Proszę o wypełnienie poniższej ankiety. Badanie dotyczy uzależnienia od Internetu, jest anonimowe, przeznaczone dla osób pełnoletnich. Wyniki zostaną wykorzystane jako materiał badawczy.

*Wymagane

Początek formularza

Część I

Odpowiedz w jakim stopniu zgadzasz się z poniższymi stwierdzeniami

Surfowanie w Sieci sprawia mi przyjemność *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Korzystanie z Internetu zawsze poprawia mi nastrój *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Kiedy jestem nieszczęśliwy korzystanie z Sieci pozwala mi poczuć się lepiej *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Internet to najłatwiejszy sposób na dobre samopoczucie *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Kiedy czuję się źle zaczynam myśleć o korzystaniu z Sieci *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Wejście do Sieci skutkuje natychmiastową poprawą samopoczucia *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Korzystam z Internetu nawet jeśli negatywnie odbija się to na moim życiu, surfowanie w Sieci pozwala mi zagłuszyć wyrzuty sumienia *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Będąc on-line czuję się lepiej niż off-line *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Spędzam dużo czasu w Sieci ze względu na stres w pracy/na uczelni *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Uważam, że nie mam problemu z nadużywaniem Internetu *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Moja aktywność komputerowa jest normalna - takie czasy, teraz wszyscy korzystają z Internetu *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Spędzam dużo czasu w Sieci, gdyż tam spotykam ludzi, z którymi dobrze się rozumiem *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Spędzanie wielu godzin w Sieci raz na jakiś czas nie jest groźne *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Muszę cały dzień spędzać przed komputerem ze względu na moja naukę/pracę *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

W każdej chwili mogę wyłączyć komputer i nie korzystać z niego przez długi czas *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Dużo ludzi ma problem z Internetem, żyją wyłącznie w Sieci, jednak mnie ten problem nie dotyczy *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Ci, którzy zwracają uwagę na ilość czasu jaką spędzam przed komputerem, nie rozumieją mnie *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Skutki długiego siedzenia przed komputerem (bolące plecy, przekrwione oczy) są przejściowe, nie mają trwałych konsekwencji *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Mam dużo ważniejsze problemy niż poświęcanie zbyt dużo czasu na surfowanie w Sieci *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Nie mam problemu z nadużywaniem Internetu, każdy kto twierdzi inaczej jest w błędzie *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Jeszcze nikomu nic się nie stało od posiedzenia przy komputerze *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Od Internetu nie można się uzależnić przecież to nie alkohol *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Mamy XXI wiek absolutnie wszystko można zrobić za pośrednictwem Internetu, dlaczego korzystanie z technologii ułatwiającej życie miałoby być problemem *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Wielogodzinne korzystanie z komputera, doskonalenie umiejętności posługiwania się nim, to moja inwestycja w przyszłość *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Surfując w Internecie czuje pewność siebie *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Bez dostępu do Internetu czuję się samotny *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Kontakty z ludźmi w realnym świecie są dla mnie trudne *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

W Internecie łatwo wykazuję się wiedzą na wiele tematów *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

W Internecie mogę czuć się swobodnie *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Ludzie w realnym świecie są mi mało potrzebni *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Internet pozwala mi na swobodne nawiązywanie kontaktów, jestem duszą towarzystwa *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Kiedy nie mam dostępu do Internetu czuje rezygnację i niepewność *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Czasami gdy przerywam sesje w Internecie czuje wyrzuty sumienia i obrzydzenie względem siebie ze względu na stratę dużej ilości czasu i zaniedbywanie obowiązków *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Będąc on-line jestem zupełnie inną, lepszą osobą *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Uważam, że doskonale panuję nad czasem spędzanym w Internecie i nie potrzebuje pomocy *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Osoby twierdzące, że nadużywam Internetu zazdroszczą mi łatwości z jaką posługuję się nowoczesną technologią *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Osoby twierdzące, że długie korzystanie z Internetu stanowi problem, same nie są w stanie czerpać przyjemności z surfowania w Sieci. Brak im umiejętności potrzebnych do jej obsługi lub nie mają do niej dostępu. *

	1	2	3	4	5
nie zgadzam się Wybierz wartość z zakresu od 1,nie zgadzam się, do 5,zgadzam się,.						zgadzam się

Część II

Odpowiedz tak lub nie

Czy czujesz się zaabsorbowany internetem do tego stopnia, że ciągle rozmyślasz o odbytych sesjach internetowych i/lub nie możesz doczekać się kolejnych sesji? *

• tak

• nie

Czy odczuwasz potrzebę zwiększenia ilości czasu spędzanego w Internecie, aby uzyskać większe zadowolenie (mieć więcej satysfakcji)? *

• tak

• nie

Czy podejmowałeś wielokrotnie, nieudane próby kontrolowania, ograniczania lub zaprzestania korzystania z Internetu? *

• tak

• nie

Czy odczuwałeś wewnętrzny niepokój, miałeś nastrój depresyjny albo byłeś rozdrażniony wówczas, kiedy próbowałeś ograniczać lub przerwać korzystanie z Internetu? *

• tak

• nie

Czy zdarza Ci się spędzać w Internecie więcej czasu niż pierwotnie zaplanowałeś? *

• tak

• nie

Czy kiedykolwiek ryzykowałeś utratę bliskiej osoby, ważnych relacji z innymi ludźmi, pracy, nauki albo kariery zawodowej w związku ze spędzaniem zbyt dużej ilości czasu w Internecie? *

• tak

• nie

Czy kiedykolwiek skłamałeś swoim bliskim, terapeutom albo komuś innemu, w celu ukrycia własnego nadmiernego zainteresowania Internetem? *

• tak

• nie

Czy używasz Internetu w celu ucieczki od problemów, albo w celu uniknięcia nieprzyjemnych uczuć (np. poczucia bezradności, poczucia winy, niepokoju lub depresji)? *

• tak

• nie

Część III

Odpowiedz na poniższe pytania

Płeć *

• kobieta

• mężczyzna

Wiek *

Wykształcenie *

• podstawowe

• zawodowe

• średnie

• wyższe

Pochodzenie *

• wieś

• miasto do 100 tyś. mieszkańców

• miasto 100 - 250 tyś. mieszkańców

• miasto 250 - 400 tyś. mieszkańców

• miasto powyżej 400 tyś. mieszkańców