STWARDNIENIE ROZSIANE

Choroby demielinizacyjne

Definicja:

Choroby demielinizacyjne to takie, gdzie dominuje pierwotne uszkodzenie mieliny centralnego układu nerwowego.

• metaboliczne,

• uwarunkowane genetycznie,

• nabyte

Największe znaczenie społeczne ma stwardnienie rozsiane (SM). Nabyta choroba demielinizacyjna o niejasnej etiologii występująca u osób dorosłych, której istotą jest rozsiane w czasie i przestrzeni uszkodzenie OUN.

Stwardnienie rozsiane
przewlekła choroba zapalno- demielinizacyjna ośrodkowego układu nerwowego o wciąż niejasnej etiologii

• Rozsianie procesu w czasie i przestrzeni

• Rola czynników genetycznych, środowiskowych i immunologicznych

• Chorują głownie młodzi dorośli

• Nieuleczalna

Epidemiologia stwardnienia rozsianego:

• Średnia wieku zachorowań: 30 lat (20-49 r.ż.)

• Częściej dotyczy kobiet

• Częściej występuje w strefach klimatu umiarkowanego, chłodnego

• Rozpowszechnienie 40-60/100 tys. Ludności

• Dotyczy głownie rasy białej Kaukaskiej w Europie oraz ich potomków w USA, Kanadzie, Australii

Etiopatogeneza SM
pozostaje wciąż ostatecznie nierozwiązanym problemem w neurologii

• Czynniki zewnątrzpochodne zakaźne: wirus: odry, różyczki, opryszczki, mononukleozy zakaźnej, powodujące nadmierną i nieprawidłową odpowiedź układu immunologicznego

• Proces autoimmunologiczny: swoista odpowiedź na antygen wirusowy lub nieswoista na antygen tkankowy

• Genetyczne: uwarunkowana zmiana molekularna np.: różnice w występowaniu łańcuchów alfa i beta w receptorach limfocytów T

Neuropatologia SM

• Ogniska demielinizacji (plaki)
  stare: dobrze odgraniczone, szare, twarde
  nowe: świeże, różowe, miękkie, galaretowate
  mogą występować we wszystkich częściach mózgowia i rdzenia, najczęściej w istocie białej okołokomorowej

• Opony mózgowe: pogrubiałe, matowe, miejscami zrośnięte z powierzchnią mózgowia

• Aksonopatia:
  czynnościowa: ustępująca, pojawiająca się w świeżej place
  prawdziwa: uszkodzenie i przerwanie czynności aksonu

• Zwiększenie spoistości tkanki mózgowej

• Zanik mózgu i rdzenia oraz nn. Wzrokowych, ścieńczenie ciała modzelowatego

Obraz kliniczny- ubytkowe objawy ruchowe

• Niedowłady lub porażenia zwykle spastyczne obejmujące kończyny dolne, rzadziej górne

• Początkowo uczucie ciężkich nóg, upadki, potykanie się, sztywnienie nóg, męczliwość

• W późniejszym etapie choroby znaczne wzmożenie napięcia mięśniowego z tendencją do przykurczów zgięciowych

Obraz kliniczny- zaburzenia czucia

• Parestezje: 18% chorych, a w zaawansowanej postaci choroby nawet do 64%, mrowienia, drętwienia, pieczenia

• Objaw Lhermitte’a sekundowe doznanie czynnościowe, polegające na przechodzeniu wzdłuż kręgosłupa wrażenia przepływu prądu od szyi do odcinka Lędźwiowego lub innego rodzaju bólu

• Bóle i neuralgie: najczęściej korzeniowe

Zaburzenia czucia głębokiego: są najczęstsze (23-90%) w rozwiniętej fazie choroby

Obraz kliniczny – uszkodzenie nerwów czaszkowych

• Pozagałkowe zapalenie nn. Wzrokowych (u 25 chorych to pierwszy objaw)

• Niedowłady nerwów gałkoruchowych (zez, podwójne widzenie, nierówność źrenic)

• Centralny lub obwodowy niedowład n. VII

• Zaburzenia słuchowe pochodzenia ośrodkowego (niedosłuch, świsty, szum w uszach)

• Objawy błędnikowe (zawroty głowy 5%, oczopląs poziomy obustronny 20%)

Obraz kliniczny – objawy mózgowe:

• Objawy pozapiramidowe (1-5%)

• Niedowłady i porażenia połowicze

• Napady padaczkowe (4-6x częściej niż w populacji ogólnej)

• Objawy psychiczne (depresja, mania, psychozy urojeniowe, zaburzenia zachowania, zespół psychoorganiczny, chwiejność afektu)

• Zaburzenia kontroli zwieraczy (uszkodzenie rdzenia kręgowego – pęcherz automatyczny, dyssynergia pęcherza, pęcherz atoniczny)

Obraz kliniczny - objawy móżdżkowe

• Zaburzenia równowagi w pozycji stojącej i w trakcie chodzenia

• Drżenie zamiarowe i dysmetria

• Dyzartria o typie mowy skandowanej

• Oczopląs

• Niezborność kończyn dolnych

Rozpoznanie kliniczne pewnego SM

Kryteria kliniczne zawsze uwzględniają rozsianie w czasie (wieloczasowe występowanie procesu) i rozsiane w przestrzeni (wieloogniskowość procesu)

Wcześniejsze kryteria – komitetu Schumachera (1965r.):

• Początek choroby między 10-50 r.ż.

• Przedmiotowo 2 lub więcej ogniska

• Udokumentowany przebieg z co najmniej 2 rzutami trwający min. 24 godziny występującymi w odstępie 1 miesiąca lub dłuższym

Kryteria diagnostyczne SM McDonalda (2010)

Objawy kliniczne	Dodatkowe kryteria konieczne dla rozpoznania SM
2 lub więcej rzutów; w badaniu objawy pochodzące co najmniej z dwóch ognisk lub objawy z jednego ogniska przy udokumentowanym rzucie w przeszłości	Żadne
2 lub więcej rzutów, w badaniu objawy pochodzące z jednego ogniska	Rozsianie objawów w przestrzeni pod postacią jednej lub więcej plaki w 2 z 4 typowych dla SM lokalizacjach (okołokomorowo, podkorowo, podnamiotowo lub w rdzeniu kręgowym) lub oczekiwanie na drugi rzut z innego niż dotychczas ogniska OUN
1 rzut; w badaniu objawy pochodzące z co najmniej dwóch ognisk	Rozsianie objawów w czasie, jednoczesna obecność w MRI zmian wzmacniających się i niewzmacniających się po kontraście gadolinowym lub nowa/e zmiana/e w sekwencji T2 w badaniu MRI wykonanym w jakomkolwiek czasie od pierwotnego badania lub uczekiwanie na drugi rzut
1 rzut, w badaniu objawy pochodzące z jednego ogniska	Rozsianie objawów w czasie i przestrzeni (jak wyżej)
Stały postęp objawów neurologicznych sugerujący postać pierwotnie postępującą SM	1 rok narastania objawów choroby (retro- lub prospektywnie) oraz 2 z 3 następujących kryteriów: 1. Rozsianie zmian w mózgu czyli 1 lub więcej plak w typowych dla SM miejscach, 2. Zmiany w rdzeniu kręgowym 2 lub więcej. 3. Pozytywny wynik badania płynu M-R (obecność prążków oligoklonalnych w elektroforezie metodą ogniskowania izoelektrycznego i/lub podwyższony indeks IgG

Definicja rozsiania zmian w czasie i przestrzeni w MRI 2010

Rozsianie w przestrzeni:
Wykazanie w 1 lub więcej zmian w T2 w co najmniej dwóch lokalizacjach:
* przykomorowo
* Podkorowo
* Podnamiotowo
* W rdzeniu kręgowym

Symptomatyczne ogniska w pniu mózgu i w rdzeniu kręgowym nie są brane pod uwagę

Rozsiane w czasie:

Wykazane 1 z 2:

1. Nowe zmiany T2 lub Gd+ w kolejnym MRI w porównaniu z badaniem referencyjnym, niezależnie od czasu wykonania badania.

2. Równoczesna obecność asymptomatycznych zmian Gd(+) i Gd(-) niezależnie od czasu badania

Postaci przebiegu choroby:

• Rzutowo-remitujący (z rzutami) 85%

• Wtórnie postępujący (50-70%)

• Pierwotnie postępujący (10%)

• Pierwotnie postępujący z dodatkowymi rzutami 5%

ze względu na kryterium rokownicze:

agresywne - zgon lub abazja w ciągu 5 lat
pośrednie - samodzielna lokomocja w ciągu 6-15 lat
łagodne - zachowana zdolność poruszania się w ciągu 16-70 lat, brak
progresji po ok. 25 latach choroby

Postaci stwardnienia rozsianego

Początek SM – pierwszy izolowany zespół objawów Clinical Isolated Syndrome (CIS)

Objawy CIS mogą mieć symptomatologię izolowaną (3/4 przypadków) lub wieloobjawową

• 20% izolowane pozagałkowe zapalenie n. Wzrokowego

• 10% uszkodzenie pnia mózgu – podwójne widzenie, zawroty głowy

• 15% zaburzenia móżdżkowe

• 30% niedowłady piramidowe

• 30% zaburzenia czucia powierzchniowego

W 85% objawy CIS ustępują całkowicie, w 15% odpowiadają początkowi postaci przewlekłej SM.

Clinically Isolated Syndrome (CIS)

1. Diagnostyka różnicowa:

• Neuroborelioza

• Infekcje wirusowe OUN

• Toczeń rumieniowaty

• Kiła OUN

• AIDS

• Hypowitaminoza B12 (obj. Rdzeniowe)

1. Badanie neuroobrazowe (MRI) dla ujawnienia niemych klinicznie plak (rozsiany proces w czasie i przestrzeni)

Kolejny rzut choroby:

• W 1-szym roku – 37%

• W ciągu 2 lat – 53%

• W ciągu 5 lat – 74%

Po 15 latach tylko u 6% nie występuje konwersja do SM

Niekorzystne czynniki rokownicze w SM

• Początek choroby >40 r. życia

• Płeć męska

• Niekompletne ustąpienie objawów pierwszego rzutu

• Krótki czas pomiędzy pierwszym a drugim rzutem

• Dominacja objawów piramidowych lub/i zaburzeń zwieraczy w czasie pierwszego rzutu

• Obecność zmian Gd+ w czasie pierwszego rzutu

• Duża ilość zmian w sekwencjach T1 i T2

Skala oceny niesprawności chorych z SM

Skala EDSS (Expanded Disability Status Scale)

0 – normalna sprawność, skale funkcyjne 0

1 – normalna sprawność, skale funkcyjne 1

2 – minimalna niesprawność

3 - umiarkowana niesprawność

4 – zachowane samodzielne poruszanie, chory nie wymaga opieki

5 – niesprawność zaburza ADL

6 - wymaga stałego użycia kuli do przejścia 100m

7 – niemożność przejścia 5m nawet z pomocą, korzysta z wózka

8 – aktywność ograniczona do łóżka, zachowana czynność kończyn górnych

9 – pacjent leżący bez ruchu, zachowana komunikacja i połykanie

10 – śmierć z powodu SM

Pacjenci z SM mogą osiągać ocenę EDSS na poziomie 4,0 punktów (początek ciężkiego stopnia niepełnosprawności) już po 7 latach od rozpoznania

Przykładowy 30 – letni pacjent otrzymujący leczenie z powodu SM

Diagnostyka płyn mózgowo – rdzeniowy

• Bezbarwny, bezwonny, wodojasny

• Ciśnienie prawidłowe ew. 220 – 250 mmH20

• Pleocytoza limfocytowa: 6 – 17 komórek/mm3

• Białko 40 – 65 mg%

• Wzrost frakcji gamma – globulin, głównie IgG

• Prążki oligoklonalne w gamma – globulinach PMR obecne u 90% pacjentów z SM

• Indeks IgG – ocena syntezy immunoglobulin w OUN

Indeks IgG (N < 0,65)=

Stężenie IgG PMR x stężenie albumin surowicy

Stężenie IgG surowicy x stężenie albumin PMR

Diagnostyka- neuroobrazowanie

TK- nie jest diagnostyczne
MR- badanie z wyboru
Kryteria wg Fazakasa (2 warunki):
przynajmniej 3 ogniska o średnicy >3mm,
hiperintensywnym sygnale, z czego przynajmniej jedno położone przykomorowo lub podnamiotowo
Kryteria wg Barkhofa i Tintore (3 z 4):
1 Gd+ zmiana lub 9 w T2
>1 zmiana podnamiotowa
>1 zmiana podkorowa
>3 zmiany przykomorowe (1 w rdzeniu= 1 w mózgu)

Diagnostyka- potencjały wywołane
VEP wzorkowe potencjały wywołane
BAEP potencjały pniowe, słuchowe
SSEP potencjały somatosensoryczne
(przedłużenie czasu latencji pozwala na ujawnienie niemych klinicznie ognisk demielinizacji)

Kierunki leczenia:

• leczenie objawowe

• postępowanie rehabilitacyjne

• postępowanie w ostrym rzucie choroby

-sterydoterpia: wysokie dawki podawane dożylnie przez krótki okres czasu np. Solu - Medrol 1g/doba przez 3-5 dni

• próby zahamowania postępu i modyfikacja przebiegu choroby

-leki immunosupresyjne: cyklofosfamid, azatiopryna, metotreksat, mitoksantron

-leki immunomodulacyjne: interferon beta 1a (Avonex, Rebif), 1b (Betaferon), octan glatirameru (Copaxone), natalizumab (Tysabri), fingolimod (Gilenya)

SM a ciąża:

• brak wpływu na płodność, przebieg ciąży i poród

• początek SM w ciąży jest ekstremalnie rzadki (<5%)

• nie ma żadnego specjalnego ryzyka przy cięciu cesarskim i znieczuleniu przewodowym

• brak ryzyka dla płodu (śmiertelność, malformacje, waga urodzeniowa jak w populacji ogólnej)

Zapalenie nerwu wzrokowego:

• objawy:

-narastające ( w ciągu kilku godzin) zaburzenia widzenia, do zaniewidzenia (w ciągu kilku dni)

-ból za gałką oczną

-mroczek centralny

-obrzęk tarczy n. II (papillitis) lub nie (neuritis retrobulbaris)

-zniesione reakcje bezpośrednie źrenic

• 40 % chorych z SM miało zapalenie nerwu wzrokowego, u 25% jest to pierwszy objaw choroby

• leczenie: sterydoterapia

Zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych (choroba Devica)

• Klinika: w krótkim czasie po wystąpieniu objawów obustronnego zapalenia nn. wzrokowych (prowadzącego nawet do ślepoty), rozwija się poprzeczne zapalenie rdzenia (w odc. piersiowym lub szyjnym)

• Leczenie

-sterydoterapia

-antybiotykoterapia

-rehabilitacja

Ostra rozlana demielinizacja (choroba Schildera)
Stwardnienie koncentryczne ( choroba Balo)
Klinika: postępujące zaburzenia intelektualne, ślepota korowa, zaburzenia afatyczni-agnostyczne, napady padaczkowe, parapareza spastyczna, w okresie późniejszym objawy ogniskowe ze strony wszystkich układów
Leczenie: sterydoterapia, z wątpliwym efektem, śmierć następuje w ciągu 1-5lat