Gruczoły ślinowe – zmiany nienowotworowe

1. Mucocoele – drobny guzek błony śluzowej najczęściej w okolicy dolnej wargi, w dnie jamy ustnej; większy nosi nazwę „żabka” / ranula/ - torbiel rzekoma wypełniona śluzem.

2. Stalocystis – torbiel śluzowa retencyjna – poszerzony przewód ślinowy – przeszkoda na drodze odpływu śliny (np. w kamicy)

3. Cystitis lymphoepithelialis – wysłana zwykle nabłonkiem płaskim i otoczona tkanką chłonną

Gruczoły ślinowe – zapalenia

1. Ostre – wirusowe zapalenie ślinianek – świnka – choroba wieku dziecięcego, u dorosłych powikłania w postaci zapalenia trzustki lub jąder

2. Ostre – bakteryjne zwykle drogą wstępującą z jamy ustnej przy zaburzeniach odpływu śliny.

3. Przewlekłe – towarzyszy kamicy, która najczęściej dotyczy ślinianki podżuchwowej, może prowadzić do zwłóknienia.

4. Lymphoepithelial sialadenitis = benign lymphoepithelial lesion (BLL) – występuje w zespole Sjorgena, na podłożu tej zmiany może rozwinąć się Chłoniak typu MALT

Benign Lymphoepithelial Lesion – BLL

• Zmiana o podłożu immunologicznym

• Często występuje obustronnie

• Różnicowanie z chłoniakiem pierwotnym i wtórnym

• Chłoniak pierwotny MALT

• Chłoniak wtórny DLBC, SLL

Necrotizing sialometaplasia

• Rzadko występująca przewlekła zmiana zapalna imitująca klinicznie i histopatologicznie raka.

• Objawia się jako owrzodziały guzek błony śluzowej jamy ustnej

Ślinianki – nowotwory

• 60 – 80% wszystkich nowotworów nabłonkowych ślinianek rozwija się w przyusznicy

• W śliniankach podjęzykowych 70 – 90% guzów to nowotwory złośliwe

• W przyusznicy tylko 15 – 30%

• W śliniankach podżuchwowych 40 – 45%

Diagnostyka

• USG – guz

• MRI – guz

• BCI – pewne rozpoznanie z badania cytologicznego / nowotwór, typ nowotworu, węzeł chłonny, chłoniak, zapalenie

Nowotwory łagodne

1. Adenoma pleomorphum / tumor mixtus

• 60% wszystkich nowotworów ślinianek

• 60% tu. mixtus lokalizuje się w przyusznicy

• 2 komponenty nowotworowe

• Nabłonkowy – struktury przewodowe, różnicowanie płaskonabłonkowe

• Mezenchymalny – myxoidny / śluzowy, chrzęstny, kostny

• Klinicznie guz policykliczny duży, daje wznowy ze względu na guzki satelitarne, komponent nabłonkowy może zezłośliwieć

Tumor mixtus

• Postać bogatokomórkowa (proliferans)

• Postać myxoidalna

• Opis – grupy komórek nabłonkowych, płaty komórek mioepitelialnych, myxoidalne podścielisko

• Tumor mixtus malignus – utkanie raka (płaski gruczołowy + utkanie łagodne)

1. Cystoadenolymphoma (Warthini tumor)

• Dobrze ograniczony niewielki guz 2 – 4 cm, czasem występuje w postaci wieloogniskowej, możliwość zezłośliwienia tylko 1%

• Histologicznie – podścielisko chłonne + przestrzenie torbielowate wysłane nabłonkiem z 2 warstw komórek oksyfilnych

Warthini tumor

• Limfatyczny składnik nie jest nowotworowy

• Wyłącznie w śliniankach przyusznych

• 15% obustronnie

• Utkanie limfatyczne – centra rozmnażania, guz dobrze odgraniczony, bez torebki, komórki oksyfilne, tworzy torbiele

• Pochodzenie skrzelopochodne

• Może być w węzłach chłonnych

1. Myoepithelioma

• nieduży (do 3 cm) wolno rosnący guz, dobrze odgraniczony, w śliniankach przyusznych i podżuchwowych

• histologicznie – duża różnorodność komórek (wrzecionowate, nabłonkowate, plazmocytoidne, jasne)

• może ulegać transformacji złośliwej

1. Adenoma basocellulare – drobny guz, najczęściej w przyusznicy, 7 dekada życia, u kobiet 2x częściej

2. Oncocytoma (oxyphilic adenoma) – zwykle po radioterapii okolicy „głowa – szyja” – nieduży guz do 4 cm, najczęściej w przyusznicy

3. Adenoma canaliculare – rzadki guz, w starszym wieku, w drobnych gruczołach błony śluzowej jamy ustnej, najczęściej warga górna

4. Clear Cell Adenoma

Adenoma basocellulare

• Dobrze odgraniczony guz

• Guz lity

• Brak struktur torbielowatych

• Gniazda nowotworowe z palisadowatym szeregiem komórek na obwodzie

Clear cell adenoma

• Jest to prawdopodobnie myoepithelioma o jasnych komórkach

• Brak atypii komórkowej

• Wykonujemy barwienia na śluz i aktynę

Nowotwory złośliwe ślinianek

• 1. Carcinoma mucoepidermale- najczęstszy nowotwór złośliwy ślinianek, występuje w każdym wieku, 45% w przyusznicach, pozostałe w różnych lokalizacjach, często w drobnych gruczołach błon śluzowych.

• Histologicznie- 3 rodzaje komórek /płaskie, śluzowe i pośrednie/ low, high grade malignancy

Carcinoma mucoepidermale

• Komórki śluzowe, sygnetowate, komórki płaskie, komórki jasne, komórki płaskie pośrednie

• Low grade: torbielowato- śluzowy, mało nabłonka płaskiego

• High grade: złe rokowanie, utkanie lite, dużo utkania nabłonkowego, duża atypia, śluz w płatach komórek płaskich

Nowotwory złośliwe c.d.

• 2. Acinic cell carcinoma- w każdym wieku, mały wolno rosrący guz, w 80% w przyusznicach

• 3. Adenoid cystic carcinoma- najczęściej w średnim wieku. Nieotorebkowany, ale dobrze odgraniczony lity guz.

• Histologicznie- dwa typy komórek- przewodowe i mioepitelialne tworzą wyspy z przestrzeniami sitowatymi różnej wielkości, nacieka pnie nerwowe

Acinic cell carcinoma

• Komórki z kwasochłonną cytoplazmą

• Bardzo wąskie przewody

• Brak śluzu

• Jasna ziarnista cytoplazma

• Daje przerzuty do kości

Adenoid cystic carcinoma

• Guz wolno rosnący

• Wzrost wzdłuż nerwów

• Zbudowany z komórek mioepitelialnych i komórek bazalnych

• Tworzy sita i struktury lite

• Naciekanie na obwodzie guza

Nowotwory złośliwe c. d.

• 4. Polymorphous low grade carcinoma- często w drobnych gruczołach jamy ustnej

• Histologicznie różne postacie- zrazikowy, brodawkowaty, sitowaty, beleczkowaty

• 5. Salivary duct carcinoma- głównie u mężczyzn, bardzo agresywny

• 6. Adenocarcinoma

• 7. Carcinoma myoepitheliale

• 8. Tumor miętus malignus

C.d

• 2. Zapalenie przewlekłe-

W 70% spowodowane nadużywaniem ALKOHOLU

Pozostałe przyczyny: papierosy, uwarunkowania genetyczne, kamica, autoimmunoagresja

Histologicznie- zanik miąższu, włóknienie, poszerzenie przewodów, torbiele rzekome, zniekształcenie całego narzadu

Guzy trzustki diagnostyka

• USG

• MRI

• Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG /materiał cytologiczny/

• Biopsja grubo igłowa pod kontrolą USG /materiał histopatologiczny/

• Pobranie wycinka z badaniem histopatologicznym

Zmiany przedrakowe

• PanIN- 1A, 1B,2,3 Pancreatic intraepithelial neoplasia- zmiany nowotworowe w nabłonku przewodów nie przekraczające błony podstawnej widoczne tylko mikroskopowo

• IPMNs- Intraductal papillary mucinous neoplasm: Low, grade, Intermediate- grade, High- grade dysplasia. Zmiany widoczne klinicznie i radiologicznie.

• Intraductal tubulopapillary neoplasm

• Mucinous cystic neoplasm: Low- grade, Intermediate- grade, High grade dysplasia

• W trzustce nie występują torbiele śluzowe!!!

Nowotwory nabłonkowe łagodne trzustki

• Acinar cell cystadenoma

• Serous cystadenoma

Adenocarcinoma ductale

• 90% wszystkich nowotworów trzustki

• Lity, źle odgraniczony guz 2-4 cm, najczęściej / 60-70%/ w głowie trzustki, bardzo rzadko wieloogniskowy, często na podłożu przewlekłego zapalenia, powyżej 40 r. ż.

• Histologicznie- cewki rakowe, naciekanie nerwów, zatory w naczyniach, naciekanie podścieliska

• Typ trzustkowo- żółciowy

• Typ jelitowy /5-10%/

Rokowanie bardzo złe, krótkie przeżycie mimo radykalnego zabiegu /10-20mies./, bez zabiegu 3-5 mies.

Pozostałe raki trzustki

• Adenosquamous carcinoma

• Colloid carcinoma

• Hepatoid carcinoma

• Medullary carcinoma

• Signet ring cell carcinoma

• Undifferentiated carcinoma

• Undifferentiated carcinoma with osteoclast- like cells

• Acinar cell carcinoma

• Acinar cell cystadenocarcinoma

c.d

• Intraductal papillary mucinous neoplasm with invasive carcinoma

• Mixed acinar- ductal carcinoma

• Mixed acinar- neuroendocrine carcinoma

• Mixed ductal- neuroendocrine carcinoma

• Mucinous cystic neoplasm with invasive carcinoma

• Pancreatoblastoma

c.d.

• Serous cystaadenocarcinoma

• Solip- pseudopapillary neoplasm

Neuroendocrine neoplasm

• Pancreatic neuroendocrine microadenoma

• Neuroendocrine tumor /NET/: NET G1, NET G2

• Neuroendocrine carcinoma /NEC/: Large cell NEC, Small cell NEC

• Typy: NET serotonin- producing/ carcinoid/, Gastrinoma, Glucagonoma, Insulinoma, Somatostatinoma, VIPoma

Grading guzów NET/NEC

• NET G1: < 2 f.p./10 DPW. Ki 67 do 2%

• NET G2: 2-20 f.p./10 DPW Ki 67 od 3-20%

• NET G3: >20 f.p./10 DPW Ki 67 >20 %

Insulinoma

• Z komórek beta – insulina

• Najczęstszy, K=M 30 – 50 rż

• Drobny guzek <2 cm w trzonie lub ogonie, otoczony torebką

• Łagodne (większość) guzy wyglądają jak duże wyspy z zachowanymi regularnymi pasmami i normalnym ułożeniem komórek.

• 10% złośliwy, miejscowa inwazja, odległe przerzuty

Triada Whipple’a

• Hipoglikemia <50 mg% - ustępuje po i.v. glukozie

• Drgawki

• Męczliwość, osłabienie

• Przewlekłe – obniżenie inteligencji, zmiany charakterologiczne

Złogi amyloidu

MEN I

Gastrinoma

• Z komórek delta – gastryna

• 80% w trzustce, dwunastnicy, żołądku

• Złośliwe: pojedyncze (70%), mnogie (90%), MEN (50%)

Zespół Zollingera – Ellisona

• Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, + nietypowo

• Biegunki tłuszczowe

50% + gruczolak przytarczyc – Ca++

VIP – oma (WDHA z. Vernera Morrisona cholera trzustkowa)

• Z komórek D1

• 95% w trzustce

• 100% pojedyncze

• 80% złośliwe

• Do 7cm

• Wodniste biegunki do 6l / 24h

• Spadek: K, HCl

• Wzrost: Ca, Glu

• Kwasica metaboliczna

Mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza MEN

• Dziedziczenie autosomalne dominujące

• Rozsiane, obustronne w narządach parzystych

MEN I (z. Wernera) – mutacja genu MEN 11q13

• Gruczolaki przysadki (prolactinoma)

• Rozrost (gruczolak) przytarczyc

• Wyspiaki trzustki

• Gastrinoma XII, Carcinoid XII, gruczolaki tarczycy i kory nadnerczy, tłuszczaki

MEN IIa (z. Sipple) – mutacja protoonkogenu RET 10q11

• Rak rdzeniasty tarczycy + rozrost kom. C

• Pheochromocytoma

• Rozrost przytarczyc, gruczolaki – wzrost Ca++ - kamica nerkowa

• Wariant ze skórną skrobiawicą

• Wariant z Ch. Hirszprunga

MEN IIb (III) (Z. Williama)

• Rak rdzeniasty tarczycy + rozrost kom. C

• Pheochromocytoma

• Rozrost przytarczyc

• Nerwiaki i nerwiakozwojaki skóry i błon śluzowych ukł. oddechowego i pokarmowego

• Marfanoidalna budowa ciała

Glukagonoma

• Z kom. A

• Głównie u kobiet 40 – 70 rż.

• Złośliwy 60% - powolny wzrost

• Do 10 cm

Zespół glukagonoma

• Pojedynczy złośliwy gruczolak

• Cukrzyca

• Utrata wagi

• Anemia

• Zmiany skórne (erythema necrolyticum migrans) i śluzówki jamy ustnej

• Depresja

• Zakrzepica

• Infekcje

Inne glukagonoma - mnogie, łagodne

Cukrzyca

• Cukrzyca – grupa chorób metabolicznych, w których stwierdza się podwyższony poziom glukozy spowodowany zaburzeniami w wydzielaniu insuliny, działaniu insuliny lub obiema przyczynami równocześnie

• Przewlekła hiperglikemia – występująca w cukrzycy powoduje z czasem uszkodzenia, zaburzenia funkcji i niewydolność różnych narządów: oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych

• Typ 1 – cukrzyca insulino zależna – ok. 10% chorych (7 nowych zachorowań na 100 000 ludzi)

• Typ 2 – cukrzyca insulino niezależna – ok. 90% chorych (118 na 100 000)

• Cukrzyca ciężarnych – 2 – 5% wszystkich ciężarnych (15% z tych ciężarnych zachoruje na cukrzycę w okresie 10 – 15 lat)

• Choroby trzustki – zapalenia, nowotwory, urazy, pankreatektomia, mukowiscydoza, hemochromatoza

• Zaburzenia hormonalne – choroba i z. Cushinga, glukagon oma, akromegalia, z. Conna, guz chromochłonny

• Polekowa – tiazydy, diazoksyd, beta blok ery, sterydy, pentamidyna, NLPZ, hormony tarczycy

• Zakażenia – różyczka wrodzona, cytomegalia

• Genetyczne defekty funkcji kom. beta lub działania insuliny oraz inne zespoły genetyczne związane niekiedy z cukrzycą (np. z. Downa, z. Pradera – Williego)

Zmiany morfologiczne w cukrzycy

• Nacieki limfocytarne wysp trzustkowych (insulitis) – typ 1

• Amyloid z amyliny – typ 2

• Miażdżyca – zawał serca, stopa cukrzycowa - zgorzel kończyny

• Rozlane pogrubienie (szkliwienie) bł. podstawnych tętniczek (też w nadciśnieniu, na starość)

• Z. Kimmelstiel – Wilsona – guzkowe stwardnienie kłębuszków nerkowych – kuliste szkliste kule w mezangium – patognomoniczne

• Szkliste stwardnienie – miażdżyca tętniczek doprowadzających i odprowadzających kłębuszka – patognomoniczne

• Komórki Armaniego – Ebsteina – komórki nabłonka cewek spichrzają glikogen w glikozurii – bez utraty funkcji

• Ostre, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

• Martwica brodawek nerkowych

• Retinopatia cukrzycowa

• Degeneracja pericytów, mikrotętniaki, wysięk surowiczy, krwotoki

• Niedokrwienie, zwyrodnienie – kłębki waty

• Jaskra

• Zaćma

Mechanizmy angiopatii i neuropatii

• Nagromadzenie sorbitolu i niedobór mioinozytolu

• Komórki śródbłonka naczyniowego, pericyty, neurony i kom. glejowe

• Zmniejszenie dokomórkowego transportu np. aminokwasów, przeciążenie komórki sodem i wodą oraz zwolnienie przemian katalizowanych przez enzymy zależne od wapnia i aktywowane przez kinazę C

• Wzrost glikacji (nieenzymatycznej glikozylacji)

• Zaburzenia hemodynamki mikrokrążenia

• Aktywacja układu krzepnięcia

• Wzrost przepuszczalności naczyń

• Pogrubienie błony podstawnej naczyń

Somatostatinoma

• Cukrzyca

• Kamica żółciowa

• Tłuszczowe biegunki

• Spadek HCl

• Anemia