Temat: Rana jako pojęcie chirurgii

1. Cechy rany:

1. Krwawienie – rodzaj rany, okolica ciała

2. Ból – występuje w miejscu krwawienia

3. Zianie (rozwarcie brzegów) – rodzaj rany, sprężystość tkanek

1. Rana zatruta :

1. Wstrząs anafilaktyczny:

• Adrenalina (0,5 – 1 mg) im, iv

• Hydrocortyzon (corhydron) 100 – 500 mg iv

• PH (phenazolina) 2mg im, iv

1. Pierwsza pomoc w przypadku zranienia

1. Niedopuszczenie do zakażenia:

• Dezynfekcja brzegów rany : oktanisept, skinsept, woda utleniona

• Dezynfekcja wnętrza rany : 0,9 % NaCl, rivanol, nadmanganian potasu

1. Opanowanie krwawienia :

• Zastosowanie tamponady: opatrunek uciskowy, uniesienie kończyny, tamponada pośrednia ( aparat do mierzenia ciśnienia)

1. Postępowanie w ranach:

1. Rana z ciałem obcym – nieusuwanie ciała, ponieważ tamuje on krwawienie

• Usuwamy ciało obce gdy:

• Udrudnia RKO

• Ciało przebija policzek, ponieważ możne utrudniać oddychanie

• Ciało utrudnia przewiezienie do szpitala

• Ciało obce wbite w oko – zabezpieczamy oko zdrowe

1. Rana wytrzewieniowa jamy brzusznej:

• Wydostanie się poza jamę brzuszną trzewi :

• Nie wolno wprowadzać ich powrotem do wnętrza jamy brzusznej

• Jako opatrunek zastosować folię

• Pozycja pozioma trzewi – transport w pozycji przeciw wstrząsowej (zmiejsza napięcie mięśni) /// pionowa – transport w pozycji leżącej

1. Amputacja :

1. Kikut – zastosowanie opatrunku uciskowego oraz uniesienie kikuta (elewacja)

2. Amputant – należy włożyć go do foliowego worka szczelnie zamkniętego a potem do pojemnika z wodą i kostkami lodu

1. Rana penetrująca klatki piersiowej – grozi wystąpieniem odmy (nagromadzenie się powietrza w opłucnej). Postępowanie : wykonanie ucisku (zastosowanie opatrunku Aschermana)

2. Rana zmiażdżona – uszkodzenia powstają w wyniku przygniecenia przez ścianę budynku lub wykop ziemny. Występują dwa momenty

• W wyniku ucisku dochodzi do niedotlenienia narządów lub tkanek

• Uwolnienie poszkodowanego – krążąca krew dostaje się do odbarczonych naczyń wówczas jej ciśnienie spada

• Przybycie na miejsce do 10 minut – stała ocena funkcji życiowych, postępowanie przeciwwstrząsowe (komfort termiczny, dopamina, tlenoterapia)

• Przybycie na miejsce powyżej 10 minut – opanowanie krwawień, sprawdzenie tętna, zaplanowanie uwolnienia pacjenta

Temat: Sposoby chirurgicznego leczenia ran

1. Pierwsza pomoc

2. Etapy opracowanie rany :

1. Profilaktyka przeciw tężcowa

2. Znieczulenie

3. Badanie i eksploracja

4. Oczyszczenie rany

5. Zamknięcie rany:

• Szew pierwotny

• Szew pierwotny odroczony

Tężec – choroba spowodowana bakteriami (laseczki tężca). Zarodniki bytują w środowisku zewnętrznym, glebach. W brzegach rany znajdują się laseczki (produkują toksynę, uszkadzają komórki nerwowe rdzenia kręgowego).

Objawy tężca: szczękościsk, skurcz mięsni mimicznych, wzmożone napięcie mięśni szyi oraz karku

50 % - śmiertelność tężca. Skuteczna profilaktyka (immunizacja = szczepionka)

III. rany w z duzym ryzykiem zakażenia:

1. Rany zanieczyszczone

2. Rany zawierające tkanki

3. Rany kąsane

4. Rany miażdżone

Znieczulenie :

10 ml – osoba dorosła – zniczulenie miejscowe – 1 % lignokaina

5 ml – dzieci – znieczulenie dozylne (diazepam, midazolan (dormicum), ketamina

Badanie i eksploracja (wgląd w ranę) – ocena dna rany, ocena steruktur anatomicznych

Oczyszczenie rany polega na wycięciu tkanek martwiczych oraz wyjęciu ciała obcego

Zamknięcie rany:

1. Szew pierwotny – zamyka się rany nie zakażone , stosuje się szwy, klamry lub kleje tkankowe

2. Szew odroczony – ran rozległe z ubytkiem tkanek lub ran zakażonych, przez brzegi ran wprowadza się szwy.

Temat: procesy gojenia ran.

1. Czynniki gojenia ran

2. Sposoby gojenia ran

3. Etapy gojenia ran

1. A) ogólne:

• Cukrzyca

• Używki

• Hemofilia – zaburzenia procesu krzepnięcia krwi

1. Miejscowe:

• Zła higiena w miejscu zranienia

• Umiejscowienie rany (najszybciej głowa)

• Niedostateczne ukrwienie rany ( mocne związanie szwy, nie właściwe ułożenie ciała)

• Zakażenie rany

1. ziarninowanie - powyżej tygodnia. Rany zakażone z ubytkiem tkanek

Rychłozrost – doraźne. Rany nie zakażone.

1. Etap I – faza zapalna

W kilka godzin po urazie w ranie SA granulocyty, limfocyty które oczyszczają ranę

Etap II – faza naskórkowania

Rozpoczyna się 12 godzin po urazie, a kończy się po 24 godzinach

Etap III – faza syntezy kolagenu

W ranie pojawiają się fibroblasty, które produkują kolagen (białko zapewnia wytrzymałość tkankom)

Etap IV – faza tworzenia naczyń krwionośnych

Główny etap gojenia się rany, Rozpoczyna się w 3 dobie a kończy się w 23 dobie.

Etap V – faza obkurczenia się i wytworzenia blizny

W ranie gromadzą się miofibroblasty

Krwotoki

1. Określenie krwawienia, krwotoku

2. Przyczyny krwotoków

3. Podział krwotoków

4. Postępowanie ratownicze

1. Krwawienie – wolniejsza utrata krwi

Krwotok – nagła utrata krwi

Człowiek ma 5-6 litrów krwi. Utrata 2-3 litrów zagraża życiu, ponieważ może prowadzić do wstrząsu hipowolemicznego.

Mechanizmy wyrównawcze:

Przyśpieszona akcja serca

Nasilenie procesów krzepnięcia

Centralizacja krązenie (skurcz naczyć krwionośnych)

Objawy wstrząsu hipowolemicznego :

Spadek cisnienia tętniczego (RR)

Przyspieszenie akcji serca

Skóra blada, chłodna, pokryta potem

1. Podział krwotoków:

1. z/w na rodzaj uszkodzonego naczynia:

• tętniczy

• żylny

• włośniczkowy

1. z/w na nasilenie:

• mały – utrata 10% krwi

• średni

• duży

1. z/w na miejsce wynaczynienia:

• zewnętrzny – krew wypływa przez naturalne otwory ciała

• zewnętrzny pośredni

• wewnętrzny – krew gromadzi się wewnątrz organizmu. Jest bardzo trudny do opanowania.

15.03. 2011

Temat : Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

1. Krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) :

Przełyk, dwunastnica, żołądek

1. Krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (DOPP):

Jelita ( cienkie, grube), odbyt, odbytnica

1. Przyczyny krwawień z GOPP:

1. Ostry stan zapalny błony śluzowej żołądka (nadużycie leków, sterydy, alkohol)

2. Żylaki przełyku

3. Choroba wrzodowa żołądka

4. Wrzody stresowe (90% poszkodowanych) :

• Rozległe urazy

• Urazy czaszkowo- mózgowe

• Wstrząs septyczny:

• Cushinga – po urazie czaszkowo-mózgowym

• Curlinga – po rozległym oparzeniu

1. Objawy:

1. Fusowate wymioty ( hemolizowana krew)

2. Smolisty stolec (przyjmowane leki np. preparaty żelaza)

3. Bladość powłok

4. Spadek ciśnienia tętniczego (RR)

5. Tachykardia

6. Niepokój

1. Postępowanie:

1. ABC

2. Wywiad z poszkodowanym lub rodzinom:

• Ilość utraconej krwi

• Charakter, wygląd wymiotów

• Przyjmowane leki (żelazo, sterydy)

• Dieta (buraki, jagody)

• Przebyte choroby (żylaki przełyku, marskość wątroby)

• Okoliczności zdarzenia (alkohol, stres)

1. Lód na brzuch

2. Kostki lodu do ssania

3. Założenie sondy do żołądka

4. Płukanie żołądka lodowatą NaCl

5. 2 wkłucia

6. Płyny infuzyjne

7. DOPAMINA w zależności od ciśnienia ( iv 200 mg wlew kroplowy; 5-10 ug / KG / min

8. Podaż leków – kwas aminoepsikapronowy, cyklon amina

9. Podaż leków blokujących H2 – ranigast, famogast

10. Szybki transport do szpitala:

• Leczenie endoskopowe // operacyjne – 1a

a) Ostrzykiwanie krwawiącego naczynia adrenaliną co powoduje obkurczenie i opanowanie krwawienia

b) Elektrokalkulacja – szycie naczyń za pomocą prądu

1. Założenie metalowych klipsów

2. Założenia sondy Sengstakena

1. Budowa sondy Sengstackena

Posiada baloniki. W zależności od krwawienia z żołądka balonik wypełnia się lodowatą NaCl. Wypełniony balonik pozostawia się na max 24 godziny. Gdy dojdzie do ustąpienia krwawienia. Dystalna (końcowa) część sondy umieszczana jest w żołądku i służy do odsysania treści pokarmowej oraz płukania żołądka lodowatą solą fizjologiczną. Aby zapewnić ucisk na sam koniec sondy zawiesza się odważnik o masie 50-100 gramów.

Temat: Oparzenia.

1. Oparzenie należy rozpoznawać na płaszczyźnie miejscowej (rana oparzeniowa) oraz ogólnoustrojowej (zaburzenia metaboliczne, immunologiczne i wodno-elektrolitowe prowadzące do oligowolemicznego wstrząsu oparzeniowego. (pojawia się kilka godzin po urazie). – dopamina w zależności od ciśnienia

- 2 wkłucia. Oparzenia dotyczą alkoholików, osób chorych na padaczkę.

1. Ocena rozległości oparzenia:

1. Reguła 9 – na każdą części ciała przydziela się 9% ( głowa, cała kończyna górna prawa i górna lewa) lub 18% (cała klatka piersiowa z jamą brzuszną, plecy, kończyna dolna prawa, dolna lewa) oraz 1% (krocze). Stosuje się ją tylko u osób dorosłych

2. Reguła dłoni poszkodowanego – stosowana w przypadku niezbyt rozległych oparzeń o nieregularnych brzegach. 1 dłoń = 1% powierzchni oparzenia

3. Tzw. Tablice – LUNDA i BROWDER

1. Ocena głębokości oparzenia:

1. Oparzenia powierzchowne – dotyczy naskórka,

• Stopień oparzenia - I stopień oparzenia

• przyczyna – oparzenie słoneczne

• wygląd – rumień obrzęk, bardzo silny ból

• gojenie – od 7-10 dni bez pozostawienia blizny

1. oparzenie niepełnej skóry – naskórek, warstwy skóry właściwej

• stopień oparzenia

• gorący płyn, krótkotrwałe działanie płomienia, oparzenia chemiczne

• wygląd – pęcherze z płynem surowiczym, silny ból, skóra jest żywoczerwona z białymi plamami (marmurkowata)

• gojenie – 2-4 tygodni, pozostawia przebarwienia, czasami blizny

1. oparzenie pełnej powierzchni skóry – wszystkie warstwy skóry, mięśnie, ścięgna, kości:

• stopień oparzenia

• przyczyna – oparzenia chemiczne, elektryczne, płomień, płonące ubranie

• wygląd – skóra zwęglona, twarda, ból nie występuje

• gojenie – powyżej 4 tygodni, blizny często się kurczą utrudniając ruchomość. Wymaga przeszczepu skóry

1. pierwsza pomoc przedlekarska:

1. Natychmiastowe odizolowanie czynnika wywołującego

2. Chłodzenie rany oparzeniowej strumieniem bieżącej wody (20 stopni – 1-2 minut)

3. Zabezpieczyć ranę oparzeniowa jałowym opatrunkiem osłaniającej (opatrunek hydrożelowych – maja działanie chłodzące oraz analgetyczne)

4. Podasz leków przeciwbólowych – morfina, dolargan, fentanyl

5. 2 wkłucia iv

6. Intensywna płynoterapia

7. Komfort termiczny

8. Cewnik do pęcherza

9. U każdego pacjenta z oparzeniem powyżej 20% należy monitorować diurezę godzinową, dąży się do uzyskania 100 ml moczu na godzinę

1. Leczenie szpitalne:

1. Resuscytacja płynowa – w ciągu 24 h od oparzenia następuje gwałtowna utrata płynów spowodowana przez ranę oparzeniową: przepuszczalność naczyń włosowatych, przemieszczanie się płynów z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do śródmiąższowej. Efektem tego jest to iż każdy podany płyn drogą iv bardzo szybko opuszcza łożysko naczyniowe i każde oparzenie powyżej 15 % u osoby dorosłej oraz każde oparzenie powyżej 10% u dziecka wymaga szczegółowego obliczenia zapotrzebowania płynowego i podjęcia resuscytacja płynowej.

• Reguła PARKLAND – opiera się na krystaloidach:

• Pierwsza doba – 4ml x % powierzchni oparzonej x masa ciała w kg – 70 kg 30 – 8400 ml płynów na 24 godziny… 50 % zapotrzebowania płynowego należy przetoczyć w ciągu pierwszych 8 godzin (4200 ml), kolejne 50% należy przetoczyć w ciągu 16 godzin (4200); chodzi o czas wystąpienia oparzenia ;) – pierwsza doba – 0,9%NaCl, płyny Ringera, 5% glukoza;

• Druga doba – 0,5ml x %powierzchni oparzonej x masa ciała – koloidy ; 1,5 ml x % powierzchni x masa ciała – krystaloidy – 5 % glukoza, celem resuscytacji jest uzyskanie diurezy w granicach 0,5-1ml na kg masy ciała

• Leczenie szpitalne:

1. Podaż leków przeciwbólowych – morfina, dolar gan, fentanyl

2. Leczenie żywieniowe – oparzenie ma nasilony metabolizm

3. Antybiotykoterapia – wcześniejsze wykonanie antybiogramu (antybiotykoterapia celowana)

4. Leczenie immunostymulujące – postepowanie przeciwtężcowe

5. Profilaktyka wrzodu curlinga poprze podaż leków np. ranigast

6. Tlenoterapia lub sztuczna wentylacja

7. Temperatura pomieszczenia 28-30 st.

8. Bardzo dokładna diureza godzinowa

• Reguła EVANS

• Reguła BROCKA

1. Leczenie rany oparzeniowej:

1. Na oparzenie stosuje się opatrunki np. granuflex – wymiana opatrunków wymaga przewiezienia pacjenta na sole operacyjna i wykonanie zabiegu w warunkach pełnej jałowości

2. Zastosowanie komory hiperbarycznej (tlenoterapia hiperbaryczna – poszkodowany otrzymuje 100% tlen „wtłaczany” do komórek pod ciśnieniem 2,5 atmosfery, sprzyja to lepszemu odżywieniu i utlenowania komórek co przyśpiesza leczenie – osoba oparzona wymaga wielu zabiegów. 1 zabieg = 2godziny

3. ESCHAROTOMIA – nacięcia obarczające

4. NECKTOMIA – wycięcie tkanek martwiczych, wykonywane w 3 dobie połączone z zastosowanie przeszczepów

5. Jałowe nacięcia pęcherzy – nie wolno ich usuwać, ponieważ stanowią opatrunek biologiczny

6. U pacjentów z wygojonymi oparzeniami stosuje się opatrunki uciskowe oraz specjalne maski

1. Szczególne problemy leczenia oparzeń:

1. Urazy inhalacyjne – dzieli się na :

• Zatrucie tlenkiem węgla – postępowanie:

• Wyciągnięcie pacjenta

• Tlenoterapia 100%

• Związek chemiczny powstający w reakcji spalania, jest jednym z wielu składników dymu, spalin samochodowych oraz spalin niektórych domowych piecyków, nie ma koloru ani smaku, posiada zdolność od łączenia się z hemoglobiną 250 x silniej od tlenu, połączenie powoduje utratę zdolności przenoszenia tlenu

• Inhalację gorących gazów

• Inhalację dymu

• Zgon z powodu zatrucia tlenkiem węgla wynika z niedokrwienia mięśnia sercowego i jego zawału, do którego dochodzi na skutek przedłużającego się niedotlenienia

Postepowanie:

• Tlen o dużym przepływie

• Gdy poszkodowany straci przytomność – intubacja, 100% o2

• Wyniesienie poszkodowanego na świeze powietrze powoduje zmniejszanie się toksycznego stężenia tlenkoweglowej – 7h, wentylowanie tlenem powoduje usunięcie karboksyhemoglobiny – komora hiperbaryczna 30 min

Inhalacja gazów – powoduje uszkodzenie gornych drog oddechowych – obrzek luźnej błony sluzowej w okolicy nagłośniowej co w krótkim czasie doprowadza do niedrożności dróg oddechowych i zgonu

Postępowanie:

• Każdego chorego z oparzeniem górnych dróg oddechowych należy przed transportem zaintubować (zastosowanie wcześniejszej sedacji) z/w na niedrożności dróg oddechowych po wdrozeniu resuscytacji płynowej

Objawy sugerujące możliwość oparzenia górnych dróg oddechowych

1. Obrzęk warg

2. Chrypka

3. Stridor

4. Przypalone brwi lub włosu przedsionka nosa

5. Krwi ocina podbarwiona sadzą

Inhalacja dymu powoduje strukturalne uszkodzenai komórek płuc, najbardziej niebezpieczne jest dym z palącego się plastiku lub innych tworzyw sztucznych.

Uszkodzenia te rozwijaja się w ciągłu kilku dni o d wystapieania oparzenia i dlatego niestanowią problemu w pomocy przedszpitalnej.