Ratunkowa ocena EKG

  EKG, czyli elektrokardiogram to zapis czynności elektrycznej serca. Formą zapisu jest krzywa napięć elektrycznych wytwarzanych przez serce względem osi czasu. Urządzeniem służącym do pomiaru jest elektrokardiograf. Obecnie w warunkach ratunkowych odczytu dokonuje się z monitora defibrylatora. W skrócie, rejestracja EKG są to wychylenia od linii poziomej w górę i w dół (załamki), które oznacza się kolejno symbolami: P, Q, R, S, T, U, z czego:

P	- oznacza depolaryzację przedsionków,
PQ	- repolaryzację przedsionków,
QRS	- depolaryzację komór,
T	- repolaryzację komór
U	- nie jest jeszcze do końca wyjaśniony     naukowo, zatem nie podlega ocenie

  Wstępna analiza ratunkowa EKG powinna rozpoczynać się od zadania sześciu pytań, których odpowiedzi warunkują prawidłowe rozpoznanie zapisu elektrokardiograficznego:

1	- czy jest czynność elektryczna serca?
2	- jaka jest częstość zespołów QRS ? (przy przesuwie papieru 25 mm/s dzielimy liczbę 300 przez   ilość pięcio milimetrowych kratek pomiędzy dwoma kolejnymi załamkami R)
3	- czy rytm jest miarowy?
4	- jaka jest szerokość zespołów QRS?   (wąskie, czy szerokie - norma to 2 mm przy przesuwie 25 mm/s)
5	- czy są załamki P?
6	- w jaki sposób czynność elektryczna przedsionków odpowiada czynności komór?   (długość odcinka PQ - norma to 5 mm przy przesuwie 25 mm/s)

Wybrane zaburzenia rytmu serca leczone w ratownictwie medycznym:

ASYSTOLIA

Asystolia, czyli brak czynności elektrycznej serca. Wykres przedstawia poziomą linię izoelektryczną. Zawsze należy się upewnić, czy odczyt jest wiarygodny, ponieważ starszy sprzęt może ukazywać na monitorze poziomą linię np. w stanie oczekiwania. Asystolia jest linią lekko falistą. Uznaje się ją za najtrudniejszy w leczeniu rodzaj nagłego zatrzymania krążenia. W resuscytacji nie wykonuje się defibrylacji. W schemacie ALS zaleca się lek pierwszego rzutu - Adrenalinę zaś następnie Atropinę.

MIGOTANIE KOMÓR
Jest to najczęstsza przyczyna NZK pochodzenia krążeniowego u dorosłych. Na wykresie brak linii izoelektrycznej między poszczególnymi zespołami QRS. Fale migotania są niemiarowe i różnokształtne. Powinno się jak najszybciej zastosować defibrylację. Zalecane leki: Adrenalina, Amiodaron (po drugim cyklu defibrylacyjnym).

CZĘSTOSKURCZ z szerokimi zespołami QRS

Częstoskurcz (tachykardia) charakteryzuje się rytmem ponad 100 / minutę. Wyróżniamy tachykardię z szerokimi oraz z wąskimi zespołami QRS. W zależności od rozpoznania stosuje się odpowiednie postępowanie. W tachykardii z szerokimi zespołami QRS bez tętna należy niezwłocznie zastosować defibrylację. Jeśli tętno jest wyczuwalne należy szybko rozważyć wykonanie kardiowersji, czyli wstrząsu elektrycznego wykonanego z mocą początkową 100J (u dorosłego) zsynchronizowanym z załamkiem R (dokładność reguluje komputer). Kolejne dwa wyładowania powinny wynosić kolejno: 200J, 360J. Często spotykaną formą częstoskurczu z szerokimi zespołami GRQ jest tzw "torsade de pointes", którego zapis prezentuję poniżej. Zalecanym lekiem jest wówczas siarczan magnezu 2-4 g.

CZĘSTOTKURCZ w wąskimi zespołami QRS

Częstotliwość rytmu komór przekracza 100 / minutę. Jeśli rytm przekracza częstotliwość 250 / minutę przy jednoczesnym braku tętna, wówczas wykonujemy kardiowersję doraźną. Jeśli tętno jest zachowane należy próbować zabiegów zwalniających czynność serca (np. próba Valsalvy, masaż zatoki szyjnej, adenozyna 6 mg i.v.). Leczeniem tachykardii z wąskimi zespołami QRS i zachowanym tętnem oraz objawami małego rzutu (tj. bólem, zaburzeniami świadomości, spadkiem RR < 90 mmHg, dusznością) jest także kardiowersja. Jeśli objawów małego rzutu nie ma, postępowanie należy ograniczyć do podania antyarytmików (np. Esmolol 40 mg, Isoptin 10 mg).

MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW

Zapis migotania przedsionków charakteryzuje się brakiem załamków P, przeważnie tachykardią z wąskimi zespołami QRS, arytmią i zachowanym tętnem. Leczeniem w wyboru przy dużym ryzyku (czyli HR > 150 / minutę, objawami małego rzutu, słabej perfuzji) jest kardiowersja. Przed zabiegiem powinno się podać pacjentowi Heparynę 5000 jednostek w celu rozpuszczenia skrzepów. Oczywiście wskazana jest wcześniejsza sedacja (np. Morfina) i anelgezja (np. Relanium). W dalszym postępowaniu należy podać Amiodaron 300 mg / godzinę w wlewie.

BRADYKARDIA
Bradykardię rozpoznajemy gdy rytm serca spadnie poniżej 60 / minutę. Jeśli tętno jest niewyczuwalne należy natychmiast podjąć działania resuscytacyjne (Adrenalina, CPR, Atropina). Gdy tętno jest zachowane podajemy Atropinę 0,5 mg i.v.. Następnie należy rozważyć zastosowanie elektrostymulacji (przy objawach małego rzutu). Zaleca się również wlew Adrenaliny 2-10 ng / minutę.

ZATRZYMANIE CZYNNOŚCI ELEKTRYCZNEJ KOMÓR
Linia izoelektryczna z widocznymi załamkami P (brak zespołów QRS). Przyczyną zaburzenia jest najczęściej blok zatokowo-przedsionkowy III stopnia lub całkowity blok przedsionkowo-komorowy. Taki stan elektryczny serca prowadzi do asystolii, zatem postępowanie resuscytacyjne jest takie jak w przypadku zupełnego braku czynności elektrycznej.

Morfologia krwi

  Krew - czyli osocze oraz czynniki upostaciowane (m.in. erytrocyty, leukocyty, trombocyty). Dzięki badaniom laboratoryjnym poszczególnych ilości i stosunków procentowych elementów krwi można się wiele dowiedzieć o stanie chorego.
Oto podstawowy obraz morfologiczny krwi u dorosłych:

ELEMENTY MORFOTYCZNE	NORMY
ERYTROCYTY   (RBC)	KOBIETA:   3,5 - 4,5  mln/ml  MĘŻCZYZNA:   5 - 5,5  mln/ml
LEUKOCYTY   (WBC)	4 - 10  tysięcy/mm³
TROMBOCYTY   (PLT)	150 - 300  tysięcy/mm³
HEMOGLOBINA   (HGB)	KOBIETA:   12 - 15  g/dl  MĘŻCZYZNA:   14 - 18  g/dl
Objętość krwinki   (MCV)	średnio:   82 - 92  nm³
Masa HGB w krwince   (MCH)	średnio:   27 - 34  pg
Stężenie HGB w krwince   (MCHC)	średnio:   32 - 36  g/dl
Objętość płytek krwi   (MPV)	średnio:   5,8  nm³
Wartość hematokrytu   (HCT)	KOBIETA:   36 - 46  %  MĘŻCZYZNA:   39 - 52  %
Rozmaz krwi obwodowej	krwinki obojętnochłonne pałeczkowate: 3 - 5  %  krwinki obojętnochłonne wielopłatowe: 50 - 70  %  krwinki kwasochłonne (eozynofilne): 2 - 4  %  krwinki zasadochłonne (bazofilne): 0 - 1  %  limfocyty (ZYMF): 25 - 40  %  monocyty: 2 - 6  %

Gazometria

  Gazometria - to pomiar zawartości lub prężności gazów biorących udział w oddychaniu.

PH	KOBIETA:   7,35 - 7,44    MĘŻCZYZNA:   7,34 - 7,44
PCO2	KOBIETA:   32 - 42  mmHg  MĘŻCZYZNA:   35 - 45  mmHg
PO2	75 - 100  mmHg
HCO3	KOBIETA:   20 - 24  mmol/l  MĘŻCZYZNA:   22 - 26  mmol/l
TCO2	KOBIETA:   21 - 25  mmol/l  MĘŻCZYZNA:   23 - 27  mmol/l
BS	KOBIETA:   22 - 26  mmol/l  MĘŻCZYZNA:   22 - 26  mmol/l
BE	KOBIETA:   od -3,3  do +1,2  mmol/l  MĘŻCZYZNA:   od -2,4  do +2,3  mmol/l
Wysycenie Hb tlenem	95 - 98  %

Kaniule (wenflony)

  Wenflony - czyli giętkie cewniki dożylne (kaniule). Mogą być plastikowe lub teflonowe, wszystkie są sterylne. Zawierają m.in. stalowy mandryn, który po prawidłowym nakłuciu żyły usuwa się. Wenflon przeważnie dobiera się na tzw oko, w zależności od grubości żyły, jej wytrzymałości itd. Kolor szary (największy) stosują anestezjolodzy przy zakładaniu dojścia do arterii. Z kolei np. kolor niebieski (najmniejszy) stosuje się u niemowląt i u dzieci. A u dorosłych przeważnie stosuje się kolor zielony. Jest w zasadzie uniwersalny. Prócz tego istnieje pewna gama rozmiarów wykorzystywanych w razie potrzeby:

KOLOR	OZNACZENIE	ŚREDNICA ZEWNĘTRZNA	ŚREDNICA WEWNĘTRZNA	PRZEPŁYW
				krwi
niebieski	22 G	0,8 mm	0,6 mm	18 ml/min
różowy	20 G	1,0 mm	0,8 mm	31 ml/min
zielony	18 G	1,2 mm	1,0 mm	45 ml/min
żółty/biały	17 G	1,4 mm	1,2 mm	76 ml/min
szary	16 G	1,7 mm	1,4 mm	118 ml/min
brązowy	14 G	2,0 mm	1,7 mm	172 ml/min

  Zakładanie takiego cewnika jest przeważnie bardziej bolesne od wkłucia zwykłej igły do wstrzyknięć. Dlatego dobrze jest nabyć dużą praktykę zakładania wenflonów, zanim podejdzie się do prawdziwego pacjenta. Należy również pamiętać, że założenie dojścia do żyły jest bardzo precyzyjnym i niekiedy trudnym zabiegiem, więc wprawa i praktyka, o której wspominałem przydaje się w sytuacjach stresowych (np. podczas reanimacji). O szczegółach wykonywania wkłóć można by pisać bardzo długo, więc chciałbym przede wszystkim zwrócić uwagę na zachowanie czystości! Pamiętajmy o odkażeniu miejsca wkłócia i założeniu rękawiczek. Nie wolno dotknąć zewnętrznej kaniuli.

Bydowa cewnika dożylnego:   1. przednia osłonka   2. zewnętrzna kaniula   3. wewnętrzna kaniula stalowa (mandryn)   4. tylna osłonka

Segregacja TRIAGE

  "Triage" - czyli segregacja, sortowanie (słowo pochodzenia francuskiego). Zadaniem triage'u jest udzielenie pomocy dostępnymi środkami jak największej ilości poszkodowanych.
  W triage'u przesiewowym (w wypadkach masowych) kwalifikowane służby medyczne, po szybkiej ocenie sytuacji, minimalnym badaniu i interwencji, posługują się czterema stopniami, oznaczanymi odpowiednimi kolorami: czerwony (potrzebna natychmiastowa pomoc lekarska), żółty (pacjent wymagana pomocy lekarskiej w przeciągu 6 godzin), zielony (osoba może poruszać się o własnych siłach), czarna (pacjentowi nie można już pomóc - jest to najbardziej kontrowersyjna kwalifikacja). Służą do tego celu specjalne karty segregacji medycznej, przymocowywane każdemu pacjentowi z osobna (zdjęcie poniżej).

Obserwacja źrenic

gałki oczne skierowane na wprost źrenice reaktywne odruch oczowo-głowowy (OCR) - prawidłowy zatrucie endo- lub egzogenne ( barbiturany, leki antydepresyjne – mogą znieść OCR! )
	źrenice szpilkowe krwotok do mostu (OCR nieobecny, tetraplegia) zatrucie narkotykami (OCR zachowany)
jednostronne zboczenie gałek ocznych poziome lub pionowe strukturalne uszkodzenie pnia mózgu ( krwotok, zawał lub ucisk )
	skrajne poziome zboczenie gałek ocznych krwotok lub zawał mózgu po tej samej stronie ( gałki oczne skierowane w stronę przeciwną od porażonej )
jednostronne rozszerzenie źrenicy proces rozpierający umiejscowiony nadnamiotowo ( zawał z obrzękiem mózgu )
	ułożenie obustronne pośrodkowe źrenice sztywne uszkodzenie śródmózgowia ( krwotok, zawał lub ucisk )

Kody pilności wyjazdów karetek

  Każde zgłoszenie dla Pogotowia Ratunkowego jest klasyfikowane pod względem pilności na kody (od 1 do 5). Kod 1 - jest dyspozycją alarmową (najpilniejszą) i wymusza zadysponowanie zespołu najbliższego miejscu zdarzenia. Wówczas abmulans zawsze używa sygnałów świetlncyh i dźwiękowych.

KOD PILNOŚCI	CHARAKTERYSTYKA
KOD 1	Wezwanie do stanów zagrożenia życia:   - brak oznak życia   - zaburzenia świadomości i oddychania   - upadek z wysokości powyżej 2 metrów   - wypadki drogowe   - pożary   - pomoc dla innch zespołów   - awaryjne lądowania samolotów Alarm dla zespołu w przeciągu 60 sekund od wpłynięcia zgłoszenia Wyjazd zespołu w przeciągu 60 sekund od alarmu (przez 24h/dobę) Czas dojazdu na miejsce pierwszego zespołu do 8 minut Obowiązkowe użycie sygnałów świetlnych i dźwiękowych
KOD 2	Pozostałe zdarzenia wymagające interwencji zespołu ratunkowego Alarm dla zespołu w przeciągu 60 sekund od wpłynięcia zgłoszenia Wyjazd zespołu w przeciągu 120 sekund od alarmu Ew. użycie sygnałów świetlnych i dźwiękowych na zlecenie kierownika zespołu lub Koordynatora Medycznego
KOD 3	Transport "R" i "RN"
KOD 4	Transport "RW" i "O"
KOD 5	Inne wezwania (w przypadku braku pilnych zgłoszeń)

Farmakologia

  Lista przykładowych leków stosowanych w stanach nagłych zagrażających życiu lub zdrowiu.
Podane dawki i postać są przeważnie stosowane w ambulansach ratunkowych.

Adenozyna (Adenosine) Wskazania: częstoskurcz nadkomorowy, częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS Dawka: 6 mg   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie
Adrenalina (Epinephrine) Wskazania: wszystkie rodzaje NZK, wstrząs anafilaktyczny i kardiogenny Dawka: 0,5 - 1 mg na 10 ml roztworu (co 3 minuty podczas RKO) Podawanie: dożylnie, dotchawiczo, domięśniowo
Amiodaron (Amiodarone) Wskazania: migotanie komór, częstoskurcz komorowy Dawka: 0,15 g   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie
Aminophylina Wskazania: choroby górnych dróg oddechowych (np. astma, obrzęk płuc) Dawka: 0,25 g (0,25% w 10 ml)   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie
Atropina (Atropine) Wskazania: asystolia, brak tętna (z czynnością elektr.), bradykardia Dawka: 0,001 g   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie, dotchawiczo
Berotec Wskazania: astma oskrzelowa Dawka: 1-2 psiknięcia   Postać: spray   Podawanie: doustnie
Captopril Wskazania: nadciśnienie tętnicze, zastoinowa niewydolność krążenia Dawka: 12,5 oraz 25 mg
Dexaven Wskazania: wstrząs anafilaktyczny, udar mózgu Dawka: 4 mg na 1 ml   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie
Digoksyna (Digoxin) Wskazania: migotanie przedsionków z szybką częstością komór Dawka: 0,5 mg na 2 ml   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie
Dobutamina (Dobutamine) Wskazania: wstrząs kardiogenny, hipotensja Dawka: 0,25 mg   Postać: fiolka   Podawanie: dożylnie
Dopamina (Dopamine) Wskazania: hipotensja nie związana z hipowolemią Dawka: 0,2 g   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie
Esmolol Wskazania: częstoskurcz nadkomorowy, częstoskurcz węzłowy Dawka: 0,5 mg na kilogram masy ciała   Podawanie: dożylnie
Furosemid Wskazania: m.in. niewydolność serca, obrzęk płuc, nadciśnienie Dawka: 0,02 g   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie
Glukoza Wskazania: niedocukrzenie (hipoglikemia) Dawka: 20% w ampułce, 40% w ampułce, 5% Podawanie: dożylnie
Haloperidol Wskazania: pobudzenie, lęk, zaburzenia paranoidalne Dawka: do 5 mg   Podawanie: parenteralnie i doustnie
Hydrocortisone Wskazania: astma, stany alergiczne Dawka: 0,1 lub 0,5 g   Postać: ampułka
Ketamina (Ketamine) Wskazania: środek znieczulający Dawka: 0,5 g   Postać: fiolka
Kwas acetylosalicylowy Wskazania: zawał mięśnia sercowego, dusznica Dawka: 150 - 300 mg   Postać: tabletki   Podawanie: doustnie
Ketonal Wskazania: środek przeciwbólowy Dawka: 100 - 200 mgęłęó   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie, domięśniowo
Lidokaina (Lidocaine) Wskazania: niemiarowość pracy serca, ostry zawał Dawka: 1 - 1,5 mg na kilogram masy ciała   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie
Magnez (Magnesium sulfiricum) Wskazania: VF oporne na defibrylację, tachyarytmia, częstoskurcz Dawka: 20% na 10 ml   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie
Morfina (Morphinum) Wskazania: ostre bóle, ostry zawał mięśnia sercowego Dawka: 2 - 10 mg   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie
Nalokson Wskazania: przedawkowanie opioidów Dawka: 0,4 mg   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie
Nitrogliceryna (Nitroglicerinum) Wskazania: niewydolność mięśnia sercowego, dusznica bolesna Podawanie: dożylnie, podjęzykowo, doustnie
Papaweryna (Papaverine) Wskazania: stany skurczowe przewodu pokarmowego, kolka wątrobowa, jelitowa Dawka: 0,04 g   Postać: ampułka
Prokainamid (Procainamide) Wskazania: migotanie komór, częstoskórcz z szerokimi zespołami QRS Dawka: 5 - 10 mg   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie
Propranolol Wskazania: tachykardia zatokowa, migotanie i trzepotanie przedsionków<ęłęó/I> Dawka: 1 mg   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie
Pyralgina Wskazania: stany bólowe o średnim nasileniu Dawka: 2,5% na 2 ml   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie
Relanium Wskazania: lęk, padaczka, ostry ból Dawka: 10 mg   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie
Salbutamol Wskazania: B-mimetyk dzialajacy rozkurczowo na oskrzela w stanach astmatycznych Dawka: 0,5 mg (w ampułce)   0,1 mg (w jednej dawce aerozolu)
Tlen Wskazania: podstawowy środek podczas RKO - wówczas stosowany w najwyższym stężeniu
Tramal Wskazania: sedacja, nudnośni, wymioty Dawka: 0,05 g   Postać: ampułka   Podawanie: domięśniowo, podskórnie
Wapń (Calcium) Wskazania: hiperglikemia, hipokalcemia Dawka: 10 ml 10% roztworu   Podawanie: dożylnie
Werapamil Wskazania: częstoskurcz nadkomorowy Dawka: 0,005 g   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie