WĘGLOWODANY 2 (2013)

WĘGLOWODANY 2 (2013)

(...) wśród wszystkich GLUTów najistotniejszy chyba jest ten GLUT 4. Jest to spowodowane tym, że jego ekspresja, jako jedynego jest regulowana hormonalnie. Ten typ transportera występuje w różnych komórkach, ale przede wszystkim występuje w tych komórkach, które mają fundamentalne znaczenie dla naszego metabolizmu, a szczególnie metabolizmu węglowodanów, czyli mięśni szkieletowych oraz adipocyta (czyli tkanki tłuszczowej). Dzięki temu komórki te mogą pochłaniać dużą ilość glukozy. To ma dość duże znaczenie jeżeli ktoś ma małą masę mięśniową albo w ogóle nie ma tkanki tłuszczowej, to w tym momencie nie ma narządów, które mogą tę glukozę (..) pochłaniać i w efekcie utraty ... dochodzi do insulinooporności. No takich osób na szczęście za wiele nie ma, są np. modele zwierząt doświadczalnych, które są pozbawione np. tkanki tłuszczowej no i właśnie wykazano, że prowadzi to do skrajnej insulinooporności. Podobna sytuacja jest wtedy, kiedy mamy dużo tkanki tłuszczowej, adipocyt ma też pewny mechanizm regulacyjny, nie jest w stanie w tym momencie odpowiadać na insulinę i w związku z tym, też nie jest w stanie utylizować glukozy czy produktów jej dalszych przemian. Także ma to dla nas duże znaczenie. W momencie kiedy odkryto ten GLUT kilka lat temu (kilkanaście) wiązano z tym bardzo duże nadzieje, że być może w ten sposób poznamy mechanizm insulinooporności, że może istnieją jakieś czynniki genetyczne, które powodują zmniejszoną ekspresję tego glukotransportera no i w efekcie są one związane z etiopatogenezą insulinooporności i później rozwoju otyłości, cukrzycy typu II. Okazało się, że te nadzieje są dosyć płonne, co prawda rzeczywiście ta rola GLUTa jest tutaj bardzo duża, no ale niestety nie ma jakiś uwarunkowanych genetycznie zaburzeń tego glukotransportera, które by były istotne z punktu widzenia patogenezy tych stanów, które Państwo macie tutaj wymienione.
Sam glukotransporter typu 4 występuje w mięśniach szkieletowych w postaci preformowanej?, w cytoplazmie, w postaci takich pęcherzyków zawierających tego GLUTa. Teraz żeby on zaczął działać, ponieważ to jest transporter dla glukozy, w związku z tym musi zostać przeniesiony z tych pęcherzyków na powierzchnię błony komórkowej, dzięki czemu glukoza, poprzez utworzone przez niego kanały, będzie mogła wnikać do wnętrza komórki. Zgodnie zresztą z gradientem stężeń, także jest to transport bierny. Żeby do takiego przeniesienia doszło musi zadziałać insulina na swoje receptory. Insulina, jak Państwo wiecie, ma swoje receptory praktycznie na wszystkich komórkach naszego organizmu, ale szczególnie są one istotne na tych komórkach, które odpowiadają właśnie na ten hormon, które są zaangażowane w pochłanianie glukozy z krwi. W wyniku działania insuliny dochodzi do dimeryzacji tego receptora, autofosforylacji jednostek .. cytoplazmatycznych, o tym jeszcze za chwile powiem szerzej. Następnie dochodzi do fosforylacji tzw. białek substratu receptora, one w skrócie się nazywają IRS, jest ich kilka typów, też ulegają one fosforylacji, a to z kolei powoduje fosforylację i aktywację innych białek, np. tutaj wymienionej kinazy fosfoinozytolu.
Widzicie Państwo, że ten cykl przemian jest dosyć skomplikowany, on pociąga kolejne przemiany, w których bierze udział np. kinaza akt, kinaza białkowa B i różne inne kinazy m.in. kinaza białkowa C. To dosyć skomplikowany szereg przemian, polegający na wzajemnych fosforylacjach i defosforylacjach, które w efekcie, dopiero po iluś tam etapach, prowadzą do efektu końcowego, jakim jest np. fuzja GLUTa 4 z błoną komórkową. W związku z tym wydaje się, że ten mechanizm może być zaburzony na wielu etapach. Naprawdę istotą insulinooporności jest właśnie zaburzenie tej kaskady przekazywania sygnału wewnątrzkomórkowego. I to jest dla nas bardzo istotne, ponieważ są to potencjalne punkty uchwytu naszej terapii.
Możemy oczywiście zwiększyć ilość insuliny, no ale tak jak powiedziałem, skoro dysfunkcja leży wewnątrz cytoplazmy, to to zwiększenie ilości insuliny, oczywiście ma jakieś znaczenie i to jest teraz terapia powszechnie stosowana, bo ona jest najłatwiejsza, ale ona nie odwraca przyczyn istnienia insulinooporności. Te przyczyny leżą gdzieś tutaj, w tej kaskadzie przekazywania sygnału.

Jeżeli dochodzi do wzrostu aktywacji białek, które powodują defosforylacje tych protein, w efekcie ta kaskada po prostu gdzieś się zatrzymuje, ta sama ilość insuliny nie jest w stanie wystarczająco pobudzić receptora do przekazywania tego sygnału. I w efekcie nie dochodzi np. do fuzji GLUT 4 z błoną komórkową, mamy taki objaw, hiperglikemia, sztandarowy objaw insulinooporności i już później cukrzycy.

Ten szlak przemian możemy ominąć dlatego ze m.in. w mięśniach szkieletowych występuje unikalny mechanizm alternatywny mianowicie kinaza aktywowana 5AMP. Adenozynomonofosforan w mięśniu szkieletowym powstaje w wyniku intensywnej pracy tego mięśnia on zużywa energie, zużywa energię, zużywa ATP przekształcając je do ADP a następnie odpowiednie kinazy powodują przekształcenie tego ADP następnie odpowiednie kinazy powodują przekształcenie z powrotem do ATP ale kosztem tego że jedna cząsteczka przechodzi w AMP i w efekcie pracy mięśnia dochodzi do wzrostu 5AMP który jest sygnałem aktywującym kinazę zależną od AMP i kinaza ta ma tą przyjemną cechę że omija ten cały skomplikowany szlak przekazywania sygnału powodując bezpośrednio fuzję glut4 z błoną komórkową.

No nie bezpośrednio ponieważ w tej fuzji bierze udział wiele różnych białek o których powiem jeszcze przy wydzielaniu insuliny dlatego że ten mechanizm ma tylko kilka tych prostych mechanizmów np. przy pomocy których dokonuje fuzji pęcherzyków cytoplazmatycznych z błoną. Podobny mechanizm wydzielania będzie istniał w komórkach beta i będzie dotyczył insuliny.

W tym momencie znowu będziemy mieli ziarnistości zawierające insulinę a zarazem glut4 ale sam mechanizm w jaki te pęcherzyki ulegają fuzji będzie zupełnie analogiczny.

Znaczenie to ma takie że w insulinooporności możemy zwiększać stężenie insuliny w surowicy podając np. egzogenną insulinę albo stymulując wydzielanie endogennej. Możemy wpływać na ta kaskadę przekazywania sygnałów. Takimi substancjami które mają zdolność do inhibicji fosfataz przez co będą nasilać tą kaskadę przekazywania sygnału są sole metali np. chromu.

Stąd też można spotkać że jako suplement diety są polecany sole chromu lub wanadu które mają zdolność do hamowania fosfataz ponieważ wykazują podobieństwo strukturalne do fosforanów.

W efekcie taka sama ilość insuliny będzie wywoływała silniejszą odpowiedź komórek i to jako suplementy diety rzeczywiście się stosuje. Inną prostą możliwością jest wysiłek fizyczny skoro 5AMP wystarczy by wywołać tą fuzję (lepiej w warunkach tlenowych aby nie doszło do innych patologii) i wtedy mimo że nie mamy wystarczającej ilości insuliny to dojdzie do fuzji glut4 z błoną pęcherzyka, obniżenia glikemii i poprawy insulinooporności. Tak że czasem najprostsze metody są najbardziej skuteczne. Natomiast problem polega na tym jak zmusić te osoby które zwykle są otyłe do tego aby się ruszały i dlatego farmakologia jest tutaj górą mimo że nie jest bardziej skuteczna niż te proste metody. Z drugiej strony ten glukotransporter na powierzchni błony nie można być wiecznie. W przypadku kiedy glukozę już pochłoną, glikemia ulega obniżeniu i traci się bodziec jakim jest insulina musi ulec wycofaniu. Można go zdegradować ale to by było z punktu widzenia energetyki i biologii nieefektywne. W związku z tym taki glukotransporter związany z błoną ulega internalizacji i to jest znowu proces który jest procesem uniwersalnym. Spotkaliście się z tym z tym że generalnie tworzenie takich domków a następnie pęcherzyków w głębi błonie cytoplazmatycznej odpowiadają białka takie jak np. klatryna która gromadzi się w pewnym miejscu błony powodując jej wpuklenie i to przy okazji pociąga receptory które znajdują się w tym wpuklonym fragmencie znajdują w tym przypadku glut4. Dochodzi do internalizacji takiego kompleksu i ulega endocytozie i w ten sposób gluty znajdują się znowu w cytoplazmie. W ten sposób komórka pobiera znowu mniej glukozy czyli ilość tych glutów jest zawsze zależna m.in. od ilości insuliny. Tymi białkami które biorą potem udział w ponownym wydzieleniu glut4 i fuzji tego pęcherzyka plazmatycznego z błoną są takie białka jak np. białka RAP o którym później będziemy dalej mówić i białka które bardzo przypominają filamenty aktynowe one też odpowiadają na stężenie jonów Ca czyli np. białka SNARE. Ich jest też kilka różnych typów, ulegają interakcji np. w błonie t-SNARE czy syntaksyna i v-SNARE które jest w pęcherzykach. One pod wpływem jonów Ca ulegają fuzji i to powoduje pociąganie tych pęcherzyków z cytoplazmy do błony i następnie ich fuzje. Identyczny proces występuje w przypadku wydzielania insuliny więc tak naprawdę jest to dość proste i wystarczy znać tylko kilka podstawowych mechanizmów.

GLUT4 jest dla nas najistotniejszym glukotransporterem ponieważ może być regulowany nie tylko hormonalnie ale sam wysiłek fizyczny powoduje jego wzrost ekspresji ale nie jest jedyny.

Do tych glukotransporterów zaliczamy także m.in. GLUT5 jest to główny transporter fruktozy. W związku z tym ma on znaczenie w enterocytach gdzie powoduje bierny transport fruktozy.

Występują także w tkankach obwodowych przy czym ta jego funkcja nie jest specjalnie dobrze poznana. Wynika to z tego , że co prawda jest to transporter dla fruktozy? ,ale jego km(stała michaelisa) wynosi 10mmoli a fizjologiczne stężenie fruktozy w we krwi wynosi poniżej 0,01 mmola. W efekcie powoduje to że ten transport jest dalece nieefektywny sugerowałoby to , że ten glukotransporter jest zaangażowany w inne procesy. Na dzień dzisiejszy mogę z pewnością państwu powiedzieć, że są to procesy wchłaniania fruktozy w jelicie, natomiast w tkankach innych nie jest to do końca poznane. Kolejny glukotransporter typu siódmego podobny do piątki także główny transport w jelicie glukozy i fruktozy. Prawdopodobnie bierze udział w transporcie innych węglowodanów to jednak jego znaczenie jest mniejsze ale co ciekawe do tej rodziny glukotransporterów mimo, że to się tak nazywa należą białka które nie mają nic wspólnego z transportem glukozy lub węglowodanów. Natomiast one filogenetycznie są podobne do tych białek GLUT mimo że między nimi występuje duża różnica na pewno należą do tej rodziny właśnie białek glukotransporterów. Tu jako przykład macie państwo białko glut 8 które bierze udział z kolei w regulacji wzrostu niektórych komórek neuronalnych min komórek hipokampa, bierze on udział także w transporcie różnych związków np. w komórkach pobudliwych min aktywność rozrusznika. W komórkach przedsionka mięśnia sercowego funkcje też nie do końca poznane ale interesujące. Z takich ciekawych glukotransporterów z którymi państwo się spotkacie w przyszłości to jest glukotransporter typu 9 on tez wykazuje pewne niewielkie (tu jest bardzo wysoka stała michaelisa ) powinowactwo dla glukozy czy fruktozy. Natomiast to są transportery przede wszystkim dla to jest kwas moczowy. I w związku z tym ulega on ekspresji w takich tkankach gdzie ten transport jest stały czyli wątroba nerki jelita. Szczególnie tutaj właśnie nerki chondrocyty są dla nas istotne. Chondrocyty dlatego że jak państwo kojarzycie taką chorobę jaką jest dna moczanowa a jak nie to będziecie wkrótce kojarzyć tam dochodzi miedzy innymi do nagromadzenia się kwasu moczowego i jego krystalizacji co powoduje miejscowy odczyn zapalny, napływ leukocytów zakwaszenie środowiska i dalszą krystalizację. Co w efekcie końcowym prowadzi do destrukcji stawów. Także tutaj udział tego glukotransportera jest istotny w transporcie ale jest on jeszcze bardziej istotny w nerkach dlaczego? Ponieważ jak pamiętacie państwo z fizjologii większa ilość kwasu moczowego w nerce ulega reabsorpcji dzięki temu utrzymujemy pewne stałe stężenie kwasu moczowego które jest dla nas istotne, ponieważ po jego przekroczeniu co prawda dochodzi do patologii takich jak np. krystalizacji i wspomniana dna moczanowa. Ale z drugiej strony kwas moczowy ma też dla nas bardzo cenne właściwości min jest czynnikiem chemicznym o działaniach antyoksydacyjnych. Także jak wszystko ma swoje dwa oblicza stąd też utrzymujemy w naszym organizmie pewne stałe bliskie saturacji stężenie kwasu moczowego i w tym bierze udział glukotransporter typu 9. On występuje min w cewkach nerkowych co powoduje reabsorbcję skoro będziemy mieli jaką mutacje, która go inaktywuje no to będziemy mieli brak reabsorbcji w nerkach. To powoduje gwałtowne wydzielanie i niemożliwość wchłaniania zwrotnego i w efekcie stężenie kwasu moczowego w osoczu krwi jest bardzo niskie. Także jest to taka pewna ciekawostka dla nas są też inne glukotransportery z takich ciekawszych to państwu chcę przedstawić glut 13 ,który z kolei bierze udział w transporcie inozytolów w mózgu. No i to też jest dosyć istotne ponieważ bierze udział z jednej strony w rozwoju neuronów ale z drugiej strony bierze udział w różnych patologiach np. w takiej chorobie jak choroba dwubiegunowa stosuje się ciągle w pewnych postaciach sole litu. No i właśnie sole litu są mają punkt uchwytu w postaci glukotransportera 13 powodują hamowanie jego działania. Tutaj znowu też to bardziej ma znaczenie dla psychiatrii, właśnie różne polimorfizmy tego glukotransportera mogą być sprzężone np. właśnie z podatnością na rozwój tej choroby dwubiegunowej schizofrenii i tym podobnych patologii także tu przy okazji wielokrotnie jeszcze w psychiatri się państwo z tym spotkacie. Dobrze to tyle o glukotranspoterach jest ich oczywiście znaczne więcej natomiast te najważniejsze państwo znacie. No ale teraz przejdźmy na chwile do tego w jaki sposób jest regulowana glikemia bo to jest dla nas istotne z punktu widzenia terapii takiej choroby jaką jest cukrzyca. Ja się będę teraz na niej mocno skupiał dlatego że jest to patologia bardzo częsta wystepuje w Polsce mniej wiecej 8 % ludzi czyli generalnie no choruje na nia około 3-3,5 mln osób z tym się państwo najczęściej spotkacie w związku z tym trzeba na pewno coś wiedzieć na w jaki sposób działają leki których mamy coraz wiecej a o których będziecie się uczyć państwo przy okazji farmakologii. Żeby doszło do wydzielania insuliny ten proces być w pełni precyzyjny sposób regulowany dla was poznanie tego mechanizmu jest niezwykle istotne ponieważ z punktu widzenia później leczenia bądź zapobiegania cukrzycy. Jednymi z leków które czy substancji na razie, nie mówmy o lekach mówmy o biochemi tak to są tak zwane inkretyny które są odpowiedzialne za występowanie tak zwanego efektu inkretynowego tak to się tam będziemy musieli przyjrzeć na czym on polega. Państwo zobaczycie mam tutaj dwie krzywe tak, jedna krzywa to jest krzywa glikemi po dożylnej infuzji glukozy przepraszam nie glikemi tylko insulinemi, druga krzywa to jest krzywa insulinemi po podaniu tej samej ilości glukozy ale doustnie. Widziecie państwo podana doustnie glukoza znacznie mocniej stymuluje wydzielanie insuliny w trzustce. Pytanie brzmi jaki jest mechanizm tej stymulacji ponieważ on potencjalnie będzie dla nas bardziej interesujący, bo jak sobie porównamy to są osoby zdrowe bo jak sobie porównamy jak to wygląda u ludzi z cukrzycą typu drugiego to widać że ciągle jest pewna różnica ale ta różnica jest zdecydowanie mniejsza niż u osób zdrowych czyli efekt inkrety nowy u osób z cukrzycą czy z zaburzeniem metabolizmu węglowodanów stopniowo zanika a skoro tak to być może możemy go odtworzyć po to żeby zapobiegać patologi. Jak państwo myślicie co jest odpowiedzialne wobec tego za ten efekt inkrety nowy? Dlaczego po podaniu tej samej ilości glukozy doustnie mamy większą stymulacje wydzielania sekrecji insuliny niż po podaniu jej dozylnie? Dokładnie mamy hormony jelitowe które mogą stymulować wydzielanie insuliny. To jest dla nas fakt niezwykle istotny dlatego że wiele leków które stosujemy w leczeniu cukrzycy mają ten sam mechanizm działania czyli stymulują wydzielanie insuliny. Ale po co mamy stosować różne dziwne substancje które będą stymulować niefizjologicznie skoro mamy własne endogenne mechanizmy stymulujące wydzielanie insuliny przez komórki beta. Jednym z takich inkretyn właściwie mamy dwie takie główne inkretyny dla nas to są GIP i GLP1 co ciekawe w przypadku GLP1 one powstają z jednego genu który państwo doskonale znajcie mianowicie genu który koduje glukagon tak naprawde to ten gen nie koduje całego glukagonu tylko koduje peptyd z którego glukagon powstaje międzyinnymi, ale w wyniku alternatywnego splicingu z tego samego genu mogą powstawać inne hormony min GLP1 czy GLP2 . w związku z tym to do jakiej formy powstającego mRNA będzie dochodziło w danej komórce zależy od typu komórki. Tak czyli mamy jeden gen i produkty działania zupełnie inne, glukagon który zwiększa stężenie glukozy i GLP1 który je zmniejsza w związku z tym w wyniku obróbki potranslacyjnej dochodzi do powstawania alternatywnych form mRNA i np. w komórkach alfa trzustki będzie z tego genu dla glukagonu powstawać glukagon, który będzie nasilał zwiększał stężenie glukozy i będzie działał w tym przypadku antagonistycznie dla insuliny. Ale w innych typach komórek min w komórkach typu L będzie powstawać inna forma alternatywna która koduje dwa hormony, z czego dla nas najistotniejszym będzie właśnie GLP1. Tak i ten GLP1 będzie następnie wydalany do otoczenia tej komórki no i tam dalej może sobie wydzielać swoje efekty biologiczne. Także widzicie państwo że ponieważ te komórki L są rozsiane po całym przewodzie pokarmowym a szczególnie w tych pierwszych odcinkach jelita. W związku z tym one mają bardzo szybko kontakt z treścią pokarmową i bardzo szybka te komórki są w stanie wyczuwać metabolizm glukozy, i dawać odpowiedni bodziec wstępny do wydzielania insuliny. Ten bodziec jest dla nas istotny on także ulega zaburzeniu u pacjentów z cukrzycą, dlaczego jest taki istotny to zaraz pokarzę państwu przy okazji mechanizmu wydzielania insuliny. Czyli dwa główne inkretyny to dwa główne związki wydzielane przez komórki L to GLP1 oraz wydzielane przez komórki K teraz mamy GIP ale ten GIP ma dla nas może mniejsze znaczenie. Nie dlatego że jest biologicznie mniej ważny ale przede wszystkim dlatego że istnieją analogi inkretyn które stosujemy w terapii analogi GLP1 natomiast nie istnieją analogi GIP. W związku z tym jak te inkretyny działają, inkretyny jak każde hormony do swojego działania muszą posiadać receptory prawda, w związku z tym te hormony będą wytwarzać tylko te komórki które posiadają na swojej powierzchni receptor min takimi komórkami posiadającymi receptory dla GLP1 i innych inkretyn są komórki beta wysp trzustkowych. Pod wpływem aktywacji tego receptora dochodzi do zmiany metabolizmu tych komórek min syntezy dużej ilości cAMP i wydzielania insuliny w mechanizmie który też państwu za chwileczkę omówię, ale oprócz komórek beta receptory dla inkretyn występują na szeregu innych komórek jak państwo widzicie w układzie sercowo naczyniowym, układzie nerwowym, przewodzie pokarmowym. Również co ciekawe występują także w komórkach adipocytów, występują w mózgu, nadnerczach więc są rozsiane po całym naszym organizmie z tego wynika że odpowiedź na inkretyny nie jest ograniczona wyłącznie do komórek beta wysp trzustkowych ale także do innych komórek co jest później dla nas istotne z punktu widzenia terapii albo z czym się później państwo spotkacie na farmakologii. W związku z tym po posiłku przez nasze komórki L jest wydzielana duża ilość GLP1 która w efekcie może prowadzić do następujących wyżej wymienionych efektów. Przede wszystkim będzie stymulować sekrecje insuliny to jest dla nas bardzo istotne stwierdzenie że to jest sekrecja zależna od glikemii. Czyli sama inkretyna nie jest wystarczającym bodźcem do tego żeby pobudzić komórkę beta oprócz inkretyny musi być wysokie stężenie glukozy w surowicy krwi i dopiero wtedy dochodzi do wydzielania insuliny. To też uprzedzając pewne fakty ma duże dla nas znaczenie ponieważ nie wywołuje hipoglikemii, która jest częstym problemem u pacjentów którzy mają cukrzycę i biorą leki stymulujące wydzielanie insuliny np. pochodne sulfonomocznika, o których za chwilę jeszcze wspomnę dlatego, że one są dosyć istotne z punktu widzenia receptora na komórkach beta, które regulują m. in. sekrecje insuliny. Powodują także zwalnianie opróżniania żołądka, wspomniałem tydzień temu, istotne są dla Was indeksy glikemiczne spożywanego pokarmu. Możemy je sztucznie obniżyć w ten sposób że jak państwo wiecie w żołądku węglowodany się nie wchłaniają. Najpierw ten strawiony pokarm musi go opuścić żeby mogły się znowu wchłonąć węglowodany. Jeżeli to opuszczanie pokarmu będzie spowolnione, będzie zwolniony pasaż jelitowy to wtedy ta sama dawka pokarmu będzie zalegać w żołądku będzie wywoływać z jednej strony uczucie sytości na skutek jego rozciągania a z drugiej strony bardzo powoli będą się wchłaniać węglowodany. Czyli to spowoduje sztuczne obniżenie indeksu glikemicznego i ma to dla nas działanie niezwykle korzystne. To powoduje, że szybciej się zapychamy ale z drugiej strony pokazywałem państwu, ze receptory dla inkrety występują także w OUN co może być odpowiedzialne za działania ośrodkowe. Insulinowrażliwość to jest kolejna rzecz no i bardzo ważne efekty długoterminowe czyli zwiększenie masy, poprawa funkcji komórek beta. I ja zaraz ten proces Państwu omówię, on jest dosyć ciekawy szczególnie z punktu widzenia modnego tematu od mniej więcej 2-3 lat czyli komórek progenitorowych i możliwości regeneracji w naszym organizmie. Natomiast jak wszystko także inkretyna ma swoje wady, tutaj akurat wadą jest to co Państwu pokazałem mianowicie, że GLP1 bardzo szybko ulega inaktywacji i tak naprawdę jak jest wydzielany z komórki to ponad połowa GLP1 jest inaktywowana już w okolicy samej komórki L czyli w ogóle nawet się nie dostaje do osocza krwi natomiast ponad 80% wydzielonego GLP jest inaktywowana już w wątrobie także na obwód dostają się bardzo niewielkie ilości tego hormonu a jego okres półtrwania wynosi ok. 1-2 min, czyli jest bardzo krótki. No ale to z kolei stwarza inne możliwości przy okazji enzymów mówiliśmy o inhibitorach, które są stosowane jako leki. Możemy ten proces zablokować są inhibitory, enzym który jest odpowiedzialny za rozkład tego GLP1 to jest tak zwana dipeptydylopeptydaza 4. To jest dosyć ciekawy enzym, który należy do rodziny dipeptydylopeptydaz, którą być może Państwo spotkacie jeszcze na innych przedmiotach np. hematologii ponieważ są to enzymy, które m. in. występują na powierzchni leukocytów, są odpowiedzialne za reakcje immunologiczne. Nie mniej jednak ta 4 jest odpowiedzialna wyłącznie za katabolizm inkretyn i pewnie innych hormonów ale to na razie nie rozszerzajmy. Jeżeli to zablokujemy no to w tym momencie nasze komórki L będą wydzielać dużo GLP, która nie będzie rozkładana i w ten sposób jego stężenie będzie rosło i możemy odtworzyć ten zaburzony efekt inkretynowy u pacjentów z cukrzycą jest to podstawa naszej terapii inkretynowej. Tak jak Państwu pokazałem szybka inaktywacja, komórki L wydzielają, prawie połowa w okolicy komórki L podlega rozkładowi co też sugeruje, ze ten GLP1 ma duże znaczenie w utrzymaniu homeostazy jelita, działa lokalnie, następnie trafia do żyły wrotnej tam już przez śródbłonki jest rozkładany częściowo, reszta jest rozkładana w wątrobie, w efekcie 20% opuszcza tylko wątrobę i działa potencjalnie obwodowo. Ale to jest dla nas wystarczające jak Państwo pamiętacie w odpowiedzi na główne funkcje utylizacji glukozy właśnie ma wątroba więc przede wszystkim na tą tkankę te nasze hormony powinny działać dlatego też insulina jest wydzielana do krwi żyły wrotnej i szybko inaktywowana w wątrobie, też obwodowo jest jej bardzo niewiele. Czyli jeszcze raz wspominamy dipeptydylopeptydaze 4, która bierze udział w rozkładzie GLP1 no i w efekcie prowadzi do powstawania nieaktywnych form, co też jest nie do końca prawdą ponieważ te nieaktywne formy mają swoje receptory, które znajdują się m. in. w mięśniu sercowym i są odpowiedzialne za remodeling mięśnia sercowego co też jest bardzo unikalna i ważna cecha inkretyn ale to zdecydowanie przekracza nasz przedmiot zainteresowania na dzisiaj. Powiedziałem Państwu, że od kilku lat modnym tematem są komórki progenitorowe i możliwość regeneracji. Taką patologią, która jest istotna dla nas jest cukrzyca szczególnie typu 2. W niej dochodzi stopniowo do obniżenia ilości komórek beta wysp trzustkowych. Widzicie Państwo, że u osób powiedzmy normalnych jest tyle ich i jeżeli ktoś ma nieprawidłową glikemię na czczo to znaczy, że stracił prawie trzykrotność tej puli komórek czyli ma mniej więcej 30% wyjściowej wartości. Jeżeli ktoś ma cukrzycę typu 2 to ma ich jeszcze mniej tak, czyli pojawia się pewna granica gdzie ilość tych komórek beta jest niewystarczająca do utrzymania prawidłowej glikemii, w efekcie pojawia sie hiperglikemia, czyli choroba, ktora nazywamy cukrzyca. Osoby szczuple paradoksalnie maja komorek β mniej, to dobrze czy zle? Maja ich mniej nie dlatego, ze sa w jakis sposob z tego powodu uposledzone, ale skoro maja mniej tkanki tluszczowej, to potrzeba mniej insuliny, zeby zablokowac lipolize w tej tkance tluszczowej, tak? Czyli maja po prostu mniejsze potrzeby. No i dlatego tych komorek maja mniej, ale z drugiej strony, zeby u nich wystapila hiperglikemia czy ???? na czczo musza tych komorek stracic jeszcze wiecej, bo tez znowu potrzebuja odpowiednio mniej tej insuliny. To powoduje, ze generalnie zdecydowanie lepiej byc szczuplym i miec mniej tych komorek, niz byc otylym i miec ich duzo, ale relatywnie niewystarczajaco. Wiec co mozemy zrobic? Mozemy sprobowac odtworzyc te komorki, jak panstwo pamietacie z histologii komorki, w ogole wyspy trzustkowe to nie jest cos z czym sie rodzimy i mamy to do konca zycia, tylko to jest pewna struktura, ktora powstaje i zanika na skutek apoptozy, a ich komorkami progenitorowymi sa komorki, ktore sa takze komorkami progenitorowymi dla przewodow wyprowadzajacych trzustki, przewodow trzustkowych, komorek wyscielajacych swiatlo tych przewodow. I teraz pod wplywem dzialania inkretyn ta komorka progenitorowa zamiast roznicowac sie w komorke przewodowa, albo moze sie do niej roznicowac, ale przede wszystkim bedzie sie roznicowac w komorke wysp trzustkowych, a przede wszystkim w komorki β wysp trzustkowych. To powoduje, ze potencjalnie ilosc tych komorek rosnie, jak panstwo widzicie okres poltrwania wyspy trzustkowej to jest okolo 30-40 dni. Czyli stosujac tego typu terapie mozemy zwiekszyc ilosc komorek β, a jezeli zwiekszymy ilosc komorek β, to w tym momencie bedziemy mieli wieksza mozliwosc sekrecji insuliny. Czyli polepszamy sytuacje tego wszystkiego. Sa tam pewne dodatkowe czynniki, ale to nie jest istotne. No i rzeczywiscie sa dane, ktore pokazuja eksperymentalne, ze taka strategia postepowania jest wlasciwa. Jezeli zablokujemy ten enzym, o ktorym wczesniej wspomnialem DPP-4 i takimi substancjami sa tak zwane gliptyny, czyli tutaj akurat wymieniona vildagliptyna, tutaj jeszcze sitagliptyna na przyklad i kilka innych, to jak widzicie panstwo dochodzi do wzmozonej replikacji tych komorek, zahamowania ich apoptozy i w efekcie masa tych komorek β wysp trzustkowych, co tez widac tutaj na tej mikrofotografii wzrasta. Czyli mamy wieksza mozliwosc sekrecji insuliny przez trzustke no i w ten sposob nie naprawiamy ciagle bledu, ktory gdzies tam lezy w kaskadzie przekazywania sygnalu, ale nasilamy dzialanie na ten receptor insulinowy i w ten sposob ten blok jakby przelamujemy. Tak? Takze w efekcie u pacjentow z cukrzyca typu 2 mamy zmniejszona odpowiedz na inkretyny, to powoduje dysfunkcje wysp w efekcie powoduje zahamowanie wydzielania insuliny, rosnie sekrecja glukagonu, to szczegolnie jest taki wzrost wzgledny, dochodzi do wzrostu glikemii, powstaje hiperglikemia, ktora jest takim objawem sztandarowym cukrzycy. Z kolei jak zastosujemy wlasnie leki dzialajace na ten system inkretynowy, miedzy innymi DPP-4, no to w tym momencie ta dysfunkcja wysp trzustkowych zanika, ich funkcja ulega w zwiazku z tym poprawie, wzrasta sekrecja insuliny, hamowana jest sekrecja glukagonu no i w efekcie mamy poprawe glikemii, no i sytuacja mniej wiecej wraca do normy. Ale tak jak powiedzialem panstwu, to znowu sa pewne metody ominiecia bledu, ktory lezy zupelnie gdzie indziej, to tak jakby latac dziure nie wiem przyklejajac gume do zucia w miejsce wycieku, tak? To krotkofalowo zadziala, na dluga mete niestety nie, poniewaz problemem jest opornosc tutaj wystepujaca, o tym bedziemy mowic szerzej przy okazji metabolizmu lipidow, czyli brak aktywnosci fizycznej, obzeranie sie, nadwaga no i brak cwiczen, tak? No i to jest caly problem. Takze widzicie panstwo, ze tego typu strategie maja dla nas duze znaczenie ze wzgledu na ten krotki polokres trwania, w zwiazku z tym wymyslono pewne substancje i to tez jest bardzo istotna wiedza nabyta z biochemii, kazdy hormon peptydowy jest inaktywowany nie tak od siebie przez jakies czynniki kosmiczne, tylko ma specyficzny enzym, ktory ten hormon inaktywuje. Ten enzym ma swoja specyficznosc substratowa, w zwiazku z tym jezeli nieznacznie zmienimy substrat to przestanie go rozpoznawac, w zwiazku z tym przestanie go inaktywowac i dlatego mozemy stosowac na przyklad syntetyczne analogi tych substancji albo mozemy stosowac inhibitory enzymu, na przyklad wspomniana sita czy vitagliptyna jako leki doustne. Ale teraz juz szkoda na to nam czasu. No ale w regulacji glikemii mamy nie tylko do czynienia z tymi naszymi inkretynami, ale w odpowiedzi na te inkretyny sa syntetyzowane inne hormony. Z tych, ktore panstwo macie wymienione hormony, ktore dzialaja hipoglikemizujaco. Tutaj jest insulina przede wszystkim, oczywiscie, dobrze wszystkim znana. Mniej znana, ale bardzo istotna i tez w tej chwili zaczynaja wchodzic do handlu substancje, ktore sa analogami tych hormonow, to sa tak zwane amyliny. Tutaj tez drobna uwaga - one dzialaja roznie w zaleznosci od gatunku i dzialanie na przyklad amylin u czlowieka jest generalnie hipoglikemizujace, ale u innych zwierzat, na przyklad u szczurow jest hiperglikemizujace, wiec jak bedziecie panstwo sobie gdzies tam szukac w internecie jakis wiekszych informacji na ten temat, to prosze na to zwrocic uwage, ze jednak sie roznimy czasami od gryzoni. Akurat to jest punkt, w ktorym jestesmy troche rozni. Innym takim hormonem jest somatostatyna, ktora dziala posrednio hipoglikemizujaco poprzez hamowanie wydzielania kolejnego hormonu, mianowicie glukagonu. Tak tez hamujemy dzialanie glukagonu, ktory dziala hiperglikemizujaco, to w efekcie mamy efekt hipoglikemizujacy. No i wystepuja rozne inne peptydy trzustkowe, ktore sa mniej lub lepiej poznane, ale na tym sie specjalnie skupiac nie bedziemy. No czyli mamy nasza insuline, tak, o ktorej panstwo juz na pewno wiele wiecie, ze to jest glowny hormon hipoglikemizujacy, wiemy ze jest wydzielany przez komorki β, wiemy ze ma dosyc skomplikowana budowe, miedzy innymi ma mostki dwusiarczkowe. Ta budowa ma dla nas mniejsze znaczenie, natomiast biosynteza tego hormonu ma wieksze znaczenie, szczegolnie w kontekscie innych produktow, ktore w trakcie tej biosyntezy powstaja. No ale przede wszystkim jak kazdy hormon, zeby mogl dzialac musi sie zwiazac z receptorem. Ten receptor musi byc funkcyjny. I poprzez ten receptor insulina wywiera wplyw na bialka wewnatrzkomorkowe, szczegolnie bialka enzymatyczne. I tu sa efekty krotkotrwale i szybkie dzialnie insuliny. Ale oprocz tego, ze insulina wywiera szybkie efekty wlasnie poprzez wplyw na regulacje enzymow zaangazowanych na przyklad w proces glukoneogenezy czy glikolizy, wywiera takze efekty dlugotrwale poprzez wplyw na aktywacje transkrypcyjna genow roznych, genow kodujacych rozne bialka. I to sie odbywa przez inne sciezki sygnalowe miedzy innymi przez sciezki zwiazane z kinazami, miedzy innymi znana panstwu kinaza MAPK, czyli kinaza aktywowana mitogenem. No i insulina oprocz tego, ze bierze udzial w regulacji glikemii, ma tez dla nas znaczenie diagnostyczne jako marker wlasnie o znaczeniu klinicznym. Moze byc wyznacznikiem wlasnie funkcji wysp trzustkowych, insulinemia jest tez wyznacznikiem insulinoopornosci, tak? Bo im wieksza insulinoopornosc, tym wlasciwie wieksze stezenie insuliny. Do pewnego momentu, kiedy komorki β juz po prostu nie sa w stanie wiecej syntetyzowac. Tak wyglada struktura insuliny, czyli mamy 2 lancuchy polipeptydowe, lancuch A i lancuch B polaczone razem wiazaniem dwusiarczkowym i w takiej formie jest ona wydzielana do krwi, ale syntetyzowana jest jak wiekszosc hormonow bialkowych w nieco bardziej skomplikowany sposob, mianowicie najpierw mamy tak zwana preproinsuline. To tez jest bardzo charakterystyczne, wszystkie hormony bialkowe sa syntetyzowane w ten sam sposob - jako preprohormony. Najpierw na preproinsuline dziala odpowiednia endokarboksylaza, ktora powoduje powstawanie proinsuliny, ktora rozni sie od dojrzalej insuliny tym, ze zawiera jeszcze dodatkowo przylaczony peptyd C. Ten peptyd C nastepnie jest dalej hydrolizowany czesciowo, czyli jest odszczepiany od wlasciwej insuliny i powstaje aktywna forma insuliny, ta ktora jest panstwu juz doskonale znana, ale w tym samym miejscu powstaje rownoczescie ten peptyd C i on zostaje, nie jest dalej degradowany. Tak, czyli tutaj moze to jest lepiej widoczne, mamy ta sekwencje sygnalowa z preproinsuliny, ona jest najpierw odszczepiana, powstaje ten peptyd, ktory jest suma peptydow A, B i C. C sluzy takze do skladania tego lancucha odpowiedniego, nastepnie tworza sie wiazania dwusiarczkowe, odhydrolizowywany jest peptyd C. I caly ten proces odbywa sie w pecherzykach, ktore zawieraja ta preproinsuline i proinsuline. I w efekcie tej hydrolizy wlasnie w tych pecherzykach powstaje insulina oraz zostaje nam ten peptyd C, ktory juz dalej nie jest rozkladany w komorkach β wysp trzustkowych przynajmniej. No i przez wiele lat sadzono, ze ten peptyd C jest takim produktem ubocznym biosyntezy insuliny, nie przypisywano mu zadnej wiekszej roli. On mial pewna role jeszcze diagnostyczna, ale to wlasciwie byla tylko taka ciekawostka. Teraz okazuje sie, ze generalnie nic sie nie dzieje bez powodu i skoro on tam zostaje, to znaczy ze ma jakies znaczenie. Ten peptyd C, tutaj macie go panstwo opisany w kontekscie diagnostyki. Jest on latwy w oznaczeniu. Co to znaczy? Jezeli panstwo popatrzycie, o tym jeszcze za chwile bede mowil, na wydzielanie insuliny, to jest to hormon jak wiekszosc hormonow bialkowych o krotkim okresie poltrwania. On ten okres poltrwania insuliny to zaledwie kilka minut, w zwiazku z tym trudno jest nam w sposob wiarygodny oznaczyc stezenie insuliny. Tak, wystarczy, ze zadziala jakis bodziec, czy na przyklad, obojetne jaki i akurat wejdziemy nie w ta faze wydzielania pulsacyjnego insuliny, no i w tym momencie te stezenia oznaczane insuliny we krwi beda sie znacznie roznic. Natomiast peptyd C nie podlega takiemu pulsacyjnemu wydzielaniu, jego okres poltrwania jest bardzo dlugi, znaczy relatywnie dlugi, wynosi ponad pol godziny, w zwiazku z tym jego stezenie w surowicy krwi jest bardziej stabilne. I w efekcie w badaniach laboratoryjnych znajduje to zastosowanie jako tak zwany surogat wydzielania endogennej insuliny. Co to znaczy ten surogat? Czyli pewny czynnik, ktory jest markerem wydzielania endogennej insuliny. Jezelibysmy oznaczali stezenie insuliny, to musimy to zrobic kilka-kilkanascie razy bardzo czesto, w zwiazku z tym jest to kosztowne ze wzgledu na ten krotki okres poltrwania i pulsacyjny mechanizm wydzielania. Natomiast peptyd C wykazuje duza stabilnosc stezenia w surowicy krwi, poniewaz jest wydzielany on razem z insulina w stosunkach ekwimolalnych, w zwiazku z tym na podstawie stezenia peptydu C mozemy tez powiedziec jakie bylo wydzielanie insuliny u danego pacjenta, co jest dla nas czasami niezwykle istotne. Oczywiscie egzogenna insulina, szczegolnie insulina rekombinowana go nie zawieraja, totez potencjalnie mozecie sie panstwo spotkac ma znaczenie jakbysmy kogos chceli zabic podajac mu duza ilosc egzogennej insuliny, tylko ze insulina sie szybko rozklada i tutaj ten stosunek peptydu C do insuliny nie ma wielkiego znaczenia, chyba ze to bedzie insulina rzeczywiscie rekombinowana, ktora ma inna sekwencje - tak zwane analogi insuliny. W tym momencie mozemy stwierdzic, ze to jest insulina zewnetrzna, oznaczyc jej stezenie i potencjalnie wykryc taka probe. Tak jak powiedzialem to jest nie tylko substancja, ktora jest wydzielana jakby przypadkowo z insulina, ale jest to substancja o pewnym dzialaniu biologicznym. Niskie stezenia, oczywiscie peptydu C, beda wystepowac u pacjentow z cukrzyca typu 1, gdzie wystepuje bezwzgledny niedobor insuliny. Skoro mamy niedobor biosyntezy insuliny, to mamy tez niedobor peptydu C. Natomiast u pacjentow z cukrzyca typu 2, tak jak powiedzialem tam zwykle mamy nadmiar insuliny, tyle tylko, ze istnieje insulinoopornosc, wiec mimo nadmiaru insuliny jej efekt dzialania jest mniejszy niz u osoby zdrowej. Poniewaz mamy zazwyczaj podwyzszone stezenie insuliny u tego typu pacjentow, takze mamy zazwyczaj prawidlowe albo podwyzszone stezenie peptydu C, prawda? To zalezy od stezenia insuliny. W zwiazku z tym peptyd C jest wykorzystywany jako marker endogennej biosyntezy insuliny i w tym zakresie moze byc takze wykorzystywany do oznaczania wlasnie rezerwy trzustkowej dla wydzielania insuliny w tak zwanych testach stymulacji. Czyli wywolujac na przyklad hiperglikemie stymulujemy u pacjenta komorki β do wydzielania insuliny po to, zeby zobaczyc jaka on ma rezerwe, tak? To szczegolnie ma znaczenie u pacjentow z wczesnymi etapami cukrzycy. No i wtedy oznaczamy ten peptyd C, jezeli on gwaltownie rosnie no to w tym momencie ta rezerwa jest odpowiednio wysoka, jest wszystko ok. Natomiast jezeli nie rosnie, to znaczy, ze trzustka u tego pacjenta jest na granicy wydolnosci. No i mamy problem. Tak jak panstwu pokazywalem jest on odszczepiany, tak, przez ???-konwertazy, karboksypeptydazy. Dluzszy okres poltrwania - trzydziesci minut i tez co ciekawe o tych klirensach jeszcze za chwile panstwu powiem, ale akurat peptyd C jest usuwany przez nerki. On ulega ultrafiltracji, dostaje sie do moczu pierwotnego skad jest wychwytywany przez komorki kanalikowe, nastepnie ulega fuzji z lizosomami i ulega hydrolizie. W ten sposob jest inaktywowany. Natomiast insulina tez czesciowo ulega temu procesowi, ale przede wszystkim insulina ulega klirensowi w watrobie. Stad tez na obwodzie, czyli w krwi, ktora mamy tez do dyspozycji stezenie insuliny jest zazwyczaj bardzo niskie, natomiast stezenie peptydu C jest relatywnie wyzsze, poniewaz unika on degradacji w watrobie. No i oprocz tego posiada on specyficzny dla siebie receptor, ktory znajduje sie na roznych komorkach. Ten receptor nie jest jeszcze blizej scharakteryzowany, ale wiadomo, ze jest to receptor zwiazany z bialkiem G, no i miedzy innymi jego aktywacja prowadzi do wzrostu wewnatrzkomorkowego wapnia oraz aktywacji miedzy innymi tych kinaz, o ktorych wczesniej panstwu powiedzialem, to sa czesciowo wspolne dla insuliny, miedzy innymi tej kinazy MAPK, ktora jest aktywowana mitogenem. Tak? Tu jest podsumowanie funkcji tego peptydu C, czyli wplyw na syntaze tlenku azotu, tez enzym, ktory juz panstwo doskonale znacie, ktory wystepuje miedzy innymi w srodblonkach naczyniowych, czyli poprawa funkcji naczyn, wazodylatacja, obnizenie cisnienia krwi co za tym idzie, no i polepszanie w zwiazku z tym odzywiania tkanek. Tutaj to jest akurat glownie wypisane w kontekscie ukladu nerwowego, co jest istotne znowu u pacjentow z cukrzyca, ale dla nas na tym etapie moze mniej. Wplywa takze na pompy, pompe sodowo-potasowa, tez powoduje, normalnie mamy u takich osob retencje jonow sodowych, zwiekszona wolemie, natomiast peptyd C powoduje odwrocenie tego zahamowania, retencji jonow sodu czyli mozemy je wydzielac, a poniewaz za sodem idzie woda, w zwiazku z tym pozbywamy sie tez nadmiaru wody, co zmniejsza na przyklad obciazenie wstepne dla serca. No i jest takze czynnikiem troficznym, miedzy innymi powoduje on synteze podobnych czynnikow, ktore indukowane sa takze przez insuline, na przyklad tutaj insulinopochodny czynnik wzrostu IGF-1, tak? I rozne inne czynniki wzrostu, czyli jak widzicie panstwo te dzialania sa generalnie dla nas korzystne i wieloetapowe. Jak powiedzialem zastosowanie, czyli pomiar endogennej produkcji insuliny, ocenianie rezerwy trzustkowej, dodatkowo mozemy tez to wykorzystac na przyklad do oceny wystepowania pewnych guzow neuroendokrynnych, miedzy innymi w zespole neuroendokrynnym typu MEN1 oznacza sie stezenie peptydu C, ktore tutaj jest takim markerem wystepowania na przyklad tez przerzutow. Mozemy w ten sposob wykorzystac go tez do diagnostyki insulinomy, czyli guza z komorek β wysp trzustkowych, ktory wydziela duze ilosci insuliny i przy okazji peptydu C. No i roznicowanie typow cukrzycy, prawda? Szczegolnie kiedy to nie jest jednoznaczne na podstawie obrazu klinicznego mozemy na podstawie peptydu C roznicowac cukrzyce typu 1 od cukrzycy typu 2. W cukrzycy typu 1 bedziemy mieli niedobor peptydu C, natomiast w cukrzycy typu 2 bedziemy mieli tego peptydu C zazwyczaj nadmiar albo przynajmniej prawidlowa ilosc. Jezeli wystymulujemy wydzielanie insuliny hiperglikemia, no to w tym momencie u pacjentow z cukrzyca typu 2 bedziemy obserwowac mimo wszystko duzy wzrost, natomiast u pacjentow z cukrzyca typu 1, gdzie tej insuliny nie ma, takiego wzrostu po prostu nie bedzie. Dobrze. Wrocmy w zwiazku z tym do naszego glownego bohatera, czyli insuliny. Jest wiele czynnikow, ktore moduluja wydzielanie insuliny, wplywaja, oczywiscie takim glownym czynnikiem jest glikemia, ale oprocz tego to sa rozne hormony, miedzy innymi zwiekszaja wydzielanie insuliny takie hormony jak czynnik wzrostu, glikokortykoidy, prolaktyna, laktogen lozyskowy, sterydy plciowe.

Zwykle tutaj, w tym przypadku wydzielanie insuliny występuje pośrednio. Mianowicie wszystkie te hormony powodują także zwiększenie się glikemii, a zwiększenie się glikemii jest bezpośrednim bodźcem dla komórek B do wydzielenia insuliny. Z związku z tym wydzielanie insuliny się zwiększa. Nie należy jednak sądzić, że to zwiększenie wydzielania insuliny zniweluje hiperglikemię, gdy występują patologicznie wysokie stężania tych hormonów. Spotkają się z tym państwo znowu w klinice np. w akromegalii, gdzie dochodzi do nadprodukcji hormonu wzrostowego jednym z sztandarowych objawów jest hiperglikemia i cukrzyca – tego hormonu wzrostu jest tak dużo, że insulina nie potrafi odwrócić glikemii. Podobnie jest też w innych przypadkach np. glikokortykoidy, gdy podamy je komuś (szczególnie egzogennie w dużych dawkach) to mimo tego, że stężenie insuliny u tych pacjentów będzie oczywiście podwyższone, to glikemia będzie podwyższona jeszcze bardziej. Powoduje to wystąpienie cukrzycy posterydowej, która będzie u tych pacjentów.

Działania możemy generalnie podzielić na dwa typy: metaboliczne i te związane bezpośrednio z regulacją glikemii. Jakie są jej działania metaboliczne? Przede wszystkim wpływa na metabolizm węglowodanów:

Te wszystkie działania mają na celu obniżenie glikemii, ale oprócz wpływu na węglowodany insulina także wykazuje bardzo silny wpływ na metabolizm lipidów. Metabolizm lipidów jest bardzo silnie powiązany z metabolizmem węglowodanów, o czym będziemy mówili za 2 tygodnie.

Insulina wpływa również na metabolizm białek.

Czasami insuliny mamy mniej. Fizjologicznie niższe stężenia insuliny występują w okresach międzypoposiłkowych eeyyyeeye międzyposiłkowych – kiedy spada nam stężenie glukozy, czyli spada nam glikemia. No w efekcie nie potrzebujemy hormonów, które będą nam tą glikemię dalej obniżać. Z związku z tym w okresach międzyposiłkowych dochodzi do obniżenia stężenia insuliny, natomiast nasilenia syntezy m.in. glukagonu. Natomiast do takiego samego stężenia insuliny dochodzi w czasem w cukrzycy np. cukrzycy typu 1 – to jest oczywiste. Ale! W końcowych stadiach cukrzycy typu 2 także. Dochodzi do wyczerpywania się zapasów komórek B. W efekcie nie są w stanie syntetyzować wystarczającej ilości insuliny i też nam dochodzi w tym momencie do hipoinsulinemii. Powoduje to:

- na komórki śródbłonka naczyniowego, co prowadzi do rozwoju miażdżycy tętnic

- wzrost produkcji VLDL w wątrobie – z wolnych kwasów tłuszczowych syntetyzuje triglicerydy, które upakowywuje w VLDL. No i w efekcie rośnie stężenie VLDL. Dlatego u każdej osoby, u której występuje insulinooporność albo wręcz cukrzycą, która jest niekontrolowana dochodzi w surowicy krwi do gwałtownego wzrostu stężenia triglicerydów, które może być bardzo wysokie. Będziemy o tym mówili na ćwiczeniach przy okazji lipidów. Mogą one sięgać kilku, kilkunasta ml%, gdzie norma wynosi mniej więcej do 150 ml%, czyli dochodzi do kilkunastu-, kilkudziesięciokrotnego, co może doprowadzić do powikłania jakim jest ostre zapalenie trzustki, które powstaje przy stężeniu lipidów yyyy trójglicerydów w surowicy krwi przekraczającym około 1000 mg/dl. Czyli wzrost konwersji, wzrost konwersji również do kwasów tłuszczowych z innych produktów np. kwasów lipogennych, aminokwasów glikogennych, czy też samej glukozy. Brak metabolizowania wolnych kwasów tłuszczowych prowadzi w konsekwencji do kwasicy i ketozy – z tym też spotykamy u osób z cukrzycą niekontrolowaną: prowadzi to do gwałtownego wzrostu glikemii, co może doprowadzić do śpiączki hiperosmolarnej, ponieważ glukoza to substancja hiperosmotyczna. Ale! U większości osób z cukrzycą czasami dochodzi do powstawania właśnie ketozy. Ciała ketonowe są później dalej utylizowane, bądź też wydzielane z moczem → możemy je oznaczać - co też będziemy robili na ćwiczeniach. Większość ciał ketonowych to kwasy organiczne, w konsekwencji dochodzi do spadku pH i tzw. kwasicy metabolicznej, co też czasami występuje u osób z cukrzycą, ale państwo tego się będą uczyć przy okazji chorób wewnętrznych.

Reasumując insulina wywiera szereg różnych działań większych, bądź mniejszych w metabolizmie:

wychwyt glukozy i aminokwasów, hepatocyty - nasilenie biosyntezy białek, działanie na lipocyty też – częściowo wychwyt glukozy, częściowo wolnych kwasów tłuszczowych, z których syntetyzują tłuszcz. No i bezpośredni wpływ na enzymy: aktywacji/inhibicja enzymów odpowiedzialnych m.in. za biosyntezę/rozkład glikogenu, glukoneogenezy, czy glikolizy. Tak więc widzicie państwo, że to hormon mający wieletropowe działanie. Właściwie nie ma takiego procesu metabolicznego w naszym organizmie, na który insulina by nie działała. Stąd też, jeżeli funkcje insuliny są zaburzone to mamy, w tym momencie poważny problem. Jeżeli chcemy ten problem zmniejszyć stosuje się różne analogi, różne substancje, które mają działania insulinowe, bądź same są insulinami.

No i żeby czasami też ułatwić jej stosowanie wprowadzono na podstawie tej wiedzy którą Państwo już posiadacie różne substancje o podobnych właściwościach analogicznych do insuliny ale inaczej metabolizowane. Zwykłe insuliny to były kiedyś insuliny np. izolowane z trzustek wołów czy różnych innych zwierząt które szły na ubój. Wynikało to z prostej zasady - mianowicie międzygatunkowa zmienność sekwencji aminokwasowej insuliny jest bardzo niewielka, i nasza insulina od insuliny wołowej różni się chyba jednym czy dwoma aminokwasami. To oczywiście ma pewne konsekwencje, ale można je stosować zamiennie - teraz już się tego nie robi, dlatego że mamy tzw. insuliny rekombinowane. Mamy też tzw. analogi insulin. Z czego to wynika? Insulina ma krótki okres półtrwania jak Państwu powiedziałem, to jest kilka minut. Jeżeli komuś wstrzykniemy insulinę, to w tym momencie ona oczywiście zacznie działać ale po kilku minutach przestanie, bo zostanie inaktywowana. W ten sposób nie nadaje się absolutnie do terapii, bo ktoś musiałby chodzić ciągle z pompą infuzyjną. W związku z tym modyfikuje się tą insulinę po to, żeby ona albo miała przedłużone wchłanianie - to są na przykład insuliny w połączeniu z różnymi substancjami, np. glutaminą albo cynkiem, kiedy ona z tymi substancjami krystalizuje, endogenna insulina też wykazuje powinowactwo do cynku. Albo są to tak zwane właśnie analogi insulin. Tutaj mamy insuliny ludzkie rekombinowane na przykład, tutaj mamy o tym przedłużonym działaniu, czyli na przykład insulina protaminowa, która w miejscu wstrzyknięcia występuje w postaci krystalicznej i te kryształy stopniowo się rozpuszczają i uwalniają pewne niewielkie porcje insuliny do krwiobiegu. Jej okres półtrwania wynosi nie kilka minut a kilka do kilkunastu godzin. Ale mamy też na przykład insuliny cynkowe, tutaj znowu wykorzystuje się zjawisko krystalizacji białek w obecności jonów cynku, i te kryształy stopniowo się rozpuszczają i uwalniają swoją zawartość.

Mamy też insuliny, które mają przedłużone działanie. Jak państwo pamiętacie (albo i już nie pamiętacie) takimi białkami, które mają okres półtrwania około miesiąca występującymi w dużych ilościach w surowicy krwi są albuminy. Albuminy mają naturalne powinowactwo dla kwasów tłuszczowych i są też m.in. transporterem dla kwasów tłuszczowych. W związku z tym jak już sprzęgniemy cząsteczkę z kwasem tłuszczowym to ta cząsteczka będzie miała silne powinowactwo do albumin. A skoro tak, to będzie z jednej strony chroniona przed degradacją proteolityczną, a z drugiej strony będzie mała okres półtrwania bardzo podobny do okresu półtrwania albuminy, czy też nieznacznie krótszy. I dlatego niektóre insuliny mają wprowadzoną resztę acylową, czyli resztę kwasu tłuszczowego - co powoduje przedłużenie okresu ich trwania - a czasami stosuje się tak zwane analogi insulin gdzie się wymienia niektóre aminokwasy w insulinie, na przykład asparaginian, kwas glutaminowy, i tak dalej. Z tego powstają tak zwane analogi, które mają tą przyjemną cechę, że mają stosunkowo co prawda stosunkowo krótki okres półtrwania, bo to jest średnio pół godziny-godzina, ale mają bardzo szybkie działanie - co jest niezwykle istotne, ponieważ dzięki temu jeżeli pacjent chce coś sobie zjeść np. ma cukrzycę a chce sobie jeść coś słodkiego to bierze sobie na przykład pączek - ma taki indeks glikemiczny, spożyję taki ładunek glikemiczny, w związku z tym to można przeliczyć na jednostki insuliny. On sobie je wstrzykuje, zaczynają działać po 15 minutach i już po 15 minutach tego pączka można sobie zjeść. Przy normalnych insulinach trzeba odczekać dłuższą chwilę i byłoby to trudne do zrealizowania.

Tak jak Państwu powiedziałem, fizjologicznie w przypadku insulin bardzo istotny jest sposób w jaki są one wydzielane. Insulina podobnie jak większość hormonów białkowych występuje w komórce beta w postaci preformowanej. Czyli mamy gotowe pęcherzyki zawierające insulinę, one tylko czekają na bodziec do wydzielenia. Takim bodźcem może być właśnie hiperglikemia w połączeniu z zadziałaniem inkretyn np. GLP-1. Tutaj bodziec dla komórki beta, ponieważ ona ma już preformowaną insulinę, w związku z czym szybko na to odpowiada i w efekcie obserwujemy po bodźcu pokarmowym gwałtowny wzrost insulinemii. I to jest tak zwany pierwszy pik wydzielania insuliny. Ten pierwszy pik ma za zadania zahamować proces endogennej biosyntezy glukozy, no bo zwykle jemy po jakimś okresie głodzenia, czyli ma to głęboki sens. I z drugiej strony przygotować metabolicznie nasz organizm na dowóz porcji węglowodanów . To powoduje pewne obniżenie glukozy, to szczególnie będziemy widzieć u niektórych pacjentów, na przykład osób które przebyły zabieg resekcji części jelita, gdzie ten pasaż jelitowy jest zaburzony i w efekcie czas od spożycia pokarmu do pojawienia się glukozy też jest zaburzony i to może spowodować tak zwaną hipoglikemię reaktywną. Ale to są już pewne zagadnienia z patologii których tu nie będziemy omawiać. Natomiast oprócz tego pierwszego piku wydzielania insuliny ten wzrost wydzielania który ma za zadanie przestawić nasz metabolizm na metabolizm oparty na egzogennych węglowodanach, czyli pokarmach egzogennych, dochodzi później stopniowo do wzrostu wydzielania insuliny - ale ten wzrost wydzielania jest już stopniowy, bardzo powolny i on, ta druga faza, odpowiada nam za wydzielanie insuliny stymulowane już glikemią czyli stężeniem glukozy w surowicy krwi. Ta pierwsza faza to jest faza przygotowawcza, która jest wytwarzana między innymi właśnie poprzez te inkretyny, o których mówiłem Państwu wcześniej.

Ten mechanizm dla nas też jest fundamentalnie ważny, dlatego że u osób z cukrzycą mamy do czynienia z sytuacją, w której komórka beta jest permanentnie stymulowana do wydzielania insuliny. A skoro jest permanentnie stymulowana do wydzielania insuliny, to znaczy że ona nie ma zbyt dużo ziarnistości z preformowaną ilością hormonu, w związku z tym jeżeli inkretyna nawet na nią zadziała to w tym momencie nie ma co wydzielić bo jest już pusta. I u pacjentów z cukrzycą ten pierwszy pik wydzielania insuliny zanika - natomiast pojawia się ten drugi, a on jest dla nas niekorzystny, dlaczego? Jak państwo sobie policzycie ilość wydzielonej insuliny, czyli pole powierzchni pod tym pikiem to pod tym polem powierzchni on jest wysoki co prawda, ale wąski. Ilość wydzielanej insuliny jest niewielka. A insulina działa silnie troficznie i o ile jeszcze powiedzmy u osoby w wieku wzrostowym to może mieć jakieś znaczenie pozytywne pozytywne, o tyle u osoby dorosłej już niekoniecznie. Dlatego że zaczyna ona działać silnie troficznie obwodowo, między innymi na miocyty gładkie, powodując przerost ściany naczyniowej i powodując m.in. wzrost ciśnienia tętniczego krwi – u osoby z patologią, u osoby zdrowej powoduje działanie dokładnie odwrotne. A ten drugi pik, następuje powolny wzrost - może tutaj przerysowany, nie aż tak wysoki - ale on jest bardzo długotrwały, w związku z tym tu wydzielana jest duża ilość insuliny i będziemy mieli do czynienia z stanem który nazywamy hiperinsulinemią, która występuje u pacjentów z cukrzycą typu 2. albo u pacjentów z insulinoopornością. I to jest dla nas fundamentalnie niekorzystne.

No to teraz przejdźmy jeszcze na chwilę do tego w jaki sposób insulina jest w ogóle wydzielania, bo to jest też dosyć ciekawy, dla nas bardzo istotny proces. Wydzielana jest ona przez komórki beta, i tutaj mamy taką powiększoną komórkę beta. Tak jak Państwu powiedziałem występuje ona w postaci ziarnistości gdzie występuje preformowana insulina z peptydem C. W komórce beta występuje sensor dla glukozy i tym sensorem jest dla niej znany już Państwu dosyć dobrze GLUT 2, jest to transporter który nie podlega żadnej regulacji hormonalnej i jeśli stężenie glukozy w surowicy krwi przekroczy pewne wartości, to on zaczyna ją wpuszczać do środka. No i co z tą glukozą może się dziać? To co się dzieje generalnie z glukozą w komórkach które z niej nie są w stanie nic sensownego zsyntetyzować. Mianowicie ulega ona aktywacji przez glikokinazę do glukozo-6-fosforanu i ulega glikolizie. A jak ulega glikolizie, to znaczy że wzrasta nam stężenie ATP - a stosunek ATP do ADP rośnie, dlatego że ADP jest przekształcany w ATP. Jeżeli rośnie nam stosunek ATP do ADP to powstające ATP zaczyna działać nam na tak zwany kanał potasowy który jest zależny od ATP. Tych kanałów potasowych jak wam za chwilę szerzej omówię, ponieważ one są dla nas bardzo istotne z punktu widzenia różnych patologii i później farmakologii o czym będą się Państwo uczyć za 2 lata, mamy tutaj kilka różnych typów. Jak państwo pamiętają z fizjologii, kanał potasowy jeżeli się otworzy to co się dzieje? No co się dzieje? Dojdzie do hiperpolaryzacji komórek tak? Ilość potasu wewnątrzkomórkowego jest wielokrotnie większa niż na zewnątrz, więc potas zaczyna nam uciekać pobierając ze sobą ładunki dodatnie, w efekcie dochodzi do hiperpolaryzacji komórki. Jeżeli komórka jest w stanie zhiperpolaryzowanym to nie jest w stanie nic wydzielić, zgadza się? I ten kanał potasowy jest otwierany w przypadku braku ATP, jeżeli mamy dużo ATP to ATP go zamyka czyli uniemożliwia ucieczkę potasu z komórki. Jeżeli uniemożliwia tą ucieczkę potasu to wtedy dochodzi stopniowo do depolaryzacji komórki, a ta depolaryzacja powoduje kolejne efekty metaboliczne i elektryczne w tych komórkach, mianowicie potencjał tej komórki zaczyna stopniowo rosnąć.

Jak Państwo pamiętacie jeszcze z hormonów, mówiłem państwu o kanałach wapniowych które są zależne od potencjałów tak? Są to kanały które przy pewnym zakresie potencjału komórkowego ulegają otwarciu. I jeśli zaczyna nam rosnąć potencjał komórki to otwierają się te kanały wapniowe, co powoduje właśnie otwarcie kanałów wapniowych zależnych od potencjałów i napływ do cytoplazmy jonów wapnia. A jony wapniowe co mogą robić? Kurczą białka które są zależne od wapnia, np. białko które Państwo znają aktynę. Tak się dzieje w mięśniach gładkich czy szkieletowych, no oczywiście takich białek komórka beta nie posiada ale posiada inne białka które państwu wcześniej pokazywałem na slajdzie przy okazji fuzji GLUTów 4 z błoną komórkową. Mianowicie białka SNARE które właściwie przypominają bardzo filamenty aktynowe i też są zależne od jonów wapnia. Jeżeli jony wapnia się z nimi połączą to one zaczynają się kurczyć, pociągając pęcherzyki zawierające w tym wypadku insulinę do błony komórkowej powodując jej wydzielanie, w ten sposób insulina jest właśnie wydzielana. I to jest też dla nas istotne, ponieważ jest tu kilka mechanizmów uchwytu. Możemy albo nasilić wchłanianie glukozy do wnętrza komórki, w ten sposób przy niższych stężeniach glukozy ta komórka będzie mocniej stymulowana. Są pewne takie metody, ale to jeszcze nie są leki które są stosowane rutynowo w terapii - możemy oddziaływać na ten receptor SUR1 i podjednostkę Kir6.2. Co to są za magiczne skróty za chwilę Państwo będziecie wiedzieć, niestety musicie wiedzieć, bo to jest fundament współczesnej medycyny. Możemy ten receptor zablokować, w ten sposób zwiększając depolaryzację komórki i nasilając wydalanie insuliny. Co jeszcze możemy zrobić? Właściwie niewiele tu możemy zrobić. Możemy jeszcze zadziałać na jakieś inne receptory które tu są pokazane, które będą ingerować w ten mechanizm, i tymi receptorami są między innymi receptory dla inkretynomimetyków, czyli leków inkretynowych.
Na czczo mamy niskie wewnątrzkomórkowe stężenie glukozy dlatego że ten kanał glut ma niskie powinowactwo ma wysoką stałą Km do glukozy w związku z tym mało jest glukozy w środku to powoduje że ilość ATP jest niewielka i przeważa ADP co powoduje otwarcie kanałów potasowychl, ucieczkę potasu i depolaryzacje komórki co powoduje że komórka ma ujemny potencjał spoczynkowy czyli nie jest pobudzana i w tym momencie nic ciekawego nie robi.

Po posiłku dochodzi do wzrostu stężenie glukozy dodatkowo dochodzi do wzrost stężenie hormonów inkretynowych. Mamy wzrost stężenie glukozy tzn że przez nasz glut zaczyna wnikać do wnętrza komórki i zaczyna ulegać glikolizie. Dochodzi do wzorstu stężenie ATP. To ATP powoduje zablokowanie kanałów zależnych od ATP. Zachamowuje ucieczke potasu. Pododuje depolaryzacje komórki i otwarcie kanałów zależnych od potencjału czyli napływ jonów wapnia czyli w efekcie wchłanianie insuliny.

Białka zależne od jonów wapniowych to są białka SNARE, synaptoberewina, syntaksyna. Kanały wapniowe nie są otwierane wszędzie w całej cytoplazmie. Powodowałoby to gwałtowny napływ wapnia do komórki i nic by się z tego dobrego nie stało. Dochodzi do otwarcie kanałów które są w okolicy tych pęcherzyków z insuliną. To powoduje że te białka kurczliwe są aktywowane co prowadzi do fuzji i wydzielenia insuliny do krwi. Ten mechanizm fuzji jest uniwersalny do wszystkich komórek które mogą cokolwiek wydzielać.

Kanały potasowe są stosowane w leczeniu.

Kanały potasowe możemy podzielić na kilka różnych typów:

- „Klasyczne” wewnątrzpostownicze (dosyć nieudane tłumaczenie angielskiego terminu)

-Aktywowane białkami G – receptory dla hormonów sprzężonych z kanałami wapniowymi (acetylocholina, adenozyna)

- Modulowane przez ATP - Hamowane przez glibenklamid, hamowane przez pochodne sulfonylomocznika lub też otwierane przez niektóre substancje np pinacidil, cromakalim, nicorandil

Jeżeli otworzymy kanał potasowy to komórka ulegnie hiperpolaryzacji.

Przede wszystkim to są komórki mięśni gładkich które występują w ścianach naczyniowych jeżeli je zhiperpolaryzujemy to przestaną nam się kurczyć czyli będziemy mieli możliwość terapii nadciśnienia tętniczego. Te substancje wymienione to są substancje które otwierają kanały potasowe powodując hiperpolaryzacje mięśni gładkich i w efekcie obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.

My jesteśmy na etapie substancji które hamują kanały potasowe i powodują nasilenie wydzielania insuliny. Mamy ich w naszym organizmie całkiem sporo.

Nas interesują kanały 2TNB które posiadają dwa motywy przezbłonowe to są te wewnątrzprostownicze. Wśród tych kanałów właściwą podjednostka jest KIR to jest podjednostka które jest odpowiedzialna za transport potasu. Żeby działała potrzebuje podjednostki regulatorowej i tą podjednostką regulatorową jest SUR ( jest to skrót od pochodnych sulfenylomocznika)

Istnieją różne typy substancji otwierających i zamykających w związku żeby to wszystko nie działało naraz we wszystkich komórkach to mamy ich kilka typów.

Nas interesują podjednostki SUR1 i SUR2. Jedne występują w komórkach beta wysp trzustkowych a inne w myokardium czy naczyniach krwionośnych.

Dzięki temu możemy modulować te podjednostki dla receptorów i w ten sposób w pewnych lokalizacjach otwierać te kanały powodując obniżenie ciśnienia tętniczego oraz a w innych blokować powodując nasilenie sekrecji insuliny.

Wśród tych kanałów potasowych nas interesuje KIR6.2

Najbardziej skomplikowana jest podjednostka regulacyjna SUT. Tych podjednostek też mamy kilka typów to są główne 1, 2 one się dzielą jeszcze na A, B itd. Także tzw nadrodziny białek ABC o których będziemy mówili także przy lipidach.

Taki receptor (kanał potasowy) w komórce Beta to właśnie powstaje na skutek złożenia podjednostki KIR6.2 która jest kanałem potasowym i podjednostki receptorowej SUR1.

Tych złożeń może być kilka typów np.: Kir6.1 + SUR2B które występują w naczyniach

W komórkach beta KIR6.2 + SUR1.

W naczyniach także KIR6.2 + SUR2B i właśnie te kanały są zaangażowane w leczenie nadciśnienia tętniczego.

W sercu występuje KIR6.2 + SUR2A.

Mutacje tych kanałów niektórych są przyczyną powstawania niektórych zespołów... np. Zespół Barttera, Zespół Andersena czy tzw Angina Printzmentala jest to bardzo ciekawy zespół polegający na tym ze mięśnie naczyń wieńcowych mogą się czasami gwałtownie kurczyć co powoduje upośledzenie przepływu krwi i może doprowadzić nawet do zawału mięśnia sercowego.

Możemy tej chorobie łatwo zapobiegać. Tutaj przyczyną jest mutacja kanały KIR6.1.

Czasami dochodzi do innych ciekawostek np. mutacja tego KIR6.2 prowadzi do powstania tzw rodzinnej hipoglikemii hiperinsulinowej ponieważ ten kanał jest zablokowany i komórki Beta są zdepolaryzowane i cały czas wydzielają insuline nawet kiedy niepotrzebna. To występuje od okresu noworodkowego. Występuje głęboka hipoglikemia, uszkodzenia OUN.

Można temu zapobiegać hamując sekrecję insuliny w tym wypadku usuwając większość trzustki w ten sposób sekrecja maleje i zapobiegamy niekorzystnym objawom. Musi być szybko zdiagnozowane ponieważ dochodzi do nieodwracalnych zmian w OUN i w tym momencie to już nic nie zmienia.

Natomiast te podjednostki SUR są istotne ponieważ w różnych tkankach ich modulacja ma różne znaczenia. O ile zablokowanie tych kanałów potasowych w trzustce jest korzystne (ponieważ powoduje nasilenie sekrecji insuliny co jest podstawą współczesnego leczenia cukrzycy) o tyle zablokowanie tych kanałów w innych lokalizacjach nie jest korzystne np. w zawale mięśnie sercowego ponieważ jeśli zablokujemy te kanały to dochodzi do wzrostu martwicy w obrębie ogniska zawałowego. Jeśli otworzymy to maleje. Jeżeli zablokowane to mięsień zacznie się kurczyć czyli potrzebuje energii. W tym dużo tlenu do metabolizmu, a skoro nie ma tlenu to nie ma tlenu i dochodzi do śmierci. Jak otworzymy to dochodzi do hiperpolaryzacji takiej komórki. Komórka się nie kurczy i potrzeby metaboliczne są dużo mniejsze i minimalny dowóz energii który będzie miała spowoduje że ta komórka nie będzie ciągle funkcjonalna ale będzie mogła żyć i w tym momencie jeśli takie naczynie otworzymy to mamy zahibernowany mięsień sercowy, dojdzie do dopływu krwi i on podejmie swoje funkcje a taki już nie.

W związku z tym blokowanie tych kanałów nie zawsze ma korzystne działanie dlatego wymyślono lek działający selektywnie albo na SUR1 lub SUR2 które występują w myokardium.

Tak że punktów uchwytu w metabolizmie dla węglowodanów jest bardzo dużo, przede wszystkim wątroba i tutaj mamy kolejną grupę substancji o której będziemy mówili przy okazji lipidów ponieważ to jest grupa substancji która modyfikuje inne receptory które są zaangażowane w metabolizm węglowodanów i lipidów, mianowicie tzw. receptory jądrowe ppar. W przypadku węglowodanów są to receptory typu ppar gamma, czyli ppar G od glukozy. Tzn nie jest to akurat od glukozy, ale łatwiej zapamiętać, ale mamy też ppar alfa, które są zaangażowane w metabolizm lipidów, natomiast te receptory wykazują bardzo podobne funkcje, ale to będziemy przy okazji lipidów. Mamy substancje, które nasilają wydzielanie insuliny, to co państwu mówiłem, substancje które działają na ten nasz receptor kanałów potasowych, tak? Czyli pochodne sukcynylomocznika,…?... które nasilają wydzielanie insulin, mamy inne leki, które powodują nasilenie pierwszego piku wydzielania insuliny, czyli tzw. mimidy. A to już substancje doskonale państwu znane, czyli inhibitory absorpcji glukozy, czyli chodzi o to żeby pozornie zmienić ilość glikemicznych substancji, czyli stosujemy akarbozę, która jest inhibitorem alfa-glukozydazy, enzymy rąbka szczoteczkowego, które biorą udział w hydrolizie disacharydów i wtedy jest możliwe wchłanianie węglowodanów, czyli jak go przyblokujemy to w efekcie będzie upośledzona wchłanianie węglowodanów, czyli uzyskamy efekt taki jakbyśmy mieli a zmniejszony indeks glikemiczny spożywanych substancji. Teraz wrócimy jeszcze na chwilę do insuliny, wiemy już jak ona działa, ale czasami chcielibyśmy żeby ona przestała działać. W związku z tym trzeba ją degradować, tak jak powiedziałem insulina degradowana jest dosyć szybko ,jej okres półtrwania jest kilka minut- nie ważne czy to jest 4, czy 6 minut, ważne że to jest kilka minut i jej skutki. Insulina , podobnie jak wiele innych hormonów wydzielanych w dorzeczu żyły wrotnej, ulega tzw. efektowi pierwszego przejścia, na czym ten efekt polega, w wątrobie czeka na nią wiele pułapek, które tą insulinę wyłapują, w efekcie ilość insuliny, która opuszcza wątrobę jest …. Mniejsza niż ilość insuliny, która do niej dopływa. I to jest właśnie klirens. O tym klirensie będziemy jeszcze w przyszłości mówić. Na razie ważne żeby pamiętać, że wątroba jest głównym ośrodkiem degeneracji tego hormonu. Natomiast resztka tej insuliny której udało się umknąć wątrobie ona dalej działa obwodowo na wszystkie komórki i jest usuwana razem z płynem przez nerki właśnie w prostym mechanizmie raz są to hormony które się z niczym nie wiążą o niskiej masie cząsteczkowej, ulegają one ultrafiltracji i są wychwytywane przez komórki kanalikowe które następnie je degenerują. Czyli tutaj nerki też mają pewną rolę, usuwają one przede wszystkim peptyd C jak państwo pamiętacie i też przede wszystkim usuwają one analogi insulin, ale insuliny są degenerowane głównie przez wątrobę . i to też ma dla nas duże znaczenie, bo jeżeli ktoś ma dysfunkcję nerek/ niewydolność nerek to w tym momencie jeżeli stosujemy izogenne analogi insulin, musimy dawkowanie zmniejszyć, ponieważ droga klirensu tych substancji ulega zahamowaniu, w związku z tym po tej samej dawce uzyskujemy dłuższe działanie i większe stężenie. Jak państwu powiedziałem ultrafiltracja w większości reabsorpcja w cewce bliższej bo w moczu praktycznie są niewykrywalne, hydroliza w lizosomach no i w ten sposób się tych substancji pozbywamy. W wątrobie wychwyt samej insuliny jest bardziej skomplikowany, mianowicie wątroba ma specjalne receptory dla insuliny i te receptory insluinowe po związaniu z insuliną mogą ulegać internalizacji i przestaną działać, ponieważ nie są w tym momencie związane z tym szlakiem kinaz który zapobiega, który powoduje przekazywaniu transdukcji sygnału, no ale nic się z nimi nie dzieje, mogą ulegać hydrolizie. W pewnych warunkach te receptory mogą ulegać z powrotem ekspozycji na błonie hepatocytu, a insulina może się z nich uwolnić w ten sposób wątroba może wydzielać niewielkie ilości insuliny, jakie to ma znaczenie to nikt naprawdę nie wie, ale taki ciekawy mechanizm istnieje. Natomiast te zinternalizowane kompleksy insulina-receptor insulinowy mogą ulegać także fuzji z endosomem – z lizosomami, zakwaszeniu i proteolizie. W ten sposób insulina jest właśnie degenerowana. Takim enzymem który bierze udział w pierwszych etapach degeneracji jest właśnie enzym degenerujący insulinę – nie jest to nazwa zbyt wymyślna. Powoduję on przede wszystkim hydrolizę łańcucha beta, a potem już ten szlak idzie dalej i dochodzi do pełnej hydrolizy ale to już przez inne enzymy. Co ciekawe ten enzym degradujący insulinę bierze udział także w hydrolizie innych peptydów: glukagonu, beta-endorfiny, TNF-alfa itd. Czyli jest to uniwersalny mechanizm. W pewnych sytuacjach ten klirens ulega zmianie, np. kiedy on ulega zmniejszeniu? Np. w przypadku hiperinsulinemii wtedy wątroba nie jest w stanie przetworzyć na insulinę, dochodzi do internalizacji receptora insulinowegoco też powoduje insulinooporność tam tego receptora na powierzchni jest zbyt mało bo większość jest w cytoplazmie a wtedy jest dysfunkcyjny. Tak samo podczas hiperglikemii poposiłkowej i tak samo dochodzi do zmniejszenia klirensu pod wpływem działanie hormony wzrostu, katecholamin itd. Czyli jest to przypadku działania np. hormonów hiperglikemizujących pewne zabezpieczenie, żeby one nie działały za bardzo hiperglikemizująco, aby w ten sposób zmniejszamy klirens inslulinowyi powoduje to oczywiście, ze działa też antagonistycznie do tych hormonów i katecholamin, to jest mechanizm ….?.... niszczenia, ale o tym… O receptorze insulinowym już państwu kilka słów powiedziałem . Jest to receptor powiązany z kinazą tyrozynową, składa się z dwóch podjednostek i dopiero po połączeniu z insuliną te jednostki ulegają dimeryzacji , co powoduje dalsze przemiany, mianowicie cz. Wewnątrzkomórkowa ulega autofosforylacji, czyli fosforylacji ulega część wewnątrzcytoplazmatyczna receptora, ale także tego drugiego dimeru receptora, to z kolei powoduje fosforylacje innych białek, m.in. tych białek substratów IRS-1 IRS-2 i 3, jak i substratów receptora insulinowego, a to później wnika w przekaźnika sygnału i prowadzi do zjawisk które państwo znacie czyli do nasilonej ekspresji receptora GLUT-4. Czyli tak to wygląda: insulina, dimeryzacja, tutaj domena aktywności kinazy tyrozynowej, które powodują autofosforylacje, albo transfosforylacje poszczególnych domen tego receptora to z kolei później powoduje uaktywnienie się innych aktywności kinazowych, fosforylacji białek, substratów i w efekcie aktywacja szlaku przekazywania sygnału. Jak już wcześniej państwu sygnalizowałem kaskada przekazywania sygnały z receptora insulinowego może być podzielona na tzw. ….(?)…. Pierwszy to jest tzw. szlak związany z PKB i on jest zależny od białek RAS, które państwo już z hormonów znacie. Jest to tzw. szlak odpowiedzialny na natychmiastowe działania i efekty pozagenomowe insuliny. Do tych efektór możemy zaliczyć właśnie fuzję tych GLUTów z błoną komórkową, możemy także zaliczyć wpływ bezpośredni na aktywność enzymów biorących udział w metabolizmie węglowodanów. Natomiast oprócz tego szlaku, który działa bardzo szybko, który jest odpowiedzialny za te efekty pozagenomowe, w pewnych sytuacjach bardzo istotny jest ten drugi szlak, tzw. szlak MATKA, czyli kinaza, która ….(?)…. W tym wypadku jest to właśnie insulina. Jest to szlak zależny od białek RAS i ten szlak prowadzi do aktywacji różnych elementów, których efektem końcowych jest zmiana aktywności transkrypcyjnej genomu, i to może być zmiana poprzez indukcje pewnych czynników transkrypcyjnych, czyli selektywnie na pewne geny, ale mogą to być też zmiany o charakterze epigenetycznym , czyli generalnie dochodzi do aktywacji np. pewnych całych regionów DNA i w sumie derepresji, ekspresji – szereg różnych genów. I to rzeczywiście obserwujemy szczególnie w wątrobie, gdzie dochodzi np. do derepresji i ekspresji genów kodujących szereg różnych białek m.in. zaangażowanych w metabolizm glikoprotein osocza, biosyntezę glikoprotein osocza, czy też białek zaangażowanych w procesy krzepnięcia w większości białek. Wspomniałem państwu jeszcze jedną rzecz o tych receptorach, ale o tych receptorach powiedziałem, że szerzej na lipidach, ale tutaj nie sposób nie wspomnieć i tym podtypie zaangażowanych w metabolizm węglowodanów. Te receptory typu ppar gamma występują w szeregu różnych komórek. Szczególnie to występowanie ma znaczenie w takich komórkach jak hepatocyty oraz tkanka tłuszczowa. Receptory typu ppar gamma są receptorami które biorą udział w morfogenezie m.in. ich ekspresja jest wymagana, żeby tk tłuszczowa powstała jeżeli znokautujemy ten gen to ona nie powstanie. No ale tak jest na etapie rozwoju embriogenezy i organogenezy. Natomiast u człowieka dorosłego ich funkcja jest nieco inna mianowicie one są odpowiedzialne za homeostazę adipocytu, ale także za regulację metabolizmu węglowodanów. Mówię o tym dlatego, że one są ciekawe z punktu widzenia możliwości terapii o czym będziecie państwo mieli mówione na kolejnych latach. Tak jak powiedziałem receptory typu ppar gamma są receptorami jądrowymi. To jest skrót od tego, ze są tzw. receptory aktywowane aktywatorami proliferacji peroksysomów.

Dosyć skomplikowana nazwa stąd też nikt z niej praktycznie nie korzysta. I wszyscy mówią, że są to receptory typu PIPPA. I one mają kilka typów PIPPA gamma 1,2,3; Pippa alfa 1,2; Pippa delta i tak dalej. Fizjologicznie aktywatorami tych receptorów są tak zwane aktywatory proliferacji peroksysomów. Ale co to znaczy? Są to po prostu kwasy tłuszczowe, szczególnie wielonienasycone kwasy tłuszczowe. Stąd też widzicie państwo, że ważna jest odpowiednia dieta. Jeżeli spożywamy w diecie wiele kwasów tłuszczowych, nasyconych kwasów tłuszczowych, to efektem tego jest, że mamy za dużo energii, z którą nie za bardzo mamy co zrobić. Bo rozumiem, że większość z państwa spędza życie na siedzeniu, a jak nie teraz jeszcze to w przyszłości tak będzie. No i powoduje to, że mamy dużo energii, którą sobie magazynujemy. I obrastamy w tłuszcz. Natomiast jeżeli będziemy spożywać wielonienasycone kwasy tłuszczowe, które później mogą ulegać pewnym modyfikacją, o których będziemy w przyszłości mówić, to one są aktywatorami tych receptorów. A te receptory generalnie pobudzają metabolizm. I pobudzają także zużytkowanie tych substancji. W związku z tym aktywacja tych receptorów może być dla nas korzystna. A ona jest tym bardziej korzystna, że jak państwo widzicie one mają wiele funkcji , które nie są bezpośrednio związane z metabolizmem węglowodanów, czy lipidów. Jedną z takich funkcji jest między innymi hamowanie ekspresji COX , czyli cyklooksygenazy. A jest to enzym, który jest odpowiedzialny w przekształcaniu kwasu arachidonowego, czy też innych kwasów tłuszczowych, w produkty które są dla nas niekoniecznie korzystne. Mają na przykład działanie prozapalne. Powodują także zahamowanie ekspresji cytokin, o działaniu prozapalnym, które są już państwu doskonale znane, takich jak na przykład interleukina 1, czy też TNF alfa. Ale powoduje także w niektórych komórkach ich różnicowanie, poprzez wpływ na inne czynniki, które są charakterystyczne dla tych komórek jak na przykład czynnik transkrypcyjny AP2. Powodują nasilanie magazynowania lipidów, co potencjalnie wydawałoby się niekorzystne, ale powoduje to zahamowanie lipolizy w tkance tłuszczowej i w efekcie zmniejszenie stężenia lipidów w osoczu i krwi i zmniejszenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych. I jak będziecie się państwo uczyć w przyszłości o cyklu Randla, to się okaże że te wolne kwasy tłuszczowe są źródłem sporej części zła, która się dzieje w naszym organizmie, ponieważ one nasilają insulinooporność. W związku z tym blokują działanie innych hormonów o działaniu korzystnym jak choćby insulina. No i mają różne inne efekty genomowe dzięki temu, że jak widzicie te receptory Pippa mogą tworzyć różne połączenia. I z takich ciekawych połączeń, czyli to o czym już państwu wcześniej mówiłem, tworzenie heterodimerów z różnymi innymi receptorami jądrowymi, np. receptorami RXR dla kwasu retinowego, tak? Czyli widzicie państwo, że tutaj różne ścieżki sygnałowe nam się tu nakładać. To powoduje, że różne elementy metabolizmu naszego organizmu też są połączone przez te receptory. Ale tak jak powiedziałem będę o nich mówił szerzej dopiero w przyszłości.

I wracamy teraz do problemu fundamentalnego jakim jest insulinooporność, która może być związana z otyłością i najczęściej jest. Występuje tutaj defekt metabolizmu polegający na tym, że dochodzi do zaburzenia metabolizmu węglowodanów, w efekcie ich patologicznego metabolizmu, albo nagromadzenia się innych patologicznych produktów. Insulinooporność występuje w przede wszystkim u pacjentów z cukrzycą typu 2, prawie u wszystkich. Ale występuje także w innych chorobach, np. w takim zespole jak zespół policystycznych jajników, któremu zawsze towarzyszy insulinooporność. Bo insulinooporność jest jedną ze składowych rozwoju tego zespołu. On dosyć często występuje, jest to problem u kobiet. Poza tym ten zespół współwystępuje także z innymi patologiami nadciśnieniem, dną moczanową, o której już wspominałem przy okazji GLUT-ów hipertriglicerydemią, to jest bezpośrednio z tym związane. Jak widzicie państwo dotyczy on jednej trzeciej populacji ogólnej, a więc jest bardzo istotnym problemem medycznym. A skoro ma tyle różnych powiązań, można się spodziewać, że będzie doprowadzał do bardzo poważnych konsekwencji. Taką najpoważniejszą konsekwencją istnienia tego zespołu jest śmierć oczywiście. Spowodowana jest głównie bardzo szybkim rozwojem patologii sercowo-naczyniowych. Także to jest śmierć z dość nieprzyjemnych powodów, bo albo mamy np. zawał mięśnia sercowego, albo udar mózgu. Mówię jak umrzemy od razu. Natomiast gorzej jeśli będziemy mieli np NH4 i nawet umycie zębów będzie dla wysiłkiem wywołującym duszność i niewydolność. Albo będziemy mieli udar mózgu i będziemy sobie leżeć jak warzywko, natomiast nie pozbawieni świadomości. Nie są to, więc zbyt przyjemne konsekwencje, dlatego też warto im w jakiś sposób zapobiegać. Jakie mogą być przyczyny takie biochemiczne takiego zespołu? No zmniejszona jest presja receptora dla insuliny, aczkolwiek na skutek różnych defektów albo hiperinsulinemii, czyli internalizacji tego receptora, co państwu jest też znane jako zjawisko gland-regulation. Może być i najczęściej właśnie tak się dzieje, to jest zmniejszona aktywność różnych kinaz, które biorą udział w przekazywaniu sygnału. To może być sygnał zarówno z tego receptora, zmiana ufosforylowania, albo aktywacja właśnie fosfataz, które defosforylują te białka IRS i dalej zmniejszona, w związku z tym, aktywność całego tego szlaku przekazywania sygnału. Także te przyczyny są bardzo złożone, one są też nie do końca poznane, to też powoduje, że nie mamy skutecznej terapii innej niż właściwa dieta, aktywacja, redukcja masy ciała. W efekcie tego zespołu dochodzi do nadsekrecji insuliny, co powoduje stopniowe wyczerpywanie się komórek beta. Dochodzi do nadsekrecji glukagonu. I stopniowo Gukagon uzyskuje przewagę, czyli mamy mniejszy efekt hipoglikemizujący, a coraz większy efekt hiperglikemizujący. Stopniowo, także np. glukagon nie jest okresem poposiłkowym inhibowany, czyli nie tylko spożywamy posiłki, które dowożą kolejne porcje glukozy, ale także nie jesteśmy w stanie skutecznie zahamować jej endogennej syntezy, czyli glukozy mamy jeszcze więcej.

No i ta insulinooporność ma też jeszcze jedna bardzo ważną cechę. Tak jak powiedziałem, insulina jest czynnikiem troficznym, czynnikiem który ma także działanie genomowe, ma działania polegające na wzroście biosyntezy różnych białek. No i teraz jeżeli mamy hiperinsulinemie na skutek insulinooporności, ponieważ ta hiperinsulinemia powstaje dlatego, że chcemy przełamać tą insulinooporność, nasza trzustka więcej syntetyzuje. Dochodzi przy okazji do syntezy wielu innych różnych białek, tak? Między innymi takich jak fibrynogen, czynnik von Willerbranda, który występuje na powierzchni komórek śródbłonka, który jest też czynnikiem prokoagulacyjnym. Dochodzi do wzrostu aktywacji płytek krwi, gotowości prozakrzepowe, no i w tym momencie skłonności do powstawania zakrzepów. Jeżeli ten zakrzep powstanie w takim naczyniu jak np. naczynie wieńcowe i obejmie on sporą część tego naczynia, no to w tym momencie dochodzi do zawału mięśnia sercowego i nie jest dobrze, tak? Dodatkowo dochodzi do indukcji innych czynników krzepnięcia, które są zależne od wątroby i tam są syntetyzowane, ale nie tylko. Dochodzi do indukcji różnych czynników, które też już Państwo znacie, które występują w różnych tkankach, np. inhibitor aktywatora plazminogenu, tak? Czyli mamy większą ilość PA1, to mamy większą inhibicję aktywatora plazminogoenu, czyli mamy większa inhibicję szlaku fibrynolizy, czyli znowu mamy większą gotowość prozakrzepową. Dochodzi do wzrostu stężenia niektórych innych hormonów, np. endoteliny, która działa wazskurczowo, czyli wzrost ciśnienia tętniczego krwi, przerost mięśniówki gładkiej no i wiele, wiele innych czynników, których efektem końcowym jest miażdżyca tętnic, choroba wieńcowa, pęknięcie blaszki i zgon. Jak Państwo widzicie, jeżeli byśmy popatrzyli na ten zespół metaboliczny, ona ma bardzo skomplikowaną patogenezę i biochemicznie trudno by było zdiagnozować, tak? Nie jesteśmy w stanie zdiagnozować, znaczy jesteśmy w stanie, ale koszt tego byłby ogromny, zbadać aktywację, np. tych szlaków przekazywania sygnału i tak dalej. W związku z tym potrzebujemy proste kryteria. Ja o tych kryteriach Państwu tutaj mówię, dlatego że te wszystkie kryteria wynikają bezpośrednio z zaburzeń biochemicznych jakie w tym zespole spotykamy, o których mówiliśmy do tej pory, a o których będziemy jeszcze mówili przy okazji lipidów i nie tylko. Czyli występowanie tak zwanej otyłości brzusznej. Dlaczego ona jest dla nas taka szczególnie niebezpieczna? Jak Państwo sądzicie? Przy tej samej masie ciała, jeżeli ktoś ma tak zwaną trzewną dystrybucje tkanki tłuszczowej, to jego sytuacja jest o wiele gorsza, niż jak ktoś jest po prostu tylko otyły. Dlaczego? Dlatego, że ta trzewna tkanka tłuszczowa, jeżeli przestanie na nią działać insulina, to ona w tym momencie oczywiście będzie powodować glikolizę i będzie uwalniać duże ilości wolnych kwasów tłuszczowych do krwi żyły wrotnej, skąd te kwasy tłuszczowe będą wychwytywane przez wątrobę i ta wątroba będzie z nich resyntetyzować glikoproteiny, które są tutaj niekorzystne. Natomiast jeżeli będzie to otyłość obwodowa, to te wolne kwasy tłuszczowe, zanim dostana się do wątroby, jeszcze będą miały szansę, na to że zostaną wychwycone przez wiele innych tkanek, tak? Czyli w tym momencie ta biosynteza glikoprotein jest zdecydowanie mniejsza i dlatego ta trzewna dystrybucja jest o wiele gorsza, ale żeby się przekonać jaką mamy dystrybucje, znowu potrzebujemy pewne proste markery, czyli jest to po prostu obwód tali. U mężczyzn powyżej 102cm, a u kobiet powyżej 88cm, no to w tym momencie już mówimy o pewnej trzewnej dystrybucji. To jeszcze można podzielić sobie i takie indeksy wyliczyć, ale to może to nie jest kwestia biochemii. Bardzo prosty marker biochemiczny, o którym będziemy mówić na ćwiczeniach, stężenie trójglicerydów. Na każdym etapie sugerowałem Państwu, że metabolizm węglowodanów jest sprzężony z metabolizmem trójglicerydów, w związku z tym, węglowodany mogą się w trójglicerydy przekształcać. Jak mamy zaburzenia regulacji biosyntezy i metabolizmu, no to w tym momencie stężenie trójglicerydów rośnie i ono przekracza górną granice normy, często to są wzrosty wielokrotne. O czy będziemy mówili przy okazji lipidów, które jak nam wzrasta stężenie trójglicerydów, to maleje nam stężenie pewnych cząsteczek, które są dla nas niezwykle korzystne, a mianowicie tak zwanych cząsteczek lipoprotein o bardzo wysokiej gęstości, czyli HDL. Tam jest transportowane pewne frakcje cholesterolu. Dlaczego to jest dla nas korzystne, będziemy mówili o tym w przyszłości. Dochodzi także do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi i wzrostu glikemii na czczo, tak? Jako wyraz, już później, niedostosowania metabolicznego trzustki do potrzeb, niemożności wydzielania więcej insuliny. To są pewne kryteria diagnostyczne. Jeżeli spełnimy co najmniej trzy z nich, to w tym momencie mówimy, że mamy do czynienia z zespołem metabolicznym, a dlaczego to jest dla nas takie istotne? Bo jak Państwo popatrzycie na ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca i ilość tych kryteriów zespołu metabolicznego w kryterium biochemicznym, to się okazuję, że im ich mamy więcej, to to ryzyko rośnie, tak? Widzimy u osoby, która ma tylko te czynniki ryzyka, nie ma jeszcze jawnej cukrzycy, to i tak ryzyko jest umiarkowane. Ono wzrasta powiedzmy czterokrotnie, ale wyjściowo jest stosunkowo niewielkie i nie jest to jeszcze aż tak duży problem, ale u osoby, która już ma cukrzycę, to proszę zobaczyć, że jeżeli spełnia wszystkie pięć kryteriów, to ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca wzrasta 25-krotnie, tak? To powoduje, że u osób z cukrzycą ta choroba staje się głównym problemem, no i w efekcie powinniśmy temu zespołowi zapobiegać. Ponieważ nie mamy już więcej czasu, w związku z tym, proszę tylko pamiętać, że istnieją także inne hormony, np. hormony trzustki, somatostatyna, która między innymi hamuje wydzielanie różnych hormonów, w ten sposób tez może mieć działanie hipoglikemizujące, że inne hormony wykazują dużą odpowiedz, wczesną odpowiedz, opóźnioną, także to sobie Państwo już doczytacie sami. To ja już dziękuję i życzę powodzenia na kolokwium.


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
weglowodany 1 (2013)
Chemia org - Węglowodany, Studia WNOŻ SGGW 2008-2013, Inżynierskie, Semestr 2, Chemia organiczna, Ró
9 Ch organiczna WĘGLOWODANY
wykłady NA TRD (7) 2013 F cz`
Pr UE Zródła prawa (IV 2013)
W WO 2013 technologia
TEORIE 6 2013 R
W08 Patofizjologia zaburzeń gospodarki węglowodanowej
Wyk ECiUL#1 2013
Leczenie wrzodziejacego zapalenia jelit, wyklad 2013
TEORIE 1 2013 IIR
Węglowodory analityka
Wyk ECiUL#9S 2013
WĘGLOWODANY 3

więcej podobnych podstron