"Klebsiella pneumoniae NDM --> NEW DELHI superbakteria oporna na wszystkie antybiotyki"

NDM(New Delhi metallo-betalactamase)

*******

Multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli isolates harboring New Delhi metallo-β-lactamase (NDM-1) were isolated from a patient who had returned to Canada from India. The NDM-1 gene was found on closely related incompatibility group A/C type plasmids. The occurrence of NDM-1 in North America is a major public health concern.

*****

New Delhi to superbakteria, która jest oporna na działanie wszystkich antybiotyków, co oznacza, że nie można wyleczyć wywoływanych przez nią śmiertelnie groźnych chorób. Sytuacja jest bardzo poważna, ponieważ nawet w Polsce są już setki nosicieli tego patogenu, a o zkażenie nie trudno. 

Dlaczego bakteria New Delhi jest oporna na antybiotyki? Jak można się nią zakazić?

Superbakteria New Delhi to potoczna nazwa Klebsiella pneumoniae NDM - pałeczki zapalenia płuc, która należy do grupy bakterii jelitowych. Bakteria New Delhi jest odpowiedzialna za groźne dla życia zapalenie płuc, układu moczowego, pokarmowego, opon mózgowo-rdzeniowych i wielu innych chorób. Bardzo często doprowadza do sepsy, która kończy się śmiercią co drugiego pacjenta. W Polsce choroba pojawiła się w 2011 roku, a w 2013 odnotowano już ponad 100 przypadków zakażenia bakterią, z których kilka zakończyło się śmiercią.

Superbakteria New Delhi - dlaczego jest oporna na antybiotyki?

Bakteria Klebsiella pneumoniae NDM posiada "gen superoporności" (gen NDM-1 - New Delhi-Metallo-beta-laktam-1) kodujący enzymy (przede wszystkim metalo-beta-laktamazy), które unieszkodliwiają praktycznie wszystkie antybiotyki, nawet te "ostatniej szansy", które stosuje się w leczeniu ciężko chorych.

NDM tak naprawdę nie jest konkretną bakterią chorobotwórczą, lecz genem oporności na antybiotyki. Jeśli ktoś jest jego nosicielem, nawet zwykła infekcja może doprowadzić do śmierci, ponieważ wówczas nie zadziała żaden antybiotyk

Gen ten został po raz pierwszy wykryty w 2009 roku przez brytyjskich naukowców z uniwersytetu w Cardiff u Szweda, który leczył się w Indiach (stąd potoczna nazwa New Delhi). Do końca 2010 roku zakażenia tymi bakteriami potwierdzono u pacjentów m.in. w Austrii, w Chorwacji, w Czechach, Serbii, Grecji, Wielkiej Brytanii, Belgii i USA.

Bakteria jest groźna także z innego powodu. Może bowiem przekazać "gen superoporności" innym bakteriom (np. powszechnie występującej Escherichia coli), sprawiając, że również stają się one superbakteriami odpornymi na wszystkie leki. Przykładami takich zmutowanych patogenów są te wywołujące czerwonkę czy cholerę.

Jak jednak zaznaczają specjaliści - główną przyczyną oporności bakterii jest niewłaściwe stosowanie lub nadmierne używanie antybiotyków. W całej Europie nadużywanie antybiotyków jest zjawiskiem powszechnym, a jak wynika z danych Europejskiego Programu Monitorowania Konsumpcji Antybiotyków ESAC (European Surveillance of Antibiotic Consumption), Polska zajmuje pod tym względem miejsce w ścisłej czołówce.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

***

Polscy epidemiolodzy ostrzegają przed nową bakterią – klebsiella pneumoniae NDM, znaną też jako New Dheli. Jest odporna na antybiotyki i szybko się rozprzestrzenia. W tej chwili liczbę nosicieli liczy się w setkach. Walka z nią jest bardzo trudna, bo New Dheli jest wszędobylska i nie ma żadnych objawów. Staje się niebezpieczna podczas zabiegów chirurgicznych, a nawet po wsadzeniu wenflonu

Prawie 250 zakażonych klebsiella pneumoniae NDM odnotowano w szpitalach na Mazowszu i w Poznaniu. Jednak nosicieli może być więcej. Bakteria została wykryta 6 lat temu u pacjenta leczącego się w szpitalu w New Delhi – stąd wzięła się jej druga nazwa. Walka z nią jest bardzo trudna, bo NDM łatwo przenosi się z człowieka na człowieka. New Dheli bytuje na ludzkiej skórze i w przewodzie pokarmowym. W dodatku jest odporna na antybiotyki i może przekazywać geny odporności innym groźnym dla ludzi bakteriom. Do zakażenia dochodzi najczęściej w szpitalach.

Superbakteria nie daje żadnych objawów chorobowych. Staje się niebezpieczna podczas zabiegów chirurgicznych, a nawet przy zakładaniu wenflonu czy cewnika. Jeśli dostanie się do krwi, dróg moczowych czy oddechowych, może wywołać groźną dla życia pacjenta sepsę. – Są trzy możliwe scenariusze: albo organizm sam pokona patogen, albo zakażenie przybierze postać przewlekłą, albo dojdzie do zgonu pacjenta. W przypadku zakażenia krwi umiera nawet co drugi chory – mówi dr Tomasz Ozorowski. 

Polskim służbom medycznym udało się opanować klebsiella pneumoniae na etapie nosicielstwa, ale specjaliści ostrzegają przed bagatelizowaniem bakterii. Ministerstwo Zdrowia pracuje już nad nową listą niebezpiecznych drobnoustrojów, które trzeba zgłaszać odpowiednim służbom. Również poznański sanepid zabrał się do walki z New Dheli. Powołano już specjalny zespół ekspertów, który zajmie się koordynacją działań mających na celu zwalczenie zagrożenia. – Musimy zacząć działać natychmiast, jeśli nie chcemy być drugimi Indiami czy Pakistanem, gdzie liczba nosicieli New Delhi może wynosić już 20 proc. całej populacji – mówią epidemiolodzy.

---------------------------------------------------------

****

• Niezniszczaln a bakteria rodem z Indii

W Polsce rozprzestrzenia się bakteria odporna na większość antybiotyków. Przypuszcza się, że pałeczką zapalenia płuc Klebsiella pneumoniae „New Delhi” zakażonych jest kilkaset osób. Mikrobiolodzy uważają, że samo bycie nosicielem nie jest niebezpieczne. Jeśli jednak Klebsiella, bezinwazyjnie bytująca w przewodzie pokarmowym i na skórze, dostanie się do innych organów, wywoła komplikacje zdrowotne, łącznie ze śmiertelną sepsą.

Skąd te zmutowane zarazki?

Niepodatne na leki bakterie narodziły się w Indiach. Na subkontynencie indyjskim antybiotyki są powszechnie dostępne. Można je kupić bez problemu nawet na targowiskach. Nadużywanie środków przeznaczonych do walki z bakteriami spowodowało, że niektóre szczepy zdobyły ogromną oporność, stając się praktycznie niezniszczalnymi mikrobami.

W Indiach co piąta osoba jest nosicielem zmutowanej pałeczki Klebsiella pneumoniae. W Europie zakażenie po raz pierwszy zidentyfikowano w 2009 roku u osób, które podróżowały do Indii i Pakistanu. Pierwszy przypadek śmiertelny miał miejsce w Belgii w czerwcu 2010 roku. Obecnie bakteria panoszy się w wielu krajach, w tym Wielkiej Brytanii, Kanadzie, Szwecji, Australii, Japonii i USA.

W Polsce zarazek pojawił się dwa lata temu. W 2014 roku w Poznaniu wykryto już siedem ognisk epidemicznych w trzech szpitalach, a także zakażenia w kilku innych lecznicach. Nosicielami superbakterii w Poznaniu stało się 140 szpitalnych pacjentów, podobnie jest w Warszawie. Przypuszcza się jednak, że nosicieli może być nawet dwa razy więcej – Klebsiella zaczęła rozprzestrzeniać się także poza szpitalami.

Najwięcej zarażonych przebywa w domach opieki społecznej, gdyż ich pensjonariusze to często osoby starsze po leczeniu szpitalnym, gdzie mogły mieć kontakt z zarazkiem. Wiadomo, że bakteria najłatwiej roznosi się w placówkach półzamkniętych, w których ludzie mieszkają razem, korzystają z tych samych naczyń i toalet. Eksperci uważają, że w tej chwili nie da się przewidzieć skali problemu.

– To tykająca bomba na przyszłość – powiedział „ŻnG” Jan Bondar, rzecznik prasowy Głównego Inspektoratu Sanitarnego.

Tajemniczy enzym oporności

Szczepy Klebsiella pneumoniae „New Delhi” to ciężki orzech do zgryzienia dla epidemiologów na całym świecie. Swoją niezniszczalność zawdzięczają genowi kodującemu enzymy z grupy metalobetalaktamaz NDM-1 (ang. New Delhi metallo-B-lactamase).

To właśnie te enzymy powodują, że bakteria stosuje aż 9 mechanizmów blokujących działa- nie antybiotyków. Kolejną jej groźną umiejętnością jest przekazywanie materiału genetycznego NDM-1 innym bakteriom, m.in. występującej w jelitach u każdej osoby pałeczce okrężnicy Escherichia coli.

U zdrowych nosicieli Klebsiella bytuje w jelicie grubym i nie wywołuje żadnych objawów. Po kilku miesiącach może zostać samoistnie wydalona z organizmu. Zarazek staje się groźny, jeśli zostaną stworzone tzw. wrota zakażenia i przedostanie się z układu pokarmowego lub skóry do innych organów. Do takiego ataku dochodzi w szpitalu podczas operacji albo u osób korzystających z respiratora, cewnika czy wenflonu.

Wywołane przez bakterię zapalenie płuc, pęcherza lub sepsa (uogólnione zakażenie krwi) mogą być nieuleczalne. Zagrożone są też osoby po chemioterapii, ze względu na zniszczony podczas leczenia nabłonek przewodu pokarmowego. Pałeczki Klebsiella często powodują zakażenia u noworodków wcześniaków z niską wagą urodzeniową wymagających umieszczenia w inkubatorze. Niektóre szczepy NDM-1 wykazują jeszcze wrażliwość na starszy, mało już używany antybiotyk – kolistynę oraz na tygecyklinę.

Dlatego lekarze są jeszcze w stanie opanować zakażenie i uratować pacjentów. Ale istnieją też szczepy oporne na wszystkie antybiotyki, gdyż bakterie z NDM-1 błyskawicznie „uczą się” blokować działanie leków. Zdarzają się też przypadki, że organizm sam pokonuje patogeny. Do walki z bakterią sanepid w Poznaniu powołał specjalny zespół.

Pierwsze objawy zarażenia Kleb siellą pneumoniae to u więk szości osób uczucie zmęczenia i wysoka gorączka, dreszcze, objawy grypopodobne i kaszel z produkcją dużych ilości śluzu. Symptomy są takie same, bez względu na to, czy infekcję wy wołał szczep wyposażony w NDM-1, czy pozbawiony oporności na antybiotyki. Pacjenci zakażeni mikrobem NDM-1 znajdują się w grupie wysokiego ryzyka.

Pałeczki Klebsiella pneu moniae przeżywają i mnożą się w miejscach wilgotnych: zlewach i wokół nich, pozostałościach w naczyniach, pojemnikach stosowanych przy pielęgnacji chorych, nawilżaczach powietrza, drenach, na mydle, wilgotnych ścierkach.

Połowa sukcesu w walce z pałeczkami to likwidacja źródeł wilgoci – dezynfekowanie umywalek, wycieranie przedmiotów do sucha, zwłaszcza materacyków do przewijania dzieci. Chorzy powinni przebywać w izolatkach.

******************

The Study

A 76-year-old woman returned to Vancouver, Canada, in early 2010 after spending 3.5 months in northern India. Before her trip, she had been in good health. In India, persistent nonbloody diarrhea developed, for which she did not seek medical attention. One month later, she was treated in the hospital for hypertension and congestive heart failure. She was discharged 3 days after admission but readmitted 3 days later because of ongoing diarrhea and decreased consciousness. Unspecified encephalitis and a urinary tract infection were diagnosed, but despite antibacterial drug therapy, her neurologic status did not improve over the next 3 weeks. She was discharged from the hospital in India and transferred to Canada.

When she arrived at the hospital in Vancouver on February 14, 2010, her vital signs reflected distributive shock: temperature 38.3°C, blood pressure 100/80 mm Hg, and heart rate 126 beats/minute. Sepsis was suspected and she was given imipenem and vancomycin. Within 24 hours, her level of consciousness had deteriorated, and she was admitted to the intensive care unit and intubated for airway protection. Blood cultures were negative, but urine culture (>1 × 10⁸ CFU/mL) grew highly drug-resistant K. pneumoniaeN10–0469 (February 15, 2010) with intermediate resistance to chloramphenicol and susceptibility to colistin. The urine was packed with leukocytes, and no other source for sepsis was found. A perirectal sample, screened for resistant gram-negative rods, grew K. pneumoniae N10–0506 and E. coli N10–0505 (February 16, 2010). A stool specimen was negative for ova and parasites but positive for Clostridium difficile toxin.

The patient was given vancomycin and metronidazole for the C. difficile infection and colistin for the K. pneumoniae infection. Treatment with colistin was discontinued shortly after its initiation because of the onset of renal complications; treatment with chloramphenicol was successful. Test results for infectious causes of encephalitis (e.g., malaria smears, cerebrospinal fluid culture for bacteria, and staining for acid-fast bacteria and fungi) were negative, as were test results for cryptococcal antigen, herpes simplex viruses 1 and 2, Japanese encephalitis virus, and rabies virus. Results of computed tomographic scans, magnetic resonance imaging of the head, and an electroencephalogram were suggestive of global metabolic encephalopathy. Neurologic symptoms did not improve, despite the successful treatment of the urinary tract infection. Subsequently, E. coli N10–0705 isolate with an extended-spectrum β-lactamase phenotype was obtained from urine on March 9, 2010, for which the patient was treated with imipenem.

Ventilator and vasopressor support were eventually removed, and the patient was transferred to the general medicine ward. Several days later, her condition worsened and she died; the final diagnosis was toxic metabolic leukoencephalopathy, probably related to sepsis. The patient’s family refused to allow an autopsy.

Macrorestriction analysis of the 4 isolates showed that K. pneumoniae N10–0469 and N10–0506 were closely related, although E. coli N10–0505 and N10–0705 were not (Figure 1). All 4 isolates contained multiple plasmids (data not shown). β-lactamase PCR and sequencing were conducted (primers listed in Table 1). K. pneumoniae N10–0469 and N10–0506 harbored the genes for SHV-1, CTX-M-15, OXA-1, CMY-6, and NDM-1; E. coli N10–0505 harbored TEM-1, CTX-M-15, CMY-6, and NDM-1; and E. coliN10–0705 harbored TEM-1, CTX-M-15, OXA-1, and CMY-42. The first characterized isolate from Sweden that harbored bla_NDM-1 also harbored CMY-4, a Trp221Arg variant of the widespread CMY-2 β-lactamase (3). CMY-6 is a Trp221Leu variant of CMY-2 (GenBank accession no. AJ011293). CMY-42 is a Val231Ser variant of CMY-2.

Źródło--> New Delhi Metallo-β-Lactamase in Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli,Canada

Michael R. Mulvey, Jennifer M. Grant, Katherine Plewes, Diane Roscoe, and David A. Boyd

***********

Art. Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2015, s. 23-27

Tomasz Czekaj, Marcin Ciszewski

Klebsiella pneumoniae NDM – nowa superbakteria

Bakterie z gatunku Klebsiella pneumoniae należą do Gram-ujemnych pałeczek jelitowych z rodzinyEnterobacteriaceae. Jest to gatunek dobrze poznany i często stanowi fizjologiczną florę jelitową człowieka. Po raz pierwszy został opisany jako przyczyna zapalenia płuc w roku 1882 (1). Może wywoływać zakażenia oportunistyczne, w tym szpitalne. Klebsiella pneumoniae to bakterie względnie beztlenowe, a więc wyrastające w warunkach tlenowych, ale także beztlenowych, prowadząc wówczas metabolizm fermentacyjny. Podczas wzrostu na podłożach stałych przyjmują postać dużych, szarych i błyszczących kolonii. Szczepy K. pneumoniae subsp. pneumoniae (pałeczki zapalenia płuc) są najczęściej izolowanymi w Polsce pośród gatunków z rodzaju Klebsiella (ok. 95% izolatów) (2). Bakterie tego gatunku mogą być obecne także w środowisku, m.in. w wodzie, ściekach, glebie i roślinach (3). Nie jest to drobnoustrój patogenny wyłącznie wobec ludzi, odnotowywano także infekcje u różnych gatunków zwierząt, zarówno dzikich, jak i domowych (4-6).

Do najistotniejszych czynników chorobotwórczości K. pneumoniae należy zaliczyć otoczkę (7), lipopolisacharyd (LPS) i białkowe receptory ściany komórkowej. Czynniki te warunkują zarówno adhezję do komórek gospodarza, jak i chronią przed odpowiedzią ze strony układu immunologicznego człowieka (2, 8). Szczepy K. pneumoniae izolowane z przypadków klinicznych wykazują znaczne zróżnicowanie pod względem genetycznym, co ma przełożenie na zróżnicowanie ich potencjału chorobotwórczego (3). W celu identyfikacji bakterii gatunku K. pneumoniae, a także typowania szczepów najbardziej chorobotwórczych, opracowano liczne metody genetyczne oparte na technice multiplex-PCR, zmierzające do wykrycia genów kodujących czynniki chorobotwórczości, a także do określenia serotypu otoczki (9, 10).

Klebsiella pneumoniae może stanowić składnik fizjologicznej flory bakteryjnej przewodu pokarmowego, ale także skóry i jamy ustnej, zwłaszcza wśród personelu medycznego. U osób z upośledzoną odpornością gatunek ten może wywoływać zakażenia o ciężkim przebiegu, m.in. infekcje dróg moczowych (11, 12), zapalenia płuc (13, 14), wątroby (15), posocznicę (16), zakażenia tkanek miękkich (17) i zapalenie otrzewnej (18).

Niezwykle istotnym problemem są zakażenia szpitalne K. pneumoniae. W środowisku szpitalnym bakterie te nie tylko zyskują szansę na swobodne rozprzestrzenianie się i infekowanie pacjentów o obniżonej odporności, ale także na pozyskiwanie genów, np. w drodze poziomego transferu materiału genetycznego (ang. horizontal gene transfer – HGT), kodujących czynniki chorobotwórczości, a także warunkujących lekooporność. W takich warunkach istnieje największe ryzyko selekcji szczepów wieloopornych. Według Raportów Epidemiologicznych Unii Europejskiej zapalenia płuc wywoływane w warunkach szpitalnych przez K. pneumoniae stanowią średnio ok. 10% wszystkich zakażeń szpitalnych w państwach UE, szpitalne zakażenia dróg moczowych tym drobnoustrojem – średnio 8,8%, a zakażenia krwi spowodowane przez K. pneumoniae to średnio 8,7% wszystkich zakażeń szpitalnych w Unii Europejskiej. Według tego samego raportu, w Polsce odsetek wieloopornych szczepów Klebsiella pneumoniae wynosi pomiędzy 25 a 50%, co stanowi jeden z najwyższych wyników w Europie – dla porównania ten odsetek w Szwecji wynosi ok. 2% (19).

Bakterie Klebsiella pneumoniae zazwyczaj są oporne na penicyliny, bowiem wytwarzanie beta-laktamaz kodowane jest przez geny znajdujące się na obecnych w komórce plazmidach. Niekiedy jednak, najprawdopodobniej w drodze wymiany materiału genetycznego, wykształcany jest mechanizm ESBL (ang. extended-spectrum beta-lactamase), a więc zdolność do wytwarzania beta-laktamaz o poszerzonym spektrum działania. Takie szczepy są wówczas oporne na penicyliny, cefalosporyny i monobaktamy, zazwyczaj zachowując wrażliwość na cefamycyny i karbapenemy (20). Charakterystykę fenotypową oraz genotypową szczepów K. pneumoniae wykazujących mechanizm oporności ESBL opisano w wielu krajach, m.in. w Polsce (21), Niemczech (22), Macedonii (23) oraz w Arabii Saudyjskiej (24).

Mechanizmem oporności występującym coraz częściej wśród szczepów K. pneumoniae jest wytwarzanie karbapenemaz. Enzymy te mają zdolność do deaktywacji penicylin, cefalosporyn oraz karbapenemów. Zazwyczaj zachowana pozostaje wrażliwość na monobaktamy. Szczepy wykazujące taki mechanizm oporności (nazwany KPC – ang. K. pneumoniae carbapenemase) scharakteryzowano m.in. w Polsce (25, 26), Turcji (27) i we Włoszech (28). Dotychczas zidentyfikowano 16 różnych genów kodujących karbapenemazy u K. pneumoniae. Obiektem najszerszych badań są obecnie KPC-2 i KPC-3, kodowane przez geny bla_KPC-2 i bla_KPC-3 (29).

Najbardziej niebezpiecznym z punktu widzenia terapii zakażeń Klebsiella pneumoniae jest mechanizm oporności nazwany NDM-1 (ang. New Delhi metallo-beta-lactamase-1). Po raz pierwszy opisano go w 2009 roku u pacjenta w Szwecji, który powrócił z podróży do New Delhi (30). Wyizolowane z moczu bakterie były oporne na prawie wszystkie dostępne antybiotyki, z wyjątkiem tigecykliny i kolistyny. W niedługim czasie ten sam mechanizm oporności wykryto u szczepów innych gatunków z rodzinyEnterobacteriaceae: Escherichia coli, Acinetobacter baumannii i Pseudomonas aeruginosa, co dowodzi łatwego przenoszenia genów kodujących enzymy NDM-1 między szczepami, również międzygatunkowo. Jest to wyjątkowo alarmująca informacja. Od 2009 roku szczepy NDM-1 wykryto w wielu krajach, także europejskich, w tym w Wielkiej Brytanii i Francji (31, 32). Opisano także przypadki zakażeń u osób niepodróżujących do Indii lub krajów tego regionu, co świadczy o zdolności do przenoszenia się drobnoustroju z człowieka na człowieka w naszych warunkach klimatycznych. Przyczyn powstania rezerwuaru szczepów NDM-1 na subkontynencie indyjskim upatruje się w sprzyjającym klimacie, przeludnieniu, a także tendencji do nadużywania antybiotyków, których zakup w Indiach dopiero od 1 marca 2014 roku wymaga posiadania recepty lekarskiej (33, 34). Pierwszy przypadek prowadzącej do śmierci infekcji K. pneumoniae NDM-1 opisano w Belgii w 2010 roku u pacjenta, który powrócił z podróży do Pakistanu (35).

Scharakteryzowany powyżej mechanizm NDM-1 ma potencjał, aby stać się największym wyzwaniem XXI wieku w dziedzinie epidemiologii. W momencie odkrycia szczepu K. pneumoniae NDM-1 spełnił się czarny scenariusz kreślony przez mikrobiologów od wielu lat – wyczerpanie się dostępnych środków przeciwbakteryjnych. Gen kodujący enzym NDM-1 wykryto na plazmidzie, który z łatwością ulega przeniesieniu do szczepów E. coli. Na tym samym plazmidzie wykryto również geny kodujące oporność na większość dostępnych antybiotyków (30, 35). Szczególnie niebezpieczne wydają się szczepy E. coli NDM-1, wyizolowane po raz pierwszy w 2010 roku w Wielkiej Brytanii (36). Bakterie tego gatunku powszechnie występują w środowisku, także jako fizjologiczna flora jelitowa. Ponadto, bakterie E. coli wykazują niezwykłą łatwość przejmowania genów lekooporności od szczepów innych gatunków, co może w niedalekiej przyszłości prowadzić do zgromadzenia w ich komórkach także innych genów oporności. Pierwszy przypadek infekcji szczepem E. coli NDM-1 w Polsce opisano w 2014 roku. 53-letni Polak w 2011 roku podróżował do Konga. Po powrocie trafił na Oddział Intensywnej Opieki Medycznej w szpitalu w Warszawie, gdzie – pomimo zastosowanego leczenia dostępnymi antybiotykami – zmarł z powodu niewydolności wielonarządowej (37).

Według ostrzeżenia wydanego w sierpniu 2013 roku przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej, a także Kierownika Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów, potwierdzono w Polsce przypadki zakażeń szczepami K. pneumoniae NDM(+) w czterech szpitalach, z czego w trzech zaobserwowano pojawienie się ognisk epidemicznych. Wywiad epidemiologiczny wykazał, że w większości przypadków nastąpiło przeniesienie szczepów przez skolonizowanych pacjentów pomiędzy szpitalami. Zaznaczono także, że w czterech regionach kraju nadal odnotowywane są liczne przypadki zakażeń pandemicznym szczepem K. pneumoniae wytwarzającym karbapenemazę typu KPC. W tym samym ostrzeżeniu zaleca się przeprowadzanie przesiewowych badań pacjentów przy przyjęciu do szpitala (38).

Wobec narastającego zagrożenia ze strony wieloopornych pałeczek z rodzaju Klebsiella, Ministerstwo Zdrowia wydało zalecenia dotyczące postępowania w przypadku identyfikacji w podmiotach wykonujących działalność leczniczą szczepów bakteryjnych Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy typu KPC, MBL lub OXA-48. W tych zaleceniach podkreśla się, że nie ma antybiotyków o udowodnionej naukowo skuteczności klinicznej wobec szczepów wytwarzających karbapenemazy i w przeciągu 10-15 lat nie należy oczekiwać wprowadzenia na rynek nowych leków. Jednocześnie, śmiertelność w przypadku zakażenia krwi tymi szczepami przekracza 50%. Podkreśla się również, że sytuacja z roku na rok ulega pogorszeniu, rośnie także liczba ośrodków w Polsce, w których odnotowywane są zakażenia pałeczkami z rodzinyEnterobacteriaceae KPC(+), MBL(+) lub OXA-48(+) (39). Szczegółowe zalecenia względem sposobu postępowania przez podmioty wykonujące działalność leczniczą ujęto w tabeli 1.

Tabela 1. Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku identyfikacji w podmiotach wykonujących działalność leczniczą szczepów bakteryjnych Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy typu KPC, MBL lub OXA-48 (skrót) (39).

Laboratoria mikrobiologiczne wykonujące badania na użytek podmiotów prowadzących działalność leczniczą powinny bezwzględnie wdrożyć do rutynowej diagnostyki mikrobiologicznej procedury oznaczania wrażliwości pałeczek Gram-ujemnych na karbapenemy, w tym wykrywania KPC i MBL u Enterobacteriaceae.
W przypadku potwierdzenia wykrycia szczepu wytwarzającego KPC lub inną karbapenemazę:
1. Niezwłoczna izolacja chorego zakażonego lub skolonizowanego. 2. Niezwłoczne badania przesiewowe polegające na pobraniu wymazów okołoodbytniczych u pacjentów przebywających na tym samym oddziale co pacjent zakażony lub skolonizowany, lub będących pod opieką tego samego personelu. 3. Analiza retrospektywna wyników badań mikrobiologicznych (antybiogramów) za okres 6-12 miesięcy dotycząca możliwości wcześniejszego wystąpienia szczepów wytwarzających KPC lub inne karbapenemazy u hospitalizowanych pacjentów, w szczególności w tym samym oddziale, w okresie ostatnich 6 miesięcy. 4. Wywiad epidemiologiczny dotyczący zakażonego lub skolonizowanego pacjenta, którego celem jest określenie pochodzenia szczepu wytwarzającego KPC lub inne karbapenemazy, np. jego ewentualnego przeniesienia z innego podmiotu wykonującego działalność leczniczą celem ewentualnego podjęcia działań w tamtym ośrodku. 5. Niezwłoczne zgłoszenie wykrycia szczepu wytwarzającego KPC lub inne karbapenemazy do państwowego powiatowego inspektora sanitarnego.
Izolacja kontaktowa pacjenta ze szczepem wytwarzającym KPC lub inne karbapenemazy:
1. Umieszczenie pacjenta w osobnej sali z węzłem sanitarnym. 2. Przed wejściem na salę zakładanie jednorazowych rękawiczek i jednorazowego fartucha ochronnego. 3. Zdejmowanie ubrania ochronnego tuż przed wyjściem lub tuż po wyjściu z sali. 4. Bezwzględne przestrzeganie zasad antyseptyki rąk przy zastosowaniu środka alkoholowego po zdjęciu ubrania ochronnego. 5. Wydzielenie osobnego sprzętu medycznego wymienianego między pacjentami, takiego jak np.: stetoskop, termometr, mankiet do pomiaru ciśnienia, oraz niezwłoczna dekontaminacja sprzętu, który będzie stosowany u innych pacjentów. 6. Kontrolowane opuszczanie sali przez pacjenta na wykonywane badania. 7. Wydzielenie osobnego personelu pielęgniarskiego do pielęgnacji pacjenta ze szczepem KPC(+) lub wytwarzającego inne karbapenemazy. 8. W przypadku większej liczby pacjentów zakażonych lub nosicieli szczepu wytwarzającego KPC lub inne karbapenemazy stosuje się izolację grupową (kohortację).

Należy podkreślić, że opisany problem epidemiologiczny już w niedalekiej perspektywie czasowej może stanowić znaczne zagrożenie dla zdrowia publicznego. Wszelkie działania mające na celu ograniczenie ryzyka rozprzestrzeniania się szczepów wieloopornych należy uznać za priorytetowe. Niezmiernie ważne jest także racjonalne wykorzystywanie dostępnych antybiotyków, aby nie powodować selekcji kolejnych szczepów wieloopornych.