Niedokrwistość
Niedokrwistość jest stanem patologicznym, w którym liczba krwinek czerwonych i ilość krążącej hemoglobiny nie wystarcza do prawidłowego utlenowania tkanek obwodowych. O anemii można mówić wówczas, gdy stężenie hemoglobiny lub całkowita objętość krwinek czerwonych (hematokryt) są poniżej dolnej granicy,wyznaczonej przez 95-procentowy przedział wartości referencyjnych ustalonych dla wieku, płci i szerokości geograficznej.
Niedokrwistość w zależności od stężenia hemoglobiny można określać jako łagodną, umiarkowaną lub ciężką.
Erytrocyt- krwinka czerwona, czerwone ciałko krwi – jeden z podstawowych morfotycznych składników krwi. Głównym zadaniem erytrocytów jest przenoszenie tlenu i dwutlenku węgla, co jest możliwe dzięki obecności w nim czerwonego barwnika hemoglobiny, który ma zdolność do nietrwałego wiązania tlenu i przechodzenia w oksyhemoglobinę.
Erytropoeza – proces namnażania i różnicowania erytrocytów (czerwonych krwinek krwi), z komórek macierzystych w szpiku kostnym kości płaskich i nasadach kości długich. Proces ten jest regulowany przez stężenie erytropoetyny we krwi.
Do prawidłowego procesu erytropoezy, oprócz erytropoetyny, potrzebne są czynniki krwiotwórcze, tj.:
kwasy i substancje białkowe
hormony
TSC → CFU-LM → CFU-GEMM → BFU → CFU-E (komórki macierzyste pnia)
erytroblast zasadochłonny (bazofilny)
erytroblast wielobarwliwy (polichromatyczny)
erytroblast kwasochłonny (ortochromatyczny)
Widoczne zmiany mają charakter zmiany budowy jądra, które jest kwasowe. Erytrocyt podczas dojrzewania wytraca jądro, aby zminimalizować własny metabolizm. W początkowej fazie, gdy jądro jest duże i kwasowe erytroblast jest zasadowy, w fazie pośredniej wytracania staje się zasadowy, wielobarwny, i przy niemal całkowitym zaniku staje się kwasochłonny, ponieważ w jego wnętrzu panuje środowisko zasadowe.
Do parametrów układu czerwonokrwinkowego zaliczamy :
RBC, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, RDW oraz RET.
Dla prawidłowej oceny stanu układu czerwonokrwinkowego parametry te należy interpretować łącznie a nie w oderwaniu od siebie.
RBC (red blood count) - liczba czerwonych krwinek. Krwinki czerwone czyli erytrocyty dzięki zawartej w nich hemoglobinie są w organizmie nośnikami tlenu. Liczbę komórek podaje się w milionach w mm3 lub w terach (1 tera=1012 ) na litr. Istnieje duża rozbieżność w podawanych przez laboratoria oraz podręczniki normach dotyczących prawidłowej liczby erytrocytów
Norma: mężczyźni 4,5-6 milionów w mm3; kobiety 4-5,4 milionów w mm3
Zwiększone wartości określa się mianem nadkrwistości (inne synonimy to czerwienica, erytrocytoza i poliglobulia) zmniejszone są objawem niedokrwistości czyli anemii.
HGB (hemoglobin)-stężenie hemoglobiny wyrażone w g/dl
Norma: mężczyźni 13-18g/dl: kobiety 12-16g/dl.
Tak jak liczba krwinek czerwonych obniżone wartości są objawem niedokrwistości ( anemii), podwyższone występują np. w stanach odwodnienia.
Tak samo jak liczba krwinek czerwonych również ten parametr zależy od wielu czynników takich jak płeć, wysokość nad poziom morza czy tryb życia (np. wyższa u sportowców dyscyplin wytrzymałościowych jak kolarze czy wioślarze).
HCT (hematocrit)-hematokryt czyli stosunek objętości krwinek (części stałej krwi) do osocza (części płynnej krwi).
Norma: mężczyźni 40-51%; kobiety 37-47%
Hematokryt jest ważnym parametrem od którego zależy lepkość krwi. Stany prowadzące do zwiększenia liczby krwinek czerwonych prowadzą do wzrostu hematokrytu, obniżenie liczby krwinek czerwonych daje skutek odwrotny czyli jego spadek. Poza tym jego wartość zależy w dużym stopniu od stopnia nawodnienia organizmu. Nawadnianie czy to drogą doustną czy za pomocą infuzji płynów dożylnych zmniejsza hematokryt, odwodnienie zaś (biegunki, wymioty, brak podaży płynów) prowadzi do jego wzrostu. Wartość hematokrytu w czasie korekcji odwodnienia lub przewodnienia może się zmieniać o 6-8%.
Tak więc obniżenie hematokrytu jest typowe dla niedokrwistości (anemii) oraz stanów przewodnienia organizmu, zwiększone wartości występują w przebiegu nadkrwistości oraz są typowe dla odwodnienia organizmu. Niezależnie jakie czynniki prowadzą do wzrostu hematokrytu, jego wartość powyżej 55% oznacza znaczne zwiększenie gęstości i tym samym lepkości krwi co zagraża wystąpieniem epizodów zakrzepowo-zatorowych
Na wzrost hematokrytu mogą mieć także wpływ takie czynniki jak wysiłek fizyczny, zimno czy zbyt długi zastój krwi spowodowany stazą (opaską uciskową zakładaną na ramię przy pobieraniu krwi).
MCV (mean corpuscular volume)- średnia objętość krwinki czerwonej. Podawana jest w femtolitrach (1 femtolitr [fl]=10-15litra).
Norma: 80-95 fl u obu płci
W zależności od wartości MCV dzielimy krwinki czerwone na mikrocytarne (MCV poniżej normy), normocytarne (MCV z normie) oraz makrocytarne (MCV powyżej normy).
Wielkość krwinki daje nam istotną informację o przyczynach prowadzących do niedokrwistości (anemii).
MCH (mean corpuscular hemoglobin)- średnia waga hemoglobiny w krwince. Otrzymywana z podzielenia stężenia hemoglobiny przez liczbę erytrocytów. Wartość MCH podaje się w pikogramach na komórkę (1 pikogram=1012g).
Norma: 27-32pg u obydwu płci
MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration)- średnie stężenie hemoglobiny w krwince. Stosunek zawartości hemoglobiny w krwinkach do objętości, którą one zajmują. Wyrażany jest w g/l, a nie jak wcześniej w %.
Norma: 32-36g/dl
RDW (red cell distribution width)- czyli tak zwana miara zróżnicowania wielkości eryt.rocytów.
Norma: 11,5-14,5% u obu płci
Prawidłowy RDW oznacza względną homogenność komórek (to znaczy ich podobną wielkość). RDW powyżej 15% świadczy o ich heterogenności (anizocytozie), czyli inaczej mówiąc informuje o dużej rozpiętości wielkości krwinek czerwonych. Zaburzenia RDW ocenia się zwykle razem z MCV w celu różnicowania przyczyny niedokrwistości
RET- liczba retykulocytów.
Retikulocyty są to prekursory krwinek czerwonych (niedojrzałe czerwone krwinki) krążące we krwi krócej niż 48 godzin. Liczba retykulocytów odzwierciedla tempo syntezy krwinek czerwonych w szpiku w ciągu ostatnich 48 godzin. Jest miarą aktywności szpiku kostnego.
Norma: 5-15 promili (0.5-1,5%) u obu płci.
Liczba retykulocytów jest bardzo ważnym parametrem obrazującym aktualny stan produkcji krwinek czerwonych. Wysoka wartość wskazuje na intensywną produkcję tych krwinek (np. stany po utracie krwi, początkowe stadia leczenia anemii czynnikiem niedoborowym (np. żelazem niedokrwistości z niedoboru żelaza) czy hemoliza krwi czyli stan polegający na istotnym skróceniu czasu życia krwinki czerwonej. Niskie wartości mogą być obecne przy aplazji szpiku (zahamowanie produkcji krwinek przez szpik na skutek jego choroby) lub na skutek wtórnego upośledzenia produkcji krwinek w przebiegu chorób o podłożu endokrynologicznym (niedoczynność tarczycy, niedoczynność nadnerczy itp.), w niewydolności nerek czy w przebiegu wielu chorób przewlekłych.
Przyczyny niedokrwistości:
1.Zaburzenia syntezy hemoglobiny
a)zaburzenia gospodarki żelazowej
-niedobory pokarmowe
-zaburzenia wchłaniania
-zwiększona utrata
-zaburzenia transportu
-zaburzenia wbudowywania
b) zaburzenia syntezy porfiryn
-niedobór Wit.B6
-zatrucie ołowiem
-porfirie erytropoetyczne
c) zaburzenia syntezy łańcucha białkowego
-hemoglobinopatie
-talasemie
2.Uszkodzenie komórek macierzystych w szpiku
wrodzona aplazja szpiku
nabyta aplazja szpiku
Objawy:
Wiodącymi objawami niedokrwistości są: bladość skóry, z odcieniem niekiedy żółtawym, bladość błony śluzowej jamy ustnej oraz spojówek oka, ograniczenie sprawności ruchowej, poprzez łatwe męczenie się i występowanie tzw. zadyszki wysiłkowej przy stosunkowa małych wysiłkach, ogólna ociężałość bóle i zawroty głowy, senność, apatia, szum w uszach, mroczki przed oczami, a w przypadkach ciężkich skłonność do omdleń, a nawet stany podgorączkowe i pobolewania w okolicy serca o charakterze przypominającym niewydolność wieńcową.
Diagnostyka różnicowa niedokrwistości
Biorąc pod uwagę mechanizmy patogenetyczne, niedokrwistość można podzielić na 3 główne grupy:
1. Niedokrwistość związana z zaburzeniami produkcji erytrocytów:
A. niedoborowa:
— z niedoboru żelaza (syderopeniczna);
— z niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego(megaloblastyczna),
B. inne:
— niedokrwistość aplastyczna (czysto czerwonokrwinkowa lub aplazja szpiku);
— niedokrwistość syderoblastyczna;
— niedokrwistość chorób przewlekłych;
— hemoglobinopatie;
— niedokrwistość z wyparcia w przebiegu zespołów mielo- i limfoproliferacyjnych lub przerzutów nowotworowych do szpiku.
2. Niedokrwistość związana z utratą krwi.
3. Niedokrwistość związana ze skróceniem czasu przeżycia erytrocytów:
A. wrodzone defekty wewnątrzkrwinkowe:
— enzymopatie (niedobór kinazy pirogronianowej, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej);
— defekty błonowe (sferocytoza wrodzona);
— hemoglobinopatie (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa),
— talasemie,
B. defekty zewnątrzkrwinkowe:
— immunohemoliza (auto- i alloimmunologiczna);
— mikroangiopatia;
— sekwestracja krwinek czerwonych (hipersplenizm).
Podział niedokrwistości według mechanizmów patogenetycznych pozwala zrozumieć przyczynę, natomiast nie ma praktycznego zastosowania w diagnostyce różnicowej
anemii. Pod względem praktycznym największe znaczenie ma podział niedokrwistości przeprowadzony na podstawie wielkości krwinki czerwonej, według którego wyróżnia się niedokrwistości;
mikrocytowe,
normocytowe
makrocytowe.
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
- jest to najbardziej powszechne i najczęściej występujące schorzenie hematologiczne na świecie. O niedokrwistości mówimy wtedy kiedy wartość hemoglobiny obniży się poniżej 12,0 g% u kobiet 14,0 g% u mężczyzn.
Częstość występowania niedokrwistości wynosi 1-10% w krajach biednych nawet do 60%. Niedokrwistość może ujawnić się w każdym wieku u niemowląt, dzieci, dorosłych i w wieku starczym.
Żelazo jest unikalnym i niezastąpionym środkiem odżywczym niezbędnym do życia a dzienne zapotrzebowanie na żelazo u mężczyzn i kobiet nie miesiączkujących wynosi ok. 1mg, u kobiet miesiączkujących 2mg, kobiet w ciąży 2-4 mg, młodzieży 2 mg, dzieci 1 mg, niemowląt 1,5 mg.
Erytrocyty to najliczniejszymi komórki krwi, które krążą w naczyniach krwionośnych dostarczając tlen każdej komórce. W warunkach prawidłowych w organizmie człowieka codziennie powstaje 2,5 x1011 krwinek czerwonych z których każda żyje około 120 dni. Krwinki czerwone powstają w szpiku kostnym przede wszystkim w żebrach, kręgosłupie, miednicy, łopatkach, obojczykach. W sytuacjach, w których następuje nadmierna utrata krwinek czerwonych np. krwawienie produkcja tych krwinek może wzrosnąć 6-8 razy. W procesie powstawania krwinki niezbędne jest żelazo, gdyż jest ono nieodzownym składnikiem budowy hemoglobiny- białka wypełniającego krwinkę czerwoną, które bierze udział w transporcie tlenu do komórek i dwutlenku węgla z tkanek do płuc.
W organizmie człowieka znajduje się około 5-6 g żelaza, które związane jest z różnymi białkami. W krwi żelazo krąży związane z białkiem o nazwie transferyna, w krwince czerwonej jest składnikiem hemoglobiny, nadmiar żelaza jest zmagazynowany w postaci ferrytyny, hemosyderyny. Żelazo również wchodzi w skład wielu ważnych enzymów.
Dzienna dieta zawiera ok. 15-20 mg żelaza, którego osoby dorosłe o prawidłowych zapasach żelaza wchłaniają 5-10%. Żelazo jest wchłaniane w początkowej części jelita cienkiego. Proces ten jest utrudniony przez szczawiany, fityniany, fosforany, których jest nadmiar w diecie makrobiotycznej i wegańskiej, natomiast wchłanianie jest zwiększone poprzez kwas askorbinowy, cysteinę, fruktozę, alkohol, stany niedotlenienia. Po wchłonięciu żelazo łączy się z białkiem transportowym transferyną, która dostarcza go do szpiku, gdzie żelazo jest wykorzystywane w procesie tworzenia krwinek czerwonych.
Przyczyny niedoboru żelaza
Przyczyn zmniejszone ilości żelaza w organiźmie może być kilka.
Utrata krwi i przewlekłe krwawienie:
nadmierne krwawienie miesięczne, poronienie
krwawienie z przewodu pokarmowego - choroba wrzodowa, żylaki przełyku, pasożyty jelitowe, nowotwory, żylaki odbytu, polipy, przewlekłe przyjmowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych np. polopiryna, aspiryna
krwawienia przewlekłe z dróg moczowych, nerek, nosa
krwawienia z powodu skaz krwotocznych
nadmierne wykorzystywanie krwiodawców
samookaleczenia
Zwiększone zapotrzebowanie na żelazo:
ciąża
liczne porody
okres laktacji
okres szybkiego wzrostu (pokwitanie, dojrzewanie)
Nieprawidłowe wchłanianie żelaza zawartego w pożywieniu:
stany po wycięciu żołądka
przewlekła biegunka
zespoły złego wchłaniania
Niedostateczne dostarczanie żelaza z pokarmem:
dieta uboga w żelazo (wegańska, makrobiotyczna)
zaburzenia łaknienia
Objawy
Niedokrwistość z niedoboru żelaza ma przewlekły przebieg, a pierwsze objawy pojawiają się wtedy, gdy zapasy tego pierwiastka zostaną całkowicie wyczerpane włącznie z żelazem zawartym w ferrytynie. Przy ujemnym bilansie żelaza jego zapasy w organizmie zawartego w ferrytynie i hemosyderynie mogą wystarczyć nawet na kilka miesięcy a nawet kilka lat. W tym okresie można mówić o utajonym niedoborze żelaza, które można stwierdzić wyłącznie na podstawie badań hematologicznych. Po całkowitym wyczerpaniu się zapasów żelaza i utrzymującym się braku jego dowozu w pożywieniu ujawnia się niedokrwistość.
Rozwój dolegliwości niedokrwistości jest wynikiem zmniejszenia dostępności tlenu do tkanek i narządów i rozwoju zmian adaptacyjnych a ich nasilenie zależy od wieku pacjenta i obecności innych chorób np. serca, nerek, wątroby i czasu trwania niedoboru żelaza.
Główne dolegliwości niedoboru żelaza to:
postępujące osłabienie
łatwe męczenie
duszność występująca przy wysiłku
nagłe przyśpieszenia pracy serca
zaburzenia koncentracji
bóle głowy
zaburzenia snu
biegunki
dziwne, spaczone łaknienie na ziemię, farbę (pices), lód (pagophagia)
ból języka i jamy ustnej
trudności w połykaniu
odbijania, wzdęcia
bladość powłok skórny, błon śluzowych i spojówek
owrzodzenia w kącikach ust
przedwczesne wypadanie włosów, które siwieją, są cienkie i łamliwe
łamliwa, krucha z poprzecznymi i podłużnymi bruzdami płytka paznokci, często o kształcie łyżeczkowatym
Niedobór żelaza wpływa niekorzystnie na śluzówkę przewodu pokarmowego utrudniając połykanie. Często u osób cierpiących na chorobę wieńcową, zaburzenia rytmu dołączenie się niedokrwistości z niedoboru żelaza może bardzo spowodować wystąpienie bólu wieńcowego do niewydolności krążenia włącznie.
U małych dzieci i dojrzewającej młodzieży niedobór żelaza może zakłócić proces prawidłowego rozwoju.
Rozpoznanie
Podstawowym badaniem wykonywanym w celu rozpoznania niedokrwistości jest morfologia krwi obwodowej, która zawiera informacje na temat podstawowych składników krwi (krwinek czerwonych, płytkowych i białych, wartości hemoglobiny, hematokrytu. Jeśli objętość krwinki i stężenie hemoglobiny w krwince będzie za małe w stosunku do normy to można podejrzewać, że niedokrwistość mikrocytarna i niedobarwliwa ma związek z niedoborem żelaza. Aby ocenić stan gospodarki żelazem należy wykonać oznaczenie poziomu żelaza w surowicy, poziom transferyny i ferrytyny.
Czasami w celu rozpoznania niedokrwistości i jej przyczyny wykonać trzeba biopsję cienkoigłową szpiku, która ujawnia bardzo charakterystyczne cechy, które pojawiają się w czasie produkcji krwinek czerwonych w szpiku, kiedy brakuje żelaza.
Nierzadko przyczyna niedokrwistości z niedoboru żelaza jest związana z rozwojem choroby nowotworowej i może być pierwszym objawem tak choroby.
Podział niedoboru żelaza:
utajony – może być spadek ferrytyny, żelazo w szpiku spada
jawny – ferrytyna ↓↓, Fe ↓, żelazo w szpiku ↓, natomiast wzrasta: transferyna i rozpuszczalny receptor dla transferyny, Hb i MCV – w normie
jawny z niedokrwistością – tak jak w jawnej, lecz większe wartości spadku/wzrostu oraz dołącza się spadek Hb i MCV
Niedokrwistość powstała na skutek nieprawidłowej syntezy DNA prowadzącej do dyssynchronizacji komórek krwi.
Niedokrwistość makrocytowa megaloblastyczna
Najczęstszymi przyczynami są:
Niedobór wit.B12(kobalaminy)
Niedobory dietetyczne;
brak czynnika wewnętrznego, w tym bezwzględny (niedokrwistość
Addisona-Biermera, zabieg chirurgiczny, spożycie ługów) lub względny (nadmierny wzrost flory w jelicie cienkim, zakażenie bruzdogłowcem szerokim);
nieprawidłowa funkcja czynnika wewnętrznego;
nabyte (polekowe) i wrodzone zaburzenia absorpcji witaminy B12 (rodzinny wybiórczy zespół złego wchłaniania witaminy B12 — zespół Imerslunda-Gräsbecka);
choroby trzustki;
zespół Zollingera-Ellisona;
choroby jelita krętego
choroba Crohna
Niedobór kwasu foliowego
Niedobory dietetyczne;
zwiększone zapotrzebowanie (ciąża, okres niemowlęcy, przewlekła
anemia hemolityczna);
alkoholizm;
wrodzone i polekowe zaburzenia wchłaniania kwasu foliowego;
rozległa resekcja jelita czczego
celiakia kwasu foliowego i witaminy B12
Wrodzone zaburzenia Orotoacyduria;
zespół Lesch-Nyhana (choroba sprzężona z chromosomem X, związana
syntezy DNA z wrodzonym niedoborem fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej, objawiająca się dną moczanową, kamicą nerkową, upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami neurologicznymi i skłonnością do samookaleczeń);
anemia megaloblastyczna wrażliwa na tiaminę;
defekty enzymatyczne (reduktaza tetrahydrofolianu, formiminotransferaza, reduktaza dihydrofolianowa);
niedobór transkobalaminy II;
homocystynuria;
acyduria metylomalonylowa
Polekowe i indukowane Antagoniści kwasu foliowego (metotreksat);
antagoniści puryn (6-merkaptopuryna);
przez toksyny antagoniści pirymidyn (arabinozyd cytozyny);
leki alkilujące (cyklofosfamid);
zydowudyna;
zaburzenia syntezy DNA trimetoprim;
doustne leki antykoncepcyjne;
tlenek azotu; związki arsenu;
środki owadobójcze (chlordan)
Objawy:
bladość z odcieniem słomkowym
duszność
osłabienie
piekący, czerwony język
objawy neurologiczne (tylko w przypadku niedoboru witaminy B12)
mała ruchliwość
Niedokrwistość złośliwa - choroba Addisona - Biermera
Choroba powstająca w wyniku niedoboru witaminy B12, niezbędnej do syntezy czerwonych ciałek krwi (krwinek jest zbyt mało i są zbyt duże). Występuje zazwyczaj dopiero u osób po 40-50 roku życia. Niedobór witaminy B12 jest skutkiem jej niedostatecznego spożycia, zaburzeń wchłaniania lub braku specjalnego czynnika (tzw. czynnika wewnętrznego Castle’a), produkowanego w żołądku. Przy niedoborze tej witaminy dochodzi do zaburzeń dojrzewania erytroblastów (erytropoeza) w szpiku i do wytwarzania megaloblastów i megalocytów, zamiast prawidłowych erytrocytów. Choroba Addisona-Biermera objawia się m.in. osłabieniem, zawrotami głowy, żółtym odcieniem skóry, zapaleniem języka, niedowładem kończyn.
Niedokrwistość nadbarwliwa,- typ niedokrwistości, w którym niedobór krwinek czerwonych jest stosunkowo większy niż hemoglobiny, tak że zawartość hemoglobiny w pojedynczym erytrocycie przekracza 32 pg (norma 28-32 pg). Ten typ niedokrwistości jest charakterystyczny dla stanów niedoboru witaminy B12.
Niedokrwistość niedobarwliwa-, typ niedokrwistości, w którym niedobór hemoglobiny jest stosunkowo większy niż krwinek czerwonych, czego wyrazem jest to, że średnia zawartość hemoglobiny w pojedynczym erytrocycie jest mniejsza od 28 pg (norma 28-32 pg). Ten typ niedokrwistości jest charakterystyczny dla niedoboru żelaza w ustroju.
Niedokrwistość hemolityczna
Niedokrwistość hemolityczna, wynik nadmiernej hemolizy krwinek czerwonych, bądź z przyczyn związanych z samymi krwinkami czerwonymi (wady ich struktury, niedobór enzymów wewnątrzkrwinkowych, obecność patologicznych hemoglobin), bądź na skutek pojawienia się w osoczu krwi ciał hemolizujących (hemolizyny). Masowy rozpad uwalnianej z hemolizowanych krwinek hemoglobiny prowadzi do wzrostu poziomu bilirubiny i do żółtaczki, zwanej wówczas hemolityczną.
Z reguły powiększona jest śledziona. W szpiku wzmożone jest tworzenie nowych krwinek czerwonych z erytroblastów, których liczba i odsetek znacznie wzrastają. Wyrazem regeneracji erytropoetycznej jest podwyższony odsetek młodych krwinek czerwonych, czyli retykulocytów, we krwi. W zależności od przyczyny, która powoduje skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych, rozróżnia się niedokrwistości hemolityczne:
1) wrodzone, zależne od:
a) defektu strukturalnego krwinek czerwonych (np. sferocytoza wrodzona, czyli choroba Chauffarda-Minkowskiego),
b) niedoboru któregoś z enzymów wewnątrzkrwinkowych, najczęściej warunkującego prawidłowy przebieg procesu glikolizy wewnątrzerytrocytowej,
c) obecność nieprawidłowej hemoglobiny w erytrocytach (np. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa z hemoglobiną S).
2) nabyte, zależne od czynników pozakrwinkowych, najczęściej immunoglobulin autohemolitycznych.