Krzepnięcie krwi

• Jego istotą jest zamiana rozpuszczalnego białka osocza- fibrynogenu- w nierozpuszczalny włóknik (fibrynę)

• Bierze w nim udział co najmniej 14 czynników krzepnięcia, a 12 z nich oznaczono cyframi

• Wyróżnia się czynniki osoczowe (zespołu protrombiny, wrażliwe na trombinę i czynniki kontaktu) oraz czynnik tkankowy (tkankowa tromboplastyna)

Czynniki krzepnięcia krwi

Czynnik	Synonimy
I	Fibrynogen
II	Protrombina
III	Czynnik tkankowy (tromboplastyna tkankowa)
IV	Wapń (Ca+2)
V	Proakceleryna, Ac- globulina, czynnik chwiejny
VI	Akceleryna
VII	Prokonwertyna
VIII	Globulina przeciwhemofilowa A
IX	Czynnik Christmasa (czynnik przeciwhemofilowy B)
X	Czynnik Stuarta
XI	PTA
XII	Czynnik Hagemana (kontaktu)
XIII	Czynnik stabilizujący skrzep (FSF), (Fibrynaza)

Proces krzepnięcia

• Proces krzepnięcia odbywa się na powierzchni płytek, które przylegając do miejsca uszkodzenia ściany naczynia (adhezja) i łącząc się ze sobą w większe zlepy (agregacja) tworzą czop hemostatyczny w hemostazie pierwotnej

• Układ wewnątrzpochodny- kontakt cz. XII z uszkodzoną ścianą naczyń aktywuje cz. XI , IX, płytki krwi i VIII, a te cz. X

• Układ zewnątrzpochodny- tkankowa tromboplastyna i cz. VII aktywują cz. X

• Część wspólna- aktywacja cz. X przekształca protrombinę w trombinę co powoduje przejście fibrynogenu w fibrynę, a pod wpływem jonów Ca i cz. XIII powstanie fibryny stabilizowanej

Fazy hemostazy

Naczyniowa (2-5 s)	Skurcz w odpowiedzi na tromboksan A2, serotoninę płytek krwi
Płytkowa (3-10s)	Przyleganie do uszkodzonej tkanki, agregacja i uwalnianie tromboksanu A2 i serotoniny
Osoczowa czynników krzepnięcia (1-3 min)	Aktywacja kaskady krzepnięcia , tworzenie skrzepu włóknika

Fibrynoliza

Trawienie fibryny o fibrynogenu przez plazminę (enzym proteolityczny osocza) doprowadza do powstania produktów degradacji fibrynogenu i fibryny (FDP), które zwiększają chemotaksję komórek żernych

Postępowanie z pacjentem

• Wywiad i badanie kliniczne pacjenta

• Ocenić lokalizację i wielkość wykwitów na skórze, błonach śluzowych, jamach ciała

• Wykonać próbę kliniczną oceniającą czas krwawienia z błon śluzowych – 5 mm długości i 1 mm głębokości – pies 2-4 min, kot-1,5-2,5 min)

• Wykonać badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

• Liczba i morfologia płytek krwi (trombocytów)- norma psa: 200-500x10⁹/l, kota: 300-700x10⁹/l

• Orientacyjna ocena ilości trombocytów w rozmazie krwi – norma psa: 12-15 w polu widzenia przy powiększeniu 1000x, kota; 10-12, co daje przelicznik: 1 trombocyt to 12000-15000 płytek/mm³

• Czas krzepnięcia krwi (ACT-test)- czas upływający od momentu pobrania 2 ml krwi do chwili jej skrzepnięcia w szklanej probówce w temp 37 st C . Probówkę trzymamy w dłoni i przechylamy co 30 sek. Prawidłowy czas pojawienia się skrzepu- 60-105 sek. Test ocenia nieprawidłowości układu wewnątrzpochodnego lub części wspólnej- końcowej

Koagulopatie (osoczowe zaburzenia krzepnięcia, osoczowe skazy krwotoczne)

• Nabyte:

• Niedobór wit.K lub antagonizm wit.K

• Zespół rozproszonego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)

• Choroby wątroby, mocznica, zespół nerczycowy

• Wrodzone:

• Koagulopatie dziedziczne (Hemofilia A, choroba von Willebranda)

Koagulopatie wrodzone

Czynnik	Choroba	Rasa predysponowana
VII	Hemofilia A	Beagle malamuty
VIII	Choroba von Willebrandta	ON pointer bokser golden retriver setter irlandzki doberman terrier szkocki wilczarz irlandzki
IX	Hemofilia B	Spaniele Terriery
X	Niedobór czynnika X	Cocker spaniel Terrier jack russel
I	Dyshipofibrynogemia	Chart rosyjski

Wrodzone koagulopatie

To skazy krwotoczne spowodowane niedoborem lub nieprawidłowością budowy czynnika krzepnięcia objawiające się samoistnymi krwawieniami z dziąseł, do stawów i jam ciała, po iniekcjach i zabiegach chirurgicznych

Leczenie

• Nie usuwać/ opróżniać krwiaków

• Doraźnie podawać świeżo mrożone osocze lub krew psią/kocią (10-15 ml/kg m.c)

Skazy krwotoczne płytkowe

• Małopłytkowość (trombocytopenia) i wielopłytkowość (trombocytoza)

• Zaburzenia czynnościowe płytek (trombocytopatie) polekowe (kwas acetylosalicylowy, dekstran, acepromazyna, niestrydowe przeciwzapalne)

Trombocytopenia

• Jest to spadek liczby płytek krwi (trombocytów Tc) we krwi < 100 000 /μl wskazująca na przyspieszone niszczenie, wzmożone zużycie lub zaburzenia powstawania płytek

• Wartości prawidłowe: 150 000-450 000 /μl

Samoistne krwawienia występują u psów < 40 000 /μl, a kotów< 100 000 /μl

Objawy kliniczne

• Krwawienia samoistne (wybroczyny podspojówkowe, punkcikowe małżowiny usznej)

• Niedokrwistość

• Przewlekły przebieg

Leczenie

• Leczyć pierwotną przyczynę

• Objawowo:

• podawać świeżą krew lub osocze,

• glikokortykosteroidy (prednison 1 mg/kgm.c 2x dziennie per os lub dexametazon 0,3-0,6 mg/kgmc/dzień per os lub i.v) ponieważ zmniejszają aktywność żerną makrofagów, wytwarzanie przeciwciał i przepuszczalność naczyń

Wazopatie (naczyniowe skazy krwotoczne)

• Naczyniakowatość krwotoczna

• Hemosyderoza płuc samoistna

• Zaburzenia czynnościowe tkanki łącznej

TRANSFUZJE KRWI U PSÓW I KOTÓW

Wskazania do transfuzji:

Nagła utrata krwi
Ostra niewydolność hemolityczna
Niedokrwistość z hematokrytem o wartości 12-15%
Wrodzone lub nabyte koagulopatie
Trombocytopenia/patia
Leukopenia
Obniżenie ilości białek we krwi ( wystarczy przetoczenie osocza)

Parametry brane pod uwagę przy przetaczaniu

• Nagłe zmniejszenie objętości krwi krążącej ( poniżej 30%)

• Obniżenie hematokrytu poniżej 20% ( u psa), lub 15% ( u kota)

• Nieustający krwotok lub hemoliza

• Brak reakcji na leczenie konwencjonalnymi metodami

• Bladość błon śluzowych

• Wydłużenie czasu wypełniania naczyń włosowatych ( powyżej 2 sek)

• Tachykardia i przyspieszony oddech

• Oceniając zasadność transfuzji należy wziąć pod uwagę także i inne czynniki

• Stopień niedokrwistości i tempo utraty krwi

• Czynność szpiku kostnego, oznaczoną według liczby retikulocytów w rozmazie krwi obwodowej lub szpiku kostnego

• Przyczynę niedokrwistości, która może znacznie wpłynąć na rokowanie

Wybór dawcy i metoda pobrania krwi

Psy:

• Masa ciała powyżej 25 kg

• Wiek od 2-8 lat

• Spokojny temperament

• Hematokryt powyżej 40%

• Odbyte regularne szczepienia

• Brak objawów choroby w badaniu klinicznym

• ( wskazane jest wykonanie badania hematologicznego i biochemicznego krwi)

• Oznaczona grupa krwi, wykonane badanie koagulogramu

• Krew pobiera się aseptycznie, najczęściej z żyły jarzmowej. Miejsce pobrania wygolić i odkazić.

• Objętość pobranej krwi nie powinna być wyższa niż 20 ml/kg, a odstępy między pobraniami powinny przekraczać 3 tygodnie.

• Stały dawca powinien otrzymywać żelazo w dawce 10 mg/kg codziennie

• Krew pobieramy do plastikowych woreczków z fosforocytrynianem dekstrozy i adeniną w stosunku 14 ml środka przeciwkrzepliwego na 100 ml krwi

• Przechowywanie 35 dni w temp. 4-6 stopni.

Koty:

• Masa ciała między 5-7 kg

• Wiek 2-8 lat

• Przebyta kastracja, spokojny temperament

• Hematokryt powyżej 35%

• Odbyte regularne szczepienia

• Brak klinicznych objawów choroby i zakażeń Felv, Fiv, Fip, Hemobartonella felis

• Oznaczona grupa krwi

• Krew pobieramy w dawce 11 ml/kg, odstępy powyżej 3 tyg.

Zgodność między dawcą a biorcą

• Przeprowadzić próby krzyżowe!!!

• Podstawowa próba krzyżowa:

• Erytrocyty dawcy ( trzykrotnie przemyte i rozcieńczone 3-5% NaCl) umieszcza się na szkiełku podstawowym lub w probówce z jedną lub dwiema kroplami heparynizowanego osocza lub surowicy biorcy.

• Wystąpienie reakcji aglutynacji lub hemolizy wskazyje na niezgodność grup między dawcą a biorcą!!!

• Druga próba krzyżowa:

• Jej wykonanie jest identyczne z podstawową próbą krzyżową, ale do badania stosuje się erytrocyty biorcy i surowicę lub heparynizowane osocze dawcy.

• U psów można próby przeprowadzić w trzech temperaturach 4, 25 i 37 stopni. Wskazane jest w temperaturze 25 stopni!!!

Wykonanie transfuzji

• Krew podajemy do żyły jarzmowej przy użyciu wenflonu lub kateteru, krew należy uprzednio ogrzać do temperatury 37 stopni.

• Krew podajemy przez pierwsze 30 minut w dawce 0,25 ml/kg , a następnie 5 ml/kg/godzinę

• U zwierząt z hipowolemią możemy podawać do 20 ml/kg/godzinę

• Przy niewydolności krążenia 0,5 – 1,0 ml/kg/godzinę

Dawka w ml krwi

K x MC x ( pożądany Ht – Ht biorcy)

Ht dawcy

K – stała wyznaczająca objętość krwi u danego gatunku

Pies – 88, kot – 66

MC – masa ciała biorcy w kg

Reakcje po przetoczeniu: hemoglobinemia, hemoglobinuria, leukocytoza z przesunięciem obrazu w lewo i erytrofagocytoza.

Objawy kliniczne – niepokój, spadek ciśnienia krwi, ślinotok, wymioty, nietrzymanie kału i moczu, wzrost temperatury ciała. Reakcje późne – bilirubinuria, bilirubinemia, spadek Ht.

Próba krzyżowa- psy

• Konieczna przy drugiej transfuzji w czasie >4 dni od pierwszej

• Metodyka: krew dawcy i biorcy pobieramy do probówek z EDTA. Po wirowaniu 1000 obr/min 1 min oddzielamy osocze, a krwinki 3x płuczemy PWE i rozcieńczmy do 5% erytrocytów. Dla dawcy przygotowujemy 3 probówki i opisujemy: duża, mała i kontrola. Do każdej probówki dodajemy 50 μl (2 krople) osocza i 25 μl (1 kropla) roztworu erytrocytów według schematu

Schemat próby krzyżowej

• Duża- osocze biorcy+ erytrocyty dawcy

• Mała- osocze dawcy+ erytrocyty biorcy

• Kontrola- osocze+ erytrocyty biorcy

Probówki wymieszać i inkubować 37 st.C 15 min. wirować 1000 obr/min 15 sek. Sprawdzić stopień hemolizy. Ocenić aglutynację na szkiełku podstawowym makroskopowo i mikroskopowo.

Transfuzja- biorcy psy

• Podaż 2 ml/kg pełnej krwi (1 ml/kg koncentratu erytrocytów) powoduje wzrost Ht o 1%

• Wyliczenie objętości krwi pełnej

Objętość krwi (ml)= żądany Ht (%)x masa biorcy (kg)x2

• Transfuzja osocza 10 ml/kg

• Szybkość transfuzji 1-3 ml w 5 min

• Normowolemiczne zwierzę 10-20 ml/kg/godz

• Przy niewydolności 5 ml/kg/godz

Transfuzja- biorcy koty

• Normowolemiczny 15 ml/kg m.c/godz

• Przy niewydolności 5 ml/kg/godz

Trwałość preparatów przeznaczonych do transfuzji

• Świeża krew- 1 dzień +4 st.C

• Krew z cytrynianem sodu i stabilizatorem CPD przechowywana 3-4 tyg +4 st.C

• Koncentrat erytrocytów 3-5 tyg +4 st C

• Osocze świeżo mrożone 1 rok -20 st.C

• Osocze zamrożone 4 lata -20st.C

• Osocze bogate w płytki 1 dzień

Reakcje na transfuzje

• Nieimmunologiczne: wymioty, duszność, hemoliza, gorączka, bakteriemia, niedobór wapnia, hipotermia

• Immunologiczne: pokrzywka, obrzęk, gorączka, wymioty, tachycardia, hemoglobinemia, hemogloibinuria, anafilaksja, spadek Ht, żółtaczka

Podać glikokortykosterydy 2 mg/kg/i.v i adrenalinę 1:10000 0,5-1,5 ml/psa i.v