Leczeni antykoagulantami i lekami przeciwpłytkowymi

Stosowanie antykoagulantów : Stosowanie leków p-płytkowych:

• Zakrzepica żylna -po zawale serca

• Zatorowość płucna -w stabilnej chorobie wieńcowej

• Migotanie przedsionków -w ostrych zespołach wieńcowych

• Rozległy zawał m. sercowego -po angioplastyce i stentowaniu

• Mechaniczne zastawki serca -w prewencji udaru mózgu

• Nawracająca zatorowość w krążeniu systemowym -migotanie przedsionków

-ch tętnic obwodowych

Postępowanie:

• Unikanie środków obkurczających naczyniakrwiak i krwotok (NOR początkowo kurczy naczynia po ustąpieniu jej działania następuje atonia i powstanie rozległych wylewów krwawych)

• Zszycie rany

• Zastosowanie prep hemostatycznych:

• Gąbka żelatynowa Spongostan dodatkowo nasączona trombiną(suchy preparat do rozpuszczanie 400 i 5000 j.m.

• Kolagenowa gąbka hemostatyczna: Antema,Biokol

• Utleniona celuloza w postaci miękkiej gazy Surgicel Classic, Surgicel Fibrillar do zębodołu, Surgicel Nu-Knit

• Fibrynowe kleje tkankowe: TachoComb, Tissucol

• Miejscowe stosowanie leków antyfibrynolitycznych przez 7 dni 4xdziennie (płukanki)

• Kwas traneksamowy 10% roztwór - 1g kwasu w i ampułce (10ml)

• Kwas epsiaminokapronowy 5-10% roztwór

• Jeśli miejscowe metody nie tamują krwawieniakroplówka hemostatyczna

• 250 ml 0,9% chlorku sodu lub 5% glukozy

• 500 mg etamsylatu

• 1000 mg kw traneksamowego

• 200 mg hydrokortyzonu

• 1000 mg kwasu askorbinowego

Postępowanie z pacj przyjmującymi antykoagulanty:

• Odstawienie na 3-4 dni antykoagulant w zamian podajemy heparynę drobnocząsteczkową podskórnie (Clexane)1mg/kg m.c. raz na dobę

• Po uzyskaniu hemostazy ponowne rozpoczęcie leczenia antykoagulantem jednocześnie z HDCz do osiągnięcia

INR=2-3

Jeżeli wymaga pilnej interwencji chirurgicznej i czas krwawienia >20 min met Ivyjednorazowe podanie desmopresyny2-5 razy podnosi poziom czynnika VIII i vWF we krwi, nasila proces fibrynolizy, aktywuje tkankowego aktywatora plazminogenu

• Lek podawany donosowo (wziewnie), dożylnie, doustnie

• Podaje się jednorazowo 10 mg leku przed ekstrakcją u pacj przyjmujących leki p-płytkowe i >czasem krwawienia

• U chorych na hemofilię A i ch von Willebrandta 0.3 μg/kg m.c. we wlewie 15-30 min

• Minirin- ampułki 4 mg/ml; tabletki 100 i 200 mg; aerozol do nosa 10 mg/dawkę

Czas protrombinowego - służy do oceny zewnętrznego układu krzepnięcia (V,VII,X) oraz V i fibrynogenu. Norma 12-16 sekund.

INR – znormalizowany wskaźnik międzynarodowy, określa ile razy czas protrombinowy jest dłuższy od normy z uwzględnieniem jakości czynnika (preparatu trmboplastyny tkankowej)=0.9-1.3

Wydłużenie: niedobór Wit K (marskość wątroby), DIC, Leczenie antykoagulantami, Hipofibrynogenia .

APTT = czas częściowej tromboplastyny po aktywacji służy do oceny krzepnięcia w szlaku wewnątrzpochodnym.

Norma = 30-40 sek.

Wydłużenie : wszystkie hemofilie, ch von Willebranda,DIC, leczenie antykoagulantami

Czas krwawienia- określa czas potrzebny do powstania hemostatycznego czopu płytkowego i zależny od liczby i prawidłowej funkcji płytek krwi (adhezja, aktywacja, agregacja).

Wydłużenie : małopłytkowość, ch von Willebranda, leczenie NLPZ (norma w met Dukae’a <5 min, Ivy<8 min)

Liczba płytek krwi 140 – 440 tys/mm³

Skazy krwotoczne osoczowe:

Rodzaj skazy osoczowej	Charakterystyka	Rodzaj terapii
Hemofilia A	Niedobór czynnika VIII Wydłużony APTT, czas krzepnięcia (lub prawidłowy) Postać ciężka (0-1% aktywności czynnika) Umiarkowana (1-5%) i lekka (6-49%) Drobne zabiegi 30-50% normy Ekstrakcje 40-50% normy	Koncentraty czynnika VIII Krioprecypitat Świeżo mrożone osocze Desmopresyna i.v lub donosowo Kwas traneksamowy p.o. Kwas epsiaminokapronowy
Hemofilia B = ch Christmasa	Niedobór czynnika IX drobne zabiegi 20-40% normy ekstrakcje 40-50%	Koncentrat czynnika IX Koncentrat czynników zespołu protrombiny Świeżo mrożone osocze
Hemofilia C	Niedobór czynnika XI	Świeżo mrożone osocze
Afibrynogenemia	Niedobór czynnika I	Krioprecypitat Oczyszczony fibrynogen
Choroba von Willebrandta vWF-transport cz VII w osoczu i bierze udział w hemostazie płytkowej	Niedobór czynnika vWF Typ I częściowy brak czynnika Typ II nieprawidłowa struktura Typ III całkowity niedobór czynnika Wydłużony czas krwawienia, APTT wydłużony w ciężkim niedoborze czynnika	Koncentraty cz VIII z aktywnością cz vWF Liofilizowane koncentraty vWF Desmopresyna Kwas epsiaminokapronowy
Nabyte skazy osoczowe	niewydolność wątroby i niedobór Wit K	Preparaty Wit K Leki antyfibrynolityczne :TXA, EACA

Leki antyfibrynolityczne: (wg współczesnej farmakoterapii)

Mech działania: hamują osoczowe aktywatory plazminogenu oraz blokują przemianę plazminogenu do plazminy

hamują wewnątrzpochodne mech rozpuszczania skrzepu

Kwas traneksamowy: TXA

• U chorych na hemofilię podaje się przed zabiegiem i.v. w dawce 500mg, następnie p.o. 500 mg co 6h przez 7-10 dni

*w przyp rozleglejszych krwawień leczenie pozabiegowe kontynuuje się we wlewie dożylnym

• U pacjentów przyjmujących doustnie antykoagulanty stosuje się w płukankach przed zabiegiem i przez 7-10 dni po zabiegu

• Preparaty: Exacyl – tabletki 500 m;, roztwór doustny 100mg/ml; roztwór do iniekcji 100mg/ml

Kwas ε-aminokapronowy EACA:

• Stos tylko u pacjentów z łagodnymi objawami hemofilii oraz przed zabiegami o dużej rozległości (ekstrakcje, resekcje korzenia)

• Nie poleca się u chorych z ciężkimi objawami hemofilii i rozległymi zabiegami chirurgii szczękowo-twarzowej

• Tylko w postaci doustnej

• Przed zabiegiem chirurgicznym podaje się 4000 mg p.o. a następnie kontynuacja terapii w dawce 1000-4000 mg p.o. przez 5-10 dni

• Preparaty: Acidum ε-aminocapronicum- granulat 500mg/g, syrop 200mg/ ml

Zasady postępowania z chorymi na skazy osoczowe:

• Pojedyncze ekstrakcje

• Zabiegi wykonywać ostrożnie i atraumatycznie

• Unikać znieczulenia przewodowego(możliwość uszkodzenia dużych naczyń)

• Nie zszywać zębodołu

• Do zębodołu założyć trombinę, gąbkę fibrynową, Ew klej tkankowy

• Zastosować ucisk

• Miejscowe zastosowanie leków antyfibrynolitycznych

Skazy krwotoczne naczyniowe

-rzadko są przyczyna masywnych krwawień

-podstawa rozpoznania to wywiad przedmiotowy: wybroczyny, plamica, podbiegnięcia krwawe

-nie wymagają skomplikowanego przygotowania farmakologicznego

-podanie leków działających wazo protekcyjnie, uszczelniających naczynia

Kwas askorbinowy (Wit C):

• Biosynteza kolagenu

• Wprowadzenie leczenia 2-3 dni przed zabiegiem w dawce 1000 mg/dobę p.o. lub i.v. w 4-5 dawkach podzielonych a następnie kontynuacja leczenia przez tydzień

• Preparaty: Vitaminum C- proszek musujący 200 i 500 mg; ampułki 50i 100 mg/ml;tabletki 100 i 200 mg; krople doustne 100 mg/ml

Dobesylan wapniowy :

• Poprawia czynność śródbłonka, zwiększa opór włośniczkowy, zmniejsz przepuszczalność kapilarną, obniża lepkość osocza, spowalnia procesy rozkładu kolagenu

• 3 dni przed zabiegiem w dawce 1000 mg/dobę p.o. w 2 dawkach podzielonych w trakcie posiłku następnie przez tydzień

• Stosowany u pacjentów z cukrzycą (mikroangiopatie cukrzycowe)

• Calcium Dobesilate kapsułki 250 mg; Doxium kapsułki 500 mg

Etamsylat :

• Wzmocnienie i uszczelnienie śródbłonka naczyń, zmniejsz kruchość naczyń

• Nie hamuje masywnych krwotoków z dużych naczyń

• Pełnie działanie po 2h po podaniu i.v. i 7h po podaniu p.o.

• 3 dni przed zabiegiem 500 mg 3 razy na dobę p.o. i kontynuacja 5-7 dni po zabiegu

• Cyclonamine- tabletki 250 mg; Cyclonamine ampułki 125 mg/ml

Rutozyd:

• Należy do koenzymów chelatujących jony miedzi unieczynniając oksydazę uniemożliwiając proces utleniania kwasu askorbinowego (wydłuża czas działania Wit C)

• Nie jest w stanie sam zahamować objawy naczyniowe spowodowane niedoborem wit C

• 2-3 dni przed zabiegiem 20-50 mg/dobę p.o. w 2 dawkach podzielonych, kontynuacja przez 5-7 dni

• Cerutin- tabletki (25 mg rutozydu i 100 mg wit c); rutinacea forte; rutinoscorbin

Skazy krwotoczne płytkowe :

-trombocytopenia- spadek poziomu płytek krwi i wydłużony czas krwawienia

-trombocytopatie- zaburzenie funkcji płytek krwi; w wywiadzie łatwe powstawanie podbiegnięć krwawych i krwawienia po ekstrakcji, prawidłowa ilość płytek krwi, wydłużony czas krwawienia

Często spotyka się polekowe trombocyt opatie: ASA, NLPZ, l.p-depresyjne, β-blokery, furosemid, kofeina, β-laktamy, Wit E.

-trombocytozy- zwiększenie ilości płytek krwi

Gdy poziom PLT< 20 tys/mm³ przed zabiegami chirurgicznymi przetoczenie masy płytkowej

Gdy poziom płytek >20 tys/mm³podanie leków antyfibrynolitycznych

Przed ekstrakcją poziom płytek nie niższy niż 50 tys/mm³przetoczenie płytek krwi (Bartkowski)

Postępowanie:

• Unikać znieczuleń przewodowych (masywne krwiaki po zranieniu naczynia)

• Śr kurczące naczynia mogą powodować powstanie krwiaka i masywnego krwawienia po zabiegu

• Zaopatrzenie zębodołu materiałami hemostatycznymi :spongostan, kleje tkankowe

• Miejscowo stos leków antyfibrynolitycznych

Postępowanie farmakologiczne u chorych z krwawieniami poekstrakcyjnymi

Przyczyny krwawień poekstrakcyjnych
OGÓLNE
Skazy krwotoczne Nadciśnienie tętnicze Miażdżyca Cukrzyca Anemia (niedokrwistość) Choroby wątroby (marskość) Miesiączka

Postępowanie ma charakter miejscowy :

• Ucisk

• Okłady z lodu

• Preparaty farmakologiczne

Trombina

• Promuje powstawanie skrzepu (fibrynogenfibryna)

• Działanie proteolityczne

• Przykłada się jałowy tampon nasączony roztworem trombiny

• Roztwory o stężeniu 100-2000 j.m./ml

• Trombina- suchy preparat liofilizowany do rozpuszczania 400-5000 j.m.

Żelatynowa gąbka hemostatyczna= Spongostan Dental

Kolagenowa gąbka hemostatyczna:

• Antema

• Biokol

Utleniona celuloza:

• Dostarcza trombocytom podłoża do adhezji i agregacji

• W kontakcie z krwią pęcznieją powodując ucisk na okoliczne naczynia

• Posiadają niskie pH wykazują właściwości b-bójcze i b-statyczne

• W postaci miękkiej gazy

• Surgical Fibrillar -zaopatrywanie zębodołu

• Surgical Classic

• Surgical Nu-Knit

Fibrynowe kleje tkankowe:

• TachoComb

• Tissucol

Kroplówka hemostatycznakiedy miejscowe działania nie przynoszą efektu.