Jednym z najważniejszych zadań urologa jest wykonanie nadpęcherzowego odprowadzenia moczu z możliwością jego trzymania. Ostatnio powstały liczne metody chirurgiczne wytwarzania z jelit zbiorników na mocz oraz zastępczych pęcherzy jelitowych. Przedstawiamy swoje doświadczenia w wytwarzaniu zbiornika Moguncja II, po cystektomii.
MATERIAŁ I METODA
Od grudnia 1993 roku do maja 1997 roku u 28 chorych wytworzono zmodyfikowany zbiornik Moguncja II. Wśród operowanych było 22 mężczyzn i 6 kobiet. Wiek chorych wahał się od 50 do 80 lat, średnio 64 lata.
We wszystkich przypadkach wskazaniem do cystektomii był rak pęcherza moczowego. Stopień miejscowego zaawansowania i stopień złośliwości nowotworami operowanych chorych przedstawia tabela I. Przerzuty do węzłów chłonnych zasłonowych, biodrowych wewnętrznych i zewnętrznych stwierdzono u 6 chorych (21%). U wszystkich operowanych chorych wytworzyliśmy zbiornik Moguncja II. Twórcami tej metody, wykorzystującej zwieracz odbytu, są Fisch i Hohenfellner. Jest to wykonany na połączeniu esiczo-odbytniczym zbiornik moczowy nie wymagający zakładania czasowej kolostomii (Ryc. 1). Wszyscy chorzy przed operacją mieli wykonaną, dwukrotnie w ciągu doby, próbę wydolności zwieracza odbytu polegającą na podaniu doodbytniczo 400 ml roztworu soli fizjologicznej.
Technika operacyjna jest dość prosta. Na taśmie wolnej przejścia esiczo-odbytniczego rozcinamy jelito na długości 10-12 cm. Zakładamy dwa szwy kierunkowe na szczycie rozcięcia tak, że rozcięte jelito układa się w kształcie odwróconej litery V. Zszywamy tylną ścianę rozciętego jelita szwem ciągłym PDS 3-0. Po wprowadzeniu cewników moczowodowych do obu moczowodów wykonujemy zespolenie moczowodowo-jelitowe sposobem Michalowskiego. Cewniki moczowodowe wyprowadzamy przez odbyt na zewnątrz i mocujemy szwami do wewnętrznych powierzchni ud. Przez odbyt wprowadzamy dren, który sięga po- wyżej wytworzonego zbiornika. Cewniki moczowodowe mocujemy we- wnątrz zbiornika do ściany jelita pojedynczym szwem katgutowym. Cewniki usuwamy w 10 dobie. Na koniec zszywamy ciągłym szwem PDS 3-0 przednią ścianę zbiornika i dwoma szwami mocujemy go do okostnej kości krzyżowej. Modyfikacja polega na nietunelizowanym, bezpośrednim, przeciwodpływowym zespoleniu moczowodowo-jelitowym sposobem Michalowskiego. Technikę tego zespolenia moczowodowo-jelitowego przedstawiliśmy wcześniej. U wszystkich chorych stosowaliśmy osłonę antybiotykową.
W czasie pobytu w szpitalu chorym kilkakrotnie oznaczano morfologię krwi, stężenie kreatyniny i potasu w surowicy oraz gazometrię krwi tętniczej. Po usunięciu cewników moczowodowych wykonano urografię. Po wypisaniu chorych z Oddziału początkowo co 3 miesiące, a następnie co 6 miesięcy oznaczano stężenie kreatyniny i potasu w surowicy, gazometrię krwi tętniczej, morfologię krwi, a także wykonano USG jamy brzusznej i urografię.
WYNIKI
Średni czas operacji wyniósł 5 godzin i 20 minut (od 4 do 6,5 godziny), a średni czas wytworzenia zbiornika 2 godziny i 20 minut. Czas pobytu w szpitalu po operacji wahał się od 11 do 82 dni, średnio 20 dni. Nie było zgonów śródoperacyjnych. 2 chorych (7%) zmarło we wczesnym okresie pooperacyjnym – do 30 dni. 7 chorych (25%) zmarło w okresie obserwacji, który wynosi od 5 do 42 miesięcy, średnio 18 miesięcy. Tabela II przed- stawia przyczyny zgonów. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 12 chorych (43%) – u 6 (21%) w późnym okresie pooperacyjnym, natomiast u 6 chorych (21%) w ciągu pierwszych 30 dni po operacji. Tabela III przedstawia wczesne i późne powikłania pooperacyjne.
Rewizji chirurgicznej wymagało 3 chorych (11%). U wszystkich chorych były to powikłania wczesne. 2 chorych operowano z dobrym wynikiem, jeden chory zmarł w 13 dobie po reoperacji wśród objawów progresji choroby nowotworowej. U 9 (32%) chorych powikłania leczone były zachowawczo: u 1 chorego przetoka kałowa zagoiła się samoistnie po 13 dniach, u 2 chorych z obustronnym zwężeniem w miejscu zespolenia moczowodowo-jelitowego wykonano nefrostomię przez nakłucie pod kontrolą USG – stan ogólny jednego z nich nie pozwala na wykonanie operacji naprawczej. U 4 (14%) chorych w ciągu pierwszych 6 miesięcy od operacji doszło do ciężkich zaburzeń metabolicznych, polegających na masywnym odwodnieniu i kwasicy metabolicznej, pomimo przyjmowania środków alkalizujących. Dopiero intensywna terapia w warunkach szpitalnych pozwoliła poprawić stan ogólny chorych. U 2 (7%) chorych wystąpiło przedłużone gojenie rany z powodu jej ropienia.
Wyniki badań laboratoryjnych (stężenie sodu, potasu, kreatyniny, gazometria) w czasie badań kontrolnych u większości chorych były prawidłowe. Przeprowadzono również ocenę wydolności mechanizmu zwieraczowego i jakości życia. Wszyscy chorzy prowadzą aktywny tryb życia i trzymają mocz, jeden chory zgłasza wyciekanie moczu kroplami w nocy. W ocenie subiektywnej wszyscy są zadowoleni z tej metody odprowadzenia moczu.
OMÓWIENIE
Nadpęcherzowe odprowadzenie moczu powinno zapewnić trzymanie moczu, możliwość kontrolowania przez chorego wydalania moczu, dużą pojemność i niskie ciśnienie wewnątrz zbiornika, minimalne ryzyko wstecznego odpływu moczu lub zwężenia połączenia moczowodowo- jelitowego, minimalne ryzyko zaburzeń czynnościowych i metabolicznych oraz prostą technikę wykonania. Zbiornik typu Moguncja II spełnia te wymagania. Trzymanie moczu uzyskano u wszystkich chorych, a na podstawie urografii nie zanotowano zmian w górnych drogach moczowych, tylko w 4 (7%) przypadkach na 55 wykonanych zespoleń moczowodowo-jelitowych stwierdzono zwężenie. Tylko u 4 chorych doszło do poważnych zaburzeń metabolicznych występujących przy nadpęcherzowym odprowadzeniu moczu, a stwierdzona u nich kwasica podda- wała się dobrze leczeniu.
WNIOSKI
1.Zbiornik Moguncja II jest prosty do wykonania, nie wymaga skomplikowanego i drogiego instrumentarium.
2.Zbiornik Moguncja II spełnia wszelkie wymagania stawiane szczelnym nadpęcherzowym odprowadzeniom moczu.