Diagnostyka różnicowa i leczenie tachykardii z wąskimi zespołami QRS (<120 ms)

05.03.2014

Wprowadzenie

Diagnostyka różnicowa częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS powinna uwzględnić miarowość rytmu, szybkość powstawania i ustępowania tachykardii, częstotliwość rytmu serca, wzajemny stosunek załamków P i zespołów QRS w EKG, wychylenie załamka P oraz odpowiedź na manewry wagalne lub podanie adenozyny.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 1. Schemat diagnostyczno-terapeutyczny w częstoskurczach z wąskimi zespołami QRS

Krok 1. Oceń miarowość rytmu

W rytmie miarowym kolejny odstęp RR jest dłuższy lub krótszy od wcześniejszego o mniej niż 10%.
Niemiarowe rytmy to: migotanie przedsionków (AF), wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy (MAT), liczne skurcze dodatkowe przedsionkowe, a także trzepotanie przedsionków (AFl) przy zmiennym przewodzeniu przedsionkowo-komorowym.
Miarowymi tachykardiami nadkomorowymi są: tachykardia zatokowa, trzepotanie przedsionków ze stałym blokiem przewodzenia przedsionkowo-komorowego, częstoskurcz przedsionkowy (AT), nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT) i nawrotny częstoskurcz z węzła przedsionkowo-komorowego (AVNRT).

Krok 2. Oceń szybkość powstawania i ustępowania tachykardii

Nagły początek i koniec arytmii charakteryzuje napadowe AF i AFl, AT, AVRT i AVNRT. Zarówno stopniowe przyspieszenie częstotliwości rytmu serca, jak i stopniowe ustępowanie częstoskurczu występuje w tachykardii zatokowej, MAT, przewlekłym AFl i AF.

Krok 3. Oceń częstotliwość rytmu serca

Zwykle częstotliwość rytmu serca w poszczególnych częstoskurczach nadkomorowych zawiera się w przedziałach:

• AF 60–220/min

• MAT 100–150/min

• liczne przedwczesne pobudzenia przedsionkowe 100–150/min

• tachykardia zatokowa 220 – wiek

• AFl 150/min

• AT 150–250/min

• AVRT 150–250/min

• AVNRT 150–250/min

Krok 4. Oceń wzajemny stosunek załamków P do zespołów QRS

Załamki P występują przed zespołami QRS w tachykardii zatokowej, AT oraz wieloogniskowym częstoskurczu przedsionkowym (typowa zmienność długości odcinka PQ).

Załamki P występują przed, w obrębie lub za zespołami QRS w AVNRT.
Załamki P występują po zespole QRS w ortodromowym AVRT (w przypadku rzadszej postaci z wolno przewodzącą drogą wsteczną występują przed zespołem QRS).

Załamki P mogą być niewidoczne w przypadku szybkich rytmów z powodu nakładania się na załamek T. Dlatego trzepotanie przedsionków z przewodzeniem 2:1 może być łatwo pomylone z rytmem zatokowym, jednak częstotliwość rytmu serca wynosząca 150/min powinna nasuwać podejrzenie trzepotania przedsionków.

Krok 5. Sprawdź wychylenie załamka P w odprowadzeniach II, III, aVF i aVR

Ujemne załamki P w odprowadzeniach II, III, aVF i dodatnie w aVR sugerują AVRT, AVNRT, AT z dolnej części przedsionka.

Krok 6. Wykonaj jeden z manewrów wagalnych – próbę Valsalvy, masaż zatoki szyjnej, zanurzenie twarzy w zimnej wodzie, parcie na stolec

Zwiększają one napięcie nerwu błędnego i blokują przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym, co przekłada się na zwolnienie akcji serca. Manewry te przez zwolnienie częstotliwości rytmu serca uwidaczniają fale migotania przedsionków, trzepotania przedsionków lub załamki P w częstoskurczu przedsionkowym. Często przerywają AVRT lub AVNRT.

Krok 7. Podaj szybko adenozynę w dawce 6 mg, a następnie 20 ml płynu w bolusie

Adenozyna jest krótko działającym, endogennym nukleotydem blokującym przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym. Przerywa niemal wszystkie AVNRT i AVRT, a także 80% AT. Może jednak pobudzać przedsionki i komory, powodując migotanie przedsionków u 12% chorych lub rzadko nieutrwalony częstoskurcz komorowy. Z tego powodu adenozyna powinna być stosowana jedynie po podłączeniu chorego do kardiomonitora i przygotowaniu defibrylatora. Adenozynę w dawce 3 mg stosuje się u chorych po przeszczepieniu serca lub jeśli lek podawany jest przez wkłucie centralne. Nie należy stosować adenozyny u pacjentów chorych na astmę oskrzelową.

Krok 8. W przypadku nieskuteczności adenozyny podaj werapamil lub diltiazem

Werapamil lub diltiazem nie są lekami pierwszego rzutu, gdyż mogą powodować hipotensję. W przypadku zidentyfikowania rodzaju częstoskurczu zastosuj specyficzne leczenie, np. AF do 48 godzin bez choroby strukturalnej serca – flekainid, propafenon.

Krok 9. U pacjentów niestabilnych, u których adenozyna była nieskuteczna, wskazana jest kardiowersja elektryczna

Krok 10. W przypadku nieskuteczności kardiowersji elektrycznej podaj prokainamid lub ibutylid

Słowniczek

Tachykardia zatokowa (patrz rycina 2) – jest to najczęstszy rodzaj tachykardii nadkomorowej. Nie jest zaliczana do zaburzeń rytmu, gdyż stanowi prawidłową odpowiedź na silny bodziec fizjologiczny (z wyjątkiem nieadekwatnej tachykardii zatokowej). Cechuje się płynnym przyspieszaniem rytmu serca, po którym następuje jego stopniowe zwalnianie. Rytm jest miarowy, jego częstotliwość nie przekracza granicy wynoszącej 220 – wiek pacjenta, a zespoły QRS poprzedzone są załamkami P.

Ryc. 2. A – tachykardia zatokowa 170/min, zarejestrowana podczas napadowej hiperkatecholaminemii u chorej z guzem chromochłonnym. Za tym rozpoznaniem elektrokardiograficznym, a przeciwko ogniskowemu częstoskurczowi przedsionkowemu, przemawia stopniowe zwalnianie częstotliwości rytmu serca w trakcie dożylnego wstrzykiwania 5 mg propranololu, ze 170/min (B), poprzez 150 i 130/min (C i D), do 120/min (E). Po zakończeniu wstrzykiwania leku (F) rytm zatokowy o częstotliwości 100/min (Postępowanie u chorych z nadkomorowymi zaburzeniami rytmu. Wytyczne American College of Cardiology, American Heart Association i European Society of Cardiology. Med. Prakt. 2004; 06)

Migotanie przedsionków (AF) (patrz rycina 3) – najczęstszy rodzaj patologicznej tachykardii nadkomorowej. Czynnikami ryzyka tej arytmii są: płeć męska, starszy wiek, nadciśnienie tętnicze oraz choroby serca. Polega na szybkiej (350–700/min), nieskoordynowanej aktywacji przedsionków z towarzyszącym niemiarowym rytmem komór. W napadowym AF zwiększenie częstotliwości rytmu serca jest nagłe, natomiast w przewlekłym AF rytm przyspiesza stopniowo, zwykle (podobnie jak w tachykardii zatokowej) w odpowiedzi na bodziec fizjologiczny. Częstotliwość rytmu komór w migotaniu przedsionków waha się od 60 do 220/min i zależy od wieku pacjenta, obecności chorób węzła przedsionkowo-komorowego oraz od tego, czy chory przyjmuje leki wpływające na jego czynność.

Ryc. 3. Migotanie przedsionków ze średnią częstotliwością rytmu komór 107/min. Normogram. Widoczne fale f (Dąbrowski A.: Elektrokardiogramy, opisy i komentarze. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003

Trzepotanie przedsionków (AFl) (patrz rycina 4) – druga co do częstości występowania patologiczna tachykardia nadkomorowa. Jest to szybki, uporządkowany rytm przedsionkowy o częstotliwości 280–300/min. Przewodzenie do komór odbywa się najczęściej 2:1, stąd częstotliwość rytmu komór w trzepotaniu przedsionków wynosi około 140–150/min. W EKG występują charakterystyczne „zęby piły”, a w badaniu fizykalnym tętnienie żył szyjnych z częstotliwością ok. 300/min. U osób starszych, z chorobą węzła przedsionkowo-komorowego lub stosujących leki zwalniające przewodzenie w tym węźle rytm komór może być wolniejszy niż 140–150/min i jest wówczas zwykle nieregularny.

Ryc. 4. Dwa przykłady typowego trzepotania przedsionków z częstotliwością fal F 300/min (Postępowanie u chorych z nadkomorowymi zaburzeniami rytmu. Wytyczne American College of Cardiology, American Heart Association i European Society of Cardiology. Med. Prakt. 2004; 06)

Częstoskurcz nawrotny z węzła przedsionkowo-komorowego (AVNRT) (patrz rycina 5) – polega na krążeniu fali pobudzenia w obrębie przedsionków i węzła przedsionkowo-komorowego. W obrębie węzła przedsionkowo-komorowego występują 2 drogi przewodzenia: jedna z nich przewodzi wolno i ma krótki okres refrakcji, natomiast druga przewodzi szybko i ma długi okres refrakcji. Jeśli przedwczesne pobudzenie przedsionkowe natrafi na okres refrakcji drogi szybkiej, zostanie przewiedzione do komór drogą wolną. Długi czas przewodzenia przez tę drogę pozwala na wyjście z okresu refrakcji drodze szybkiej i przewiedzenie przez nią bodźca z powrotem do przedsionków, co skutkuje zapoczątkowaniem częstoskurczu. Rytm serca podczas AVNRT jest miarowy, szybki, towarzyszy mu tętnienie żył szyjnych. W EKG załamki P nakładają się na zespoły QRS (aktywacja przedsionków i komór następuje równocześnie) lub występują tuż przed lub za nimi.
Występuje zwykle u osób powyżej 20. roku życia.

Ryc. 5. Częstoskurcz nawrotny z węzła przedsionkowo-komorowego (AVNRT). Częstotliwość rytmu 140/min; załamki P, ujemne w odprowadzeniach II, III i aVF (wyraz wstecznej depolaryzacji przedsionków), widoczne są bezpośrednio za zespołami QRS (Postępowanie u chorych z nadkomorowymi zaburzeniami rytmu. Wytyczne American College of Cardiology, American Heart Association i European Society of Cardiology. Med. Prakt. 2004; 06)

Ortodromowy częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy (AVRT) – spowodowany jest obecnością dodatkowej drogi przewodzenia omijającej drogę fizjologiczną – przewodzenie ortodromowe – impuls biegnie z przedsionków do komór poprzez węzeł przedsionkowo-komorowy, a z komór do przedsionków wraca drogą dodatkową, efektem jest częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS.
Obecność drogi dodatkowej może też być przyczyną powstania częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS:

• miarowy – przewodzenie antydromowe – impuls biegnie z przedsionków do komór drogą dodatkową, a z komór do przedsionków wraca poprzez węzeł przedsionkowo-komorowy

• z szerokimi zespołami QRS, niemiarowy – przewodzenie antydromowe – występuje podczas migotania przedsionków, może prowadzić do zagrażających życiu arytmii komorowych.

U pacjentów z drogą dodatkową w spoczynkowym EKG może być widoczna tzw. fala delta, czyli zniekształcenie załamka R w związku z częściową depolaryzacją komór poprzez drogę dodatkową, przewodzącą szybciej niż droga fizjologiczna (węzeł przedsionkowo-komorowy).

Częstoskurcz przedsionkowy (AT) (patrz rycina 6) – jest to arytmia ogniskowa, o częstotliwości zwykle 150–250/min. Częstotliwość skurczu przedsionków rośnie w krótkim czasie, osiągając docelową wartość po 5–10 sekundach (warm-up phenomenon).
W zapisie EKG załamek P poprzedza każdy zespół QRS, jednak przy szybkich rytmach może być przesłonięty przez załamek T.

Ryc. 6. Częstoskurcz przedsionkowy o częstotliwości 115/min. Normogram. Ujemny kierunek załamków P w odprowadzeniach II i III wskazuje, że rytm przedsionkowy pochodzi z dolnej części lewego lub prawego przedsionka (Dąbrowski A.: Elektrokardiogramy, opisy i komentarze. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003)

Wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy (MAT) – arytmia spowodowana niedotlenieniem przedsionków, zwiększonym ciśnieniem wewnątrz przedsionków i działaniem teofiliny. Obecnie występuje rzadko. Kryteria elektrokardiograficzne pozwalające na rozpoznanie MAT: ≥3 różne załamki P, ≥3 różne odstępy PR, niemiarowość bezładna.

Opracowali: lek. med. Paweł Herman i dr med. Grzegorz Kopeć na podstawie Link M.S.: Evaluation and initial treatment of supraventricular tachycardia. N. Engl. J. Med. 2012;367: 1438–1448

0