HIGIENA I EPIDEMIOLOGIA – WYKŁAD 1

Związek przyczynowy między wojną, klęskami żywiołowymi a chorobami ustalono już w zamierzchłych czasach. Niektórzy autorzy uwazają, że cywilizacja europejska została uratowana przed potęgą Persówdzięki obezwładniającym epidemiom dżumy i czerwonki, panującym wówczas w wojskach perskich, niż zwycięstwom Greków pod Maratonem i Salaminą.

W historii starożytnego Rzymu decydująca role odegrała wielka zaraza w czasie wojen z Partami i ludami germańskimi.
W latach 531-580 dżuma „justyniańska” wyludniła zupełnie obszary Półwyspu Bałkańskiego. W ten sposób wytworzyła się demograficzna próżnia, którą zaczeły zapełniac napływające ludy Słowiańskie. W tym przypadku choroba zakaźna torowała drogę nowym strukturom ekonomicznym i ludom.

Szczególnie duże nasilenie chorób zakaźnych miało miejsce w czasie wojen krzyżowych .
Groźne epidemie średniowieczne wybuchały również na europejskich terenach wojennych. W Hiszpanii w czasie oblężenia Grenady (1480) – ospa.
W czasie wyprawy króla francuskiego Karola VIII do Włoch wybuchła w jego wojskach epidemia ostrej kiły, która potem długie lata, jako tzw. choroba francuska występowała endemicznie w Europie.

Epidemiologia jest dyscypliną zajmującą się badaniem powstawania i rozprzestrzeniania się chorób wśród ludności i określeniem czynników determinujących ich występowanie.

Dzięki badaniom epidemiologicznym obejmującym miarodajną część populacji, gwarantują rozszerzenie wniosków na całą zbiorowość, możemy oszacować stopień rozpowszechnienia się chorób. Na podst. Danych opracowanych statystycznie można sadzić, że częstość występowania wielu chorób w Polsce jest wysoka. Narastanie jest typowe dla sytuacji zdrowotnej krajów uprzemysłowionych z zaniedbaną ochroną środowiska> Wyniki tych badań dają ogromne pole do działania w aspekcie problematyki, jaka zajmuje się medycyna zapobiegawcza.

Cele badań epidemiologicznych:
-badanie stanu zdrowia populacji i jego dynamiki
-badanie związków pomiędzy chorobą a narażeniem (ekspozycją) na czynniki zagrożenia
-badanie związków pomiędzy choroba i jej komplikacjami a stosowanymi metodami leczenia
-określenie efektywności, kosztów metod leczenia
-badanie skutków występowania choroby
-opracowanie wytycznych strategii do zwalczania chorób
- monitorowanie skuteczności strategii ochrony zdrowia
-określenie efektywności kosztów strategii ochrony zdrowia

Epidemiologię można podzielić na:
*epidemiologia opisowa – zajmuje się określaniem wartości liczbowej współczynników chorobowości w różnych populacjach niezbędnych do formułowania hipotez wyjaśniających
*epidemiologia opisowa może być punktem wyjścia dla formułowania hipotez etiologicznych, a także informować o stanie zdrowia ludności i stanowić podstawę do działań organizacyjno-administracyjnych.

Opis częstości występowania
-osób, u których uwzględniamy: wiek, płeć, rasę, zawód, wykształcenie, stan cywilny, itp.
-czasu, ze zwróceniem uwagi na sezonowość , cykliczność, długofalowość zmian chorobowych
-miejsca/kraj, miasto, wieś, region itp.

*epidemiologia analityczna posługuje się metodami badań retrospektywnymi. Materiał do badań stanowią najczęściej przypadki danej choroby, stwierdzone wśród np. pacjentów szpitalnych. Grupę kontrolną stanowią…

*Epidemiologia eksperymentalna – zajmuje się badaniami naukowymi umożliwiającymi wykrycie i zapobieganie powstawania chorób przyczyniających się do epidemii wraz z jej skutkami.
Czynnik obserwacji zastąpiony czynnikiem eksperymentalnym, grupę badaną poddaje się celowo i świadomie czynnikowi eksperymentalnemu.

Klasyczny schemat tego eksperymentu polega na odpowiednim doborze grup, z których tylko jedna jest poddana działaniu bodźca eksperymentalnego. Badania eksperymentalne są cenną metodą naukową, jednak wymagają dużej wiedzy i doświadczenia osoby badającej.

Przed podjęciem takich badań, należy ustalić czy:
-badanie jest całkowicie bezpieczne dla osób
-usprawiedliwione jest zaburzenie toku leczenia
-można przez przypadkowe wyznaczenie metody leczenia poddawać badaniom kontrolnym osoby chore
-konieczne jest uzyskanie zgody badanego na objęcie losowym badaniem kontrolnym
…

Losowe badanie kontrolne
Polegają na doborze drogą losowania odpowiednich obiektów do testowanego czynnika lub grupy kontrolnej. Badani losowe kontrolne dzielą się na kliniczne i profilaktyczne. W ostatnich latach metody te znalazły zastosowanie w profilaktyce chorób zakaźnych, ukł. krazenia, chorób nowotworowych.

Rodzaje badań:
-Retrospektywne – analizuje dane z przeszłości – dokumenty medyczne, np. historie choroby, karty informacyjne, roczniki statystyczne, karty zgonu, założenie: czynnik działał w przeszłości, obecnie widoczny jest efekt. Lub oparte na wywiadach standaryzowanych.

Np. Analiza czynników ryzyka w występowaniu zawału mięśnia sercowego.

-Prospektywne – dotyczące przyszłego, ewentualnie szkodliwego czynnika na zdrowie, badanie bardzo kosztowne, wymaga dużej grupy , polega na obserwacji, grupa badana – pod wpływem czynnikanp. Pali papierosy, grupa kontrolna – nie paląca. W analizie porównuje się dwa współczynniki zapadalności w grupie eksponowanej i grupie nieeksponowanej.

W analizie wyników badań retrospektywnych występuje szereg problemów i trudności interpretacyjnych spowodowanych doborem odpowiednich grup kontrolnych i badanych oraz rzetelnością wnioskowani i opracowania wyników.

Badania prospektywne trwają często kilka lat i są niezmiernie kosztowne, gdyż musza ulegac aktualizacji zgodnie z rozwojem techniki i postępe, diagnostycznym.

Są bardziej przydatne niż retrospektywne do określenia wpływu środowiska ( inne…)

W Bad. Epid. Bardzo istotnym jest określenie czy ryzyko wystąpienia choroby jest wyższe…

Pojęcie ryzyka względnego wystąpienia choroby u danej osoby.

Badania przeglądowe – służ Ado rozpoznania potrzeb zdrowotnych danej populacji. Celem badań jest wykrycie i objęcie kontrolą lekarską każdego przypadku wymagającego opieki. Badania te dają wgląd w poszczególne choroby cywilizacyjne, stanowią podstawę do analizy uwarunkowań środowiskowych, odzwierciedlają patogenezę i przebieg kliniczny tych chorób.

Ocena wartości diagnostycznej i wydajności testu przesiewowego zalezy od jego powtarzalności i trafności diagnostycznej. Od powtarzalności zalezy w jaki sposób pojedynczy pomiar w badaniu przesiewowym będzie wystarczającą podstawą rozpoznania. Natomiast na trafność testu ma wpływ ilość wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych – stanowiących najczestsze błędy diagnostyczne. Trafność diagnostyczna zalezy od jego:
-swoistości
-czułości z małą ilością wyników fałszywie ujemnych

Do chwili obecnej nie udało się skonstruować matematycznego modelu testu, którego swoistość nie zakłócałoby…

Choroba musi stanowić ważny problem społeczny i zdrowotny, musi istnieć test diagnostyczny, musi być uleczalna, długi okres przedkliniczny (długi okres między pierwszymi objawami choroby a jej pełnym obrazem), musimy umieć ją leczyć lub istnieć dowody na to, że interwencja wczesna jest skuteczniejsza od późnej.

Kryteria dobrego testu diagnostycznego:
-odpowiednio dobrany ze względu na wykrywaną cechę choroby (jakościową lub ilościową)
-duża trafność: czułość, swoistość, wskaźniki predykcji wyników dodatnich i ujemnych
-szybki w zastosowaniu
-niekłopotliwy, prosty
-nieinwazyjny-nie ma następstw
-akceptowany przez badanego
-tani
-powtarzalny- od powtarzalności zależy w jaki sposób pojedynczy pomiar w badaniu przesiewowym będzie wystarczającą podstawa rozpoznania
-wydajny

Przykłady:
-cytologia-rak szyjki macicy
-mammografia, USG – rak sutka
-marker PSA, per rectum – rak prostaty
-RTG, próba tuberkulinowa – gruźlica
-poziom glukozy – cukrzyca
-pomiar ciśnienia śródgałkowego – jaskra
-densytometria – osteoporoza
-kwestionariusz MAST, CAGE – choroba alkoholowa

Mierniki stanu zdrowia zbiorowości
a) pozytywne (bezpośrednie – określają sprawność i prawidłowość funkcji narządów oraz ustroju jako całości:
-przedłużenia przeciętnego trwania życia
-poprawa wskaźnika rozwoju fizycznego
-profilaktyczne badania masowe
itp.

b) negatywne (pośrednie):
-zgony
-zachorowania
-absencja chorobowa
-dane o inwalidztwie
itp.

Badanie zachorowalności ma na celu określenie częstości występowania chorób w populacji generalnej w poszczególnych grupach wiekowych, zawodowych, socjologicznych oraz zmierzenie szkód zdrowotnych w postaci inwalidztwa i niezdolności do pracy.

Pomiar chorobowości ma na celu uzyskanie informacji o czestości występowania danej choroby w populacji. Zachorowalność jako miernik dynamiczny dotyczy jedynie nowych zachorowań, chorobowość natomiast jako miernik statyczny i zadawnionych zachorowań.

Współczynnik umieralności – przyjęto że współczynnik umieralności ogólnej powyżej 12% uważa się za wysoki, poniżej 10% za niski. 55% - populacja bliska wymarcia.

Umieralność niemowląt – określają współczynniki umieralności liczone nieco inaczej, ponieważ w mianowniku umieszcza się nie liczbę ludności, lecz liczbę urodzeń żywych.

Przeciętne dalsze trwanie zycia to wskaźnik , który informuje o średniej liczbie lat, jaka pozostaje do przeżycia osobie w określonym wieku, przy zachowaniu obserwowanego….

Przeciętne utracone lata…

Syntetyczne mierniki zdrowia.

Z danych WHO:
-najlepsze współczynniki stanu zdrowia HALE mają mieszkańcy Japonii – 74,5 lat (71,9 dla mężczyzn i 77,2 dla kobiet)

-największymi problemami zdrowotnymi w krajach europejskich są
choroba niedokrwienna serca (9,7% utraconych zdrowych lat życia)
zaburzenia depresyjne
choroby naczyń mózgowych
uzależnienia lekowe
rak płuca
choroba Alzhaimera i inne choroby

Przyczynowość
poznanie przyczyn ważne jest w zapobieganiu procesie diagnostycznym, wyborze właściwego leczenia. Dwa zdarzenia:
-mogą nie być związane statystycznie – są niezależne
-mogą być związane statystycznie
…

Epidemiologiczna identyfikacja przyczyn choroby:
-przyczyna wystarczająca – nieuchronnie prowadzi do choroby, A(+) B(+)

-przyczyna niezbędna (konieczna) – której nieobecność powoduje, ze choroba się nie rozwija
np. prątek gruźlicy jest przyczyna konieczną , ale nie wystarczającą.

Kryteria związku przyczynowego w badaniach epidemiologicznych
-siła związku – poziom ryzyka względnego, >2 to silne ryzyko względne, np. palacze sa 2-krotnie bardziej narażeni na wystąpienie zwału

-stałość związku – te same wyniki są uzyskiwane przez różnych badaczy, w różnych ośrodkach, okolicznościach i czasie
-prawdopodobne mechanizmy biologiczne – możliwość wyjaśnienia na podstawie współczesnej wiedzy
-spójność biologiczna
-zgodność w czasie – przyczyna poprzedza efekt
-swoistość związku – określony skutek chorobowy jest swoisty i charakterystyczny dla ekspozycji na badany czynnik, np. międzybłoniak opłucnej i azbest
-efekt działań interwencyjnych – ustanie ekspozycji na dany czynnik powoduje istotne obniżenie zapadalności na daną chorobę
-działanie analogiczne – czynniki, związki chemiczne o podobnej budowie i właściwościach do czynnika badanego mogą powodowac podobny skutek szkodliwy
Im więcej spełnionych kryteriów, tym większe przekonanie o zalezności przyczynowej.

Czynniki ryzyka
Są istotnie związane z ryzykiem powstania choroby, ale nie są wystarczające do jej wywołania
-predysponujące – wiek, płeć, poprzednie chorby, mogą tworzyć stan podatności, gotowości do reagowania osoby na czynnik chorobowy
-umożliwiające – niskie dochody, zły sposób odzywiania, złe warunki mieszkaniowe
-przyspieszające
-wzmacniające