CHOROBY UKŁADU CZERWONOKRIWNKOWEGO

NIEDOKRWISTOŚCI (aregeneracyjne, pokrwotoczne, z niedoboru żelaza)

• układ czerwonokrwinkowy odpowiedzialny za produkcje erytrocytów

• erytrocyty powstają w procesie erytropoeza w szpiku kostnym

• erytropoeza:

• normoblastyczna

• megaloblastyczna

(Megaloblastyczna- charakterystyczna dla wczesnej fazy życia płodowego, w połowie życia zmienia się w normoblastyczna Jeżeli wystąpi u człowieka dorosłego to świadczy to o patologii.)

Czynniki niezbędne do erytropoezy:

• Fe

• witamina B₁₂

• witamina B₆

• witamina C

• kwas foliowy

• białka, aminokwasy

• hormony np. erytropoetyna

Niedobór co najmniej jednego z tych czynników może prowadzić do zaburzeń erytropoeza. Gdy niedobór jest znaczący i przewlekły sprzyja rozwojowi niedokrwistości.

CHOROBY UKŁADU CZERWONOKRWINKOWEGO

1. choroby nienowotworowe

1. nadkrwistości

2. niedokrwistości

1. choroby nowotworowe

Nadkrwistości – to stany ze zwiększoną erytropoezą

Niedokrwistości(anemia)-stan ze zmniejszoną lub zaburzoną erytropoezą, to stan w którym następuje obniżenie poniżej normy parametrów :

• liczby erytrocytów,

• stężenia Hb,

• wartości hematokrytu

W praktyce klinicznej najczęściej używanym markerem niedokrwistości jest obniżenie stężenia hemoglobiny.

Przyczyny niedokrwistości odmienne:

• u noworodków

1. niedokrwistości wtórne spowodowane: supresją szpiku, utratą krwi

2. niedokrwistości spowodowane hemolizą krwinek np. konflikt serologiczny

• u dorosłych

1. nadmierna utrata krwi z niedostateczną lub nieprawidłową erytropoezą ,najczęściej przyczyną niedokrwistości jest niedobór żelaza

Niedokrwistości występujące najczęściej u Polaków

• wtórne- towarzyszą chorobom przewlekłym np. nowotworom, zapaleniom: niedokrwistość Addisona – Biernera,

• niedokrwistość polekowa

Objawy kliniczne niedokrwistości:

• ogólne osłabienie, skłonność do omdleń

• zmęczenie

• senność

• bladość skóry (sina skóra)

• szum w uszach

• zawroty głowy

• niebieskawy odcień białkówek

• Natężenie tych dolegliwości zależna od szybkości narastania niedokrwistości.

• Objawy kliniczne są nasilane gdy jest szybsza anemizacja

• Gdy niedokrwistość rozwija się powoli to zmiany są słabo nasilone, bo pojawia się adaptacja

• Organizm stosunkowo dobrze adaptuje się do powstałych zmian-dość dobrze toleruje powolny spadek:

Stężenia hemoglobiny

Liczby erytrocytów

Badania podstawowe pomocne w rozpoznaniu niedokrwistości

• Liczba erytrocytów

• Stężenie Hb

• Wskaźniki czerwonokrwinkowe

• Hematokryt

• Liczba retykulocytów

• Leukogram

Retykulocyty:

Oznaczenie ich liczby pozwala bezpośrednio ukierunkować diagnostykę.

Bezwzględna liczba retykulocytów:

25-80 G/L- wartość prawidłowa przy prawidłowym stężeniu Hb i przy prawidłowej liczbie erytrocytów

retykulocyty(%) x liczba erytrocytów (mln/1fl)

1. Spadek:

Gdy badany ma obniżone: stężenie Hb, liczbę erytrocytów, retykulocyty poniżej 80 G/L

1. Wzrost:

Powyżej 100 G/L- niedokrwistość spowodowana ostrą utratą krwi

Do 150 G/L- zwiększone niszczenie krwinek na obwodzie lub odnowa po zastosowaniu czynnika krwiotwórczego\

Badania dodatkowe

• Stężenie żelaza i innych parametrów oceniających gospodarkę Fe

• Mielogram

Gdy podejrzewa się hemolizę krwinek:

• Ocena oporności osmotycznej erytrocytów

• Odczyn Coombsa (testy serologiczne)

• Oznaczania stężenia bilirubiny

• Czas przeżycia erytrocytów

Rola rozmazu krwi w diagnostyce

W rozmazach należy zwrócić uwagę:

• Wygląd erytrocytów

• Czy są obecne krwinki młodsze układu czerwonokrwinkowego

Cechy erytrocytów , na które należy zwracać uwagę w rozmazach:

• Wielkość

• Kształt

• Stopień wybarwienia ( wysycenia Hb)

• Obecność krwinek o szczególnych cechach morfologicznych

Znalezienie w preparatach charakterystycznych cech morfologicznych erytrocytów ułatwia ustalić przyczynę niedokrwistości

PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI

• Niedokrwistości można klasyfikować wg różnych kryteriów

• jest wiele podziałów niedokrwistości uwzględniających różnorodne czynniki

1. PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI ZE WZGLĘDU NA PRZYCZYNĘ

• Niedokrwistości pokrwotoczne spowodowane utratą krwi

• Niedokrwistości niedoborowe oraz plastyczne: Są wynikiem upośledzonego wytwarzania erytrocytów( np. w chorobach szpiku, ale też przy braku niezbędnych do tworzenia erytrocytów substancji tj. żelazo, witamina B12, kwas foliowy)

• Niedokrwistości hemolityczne- związane ze skróconym czasem życia erytrocytów

1. PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI ZE WZGLĘDU NA POCHODZENIE

• wrodzone- pierwotne

Samodzielna choroba uwarunkowana genetycznie np. sferocytoza wrodzona

• nabyte- wtórne- więcej

Są objawem, który towarzyszy innej chorobie np. niedokrwistość megaloblastyczna w niedoborze wit. B ₁₂

1. PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI ZE WZGLĘDU NA WIELKOŚĆ ERYTROCYTÓW

1. Mikrocytowa

2. Normocytowa

3. Makrocytowa

1. Niedokrwistość mikrocytowa

• ŚOK (MCV)< 80 fL

• Niedokrwistość z niedoboru żelaza

1. Niedokrwistość normocytowa

• ŚOK (MCV) 80- 94fL

• Niedokrwistość w przebiegu:

• nagłej utraty krwi

• aplazji i hipoplazji szpiku

• chorób przewlekłych

• zaburzeń endokrynologicznych

• niedokrwistość hemolityczna

• fizjologiczna niedokrwistość ciężarnych

Aplazja- w szpiku z jakiś powodów dochodzi do zaniku elementów morfotycznych

Palcytopenia- kiedy liczba elementów spada w całym organizmie w wyniku działania na szpik substancji toksycznych

1. Niedokrwistość makrocytowa

• ŚOK (MCV)ponad wartości prawidłowe> 94 fL

Podział niedokrwistości makrocytowych

1. niedokrwistość megaloblastyczna- erytrocyt duży, ale nie ma środkowego przejaśnienia

• zaburzona synteza DNA

• rozwija się, gdy jest niedobór lub nieprawidłowy metabolizm wit. B₁₂, niedobór kwasu foliowego

1. niedokrwistość niemegaloblastyczna- erytrocyt jest duży, ale ma środkowe przejaśnienie

• Prawidłowa synteza DNA

• Rozwija się często u:

1. Osób z chorobami wątroby

2. U alkoholików

3. W hemochromatozie

4. W niedoczynności tarczycy

5. W przewlekłych chorobach nerek

6. W ciąży

7. U noworodków (6,7 – zjawisko przejściowe)

1. PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI ZE WZGLĘDU NA PRZYCZYNĘ:

1. aregeneracyjne

2. pokrwotoczne- utrata krwi

3. niedoborowe

4. objawowe

5. hemolityczne- skrócony czas życia erytrocytów

Niedokrwistości niedoborowe i aregeneracyjne

Wynik upośledzonego wytwarzania erytrocytów (w chorobach szpiku, przy braku niezbędnych do tworzenia erytrocytów substancji np. żelaza, wit. B₁₂, kwasu foliowego)

NIEDOKRWISTOŚCI AREGENERACYJNE

• Cechuje je niedostateczne wytwarzanie erytrocytów spowodowane zaburzeniami hematopoetycznej komórki macierzystej

• Do tej grupy należą:

• niedokrwistości aplastyczne

• niedokrwistości hipoplastyczne

• Obie grupy mogą mieć charakter

• nabyty

• wrodzony

Niedokrwistości aplastyczne:

Tróukładowa cytopenia o różnym stopniu nasilenia:

• spadek liczby erytrocytów (zmęczenie)

• leukopenia (nawracające infekcje)

• trombocytopenia (skłonność do siniaków)

W szpiku pojawia się tkanka tłuszczowa, szpik ubogokomórkowy

Zachorowania:

• 2-4 przypadki/mln osób/wiek

• W każdym wieku

• U obu płci

Etiopatogeneza:

• Różnorodna i złożona

• U chorego może…

Rozwija się skrycie przez kilka tygodni do 2 miesięcy.

Objawy:

• Postępujące osłabienie

• Bladość powłok, spojówek

• Skłonność do siniaczenia

• Czasem powikłania infekcyjne

Badania:

• Morfologia

• Liczba płytek

• Liczba retykulocytów

• Ocena szpiku:

• Cytomorfologiczna- biopsja cienkoigłowa

• Histologiczna (trepanobiopsja)- najważniejsze badanie

Anemia aplastyczna wrodzona

• Przykładem jest niedokrwistość Fanconiego

• Recesywna autosomalna

• Częściej chorują chłopcy

• Aplazja tylko układu czerwonokrwinkowego:

• We krwi brak retikulocytów

• W szpiku prawie brak erytroblastów

• Prawidłowy stan układu granulocytowego i płytkotwórczego

Niedokrwistość Fanconiego

• aplazja wszystkich trzech układów krwiotwórczych z licznymi wadami rozwojowymi

• objawy hematologiczne pojawiają się między 5-10 rokiem życia w postaci :

• nasilających się niedokrwistości

• skazy

Czynniki, które mogą indukować anemię aplastyczną nabytą:

• leki (przeciwzapalne, przeciwdrgawkowe)

• chemiczne związki (aromatyczne, pestycydy)

• infekcje wirusowe (WZW C, E-B)

• choroby autoimmunizacyjne(toczeń)

• promieniowanie jonizujące

Niedokrwistości hipoplastyczne

Obniżenie liczby komórek układu czerwonokrwinkowego przy zachowanej zdolności wytwarzania innych elementów morfotycznych.

Niedokrwistość hipoplastyczna wrodzona np. choroba Blackfana- Diamonda:

• chorują dzieci obojga płci

• u 50% dzieci objawy są widoczne w chwili urodzenia

• szpik ubogi w komórki układu czerwonokrwinkowego

• brak lub mało retykulocytów

• mogą być wady fizyczne

Leczenie:

• usunięcie czynnika przyczynowego

• leki immunosupresyjne

• przeszczepy

NIEDOKRWISTOŚCI POKRWOTOCZNE

• Są wynikiem ostrej utraty krwi

• Do tej grupy należą:

• niedokrwistość pokrwotoczna ostra

• niedokrwistość pokrwotoczna przewlekła

Ilość utraconej krwi u osoby dorosłej: 1/12- 1/13 m.c.

Ilość utraconej krwi u dzieci: 1/9- 1/10 m.c.

Skutki utraty krwi:

20%- łagodny wstrząs

35%- poważny wstrząs

45%- bardzo ciężki wstrząs

50%- śmierć

Niedokrwistość pokrwotoczna ostra:

• Rozpoznanie jej nie jest trudne gdy wiadomo ze człowiek miał krwotok zewnętrzny

• Mogą być trudności diagnostyczne wówczas gdy krwotok miał charakter wewnętrzny

• Skutki zależą od utraconej krwi:

• zwykle jest to objętość > 500ml krwi w krótkim czasie

• zdrowa osoba dobrze toleruje utratę do 20% krwi, po 30%- hipotonia, tachykardia

• nagła utrata dużej objętości krwi (1000-1500) powoduje zmniejszenie objętości krwi krążącej, a to prowadzi do wstrząsu i stanowi zagrożenie życia

WAŻNE:

• bezpośrednio po krwotoku nie ma objawów niedokrwistości

• wyniki badań hematologicznych są prawidłowe

• jedyny objaw to bladość powłok

Krew obwodowa:

• wczesne zmiany po kilku godzinach krwotoku jest:

• retikulocytoza

• wzrost krwinek białych- WBC,

• wzrost płytek krwi- PLT

• w miarę jak płyn z tkanek przenika do naczyń po kilku godzinach:

• spada liczba erytrocytów

• spada stężenie Hb

• spada wartość Hct

• największy spadek obserwuje się między 3-6 dniem po krwotoku

• u chorych występuje paradoks polegający na tym, że stan chorego poprawia się , a niedokrwistość nasila się

• pełne samoistne przywrócenie objętości trwa 24-60h po utracie 1000-1500ml

Szpik kostny

• nie ma powodu do badania szpiku kostnego

• jest żywa odnowa komórek układu czerwonokrwinkowego

• erytropoeza normoblastyczna

• szpik zawiera erytroblasty na wszystkich szczeblach dojrzewania

• od chwili wystąpienia niedotlenienie tkanka zwiększa się synteza erytropoetyny(EPO) co przyśpiesza dojrzewanie erytrocytów.

• po kilku godzinach następuje w surowicy spadek stężenia Fe, bo zużywa się w procesie przyśpieszonej syntezy Hb

• u osób z wydolnym układem czerwonokrwinkowy po jednorazowym krwotoku, powrót do stanu zdrowia trwa po 3-4 tygodniach

• okres ten może ulec skróceniu lub wydłużeniu w zależności od:

• ilości utraconej krwi

• ogólnego stanu pacjenta

liczba retykulocytów- dobry wskaźnik aktywności układu czerwonokrwinkowego

Niedokrwistość pokrwotoczna przewlekła:

• Przyczyną są ponawiające się długotrwałe, niezbyt obfite krwawienia np. z dróg rodnych, przewodu pokarmowego

• krwawienia prowadzą do ucieczki żelaza z ustroju

• we wczesnym okresie choroby brak jest objawów niedokrwistości, gdyż są jeszcze zapas żelaza

• gdy dochodzi do wyczerpania zapasów żelaza pojawia się niedokrwistość niedobarwliwa przy powolnej utracie żelaza

• u podstaw tej niedokrwistości leży brak żelaza do tworzenia hemoglobiny

• miarą ciężkości niedokrwistości jest MCHC (średnie stężenie hemoglobiny w krwince)

OBJAWY KLINICZNE :

• sucha, blada skóra

• pękanie skóry w kącikach ust

• łamliwe włosy

• łamliwe paznokcie (łyżeczkowane zagłębienia)

• język zaczerwieniony, wygładzony

• zaburzenia połykania

• niebieskie zabarwienie białek oczu

• opaczne łaknienie (zjadanie ziemi, wapnia tynku, kwaśne pokarmy, lód, niejdalne)

• wzrost podatności na infekcje

• osłabienie

• sennośd

• zmęczenie

Starsze osoby gorzej tolerują utratę krwi, dlatego objawy kliniczne mogą miec przy stężeniu hemoglobiny 10-11g/dl.

Przy niedokrwistościach 8-9g/dl:

• Zaburzenia snu

• Bóle głowy

• Rozpoznanie niedokrwistości pokrwotocznej przewlekłej może stanowid problem.

Ważne!!!

Diagnostyka taka sama jak przy niedoborach żelaza. Wymaga ustalenia przyczyny niedoboru, by po jej usunięciu

możliwe było leczenie.

Krew obwodowa:

• erytrocyty w rozmazach są niedobarwliwe, powoduje to spadek Hb w erytrocytach

• mniejsza średnica erytrocytów, a w skrajnych przypadkach są mikrocyty (niedokrwistość mikrocytowa)

• anulocyty- silnie niedobarwliwe erytrocyty

Szpik kostny:

• badanie szpiku nie jest konieczne

• erytropoeza normoblastyczna

• w szpiku pojawia się pobudzenie (hiperplazja) układu czerwonokrwinkowego, ale mniejszego stopnia niż po ostrej utracie krwi

• zahamowanie dojrzewania erytroblastów na szczeblu erytroblasty polichromatycznego a nawet zasadochłonnego

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI OSTRYCH POKRWOTOCZNYCH:

1. Zahamowanie krwawienia

2. Gdy spadek ciśnienia – próba redystrybucji objętości śródnaczyniowej – uniesienie kończyn dolnych do góry

3. Wypełnienie łożyska naczyniowego

4. Transfuzja przy dużej utracie krwi

5. Uzupełnienie niedoborów żelaza

NIEDOKRWISTOŚCI SPOWODOWANE NIEDOBOREM CZYNNIKÓW KRWIOTWÓRCZYCH (NIEDOBOROWE):

Cechą charakterystyczną jest zaburzenie erytropoezy z powodu niedoboru czynników krwiotwórczych

1. Zaburzenia syntezy hemoglobiny (z powodu niedoboru żelaza, talasemie)

2. Zaburzenia syntezy kwasów nukleinowych (niedokrwistość megaloblastyczna)

NIEDOKRWISTOŚCI Z POWODU NIEDOBORU ŻELAZA

Niewystarczająca synteza hemu z powodu niedoboru żelaza.

Niedokrwistość ma charakter:

• Mikroctowy

• Niedobarwliwy

ETAPY POWSTAWANIA :

1. Wyczerpanie zapasów żelaza

2. Początek erytropoezy niedoborowej

3. Niedokrwistość z powodu niedoboru żelaza

PRZYCZYNY:

1. Nadmierna utrata żelaza w wyniku:

Przewlekłych krwawień

2. Wzmożone zapotrzebowanie żelaza

3. Niedostateczna podaż żelaza w diecie

4. Upośledzone wchłanianie żelaza

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIE NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU ŻELAZA WARUNKUJĄ:

• Wiek

• Płeć

• Stan odżywiania

• Choroby sprzyjające utracie krwi

• Zaburzenia wchłaniania

• Czynniki geograficzne

WIEK A NIEDOKRWISTOŚĆ Z POWODU NIEDOBORU ŻELAZA

U niemowląt:

• Niedostateczna podaż żelaza w diecie

• Zaburzenia wchłaniania

U dorosłych:

• Utrata krwi

• Złe odżywianie się

1. NADMIERNA UTRATA ŻELAZA:

• Utrata krwi z przewodu pokarmowego

• Utrata krwi z dróg rodnych

• Utrata krwi z ukł. moczowego

• Zakażenie Helicobacter pylorii

• Polipowatośd jelit

• Choroby zapalne jelit

• Nowotwory w obrębie jelit

• Leki drażniące błony śluzowe

• Upusty krwi

• Stosowanie antykoagulantów

WZMOŻONE ZAPOTRZEBOWANIE NA ŻELAZO:

• Ciąża( zwłaszcza III trymestr)

• Laktacja

• Okres wzrostu u młodocianych

• Choroby zapalne i nowotworowe

3. NIEDOSTATECZNA PODAŻ ŻELAZA W DIECIE:

Nieprawidłowe/niedostateczne odżywianie się:

• Dieta uboga w żelazo

• Dieta z przewagą pokarmów mlecznych (długie karmienie mlekiem krowim)

UPOŚLEDZONE WCHŁANIANIE Fe:

• Stany po operacji przewodu pokarmowego zmniejszające powierzchnię wchłaniania

• Biegunki

• Zespoły złego wchłaniania

• Dieta upośledzająca wchłanianie Fe(przewaga produktów mlecznych, fityniany, leki osłaniające)

• Zaburzenia czynności wydzielniczej przewodu pokarmowego

• Nacieczenie błony śluzowej przez nowotwory

OBJAWY KLINICZNE:

• sucha, blada skóra

• pękanie skóry w kącikach ust

• łamliwe włosy

• łamliwe paznokcie (łyżeczkowane zagłębienia)

• język zaczerwieniony, wygładzony

• zaburzenia połykania

• niebieskie zabarwienie białek oczu

• opaczne łaknienie (zjadanie ziemi, wapnia tynku, kwaśne pokarmy)

• wzrost podatności na infekcje

• osłabienie, zaburzenia pamięci i rozdrażnienie

• senność, zawroty głowy, szum w uszach, mała tolerancja wysiłku

DIAGNOSTYKA NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU ŻELAZA:

• średnia objętość erytrocytów

• hemoglobina- średnie stężenie Hb w krwince

• rozmaz krwi, szpiku

• zasoby żelaza w szpiku

• stężenie żelaza w surowicy

• całkowita zdolność wiązania żelaza

• poziom transferyny w surowicy

• stężenie receptora dla transferyny w surowicy

• stężenie protoporfiryny w erytrocytach

KREW OBWODOWA:

• RBC- prawidłowa lub nieznacznie zmniejszona

• czasami leukopenia

• czasem umiarkowana nadpłytkowość

• retikulocytoza

• spadek stężenia Hb w erytrocytach- prowadzi do pojawienia się anulocytów (skrajnie niedobarwliwe)

erytrocyty w rozmazach- anulocyty, mikrocyty

SZPIK KOSTNY

• badanie szpiku nie jest konieczne

• ma miejsce hiperplazja ukł. czerwonokrwinkowego

• reszta jak wcześniej- erytropoeza normoblastyczna, zahamowanie dojrzewania na szczeblu erytroblasty zasado lub polichromatycznego

NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA

Niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego zaburza syntezę DNA i prowadzi do pojawienia się w krążeniu:

• Erytrocytów o większej objętości

• W szpiku są megaloblasty

Niedokrwistości z dużymi erytrocytami w niedokrwistości makrocytowej.

PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI MAKROCYTOWYCH:

• Niemegaloblastyczna

• Megaloblastyczna

NIEMAGALOBLASTYCZNA:

• MCV jest podwyższone ponad normę

• Erytropoeza normoblastyczna

• W krwinkach jest prawidłowa synteza DNA

Występuje u osób:

• Z chorobami wątroby

• U alkoholików

• Hematochromatoza

• Niedoczynność tarczycy

• Przewlekłe choroby nerek

• Ciąża

• Noworodki

MEGALOBLASTYCZNA:

• MCV jest zwiększone ponad normę

• W krwinkach jest nieprawidłowa synteza DNA i prawidłowa synteza RNA

• Erytropoeza megaloblastyczna (obok normoblastycznej może całkowicie wyprze normoblastyczną )

PRZYCZYNY NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNEJ:

• Niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego

• Zakłóca to proces dojrzewania jądra komórkowego, bo zaburza syntezę DNA

Witamina B12 jest wchłaniana w końcowym odcinku jelita krętego po związaniu z czynnikiem wewnętrznym

wytworzonym przez kom. okładzinowe żołądka.

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU WITAMINY B12:

Przyczyny:

1. Zaburzone wchłanianie

2. Niedostateczna/nieprawidłowa podaż w diecie

3. Czynniki zaburzające metabolizm witaminy

4. Wrodzone selektywne defekty wchłaniania witaminy

1. Zaburzone wchłanianie:

• zanik błony śluzowej żołądka z wytworzeniem przeciwciał przeciwko czynnikowi wewnętrznemu i komórkom

okładzinowym żołądka (niedokrwistość Addisona- Biermera)

• stan po resekcji żołądka

• rak żołądka

• ciężkie i ostre zapalenie trzustki

• zespoły złego wchłaniania

Zwiększone zużycie Wit B12:

• bruzdogłowiec szeroki- smakosz wit. B12

• przemieszczenie flory kałowej do jelita cienkiego

• erytroleukemia (białaczka)

Nieprawidłowa podaż wit B12 w diecie:

• dieta wegetariańska u młodych ludzi

• źródła Wit B12 to produkty mięsne i jelitowa flora bakteryjna

Czynniki zaburzające prawidłowy metabolizm B12

• antymetabolity

• tlenek azotu

Następstwa niedoboru witaminy B12 występują gdy jej stężenie jest poniżej 130pg/ml w surowicy.

ERYTROPOEZA MEGALOBLASTYCZNA

• występuje w życiu płodowym jako pierwsza erytropoeza

• od drugiego miesiąca życia płodowego zastępuje ją stopniowo erytropoeza normoblastyczna

• erytropoeza megaloblastyczna może się pojawić u dorosłego ale jako patologia

Erytropoeza megaloblastyczna

• Promegaloblast

• Megaloblast zasadochłonny

• Megaloblast obojętnochłonny

• Megaloblast kwasochłonny

• Megalocyt

Kwasochłonny – najlepszy do rozpoznania tej erytropoezy:

• Stara cytoplazma młode jądro- przy dojrzałej cytoplazmie często młode niedojrzałe jądro

• Stosunek cytoplazma- jądro na korzyść cytoplazmy

MEGALOCYT:

• Odpowiednik erytrocytu z odnowy normoblastycznej

• Krwinki, które nie mają jądra odpowiednik erytrocytu

• Duże owalne erytrocyty

CECHY ERYTROPOEZY MEGALOBLASTYCZNEJ

• od promegaloblasta do megaloblasta kwasochłonnego krwinki mają jądra

• komórki są podobne do tych z erytropoezy normoblastycznej tylko są od nich większe

• najlepiej ta erytropoeza jest rozpoznawana na szczeblu erytroblast kwasochłonnego

• stosunek cytoplazmy do jądra przesunięty na korzyść cytoplazmy

• przy dojrzałej cytoplazmie jest niedojrzałe jądro „stara cytoplazma, młode jądro”

• odpryski chromatyny, rozpadnięte jądra, duża aktywność mitotyczna, często wrzeciono podziałowe jest nieprawidłowe

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU WIT. B12

NIEDOKRWISTOŚC ADDISONA – BIERMERA (NIEDOKRWISTOŚĆ ZŁOŚLIWA, ANAEMIA PERNICIOSA)

• jest to postać niedokrwistości megaloblastycznej

• jest niedobór B12/kwasu foliowego

TRIADA OBJAWÓW CHOROBY:

1. niedokrwistość megaloblastyczna

2. zmiany w przewodzie pokarmowym- nadmierna wrażliwość błon śluzowych

• pieczenie języka, alkoholi pali, słone potrawy

• brak apetytu,

• biegunka

1. zaburzenia neurologiczne różnego stopnia

OBJAWY ZWIĄZANE Z NIEDOKRWISTOŚCIĄ:

• postępujące osłabienie

• nietolerancja wysiłku

• niewydolność krążenia

• bladoszarożółtawa cera

OBJAWY ZE STRONY PRZEWODU POKARMOWEGO:

• cechy zapalenia języka (język „bawoli” – ciemnoczerwony lub blady z cechami zaniku brodawek)

• stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej

• nudności, zaparcia, biegunki

OBJAWY NEUROLOGICZNE WYNIKAJĄ Z:

• demielinizacji neuronów

Zmiany trwające dłużej niż pół roku prawdopodobnie nie cofną się.

• Chorują ludzie między 50 a 80 rokiem życia, częściej mężczyźni niż kobiety (1,6:1)

• Do 1926 roku była to choroba śmiertelna

• Łatwa do leczenia

ADDISON- BIERMER TO CHOROBA AUTOIMMUNIZACYJNA

Powstają 3 rodzaje przeciwciał:

• Przeciwko czynnikowy Castle’a (IF)

• Przeciwko kompleksowi IF-B12

• Przeciwko komórkom okładzinowym żołądka

W KRĄŻENIU CHOREGO DWA RODZAJE ERYTROPOEZY:

• Normoblastycznej

• Megaloblastycznej

KREW OBWODOWA:

• nieznaczna lub umiarkowana niedokrwistość

• ↓ stężenia hemoglobiny

• leukopenia

• małopłytkowość

• ↓ liczby retikulocytów

• Zróżnicowanie wielkości płytek

ROZMAZ KRWI OBWODOWEJ:

• Makrocyty z obecnością makroowalocytów

• Anizocytoza

• Duże nadbarwliwe eytrocyty – megalocyty

• Megaloblasty

• Metamielocyty i pałki tzw. Tempki-Browna (C S H)

• Hipersegmentacja jąder granulocytów (ponad 5 płatów)

• Małopłytkowość

SZPIK KOSTNY:

• W rozpoznaniu konieczne jest badanie szpiku

• Szpik ułatwia rozpoznanie niedokrwistości megaloblastycznej

• Odnowa mieszana

• Bogatokomórkowy

• Dominuje układ czerwonokrwinkowy

• Duże metamielocyty i większa liczba płatów jądra

WAŻNE!!!

• Pozwala potwierdzić niedokrwistość megaloblastyczną

• Nie pozwala na rozpoznanie choroby Addisona- Biermera

TRZEBA WYKONAĆ INNE BADANIA SPECJALISTYCZNE

• stężenie wit B12 we krwi

• potwierdzenie autoprzeciwciał

• stężenie homocysteiny↑, kwasu metylomalonowego ↑

NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU KWASU FOLIOWEGO:

• niedobór kwasu foliowego stanowi przyczynę niedokrwistości megaloblastycznej

• zaburzenia hematologiczne są takie same jak w przypadku niedoboru witaminy B12

• w przypadku niedoboru kwasu foliowego brak jest objawów neurologicznych

PRZYCZYNY NIEDOBORU KWASU FOLIOWEGO:

• Niedobory dietetyczne

• Zaburzone wchłanianie

• Zwiększone zapotrzebowanie

• Stosowanie leków

NIEDOBORY DIETETYCZNE:

• Niedożywienie u osób starszych

• Alkoholizm

• Nadmierne gotowanie warzyw

• Odżywianie parenteralne

ZABURZONE WCHŁANIANIE

• Zapalne choroby jelit

• Resekcja jelita cienkiego

• Celiakia- utrudnione wchłanianie

• Choroba trzewna u dorosłych

ZWIĘKSZONE ZAPOTRZEBOWANIE:

• Wcześniactwo u niemowląt

• Niedokrwistości hemolityczne

• Przewlekły program hemodializy

STOSOWANE LEKI:

• Stosowanie antagonistów kwasu foliowego (metotreksat, biseptol, pentamidyna)

• Sulfasalazyna

• Izoniazyd

• Doustne leki antykoncepcyjne

BADANIE DIAGNOSTYCZNE

Rozmaz krwi:

Niedokrwistość makrocytowa

Rozmaz szpiku:

Odnowa megaloblastyczna podobnie jak w niedoborze witaminy B12

Poziom kwasu foliowego w:

• Surowicy

• Erytrocytach

NIEDOKRWISTOŚCI WIELONIEDOBOROWE

Jednoczesny deficyt kilku czynników krwiotwórczych:

• Żelaza

• Witaminy B12

• Kwasu foliowego

WYSTĘPOWANIE NIEDOKRWISTOŚCI WIELONIEDOBOROWYCH:

• Wegetarianizm

• Weganizm

WAŻNE!!!

Mikrocytoza z niedoboru żelaza może maskować makrocytozę z braku witaminy B12 i kwasu foliowego.

NIEDOKRWISTOŚĆ CHORÓB PRZEWLEKŁYCH (ACD)

To niedokrwistość związana z obecnością:

• Stanu zapalnego

• Aktywacja komórek immunologicznie kompetentnych

• Prowadzi to do zaburzenia wytwarzania krwinek. To niedokrwistość normocytowa.

WYSTĘPUJE W PRZEBIEGU:

• Przewlekłych zakażeń

• Chorób tkanki łącznej

• Chorób nowotworowych

MECHANIZM POWSTAWANIA NIEDOKRWISTOŚCI

Zwiększona sekrecja cytokin.

Cytokiny przyczyniają się do:

• Skrócenia czasu przeżycia erytrocytów

• Zaburzenia produkcji erytropoetyny

• Zaburzenia gospodarki Fe

W SZPIKU ZOSTAJE UPOŚLEDZONA PRODUKCJA KRWINEK CZERWONYCH

Objawy niedoboru:

• Erytropoeza normocytowa, normochromatyczna

• Może być nieznaczna mikrocytoza

• Miernie nasilona niedokrwistość:

• Osłabienie

• Bladość powłok

BADANIE KRWI WYSTARCZA:

↓ liczby retikulocytów

Szpik kostny – nie ma powodu badać.