Ćw. 1

UDARY.KLASYCZNE POSTEPOWANIE REHABILITACYJNE

• Udar mózgu (ang. stroke) - jest to nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzenie czynności mózgu utrzymujące się powyżej 24 godzin lub prowadzące do śmierci wywołane jedynie przez przyczyny naczyniowe.

• Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną śmierci i główną przyczyną trwałego kalectwa i braku samodzielności u osób dorosłych W Polsce rejestruje się około 60 000 nowych zachorowań na udar rocznie. Zapadalność na tę chorobę jest podobna jak w innych krajach europejskich (około 175/100 000 mężczyzn i 125/100 000 kobiet), ale umieralność okołoudarowa i niesprawność po udarze są znacznie większe.

• Udar niedokrwienny mózgu - udar spowodowany gwałtownym zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu. Może być wynikiem niedrożności tętnicy zaopatrującej lub niewystarczającym przepływem krwi przez dany obszar mózgu.

• Udar krwotoczny mózgu, czyli krwotok mózgowy

- udar spowodowany przedostaniem się krwi poza naczynie mózgowe. W konsekwencji doprowadza do niszczenia tkanki przez wynaczynioną krew. Najczęściej dochodzi do niego wskutek pęknięcia drobnych tętnic mózgowych w przebiegu nadciśnienia tętniczego. Inną przyczyną mogą być nieprawidłowości naczyń (tak zwane malformacje naczyniowe, naczyniaki).

Typy udarów:

• Niedokrwienne (ok.80%)

  • Spowodowane zmianami zakrzepowymi w dużych naczyniach szyjnych i mózgowych (ok.30%)

  • Spowodowane zmianami w małych tętnicach mózgowych (ok.20%)

  • Spowodowane zatorem (ok.30%)

• Krwotoczne (ok.20%)

  • Krwotoki śrómózgowe (ok.15%)

  • Krwotoki podpajęczynówkowe (ok.5%)

• Ze względu na fakt iż każda półkula mózgowa nadzoruje i kontroluje aktywność przeciwległej strony ciała, jakie kol wiek uszkodzenie jednej strony mózgu pociąga za sobą upośledzenie przeciwległej strony ciała. Dlatego też udar lewej strony mózgu oddziaływuje na prawa stronę ciała i odwrotnie. Osoba która doświadczyła udaru może napotkać następujące trudności:

-Utrata prawidłowo kontrolowanych czynności ruchowych – charakteryzuje się utrata prawidłowego napięcia mięśniowego po stronie ciała dotkniętej porażeniem. W takim przypadku napięcie mięśniowe może zostać zwiększone ( spastyczność lub hipertoniczność ) bądź zmniejszone(zwiotczenie bądź hipotoniczność)

-Trudności w przełykaniu – wiążą się z osłabieniem mm. twarzy , szczeki bądź języka co z kolei wywołuje dyskomfort i może być przyczyna uczucia głodu.

-Nie trzymanie moczu i kału

-Zaburzenie czucia – w konsekwencji chory dotknięty udarem może mieć trudności ze stwierdzeniem gdzie znajdują się jego kończyny czy tez w jakiej pozycji znajduje się aktualnie jego ciało. Ponad to w lokalizacji uszkodzenia pacjent może odczuwać trudności związane z (dotykiem, wzrokiem, słuchem, powonieniem, czy tez równowagą ).

-Problemy psychologiczne i emocjonalne – osoba taka może odczuwać depresje, niepokój bądź też nagłe zmiany nastroju, towarzyszące procesowi przystosowania się do zaistniałej sytuacji.

-Problemy z rozumieniem – w tym przypadku u pacjenta upośledzeniu może również ulec pamięć, zdolność koncentracji oraz pojmowanie(postrzeganie) przestrzenne.

-Społeczne konsekwencje udaru – osoba taka może zacząć izolować się od swoich krewnych jak i znajomych

Najczęstszymi objawami udaru mózgu jest nagłe wystąpienie:

• niedowładu lub porażenia mięśni twarzy, ręki i/lub nogi, najczęściej po jednej stronie ciała

• "znieczulenia" twarzy, ręki i/lub nogi, najczęściej po jednej stronie ciała

• zaburzeń mowy, z trudnościami w zrozumieniu słów oraz w wypowiadaniu się

• zaburzeń widzenia w jednym lub obu oczach

• zaburzeń chodzenia z utratą równowagi i zawrotami głowy

• silnego bólu głowy bez znanej przyczyny

• Komórki mózgowe pozbawione tlenu i składników odżywczych przestają tym czasowo funkcjonować, albo obumierają. Efektem śmierci kom. Jest zlokalizowana w danym obszarze martwica, zwana zawałem mózgu. Pozostaje jednak wiele innych kom., toteż jeśli osoba dotknięta udarem jest odpowiednio rehabilitowana, istnieje szansa na odzyskanie chociaż części utraconych przez nią zdolności ruchowych.

Cele fizjoterapii

• maksymalne odtworzenie lub kompensacja utraconych zdolności ruchowych, przy uwzględnieniu możliwości pacjenta,

• ukierunkowanie na zmniejszenie wszystkich zaistniałych u pacjentów deficytów ruchowych, w tym:

  • zaburzeń podstawowych czynności życiowych (tj. żucia i połykania, oddychania, czynności zwieraczy),

  • zaburzeń podstawowych funkcji ruchowych (tj. zmian pozycji w leżeniu, siadania, ruchów w pozycji siedzącej, wstawania, utrzymywa­nia pozycji stojącej, aktywności w pozycji stojącej i tzw. funkcjonalności chodu),

  • zaburzeń samoobsługi (tj. korzystania z toalety i łazienki, ubierania się, jedzenia),

  • zaburzeń złożonych czynności ruchowych (tj. precyzyjnych ruchów ręki i innych czynności, których brak ogranicza pacjentowi pracę zawodową, kontakty z otoczeniem, korzystanie ze środków komunikacji, aktywne spędzanie czasu wolnego itp.),

• zmniejszanie bólu,

• zapobieganie i leczenie powikłań wynikających z unieruchomienia 9tj. odleżyn, patologicznego napięcia mięśniowego, przykurczy).

Okres OSTRY

W pierwszych dniach po udarze, kiedy pacjent trafia do szpitala, niezbędna jest stała kontrola tętna i ciśnienia krwi, jak również wykonuje się tomografię komputerową głowy oraz badania biochemiczne krwi.
Rehabilitacja powinna być rozpoczęta możliwie jak najwcześniej. Wiadomo, że łatwiej współpracuje się z pacjentami, którzy zachowali zdolność logicznego myślenia i rozumienia mowy, co znacznie ułatwia cały proces usprawniania, prócz tego u takich pacjentów możliwe jest przeprowadzenie ćwiczeń oddechowych, które w przypadku udarów są szalenie istotne, ponieważ pacjent pozostaje przez bardzo długi czas w pozycji leżącej

WZÓR SKURCZOWY

• Bark odciągniety do tyłu i w dół, ramie skierowane do wew.

• Łokieć ugięty

• Dłoń zaciśnięta w pięść, skierowana ku dołowi

• Miednica odciągnięta ku tyłowi

• Kd. odwrócona do wewnątrz biodro, kolano i staw skokowy wyprostowane

• Stopa sztywno zgięta ku dołowi i odwrócona do wew.

• Boczne zgięcie tułowia

Istotne jest prawidłowe ułożenie ciała chorego zwłaszcza w ostrym stadium. Zapewnienie prawidłowej pozycji pacjenta pomaga :

-Zapobiegać zniekształceniom mięśniowo-kostnym

-Zapobiegać powstawaniu odleżyn

-Zapobiegać problemom ukł. krążenia (krwionośnego lub limfatycznego)

-Wysyłać prawidłowe sygnały do mózgu , kontrastujące z tymczasowym brakiem bodźców czuciowych, spowodowanym udarem

-Rozpoznawać i „odczuwać” stronę ciała dotkniętą porażeniem

-Ułożenie pacjenta w łóżku należy zmieniać co 2/3 godz.

• Niedowładne kończyny powinny być ułożone w pozycji zapobiegającej przykurczom:

*kończyna górna:

• bark w odwiedzeniu 60-90°

• zgięcie w stawie łokciowym do kąta rozwartego, 90-120°,

• przedramię w lekkim odwróceniu,

• nadgarstek w lekkim zgięciu grzbietowym, około 15°,

• nieznaczne zgięcie palców, kciuk w wyproście, lekko odwiedziony;

*kończyna dolna:

• pozycja wyprostna lub nieznaczna rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym (zapobieganie rotacji zewnętrznej),

• staw kolanowy lekko zgięty (około 10-15°),

• stopa zgięta grzbietowo pod kątem 90°.

• Poprawne ułożenie kończyn zabezpiecza się podpórkami, wałkami, poduszkami, kocami itp.

• Profilaktyka przeciwodleżynowa

• Zapobieganie powikłaniom ze strony układu oddechowego

Ćwiczenia oddechowe mają na celu zapobiegać powikłaniom płucnym jakie mogą nastąpić podczas długotrwałego leżenia w łóżku, zapobiegają zaleganiom wydzieliny w płucach, poprawiają bądź utrzymują w miarę optymalną wydolność oddechową i co istotne, zmniejszają ryzyko wystąpienia zapalenia, czy nawet gruźlicy płuc. Bardzo mile widziane są również ćwiczenia oddechowe połączone z ruchami kończyn górnych, w taki sposób, że pacjent chwyta chorą kończynę górną kończyną zdrową unosząc ja za głowę itp. Po zakończeniu ćwiczeń oddechowych wskazane jest oklepywanie pacjenta, co pozwoli na usunięcie z płuc zalegającej wydzieliny.

• Pionizacja (po 7-10 dniach)

• Zabiegi rozpoczynamy za zgodą lekarza prowdzącego

• Moment rozpoczęcia rehabilitacji uwarunkowany jest przyczyną udaru (zator, zakrzep, wylew

Prawidłowe układanie i przemieszczanie chorego w początkowym okresie po udarze mózgu.

CELE POSTĘPOWANIA W OKRES REGENERACYJNO-KOMPENSACYJNY

• Ustalenie planu kompleksowej rehabilitacji i jego realizacja w warunkach oddziału

• Uzyskanie optymalnej sprawności ruchowej, wydolności i samodzielności w czynnościach dnia codziennego

• Systematyczne oddziaływanie na stan psychiczny, poprawę samopoczucia chorego i zaadaptowanie go do całkowicie nowej sytuacji życiowej

• Stałe weryfikowanie rozpoznania i diagnozowanie występujących powikłań

• Zabiegi pielęgnacyjne, fizykalne, kinezyterapia

• Prowadzenie terapii zajęciowej

• Profilaktyka i leczenie powikłań

• Dostosowanie niezbędnego zaopatrzenia ortopedycznego i sprzętów pomocniczych oraz nauka posługiwania się nimi

• Stała edukacja pacjenta i jego opiekunów

• Weryfikacja, ustalenie i prowadzenie niezbednej farmakoterapii

• Rozeznanie sytuacji socjalnej i próby pomocy z zaangażowaniem środowiska w miejscu zamieszkania

PROGRAM USPRAWNIANIA
OKRES REGENERACYJNO-KOMPENSACYJNY

• Po 3-4 tygodniach od incydentu udarowego

• Likwidacja niekorzystnych skutków unieruchomienia

  • Ćwiczenia czynne wolne kończyn zdrowych

  • Ćwiczenia bierne/prowadzone kk objętych porażeniem/niedowładem

  • Ćwiczenia oddechowe

  • Nauka chodu

PROGRAM USPRAWNIANIA
OKRES PRZEWLEKŁY

• Po upływie roku od zachorowania

• Utrzymanie nabytych podczas leczenia szpitalnego umiejętności ruchowych

Udary mózgu:(objawy w zal. od rejonu zaburz. krążenia mózgowego)

• TACI

  • zawal w obszarze przedniego unaczynienia tzw. tętnicy środkowej i przedniej mózgu

  • Objawy:

    • zaburzenia mowy lub zespół zaniedbywania połowicznego

    • niedowidzenie połowicze

    • niedowład lub porażenie czuciowe i ruchowe

    • zaburzenia świadomości

• PACI

  • Częściowy zawał mózgu obejmujący zakres unaczynienia tętnicy przedniej lub środkowej mózgu

  • Objawy: takie jak przy TACI

• LACI – zawał lakunarny lub zatokowy

  • Niedrożność małych naczyń lub tętnic przeszywających (przednich i tylnych)

  • Objawy:

    • Czysto ruchowy niedowład połowiczy

    • Deficyt czysto czuciowy

    • Deficyt ruchowo – czuciowy

    • Niedowład spastyczno -akustyczny

    • Dyzartria - niezgrabność ręki

• POCI

  • Zawał mózgu w obrębie unaczynienia tylnego

    • Niedokrwienie móżdżku

    • Ataksja – zaburzenia koordynacji ruchowej

    • Oczopląs

  • Objawy:

    • Niepokój, lęk

    • Zab. Oddychania

    • Mogą wystapić silne, nagłe bóle głowy

    • Zawroty głowy

    • Niemożliwość utrzymania równowagi

    • Obniżenie kacika ust

    • Niedowład lub plegia jednostronna

    • Afazja

    • Zaburzenia wzroku

    • Zaburzenia czucia powierzchownego i głębokiego (test: palec ustawiamy pacjenta kiedy zamknie oczy i musi powiedzieć, który palec i jak ustawiony)

Ocena lokalizacji udaru krwotocznego mózgu:

Krwiaki śródmózgowe lokalizuje sie:

• nadnamiotowo (półkulowo)

• podnamiotowo (tylnojamowo)

Objawy udaru krwotocznego nadnamiotowego:

• niedowład połowiczy przechodzący w porażenie

• zaburzenia mowy o typie afazji

• gwałtowny przebieg pod postacią szybko narastających objawów deficytu neurologicznego i wtórnego zespołu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego spowodowanego obrzekiem półkul mózgu-ból głowy, wymioty, nudności, cechy wtórnej niedomogi pnia mózgu

Objawy udaru krwotocznego podnamiotowego:

• zaburzenia równowagi i koordynacji ruchowej

• podwójne widzenia

• bardzo gwałtowny przebieg- szybkie narastanie zespoły ciasnoty śródczaszkowej-bóle i zawroty głowy z nudnościami i wymiotami

• narastające zaburzenia przytomności w przebiegu niedomogi pdnia mózgu z silnie wyrażoną "burza wegetatywną" (wahania tętna, ciśnienia tęt., zaburzenia oddechu, rzadziej temp.)

Niedomoga pnia mózgu

• Bardzo często jest w udarze krwotocznym mózgu, rzadziej niedokrwiennym

• Objawem osiowym są zaburz. przytomności, którym towarzyszą zakłócenia:

• wegetatywne (tętna, ciśnienia tęt., oddychania,temp.)

• motoryki ogólnej ciała

• motoryki gałek ocznych

• motoryki źrenic

KONCEPCJA BOBATH:

• Jest postępowaniem rozwiązującym problemy, badania i leczenia ludzi z zburzeniami napięcia, ruchu, funkcji z powodu uszkodzenia OUN

• Celem leczenia jest optymalizacja wszystkich funkcji poprzez poprawę kontroli postawy i torowanie selektywnego ruchu.

Bazujemy na starym:

• W pierwszej kolejności uczymy ruchów które pacjent wykonywał codziennie, lubił to, ponieważ te drogi w OUN są najbardziej przetarte, a więc ich torowanie jest najłatwiejsze (mycie zębów, czesanie się)

• Aktywność ukierunkowana jest na cel, w którym osoba zachowuje się w sposób ergonomiczny i zmienia zachowania stosownie do zmiany środowiska

• Udar mózgu: Zespól kliniczny charakteryzujący się nagłym występowaniem ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, którego objawy trwają dłużej niż 24h, albo prowadza do śmierci, i nie maja przyczyny innej niż naczyniowa.

FAZA OSTRA

• Bezpośrednie stadium po zdarzeniu, stopień ciężkości schorzenia jest różny, tak że pacjent może mieć opisane tylko niewielkie problemy, aż do stanu śpiączki, ze wspomaganiem oddychania.

• Pacjent często nie może dobrze ocenić dobrze swojej sytuacji, wydaje się zdezorientowany i przestraszony, względnie nie jest w stanie nawiązać kontaktu z otoczeniem

• faza ostra trwa do momentu gdy pacjent Bedze w stanie usiąść

• terapia rozpoczyna się już w tej fazie, aby tak szybko jak to możliwe rozpocząć stymulacje plastyczności OUN w prawidłowym kierunku, aby zredukować do minimum powstanie patologii

• interdyscyplinarna współpraca w tej fazie jest rozstrzygająca dla całego procesu rehabilitacji pacjenta trzeba mobilizować, aktywizować, ale nie przeforsować

• ok. 14 dni torujemy na zasadzie poczuj a nie ruszaj

REHABILITACJA W F. OSTREJ

• za pacjenta chwytamy jego „zdrową” ręką, dotykamy go po całym ciele i podłożu określając jakiego miejsca dotykamy( poczuj to jest twoja…)

• następnie to samo wykonujemy kg ”zajętą” , nie ma ruchów wykonywanych w przestrzeni

• następnie to samo wykonujemy kkd najpierw zdrowa, potem zajętą

• ruchy głowy w płaszczyźnie strzałkowej w kierunku do mostka, do barku( przygotowanie do obrotu),dotykamy swoim czołem do czoła pacjenta, mówimy ciągnij głową do mojego czoła

• pacjent leży, ręce skrzyżowane na piersi, zawieszamy się dłońmi na barki, na zasadzie dźwigni, unosimy barki w gorę

• kkdd zgięte w kolanach przesuwamy miednicę na boki(nie ma ruchów w przestrzeni)

• przy ułożeniu na boku, ograniczamy przestrzeń

• profilaktyka p-przykurczowa

• profilaktyka odleżyn

HANDLING( SAMOPOMOC)

cel:

• nawiązanie kontaktu z własnym ciałem

• profilaktyka przykurczów torowanie czucia i percepcji

• regulacja napicia

ZASADY HANDLINGU

• nie prowadzimy ruchów osiowych

• unikać wolnego ruchu w przestrzeni

• ruch wykonujemy powoli, zostawiamy czas na poczucie.

Organizacja pokoju:

• wszelkie informacja przez stronę zajętą

• kładziemy pacjenta tak aby przy poruszaniu obciążał stronę zajęta

wyjątki !!!

• Hiperaktywnośc strony zdrowej

• Obraz jednostronnego pomijania

Ułożenie

• Torowanie percepcji

• Daje pacjentowi pewność

• Reguluje napięcie

• Aktywizacji pacjenta podpiera aspekty normalnego chodu

• Profilaktyka

• Natychmiast 24/24h

• Musimy adaptować do pacjenta tak bardzo jak to potrzebne, tak mało jak to możliwe

• Wygodne( kliny, walki)

• Unikamy zbyt miękkich materacy

Ułożenie na str. porażonej

• Noga porażona tak daleko jak to możliwe w pozycji wyprostowanej

• Stopa rozluźniona

• Mniej porażona noga: biodro kolano 90st zgięcia, podparte poduszka aż do pępka

• kg porażona w odwiedzeniu rot zew, układamy ja dłonią do sufitu na klinie zgięcie stawu łokciowego

• pod szyją idealne wypełnienie

Ułożenie na stronie pozornie porażonej

• łóżko płasko, tułów podparty od strony brzuszno- ogonowej, albo grzbietowej

• głowa i szyja podparta tak by nie było ucisku na staw obojczykowo- mostkowy

• biodro i kolano zgięte.

SYNDROM PUSCHERA

• Uszkodzenie lewo, lub prawostronne w którym pacjent aktywnie odpycha się ze strony pośrednio zajętej, co prowadzi do utraty równowagi ciała

• Pacjent odczuwa że ciało jest zorientowane w linii środkowej, a w rzeczywistości pacjent jest przesunięty w stronę porażoną

Pacjenci odnajdują moment w którym tracą równowagę ale nie są w stanie zbudować odp napięcia i tym samym nie upaść

Diagnoza

• Przez obserwacje spontanicznej postawy pacjenta

• Wzrost siły pchania przez szerzenie się napięcia i siły ze strony nieporażonej

• Opór przy próbie biernej korekcji postawy

• Badamy pacjenta w staniu i siadzie z opartymi o podłoże stopami

Wyróżniam 3 stopnie

• Silny contraversive till z upadkiem na stronę bezpośrednio zajętą, opór przy biernej korekcie

• Silny contraversive till bez upadku na stronę bezpośrednio zajętą, Kidy pacjent siedzi obserwujemy że szuka kontakty z powierzchnią i jest ona wyprostowana w stawie łokciowym, to samo w kd, kolano w wyproście. odwiedzenie i wyprost strony pośrednio zajętej

• łagodny contraversive till z upadkiem na stronę bezpośrednio zajętą

Terapia

• praca z pacjentem w pozycji pionowej (siadzie, staniu)

• musimy uzyskać zaufanie pacjenta, nie możemy zbyt dużo wymagać

• dużo informacji, czucie

• odwołujemy się do znanych nam zadań

• w pierwszej kolejności uczymy pacjenta przenosić ciężar ciała na stronę pośrednio porażoną

• układanie i transfer odbywa się przez stronę pośrednio zajętą

• w przestrzeni dużo pionów, okien drzwi

• np. od stołu wstajemy prze stronę pośrednio zajęta

• z pacjentem chodzimy przy ścianie

NEGLECT

• zjawisko zaniedbania- możliwe dla wszystkich zmysłów

• uszkodzenie reprezentacji przestrzeni zewnętrznej własnego ciała

symptomy:

• pacjent mówi dużo, wykonuje czynności bez zadania

• jest niezmotywowany, działa depresyjnie

• boi się aktywności motorycznych tj. zmiana pozycji ciała

• uderza strona zajętą

• nie znajduje wlanego środka

• jest agresywny

• gubi się

• przeklina

Sposoby postępowania

• jasne, klarowne ograniczenie przestrzeni

• wzrokowe: patrzenie w kąt

• akustyczne; bez hałasu

• czuciowo-kinetyczne: stabilne przedmioty, stanie w kacie

• tworzymy sytuacje znane z życia codziennego

• proste polecenia

• zadania podzielone na sekwencje

• dobrać takie zadania aby odnieść sukces