Niedokrwistości 25.02.2009

Mianem niedokrwistości określa się stan chorobowy, w którym liczba erytrocytów i stężenie hemoglobiny zmniejsza się poniżej wartości optymalnych dla organizmu, tzn. takich, które zapewniają prawidłowe utlenowanie tkanek. Zgodnie z wytycznymi WHO u ludzi niedokrwistość rozpoznajemy, gdy poziom Hb < 12 g/dl u kobiet i < 14 g/dl u mężczyzn.

Klasyfikacja niedokrwistości na podstawie przyczyn:

1. Niedokrwistości spowodowane utratą krwi (pokrwotoczne)

2. Niedokrwistości powstałe wskutek zaburzeń w wytwarzaniu erytrocytów i hemoglobiny (zmiany jakościowe erytropoezy) – niedoborowe

3. Niedokrwistości towarzyszące różnym chorobom (objawowe)

4. Niedokrwistości wywołane nadmiernym rozpadem erytrocytów (hemolityczne)

5. Niedokrwoistości powstałe wskutek niedostatecznego tworzenia erytrocytów (aplastyczne)

1. Niedokrwistości pokrwotoczne

Jest to najczęściej spotykana grupa niedokrwistości. Występuje, gdy utrata krwi przekracza zdolności kompensacyjne układu krwiotwórczego lub mechanizmy wyrównawcze. Podział:

• ostre, zależne od nagłej utraty większej objętości krwi krążącej (pojawiają się po 24h)

• przewlekłe, zależne od stopniowej utraty krwi w niewielkich ilościach (podwyższone retikulocyty)

II. Niedokrwistości niedoborowe

Są to stany, gdy poziom erytrocytów i hemoglobiny jest niższy od prawidłowego na skutek braku jednego lub kilku składników niezbędnych do prawidłowej erytropoezy.

Rozpoznanie jest możliwe, gdy podanie brakującego czynnika przywraca prawidłowe wartości erytr. i Hb.

Wszystkie niedokrwistości, których przyczyną jest brak czynników krwiotwórczych w samych komórkach hemopoetycznych zalicza się do niedokrwistości wtórnych lub achrestycznych.

Niedokrwistości z niedoboru żelaza (anaemia sideropenica)

Przyczyny:

1. Niedobór Fe w pokarmach

2. Zwiększone zużycie Fe

• ciąża

• okres karmienia piersią

• okres dojrzewania

1. Zmniejszone wchłanianie Fe w takich stanach, jak:

• bezkwaśność soku żołądkowego (sok żołądkowy powoduje przejście Fe²⁺ Fe³⁺)

• zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego

• stan po resekcji żołądka

1. Nadmierna utrata Fe na skutek:

• krwawień

• zespołu złego wchłaniania

Objawy:

• osłabienie

• łatwe męczenie się

• bóle i zawroty głowy

• mroczki przed oczami

• szum w uszach

• drażliwość

• trudności w koncentracji

• apatia

• senność

• łatwe marznięcie

• niechęć do jedzenia

• kołatanie serca

• bóle wieńcowe

• zajady

• pieczenie języka

• zapalenie dziąseł

• nieżyt błony śluzowej nosa

• matowe włosy

• łamliwość włosów i paznokci

• rozdwajanie się paznokci

• prążkowanie paznokci

• częste infekcje

Badania dodatkowe:

• morfologia

  • Hb – obniżone

  • RBC – obniżone

  • MCV – obniżone

  • MCHC – obniżone

  • MCH – obniżone

  • hipochromia

  • mikrocytoza

  • retikulocyty – obniżone

• Fe w surowicy – obniżone

• TIBC – podwyższony poziom

• badanie szpiku – wyklucza inne jednostki chorobowe

Wskaźniki krwinek czerwonych:

• MCV – średnia objętość krwinki czerwonej – norma: 80 – 100 μm³

• MCH – średnia zawartość Hb w krwince – norma: 27 – 33 pg

• MCHC – średnie stężenie Hb w krwince – norma: 32 – 36 g%

Profilaktyka:

1. Produkty roślinne zawierające dużo Fe²⁺:

• fasola

• bób

• soczewica

• szpinak

• zielona pietruszka

• sałata

• orzeszki ziemne

• migdały

• kakao

1. Produkty pochodzenia zwierzęcego bogate w Fe³⁺:

• podroby – głównie wątróbka

• kaszanka

• tatar

• żółtko jaja

Leczenie:

• preparaty doustne

  • Ascofer (tabl. 24 mg Fe²⁺): 4 – 6 tabl./d

  • Hemofer – krople

  • Hemofer prolongatum – tabl. 105 mg Fe²⁺

  • Ferro-Gradumet – tabl. 105 mg Fe²⁺

  • Tardyferon – tabl. 80 mg

• preparaty pozajelitowe

  • Ferrum - Hausmann i.v. amp. co 2-gi dzień

  • Ferrum - Lek i.v. amp. co 2-gi dzień

  • Jectofer i.m. amp.

• czas leczenia: 2 – 3 miesiące, by wysycić ustrój

  1. Niedokrwistości megaloblastyczne

Przyczyny:

1. Niedobór witaminy B₁₂

   1. Niedobory pokarmowe

      1. wegetarianizm

      2. brak pokarmów pochodzenia zwierzęcego

   2. Zaburzenia wchłaniania

      1. choroba Addisona-Biermera

      2. Stan po gastrektomii

      3. Zapalenie żołądka z alkaliczną treścią

      4. Rak żołądka

      5. Choroby jelita cienkiego

   3. Niedostateczne wykorzystanie (zaburzenia polekowe)

      1. PAS

      2. pochodne fenforminy

      3. neomycyna

      4. kolchicyna

      5. cholestyramina

   4. Zwiększenie zapotrzebowania i/lub zużycia

      1. zużycie przez bakterie jelitowe lub pasożyty

   • bruzdogłowiec szeroki

   • zespół ślepej pętli

2. Niedobór kwasu foliowego

WITAMINA B₁₂

Głównym źródłem witaminy B₁₂ dla człowieka jest mięso, mleko, jaja. Witamina B₁₂ uwalnia się w żołądku ze związków z białkiem pod wpływem niskiego pH i działania pepsyny. Wolna cząsteczka witaminy B₁₂ zostaje związana w żołądku przez czynnik wewnętrzny Castle’a (IF – Intrinsinc Factor) w stabilny kompleks umożliwiający jego wchłonięcie w alkalicznym środowisku jelita cienkiego.

NIEDOKRWISTOŚĆ ADDISONA-BIERMERA (N. ZŁOŚLIWA – Anaemia perniciosa)

Przyczyną choroby jest reakcja autoimmunologiczna skierowana przeciwko czynnikowi wewnętrznemu IF i komórkom okładzinowym żołądka z wytworzeniem trzech rodzajów przeciwciał:

• typ I – p/ciała skierowane przeciw IF blokują jego wiązanie z witaminą B₁₂

• typ II – p/ciała przeciwko kompleksom IF-B₁₂ blokują jego wiązanie z receptorem jelitowym i wchłanianie w jelicie cienkim

• typ III – p/ciała skierowane przeciw komórkom okładzinowym żołądka prowadzą do nieżytu zanikowego i ustania produkcji IF

Objawy kliniczne:

Choroba dotyczy przeważnie ludzi starszych (> 60 r.ż.) i rozwija się powoli i podstępnie. Objawy dotyczą 3 układów: pokarmowego, krwiotwórczego i nerwowego.

1. Układ pokarmowy

   • zmiany zanikowe błony śluzowej:

   • języka – glossitis Hunteri (język gładki, lśniący, żywoczerwony)

   • żołądka – gastritis atrophicans

     • achlorhydia histaminooporna

OBJAWY:

pieczenie, palenie języka, brak łaknienia, uczucie pełności, wzdęcia, biegunki, zaparcia

1. Układ krwiotwórczy

• niedokrwistość – często poniżej 1 mln / µl

• makrocytoza

• leukopenia z hipersegmentacją jąder granulocytów

• trombocytopenia

• w ciężkich postaciach niewielka hemoliza – wzrost bilirubiny

• szpik – hematopoeza megaloblastyczna

1. Układ nerwowy

• parestezje

• uczucie drętwienia i mrowienia kończyn

• zaburzenia psychiczne

• niepokój

• osłabienie pamięci

Leczenie:

• witamina B₁₂ podawana pozajelitowo (i.m.)

• witamina B₁₂ codziennie ok. 1000 µg i.m. – około 2 tyg.

• do końca życia 100 µg i.m. 1 raz w miesiącu

PRZYCZYNY NIEDOBORU KWASU FOLIOWEGO

1. Niedobory pokarmowe

   1. alkoholizm !!!

   2. brak świeżych, surowych pokarmów roślinnych

2. Zaburzenia wchłaniania

3. Niedostateczne wykorzystanie (zaburzenia polekowe)

   1. metotreksat

   2. izoniazyd

   3. sulfonamidy

   4. leki p/padaczkowe

   5. leki antykoncepcyjne

4. Zwiększone zapotrzebowanie / zużycie

   1. ciąża i karmienie

   2. okres wzrostu

   3. niedoczynność tarczycy

IV. Niedokrwistości hemolityczne

Niedokrwistość hemolityczna jest stanem chorobowym powstałym w wyniku przyspieszonego rozpadu krwinek czerwonych na skutek ich defektu strukturalnego lub wpływu różnorodnych czynników zewnętrznych. Podejrzenie obecności hemolizy stwarzają skojarzenie podwyższonego odsetka retikulocytów z hiperbilirubinemią. Wskaźnikiem hemolizy jest obniżony poziom haptoglobiny.

1. Nieprawidłowości pozakrwinkowe

   1. Czynniki immunologiczne

      1. niedokrwistości autoimmunohemolityczne

   • na tle p/ciał ciepłych

   • na tle p/ciał zimnych

     1. odczyny hematologiczne poprzetoczeniowe

     2. żółtaczka hemolityczna noworodków

   1. Czynniki nieimmunologiczne

      1. niektóre substancje chemiczne i leki

      2. bakterie, pasożyty, jad żmij

      3. czynniki fizyczne

      4. hipersplenizm

2. Nieprawidłowoci wewnątrzkrwinkowe

   1. Dziedziczne (wrodzone)

      1. sferocytoza

      2. eliptocytoza

      3. zespół hemolityczny na tle niedoborów enzymatycznych

   • niedobór enzymów procesów redukcyjnych

   • niedobór enzymów glikolitycznych

   1. Nabyte

      1. hemoglobinuria napadowa nocna (nie brać wtedy witaminy C !)

Sferocytoza wrodzona (choroba Minkowskiego-Chauffarda)

Dziedziczy się autosomalnie dominująco.

Etiopatogeneza

Zaburzenia budowy białek strukturalnych błony erocytów, głównie spektyny, powodują upośledzenie zdolności do odkształcania i zmiany kształtu krwinki (sferocyt). Jest to przyczyną ich zalegania i nasilonego niszczenia w śledzionie.

Objawy kliniczne

• bladość skóry

• inne zaburzenia wrodzone (wieżowata czaszka, podniebienie gotyckie)

• powiększenie śledziony

• żółtaczka

Badania dodatkowe

• niedokrwistość

• obecność sferocytów

• zwiększona liczba retikulocytów

• ↑ poziom bilirubiny (pośredniej)

• ↓ oporność osmotyczna erytrocytów

Leczenie

• splenektomia

• w przełomach koncentrat krwinek czerwonych

sterydy

Niedokrwistości autoimmunohemolityczne

Spowodowane są reakcją pomiędzy antygenem krwinek czerwonych a skierowanym przeciwko nim p/ciałom. Wyróżniamy p/ciała typu zimnego i ciepłego. Kompleks erytrocyt – p/ciało wiąże i aktywuje dopełniacz, co w konsekwencji prowadzi do hemolizy wewnątrznaczyniowej.

Objawy kliniczne

• niedokrwistość

• żółtaczka

• bóle w okolicy nerek, wątroby i śledziony

• podwyższona temperatura

• ciemne zabarwienie moczu

Badania laboratoryjne

• niedokrwistość

• podwyższona liczba erytrocytów

• podwyższony poziom bilirubiny pośredniej

• dodatni odczyn Coombsa

  • bezpośredni – p/ciała związane z krwinkami

  • pośredni – p/ciała nie związane z krwinkami

• czas przeżycia erytrocytów

• stopień rozpadu w śledzionie

Leczenie

• kortykoterapia

• Encorton 1 mg/kg

• immunoterapia – Imuran, Cyklofosfamid

• splenektomia

• plazmoforeza

• przetaczanie masy erytrocytarnej

V. Niedokrwistości aplastyczne

Charakteryzują się ubogokomórkowym szpikiem i pancytopenią we krwi obwodowej. Przyczyną n.a. mogą być zakażenia wirusowe, związki chemiczne, leki oraz promieniowanie jonizujące. W ponad 50% przypadków nie udaje się ustalić przyczyny.

Niedokrwistość aplastyczna – stan głębokiego upośledzenia czynności krwiotwórczej szpiku, polegający na zniknięciu ze szpiku komórek układu czerwonokrwinkowego, granulocytowego i płytkowego.

Przyczyny nabytych niedokrwistości aplastycznych:

1. Czynniki fizyczne – promieniowanie jonizujące, kosmiczne, UV

2. Środki chemiczne – leki, trucizny, przemysł, skażenie środowiska, detergenty, środki ochrony roślin, a zwłaszcza owadobójcze

3. Wirusy (Parvowirusy, WZW)

4. Bakterie (np. prątki gruźlicy, Salmonella)

5. Nowotwory złośliwe i choroby mielo- i limfoproliferacyjne, zespoły przedbiałaczkowe

6. Choroby immunologiczne

7. Przyczyny immunologiczne bez jawnej choroby

8. Zwłóknienie szpiku

9. Niedokrwistość hemolityczna

10. Nocna napadowa hemoglobinuria (?)

Leczenie

• globuliny antymonocytarne lub antylimfocytarne

• cyklosporyna A 5-10 mg/kg (średnio 400-600 mg)

• sterydy

• przeszczep szpiku