Rany i gojenie się ran

Michał Bełdowski

Klinika Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej

Uraz

jest to naruszenie homeostazy

jest to naruszenie homeostazy

ustroju

ustroju

(

(

ciągłości i funkcji) pod

ciągłości i funkcji) pod

wpływem czynnika

wpływem czynnika

mechanicznego,

mechanicznego,

termicznego,

termicznego,

akustycznego

akustycznego

i chemicznego.

i chemicznego.

Rodzaje urazów

Stłuczenie (contusio)

Wstrząśnienie (commotio)

Ściśnięcie (compressio)

Zmiażdżenie (conquasatio)

Rozdarcie (laceratio)

Pęknięcie (ruptura)

Złamanie (fractura)

Zwichnięcie (luxatio)

Skręcenie (distorsio)

Odmrożenie (congelatio)

Oparzenie (combustio)

Rana (vulnus

Rana

jest to każde
naruszenie ciągłości
tkanek lub ich
fizycznej spoistości.

Cechy rany

Morfologiczne:



Brzegi



Dno



Ściany



Rozwarcie

Patofizjologiczne:



Rubor



Calor



Dolor



Tumor



Functio laesa

Podział ran
ze względu na głębokość:



Rany powierzchowne (vulnera

superficialia)



Rany głębokie (vulnera profunda)



Rany powikłane (vulnera complicata)

uszkodzenie naczyń, pni nerwowych



Rany drążące (vulnera penetrantia)

drążą do jam ciała



Rany przenikające



Rany ślepe (vulnera coeca)

Podział ran

ze względu na ilość zranionych
tkanek lub narządów



Rany proste

(vulnera simplicia)



Rany złożone

(vulnera combinata)

obejmujące więcej niż jeden narząd lub tkankę

Podział ran

ze względu na czas,
który upłynął od zranienia



Rany świeże

(vulnera recentia)

do 8 godzin



Rany zakażone

(vulnera infecta)

powyżej 8 godzin

Podział
morfologiczny ran



Otarcie

(excoriatio)



Rana cieta

(vulnus sectum)



Rana rąbana

(vulnus caessum)



Rana tłuczona

(vulnus contusum)



Rana darta

(vulnus laceratum)



Rana kąsana

(vulnus morsum)



Rana płatowa

(vulnus lobatum)



Rana kłuta

(vulnus ictum)



Rana postrzałowa

(vulnus sclopetarium)



Rana zatruta

(vulnus venenatum

Rany cięte

Rany postrzałowe

Rana darta

Rana kłuta

Otarcie naskórka

Podział ran

ze względu na zaopatrzenie chirurgiczne



Zamkniete

zszyte chirurgicznie bez lub z drenażem



Otwarte

niezaopatrzone

Sposoby gojenia się ran



Rychłozrost

brzegi rany sklejają się, odtwarza się ciągłość

skóry, powstaje linijna blizna. Jest to

najbardziej korzystny sposób gojenia ran.



Ziarninowanie

jest dłuższym procesem i ma miejsce wtedy,

gdy z różnych powodów (brak zaopatrzenia

rany, ubytek naskórka, zakażenie) nie doszło

do pierwotnego zamknięcia rany. W dnie rany

powstaje ziarnina z wrastających naczyń

krwionośnych. Ziarnina jest podłożem do

regeneracji powierzchownych warstw skóry i

naskórka, który narasta z brzegów rany na

ziarninę. Takie gojenie rany wymaga starannej

pielęgnacji i częstych zmian opatrunków.

Blizna pozostała po wygojeniu się rany przez

ziarninowanie jest duża i widoczna. Niekiedy

pojawiają się zmiany w zabarwieniu skóry.



Pod strupem

zdarza się wtedy, gdy początkowy skrzep

ulegnie wyschnięciu, tworząc strup będący

naturalnym biologicznym opatrunkiem, zaś

ziarninowanie i regeneracja naskórka odbywa

się pod nim.

Odbudowa sieci naczyń



Rekanalizacja zakrzepu



Budowa nowej sieci naczyń



Połączenie dwóch sieci naczyń czynnej i

biernej

Okresy gojenia się rany



Okres rozpadu do 4 dób



Okres syntezy od 4 do 7 doby

(dojrzewanie blizny do 6 miesięcy)

Okresy gojenia się rany



Faza zapalna

zwiększenie przepływu krwi, pO

2

w tkankach, wynaczynianie

płytek, migracja komórek żernych



Wytwarzanie tkanki łącznej

synteza kolagenu i związków substancji podstawowej:

niezbędne są AA, Fe

++

, Zn, Cu, vit. A, C. Synteza trwa 1-2 tyg.,

a przywrócenie struktury mechanicznej do 3-4 tyg.



Obkurczanie rany

obkurczenie fibroblastów, blokowanie ich pozycji przez

odkładany i dojrzewający kolagen



Przebudowa rany

faza ta trwa od 3 tygodni do kilku lat, polega na tworzeniu

połączeń krzyżowych kolagenu. Następuje wówczas

degradacja nadmiaru kolagenu i glikozaminoglikanów oraz

zmniejszenie gęstości sieci kapilarnej i nacieków

komórkowych. Dojrzała blizna jest o 30% słabsza od zdrowej

skóry.

Czynniki opóźniające gojenie
się ran

Czynniki ogólnoustrojowe (1/2)



Niedobory energetyczne

zakażenie, DM, nowotwory złośliwe



Niedobory białka

rozległe urazy, nwd nerek, ch. Crohna, CU, przetoki



Niedobory witamin

A, E, C, kw. foliowego



Niedobory mikroelementów: Fe, Mn,

Cu, Mg



Niedokrwistość



Choroby nowotworowe

Czynniki opóźniające gojenie
się ran

Czynniki ogólnoustrojowe (2/2)



Choroby autoagresyjne



Choroby przemiany tkanki łącznej

(kolagenozy)



Zapalenia swoiste (gruźlica, kiła)



Choroby metaboliczne (cukrzyca)



Stany jatrogenne (sterydoterapia,

cytostatyki, leki immunosupresyjne,

radioterapia)

Czynniki opóźniające gojenie
się ran

Czynniki miejscowe



Ukrwienie



Martwe tkanki, krwiak w ranie



Ciało obce w ranie



Zakażenie w ranie

(np. beztlenowymi bakteriami Clostridium)

flora własna, środowiskowa, szpitalna

sprzyjają: duża powierzchnia, umiejscowienie, niedokrwienie,

flora z przewodu pokarmowego



Interpozycja tkanek

Czynniki opóźniające gojenie
się ran

Czynniki zewnątrzustrojowe



Temperatura otoczenia



Wilgotność



Ucisk na ranę

Środki antyseptyczne, w tym spirytus,

preparaty jodowe i chlorowe, niszczą

napełzający naskórek i ziarninę!

Sposoby chirurgicznego

zaopatrywania ran



Zgoda pacjenta



Zniesienie czucia bólu



Profilaktyka przeciwtężcowa



Oczyszczenie rany



Antybiotyki



Uodpornienie czynne

lub czynno-bierne

osoby nieszczepione, szczepione niepełną dawką, brak

dokumentacji, ostatnia dawka >

Opracowanie chirurgiczne
rany



Całkowite wycięcie rany



Częściowe wycięcie rany



Odkażenie rany



Usunięcie martwych tkanek



Usunięcie ciał obcych



Usunięcie krwiaka, skrzepu



Hemostaza



Wyrównanie brzegów



Odkażenie



Rozcięcie rany

Rodzaje szwów



Szew doraźny – do 8 godzin



Szew pierwotny odroczony: w 2–4 dobie

po obserwacji rany i upewnieniu się o niewystąpieniu zakażenia



Szew wtórny wczesny: w 7–8 dobie

po wycięciu nadmiaru ziarniny i wyrównaniu brzegów rany



Szew wtórny późny: > 8 doby

szew pomagający w dalszych etapach leczenia ran, zalecany w

ranach rozcinanych, sączkowanych, po oddzieleniu martwych

tkanek i ustąpieniu zakażenia

Nie zszywa się doraźnie ran



wycietych po 8 godzinach od wypadku



w „brudnych” okolicach ciała



postrzałowych



kąsanych



kłutych



silnie zabrudzonych



głebokich



w przypadku podejrzenie zakażenia

bakteriami beztlenowymi

Stopa cukrzycowa

Owrzodzenie stopy u diabretyków:



dotyczy 25% chorych



charakteryzuje się 200-krotnie

większym ryzykiem martwicy stopy



15 x częściej wykonuje się amputację u

tych chorych



jest w każdym przypadku zakażone

Stopa cukrzycowa

Patofizjologia



Zaburzenie makrokrążenia



Zaburzenie mikrokrążenia



Neuropatia (urazy)



Skłonność do infekcji

Stopa cukrzycowa

Stopa cukrzycowa