Leczenie przeciwkrzepliwe

Leki przeciwkrzepliwe - klasyfikacja

Pośrednie inhibitory trombiny – Heparyny -

Zwiększają 1000 krotnie zdolność naturalnego

Pochodne heparyny (tzw.pośrednie inhibitory

inhibitora proteaz serynowych - antytrombiny III

aktywność anty Xa / anty IIa

trombiny lub antykoagulanty zależne od AT III)

(AT III) do inaktywacji czynników krzepnięcia.

– Należą tu:

1:1

UFH

• Heparyna niefrakcjonowana – UFH

Trombina

ATIII

AT III

• Heparyna drobnocząsteczkowa – LMWH

(IIa)

• Pentasacharydy: Fondaparinux i Idraparinux

Bezpośrednie inhibitory trombiny

Inaktywacja IIa wymaga związania przez

(tzw. antykoagulanty niezależne od AT III)

UFH trombiny i ATIII do czego konieczne

LMWH

są długie łańcuchy polisacharydowe

2:1 – 4:1

• stosowane parenteralnie – pochodne hirudyny

obecne w UFH oraz w małych ilościach

– rekombinowane – Desirudyna, Lepirudyna

w LMWH a nieobecne lub Fondaparinuxie

ATTIII

– syntetyczne – Bivalirudyna, Argatroban

• stosowane doustnie

– Ximelagatran, Dabigatran, AZD0837

Pentasacharyd (Fondaparinux)

pentasacharyd, który odpowiada

Antagoniści witaminy K – pochodne kumaryny

tylko anty Xa

ATTIII

za silne wiązanie UFH i LMWH

z ATIII

Bezpośrednie inhibitory trombiny

Antagoniści witaminy K (VKA)

i czynnika Xa

warfaryna

Inaktywują trombinę lub cz. X bez udziału AT III

Bivalirudyna

wit. K aktywna

wit. K nieaktynwa

trombina

Argatroban

Ximelagatran

Karboksylaza

Rivaroxaban

Cz. X

Prekursorzy czynników

Czynniki

II, VII, IX, X, białka C i S

II, VII, IX, X, białko C i S

Antagoniści witaminy K (VKA)

Warfaryna dawkowanie

Warfaryna vs. Acenokumarol

Chorzy hospitalizowani, z prawidłową masą ciała i INR wyjściowo <1,2

Dzień

INR

Dawka warfaryny, mg/dzień

Warfaryna

Acenokumarol

<2,0

Początek działania

2,0 do 2,4

8 - 12

2,5 do 2,9

(godz.)

3,0 do 3,4

2,5

3,5 do 4,0

1,5

Okres półtrwania

>4,0

opuścić jeden dzień

(godz.)

36 - 42

8 - 11

<1,4

1,4 do 1,9

7,5

Czas do maksymalnego

2,0 do 2,4

36 - 72

36 - 48

4.-6.

2,5 do 2,9

4,5

efektu (godz.)

3,0 do 3,9

4,0 do 4,5

opuścić jeden dzień, następnie 1,5

Czas działania po

>4,5

opuścić dwa dni, następnie 1,5

do 5 dni

do 2 dni

1,1 do 1,4

zwiększyć o 20% dawkę tygodniową

odstawieniu

1,5 do 1,9

zwiększyć o 10% dawkę tygodniową

2,0 do 3,0

utrzymać dawkę

3,1 do 4,5

zmniejszyć o 10% dawkę tygodniową

>4,5

opuszczać dawki do czasu INR <4,5, następnie

kontynuować z dawką zmniejszoną o 20%

Warfaryna dawkowanie

Rozpoczynanie terapii VKA

Chorzy ambulatoryjni, starsi, niedożywieni, z chorobami wątroby, niewydolnością serca, zwiększonym ryzykiem krwawienia, stosujący leki uwrażliwiające na VKA, z wrodzonym niedoborem białek C lub S, wyjściowym INR >1,2:

Jednoczasowe zastosowanie warfaryny i heparyny

(UFH lub LMWH) do czasu uzyskania

- pierwsze 3 dni

terapeutycznego INR jest wskazane:

Dzień

INR

Dawka warfaryny, mg/dzień

– jeśli konieczny szybki efekt

– u pacjentów z trombofilią np. wrodzony niedobór białka C

<2,4

Heparynę można odstawić jeśli INR w dwóch

2,5 do 2,9

kolejnych badaniach (w odstępie 24 h) mieści się

3,0 do 3,4

2,5

3,5 do 4,0

1,5

w zakresie terapeutycznym

opuścić jeden dzień, następnie 1,5

- kolejne dni jak u pozostałych

Monitorowanie - po okresie stabilizacji (3-4 tyg), dalsze kontrole co 4 tygodnie

CHEST 2008; 133:160S–198S

Heparyny - farmakokinetyka

Monitorowanie działania

UFH

LMWH

Fondaparinux

Droga

- i.v.

-s.c. biodostępność >90%

-s.c. biodostępność

Antykoagulant

Wskazania

Badanie labolatoryjne

podania

100%

- nie zaleca się podawania -i.v.

UFH

zawsze

aPTT

s.c., ze względu na małą

ACT (ang. activated clotting

biodostępność (30%) i

time) - przy dużych dawkach,

trudny do przewidzenia

efekt

np. podczas PCI

Dystrybucja

wiąże się z białkami

w mniejszym stopniu niż

nie wiąże się z

LMWH

otyłość,niewydolność

Anty Xa (LMWH tylko

osocza, makrofagami,

UFH wiąże się z białkami białkami osocza,

nerek, ciąża przy

nieznacznie wydłuża aPTT)

komórkami śródbłonka co

osocza, dlatego efekt

dlatego efekt jego

dawkach

zmniejsza jej skuteczność

dawki jest łatwiejszy do

działania jest wprost

terapeutycznych

w stopniu trudnym do

przewidzenia, wykazuje

proporcjonalny do

przewidzenia

dłuższy okres półtrwania

dawki

Fondaparinux

rutynowo nie zalecane

Anty Xa (tylko nieznacznie

niż UFH

wydłuża aPTT)

Eliminacja

faza szybka – polega na

- nerki, u pacjentów z

- nerki,

Doustne

zawsze

PT, INR

depolimeryzacji heparyny

niewydolnością nerek

przeciwwskazany gdy

antykoagulanty

przez płytki krwi,

preferowana UFH

klirens kreatyniny

(warfaryna)

śródbłonek i makrofagi

<30

faza wolna – wydalanie

przez nerki

Eur Heart J 2007;;28:880-913

Działania uboczne – pochodne heparyny

Bezpośrednie inhibitory trombiny

(ang. direct thrombin inhibiors = DTI)

Inaktywuję trombinę w osoczu (jak heparyny) oraz

UFH

LMWH

Fondaparinux

trombinę związaną z fibryną (w przeciwieństwie do

krwawienie

Zależne od dawki

heparyn) przez co hamują narastanie skrzepliny

HIT* (IgG przeciwko kompleksom

Zastosowanie:

heparyny z czynnikiem

stosowany

– Lepirudyna i argatroban – leczenie HIT

płytkowym 4)

w leczeniu HIT

– Bivalirudyna – jako alternatywa dla heparyny w PCI

Osteoporoza

(aktywacja osteoklastów)

(nie, gdy w

Nie wywołują HIT, osteoporozy, nie wiążą się z

dawkach

białkami osocza (przewidywalny efekt dawki)

profilaktycznych)

Eliminacja:

HIT – trombocytopenia indukowana heparyną

– Nerki – lepirudyna i desirudyna, bivalirudyna (20%)

– Wątroba – bivalirudyna (częściowo), argatroban

Eur Heart J 2007;28:880-913

POSTĘPOWANIE w zwiększonym INR powyżej zakresu POSTĘPOWANIE w zwiększonym INR powyżej zakresu

terapeutycznego bez krwawienia

terapeutycznego i krwawieniem

INR powyżej zakresu terapeutycznego ale < 5

Krwawienie zagrażające życiu (np. śródczaszkowe)

• zmniejszyć lub opuścić dawkę,

– zaprzestać podawania VKA,

• monitorować

INR ≥5 <9

– podać osocze świeżo mrożone lub koncentrat czynników krzepnięcia zespołu protrombiny (II, VII, IX, X), lub rekombinowany czynnik VIIa

• opuścić jedną lub dwie kolejne dawki,

• włączyć VKA gdy INR w zakresie terapeutycznym

– suplementować wit. K 10 mg w powolnym wlewie i.v. , powtórzyć jeśli

– u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia

konieczne

• opuścić dawkę i podać 1 mg do 2,5 mg wit. K p.o.

Inne poważne krwawienie

– u pacjentów do pilnego zabiegu

– zaprzestać podawania VKA,

• podać wit. K w dawce ≤ 5 mg p.o., zmniejszenie INR występuje zwykle w ciągu 24 godzin, jeśli po 24 godzinach INR nadal zwiększony podać dodatkowo

– podać wit. K 10 mg w powolnym wlewie i.v. , powtórzyć co 12 godzin 1-2 mg p.o.

jeśli INR zwiększone

INR ≥ 9

– podać osocze świeżo mrożone lub koncentrat czynników krzepnięcia

• zaprzestać podawania VKA, podać wit. K 2,5-5 mg. p.o. , istotna redukcja INR

zespołu protrombiny (II, VII, IX, X), lub rekombinowany czynnik VIIa w występuje zwykle w ciągu 24-48 godzin

zależności od potrzeby

• monitorować INR, podać kolejne dawki wit. K jeśli konieczne

Krwawienie umiarkowane lub małe

• włączyć VKA gdy INR terapeutyczny

– Doustna suplementacja wit. K w razie potrzeby

CHEST 2008; 133:160S–198S

Leczenie krwawienia po parenteralnych

Sztuczne zastawki serca – docelowe

antykoagulantach

wartości INR

Heparyna niefrakcjonowana (UFH)

– Siarczan protaminy – (otrzymywany z nasienia ryb), ryzyko reakcji Trombogenność

Pacjenci bez czynników

≥ 1 czynnik ryzyka

alergicznych u osób uczulonych na ryby lub otrzymujacych insulinę zastawki

ryzyka zakrzepicy:

protaminową

Mała

2,5

3,0

• 1-1,5 mg protaminy na 100 U UHF jeśli UHF podano kilka minut wcześniej, maksymalnie 50 mg w ciągu 10 minut

Średnia

3,0

3,5

• 0,5 –0,75 mg protaminy na 100 U UHF jeśli UHF podano 0,5-1h wcześniej

• 0,25 –0,325 mg protaminy na 100 UHF jeśli UHF podano >2 h wcześniej Duża

3,5

4,0

Heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH)

– Siarczan protaminy – odwraca całą aktywność anty-IIa i 60% anty-Xa Trombogenność protezy:

• Pełna dawka protaminy – jeśli LMWH podana w ciągu 8 godzin (mniejsza jeśli > 8 godzin)

mała – Carbomedics (pozycja aortalna), Medtronic Hall, St Jude Medical

• Przy utrzymującym się krwawieniu powtórzyć ½ pierwszej dawki (oprócz Silzone);

Pentasacharyd (DTI)

średnia – Bjork-Shiley, inne zastawki dwupłatkowe;

brak specyficznego antidotum, stosuje się osocze świeżo mrożone, duża – Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards.

koncentrat czynników krzepnięcia zespołu protrombiny, aktywny czynnik VII (VIIa), hemodializy

Eur Heart J 2007;28:880-913

Eur Heart J 2007;28:230-268

Czynniki ryzyka zakrzepicy

Mechaniczna zastawka serca i choroba

na sztucznej zastawce

wieńcowa

wymiana zastawki w pozycji mitralnej, trójdzielnej

Stabilna choroba wieńcowa

i płucnej;

– terapia dwulekowa: warfaryna + ASA (50 - 100 mg/d) -

zalecane u większości pacjentów

wcześniejsze powikłania zakrzepowo-zatorowe;

– monoterapia: warfaryna - u pacjentów z dużym ryzykiem

migotanie przedsionków;

krwawienia

• > 80 roku życia

wymiar lewego przedsionka >50 mm;

• krwawienie z przewodu pokarmowego w wywiadzie

spontaniczne kontrastowanie lewego przedsionka;

Pacjent po zabiegu stentowania tętnicy wieńcowej

– terapia trójlekowa: warfaryna + Clopidogrel (4 tygodnie

zwężenie zastawki mitralnej jakiegokolwiek

BMS,

stopnia;

12 miesięcy DES) + ASA (50-100 mg/d)

• Unikać stosowania DES

frakcja wyrzutowa lewej komory <35%;

• Ścisła kontrola INR (raz na tydzień)

stan nadkrzepliwości.

CHEST 2008; 133:593S–629S, CHEST 2008; 133:776S– 814S, Eur Heart J 2007;28:230-68

Eur Heart J 2007;28:230-268

Zasady postępowania przy przedawkowaniu doustnych Leczenie przeciwkrzepliwe

antykoagulantów u chorych ze sztuczną zastawką

u kobiet w ciąży ze sztuczną zastawką

INR > 6 , bez krwawienia

Pierwsze 12 tygodni: LMWH 2x/d

– Konieczne przyjęcie do szpitala

– Odstawienie doustnych antykoagulantów w celu

Tygodnie 12 – 35:

warfaryna (INR 2-3)

stopniowego zmniejszenia INR (wolniejszy spadek u osób

starszych i z niewydolnością nerek)

Od 35 tyg. do porodu: LMWH 2x/d

INR > 10, bez krwawienia

– Rozważyć przetoczenie świeżo mrożonego osocza

Po porodzie:

warfaryna (INR 2-3)

Aktywne krwawienie niemożliwe do zaopatrzenia

włączyć 4-8 g.

miejscowego i zwiększony INR

po porodzie

– Osocze świeżo mrożone, wit. K i.v.

Eur Heart J 2007;28:230-268

Eur Heart J 2007;28:880-913

Postępowanie w zakrzepicy protezy zastawki

Podejrzenie zakrzepicy

TTE+TEE/fluoroskopia

Zakrzepica blokująca przepływ

Zakrzepica nieblokująca przepływu

Chory w stanie krytycznym

Optymalizacja leczenia p/krzepliwego, obserwacja kliniczna i ECHO

Powikłania zakrzepowo-zatorowe (TE)?

TAK

NIE

TAK

Dostępna operacja

Ostatnio skuteczne

w trybie natychmiastowym

leczenie przeciwkrzepliwe

TAK

Skrzeplina >10 mm

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

Heparyna

Optymalizacja leczenia p/krzepliwego, obserwacja

z lub bez aspiryny

operacja

fibrynoliza

Nadal skrzeplina lub TE

skuteczne

nieskuteczne

Nawracające TE

Operacja

Operacja/fibrynoliza

jeśli ryzyko nieduże

Operacja

obserwacja

Operacja/fibrynoliza

jeśli ryzyko nieduże

EUR Heart J 2007;28:230-68

Leczenie przeciwkrzepliwe pacjentów

z reumatyczną wadą zastawki mitralnej

z wypadaniem zastawki mitralnej

lub ze zwapnieniem pierścienia mitralnego

warfaryna z docelowym INR 2-3 zalecane u pacjentów z

co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka:

– migotanie przedsionków (AF)

– skrzeplina w lewy przedsionku (LA)

ASA (50 mg-100mg)

– zatorowość systemowa w wywiadzie (np. prewencja wtórna

– Pacjenci po udarze niedokrwiennym lub TIA

udaru)

– lewy przedsionek > 55 mm

o nieustalonej przyczynie

Jeśli u pacjenta z reumatyczną wadą zastawki mitralnej i

warfaryna (INR 2,0-3,0)

AF wystąpi zatorowość obwodowa lub skrzeplina w LA

– dodać ASA 50-100 mg/d lub

– Pacjenci z

– zwiększyć dawkę warfaryny z docelowym INR 2,5-3,5

• AF

• Nawrotem TIA lub udaru mimo stosowania ASA

CHEST 2008; 133:593S–629S

Leczenie przeciwkrzepliwe pacjentów

z wadą zastawki aortalnej

po wszczepieniu bioprotezy zastawkowej

Bioproteza w pozycji mitralnej

Izolowane zwężenie zastawki aortalnej

– warfaryna + heparyna – w pierwszych dniach po operacji aż do czasu osiągnięcia INR 2,0-3,0

spowodowane zwapnieniem i udar

– warfaryna – przez trzy miesiące

niedokrwienny lub TIA o nieustalonej

– ASA (50-100mg) – bezterminowo

przyczynie

Bioproteza w pozycji aortalnej

– ASA (50-100 mg/d) jeśli nie ma innych wskazań do VKA (warfaryna)

• ASA (50 –100 mg)

Bioproteza w pozycji mitralnej lub aortalnej

– Dodatni wywiad zatorowości systemowej – warfaryna – co najmniej 3

miesiące od zabiegu (INR 2,0-3,0)

– Skrzeplina w lewym przedsionku widoczna przy operacji – warfaryna aż do czasu rozpuszczenia skrzepliny (INR 2,0-3,0)

– AF, stan nadkrzepliwości, niska frakcja wyrzutowa

• warfaryna bezterminowo (INR 2,0-3,0)

• warfaryna + ASA (50 – 100 mg) jeśli obecna choroba na tle miażdżycy

– Nie zalecane gdy wiek > 80 lat lub dodatni wywiad w kierunku krwawienia z przewodu pokarmowego

CHEST 2008; 133:593S–629S

Przygotowanie do zabiegów pacjentów

Ryzyko krwawienia

stosujących VKA

małe

duże

Endoskopia diagnostyczna

Duże zabiegi naczyniowe, ortopedyczne

w jamie brzusznej, klatce piersiowej,

Zależy od ryzyka:

Operacja zaćmy

z wycięcie guza nowotworowego

Zabiegi w jamie ustnej/usunięcie zęba

Prostatectomia, Chirurgia pęcherza moczowego

– krwawienia

Artrocenteza

Zabiegi neurochirurgiczne

– powikłań zakrzepowo-zatorowych

Zabiegi skórne

Wymaniana zastawki serca, CABG

Operacja przepukliny

Wszczepienie rozrusznika

Chirurgia moszny

Biopsja tkanki nie poddającej się uciskowi

Koronarografia

Nakłucie nie poddającej się uciskowi tętnicy

Kontynuować leczenie warfaryną

Odstawić warfarynę

z INR w zakresie terapeutycznym

Ocenić ryzyko powikłań

zakrzepowo-zatorowych

Eur Heart J 2007;28:880-913

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych

Jeśli ryzyko krwawienia duże

a powikłań zakrzepowo-zatorowych małe

Małe

Duże

Biologiczna proteza zastawkowa

Mechaniczna zastawka serca

(>3 miesięcy od implantacji)

Odstawić warfarynę 5 dni przed zabiegiem

Biologiczna zastawka serca

Operacja naprawcza zastawki

(< 3 miesięcy od implantacji)

mitralnej (>3 miesięcy od operacji)

Operacja naprawcza zastawki

Prowadzić standardową profilaktykę LWMH

Migotanie przedsionków bez dużycha mitralnej (<3 miesięcy od operacji) okołozabiegowo

lub z nie więcej niż jednym

śylna choroba zakrzepowo-zatorowa

umiarkowanym czynnikiem ryzykab

(>3 miesiące temu) i ciężka

Włączyć warfarynę ponownie w dniu

śylna choroba zakrzepowo-zatorowa trombofiliac

zabiegu, LMWH w dawce profilaktycznej

(>3 miesiące temu) i lekka

trombofilia

kontynuować przez 5 dni lub do osiągnięcia

terapeutycznego zakresu INR

a przebyty niedokrwienny udar mózgu, TIA, zatorowość obwodowa, zwężenie zastawki mitralnej, zastawka mechaniczna

b wiek > 75 lat, nadciśnienie, niewydolność serca, LVEF <35%, DM2

c nowotwór złośliwy, przeciwciała antyfosfolipidowe, niedobór antytrombiny, białka C lub S, czynnik V Leiden – homozygota, mutacja protrombiny 20210

Eur Heart J 2007;28:880-913

Jeśli ryzyko powikłań zakrzepowo-

Leki przeciwpłytkowe

zatorowych duże

a przygotowanie do zabiegu

Odstawić warfarynę 5 dni przed zabiegiem

Zabiegi o małym ryzyku krwawienia:

Włączyć LWMH w dawce leczniczej 3 dni przed zabiegiem, ostatnia dawka 24 godziny przed zabiegiem

wyrwanie zęba, zabiegi kanałowe, zabiegi

Prowadzić standardową profilaktykę LWMH

dermatologiczne, zabiegi okulistyczne (np.

okołozabiegowo 12 godzin przed zabiegiem i wieczorem w

leczenie zaćmy)

dniu zabiegu

– Pacjenci stosujący ASA – kontynuować leczenie

Włączyć warfarynę ponownie w dniu zabiegu,

– Pacjenci stosujący klopidogrel – postępowanie jak

LMWH w dawce terapeutycznej włączyć w dniu zabiegu lub przy operacjach o dużym ryzyku krwawienia

w 2. lub 3. dniu po zabiegu w zależności od hemostazy,

kontynuować do osiągnięcia terapeutycznego zakresu INR

(co najmniej przez 5 dni)

Eur Heart J 2007;28:880-913

Chest 2008;133:299-339

Leki przeciwpłytkowe

Leczenie przeciwkrzepliwe pacjentów

a przygotowanie do zabiegu

z niewydolnością serca

Zabiegi o dużym ryzyku krwawienia

– Pacjenci bez dużego ryzyka incydentów sercowych (np.

Warfaryna zalecana u pacjentów z

stosujący leki przeciwpłytkowe w prewencji pierwotnej

choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu)

niewydolnością serca i:

• Odstawić ASA i klopidogrel 7-10 dni przed zabiegiem, włączyć

– migotaniem przedsionków

(klasa Ia)

ponownie 24 godziny po zabiegu pod warunkiem prawidłowej hemostazy miejscowej

– przebytym incydentem

– Pacjenci z dużym ryzykiem incydentów sercowych (np. po zakrzepowo-zatorowym

(klasa Ic)

zawale serca w ciągu ostatnich 3 miesięcy)

• Kontynuować ASA, odstawić klopidogrel na co najmniej 5 dni przed

– skrzepliną w sercu

(klasa Ic)

zabiegiem (najlepiej 10 dni)

– Pacjenci z metalowym stentem wewnątrzwieńcowym

wszczepionym w ciągu ostatnich 6 tygodni lub stentem

powlekanym wszczepionym w ciągu ostatnich 12 miesięcy

• Kontynuować ASA i klopidogrel w okresie okołooperacyjnym ESC HF 2008

Chest 2008;133:299-339

Przetrwały otwór owalny (PFO)

Leczenie przeciwkrzepliwe pacjentów

PFO

z przetrwałym otworem owalnym (PFO)

• Występuje u 27 do 29% populacji

• 57% pacjentów z PFO, po epizodzie zatorowości ma zakrzepicę żylną w venografii (teoria zatoru skrzyżowanego)

Udar niedokrwienny o nieznanej etiologii i PFO

• Czynniki predysponujące do udaru związanego z PFO

– Duże PFO

– Zwiększone ciśnienie w prawym przedsionku

Zakrzepica żył głębokich

– Nadkrzepliwość

lub inne wskazania do przewlekłej antykoagulacji

– Zastawka Eustachiusza

– Siatka Chiari’ego

– Tętniak przegrody międzyprzedsionkowej

Tętniak przegrody międzyprzedsionkowej

TAK

NIE

• Większa częstość PFO (60%)

• Większe rozmiary PFO

• Sugerowany mechanizm udaru

warfaryna (INR 2,0-3,0)

– Zależny od PFO – zator paradoksalny

ASA

– Niezależny od PFO – skrzeplina po stronie lewej tętniaka CHEST 2008; 133:593S–629S

Wskazania

Leczenie przeciwkrzepliwe pacjentów

do przezskórnego zamknięcia PFO

z miażdżycą łuku aorty

Przezskórne zamknięcie PFO zaleca się u pacjentów

Pacjenci po udarze niedokrwiennym

z kryptogennym udarem niedokrwiennym mózgu

z miażdżycą łuku aorty

i otworem owalnym dużego ryzyka

– Tętniak przegrody międzykomorowej

– ASA 50-100 mg/d

– Zastawka Eustachiusza

Pacjenci po udarze niedokrwiennym

– Siatka Chiari’ego

z ruchomą skrzepliną w łuku aorty

– Więcej niż 1 udar

– warfaryna (INR 2,0-3,0) lub

Zalecenie European Stroke Organisation (ESO)

– ASA (50-100 mg/d)

– oparte na niekontrolowanych badaniach klinicznych,

seriach przypadków, opisach przypadków lub opinii

ekspertów

Cerebrovascular Diseases 2008;25:457-507

CHEST 2008; 133:593S–629S

Leczenie przeciwkrzepliwe pacjentów

z tętniczym nadciśnieniem płucnym (PAH)

z przewlekłą niewydolnością nerek

Warfaryna o ile nie ma przeciwwskazań:

Przewlekła niewydolność nerek

– Pierwotne PAH ( docelowe INR 1,5-2,5)

zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo – zatorowych oraz

• Mikrozakrzepy w łożysku płucnym

krwawień po zastosowaniu leczenia przeciwkrzepliwego

• Zastój żylny związany z niewydolnością prawej komory sprzyja zatorowości płucnej

Antykoagulanty podawane parenteralnie

– Cewnik do ciągłego dożylnego leczenia epoprostenolem

(eliminowane przez nerki z wyj. Argatrobanu)

Zastosowanie warfaryny w innych postaciach

• Dostosowanie dawki do czynności nerek

tętniczego nadciśnienia płucnego – oceń bilans

• Ścisłe monitorowanie efektów leczenia

korzyści i strat

• Sklerodermia – zwiększone ryzyko krwawień z przewodu

Warfaryna (metabolizowana w wątrobie)

pokarmowego

• Zaleca się stosowanie standardowych dawek

• Wady przeciekowe serca – zwiększone ryzyko krwioplucia, ale też

ryzyko zatorowości paradoksalnej

• Nadciśnienie wrotne – krwawienia z żylaków przewodu

pokarmowego

Chest 2004;126:35S i 2007;131:1917

Eur Heart J 2007;28:880-913

Migotanie przedsionków (AF) i choroba wieńcowa

AF i przygotowanie do zabiegu o dużym

ryzyku krwawienia

Stabilna choroba wieńcowa (ESC AF 2006)

• warfaryna z docelowym INR 2,0 - 3,0

Pacjenci po zawale serca (ESC STEMI 2008)

Odstawienie warfaryny i zastąpienie jej LMWH lub

• warfaryna z docelowym INR 2,0 - 3,0 + ASA (75-100 mg/d) IIa UFH

Pacjenci po zabiegu stentowania tętnicy wieńcowej

(ESC AF 2006)

– Pacjenci wysokiego ryzyka zatorowości:

• warfaryna i clopidogrel (75 mg/d) przez 9 – 12 miesięcy,

• AF i :

• następnie warfaryna bezterminowo

– zastawka mechaniczna,

• Unikać stosowania stentów powlekanych u pacjentów wymagających

– przebyty udar, TIA,

stosowania VKA

– przebyta zatorowość obwodowa,

Pacjenci po zawale serca i stentowaniu tętnicy wieńcowej

– konieczność odstawienia VKA na więcej niż 7 dni

(ESC STEMI 2008)

Odstawienie VKA bez włączania heparyn

• rozważyć stosowanie warfaryny z docelowym INR 2,0 - 3,0 + ASA (75-100

– Pozostali pacjenci jeśli czas odstawienia nie przekracza 7

mg/d) + klopidogrel jeśli ryzyko krwawienia nie jest duże – brak badań, zalecenie oparte na opinii ekspertów

dni

• rozważyć stosowanie warfaryny z docelowym INR 2,0 - 3,0 + ASA (75-100

mg/d) lub klopidogrel jeśli ryzyko krwawienia jest duże– brak badań, zalecenie oparte na opinii ekspertów

Eur Heart J 2006;27:1979-2030, Kongres ESC Monachium 2008

Eur Heart J 2006;27:1979-2030