Gojenie się ran

Fizjologia, patofizjologia.

Co to jest rana?

• Terminem „rana” można określić przerwanie

ciągłości tkanek w wyniku uszkodzenia.

Uszkodzenie to może być zamierzone – np. w

przypadku cięcia chirurgicznego, ale też

przypadkowe – jako wynik urazu. Postępowanie

uzależnione jest przede wszystkim od rodzaju,

rozległości oraz lokalizacji rany. Jeżeli pacjent jest

nieprzytomny należy ocenić parametry życiowe i

w razie potrzeby rozpocząć akcję reanimacyjną.

W przypadku pacjenta przytomnego należy

zawsze starać się przeprowadzić dokładny

wywiad – dotyczący etiologii rany, ale także

schorzeń współistniejących i leków

przyjmowanych na stałe.

Komórki biorące udział w

gojeniu rany.

• Najważniejsze w gojeniu ran są leukocyty,

makrofagi, różne komórki tkanki łącznej i
komórki nabłonka. Granulocyty
obojętnochłonne „uprzątają” pierwotne
miejsce uszkodzenia. Znacznie dłużej i
dokładniej robią to makrofagi. Makrofagi
produkują też cytokiny, czynniki wzrostu i
mediatory oddziaływujące na inne komórki
tkanki łącznej w szczególności na
miofibroblasty, angioblasty i fibroblasty.

Procesy Gojenia

• Proces gojenia się ran przebiega zasadniczo

jednakowo we wszystkich rodzajach ran, zarówno

„czystych”, czyli nie zakażonych, jak i w ranach

zakażonych. Różne jest jedynie nasilenie zmian

fizykochemicznych w różnych rodzajach ran.

• Przebieg gojenia się ran dzieli się na dwa okresy.

Okres pierwszy

. Powstają objawy zapalenia w postaci

przekrwienia, rozszerzenia naczyń, pojawienia się

wysięku- głównie w skutek przepuszczalności ścian

naczyniowych i przenikania białych krwinek do

otoczenia. Następuje rozpad obumarłych tkanek i

wydalenia ich na zewnątrz lub wessanie. Wysięk

ma charakter początkowo surowiczy z domieszką

włóknika. Wysięk może być podobny do ropy.

Etapy gojenia się ran

• Okres drugi. Jest to właściwy okres regeneracyjny,

wytwórczy. Następuje uregulowanie krążenia,

zwężenie naczyń, zmniejszenie procesów

wysiękowych, rozwój nowych naczyń

włosowatych, wytwarzanie się młodej,

niezróżnicowanej tkanki mezenchymalnej. Tkanka

ta ulega bliznowaceniu i pokrywa się naskórkiem.

• Niezależnie od etiologii rany, wyróżnia się trzy

etapy gojenia się. Długość trwania

poszczególnych faz jest różna i może podlegać

wahaniom z zależności od czynników

miejscowych i ogólnych. Etapy gojenia to:

– Faza zapalna,

(1-4 dni)

W pierwszym okresie rana wypełnia
się skrzepem krwi. Skrzep krwi to
“biologiczny opatrunek”. Chroni przed
nadmiernym odwodnieniem rany i
wtargnięciem do niej drobnoustrojów.
Na brzegach rany gromadzi się
włóknik, który stanowi „rusztowanie”
dla powstającego strupa. Strup
stanowi barierę ochronną dla
nowopowstającej skóry.

Objawem stanu zapalnego jest
zaczerwienienie, nadmierne ocieplenie,
obrzęk, ból i utrata funkcji skóry. Jest to
spowodowane działaniem prostacykliny,
prostaglandyny A, D oraz E. W obrębie
rany gromadzą się komórki zapalne –
leukocyty (limfocyty i granulocyty). Dzięki
temu dochodzi do niszczenia bakterii
obecnych w ranie. Naczynia włosowate
ulegają poszerzeniu. Makrofagi
odpowiedzialne są za proces usuwanie
skrzepu, bakterii, oraz resztek
tkankowych. Od 3 dnia po urazie powstają

nowe naczynia krwionośne.

•

Faza proliferacyjna(1)

• Faza proliferacyjna,

(4-42 dni)

W drugim okresie gojenia rana ulega
samooczyszczeniu. Napływają do niej
komórki żerne (makrofagi), które
oczyszczają ranę z obumarłych
komórek. Do rany wnikają naczynia
krwionośne. W przypadku małych ran
dochodzi do całkowitej regeneracji
naskórka z zachowaniem warstwowego
układu skóry.

Faza proliferacyjna(2)

• W tym stadium fibroblasty zaczynają

syntetyzować kolagen (proces nasilony

pomiędzy 42 a 60 dniem). Fibroblasty

zaczynają dominować w obrębie rany, co jest

spowodowane migracją w odpowiedzi na

czynniki wydzielane przez makrofagi jak: TGF

beta, PDGF. Liczba makrofagów stopniowo

ulega zmniejszeniu. Nadal powstają nowe

naczynia krwionośne (szczyt ok. 7 dnia, do 21

dnia – zanik w miarę dojrzewania rany).

Faza remodelingu(1)

• Faza remodelingu

, rozpoczyna się

od trzeciego tygodnia po urazie,
trwa kilka miesięcy lub nawet lat.
Kiedy rana jest zbyt głęboka lub
obszerna, organizm nie jest w stanie
odbudować wszystkich warstw skóry.
Przy głębokich ranach powstaje blizna.
Blizna to nieuporządkowana odnowa
tkanki skórnej.

Faza remodelingu(2)

• W trzecim okresie gojenia na brzegach rany

odkłada się kolagen. Kolagen jest

rusztowaniem dla powstającej blizny.

Komórki tkanki łącznej ulegają namnożeniu,

całość zaś pokrywają komórki nabłonka.

• Gojenie rany to proces dynamiczny

rozpoczynający się w pierwszym tygodniu od

powstania rany i trwający około 6 tygodni.

Nowo powstałe włókna kolagenu, dotąd

ułożone chaotycznie w obrębie rany, ulegają

organizacji w bardziej regularną strukturę.

Formowanie blizny

• W czasie formowania blizny, włókna

kolagenu typu III przekształcane są w
kolagen typu I, aż do chwili uzyskania
równowagi charakterystycznej dla
zdrowej skóry (zawartość kolagenu I do
III jak 4:1). Już w drugim tygodniu po
urazie, tkanka zyskuje 80%
wytrzymałości zdrowej skóry.

Rodzaje ran

Rany, ze względu na stopień czystości

możemy

możemy podzielić na:

 • Rany czyste – skóra oczyszczona, bez

kontaktu z przewodem pokarmowym lub

drogami moczowo-płciowymi;

• Rany czyste skażone – rany pierwotnie

czyste, ale dochodzi do kontaktu np. z drogami

moczowo-płciowymi, przewodem pokarmowym;

• Rany skażone – np. otwarte światło ropniaka,

masywne skażenie bakteryjne;

• Rany zakażone – operacje przeprowadzane w

obrębie istniejącego zakażenia;

 

Proces gojenia

Proces gojenia może przebiegać na kilka

sposobów:

• Per primam intentionem – (przez

rychłozrost) – rany czyste, operacyjne, proces

gojenia trwa do 10 dni

• Per secundam intentionem – (przez

ziarninowanie) – rany zakażone, proces gojenia

trwa do kilku tygodni

• Per tertiam intentionem – (odroczone

zamknięcie pierwotne rany)

Na czym polega działanie

specyfików do dezynfekcji ran.

• Środki odkażające mają na celu zniszczenie

aktywnych drobnoustrojów chorobotwórczych,

które zaatakowały ranę. Tylko niektóre środki

odkażające umożliwiają

wyjałowienie, czyli

zabicie wszystkich drobnoustrojów z

zarodnikami łącznie

. Środki antyseptyczne

mogą działać bakteriobójczo lub tylko hamować

namnażanie się bakterii. Środki odkażające i

antyseptyczne dzielimy na substancje używane w

odkażaniu skóry nieuszkodzonej (np. wokół rany) i

skóry uszkodzonej.

Na czym polega działanie

specyfików do dezynfekcji ran.

• Środki używane do odkażania skóry

nieuszkodzonej są silnie toksyczne dla ludzkiego

organizmu. Nie można tych środków używać

bezpośrednio na ranę. Skórę wokół rany lub

przed operacją odkaża się alkoholem etylowym w

stężeniu 70%. Alkohol działa bakteriobójczo

wskutek ścinania białka bakteryjnego. Do

odkażania skóry nieuszkodzonej, otarć naskórka,

drobnych zadrapań oraz brzegów rany służy jod

oraz jego związki. Jod w stężeniu 0,0005% zabija
aktywne bakterie w ciągu 15 minut.

Rana chirurgiczna(1)

Rana chirurgiczna jest zwykle raną ciętą, gojącą

się przez rychłozrost, pozostawiającą niewielką
bliznę.

Większość ran pokrywa się jałowym

opatrunkiem. Opatrunek pełni następujące
funkcje:

· Ochrona rany przed zakażeniem i urazem;
· Unieruchomienie rany;
· Wchłanianie wydzieliny.

Rana chirurgiczna(2)

• Środowisko wewnętrzne szpitala ułatwia

występowanie zakażeń. Zgromadzenie znacznej

liczby chorych, z których każdy ma swoją

„własną” chorobotwórczą florę bakteryjną

odgrywa tu istotną rolę. Każdy ze szpitali ma

swą „własną” chorobotwórczą florę bakteryjną,

zazwyczaj odporną na stosowanie antybiotyków.

Ludzie chorzy często z zaburzeniami odporności,

są bardziej podatni na rozwój zakażeń. Należą do

tej populacji dzieci i ludzie w podeszłym wieku,

chorzy poddawani zabiegom operacyjnym,

otrzymujący leki immunosupresyjne lub

poddawani napromieniowaniu.

Zakażenie rany(1)

 

Zakażenie rany najczęściej wywoływane jest przez
gronkowce, paciorkowce, pałeczki rodzaju Proteus,
Pseudomonas i rzadziej E.coli. Źródłem zakażeń
jest własna flora bakteryjna chorego, albo też jest
ono przenoszone od innych pacjentów drogą
kropelkową lub bezpośrednio przez przedmioty czy
personel. Innym źródłem zakażeń mogą być tzw.
nosiciele wśród personelu szpitalnego- osoby, u
których w jamie nosowo-gardłowej stwierdza się
gronkowce lub paciorkowce.

Zakażenie rany(2)

• Głównymi powikłaniami pooperacyjnymi w

zakresie gojenia się ran są: zakażenie rany,
krwiak, rozejście się brzegów rany
(wytrzewienie).

• Na rozwinięcie się tego powikłania ma wpływ

wiele różnorodnych czynników, m.in.:
Stan ogólny chorego (np. niedobiałczenie,
niedokrwistość, cukrzyca, żółtaczka, mocznica,
marskość wątroby);

•Miejscowy stan rany i jej bezpośredniej okolicy
(np. niedokrwienie, nadmierne napięcie
brzegów);

Rodzaj, zjadliwość i ilość drobnoustrojów, które
dostały się do rany (najgroźniejsze są bakterie
pochodzące z tzw. Szczepów
wewnatrzszpitalnych).

Zakażenia szpitalne bardzo często dotyczą
gojenia się ran pooperacyjnych. Rana operacyjna
zazwyczaj goi się bez zakażenia.

Zakażenie rany(3)

• W przypadku, gdy operacja polega na

opróżnianiu zbiornika ropy (nacięciu ropnia)

lub wykonywana jest u chorego z

uogólnionym zakażeniem, istnieje

możliwość rozprzestrzeniania się tego

zakażenia na innych pacjentów. U chorych

oparzonych ryzyko zakażeń jest bardzo

znaczne ze względu na zniszczenie

ochronnej bariery mechanicznej jaką jest

skóra, i tworzenie się wysięku stanowiącego

środowisko sprzyjające namnażaniu się

drobnoustrojów.

Czynniki wpływające na gojenie się

ran:

1. wzdłuż czy poprzecznie do włókien:

- rany poprzeczne - wolniej, interwencja
chirurga (klamerki, szwy)
- rany równolegle - szybciej)

2. usytuowanie - na powierzchni wyprostowanej

szybciej

3. ukrwienie - dobre ukrwienie przyśpiesza
4. rodzaj/czynnik raniący - rany cięte łatwiej od

ran szarpanych, miażdżonych itp.

5. rozmiar

Czynniki wpływające na gojenie się

ran:

6. stopień zakażenia - im bardziej zakażona tym

wolniej, rana ropieje (oczyszczanie), potem
powstaje nowa tkanka (ziarnina)

7. obecność ciał obcych
8. zakres pierwszej pomocy - im szybciej i

dokładniej tym lepiej

9. natura osobista - wiek (u starszych wolniej),

stanu odżywienia, przebyte choroby, leczenie
promieniami rentgenowskimi

Zakażenia ran:

1.

bakteriami ropotwórczymi

- pulsujący ból w ranie,

zaczerwienienie, gorączka, czerwone smugi od rany -
w konsekwencji „róża przyranna” - ostry stan zapalny
skóry i tkanki podskórnej, pojawia się obrzęk,
okoliczne węzły chłonne powiększają się i mogą być
bolesne, dreszcze, bóle głowy, wysoka gorączka,
uczucie rozbicia.

2.

bakterie zgorzeli gazowej

- pojawia się obrzęk i

zaczerwienienie, w tkankach pojawiają się pęcherzyki
gazu wytworzone przez bakterie beztlenowe, z rany
sączy się wysięk ropny o nieprzyjemnym zapachu,
objawy ogólne - przyspieszone tętno, spadek ciśnienia
krwi, zamroczenie, czasami utrata przytomności,
przebieg choroby szybki, ale często śmiertelny

zgorzel gazowa

Zakażenia ran:

3.

laseczki tężca

- zanieczyszczenie rany ziemią,

okres wylęgu od kilku dni do kilku
tygodni/miesięcy, zwiastuny - uczucie
drętwienia, mrowienia, bólu głowy, niepokój
psychiczny, zaburzenie świadomości; potem
szczękościsk, skurcz mięśni, „uśmiech
sardoniczny”, trudność w przełykaniu, łuk
tężcowy, silne pocenie się; śmiertelność 50%,
leczenie surowicą przeciwtężcową, profilaktyka
polega na szczepieniach

Obraz Charlesa Bella z 1809 roku ukazujący

łukowate wyprężenie ciała wywołane tężcem.

Zakażenia ran:

4.

wścieklizna (wodowstręt)

- okres wylęgu 4-12

tygodni - początkowo podrażnienie czuciowe w
miejscu pokąsania (mrowienie, kłucie,
pieczenie, palenie), gorączka, bóle głowy, złe
samopoczucie, mdłości, uporczywy kaszel,
podniecenie, niepokój ruchowy, zaburzenia
mowy, omamy wzrokowe i słuchowe, drgawki,
bolesne skurcze mięśni jamy brzusznej, gardła
i krtani, napady szału i depresji; nasilenie
objawów na sam szmer lejącej się wody;
śmierć.

Wścieklizna

rabies

Operacje ginekologiczne

• Szwy z rany powłok brzucha są zdejmowane

ok. 7.-10. doby, z krocza ok. 5.-7. doby. Rana
zwykle jest już wtedy wygojona. W późniejszym
okresie blizna staje się mniej widoczna,
wytrzymała i bardziej odporna na rozciąganie.
Obecnie w trakcie większości operacji
ginekologicznych na skórę zakładane są szwy
kosmetyczne. Samo nacięcie powłok brzucha
wykonuje się na linii owłosienia łonowego. Po
zabiegu pozostaje ślad w postaci cienkiej
kreski, którą później pokrywają włosy łonowe.
Na kroczu blizny są praktycznie niewidoczne.

O ranę należy odpowiednio dbać.
Wskazana jest kąpiel raczej pod
prysznicem, przynajmniej w początkowym
okresie, odpowiednia higiena rany
(niedopuszczanie do zakażeń i
utrzymywanie jej w suchości). Opatrunki
są zbędne.

Istotne znaczenie ma odpowiednia dieta.
Niedobór witaminy C, K, A, E, z grupy B,
białka, cynku opóźnia prawidłowe gojenie.
Do gorszego gojenia się rany, a
wyjątkowo do jej rozejścia, przyczynia się
podeszły wiek, schorzenia nerek, otyłość,
nie wyrównana cukrzyca, długotrwałe
leczenie glikokortykosterydami, zakażenia
ogólnoustrojowe, jak i samej rany.

 

Powikłania i ich profilaktyka

• Każda operacja niesie ze sobą ryzyko powikłań.

Ich liczbę można znacznie ograniczyć,
określając czynniki ryzyka i stosując
odpowiednią profilaktykę. Należy zaznaczyć,
że poważne dolegliwości wikłające przebieg
okołooperacyjny zdarzają się stosunkowo
rzadko. Do najczęstszych należą:
* infekcje dróg oddechowych łącznie z
zapaleniem płuc,

* infekcje dróg moczowych,
* infekcje rany pooperacyjnej,

Powikłania i ich profilaktyka

* nieprawidłowe gojenie się rany,
* rozejście się rany z powtórnym szyciem, tzw.

resutura,

* zapalenie jelita grubego,
* znaczna niedokrwistość związana z dużą

utratą krwi,

* powikłania kardiologiczne,
* krwiak w powłokach brzucha,
* wzrost temperatury powyżej 38oC,
* żylna choroba zakrzepowo - zatorowa,
* uszkodzenia dróg moczowych,
* zaburzenia oddawania moczu.

Gojenie ran w środowisku

wilgotnym

• Podtrzymywanie odpowiedniej wilgotności

w trakcie gojenia rany zapobiega
powstawaniu strupa, typowego dla
suchych ran. Pod opatrunkiem na skutek
kontaktu z wysiękiem na powierzchni
rany powstaje żółtobrązowy żel. Nadmiar
wysięku jest pochłaniany i gromadzony
wewnątrz struktury opatrunku. Dzięki
temu pod opatrunkiem tworzą się
optymalne warunki dla aktywacji
naturalnego układu gojenia rany.

Gojenie ran w środowisku

wilgotnym

• Najlepszym sposobem zapewnienia

odpowiedniej wilgotności jest
pokrycie rany opatrunkiem
hydrokoloidowym. Wilgotne
środowisko gojenia ran odgrywa
rolę w uśmierzaniu bólu poprzez
ochronę i zapobieganie drażnienia
zakończeń nerwowych.

Opatrunek hydrokoloidowy

• Z uwagi na długie odstępy pomiędzy

kolejnymi wymianami opatrunku, rana
jest chroniona przed wychłodzeniem.
Wilgotna powierzchnia rany, bez strupa
zmniejsza o połowę czas potrzebny
komórkom na przejście przez ranę.
Rany, w których zostało zachowane
wilgotne, ciepłe środowisko goją się
szybciej i w bardziej uporządkowany
sposób niż rany suche.

• Rana eksponowana na działanie

powietrza ulega odwodnieniu i tworzy
się na jej powierzchni martwiczy strup.
Stanowi on mechaniczną barierę dla
migrujących komórek nabłonkowych,
które są zmuszone do przechodzenia do
głębszych warstw tkankowych. W
efekcie, proces gojenia wydłuża się.

Skóra sucha

Skóra prawidłowa

Dziękuję za uwagę

Magdalena

Wyszyńska