HEMOGLOBINOPATIE

Hb jest:

-chromoproteiną,

- zlepkiem części barwnikowej /hemu/ z białkiem globiny,

- tetramerem złożonym z 2. par jednakowych łańcuchów polipeptydowych.

HbA – hemoglobina dorosłych – łańcuchy α₂β₂,

HbE – hemoglobina zarodkowa – łańcuchy ζ₂ε₂ /Gower/, łańcuchy ζ₂ γ₂ /Portland/,

HbF – hemoglobina płodowa – łańcuchy α₂γ₂.

HbF charakteryzuje się większym powinowactwem do tlenu. Ma to zasadnicze znaczenie w wymianie gazowej na poziomie łożyska w życiu płodowym.

Hb patologiczne charakteryzują się zmianą struktury 1.rzędowej łańcucha β co skutkuje:

- niestabilnością cząsteczki i niedokrwistością niesferocytową,

- methemoglobinopatią /Fe²⁺Fe³⁺, utrata zdolności wiązania tlenu w sposób odwracalny/,

- wzrostem powinowactwa do tlenu /hipoksja tkankowa i poliglobulia/,

- zmniejszeniem powinowactwa do tlenu /HbS, protekcja heterozygot na zakażenie Plasmodium/.

Gdy zmiana AA w łańcuchu Hb nie powoduje zmian w transportowaniu tlenu to taką Hb określa się jako hemoglobinę naturalną.

TALASEMIE

Zaburzenia syntezy łańcucha globiny, najczęściej łańcucha β powoduje zastępowanie go łańcuchami γ i δ /HbF i HbA₂/ i jest podłożem niedokrwistości niedobarwliwej, określanej jako niedokrwistośc śródziemnomorska /ch. Cooleya, thalassaemia maior/.

Nieprawidłowa budowa łancucha β powoduje wytrącanie Hb, zaś erytrocyty o kształcie tarcz strzeleckich nie mają zdolności transportu tlenu i są eliminowane w śledzionie i wątrobie. Dziedziczy się autosomalnie dominująco.

O niedokrwistości mówi się, gdy stężenie Hb nie osiąga dolnej granicy przedziału referencyjnego, właściwego dla wieku i płci badanego.

U zdrowych osób występuje silna korelacja pomiędzy:

- stężeniem Hb,

- liczbą erytrocytów,

- wartością hematokrytu.

U dorosłych zakresy prawidłowe liczby erytrocytów wynoszą:

- mężczyźni . - . x /l

- kobiety . – . x /l

Prawidłowe wartości hematokrytu /Ht/ wynoszą:

- mężczyźni 0. – 0.

- kobiety 0. – 0.

Prawidłowe stężenie Hb, zakresy referencyjne

stężenie Hb (g/dl)

krew pępowinowa . - .

. dzień życia .0 - .

dzieci .ż. - r.ż. .0 - .

dzieci r.ż. – r.ż. .0 - .

dorośli mężczyźni .0 - .0

dorosłe kobiety .0 - .

kobiety w ciąży .0 - .0

Niedokrwistość jest manifestacją choroby, a nie jej ostatecznym rozpoznaniem. Jeżeli niedokrwistość rozwija się wolno u dzieci i młodych dorosłych, jej objawy są nieznaczne, dopóki stężenie Hb nie obniży się poniżej - g/dl.

U podstaw wielu objawów niedokrwistości tkwią . mechanizmy:

. obniżenie utlenowania tkanek wiodące do dysfunkcji narządowej,

. zmiany adaptacyjne, szczególnie w układzie krążenia.

Objawy niedokrwistości:

. podmiotowe:

- osłabienie, łatwa męczliwość,

- duszność po wysiłku, kołatanie serca,

- dusznica bolesna, chromanie przestankowe,

- bóle i zawroty głowy,

- zaburzenia widzenia, senność,

- nudności,

- zaburzenia miesiączkowania, utrata libido.

. przedmiotowe:

- bladość skóry,

- tachykardia,

- duża amplituda tętna z tętnieniem naczyń kapilarnych,

- szmery serca,

- objawy prawokomorowej niewydolności krążenia.

PRZYCZYNY NIEDOKRWISTOŚCI

1. utrata krwi,

2. skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych (niedokrwistość hemolityczna),

- defekt wrodzony (np. niedokrwistość sierpowatokomórkowa, wrodzona sferocytoza),

- defekt nabyty (np. malaria, polekowy),

1. zaburzenie wytwarzania krwinek czerwonych,

- niewydolność erytropoezy,

- erytropoeza nieefektywna,

1. gromadzenie i niszczenie krwinek czerwonych w powiększonej śledzionie,

2. zwiększenie objętości osocza (splenomegalia, ciąża).

Niedokrwistości są najczęstszymi z chorób hematologicznych. Nazywamy tak zmniejszenie stężenia Hb, Ht (stosunku objętości krwinek czerwonych do objętości pełnej krwi) lub liczby erytrocytów poniżej wartości prawidłowych. Biorąc pod uwagę najczęściej używany parametr, czyli stężenie Hb, niedokrwistość rozpoznaje się przy wartości tego stężenia poniżej /dl u mężczyzn i poniżej /dl u kobiet.

Zależnie od wielkości krwinek czerwonych możemy niedokrwistości podzielić na:

1. mikrocytowe: MCV poniżej µm

2. makrocytowe: MCV powyżej µm

3. normocytowe: MCV w normie.

Oddzielną kategorią są niedokrwistości hemolityczne.

Podział patogenetyczny:

1. Niedokrwistości z niewystarczającej podaży erytrocytów

1. z niedoboru:

   • żelaza,

   • witaminy B₁₂,

   • kwasu foliowego,

2. niedokrwistości aplastyczne /zaburzenie różnicowania/

3. niedokrwistości dyserytropoetyczne /zaburzenie tworzenia/

II. Niedokrwistości z nadmiernej utraty erytrocytów

1. niedokrwistość hemolityczna

   • wewnątrzerytrocytarna,

   • zewnątrzerytrocytarna,

2. niedokrwistość pokrwotoczna

III.Niedokrwistości z innych /często wtórnych przyczyn/

Żelazo (Fe)

Norma: µg/dl

Żelazo jest pierwiastkiem szeroko rozpowszechnionym w przyrodzie, wręcz niezbędnym dla funkcjonowania żywych komórek. Występuje zarówno w formie wolnej jak i związanej z:

• hemem,

• protoporfirynami,

i odgrywa zasadniczą rolę jako kofaktor enzymów transportujących elektrony w metabolizmie tlenowym, czy też białek transportujących tlen w ustroju.

W organizmie dorosłego zdrowego człowieka znajduje się około 3- żelaza rozdzielonego pomiędzy pulę:

• hemoglobiny (70%),

• magazynową (25% – hemosyderyna, ferrytyna),

• tkankową (3% – mioglobina, peroksydaza, katalaza),

• osoczową (2% związaną lub nie z transferyną).

Ferrytyna

• rozpuszczalne białko apoferrytyna, globulina 440 kD,

• żelazo w ilości ~23%,

• zlokalizowana w:

• enterocytach,

• hepatocytach,

• komórkach śledziony,

• szpiku kostnym,

• osoczu krwi.

Hemosyderyna

• nierozpuszczalny agregat cząstek ferrytyny,

• żelazo w ilości ~30%,

• obecna w:

• hepatocytach,

• komórkach trzustki,

• mięśniu sercowym,

• nadnerczach.

Transferryna

• glikoproteina 80 kD we frakcji globulin β,

• syntetyzowana w wątrobie.

Dobowa utrata żelaza:

M 1 mg

K 1.8 mg

Wchłanianie w jelicie cienkim w ilości ~10% podaży.

Po utlenieniu do Fe⁺3 wiąże się odwracalnie z transferryną /2 atomy na cząsteczkę białka/ i oddawane na potrzeby syntezy Hb w erytroblastach lub jako zapas.

Zaburzenia w gospodarce żelazem zarówno pod postacią nadmiaru jak i niedoboru tego pierwiastka często prowadzą do wystąpienia patologii. Niedobory żelaza w pierwszej kolejności odbijają się na układzie krwiotwórczym powodując niedokrwistości.

Nadmiar żelaza początkowo odkłada się w naturalnych magazynach tego pierwiastka – czyli w wątrobie, jelicie cienkim, śledzionie i szpiku a w dalszej kolejności w wielu innych życiowo ważnych organach. Zwiększoną ilość żelaza w organizmie nazywamy hemosyderozą, ale jeżeli na skutek nadmiaru żelaza dochodzi do uszkodzenia tkanki to możemy wówczas mówić o hemochromatozie.

Podział etiologiczny stanów przeładowania żelazem organizmu:

• hemochromatoza pierwotna.

• hemochromatoza wtórna lub hemosyderoza (ang.: secondary iron overload).

• hemosyderoza miejscowa.

Hemochromatoza pierwotna

Jest schorzeniem uwarunkowanym genetycznie dziedziczona autosomalnie recesywnie i jak do niedawna sądzono rzadko występującą. W roku 1996 zlokalizowano gen dla hemochromatozy HFE – na ramieniu krótkim chromosomu 6 telomerycznie do genu MHC i wykazującego zbliżoną sekwencję nukleotydową do genu HLA klasy I w obrębie którego dochodzi do mutacji C282Y (cysteina zastępuje tyrozynę). Ta mutacja w 60-96% odpowiedzialna jest za wystąpienie u homozygot hemochromatozy pierwotnej. W pozostałych przypadkach przyczyną wystąpienia pierwotnej hemochromatozy jest mutacja w tym samym genie ale w innym miejscu H63D (histydyna zamiast aspartaminy). Objawy chorobowe ujawniają się tylko u homozygot, których częstość występowania u rasy kaukaskiej oceniana jest na 3 do 10 osób na 1000. Nosicielstwo jednej bądź obu mutacji jest szacowane na około 10% całej populacji. Powszechność występowania tej mutacji umieszcza hemochromatozę pierwotną na jednym z pierwszych miejsc pod względem częstości występowania chorób uwarunkowanych genetycznie.

Objawy kliniczne ujawniają się zazwyczaj po 40 roku życia i częściej dotyczą mężczyzn (u kobiet naturalny mechanizm utraty krwi eliminuje znaczne ilości patologicznie wchłoniętego żelaza co opóźnia wystąpienie i stopień ciężkości objawów choroby).

Dodatkowe czynniki hepatotoksyczne – między innymi alkohol czy leki mogą w znaczący sposób przyspieszyć wystąpienie objawów przeładowania żelazem poszczególnych narządów. Najczęściej i najszybciej uszkodzeniu ulega wątroba co w 30-94% przypadków pierwotnej hemochromatozy objawia się marskością wątroby, a w dalszej konsekwencji często prowadzi do rozwoju raka wątrobowokomórkowego (HCC).

Odkładanie się żelaza w innych narządach manifestuje się cukrzycą /diabete bronze/, kardiomiopatią, zapaleniem stawów, niedoczynnością przysadki czy też łatwo zauważalnym ciemnym (brązowym) zabarwieniem skóry /niszczenie i niewydolność kory nadnerczy z wtórnym wzrostem MSH z nadmiaru POMC/.

Im wcześniej zdiagnozowana zostanie hemochromatoza tym większa szansa, aby w porę zapobiec uszkodzeniu narządów. Leczenie tej choroby jest proste i stosunkowo mało kosztowne – polega bowiem na stosowaniu upustów krwi, a w przypadkach kiedy nie jest to możliwe podejmuję się próby leczenia farmakologicznego przy użyciu związków chelatujących żelazo – aczkolwiek uzyskiwane rezultaty są zdecydowanie gorsze niż podczas upustów.

Pierwotna hemochromatoza nie jest jedyną chorobą uwarunkowaną genetycznie w przebiegu której dochodzi do patologicznego gromadzenia się żelaza w organizmie, należy tutaj wspomnieć o innych chorobach dziedzicznych jak np.: atransferynemia, thalassemia maior, niedokrwistość związaną z chromosomem Y, czy też zupełnie niedawno opisany wrodzony niedobór ceruloplazminy /identycznej z ferroksydazą I odpowiedzialnej w osoczu za utlenowanie Fe⁺² do Fe⁺³/ i zespół dysmetabolicznej hepatosyderozy.

W praktyce lekarskiej zdecydowanie częściej spotkamy się z pacjentami u których nadmiar żelaza jest wywołany wtórnie, często jatrogennie: np. po wielokrotnych transfuzjach krwi, po zbyt dużej podaży dożylnych i domięśniowych preparatów żelaza, czy też z powodu zwiększonego wchłaniania żelaza z jelita (megadawki witaminy C> na dobę) rzadziej z powodu nadmiaru tego pierwiastka w diecie u osób predysponowanych /żelazne garnki, czerwone wino/.

Stężenie żelaza w surowicy zależy od:

• wchłaniania w przewodzie pokarmowym,

• magazynowania w jelicie, śledzionie i szpiku kostnym,

• syntezy i rozpadu hemoglobiny, a także jego utraty z ustroju.

Średnie wartości stężenia żelaza są:

• niższe u kobiet niż u mężczyzn średnio o µg/dl,

• u obu płci wraz z wiekiem ulegają obniżeniu,

• zmienne dobowo,

• u kobiet zmienne w trakcie cyklu miesięcznego.

Fizjologiczny poziom żelaza jest zmienny:

• spada w drugiej połowie ciąży,

• w krwi pępowinowej wynosi (-) µg/dl,

• u noworodków 150-200 µg/dl,

• w kilka godzin po urodzeniu spada do wartości poniżej µg /dl,

• między . a . rokiem życia osiąga taki poziom jak u osób dorosłych.

Przyczyny wzrostu stężenia żelaza:

• nadmierna podaży dożylnych i domięśniowych preparatów żelaza,

• częste transfuzje krwi,

• hemachromatoza pierwotna i wtórna,

• niedokrwistości hemolityczne,

• niedokrwistości hipoplastyczne i aplastyczne,

• niedokrwistość złośliwa,

• zespoły mielodysplastyczne,

• wirusowe zapalenie wątroby, ostre uszkodzenia wątroby (wzrost stężenia żelaza jest proporcjonalny do stopnia martwicy wątroby),

• zapalenia nerek,

• stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.

Spadek stężenia bywa skutkiem:

• ostrych i przewlekłych zakażeń /tzw. niedokrwistość infekcyjna/,

• chorób nowotworowych,

• zespołu nerczycowego, przewlekłej niewydolności nerek,

• uogólnionych chorób tkanki łącznej,

• niedoboru witaminy C.

Stopnie zmniejszonej zawartości żelaza w organizmie

Iº

• zmniejszenie zapasów żelaza w ustroju (obniżenie stężenia ferrytyny w surowicy krwi) bez zaburzeń czynności fizjologicznych ustroju,

• świadczący tylko o podatności organizmu na niedobory żelaza,

• ryzyko rozwoju niedokrwistości jest minimalne, ponieważ organizm może zwiększyć wchłanianie żelaza w miarę zmniejszania się jego zapasów.

IIº

• ilość żelaza w ustroju jest niewystarczająca do syntezy hemoglobiny i innych substancji zawierających żelazo,

• stopień wysycenia transferyny żelazem obniża się i wzrasta stężenie protoporfiryny w erytrocytach,

• stężenie Hb nie spada poniżej normy, etap ten określany jest jako niedobór żelaza bez występowania niedokrwistości,

IIIº

• jawna niedokrwistość na tle niedoborów żelaza,

• stężenie hemoglobiny spada poniżej norm dla wieku i płci.

Pewne kryteria potwierdzające istnienie niedoboru żelaza

• wysycenie transferyny < 15 %, a zwłaszcza < 10 %,

• stężenie ferrytyny < 12 mg/L (<10 mg/L),

• brak żelaza zapasowego w szpiku,

• wzrost ekspresji i podwyższone stężenie receptora dla transferyny.

Tylko niskie stężenia ferrytyny stanowią wiarygodne kryterium niedoboru żelaza.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

najczęściej występująca grupa niedokrwistości, stanowią prawie % wszystkich niedokrwistości i dotyczą 2x częściej kobiet niż mężczyzn.

Przyczyny niedokrwistości z niedoboru żelaza:

1. Utrata żelaza z krwią spowodowana przez:

• obfite krwawienia miesięczne, liczne ciąże i porody,

• inne niż miesiączkowe krwawienia z dróg rodnych,

• krwawienia do przewodu pokarmowego /ch. wrzodowa, żylaki przełyku, uchyłki jelita grubego/,

• inne krwawienia.

2. Dietetyczne

• niedostateczna podaż u noworodków i niemowląt,

• niezbilansowana dieta /uboga w żelazo, krańcowo nieurozmaicona/,

• nadmiar substancji utrudniających wchłanianie żelaza w przewodzie pokarmowym,

  • związki chelatujące,

  • garbniki.

3. Choroby przewodu pokarmowego utrudniające wchłanianie żelaza i innych substancji krwiotwórczych /sprue, zespoły złego wchłaniania/.

4. Zakażenia pasożytnicze przewodu pokarmowego.

5. Stany zapalne i infekcje.

6. Nowotwory.

7. Pierwotne niedostateczne wytwarzanie krwinek czerwonych, zaburzenia syntezy hemoglobiny.

Oprócz objawów ogólnych charakterystyczne dla niedokrwistości z niedoboru żelaza:

• łamliwość włosów i paznokci,

• zmiany na błonie śluzowej języka, gardła i przełyku będące przyczyną bólu i uczucia pieczenia przy przełykaniu,

• zmiany w kącikach ust.

Niedokrwistości megaloblastyczne

Inną dużą i rozpowszechnioną grupą niedokrwistości są niedokrwistości megaloblastyczne i nadbarwliwe, w których krwinki czerwone są większe od prawidłowych. Najczęstszą przyczyną tych niedokrwistości jest niedobór witaminy B (zdecydowana większość przypadków) i kwasu foliowego (rzadziej).

Wynika stąd, że anemie megaloblastyczne są zwykle niedokrwistościami niedoborowymi. Witamina B i kwas foliowy odgrywają ważną rolę w syntezie DNA, są więc nieodzowne w procesie rozrostu komórek, szczególnie szybko się dzielących:

• szpiku kostnego /spada również liczba granulocytów i płytek krwi/,

• nabłonka błon śluzowych przewodu pokarmowego /zapalenie śluzówki języka.

"Magazyn" witaminy B w wątrobie zapewnia jej dostarczanie przez lata, bez dowozu z zewnątrz; w przypadku kwasu foliowego ten okres wynosi miesiące. Do wchłonięcia witaminy B /czynnik zewnętrzny Castle’a/ w jelicie krętym wymagany jest także tzw. czynnik wewnętrzny /intristic factor, IF/ produkowany w komórkach okładzinowych błony śluzowej żołądka. Po wchłonięciu ze światła jelita witamina B₁₂ jest transportowana do wątroby w połączeniu z transkobolaminami I i II.

Niedobór witaminy B₁₂ rozwija się po usunięciu (resekcji) części lub całości żołądka podczas operacji z powodu choroby wrzodowej bądź raka żołądka albo w tzw. niedokrwistości złośliwej /chorobie Addisona i Biermera/, kiedy wytwarzane przez organizm chorego przeciwciała niszczą w reakcji autoimmunologicznej komórki okładzinowe produkujące czynnik wewnętrzny. Inną przyczyną anemii z niedoboru witaminy B są schorzenia jelit z upośledzeniem wchłaniania czy niewystarczający dowóz witaminy w diecie ściśle jarskiej /produkty zwierzęce, gł. wątroba są jedynym naturalnym źródłem witaminy/.

Inne przyczyny niedoboru witaminy B₁₂ to:

• zespół złego wchłaniania /z towarzyszącym niedoborem kwasu foliowego i żelaza/,

• w trakcie infestacji tasiemcem szerokim /Diphyllobothrium latum/ lub nosicielstwa patogenów metabolizujących witaminę B₁₂.

Niedobory dietetyczne, w tym w przewlekłym alkoholizmie są za to częstą przyczyną niedokrwistości spowodowanej brakiem kwasu foliowego. Innymi przyczynami są także: zwiększone zapotrzebowanie na tę substancję w ciąży, choroby z upośledzonym wchłanianiem i terapia niektórymi lekami, np. pochodnymi hydantoiny czy metotreksatem.

W niedokrwistości z niedoboru witaminy B obok objawów typowych dla niedokrwistości (bladość - w tym przypadku z odcieniem słomkowym, osłabienie, duszność) często współistnieją zmiany w układzie pokarmowym:

• zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka w niedokrwistości złośliwej,

• zapalenie błony śluzowej języka /glossitis Hunteri/ - język jest piekący i żywoczerwony),

oraz w układzie nerwowym

• parestezje,

• osłabienie odruchów ścięgnistych,

• zaburzenia widzenia, defekt pamięci, objawy psychotyczne,

• objawy zwyrodnienia sznurów bocznych rdzenia /niepewny chód, osłabienie napięcia mięśniowego, objawy niedowładu, mrowienie dłoni i stóp, uczucie stąpania po filcu/.

W przypadku niedoboru kwasu foliwego brak jest objawów neurologicznych.

Obserwowane we krwi obwodowej megalocyty są podatne na uszkodzenie mechaniczne i łatwiej ulegają hemolizie – poziom bilirubiny jest u tych chorych podwyższony i stałym objawem jest stan podżółtaczkowy.

Niedokrwistości hemolityczne

Istotą tych niedokrwistości jest skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych i ich zwiększone niszczenie, wyrażające się objawami hemolizy.

Hemoliza oznacza dosłownie rozpuszczenie krwinek; w medycynie tym pojęciem określa się skrócenie czasu przeżycia erytrocytów (prawidłowo "żyją" około dni) do kilku tygodni lub dni.

Niedokrwistość hemolityczna charakteryzuje się zatem:

• współistniejącą żółtaczką,

• skróceniem czasu przeżycia erytrocytów,

• wzmożoną erytropoezą szpikową,

• wzrostem liczby retikulocytów,

• wzmożonym wydzielaniem barwników żółciowych w kale i moczu,

• wzrostem poziomu bilirubiny wolnej i żelaza w surowicy,

• obniżeniem poziomu heptaglobiny.

Niedokrwistości hemolityczne spowodowane czynnikami:

I. wewnątrzkrwinkowymi

• defekty błony erytrocytów (np. sferocytoza wrodzona),

• dziedziczne zmiany kształtu krwinek (owalocytoza wrodzona),

• defekty enzymów wewnątrzkrwinkowych (np. niedobór G--PD),

• zaburzenia tworzenia hemoglobiny (hemoglobinopatie, np. talasemie, niedokrwistość sierpowatokomórkowa),

• hemoglobinuria nocna napadowa.

II. zewnątrzkrwinkowymi

1. działanie czynników biologicznych

   • zakażenie zarodźcem malarii,

   • działanie hemolizyn paciorkowcowych i gronkowcowych,

   • działanie hemolizyn w jadach, np. gadów,

   • zakażenia wirusowe,

2. działanie czynników chemicznych

• ołowica,

• zatrucia rozpuszczalnikami organicznymi,

• niepożądane, uboczne skutki leków.

III. autoimmunizacją

• obecność przeciwciał, gł. IgM i IgG, rzadko IgA, jako zjawisko pierwotne lub wtórne w przebiegu schorzeń z autoimmunizacji, np. uogólnionych chorób tkanki łącznej,

• napadowa hemoglobinuria z oziębienia – p.ciała IgG,

• odczyn izoimmunohemolityczny (poprzetoczeniowy).

IV. działaniem czynników mechanicznych

• hemoliza marszowa,

• hemoliza u chorych z zastwką serca mechaniczną.

V. połączenie działania czynników wewnątrz- i zewnątrzkrwinkowych

• fawizm (niedobór G-6-PD i spożycie strączkowych),

• hemolizy polekowe lub w warunkach niedotlenienia.

Częstym objawem klinicznym niedokrwistości hemolitycznej jest powiększenie śledziony – dlaczego?

Przełomem hemolitycznym nazywamy rozpad krwinek który następuje bardzo gwałtownie. Przebiega z gorączką, dreszczami, żółtaczką, bólami brzucha, głowy i pleców. Stałym objawem jest hemoglobinuria z ryzykiem rozwoju ostrej niezapalnej niewydolności nerek.

NIEDOKRWISTOŚCI APLASTYCZNE

schorzenia polegające na upośledzeniu hemopoezy z postępującym zanikiem komórek jądrzastych w szpiku kostnym i zastępowaniem utkania hemopoetycznego tkanką tłuszczową. W następstwie niewydolności szpiku dochodzi do niedoboru elementów morfotycznych krwi obwodowej. Rzadkie schorzenie pierwotne, o domniemanej etiologii autoimmunizacyjnej, dużo częściej wtórne

Jest to stan cytopenii. Z reguły zmiany obejmują wszystkie układu krwiotworzenia i definiujemy to jako stan pancytopenii.

Podział:

1. Idiopatyczne

   • wrodzony zespół Fanconiego autosomalnie, recesywnie/

   • nabyte

2. Wtórne

1. infekcyjne /hepatitis viralis/

2. toksyczne /leki, rozpuszczalniki/

3. na tle zaburzeń metabolicznych ciąża, zapalenie trzustki/

4. autoimmunizacja

5. w przebiegu nowotworów