BADANIE UKŁ. SERCOWO- NACZYNIOWEGO

Anatomia i fizjologia układ krążenia

Prawa połowa serca (pompa niskociśnieniowa)

Prawy przedsionek

Zastawka trójdzielna

Prawa komora

Zastawka płucna

Pień tętnicy płucnej

Lewa połowa serca (pompa wysokociśnieniowa)

Lewy przedsionek

Zastawka dwudzielna

Lewa komora

Zastawki aorty

Powstawanie tonów serca

Zamkniecie zastawek serca, napięcie otaczających struktur i gradient ciśnień powoduje powstawanie dźwięków zwanych tonami lub szmerami serca. Szmery/tony serca oznaczamy literką T lub S. Prawidłowy pełny cykl pracy serca brzmi jak „lab – dap” (stuk – puk).

Podział tonów serca

• Podstawowe – T1 i T2

• Dodatkowe – T3 i T4

• Szmery i kliki

I ton serca – powstaje w wyniku skurczu komór i zamknięcia zastawki dwudzielnej i trójdzielnej. Zamknięcie tych zastawek jest zwykle słyszalne jako jeden dźwięk „lap” lub „stuk”

Rozdwojenie T1 - nie zawsze możliwe jest do oceny w czasie rutynowego osłuchiwania (wcześniejsza, głośniejsza składowa mitralna maskuje składową trójdzielną). Jeśli natomiast jest słyszalne to najlepiej jest słyszalne na koniuszku serca za pomocą lejka stetoskopu. Rozdwojenie to jest niezależne od fazy oddechu

II ton serca – powstaje w fazie rozkurczu w wyniku zamknięcia zastawki aortalnej i płucnej. II ton serca jest słyszalny jako „dab” lub „puk” .

Rozdwojenie T2 powstaje w wyniku tego iż podczas wdechu dochodzi do wydłużenia czasu napełniania się prawej połowy serca i opóźnienia zamykania się zastawki płucnej.

• Postacie rozdwojenia T2

fizjologiczne – słyszalne na wdechu

paradoksalne – słyszalne na wydechu

utrwalone – słyszalne w całym cyklu oddechowym

Paradoksalne i utrwalone rozdwojenie T2 występuje w:

• bloku prawej lub lewej odnogi pęczka Hisa,

• skurczach przedwczesnych komorowych,

• otworze międzyprzedsionkowym,

• ciężkiej niewydolności prawokomorowej,

• nadciśnieniu płucnym

Dodatkowe tony serca

III ton serca - cwał komorowy – jest dźwiękiem o niskiej częstotliwości i najlepiej słyszalnym za pomocą lejka, w okolicy koniuszka serca, we wczesnej fazie rozkurczu. III ton serca jest normą u: dzieci i młodych osób (do ok. 30 rż), u sportowców oraz w ostatnim trymestrze ciąży (ze względu na zwiększona objętość rozkurczową).

Natomiast patologiczny T3 jest oznaką osłabienia funkcji lewej komory i może występować w:

• po ostrym zawale mięśnia sercowego,

• wadach serca z przeciekiem,

• zmniejszonej kurczliwości i niewydolności serca,

• niewydolności mitralnej,

• niedomykalności zastawki trójdzielnej

IV ton serca - cwał przedsionkowy – jest również dźwiękiem o niskiej częstotliwości, najlepiej słyszalnym tuż przed T1, w czasie skurczu przedsionków, nad koniuszkiem serca za pomocą lejka. IV ton serca jest zawsze jest tonem patologicznym i może występować w:

• w ciężkim nadciśnieniu tętniczym,

• zwężeniu aorty,

• kardiomiopatii,

• chorobie wieńcowej,

• nadciśnieniu płucnym, zwężeniu zastawki płucnej

Klasyfikacja szmerów

Szmery skurczowe – systoliczne które dalej dzieli się na:

• wczesno skurczowe (protosystoliczne)

• środskurczowe (mezosystoliczne) – mogą być niewinne, fizjologiczne lub patologiczne (np. w stenozie aortalnej lub płucnej)

• poźnoskurczowe (telesystoliczne) – występuje w wypadaniu płatka zastawki mitralnej

• obejmujące cały okres skurczu - holo lub pansystoliczne – występują w niedomykalności zastawki mitralnej lub trójdzielnej

Szmery rozkurczowe – diastoliczne

• wczesnorozkurczowe (protodiastoliczne) – w niedomykalności zastawek aortalnej

• środrozkurczowe (mezodiastoliczne) –w stenozie zastawki mitralnej, są to charakterystyczne buczące szmery

• poźnorozkurczowe (telediastoliczne) – j.w.

Druga klasyfikacja szmerów serca ze względu na „muzyczność” dźwięku, wyróżnia:

• Szmer crescendo – muzyczność dźwięku narasta, występują w stenozie mitralnej

• Szmer decrescendo – muzyczność dźwięku maleje, występują w wadach zastawki aortalnej

• Crescendo-decrescendo – najpierw narasta a potem maleje, występują w stenozie aortalnej lub szmery niewinne

• Szmer plateau – muzyczność i brzmienie dźwięku jest cały czas na tym samym poziomie, występują w wadach zastawki mitralnej

Znaczenie diagnostyczne maja tylko wybrane rodzaje szmerów.

1. Fizjologiczne: kobiety ciężarne; gorączkujący; niedokrwistość. Szmery fizjologiczne zanikają po ustąpieniu przyczyny.

2. Niewinne: występują u dzieci- słychać je w punkcie Erba w pozycji siedzącej, zanikają w pozycji leżącej.

3. Patologiczne np: zwężenie zastawki pnia płucnego; kardiomiopatie przerostowe.

Do oceny głośności szmerów służy skala LEVINE’A:

1° szmer ledwo słyszalny;

2° najcichszy słyszalny stetoskopem;

3°,4° umiarkowanie głośny;

5° bardzo głośny;

6° słyszalny bez stetoskopu;

WYWIAD - istotne objawy na które należy zwrócić uwagę w wywiadzie kardiologicznym:

1. Bóle w klatce piersiowej - ból w klatce piersiowej może mieć różne podłoże:

• Ból dławicowy – uczucie ściskania, gniecenia, dławienia trwające zazwyczaj 2-10 min

• Ból zawałowy – zwykle o większym natężeniu niż w dławicy, trwający >30 min

• Ból w zapaleniu osierdzia – ostry, kłujący, trwający zwykle wiele godzin lub dni

• Ból w rozwarstwieniu aorty – rozdzierający, przeszywający, niezwykle silny, pojawia się nagle i trwa nieprzerwanie przez wiele godzin

• Ból opłucnowy – ostry, kłujący, dobrze zlokalizowany, nasila się przy wdechu lub kaszlu

1. Kołatanie serca – najczęstsze przyczyny:

Sercowe – arytmia, choroba niedokrwienna serca, wady, niewydolność serca

Emocjonalne – nerwica, napady paniki, depresja

Farmakologiczne – kofeina, naparstnica, teofilina, azotyny

Metaboliczne – nadczynność tarczycy, hipoglikemia, hipokaliemia

Inne – niedokrwistość, ciąża, stres, migrena

1. Duszność - główny mechanizm tkwi w osłabieniu pracy mięśnia lewej komory serca. Krew zalega w krążeniu płucnym, tkanka płucna traci sprężystość, dochodzi do utraty prawidłowej wymiany gazowej, do ↓ utlenowania krwi i hipoksji tkankowej.

Duszność ma charakter napadowy, najczęściej pierwszy raz występuje w nocy, nasila się w pozycji leżącej- ortopnoe- w tej pozycji dochodzi do zalegania krwi w krążeniu małym. Chory odruchowo przyjmuje pozycję siedzącą z opuszczonymi nogami- opóźnienie powrotu krwi z krążenia dużego. W krańcowej postaci dochodzi do obrzęku płuc. W początkowym okresie duszność ma charakter napadowy i wysiłkowy, w skrajnej postaci pojawia się też w spoczynku.

1. Sinica- centralną sinicę można wykryć gdy wysycenie krwi tętniczej tlenem wynosi mniej niż 85% Sinica pochodzenia sercowego występuje w skutek utrudnienia przepływu krwi przez płuca, przecieku z prawa na lewo, wadach złożonych przebiegających z wysokim przepływem płucnym.

Sinica z przyczyn płucnych zmniejsza się po zwiększeniu stężenia tlenu w powietrzu oddechowym; sinica z powodu przecieku z prawa na lewo nie zmniejszy się;

Sinica obwodowa przy braku sinicy centralnej może być następstwem obkurczenia łożyska naczyniowego, zmniejszenia pojemności minutowej serca, zwiększenia lepkości krwinek czerwonych na obwodzie;

1. Obrzęki i przesięki do jam ciała - dochodzi do nich w wyniku osłabienia mięśnia lewej, a w efekcie prawej komory. W wyniku osłabienia prawej komory krew zalega w krążeniu dużym (na obwodzie), wzrasta ciśnienie hydrostatyczne, co sprzyja przeciskaniu się osocza do otaczających tkanek. Płyn przesiękowy gromadzi się w przestrzeni międzykomórkowej. Obrzęki pochodzenia sercowego mają charakter opadowy, pojawiają się w najniżej położonych częściach ciała (kostki, uda), jamach ciała( wodobrzusze, jama opłucnej, worek osierdziowy). Są to najczęściej tzw. obrzęki ciastowate, które nasilają się w ciągu dnia.

2. Ograniczenie tolerancji wysiłku - w przypadku przewlekłej niewydolności krążenia bardzo pomocne jest oszacowanie tolerancji wysiłku fizycznego, co pozwala na określenie stopnia zaawansowania niewydolności na podstawie tzw. klasyfikacji NYHA (New York Heart Association)

I° - brak objawów ograniczających wysiłek

II° - objawy są wywołane przez duży wysiłek (np. wchodzenie po schodach)

III° - objawy są wywołane przez niewielki wysiłek (np. spacer)

IV° - objawy są wywołane przez minimalny wysiłek (np. mycie) lub w spoczynku

Podział niewydolność serca:

Ze względu na przebieg:

• ostra

• przewlekła

Ze względu na patomechanizm:

• lewokomorowa

• prawokomorowa

• mieszana

Objawy ostrej niewydolności serca

• silna duszność,

• pienista ślina, często podbarwiona krwią,

• rzężenia, odgłosy „bulgotania, gotowania” w klatce piersiowej

• niedociśnienie,

• zimna, wilgotna skóra,

• lęk, stan splątania,

• skąpomocz

Objawy przewlekłej niewydolności serca

• zmęczenie po minimalnym wysiłku fizycznym,

• duszność wysiłkowa,

• obrzęki obwodowe,

• powiększenie wątroby i uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej,

• nocne oddawanie moczu,

• spadek masy ciała i wyniszczenie

BADANI FIZYKALNE

Oglądanie i badanie palpacyjne – metody te pozwalają na ocenę:

• Uderzenia koniuszkowego – które powinno być zlokalizowane 5 lewym międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej, 1 cm w kierunku przyśrodkowym od tej linii. Prawidłowo uderzenie koniuszkowe jest obserwowalne u osób szczupłych, w pozycji siedzącej z lekkim pochyleniem do przodu. Natomiast w stanach patologicznych zwiększa się obszar uderzenia koniuszkowego (więcej niż opuszki 2-3 palców), jak również zmienia się amplituda uderzenia koniuszkowego (np. w przeroście lewej komory i wadach serca)

• Pole płucne – znajduje się 2 lewym międzyżebrzu i prawidłowo nie jest obserwowalne, natomiast zauważalne i wyczuwalne tętnienie może być obecne np. w nadciśnieniu płucnym.

• Pole aortalne – 2 prawe międzyżebrze, podobnie jak przy polu płucnym, zauważalne i wyczuwalne tętnienie w niedomykalności zastawki aortalnej i tętniaku aorty.

• Ciśnienie i tętnienie żył szyjnych - żyły szyjne są ważnym źródłem informacji o ciśnieniu i czynności prawej komory. Żyła szyjna wewnętrznych jest bezpośrednio połączona z żyłą główną górną i dalej z prawym przedsionkiem. Ciśnienie w żyłach szyjnych odzwierciedla wartość ciśnienia w prawym przedsionku, które z kolei odpowiada OCŻ. Ciśnienie w prawym przedsionku jest równoważne ciśnieniu wywieranemu przez słup krwi o wysokości 10-12 cm. Dlatego jeśli pacjent stoi – żyła szyjna jest zapadnięta, kiedy leży płasko – jest całkowicie wypełniona. Do pomiaru pacjent leży na plecach z głową uniesioną pod kątem 45°. Punkt w którym tętnienie żylne jest widoczne, znajduje się dokładnie nad obojczykiem. Zawsze oceniamy tylko tętnienia na prawej żyle szyjnej wewnętrznej, we wcięciu mostka. W tym celu wyznacz najwyższy punkt tętnienia prawej żyły szyjnej zewnętrznej. Ten właśnie odcinek, zmierzony w centymetrach powyżej kąta mostka lub prawego przedsionka oznacza ciśnienie w żyłach szyjnych.

Interpretacja:

Ciśnienie żylne powyżej kąta mostka powinno być mniejsze niż 4 cm

Natomiast powyżej prawego przedsionka mniej niż 8 cm

Podwyższone ciśnienie występuje w: niewydolności prawokomorowej, przewodnieniu, wysięku w osierdziu, uszkodzeniu zastawki trójdzielnej

Opukiwanie - opukiwanie nad sercem daje odgłos stłumiony. Opukiwanie ma bardzo ograniczone znaczenie w diagnostyce, ponieważ wyznaczenie dolnej i górnej granicy serca jest mało precyzyjne ze względu na warunki anatomiczne.

Osłuchiwanie - anatomiczna lokalizacja zastawek nie pokrywa się z miejscami gdzie zastawki są słyszalne ale istnieją punkty ustalone a priori dla osłuchiwania.

Miejsca osłuchiwania serca:

• V lewa pmż, w linii środkowo-obojczykowej – zastawka mitralna

• V lewa pmż przy mostku – z. trójdzielna

• III lewa pmż przy mostku – punkt Erba

• II lewa pmż przy mostkowo - z. płucna

• II prawa pmż przy mostkowo – z. aortalna

Wskazana kolejność osłuchiwania powinna być następująca:

• Zastawka mitralna

• Aorta

• Pień płucny

• Zastawka trójdzielna

• Punkt Erba

Osłuchiwanie wykonujemy w trzech pozycjach:

• Stojącej lub siedzącej

• Siedzącej z lekkim pochyleniem do przodu

• Leżącej na lewym boku

Osłuchując tony serca zwróć uwagę na:

• Głośność - są dobrze słyszalne

• Akcentację – czy T1 jest głośniejszy czy T2

• Czystość – nie powinny być zniekształcone przez żadne szmery czy kliki

Wzmożona głośny T1 występuje:

• po wysiłku fizycznym,

• stanach gorączkowych,

• niedokrwistości,

• nadczynności tarczycy

• zwężeniu zastawki mitralnej

Cichy T1 występuje w:

• spoczynku

• niewydolności

• tachykardii, bloku serca I°

• obecność płynu w osierdziu

• ciężkim uszkodzeniu m. sercowego (w zawale)

Zmienna intensywność T1 występuje w:

• migotaniu przedsionków

• całkowitym bloku serca

• Głośność T2 zwiększa się w:

• nadciśnieniu tętniczym

• nadciśnieniu płucnym

• poszerzeniu aorty lub pnia płucnego

Cichy T2 jest charakterystyczny dla:

• zwapnienia i zwężenia aorty

• zwężenia zastawki płucnej

• osób starszych

Osłuchując serce koniecznie osłuchaj płuca w kierunku trzeszczenia u podstawy płuc - jest to najważniejszy objaw niewydolności serca i często wczesny objaw obrzęku płuc. Trzeszczenia u podstawy płuc są dźwiękami występującymi podczas wdechu, natomiast w ciężkiej niewydolności serca mogą być słyszalne nad całą klatką piersiową (skala Killipa i Kimballa).

BADANIE UKŁADU NACZYNIOWEGO

Porównanie budowy tętnic i żył

Tętnica – posiada budowę 5 warstwową:

• błona wewnętrzna (śródbłonek)

• błona sprężysta wewnętrzna

• błona środkowa

• błona sprężysta zewnętrzna

• błona zewnętrzna (przydanka)

Żyła – zbudowana jest z 3 warstw:

• śródbłonek

• warstwa mięśniowa

• błona zewnętrzna

Ocena naczyń obwodowych powinna obejmować następujące cechy:

• Kolor skóry – czy nie występuje bladość lub zasinienie. Na przykład charakterystyczne zblednięcie skóry dłoni łącznie z płytką paznokciową występuje w chorobie Raynauda (czyt. Reno).

• Ucieplenie - badający grzbietem palców i dłoni przesuwa rękę od dołu ku górze kończyn pacjenta, porównując symetryczne punkty w obu kończynach. Jednostronne zmniejszenie ucieplenia sugeruje niedokrwienie, obustronnie zmniejszenie ucieplenia wiąże się raczej z nerwicą.

• Zmiany troficzne i owrzodzenia – dla niewydolności tętniczej charakterystyczna jest zgorzel palucha i palców u stopy, natomiast w niewydolności żylnej charakterystyczne są przebarwienia skóry i owrzodzenia żylakowate podudzi.

• Czas wypełnienia naczyń kapilarnych - badanie polega na uciśnięciu łożyska paznokciowego przez 5 sekund (następuje zblednięcie) Następnie obserwujemy czas ponownego wypełnienia włośniczek (powrót naturalnego zabarwienia). Czas ten nie powinien być dłuższy niż 2 sekundy.

• Tętno – oceniamy 3 cechy tętna, takie jak: rytm, częstotliwość i amplitudę.

• Ciśnienie – ocenie podlega ciśnienie tętnicze w obrębie kończyn górnych i dolnych. Podczas pomiaru ciśnienia metodą osłuchową możliwe jest wysłuchanie faz Korotkova:

Faza I – pojawienie się pierwszych tonów o charakterze stuków – ciśnienie skurczowe

Faza II – tony ciche, bardziej stłumione

Faza III – ponowny wzrost głośności tonów

Faza IV – nagłe ściszenie tonów – rzadko ciśnienie rozkurczowe

Faza V - zniknięcie tonów – ciśnienie rozkurczowe

Badania dodatkowe w chorobach naczyń obwodowych

Próba Allena - polega na ocenie drożności tętnicy łokciowej i promieniowej a w ten sposób pozwala ocenić unaczynienie tętnicze ręki. Wykonywana jest w celu potwierdzenia drożności tętnicy łokciowej przed nakłuciem tętnicy promieniowej (pobranie krwi, założenie linii tętniczej). Technika badania: Pacjent zaciska dłoń a następnie badający mocno uciska tętnice. Następnie prosimy pacjenta o otwarcie dłoni, dłoń jest blada. Badający zwalnia ucisk na tętnicy łokciowej, jeśli tętnica jest drożna to dłoń zarumieni się w ciągu 3-7 sek. (krócej niż 10 sek.)

Test Bürgera – próba podniesieniai opuszczania

• unieś kończynę pod kątem 15° i obserwuj zmniejszenie wypełniania żył

• kontynuuj unoszenie do momentu gdy kończyna zblednie z powodu niedokrwienia

• prawidłowo przy podniesieniu kończyny powyżej 60° jej zblednięcie następuje po 60 sek.

• jeśli przed upływem tego czasu kończyna staje się blada wskazuje to na jej znaczne niedokrwienie

Stopnie niedokrwienia w korelacji z czasem jego powstawania

I° - zblednięcie pojawia się w ciągu 60 sek.

II° - zblednięcie pojawia się w ciągu 30-60 sek.

III° - zblednięcie występuje w okresie krótszym niż 30 sek.

IV° - bladość występuje w poziomym położeniu kończyny

Wskaźnik kostkowo-ramienny (ABI-Ankle Brachial Index) - jest przesiewowym badaniem wykrywania chorób tętnic obwodowych. Czułość i swoistość testu wynosi odpowiednio 90 i 95%. Technika wykonania:

• Badanie wykonuje się w pozycji leżącej u pacjenta zrelaksowanego

• Należy założyć mankiety do pomiaru ciśnienia na ramię i kostkę oraz nałóż żel na tętnicę ramienną, grzbietową stopy i piszczelową

• Za pomocą głowicy doplerowskiej zlokalizować tętno

• Napełnić mankiet do ciśnienia przekraczającego o 20mmHg wartość ciśnienia, przy którym zanikło słyszalne tętno

• Powoli opróżnić mankiet i odnotować ciśnienie, przy którym ponownie pojawiło się słyszalne tętno

• Wykonać po 2 pomiary i obliczyć średnie ciśnienie

Kalkulator wskaźnika kostkowo-ramiennego

ciśnienie na kostce

ABI = --------------------------------------

ciśnienie na tętnicy ramiennej

Interpretacja ABI

> 0,90 = prawidłowe ukrwienie kończyny

0,89-0,6 = łagodna choroba tętnic

0,59-0,40 = umiarkowana choroba tętnic

< 0,39 = ciężka choroba tętnic obwodowych

Uwagi do ABI - pacjenci z zaawansowaną miażdżycą, cukrzycą mogą mieć nie podatne na ucisk zwapniałe tętnice podudzia. W związku z powyższym wskaźnik ABI może być sztucznie zawyżony.

Próba Trendelenburga- (próba wstecznego wypełniania)- ocenia wydolność zastawki w żyle odpiszczelowej, strzałkowej i przeszywających (kozetka, stoper, staza).

Pacjent leży płasko, badaną kończynę unosimy pod kątem 90°, czekamy aż cała żyła odpiszczelowa i strzałkowa opróżni się z krwi, potem zakładamy stazę w okolicy pachwiny, tak by zamknęła żyły a nie tętnice. Następnie chory wstaje, a my badamy czas wypełniania żyły.

NORMA: żyła odpiszczelowa wypełnia się w czasie do 35 sek. Jeżeli szybciej, to jest to objaw niewydolności zastawek w obrębie żył przeszywających odpiszczelowych i strzałkowych.

Różnicowanie niewydolności tętniczej i żylnej (tab.)

objawy	przewlekła niewydolność tętnic	przewlekła niewydolność żył
tętno	słabe lub nieobecne	prawidłowe
barwa skóry	blada-zwłaszcza po uniesieniu; sino- czerwona po opuszczeniu	prawidłowa lub sina przy opuszczeniu
ucieplenie	zmniejszone	prawidłowe
obrzęk	nieobecny	obecny, znaczny
zmiany troficzne skóry	cienka, błyszcząca, zanikowa, utrata włosów z palców i grzbietu stopy, pogrubienie, pękanie paznokci.	brunatne przebarwienia w okolicy kostek
owrzodzenia	jeżeli są to dotyczą palców	jeżeli są to dotyczą kostek
zgorzel	może powstać	nie powstaje
ból	Chromanie przystankowe Ból podczas spoczynku, zwiększa się przy uniesionych nogach	Pobolewanie przy opuszczeniu kończyny

BADANIE JAMY BRZUSZNEJ

W badaniu jamy brzusznej uwzględniamy przede wszystkim układ pokarmowy z przynależnymi do niego dwoma gruczołami trawiennymi czyli wątrobę i trzustkę jak również układ moczowy i śledzionę (która jest narządem układu chłonnego).

Części składowe układu pokarmowego:

• Jama ustna

• Gardło

• Przełyk

• Żołądek

• Jelito cienkie (dwunastnica, jelito kręte i czcze

• Jelito grube (j ślepe, okrężnica i odbytnica)

• Gruczoły trawienne (wątroba i trzustka)

Lokalizacja wątroby – górna granica – V prawa przestrzeń międzyżebrowa

- dolna granica – na łuku żebrowym w linii środkowo-obojczykowej

Lokalizacja trzustki – leży na wysokości L1: głowa trzustki leży poniżej na prawo a ogon trzustki powyżej i na prawo.

Lokalizacja śledziony – leży przy tylno-bocznej ścianie jamy brzusznej, pod IX, X i XI żebrem po stronie lewej. Jest narządem należącym do układu chłonnego, bierze także udział w niszczeniu „zużytych” krwinek czerwonych

Lokalizacja nerek– są umiejscowione w przestrzeni zaotrzewnowej na poziomie Th12-L3.

Prawa nerka jest położona 2-3 cm niżej niż lewa.

Podział topograficzny jamy brzusznej – linia pozioma i linia pionowa, przechodzące przez pępek dokonują podziału jamy brzusznej na 4 kwadranty:

Kwadrant prawy górny- w którym zlokalizowane są poniższe narządy:

• wątroba,

• żołądek (część trzonu i odźwiernik)

• dwunastnica,

• pęcherzyk i drogi żółciowe,

• górny biegun nerki prawej i część moczowodu

• trzustka

Kwadrant lewy górny:

• żołądek (cz. wpustowa i trzon)

• śledziona,

• trzustka (trzon i ogon)

• górny biegun nerki lewej i część moczowodu

• jelito cienkie, jelito grube (cz. poprzeczna i zstępująca)

Kwadrant prawy dolny

• nerka i moczowód

• jelito grube (kątnica)

• wyrostek robaczkowy,

• przydatki

• część pęcherza moczowego

Kwadrant lewy dolny

• te same narządy jak w kwadrancie prawym dolnym, z wyjątkiem wyrostka robaczkowego.

WYWIAD - Najczęstsze i niepokojące objawy ze strony układu pokarmowego:

• bóle brzucha

• trudności w połykaniu

• nudności i wymioty

• biegunka i zaparcia

• krwawienia

• wodobrzusze

Rodzaje bólów brzucha

Trzewny ból brzucha – jest skutkiem pobudzenia receptorów bólowych w narządach wewnętrznych przez skurcz, rozciąganie, wzrost temperatury. Jest to ból trudny do zlokalizowania i ma zwykle charakter przemijający, kolkowy, słabo zlokalizowany, towarzyszą mu nudności, wymioty, pocenie się i dyskomfort

Ból somatyczny/ ścienny - powstaje wskutek drażnienia zakończeń nn. rdzeniowych i otrzewnej przez toksyny bakteryjne, soki trawienne, mocz i krew lub pociąganie i skręcanie otrzewnej. Jest zwykle o nagłym początku, ostry, stały, kłujący, nasila się przy zmianie pozycji, kaszlu i głębokim oddechu. Ból ten jest silniejszy niż ból trzewny, jest tak silny iż zmusza pacjent do określonej pozycji (pacjent leży zwinięty w kłębek). Zazwyczaj towarzyszy mu bolesność uciskowa, obrona mięśniowa i inne objawy otrzewnowe.

Ból odniesiony - jest odczuwalny w miejscu odległym od uszkodzonych narządów wewnętrznych, przykładem może być ból towarzyszący chorobom dróg żółciowych, dermatomy unerwione przez ten sam segment obejmują plecy oraz prawą łopatkę i w tej okolicy chory odczuwa ból.

Inne przyczyny bólu brzucha:

• Zawał m. sercowego – ból w nadbrzuszu bez tkliwości uciskowej

• Rozwarstwiający tętniak aorty – rozdzierający ból międzyłopatkowy oraz asymetria tętna na tętnicach udowych

• Kwasica ketonowa – ból podobny do kolki oraz tachykardia i oddech kwasiczy

• Zapalenie jajowodów lub ciąża pozamaciczna – ból nadłonowy i w dole biodrowym oraz tkliwość uciskowa, nudności, wymioty, gorączka

• Zapalenie pęcherzyka żółciowego- kolka, ból skurczowy, intensywność zmienia się, umiejscowiony w prawym podżebrzu

• Kamica dróg żółciowych- ból promieniuje do łopatki, kręgosłupa, połączony z nudnościami i wymiotami

• Zapalenie trzustki- umiejscowienie w lewym podżebrzu, intensywność dolegliwości bólowych zależy od postaci:

• Ostra- ból nie do wytrzymania

• Przewlekła- mniejsza intensywność bólu (przewlekły),może promieniować do łopatki lub kręgosłupa;

• Choroba wrzodowa- ból w nadbrzuszu o nieregularnej rytmiczności, nawrotowy, powracający,

• Żołądek- nasilenie wczesną wiosną, jesienią, po posiłku (wyniszczenie);

• Dwunastnica- bóle głodowe nie związane z porą roku;

• Rak żołądka- ból przewlekły, tępy, może doprowadzić do wyniszczenia; ból jest objawem późnym w raku żołądka;

• Przepuklina rozworu przełykowego przepony- ból zamostkowy, tępy, ze zgagą, nasila się w pozycji leżącej, łagodnieje w pionie (w przeponie są otwory, przez jeden z nich przechodzi przełyk)

• Niedrożność jelit- kolka, ból skurczowy, nudności wymioty, zatrzymanie gazów i stolca. Lokalizacja bólu zależy od miejsca niedrożności;

• Choroby zapalne jelit- bóle skurczowe lub tępe ale najczęściej w okolicy pępka, połączone z utratą łaknienia, nudności, wymioty, biegunka (z dodatkiem śluzu, krwi)

• Zapalenie wyrostka robaczkowego- ostry ból w nadbrzuszu z czasem schodzi do prawego dołu biodrowego; nudności, wymioty, ↑ temp. ciała, zaparcie, + objaw Blumberga, + objaw Rowsinga, ₊ objaw Jaworskiego

Nudności i wymioty

Nudności – niebolesne, nieprzyjemne, subiektywne uczucie potrzeby zwymiotowania

Wymioty – gwałtowne wyrzucenie, usuniecie treści żołądka przez usta> obserwując wymioty należy zwrócić uwagę na charakter (jakość) i ilość.

• Jakość:

• Wymioty krwawe- główny składnik stanowi niestrawiona krew;

• Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego powyżej więzadła Treitza (mięśień odchodzący od zgięcia dwunastniczo-czczego);

• Żylaki przełyku ( krew się nie pieni- różnica z krwawieniem płucnym);

• Wymioty fusowate- krew w żołądku została poddana procesowi trawienia (kwaśny sok żołądkowy zmienia Hb w hematynę)- zmienia się barwa krwi (brunatna), charakter krwi- fusowaty;

• Wymioty żółte- zawartość żółci- choroby wątroby, zapalenie pęcherzyka żółciowego;

• Wymioty kałowe- przeszkoda w dolnym odcinku przewodu pokarmowego, zawartość jelit cofa się do żołądka;

• Ilość:

• Bardzo duża ilość z niestrawionym pokarmem- zwężenie odźwiernika (np. w wyniku choroby wrzodowej); 2- jednorazowo, chory wymiotuje pełnymi ustami.

Trudności w połykaniu:

Dysfagia - zaburzenie połykania, polegające na trudności w formowaniu kęsa oraz jego przechodzeniu z gardła do żołądka. Charakterystycznym objawem jest uczucie zalęgania kęsa za mostkiem, rozpierania i gniecenia w klatce piersiowej.

Odynofagia - jest to występujący ból przy połykaniu. Najczęstsze przyczyny: owrzodzenia i oparzenia przełyku, po radioterapii, infekcje wirusem cytomegalii lub HIV, działanie leków (kwas acetylosalicylowy).

Biegunki i zaparcia

Biegunka (łac. diarrhoea ang. Diarrhea) - stan w którym pacjent oddaje stolce o nadmiernie luźnej konsystencji (płynne lub półpłynne), w zwiększonej ilości (>200 g/d) i ze zwiększoną częstotliwością (>3/d).

• Biegunki z dużą objętością stolca- jasna barwa, pieniste, bardzo duża objętość

• Choroby jelita cienkiego

• Choroby początkowej części okrężnicy

• Biegunki z małą objętością stolca- z bolesnym parciem na stolec (choroby końcowej części okrężnicy), w kale można stwierdzić śluz i domieszkę krwi;

• Biegunki tłuszczowe- w kale znajdują się żółte krople tłuszczu, zapach gnilny, cuchnący, połączone z bólem, wzdęciami- przebieg niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki

• Biegunki o etiologii zakaźnej- Salmonella, Schigella, E- Coli, wirusy- bóle brzucha, biegunka, temp ↑ , dreszcze, nudności, wymioty,

• Biegunka w wyniku długotrwałego leczenia antybiotykami- wyjałowienie naturalnej flory bakteryjnej jelit;

Zaparcia (łac. constipatio ang. Constipation) - oznaczają zbyt małą częstotliwość wypróżnień (≤ 2/tydz.) lub stolce twarde, oddawane z wysiłkiem, często z towarzyszącym uczuciem niepełnego wypróżnienia. Mogą towarzyszyć: cukrzycy, niedoczynności tarczycy, hiperkalcemii, stwardnieniu rozsianemu, chorobie Parkinsona, błędom dietetycznym i żywieniowym oraz osobom starszym i nowotworowi odbytnicy (najczęściej po 40r.ż., zmiana kształtu stolca na ołówkowaty z powodu zmniejszenia światła odbytnicy)

Krwawienia z przewodu pokarmowego (łac. haemorrphagia ang. gastrointestinal hemorrhage) – dzielimy na:

• Krwawienia ostre - powyżej 500 ml

• Krwawienia przewlekłe - ok. 50 ml/ dzień

lub

• Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Wodobrzusze (łac. ang. Ascites) - nadmierne gromadzenie się wolnego płynu w jamie otrzewnowej (prawidłowo jego ilość wolnego płynu wynosi ok.150 ml). Najczęstsze przyczyny: marskość wątroby, nowotwory w obrębie jamy brzusznej, zastoinowa niewydolność serca.

Objawy ze strony nerek i dróg moczowych

• Ból – zwykle w okolicy lędźwiowej

• Zaburzenia w oddawaniu moczu (częstomocz, nagłe parcie i nietrzymanie moczu, nocturia)

• Nieprawidłowa objętość i skład moczu (poliuria, oliguria, anuria, pneumaturia, haematuria, proteinuria)

• Obrzęki – zwykle w okolicy kostek i wokół oczu

• Przebarwienia paznokci, linie Beau

• Brunatno-szara barwa skóry

BADANIE FIZYKALNE

Warunki niezbędne do badania jamy brzusznej

• przed badaniem pacjent powinien oddać mocz.

• pomieszczenie do badania powinno zapewniać intymność i dobre oświetlenie

• pełna ekspozycja brzucha ale nie obnażać ciała chorego bardziej niż to potrzebne

• zrelaksowany pacjent - pozycja podczas badania- leżąca na plecach, nogi ugięte w stawach biodrowych i kolanowych, wezgłowie lekko uniesione, kończyny górne luźno ułożone wzdłuż ciała

• badający staje z prawej strony łóżka

• przed badaniem należy umyć i zdezynfekować ręce w obecności chorego

• zdezynfekować słuchawki

• paznokcie powinny być krótko obcięte paznokcie

• ciepłe dłonie- zimne powodują odruchowy skurcz mięśni;

• kolejność badania: oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie, palpacja

• bolesną okolicę bada się na samym końcu badania

• chory powinien zgłaszać ból (jeśli występuje) podczas badania

Oglądanie

• rozmiar i symetryczność brzucha

• Kacheksja- brzuch zapadnięty

• Sterczący- duży guz w brzuchu;

• Brzuch z napiętą skórą- wodobrzusze;

• Symetria brzucha- duże guzy w jamie brzusznej; powiększenie narządów jamy brzusznej; zrosty w obrębie jamy brzusznej (zrosty ciągną do siebie narządy i otaczające tkanki)

• zmiany skórne i pooperacyjne

• Rozstępy- Dół brzucha- rozstępy purpurowe (zespół Cushinga)

• Blizny- pytać o przebyte operacje; Położenie blizny:

• Linia pośrodkowa- laparotomia;

• Prawe podżebrze- operacje wątroby, pęcherzyka żółciowego,

• Okolica łonowa- cięcie cesarskie,

• Prawy dół biodrowy- wyrostek robaczkowy;

• poszerzone naczynia - u zdrowych nie widać naczyń żylnych na brzuchu; wyjątkowo mogą być widoczne u bardzo szczupłych, bladych i dzieci. Widoczne u chorych z wodobrzuszem. Pajączki naczyniowe- powstają w niewydolności wątroby, objaw pierwszego okresu marskości wątroby; Głowa meduzy zaawansowana postać marskości wątroby- zaburzenie przepływu krwi przez wątrobę, a w konsekwencji zalegania krwi w żyle wrotnej (nadciśnienie wrotne) powstaje krążenie oboczne (głowa meduzy).

• obecność przepuklin – np. przepuklina pępkowa- osłabienie pierścienia pępkowego (starsi), niezarośnięty pierścień pępkowy (noworodki). Aby upewnić się czy jest to przepuklina pępkowa, polecamy choremu aby zakasłał (↑ ciśnienia śródbrzusznego).

• obecność tętnienia aorty – obserwujemy poniżej wyrostka mieczykowatego lekko w lewa stronę- fizjologiczne, delikatne tętnienie. Patologia: tętnienie całego brzucha (tętniak aorty brzusznej, niedomykalność aortalna).

Osłuchiwanie

Odgłosy perystaltyki - bulgotanie, przelewanie, burczenie, zazwyczaj pojawiają się co 5-10 sek. Zaczynamy osłuchiwać od prawego dolnego kwadrantu przez co najmniej 2 min.

Patologia:

- brak odgłosów (niedrożność porażenna, zap. otrzewnej)

- zwiększona częstotliwość, oraz wyskotonowy i metaliczny charakter (niedrożność mechaniczna)

Szmer tętniczy – osłuchujemy nad aortą, tt udowymi i nerkowymi

Odgłos tarcia – osłuchujemy za pomocą lejka, występuje w zap. torebki wątroby lub śledziony, w raku wątroby i zawale śledziony.

Buczenie żylne - dźwięk podobny do rojenia się pszczół; słyszalny gdy przerastają bogato unaczynione narządy jamy brzusznej (wątroba, śledziona); wysłuchujemy za pomocą lejka od stetoskopu. W okolicy prawego podżebrza fizjologicznie słychać perystaltykę; jeżeli wątroba przerasta słychać wzmożony przepływ krwi- buczenie żylne. Lewy łuk żebrowy- fizjologicznie perystaltyka- jeżeli śledziona przerasta słychać buczenie żylne.

Opukiwanie – wykorzystuje się palce środkowe lewej i prawej dłoni, tak jak w opukiwaniu klatki piersiowej. Opukiwanie zgodnie z kolejnością kwadrantów: prawy dolny, prawy górny, lewy górny, lewy dolny.

- odgłos opukowy bębenkowy – żołądek

- odgłos opukowy stłumiony – wątroba

Celem opukiwania jest:

1. Stwierdzenie obecności płynu lub powietrza

2. Wyznaczenie stłumienia wątrobowego

Wyznaczanie stłumienia wątrobowego - opukujemy w dwóch liniach:

• w linii przymostkowej - od góry do pierwszego stłumienia – górny brzeg i od dołu do pierwszego stłumienia – dolny brzeg. Wymiar ten powinien być w granicach 4 – 8 cm.

• w linii środkowo-obojczykowej - od góry do pierwszego stłumienia – górny brzeg i od dołu do pierwszego stłumienia – dolny brzeg. Wymiar wynosi 6-12 cm.

Opukiwanie śledziony – śledziona jest schowana głęboko w klatce piersiowej, można tylko określić efekt stłumienia śledziony, dający informację o tym czy przerosła czy nie.

Wyznaczamy linie środkowo obojczykowa lewą, układamy palec w tej linii tuż pod lukiem żebrowym i opukujemy , aż do linii przedniej pachy. Fizjologicznie słychać dźwięk bębenkowy. W drugiej części badania chory nabiera powietrza i zatrzymuje- opukujemy tę samą linię. Przepona przy wdechu dopycha śledzionę do lewego łuku żebrowego, ale niedokładnie- nadal słychać odgłos bębenkowy. Jeżeli pojawiłoby się stłumienie to znaczy, że śledziona jest bardzo przerośnięta.

Palpacja – w badaniu fizykalnym wykorzystujemy dwa rodzaje palpacji:

Palpację powierzchowną (płytką) - wykonywana jest ruchem okrężno- zagłębiającym. Siła ucisku: 1- . Siła ucisku jest właściwa gdy chory odczuwa badanie jako masaż jamy brzusznej. Palpacja płytka służy do:

• oceny napięcia powłok brzusznych

• guzków, zgrubień

• obecności powietrza (trzeszczenie)

Palpacja głęboka - zmienia się siła nacisku: 3- 7 (8)cm. podczas badania używa się obu rąk: opuszki trzech palców prawej ręki badają, a lewa ręka dociska.

Zakładając, że w brzuchu nie toczy się żaden proces chorobowy, to badanie odbierane jest przez chorego jako dyskomfort, ale nie jako ból.

Palpacja głęboka bada głębokie struktury brzucha (narządy jamy brzusznej):

• Guzy, torbiele,

• Dno macicy u ciężarnych,

• Masy kałowe w jelicie grubym.

Palpacja wątroby- najczęściej badany palpacyjnie narząd.

Ułożenie- kończyny górne założone na klatce piersiowej, aby udostępnić wejście na tylny łuk żebrowy.

Badanie techniką klasyczną: lewa dłoń na plecach w okolicy prawego łuku żebrowego (pomaga w przesunięciu wątroby do przodu, do prawego łuku żebrowego); palce prawej dłoni pod prawym łukiem żerowym i delikatnie je tam wprowadzamy Chorego trzeba uprzedzić o dyskomforcie. Badanie to pozwala wyczuć tylko dolny brzeg prawego płata wątroby. Jest on wyczuwalny jako twór o pośredniej konsystencji (między twardą a miękką).

Badanie techniką zahaczania (technika haka): badający stoi bokiem i twarzą w kierunku stóp pacjenta. Zgięte na kształt haka palce wprowadza pod prawy łuk żebrowy tak głęboko, aż poczuje opór(brzeg wątroby). Opuszkami przesuwa po brzegu badając jego strukturę.

Badaniem palpacyjnym wątroby sprawdza się:

• Konsystencję (spoistość) brzegu wątroby (pośrednia)

• Brzeg wątroby (zaokrąglony) cechy zdrowej wątroby

• Powierzchnia brzegu (idealnie gładka)

Marskość wątroby:

• Spoistość- wyraźnie twarda;

• Brzeg- spiczasty, kanciasty;

• Powierzchnia- chropowata

Palpacja śledziony- trudna do badania, ponieważ w całości znajduje się w klatce piersiowej. Powiększenie śledziony można stwierdzić poprzez osłuchiwanie (buczenie żylne- rojenie się pszczół) oraz opukiwanie (stłumienie przy nabranym wdechu). Powiększonej śledziony nie powinno się badać palpacyjnie- krucha i delikatna, można łatwo uszkodzić.

Objaw Kehra - ostry ból w lewym podżebrzu, promieniujący do lewego barku, występuje w przypadku pęknięcia śledziony

Palpacja nerek - nerki prawidłowych rozmiarów trudno wybadać, oceniamy ewentualne powiększenie, tkliwość i bolesność. Lewą rękę układamy pod tylnym łukiem żebrowym a prawą wzdłuż linii środkowo-obojczykowej pod prawym. Pacjent wykonuje głęboki wdech a badający uciska jednocześnie obie ręce.

Badanie objawu Goldflama - jedną rękę układamy w okolicy nerkowej a drugą uderzamy, występującą bolesność w tej okolicy określamy jako dodatni objaw Goldflama, który występuje w chorobach nerek i dróg moczowych.

Palpacja aorty - opuszki co najmniej trzech palców obu rak układamy po obu stronach aorty, wykonujemy dość znaczny ucisk aby wyczuć tętnienie. Prawidłowo czuć delikatne tętnienie; w tętniaku fala tętna jest dużo większa, przenosi się na tkanki otaczające → nadmierne tętnienie oraz wypychanie palców (palce się unoszą).

Badanie objawu Blumberga - powoli uciskamy tkliwy obszar a następnie gwałtownie zwalniamy, silniejszy, ostry ból przy zwalnianiu określamy jako dodatni objaw Blumberga, który sugeruje zap otrzewnej.

Objawy zapalenia otrzewnej – objawy „ostrego brzucha”

• Obrona mięśniowa – brzuch deskowaty

• Dodatni objaw Blumberga

• Brak dźwięków perystaltyki

• Objawy wstrząsu (tachykardia, ↓RR)

Objawy występujące w zapaleniu wątroby i pęcherzyka żółciowego

Badanie objawu Chełmońskiego - uderzamy w część grzbietową dłoni ułożonej na nadbrzuszu prawym, następnie to samo wykonujemy w nadbrzuszu lewym, prosimy pacjenta o określenie tkliwości i bolesności jednej ze stron nadbrzusza, w przypadku stwierdzenia bolesności po stronie prawej określamy jako dodatni objaw Chełmońskiego, który jest charakterystyczny dla marskości wątroby, zapalenia wątroby, schorzeń w obrębie woreczka żółciowego (np. kamicy woreczka żółciowego).

Objaw Murphy’ego - ucisk dłonią podczas palpacji prawego podżebrza (prawego górnego kwadrantu) powoduje tak silny ból podczas wdechu, że dochodzi niekiedy do wstrzymania wdechu lub do spłycenia oddychania, charakterystyczny objaw dla kamicy dróg żółciowych i ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Objawy występujące w chorobach trzustki

Objaw Courvoisiera - charakteryzuje się występowaniem znacznie powiększonego, wyczuwalnego przez powłoki brzuszne niebolesnego pęcherzyka żółciowego wraz z pojawieniem się żółtaczki, jest charakterystyczny dla zaawansowanego nowotworu okolicy trzustkowo-dwunastniczej.

Objaw Cullena i Greya-Turnera - brunatno-sine plamy

• Cullena - w okolicy pępka, będące ogniskami martwicy tkanki tłuszczowej

• Greya-Turnera - w okolicy lędźwiowej, zwykle lewostronnie

Występują w zapaleniu trzustki, pęknięciu aorty i pękniętej ciąży ektopowej

Pełne badanie jamy brzusznej powinno również zawierać:

• Ocenę przepuklin

• Ocenę zewnętrznych narządów płciowych

• Badanie per rectum

• U kobiet z powodu dolegliwości w obrębie jamy brzusznej często wskazana jest konsultacja ginekologiczna

Badania per rectum u mężczyzn ­- Gruczoł krokowy ma średnicę około 3,5 cm, prawidłowo ma:

• sprężystą konsystencję,

• gładką powierzchnię

• płytka bruzdę środkową pomiędzy płatami,

• nie powinien być bolesny

Celem badania jest określenie: wielkości, spoistości, bolesności i ewentualnego guza

Patologie w zakresie gruczołu krokowego:

• powiększony gruczoł krokowy – jest symetryczny, ma gładką, sprężystą powierzchnię i dość miękką (ciastowatą) konsystencję

• ostre zapalenie lub ropień gruczołu krokowego – znaczna bolesność, obrzęk, podwyższenie temperatury

• rak prostaty – twarda konsystencja i nierówna guzowata powierzchnia gruczołu.

BADANIE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

Podział narządów płciowych żeńskich

I Zewnętrzne narządy płciowe:

• Wzgórek łonowy

• Wargi sromowe większe i mniejsze

• Łechtaczka

• Gruczoły przedsionkowe (Bartholina)

• Błonę dziewiczą

II Wewnętrzne narządy płciowe:

• Pochwa

• Macica

• Jajowody

• Jajniki

Fizjologia narządu rodnego - Cykl miesiączkowy – trwa najczęściej 28 dni (nie krócej jednak niż 25 i nie dłużej niż 35 dni) i przebiega w 4 fazach:

• Faza wzrostu (proliferacji) – trwa 10-14 dni

• Faza owulacji (jajeczkowania) – występuje ok. 14 dnia

• Faza wydzielnicza

• Faza krwawienia miesiączkowego – trwa 3-5 dni

Przekwitanie - spowodowane stopniowym wygasaniem czynności jajników → pojawiają się cykle bezowulacyjne oraz nieregularne cykle miesiączkowe. Za menopauzę uznaje się krwawienie, po którym występuje co najmniej 6 miesięczna przerwa w krwawieniu. Przekwitanie trwa ok. 6 lat.

Zasady badania fizykalnego żeńskich narządów płciowych - w Polsce pełne badanie położniczo-ginekologiczne jest w kompetencji lekarza ginekologa lub położnej. Natomiast lekarz rodzinny czy pielęgniarka ogranicza się do badania zewnętrznych narządów płciowych. Należy zapewnić poszanowanie godności i prywatności oraz poczucia bezpieczeństwa. Pacjentka przed badaniem powinna oddać mocz i podmyć się.

WYWIAD – wywiad przeprowadzony z pacjentką powinien dotyczyć poniższych zagadnień:

• Wiek pacjentki

• Data wystąpienia pierwszej miesiączki (12-14 r.ż.)

• Data wystąpienia ostatniej miesiączki (49-53 r.ż.)

• Charakter cykli miesiączkowych – czas trwania, długość i obfitość

• Krwawienia nie związane z cyklem miesiączkowym – miejsce pochodzenia krwawienia, nasilenie i wygląd

• Dolegliwości bólowe

• Dane dotyczące życia płciowego

• Sposoby planowania rodziny i antykoncepcja

• Hormonoterapia zastępcza

• Poronienia samoistne i sztuczne

• Ilość porodów i ich przebieg

• Inne zaburzenia i choroby ginekologiczne w przeszłości

BADANIE FIZYKALNE

Fazy rozwoju cech płciowych wg Tannera

Piersi

Faza I- przedpokwitaniowa- tak jak u małych dzieci, jedyna wystająca część piersi to brodawka sutkowa;

Faza II- pączkowanie piersi- uwypuklenie gruczołów piersiowych i brodawki sutkowej w postaci małego wzgórka, powiększenie otoczki brodawki;

Faza III- powiększanie- wyraźne powiększanie gruczołów i brodawki, nie oddzielają się zarysy;

Faza IV- wtórny wzgórek- widać oddzielanie zarysu gruczołu piersiowego i brodawki piersiowej, tzn. otoczka i brodawka wystają i stanowią rodzaj drugiego wzgórka,; pierwszym wzgórkiem jest sama powiększona pierś;

Faza V- dojrzałości- otoczka brodawki cofa się i zrównuje z powierzchnia gruczołu piersiowego; jedyną wystającą częścią jest brodawka piersiowa;

Owłosienie łonowe i pachy

Faza I- przedpokwitaniowa- jak u dzieci, brak owłosienia lub meszek;

Faza II- delikatne owłosienie warg sromowych i dołów pachowych; włosy delikatne, długie, jasne, proste;

Faza III- zwiększona ilość włosów, gęste, grube, zaczynają się skręcać, ciemnieją (rozwój pigmentacji), mogą pojawiać się w okolicy wzgórka łonowego;

Faza IV- pełne owłosienie łonowe, brak owłosienia po wewnętrznej stronie ud;

Faza V- dojrzała- owłosienie pojawia się również po wewnętrznej stronie ud;

W Polsce pierwsze cechy rozwoju cech płciowych dziewcząt pojawiają się około 8 r.ż. W pełni wykształcają się około 14 r.ż. Wszystkie cechy powinny rozwinąć się w przeciągu 3 lat.

Najczęściej dojrzewanie u dziewcząt rozpoczyna się między 8-13 rokiem życia. Pierwsza miesiączka pojawia się między 10-13 rokiem życia.

Oglądanie

• wygląd i kształt okolicy brzucha – guzy, uwypuklenia, wodobrzusze

• wygląd owłosienia łonowego – ocena dojrzałości płciowej

• wygląd i barwa skóry krocza – urazy, otarcia, zmiany patologiczne

• wygląd warg sromowych większych i mniejszych – powierzchnia wewnętrzna powinna być lekko różowa i wilgotna,

Zmiany w obrębie warg sromowych

- Infekcje grzybicze – swędzenie i czerwone wykwity

- Kłykciny kończyste – brodawkowate guzy o nieregularnej powierzchni

- Kłykciny płaskie (kiła II rzędowa) – spłaszczone grudki pokryte szarą wydzieliną

- Rak sromu – uwypuklona, czerwona zmiana o zróżnicowanym wyglądzie z tendencją do owrzodzenia

- Opryszczka – bolesne czerwone płytkie zmiany

- Wrzód weneryczny – twardy i niebolesny ubytek powłok skórnych

• wygląd ujścia cewki moczowej i upławy – stany zapalne, infekcyjne, polipy

Rodzaje upławów:

- o charakterze wydzieliny cuchnącej i zabarwionej na żółto-zielono – zapalenie rzęsistkowe pochwy

- gęste nie cuchnące, białe grudkowate (przypominające twarożek) – zap. grzybicze pochwy

- szare lub białe wodniste, jednorodne, cuchnące (o rybim zapachu) – bakteryjne zap. pochwy

- upławy o zróżnicowanym zabarwieniu, konsystencji i ilości, mogą być krwawo podbarwione – zapalenie zanikowe pochwy

• wygląd przedsionka pochwy – obecność bł dziewiczej, wady rozwojowe, owrzodzenia, zmiany zapalne i infekcyjne,

• ocena charakteru śluzu szyjkowego - który ulega zmianie czasie trwania cyklu miesiączkowego. Fizjologiczny śluz szyjkowy może występować jako tzw. śluz niepłodny - nieprzeźroczysty, lepki, niewielka ilość, powoduje uczucie suchości w pochwie i tzw. śluz płodny - wodnisty, śliski, duża ilość, poczucie wilgoci w pochwie, jest bardzo rozciągliwy- podobny do białka jaja kurzego

• ocena statyki macicy i pochwy – stopnie wypadania macicy

I° - szyjka macicy jest przemieszczona ku dołowi, jednak pozostaje w pochwie

II° - szyjka macicy jest widoczna w ujściu pochwy

III° - wypadanie narządów płciowych, szyjka macicy i trzon znajdują się poza ujściem pochwy

• również ocena okolicy odbytu – kłykciny kończyste, żylaki, zmiany nowotworowe i inne

BADANIE CYTOLOGICZNE

Wyróżnia się cytodiagnostykę:

• Hormonalną –czy występuje czynność hormonalna, czy cykl jest dwufazowy, czy odczyn nabłonka w ciąży jest prawidłowy

• Onkologiczną – wykrycie i rozpoznanie przed klinicznych etapów karcionogenozy

Cytodiagnostyka onkologiczna –jest narzędzie do wykrywania stanów przednowotworowych. Ocenie mikroskopowej podlega komórka złuszczona z wierzchniej warstwy nabłonka. Elementy oceniane- to przede wszystkim: kształt i wielkość jądra komórkowego, ilość oraz charakter cytoplazmy, stosunek wielkości jadra komórkowego do cytoplazmy.

Termin pobrania należy tak dobrać, aby kobieta nie krwawiła, ani nie plamiła, gdyż może to zaważyć na ocenie preparatu.

TECHNICZNIE BADANIE DZIELIMY NA TRZY FAZY:

1. Pobranie materiału- specjalną szczotką wykonuje się ruch kolisty, przez cały czas dotykając powierzchni tarczy części pochwowej.

2. Przeniesienie materiału na szkiełko - przeciągnąć szczotką wzdłuż szkiełka, następnie pokryć je preparatem utrwalającym i wysuszyć.

3. Ocena mikroskopowa preparatu przez cytologa.

Ocena może być dokonana w jednym z dwóch systemów:

W skali Papanicolaou - V grup:

I - sytuacja fizjologiczna

II - wskazuje na elementy stanu zapalnego

III - uznawana za graniczną wskazuje na obecność nieprawidłowych komórek

IV i V - obecność komórek atypowych.

W skali Bethesda obraz cytologiczny klasyfikuje się jako:

• prawidłowy

• LSIL (ang. low-grade squamous intraepithelial lesion) – śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia

• HSIL (ang. high-grade squamous intraepithelial lesion) – śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia

• według najnowszych wytycznych wprowadzono określenia dla tych komórek rozmazu, które wykazują cechy morfologiczne nie pozwalające ich zakwalifikować do LSIL czy HSIL; są to ASC (ang. atypical squamous cells)

Niezależnie od przyjętego systemu, badanie umożliwia wyselekcjonowanie z całej populacji grup ryzyka. Nie wolno na tej podstawie rozpoznawać raka, ani wdrażać leczenia. Nieprawidłowy wynik jest natomiast wskazaniem do wykonania biopsji i badania histopatologicznego.

Badanie Położnicze

Rozpoznanie ciąży

1 Objawy domyślne - zmienność emocjonalna, senność. zmiany apetytu, rosnąca wrażliwość smaku i węchu, bóle głowy, nudności, ślinotok, napięcie piersi, częstomocz i zaparcia, zmiany barwnikowe i rozstępy skórne, zmiany ciężaru ciała i powiększenie obwodu brzucha, przebarwienie linii środkowej.

2 Objawy prawdopodobne - zatrzymanie miesiączki, powiększenie i rozpulchnienie macicy, zasinienie szyjki, pochwy i sromu, powiększenie i przekrwienie piersi.

3 Objawy pewne - wyczuwalne ruchy płodu i części płodu, wysłuchanie i zapis czynności serca płodu, uwidocznienie płodu w badaniu ultrasonograficznym, wykrycie we krwi i/lub moczu odpowiednich stężeń beta gonadotropiny kosmówkowej (β-HCG).

Badanie położnicze

• Zawsze ustal wiek matki, liczbę ciąż i porodów

• Dokonaj pomiarów podstawowych parametrów (waga, wzrost, BMI, tętno, ciśnienie)

• Oznacz poziom glukozy i białka w moczu

Oglądanie

• Oceń zmiany skórne (pigmentacja, rozstępy

• Oceń ruchy płodu:

• * pierwiastki po 20. tyg. (koniec piątego miesiąca)

• * wieloródki po 18. tyg. (między czwartym a piątym miesiącem)

Badanie palpacyjne - chwyty Leopolda

I chwyt Leopolda - ocena wysokości dna macicy oraz co się w nim znajduje.

II chwyt Leopolda - określenie jaka część płodu znajduje się po obu stronach macicy.

III chwyt Leopolda - określenie co jest częścią przodującą i jaki jest stosunek do kanału rodnego.

IV chwyt Leopolda - modyfikacja III chwytu Leopolda. Pozwala ocenić zstępowanie części przodującej do miednicy.

V chwyt Leopolda - stwierdza czy nie ma dysproporcji między główką a średnicą kanału rodnego w płaszczyźnie wchodu.

Wysokości dna macicy

• koniec 20. tygodnia – 2 - 3 palce poniżej pępka

• koniec 24. tygodnia - na wysokości pępka

• koniec 28. tygodnia – 2 – 3 palce powyżej pępka

• koniec 32. tygodnia - w połowie odległości pomiędzy pępkiem a wyrostkiem

• koniec 36. tygodnia - przylega do łuków żebrowych

• koniec 37. tygodnia - dno macicy obniża się, do porodu pozostaje ok. 2 - 3 tyg.

Osłuchiwanie tętna płodu

• Detektor dopplerowski tętna płodu – powyżej 14 tyg. ciąży

• Stetoskop Pinarda – powyżej 28 tyg. ciąży

• Prawidłowa czynność serca płodu to 110-160 u/min

Badanie położnicze w przebiegu porodu pozwala na:

- ustalenie czy poród już się rozpoczął

- ocenę stanu rodzącej i płodu,

- kontrolę postępu porodu

BADANIE MĘSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

Wywiad – pytamy o:

• ból jąder, prącia

• wyciek z cewki moczowej

• pieczenie w czasie oddawania moczu

• obecność zmian, tworów, przepukliny

• choroby przenoszone drogą płciową

• aktywność seksualna i ewentualne trudności podczas współżycia

• sposoby antykoncepcji

Przyczyny bolesności jąder

• uraz

• infekcje

• zapalenie najądrza

• skręt jądra

• skręt torbieli najądrza

I Oglądanie – oceniamy:

• stopień dojrzałości płciowej (skala Tannera)

• stan skóry (zmiany skórne i stan higieniczny)

• Wygląd i wydzielina z narządów płciowych- patologia;

• Grzybica żołędzi

• Zapalenie cewki moczowej lub pęcherza moczowego-mleczna wydzielina;

• Opryszczka narządów płciowych

• Wady wrodzone

Przyczyny wydzieliny z cewki moczowej u mężczyzn

Fizjologiczne – podniecenie seksualne

Patologiczne:

- Zakażenia – rzeżączkowe zapalenie cewki (wydzielina żółta i obfita)

- Zapalenia nierzeżączkowe (wydzielina skąpa, biała lub przeźroczysta)

Ocena wyglądu moszny i jej zawartość

• Niższe ułożenie jądra lewego (fizjologicznie –prawe niżej);

• Grzybica moszny- może obejmować przyśrodkową część uda, występuje swędzenie;

• Obrzęk moszny- np. z powodu raka odbytnicy (utrudniony odpływ krwi żylnej)

• Żylaki powrózka nasiennego- obraz pofałdowanego jądra w górnej części;

• Nowotwory jądra- powiększenie nawet do 20 cm, zmiana zabarwienia skóry.

Technika specjalna badania worka mosznowego – Transiluminacja/Diafanoskopia

• w przypadku stwierdzenia dodatkowego tworu należy sprawdzić przy pomocy latarki w zaciemnionym pomieszczeniu, czy zmiany te rozświetlają się na czerwono

• twory wypełnione płynem jak np. wodniak rozświetlają się na czerwono

• natomiast inne zbudowane z litej tkanki np. nowotwory nie posiadają cech rozświetlania

II Badanie palpacyjne – oceniamy:

• ujście cewki moczowej i ruchomość napletka

• obecność wydzieliny przy ucisku prącia

• oceniamy obecność zmian w obrębie moszny (guzki, żylaki, bolesność)

• występowanie przepukliny pachwinowej

Badanie przepuklin - poleca się pacjentowi napięcie mięśni i wstrzymanie oddechu w celu zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej, wizualnie oceniamy uwidocznienie się przepukliny, palpacyjnie badamy wrota przepukliny i czy przepuklina jest odprowadzana

Samobadanie jąder - nowotwór jąder jest najczęstszym nowotworem występującym u młodych mężczyzn w wieku 15-35 lat. W tej grupie wiekowej badanie powinno być wykonywane raz w miesiącu. Pojawienie się: niebolesnego guzka, obrzmienia jądra, ból lub dyskomfort w obrębie moszny, uczucie ciężkości, nagłe nagromadzenie się płynu, tępy ból wymagają zawsze zgłoszenia się do lekarza

Samobadanie jąder – technika badania - najlepiej wykonać po ciepłej kąpieli (gdy worek mosznowy będzie miękki i rozluźniony), stań naprzeciw lustra i szukaj guzków czy stwardnień na powierzchni moszny, Używając obu rąk sprawdź każde z jąder. Chwyć je w ten sposób, że palec wskazujący i środkowy znajdują się na dole, a kciuk na górze. Następnie zacznij obracać delikatnie każde z jąder między palcami a kciukiem. Jedno jądro może wydawać się odrobinę większe, ale zazwyczaj jest to normalne. Staraj się wyczuć czy na ich powierzchni nie znajdują się jakieś zgrubienia lub guzki. Nie przejmuj się, gdy znajdziesz zgrubienie na tylnej ścianie (jest to najądrze przylegające do jąder wzdłuż ich tylnego brzegu). Same jądra powinny być miękkie i gładkie o jajowatym kształcie.