Gojenie Wykład 21 kwietnia
Fazy gojenia ran:
Wysiękowa
Wytwórcza – proliferacyjna
Naprawcza
Ad a) gdy powstaje rana – start
W niezakażonej ranie (aseptycznej) – trwa 4 dni. Każde naruszenie tkanki jest dodatkowym bodźcem na który organizm reaguje wzmocnieniem, przedłużeniem i rozszerzeniem zapalenia.
Przerwanie tkanki wyzwala reakcję obronną – skurcz naczyń krwionośnych okolicy rany, które po kilku minutach rozszerzają się - start wysięk.
Wzrasta przepuszczalność kapilar, dochodzi do miejscowego niedotlenienia, wzrostu Co2 we krwi – do kwasicy.
Wraz z ucieczką płynu uwalniają się specyficzne substancje czynne:
- enzymy krzepnięcia min. tromboplastyna tkankowa, trombina, fibryna – krew krzepnie w ranie, powstające skrzepy zamykają naczynie – skrzep czopujący.
Włóknik i miazga rozpadłych tkanek tworzą strup, który zamyka ranę i osłania jej powierzchnię, chroniąc przed wysuszeniem, zakażeniem i mechanicznym drażnieniem.
- lizosomalne enzymy hydrolityczne
- substancje naczyniowo aktywne – proteaza, polipeptydy (bradykinina, kolidyna, aminy (histamina, 5hydroksytryptofan) – wszystkie zwiększają przepuszczalność naczynia – pogłębia się kwasica tkankowa, obrzęk zapalny i procesy kataboliczne.
Ucieczce osocza towarzyszy przechodzenie komórek – najpierw granulocyty (pierwsze 90 minut, w kwaśnym środowisku szybko ulegają rozpadowi (w ciągu 48h) dostarczając enzymów proteolitycznych do upłynnienia obumarłych tkanek, chronią przed zakażeniem) a po 5h monocyty i limfocyty (makrofagi pochłaniają martwe tkanki, rozkładając je enzymami, resorbują je i wydalają drogą limfatyczną.
Ad b) faza wytwórcza
Pojawia się dużo komórek, po 24h na obwodzie rany początek odtwarzania krążenia, z komórek śródbłonka, kiełkują delikatne cienkie pęczki, wewnątrz puste i drożne, które rozprzestrzeniają się w jamie rany – nowe naczynia włosowate. Ich przepuszczalność jest większa niż normalnych - by polepszyć wymianę substancji odbudowujących tkanki + czynniki wzrostu dla angiogenezy – TNF, fibroblasty.
Wraz ze wzrostem ukrwienia cofa się kwasica tkankowa, ciśnienie 02 i Co2 wraca do normy, enzymy o kwaśnym optimum mniej aktywne.
Wnikającym do rany naczyniom towarzyszą komórki decydujące o odbudowie tkanki – fibroblasty
Syntetyzują w AG mukopolisacharydy - > glikozoaminoglikany + w ER rozpuszczalny tropokolagen
Produkcja mukopolisacharydów start już po kilku h od zranienia, kolagen ok. 4 dni po – tworzy witki, które przez wzajemne łączenie wypełniają ranę.
Ad c) faza naprawcza (od 4-6 dnia od zranienia)
Kolagen ulega pogrubieniu, wraz z jego wzrostem zmniejsza się ilość fibroblastów
Następuje okres wzmocnienia rany, kolagen ulega modelowaniu dzięki kolagenazom – dają naturalny stan równowagi, umożliwiają przebudowę blizny i jej domodelowanie do otaczających tkanek
W ciągu 5 tyg. – gromadzi się kolagen, potem ilość maleje
Proces uzyskiwania pełnej wytrzymałości rany - 1 rok
Mechanizmem kończącym proces gojenia jest obkurczenie się rany i jej naskórkowanie, ważną w tym rolę odgrywają właściwości kurczące fibroblastów i włókienek elastycznych
Dochodzi do odtworzenia ciągłości skóry przez regenerację naskórka. Początek po wypełnieniu ubytku. Komórki podstawowe naskórka rozrastają się nad ubytkiem i różnicują - przybierają postać nabłonka wielowarstwowego płaskiego.
Na końcu naczynia, od których zależała odbudowa zostają coraz bardziej ścieśnione przez gromadzące się włókna kolagenowe – dochodzi do ich częściowego zamknięcia – przemiana materii zmniejsza się do normy i blizna blednie.
Gojenie pierwotne – przez rychłozrost
Brak powyższych 3 faz, rana goi się szybciej.
Tak goją się rany o powierzchniach przylegających do siebie, gdy tkanki nie uległy uszkodzeniom chemicznym, mechanicznym, wyschnięciu i zakażeniu.
Wymagają tylko unieruchomienia i ochrony przed zakażeniem, np. rana operacyjna.
Gojenie wtórne – przez ziarninowanie
Związane z dużym ubytkiem tkanek lub gdy uległy one powikłaniom. Przebiega z powyższymi fazami, wydłużonymi.
W +- 4-6 dniu narastająca ziarnina wyściela powierzchnię zranienia – rola wału ochronnego między środowiskiem a organizmem. Ziarnina podatna na uszkodzenia – chronić przed zakażeniem (antybiotyki) – unieruchomić, opatrunek, usprawnić drenaż przez założenie sączków, dążyć do wytworzenia obojętnego ph.
Gdy rana pokryta ziarniną można przestać podawać antybiotyki, gdyż zakażenie jest możliwe tylko gdy ziarnina zostanie uszkodzona i krwawi.
Usuwać wysięk z ziarniny – przemywać ciepłą wodą i antyseptykami.
Połyskująca, sino zabarwiona ziarnina, pokryta szarobrunatnymi złogami – świadczy o nieprawidłowym procesie naprawczym – usunąć (razem z wysiękiem, martwicą, ciałem obcym). Od nowa wzrost.
„Dzikie mięso” – wybujała ziarnina ponad powierzchnię skóry – usunąć chirurgicznie
Naskórkowanie zaczyna się gdy ziarnina aksamitna, miękka, bezwysiękowa, bladoróżowa i nie krwawi przy dotyku – w tym okresie niewskazane stosowanie opatrunków z bandażem – drażni – dodatkowy wzrost tkanki. To okres, w którym rana dojrzewa do a) wtórnego wycięcia rany, założenia szwu i doprowadzenia do rychłozrostu b) plastyka lub przeszczep skóry.
Gojenie pod strupem
Początek gdy rana pokryta włóknikiem, powstaje strup.
Po zakończeniu procesu demarkacji, odrastający naskórek wrasta pod strup i pod jego ochroną przykrywa ranę.
Na początku strup trzyma się mocno, w miarę dojrzewania w zewnętrznej części naskórka warstwy rogowe rozluźniają połączenie i odpadają ze strupem – około 15 -20 dnia po powstaniu rany.
Tak (chyba, niewyraźne notatki) goją się otarcia, zadrapania, oparzenia, niektóre chirurgiczne na głowie lub tułowiu .