Leczenie
Leczenie
przeciwreumatyczne
przeciwreumatyczne
Choroby reumatyczne
są to
nieurazowe choroby narządu
ruchu
Epidemiologia chorób
Epidemiologia chorób
reumatycznych
reumatycznych
występowanie na świecie powszechne
Na częstość występowania chorób
reumatycznych ma wpływ:
-wiek
-płeć (RZS-częściej u kobiet, ZZSK- u
mężczyzn)
- rasa
Narząd ruchu
Narząd ruchu
1.Kości
2. Stawy
3. Mięśnie
4. Ścięgna
5. Powięzie
6. Kaletki maziowe
Ból –objaw dominujący
Ból –objaw dominujący
w chorobach reumatycznych
w chorobach reumatycznych
Przyczyny bólu:
- mediatory zapalenia (bradykinina,
PGE2)
- mechaniczna stymulacja
receptorów
Charakterystyka chorób
Charakterystyka chorób
reumatycznych
reumatycznych
1. Powszechność
2. Ból ograniczający zdolność ruchu
3. Etiologia na ogół nieznana
4. Przewlekły postępujący przebieg
5. Zagrożenie niepełnosprawnością
6.Obciążenie ekonomiczne
społeczeństwa
Etiologia
Etiologia
Do końca nie jest znana
Przyczyny chorób
Przyczyny chorób
reumatycznych
reumatycznych
1. Autoimmunizacja
2. Proces starzenia się tkanek
3. Choroby zakaźne
4. Zaburzenia metaboliczne
5. Zaburzenia endokrynologiczne
6. Uwarunkowania genetyczne
7. Nowotwory
Zagrożenie
Zagrożenie
niepełnosprawnością
niepełnosprawnością
(dane z 1998r dr n. med.. B. Moskalewicz i wsp.)
(dane z 1998r dr n. med.. B. Moskalewicz i wsp.)
Wiek
chorego
Niezdolność do
pracy
całkowita %
M K
Niezdolnoś
ć do pracy
częściowa
%
M K
Ogółem
Do 19 r.
ż
20-29
30-39
2.4
4.0
12.4
3.5
6.2
12.1
0.3
1.7
9.9
0.3
1.6
9.8
0.6
2.1
10.1
40-49
50-59
36.4
44.8
44.9
33.3
43.3
44.8
53.0
35.3
46.7
40.5
100 %
100%
100
%
100
%
100%
Prawne określenie niezdolności
Prawne określenie niezdolności
do pracy
do pracy
-
częściowo niezdolna do pracy jest osoba,
która w znacznym stopniu utraciła
zdolność do pracy zgodnej z poziomem
posiadających kwalifikacji
- całkowicie niezdolną do pracy jest
osoba, która utraciła zdolność wykonania
jakiejkolwiek pracy i nie rokuje jej
odzyskania po przekwalifikowaniu
- niezdolność do samodzielnej egzystencji
Klasyfikacja chorób
Klasyfikacja chorób
reumatycznych wg. ARA z 1983
reumatycznych wg. ARA z 1983
1. Uogólnione choroby tkanki łącznej
2. Zapalenie stawów z zajęciem stawów
kręgosłupa
3. Choroba zwyrodnieniowa stawów
4. Zapalenie stawów związane z
czynnikami zakaźnymi
5. Choroby wywołane zaburzeniami
metabolicznymi
c.d.
c.d.
6. Zmiany wywołane chorobami
nowotworowymi
7. Zmiany w skutek zaburzeń
ukrwienia i
unerwienia
8. Choroby kości i chrząstek
9. Zmiany okołostawowe
10. Zmiany w stawach w przebiegu
innych chorób
Reumatoidalne zapalenie
Reumatoidalne zapalenie
stawów (RZS)
stawów (RZS)
Definicja
RZS jest przewlekłą, immunologicznie
zależną układową chorobą tkanki
łącznej charakteryzującą się :
-niespecyficznym zapaleniem
Występowaniem:
-zmian destrukcyjnych w stawach
-zmian pozastawowych
-powikłań układowych
c.d
c.d
Prowadzą do:
-niepełnosprawności
-kalectwa
-przedwczesnej śmierci
Patogeneza
Patogeneza
Wieloczynnikowa
-Aktywacja komórek TCD4 przez nieznany
antygen egzogenny lub autoantygen
-Aktywowane komórki T uwalniają IL-2 i
INF,
które stymulują makrofagi do uwalniania
cytokin
pozapalnych i metaloprpteinaz
-TNF i IL-1 są kluczowymi cytokinami
prozapalnymi, odpowiedzialne za
wydzielanie
innych cytokin i produkcję prostaglandyn
Patogeneza-c.d
Patogeneza-c.d
-Metaloproteinazy są
odpowiedzialne za remodelizację i
destrukcję chrząstki i kości
-Białka adhezyjne powodują
przyleganie komórek do macierzy
pozakomórkowej, śródbłonka
naczyniowego oraz ich migrację do
miejsc zapalenia
-Angiogeneza jest nasilona
Częstość występowania
Częstość występowania
- około 400 tys. ludzi choruje na
RZS w Polsce
-częstość waha się od 0.5 do 2 %
-występuje w różnym wieku, częściej
u kobiet niż u mężczyzn (stosunek 3
: 1)
-największa zapadalność przypada
na 4 i 5 dekadę życia
Następstwa RZS
Następstwa RZS
-ponad 9 mln wizyt lekarskich i ponad 250
tys.
hospitalizacji rocznie (w USA)
-chorzy na RZS są 2 razy częściej
hospitalizowani
-co 4 chory wymaga endoprotezy dużego
stawu
-po 5 latach choroby 50% chorych traci
zdolność do pracy
-po 10 latach odsetek ten zbliża się do 100%
Zmiany morfologiczne
Zmiany morfologiczne
-
hyperplazja komórek, napływ leukocytów,
nasilona angiogeneza, wzrost ekspresji
białek
-obrzęk tkanek, depozycja fibryny
-nacieki zapalne z komórek jednojądrowych
(limfocyty T i B, makrofagi, komórki
plazmatyczne) oraz rozplem
-tworzenie łuszczki zaangażowanej w
niszczenie chrząstki i tworzenie nadżerek
kostnych
Objawy
Objawy
-obrzęki stawów
-ból / sztywność
-osłabienie
-męczliwość
-bóle mięśni
-stany podgoraczkowe /goraczkowe
-spadek wagi
-osłabienie siły mięśniowej
-deformacja (objaw późny
)
Charakterystyka i lokalizacja
Charakterystyka i lokalizacja
zmian stawowych w RZS
zmian stawowych w RZS
-bolesność przy obmacywaniu stawów
-ścieńczenie błony maziowej
-wysięk (objaw wczesny)
-ograniczenie ruchomości stawów
(objaw późny)
-zesztywnienie stawów (objaw późny)
-podwichnięcia stawowe (objaw późny)
Lokalizacja zmian
Lokalizacja zmian
-zmiany symetryczne
-zajęcie stawów śródręcznych,
międzypaliczkowych bliższych,
śródstopnopalcowych.
Zajęcie nadgarstka i stawu
skokowego jest częstsze niż łokcia,
kolana, barku i biodra
Radiologiczna ocena zmian
Radiologiczna ocena zmian
stawowych wg.
stawowych wg.
Steinbrockera
Steinbrockera
Okres I – brak zmian radiologicznych, obecna
osteoporoza okołostawowa
Okres II – obecna osteoporoza okołostawowa
(z lub bez objawów destrukcji
kości)
Okres III – obecność nadżerek na brzegach
powierzchni stawowych
Okres IV – zesztywnienie włókniste lub kostne
Objawy pozastawowe
Objawy pozastawowe
narządowe
narządowe
-
Serce : zapalenie osierdzia i mięśnia
sercowego,
- Płuca: zapalenie opłucnej,
zwłóknienie
płuc,
- Narząd wzroku: suche zapalenie
spojówek
i rogówki, zapalenie twardówki
- Skóra: guzki reumatoidalne
- Układ nerwowy: mono-polyneurytis
-Wątroba: wzrost aminotransferaz
c.d
c.d
- Nerki: śródmiąższowe zapalenia nerek,
odmiedniczkowe zapalenia nerek
- Jama ustna: zapalenie ślinianek
- Hematologiczne: anemia,
trombocytopenia,
leukocytoza
- Naczyniowe: uogólnione zapalenie
naczyń
(vasculitis)
Wskazówki prognostyczne
Wskazówki prognostyczne
- obecność czynnika reumatoidalnego
- obecność antygenu HLA DR4
- wczesne występowanie nadżerek
- duża liczba zajętych stawów
- wcześnie występująca niesprawność
- starszy wiek na początku choroby
- obecność zmian pozastawowych
Rozpoznanie
Rozpoznanie
1. Badania laboratoryjne:
- wzrost: OB., CRP
- wzrost: α 2 i γ- globuliny
- spadek stężenia żelaza w surowicy
- wzrost stężenia miedzi w surowicy
- wzrost stężenia C3 i C4
składowych
dopełniacza
c.d.
c.d.
2
. Badania immunologiczne:
- czynnik reumatoidalny (RF)
wykrywany w 70% - 80%
RF- to głównie p-ciała IgM
- p-ciała przeciwjądrowe (ANA)-
u ok.35%
- krążące kompleksy
immunologiczne
(antygen- p-ciała)
Rozpoznawanie- c.d.
Rozpoznawanie- c.d.
3. Wykrywanie zmian w chrząstkach
stawowych:
- USG stawów- łuszczki stawowe,
wysięk
w jamie stawowej
- Rezonans magnetyczny:
przerost błony maziowej i
uszkodzenie
chrząstek oraz stawów
- Scyntygrafia
Różnicowanie
Różnicowanie
1
.
Kolagenozy- toczeń układowy
2. Zapalenie naczyń
3. Zapalenia stawów kręgosłupa
4. Długotrwałe przeciążenia stawów
ręki (zawodowe)
5. Akromegalia (wzrost GH)
6. Niedoczynność tarczycy (spadek
fT4)
7. Dna moczanowa
Leczenie niefarmakologiczne
Leczenie niefarmakologiczne
1. Edukacja pacjenta
2. Redukcja masy ciała
3. Fizykoterapia
4. Balneoterapia
5. Terapia zajęciowa
6. Kinezyterapia połączona z
ćwiczeniami
7. Gorąca kapiel w okresie zaostrzeń
Leki stosowane
Leki stosowane
1. NLPZ:
-ASA
-Indometacyna
-Naproksen
-Ibuprofen
-Diklofenak
-Nimesulid
Leki
Leki
2. Koksyby:
- wybiórczo hamują COX-2
- Preparaty:
Celekoksyb,
Rofekoksyb
Etorykoksyb
Parakoksyb
Leki- c.d.
Leki- c.d.
3. Glikokortykosteroidy:
- Prednison
- Prednisolon
- Metylprednisolon
Leki- c.d.
Leki- c.d.
4. Leki modyfikujace:
- Hydroksychlorochina
- Sole złota
- D-penicylamina
- Sulfazalazyna
- Metotreksat
Leki
Leki
5. Cytostatyki:
- Azatiopryna
- Cyklosporyna
- Cyklofosfamid
6. Leki biologiczne:
- Blokery TNF-alfa
- Infliximab
-Blokery IL-1
- Anakina
Modulowanie sieci cytokin i
Modulowanie sieci cytokin i
wpływ na funkcję komórek
wpływ na funkcję komórek
leków
leków
Hamowanie
aktywności/
produkcji
cytokin
Hamowanie
proliferaccj
i
Metotreksa
t
Spadek:
IL-1, IL-6
NO
Spadek:
limfocytów
Sole złota
Spadek: IL-
1,
IL-6, IL-8,
TNF-ά
Zmniejszeni
e migracji
monocytów
Modulowanie sieci cytokin-c.d.
Modulowanie sieci cytokin-c.d.
Hamowanie
aktywności /
produkcji
cytokin
Hamowanie
proliferacji
Sulfasalazyn
a
Spadek: IL-6 Spadek
hamowania
wytwarzania
p-ciał
Chlorochina
Spadek IL-1
Upośledza
proces
prezentacji
antygenu
D-
penicylamin
a
Spadek IL-1
Spadek
hamowania
proliferacji
kom. B
LMPCh- o najwyższej
LMPCh- o najwyższej
skuteczności
skuteczności
Lek
Średni czas
uzyskania
odpowiedzi na
leczenie
Hamowanie
nadżerek
Metotreksat
1-2 miesięcy
Tak
Leflunomid
4-12 tygodni
Tak
Etanerecept
Kilka dni do
12 tyg.
Tak
Infliximab
Kilka dni do 4
miesiecy
Tak
LMPCh- o udokumentowanej
LMPCh- o udokumentowanej
skuteczności
skuteczności
Lek
Średni czas
uzyskania
odpowiedzi. na
leczenie
Hamowanie
nadżerek
Sulfasalazy
na
3 miesiące
nie(spowalnia
postęp)
Cyklospory
na
2-4 miesięcy
nie (spowalnia
postęp)
Azatiopiryna 3 miesiące
nie
Sole złota
6 miesięcy
nie
D-
penicylamina
6 miesiecy
nie
Hydroksych
lorochina
6 miesięcy
nie
LMPCh- toksyczność
LMPCh- toksyczność
Lek
Toksycznoś
ć
Objawy
niepożąda
ne
Częstość
wizyt
Metotreks
at
umiarkowa
na
Wątroba:
marskość
Zwłóknieni
e
Płuca:
zapalenia,
zwłóknieni
a,
Supresja
szpiku
2 miesiące
Leflunomid
duża
Hepatopatia
, biegunki,
uszkodzenie
nerek,
nadciśnieni
e,
teratogenno
ść
2 miesiace
LMPCh- toksyczność
LMPCh- toksyczność
1. Sulfasalazyna:
- wysypka, supresja szpiku
2. Cyklosporyna:
- niewydolność nerek
- anemia
- nadciśnienie tetnicze
3. Azatioprina:
-supresja szpiku
- hepatotoksyczność
- choroby limfoproliferacyjne
Toksyczność- c.d.
Toksyczność- c.d.
4. Sole złota:
- supresja szpiku
- proteinuria
- zmiany skórne
5. D- penicylamina:
- Zespół Goodpastera, miastenia gravis
6. Hydroksychlorochina:
- zmiany na siatkówce
Toksyczność
Toksyczność
7. Leki przeciwzimnicze:
- retinopatia
- osutka plamisto-grudkowa
- miopatia
- kardiomiopatia
- neuropatia
Ciężkie objawy niepożądane
Ciężkie objawy niepożądane
w następstwie stosowania
w następstwie stosowania
blokerów TNF
blokerów TNF
1. Ciężkie infekcje:
- Mycobacterium tuberculosis
- Histoplasma capsulatum
- Listeria monocytogenes
2. Zespół demielinizacyjny
3. Zespoły limfoproliferacyjne
4. Autoprzeciwciała:
- ANA- p-jądrowe
- ds. DNA (w klasach IgM i IgA)
-p-ciała antykardiolipinowe (ACLA)
Inne infekcje w następstwie
Inne infekcje w następstwie
stosowania TNF-alfa
stosowania TNF-alfa
-
Herpes simplex / zoster
-Zapalenie płuc / opłucnej
-Posocznica
-Odmiedniczkowe zapalenia nerek
- Ropne zapalenia stawów
- Ropień protezy
- Zakażenia grzybicze
Zesztywniające zapalenie
Zesztywniające zapalenie
stawów kręgosłupa (ZZSK)
stawów kręgosłupa (ZZSK)
Etiologia;
- czynnik infekcyjny (Klebsiella ?)
- czynniki genetyczne (HLA B 27)
Immunopatogeneza:
- TNF-alfa
- IL-1
-IL-6
IL-15
ZZSK- patogeneza
ZZSK- patogeneza
1. Zapalenie stawów krzyżowo-
biodrowych
2. Zapalenie stawów właściwych
kręgosłupa
3. Włóknienie i kostnienie więzadeł
i tkanek
okołokręgosłupowych.
ZZSK- epidemiologia
ZZSK- epidemiologia
-
częstość w populacji ok. 1/1000*
- częściej chorują mężczyźni
- początek choroby: 15-30 rok życia
* Różnice w częstości w różnych rasach,
narodach i grupach etnicznych
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
-
ból w okolicy krzyżowo-lędźwiowej o
o charakterze zapalnym
- bóle opasujące klatkę piersiowa
- postępujące ograniczenie ruchomości
kręgosłupa
- u części chorych bóle i obrzęki
stawów
obwodowych
ZZSK- ból o charakterze
ZZSK- ból o charakterze
zapalnym
zapalnym
- podstępny początek
- utrzymywanie się ponad 3
miesiące
- uczucie sztywności porannej
- zmniejszenie nasilenia po
ćwiczeniach
ZZSK –zmiany narządowe
ZZSK –zmiany narządowe
-
zapalenie tęczówki około 30 %
- niedomykalność zastawek
półksiężycowatych
aorty- około 5 %
- Amyloidoza wtórna
Badanie przedmiotowe
Badanie przedmiotowe
-
ocena sylwetki chorego i krzywizn
kręgosłupa
- Testy na stawy kręgosłupa
- Badanie stawów obwodowych
ZZSK- ocena sylwetki
ZZSK- ocena sylwetki
- pogłębienie kyfozy piersiowej
- wyrównanie lordozy lędźwiowej
- ubytek wzrostu
- ograniczenie pola widzenia
(związane z
przodopochyleniem)
- zwiększenie odległości potylica-
ściana
ZZSK- ocena ruchomości
ZZSK- ocena ruchomości
kręgosłupa
kręgosłupa
-odcinek lędźwiowy- objaw Schobera
-odcinek piersiowy- objaw Otta
-Odcinek szyjny-broda-mostek,
broda-bark
-rozszerzalność oddechowa klatki
-objaw palce-podłoga
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne
-
OB.
- CRP
- Morfologia krwi (niedokrwistość)
- Białkomocz-podejrzenie
amyloidozy
- HLA- B27- znaczenie pomocnicze
ZZSK- zmiany w obrazie
ZZSK- zmiany w obrazie
rentgenowskim
rentgenowskim
- stawy krzyżowo-biodrowe:
sacroiliitis
- Kręgosłup: spondylitis
ZZSK- leczenie
ZZSK- leczenie
1. Edukacja pacjenta
2. Farmakoterapia
3. Fizykoterapia
4. Kinezyterapia
5. Balneoterapia
6. Leczenie chirurgiczne
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne
1. Niesteroidowe leki
przeciwzapalne
2. Leki rozluźniające mięśnie
3. Leki modyfikujące przebieg
choroby
(Sulfasalazyna, Metotreksat,
preparaty
biologiczne)
Preparaty biologiczne
Preparaty biologiczne
- Infliksimab (Remicade)
- Etanercept (Enbrel)