Postępy w leczeniu

przeciwpłytkowym

Katedra Kardiologii i Chorób Wewnętrznych

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w

Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Tomasz Fabiszak

Zakrzepica w stencie

•

20-30% pacjentów zgon, 50-60% zawał serca niezakończony
zgonem

•

Przedwczesne przerwanie leczenie przeciwpłytkowego i brak
odpowiedniego zahamowania funkcji płytek jako czynniki
ryzyka

Klopidogr

el

+ ASA*

3

6

9

Placebo

+ ASA*

Miesiące

p =

0,00009

N = 12,562

0

12

The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494

20%

RRR

Zawał serca/udar mózgu/zgon CV

Klopidogrel w leczeniu

OZW

Serebruany V i wsp. J Am Coll Cardiol. 2005 ; 45: 246-51.

Ryzyko zdarzeń

niedokrwiennych

Ryzyko krwawień

Ograniczenia klopidogrelu

Duża międzyosobnicza zmienność

działania

Hochholzer W et al. Circulation 2005;111:2560-4

Time from 600 mg loading dose to
catheterization [h]

Ograniczenia klopidogrelu

Opóźniony początek działania

69,3

32,6

30,8

64,5

74,8

4,9

20,3

31,8

0

20

40

60

80

100

0

4

8

12

16

20

24

Klopidogrel 600 mg

Prasugrel 60 mg

P<0,0001 dla

każdego punktu

pomiarowego

IP

A

(

%

;

2

0



M

A

D

P

)

Godziny

Wiviott SD et al. Principle TIMI 44 . Circulation 2007;

116: 2923-32.

Ograniczenia klopidogrelu

Umiarkowane działanie

przeciwpłytkowe

Miejsce leków przeciwpłytkowych w

wytycznych ESC

Stabilna

choroba

wieńcowa 2013

•

bez PCI

–

ASA 75-100 mg/d (I)

–

klopidogrel – jeśli uczulenie na ASA (I)

•

PCI + stent

–

ASA

+ inhibitor P2Y12

•

klopidogrel

(dopiero gdy anatomia zmian tętnic wieńcowych

znana) (I)

•

prasugrel / ticagrelor

–

zakrzepica

w stencie

na klopidogrelu

(IIa)

–

zabieg dużego ryzyka

(np. implantacja stentu do LM, duże ryzyko

zakrzepicy w stencie, cukrzyca) (IIb)

Miejsce leków przeciwpłytkowych w

wytycznych ESC

Stabilna

choroba

wieńcowa 2013

Zaleca się stosowanie

DES

u

pacjentów ze stabilną CAD
poddawanych implantacji
stentu, jeżeli

nie ma

przeciwwskazań do
długotrwałego podwójnego
leczenia przeciwpłytkowego

.

I
A

Miejsce leków przeciwpłytkowych w

wytycznych ESC

OZW

bez przetrwałego

uniesienia odcinka ST 2011

•

wszyscy (bez przeciwwskazań):

–

ASA

150-300 mg → 75-100 mg

–

ASA + inhibitor P2Y12

–

12 miesięcy

(jeśli bez

wysokiego ryzyka krwawień)

•

1st choice

– prasugrel / ticagrelor

–

TICAGRELOR

»

chorzy z

umiarkowanym lub wysokiem ryzykiem

zdarzeń

niedokrwiennych (np. z podwyższonym stężeniem troponin)

» niezależnie od początkowej strategii leczenia
»

również u osób

stosujących wcześniej klopidogrel

–

PRASUGREL

»

u chorych

niestosujących

wcześniej inhibitorów

P2Y12

»

zwłaszcza u chorych na

cukrzycę

»

znana anatomia

zmian naczyń wieńcowych +

intencja PCI

»

bez wysokiego ryzyka

zagrażających życiu

krwawień

lub inne

przeciwwskazanie (przebyty

udar mózgu/TIA

, wiek

>75 lat, m.c. < 60

kg

)

•

2nd choice

– klopidogrel

–

bez PCI: wysycenie 300 mg → 75 mg/d

–

z PCI: wysycenie 600 mg → (150 mg/d przez 7 dni jeśli niskie

ryzyko krwotoczne) → 75 mg/d

Miejsce leków przeciwpłytkowych w

wytycznych ESC

OZW

bez przetrwałego

uniesienia odcinka ST 2011

•

DAPT

+ PPI

(raczej nie omeprazol)

–

krwawienie

z przewodu pokarmowego w wywiadzie

–

wrzód

trawienny w wywiadzie

–

współistnienie wielu czynników ryzyka

(zakażenie H.

pylori, wiek ≥ 65 lat, jednoczesne stosowanie

antykoagulantów lub leków steroidowych)

•

operacja / CABG

–

odroczenie o: 5 dni – tikagrelor / klopidogrel; 7 dni – prasugrel

–

jeśli pozwala na to sytuacja kliniczna i o ile nie występuje

wysokie ryzyko zdarzeń wieńcowych

–

ponowne włączenie (tikagrelor / klopidogrel) tak szybko, jak

pozwalają na to względy bezpieczeństwa

•

Nie zaleca się

łącznego stosowania

ASA + NSAID

(selektywnych inhibitorów COX-2 i nieselektywnych

NSAID)

Ocena czynności płytek i

genotypowanie

•

Stabilna

choroba wieńcowa 2013

–

Nie zaleca się

wykonywania

rutynowych badań czynności

płytek

w celu

modyfikacji leczenia

przeciwpłytkowego

(klopidogrel i ASA) przed planowaną implantacją stentu

lub po niej.

–

Badania czynności

płytek lub badania

genetyczne

można

rozważać

w określonych przypadkach, w tym sytuacjach

związanych z

dużym

ryzykiem

(np. wcześniejsza

zakrzepica w stencie, problemy z

przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych przez pacjenta,

podejrzenie oporności na leczenie przeciwpłytkowe, duże

ryzyko krwawienia),

jeżeli

wyniki tych badań

mogą

zmienić strategię

leczenia.

•

OZW

bez przetrwałego uniesienia

odcinka ST 2011

–

Zwiększenia

dawki podtrzymującej

klopidogrelu

na

podstawie

oceny czynności płytek

krwi

nie zaleca się

jako

postępowania

rutynowego

, jednak można je

rozważyć

w

wybranych przypadkach

–

U

niektórych chorych

stosujących klopidogrel

można

rozważyć genotypowanie

i/lub

ocenę czynności płytek

krwi.

Miejsce leków przeciwpłytkowych w

wytycznych ESC

Zawał serca z

przetrwałym

uniesieniem

odcinka ST 2012

–

ASA

– mała dawka bezterminowo (nietolerancja ASA →

klopidogrel

)

–

ASA + inhibitor P2Y12

–

12 miesięcy

(min. 1m – BMS, 6m?-

DES)

•

1st choice

– prasugrel / ticagrelor

–

TICAGRELOR

–

PRASUGREL

»

u chorych

niestosujących

wcześniej

klopidogrelu

»

bez przeciwwskazań

(przebyty

udar mózgu/TIA

, wiek

>75 lat, m.c. < 60 kg

)

•

2nd choice

– klopidogrel

–

bez PCI: wysycenie 300 mg → 75 mg/d

–

z PCI: wysycenie 600 mg → (150 mg/d przez 7 dni jeśli niskie ryzyko

krwotoczne) → 75 mg/d

–

inhibitory GP IIb/IIIa

(IIa) -

leczenie ratunkowe

•

angiograficzne cechy

dużej skrzepliny

•

niepełny powrót (

slow flow

) lub brak powrotu przepływu (

no reflow

) po PCI

•

powikłanie zakrzepowe

–

DAPT

+ PPI

Miejsce leków przeciwpłytkowych w

wytycznych ESC

Zawał serca z

przetrwałym

uniesieniem

odcinka ST 2012

U pacjentów z jednoznacznym wskazaniem do

doustnego leczenia przeciwzakrzepowego (np.

migotanie przedsionków i ≥ 2 pkt w skali CHA2DS2-
VASc lub mechaniczna proteza zastawkowa) leczenie

przeciwzakrzepowe musi zostać wprowadzone w

połączeniu z leczeniem

przeciwpłytkowym

I C

Jeżeli pacjenci wymagają

potrójnego leczenia

(lek

przeciwkrzepliwy, dwa leki przeciwpłytkowe), np. z

powodu wszczepienia stentu oraz obligatoryjnego

wskazania do doustnego leczenia

przeciwzakrzepowego, to

długość okresu

podwójnego

leczenia przeciwpłytkowego

powinna zostać

zminimalizowana

w celu zmniejszenia

ryzyka krwawienia

I C

Miejsce leków przeciwpłytkowych w

wytycznych ESC

Zawał serca z

przetrwałym

uniesieniem

odcinka ST 2012

U wybranych pacjentów, którzy
otrzymują

ASA i klopidogrel

,

można rozważać małą dawkę

riwaroksabanu

(2,5 mg 2 x

dziennie), jeżeli pacjent należy
do grupy

małego ryzyka

krwawienia

IIb B