Gojenie się ran

Terminem „rana” można określić przerwanie ciągłości tkanek w wyniku uszkodzenia. Uszkodzenie to może być zamierzone – np. w przypadku cięcia chirurgicznego, ale też przypadkowe – jako wynik urazu. Postępowanie uzależnione jest przede wszystkim od rodzaju, rozległości oraz lokalizacji rany. Jeżeli pacjent jest nieprzytomny należy ocenić parametry życiowe i w razie potrzeby rozpocząć akcję reanimacyjną. W przypadku pacjenta przytomnego należy zawsze starać się przeprowadzić dokładny wywiad – dotyczący etiologii rany, ale także schorzeń współistniejących i leków przyjmowanych na stałe.

Komórki biorące udział w gojeniu rany

• Najważniejsze w gojeniu ran są leukocyty, makrofagi, różne komórki tkanki łącznej i komórki nabłonka. Granulocyty obojętnochłonne „uprzątają” pierwotne miejsce uszkodzenia. Znacznie dłużej i dokładniej robią to makrofagi. Makrofagi produkują też cytokiny, czynniki wzrostu i mediatory oddziaływujące na inne komórki tkanki łącznej w szczególności na miofibroblasty, angioblasty i fibroblasty.

Procesy Gojenia

• Proces gojenia się ran przebiega zasadniczo jednakowo we wszystkich rodzajach ran, zarówno „czystych”, czyli nie zakażonych, jak i w ranach zakażonych. Różne jest jedynie nasilenie zmian fizykochemicznych w różnych rodzajach ran.

• Przebieg gojenia się ran dzieli się na dwa okresy.

Okres pierwszy. Powstają objawy zapalenia w postaci przekrwienia, rozszerzenia naczyń, pojawienia się wysięku- głównie w skutek przepuszczalności ścian naczyniowych i przenikania białych krwinek do otoczenia. Następuje rozpad obumarłych tkanek i wydalenia ich na zewnątrz lub wessanie. Wysięk ma charakter początkowo surowiczy z domieszką włóknika. Wysięk może być podobny do ropy.

• Okres drugi. Jest to właściwy okres regeneracyjny, wytwórczy. Następuje uregulowanie krążenia, zwężenie naczyń, zmniejszenie procesów wysiękowych, rozwój nowych naczyń włosowatych, wytwarzanie się młodej, niezróżnicowanej tkanki mezenchymalnej. Tkanka ta ulega bliznowaceniu i pokrywa się naskórkiem.

• Niezależnie od etiologii rany, wyróżnia się trzy etapy gojenia się. Długość trwania poszczególnych faz jest różna i może podlegać wahaniom z zależności od czynników miejscowych i ogólnych. Etapy gojenia to:

  • Faza zapalna, (1-4 dni)
    W pierwszym okresie rana wypełnia się skrzepem krwi. Skrzep krwi to “biologiczny opatrunek”. Chroni przed nadmiernym odwodnieniem rany i wtargnięciem do niej drobnoustrojów. Na brzegach rany gromadzi się włóknik, który stanowi „rusztowanie” dla powstającego strupa. Strup stanowi barierę ochronną dla nowopowstającej skóry.

Objawem stanu zapalnego jest zaczerwienienie, nadmierne ocieplenie, obrzęk, ból i utrata funkcji skóry. Jest to spowodowane działaniem prostacykliny, prostaglandyny A, D oraz E. W obrębie rany gromadzą się komórki zapalne – leukocyty (limfocyty i granulocyty). Dzięki temu dochodzi do niszczenia bakterii obecnych w ranie. Naczynia włosowate ulegają poszerzeniu. Makrofagi odpowiedzialne są za proces usuwanie skrzepu, bakterii, oraz resztek tkankowych. Od 3 dnia po urazie powstają nowe naczynia krwionośne.

• Faza proliferacyjna, (4-42 dni)
  W drugim okresie gojenia rana ulega samooczyszczeniu. Napływają do niej komórki żerne (makrofagi), które oczyszczają ranę z obumarłych komórek. Do rany wnikają naczynia krwionośne. W przypadku małych ran dochodzi do całkowitej regeneracji naskórka z zachowaniem warstwowego układu skóry.

• W tym stadium fibroblasty zaczynają syntetyzować kolagen (proces nasilony pomiędzy 42 a 60 dniem). Fibroblasty zaczynają dominować w obrębie rany, co jest spowodowane migracją w odpowiedzi na czynniki wydzielane przez makrofagi jak: TGF beta, PDGF. Liczba makrofagów stopniowo ulega zmniejszeniu. Nadal powstają nowe naczynia krwionośne (szczyt ok. 7 dnia, do 21 dnia – zanik w miarę dojrzewania rany).

• Faza remodelingu, rozpoczyna się od trzeciego tygodnia po urazie, trwa kilka miesięcy lub nawet lat. Kiedy rana jest zbyt głęboka lub obszerna, organizm nie jest w stanie odbudować wszystkich warstw skóry.
  Przy głębokich ranach powstaje blizna. Blizna to nieuporządkowana odnowa tkanki skórnej.

• W trzecim okresie gojenia na brzegach rany odkłada się kolagen. Kolagen jest rusztowaniem dla powstającej blizny. Komórki tkanki łącznej ulegają namnożeniu, całość zaś pokrywają komórki nabłonka.

• Gojenie rany to proces dynamiczny rozpoczynający się w pierwszym tygodniu od powstania rany i trwający około 6 tygodni. Nowo powstałe włókna kolagenu, dotąd ułożone chaotycznie w obrębie rany, ulegają organizacji w bardziej regularną strukturę.

Formowanie blizny

• W czasie formowania blizny, włókna kolagenu typu III przekształcane są w kolagen typu I, aż do chwili uzyskania równowagi charakterystycznej dla zdrowej skóry (zawartość kolagenu I do III jak 4:1). Już w drugim tygodniu po urazie, tkanka zyskuje 80% wytrzymałości zdrowej skóry.

Rodzaje ran

Rany, ze względu na stopień czystości możemy podzielić na:

 • Rany czyste – skóra oczyszczona, bez kontaktu z przewodem pokarmowym lub drogami moczowo-płciowymi;

• Rany czyste skażone – rany pierwotnie czyste, ale dochodzi do kontaktu np. z drogami moczowo-płciowymi, przewodem pokarmowym;

• Rany skażone – np. otwarte światło ropniaka, masywne skażenie bakteryjne;

• Rany zakażone – operacje przeprowadzane w obrębie istniejącego zakażenia;

Proces gojenia może przebiegać na kilka sposobów:

• Per primam intentionem – (przez rychłozrost) – rany czyste, operacyjne, proces gojenia trwa do 10 dni

• Per secundam intentionem – (przez ziarninowanie) – rany zakażone, proces gojenia trwa do kilku tygodni

• Per tertiam intentionem – (odroczone zamknięcie pierwotne rany)

Na czym polega działanie specyfików do dezynfekcji ran.

Środki odkażające mają na celu zniszczenie aktywnych drobnoustrojów chorobotwórczych, które zaatakowały ranę. Tylko niektóre środki odkażające umożliwiają wyjałowienie, czyli zabicie wszystkich drobnoustrojów z zarodnikami łącznie. Środki antyseptyczne mogą działać bakteriobójczo lub tylko hamować namnażanie się bakterii. Środki odkażające i antyseptyczne dzielimy na substancje używane w odkażaniu skóry nieuszkodzonej (np. wokół rany) i skóry uszkodzonej.

Środki używane do odkażania skóry nieuszkodzonej są silnie toksyczne dla ludzkiego organizmu. Nie można tych środków używać bezpośrednio na ranę. Skórę wokół rany lub przed operacją odkaża się alkoholem etylowym w stężeniu 70%. Alkohol działa bakteriobójczo wskutek ścinania białka bakteryjnego. Do odkażania skóry nieuszkodzonej, otarć naskórka, drobnych zadrapań oraz brzegów rany służy jod oraz jego związki. Jod w stężeniu 0,0005% zabija aktywne bakterie w ciągu 15 minut.

Rana chirurgiczna(1)

Rana chirurgiczna jest zwykle raną ciętą, gojącą się przez rychłozrost, pozostawiającą niewielką bliznę.

Większość ran pokrywa się jałowym opatrunkiem. Opatrunek pełni następujące funkcje:

· Ochrona rany przed zakażeniem i urazem;

· Unieruchomienie rany;

· Wchłanianie wydzieliny.

• Środowisko wewnętrzne szpitala ułatwia występowanie zakażeń. Zgromadzenie znacznej liczby chorych, z których każdy ma swoją „własną” chorobotwórczą florę bakteryjną odgrywa tu istotną rolę. Każdy ze szpitali ma swą „własną” chorobotwórczą florę bakteryjną, zazwyczaj odporną na stosowanie antybiotyków. Ludzie chorzy często z zaburzeniami odporności, są bardziej podatni na rozwój zakażeń. Należą do tej populacji dzieci i ludzie w podeszłym wieku, chorzy poddawani zabiegom operacyjnym, otrzymujący leki immunosupresyjne lub poddawani napromieniowaniu.

Zakażenie rany(1)

Zakażenie rany najczęściej wywoływane jest przez gronkowce, paciorkowce, pałeczki rodzaju Proteus, Pseudomonas i rzadziej E.coli. Źródłem zakażeń jest własna flora bakteryjna chorego, albo też jest ono przenoszone od innych pacjentów drogą kropelkową lub bezpośrednio przez przedmioty czy personel. Innym źródłem zakażeń mogą być tzw. nosiciele wśród personelu szpitalnego- osoby, u których w jamie nosowo-gardłowej stwierdza się gronkowce lub paciorkowce.

• Głównymi powikłaniami pooperacyjnymi w zakresie gojenia się ran są: zakażenie rany, krwiak, rozejście się brzegów rany (wytrzewienie).

• Na rozwinięcie się tego powikłania ma wpływ wiele różnorodnych czynników, m.in.:

Stan ogólny chorego (np. niedobiałczenie, niedokrwistość, cukrzyca, żółtaczka, mocznica, marskość wątroby);

Miejscowy stan rany i jej bezpośredniej okolicy (np. niedokrwienie, nadmierne napięcie brzegów);


Rodzaj, zjadliwość i ilość drobnoustrojów, które dostały się do rany (najgroźniejsze są bakterie pochodzące z tzw. Szczepów wewnatrzszpitalnych).

Zakażenia szpitalne bardzo często dotyczą gojenia się ran pooperacyjnych. Rana operacyjna zazwyczaj goi się bez zakażenia.

• W przypadku, gdy operacja polega na opróżnianiu zbiornika ropy (nacięciu ropnia) lub wykonywana jest u chorego z uogólnionym zakażeniem, istnieje możliwość rozprzestrzeniania się tego zakażenia na innych pacjentów. U chorych oparzonych ryzyko zakażeń jest bardzo znaczne ze względu na zniszczenie ochronnej bariery mechanicznej jaką jest skóra, i tworzenie się wysięku stanowiącego środowisko sprzyjające namnażaniu się drobnoustrojów.

Czynniki wpływające na gojenie się ran:

1. wzdłuż czy poprzecznie do włókien:

- rany poprzeczne - wolniej, interwencja chirurga (klamerki, szwy)

- rany równolegle - szybciej)

2. usytuowanie - na powierzchni wyprostowanej szybciej

3. ukrwienie - dobre ukrwienie przyśpiesza

4. rodzaj/czynnik raniący - rany cięte łatwiej od ran szarpanych, miażdżonych itp.

5. rozmiar

6. stopień zakażenia - im bardziej zakażona tym wolniej, rana ropieje (oczyszczanie), potem powstaje nowa tkanka (ziarnina)

7. obecność ciał obcych

8. zakres pierwszej pomocy - im szybciej i dokładniej tym lepiej

9. natura osobista - wiek (u starszych wolniej), stanu odżywienia, przebyte choroby, leczenie promieniami rentgenowskimi

Zakażenia ran:

1. bakteriami ropotwórczymi - pulsujący ból w ranie, zaczerwienienie, gorączka, czerwone smugi od rany - w konsekwencji „róża przyranna” - ostry stan zapalny skóry i tkanki podskórnej, pojawia się obrzęk, okoliczne węzły chłonne powiększają się i mogą być bolesne, dreszcze, bóle głowy, wysoka gorączka, uczucie rozbicia.

2. bakterie zgorzeli gazowej - pojawia się obrzęk i zaczerwienienie, w tkankach pojawiają się pęcherzyki gazu wytworzone przez bakterie beztlenowe, z rany sączy się wysięk ropny o nieprzyjemnym zapachu, objawy ogólne - przyspieszone tętno, spadek ciśnienia krwi, zamroczenie, czasami utrata przytomności, przebieg choroby szybki, ale często śmiertelny

3. laseczki tężca - zanieczyszczenie rany ziemią, okres wylęgu od kilku dni do kilku tygodni/miesięcy, zwiastuny - uczucie drętwienia, mrowienia, bólu głowy, niepokój psychiczny, zaburzenie świadomości; potem szczękościsk, skurcz mięśni, „uśmiech sardoniczny”, trudność w przełykaniu, łuk tężcowy, silne pocenie się; śmiertelność 50%, leczenie surowicą przeciwtężcową, profilaktyka polega na szczepieniach

4. wścieklizna (wodowstręt) - okres wylęgu 4-12 tygodni - początkowo podrażnienie czuciowe w miejscu pokąsania (mrowienie, kłucie, pieczenie, palenie), gorączka, bóle głowy, złe samopoczucie, mdłości, uporczywy kaszel, podniecenie, niepokój ruchowy, zaburzenia mowy, omamy wzrokowe i słuchowe, drgawki, bolesne skurcze mięśni jamy brzusznej, gardła i krtani, napady szału i depresji; nasilenie objawów na sam szmer lejącej się wody; śmierć.

Operacje ginekologiczne

• Szwy z rany powłok brzucha są zdejmowane ok. 7.-10. doby, z krocza ok. 5.-7. doby. Rana zwykle jest już wtedy wygojona. W późniejszym okresie blizna staje się mniej widoczna, wytrzymała i bardziej odporna na rozciąganie. Obecnie w trakcie większości operacji ginekologicznych na skórę zakładane są szwy kosmetyczne. Samo nacięcie powłok brzucha wykonuje się na linii owłosienia łonowego. Po zabiegu pozostaje ślad w postaci cienkiej kreski, którą później pokrywają włosy łonowe. Na kroczu blizny są praktycznie niewidoczne.

O ranę należy odpowiednio dbać. Wskazana jest kąpiel raczej pod prysznicem, przynajmniej w początkowym okresie, odpowiednia higiena rany (niedopuszczanie do zakażeń i utrzymywanie jej w suchości). Opatrunki są zbędne.

Istotne znaczenie ma odpowiednia dieta. Niedobór witaminy C, K, A, E, z grupy B, białka, cynku opóźnia prawidłowe gojenie. Do gorszego gojenia się rany, a wyjątkowo do jej rozejścia, przyczynia się podeszły wiek, schorzenia nerek, otyłość, nie wyrównana cukrzyca, długotrwałe leczenie glikokortykosterydami, zakażenia ogólnoustrojowe, jak i samej rany.

Powikłania i ich profilaktyka

• Każda operacja niesie ze sobą ryzyko powikłań. Ich liczbę można znacznie ograniczyć, określając czynniki ryzyka i stosując odpowiednią profilaktykę. Należy zaznaczyć, że poważne dolegliwości wikłające przebieg okołooperacyjny zdarzają się stosunkowo rzadko. Do najczęstszych należą:

* infekcje dróg oddechowych łącznie z zapaleniem płuc,

* infekcje dróg moczowych,

* infekcje rany pooperacyjnej,

nieprawidłowe gojenie się rany,

* rozejście się rany z powtórnym szyciem, tzw. resutura,

* zapalenie jelita grubego,

* znaczna niedokrwistość związana z dużą utratą krwi,

* powikłania kardiologiczne,

* krwiak w powłokach brzucha,

* wzrost temperatury powyżej 38oC,

* żylna choroba zakrzepowo - zatorowa,

* uszkodzenia dróg moczowych,

* zaburzenia oddawania moczu.

Gojenie ran w środowisku wilgotnym

• Podtrzymywanie odpowiedniej wilgotności w trakcie gojenia rany zapobiega powstawaniu strupa, typowego dla suchych ran. Pod opatrunkiem na skutek kontaktu z wysiękiem na powierzchni rany powstaje żółtobrązowy żel. Nadmiar wysięku jest pochłaniany i gromadzony wewnątrz struktury opatrunku. Dzięki temu pod opatrunkiem tworzą się optymalne warunki dla aktywacji naturalnego układu gojenia rany.

• Najlepszym sposobem zapewnienia odpowiedniej wilgotności jest pokrycie rany opatrunkiem hydrokoloidowym. Wilgotne środowisko gojenia ran odgrywa rolę w uśmierzaniu bólu poprzez ochronę i zapobieganie drażnienia zakończeń nerwowych.

• Z uwagi na długie odstępy pomiędzy kolejnymi wymianami opatrunku, rana jest chroniona przed wychłodzeniem. Wilgotna powierzchnia rany, bez strupa zmniejsza o połowę czas potrzebny komórkom na przejście przez ranę. Rany, w których zostało zachowane wilgotne, ciepłe środowisko goją się szybciej i w bardziej uporządkowany sposób niż rany suche.

• Rana eksponowana na działanie powietrza ulega odwodnieniu i tworzy się na jej powierzchni martwiczy strup. Stanowi on mechaniczną barierę dla migrujących komórek nabłonkowych, które są zmuszone do przechodzenia do głębszych warstw tkankowych. W efekcie, proces gojenia wydłuża się.