PERIODONTOLOGIA, LECZENIE PARODONTOZY

to dziedzina stomatologii zajmująca się profilaktyką i leczeniem chorób przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej.

Problemy periodontologiczne stwierdza się u ponad 70% populacji dorosłych osób w Polsce co stanowi poważny problem i jest wielkim wyzwaniem dla lekarzy stomatologów.

Co nazywamy przyzębiem ?
to zespół tkanek otaczających i utrzymujących ząb w kości. W skład tkanek przyzębia wchodzą: dziąsła, kość wyrostka zębodołowego szczęki i żuchwy, cement korzeniowy, różnego rodzaju więzadła (włókna) mocujące ząb w zębodole. Na skutek procesów patologicznych dochodzi do niszczenia tego aparatu.
Procesy te zachodzą z różną intensywnością jednak nieleczone postępują, dochodzi do niszczenia i zaniku tkanek przyzębia, a zęby z czasem ulegają coraz słabszemu osadzeniu, rozchwianiu a nawet dochodzi do ich utraty.

Jakie są główne przyczyny periodontopatii?
Przyczyn chorób przyzębia (peridontopatii) jest wiele lecz najważniejsza spośród nich to niedostateczna, nieprawidłowa higiena jamy ustnej. Kolejne to:

• palenie tytoniu,

• nadmierne spożywanie alkoholu,

• nieprawidłowa dieta,

• choroby ogólnoustrojowe (np. cukrzyca),

• zaburzenia hormonalne,

• wady zgryzu (np. stłoczenia zębów),

• zgrzytanie zębami,

• nieprawidłowe wypełnienia i uzupełnienia protetyczne.

Uwarunkowania genetyczne, na które zwykliśmy zrzucać całą winę, są jedynie czynnikiem sprzyjającym powstaniu periodontopatii!
Przy zachowaniu prawidłowej higieny jamy ustnej i wyeliminowaniu innych czynników ryzyka można zachować zdrowe przyzębie na wiele lat.

Jakie są pierwsze objawy periodontopatii ?

ZDROWE DZIĄSŁA I ZĘBY

ZAPALENIE DZIĄSEŁ

WCZESNA POSTAĆ ZAPALENIA PRZYZĘBIA

ŚREDNIE ZAPALENIE PRZYZĘBIA

ZAAWANSOWANE ZAPALENIE PRZYZĘBIA

Pierwszymi objawami procesu chorobowego jest zapalenie dziąsła, zwłaszcza dziąsła brzeżnego (wokół szyjki zęba) oraz brodawek międzyzębowych, które objawia się obrzękiem, ich zaczerwienieniem oraz krwawieniem podczas nitkowania i szczotkowania zębów. Powoduje to dalsze zaniechania w utrzymaniu właściwej higieny jamy ustnej spowodowane strachem i przekonaniem, że to właśnie szczotkowanie zębów jest przyczyną krwawienia. Często podczas wizyt kontrolnych użycia zgłębnika czy dmuchawki powietrznej powoduje krwawienie z kieszonek dziąsłowych. Na zębach i języku widoczny jest białawy, miękki „nalot” – płytka bakteryjna. Utrzymujące się zapalenie dziąseł i narastająca płytka bakteryjna ulega mineralizacji i zamienia się w kamień nazębny. Jego powierzchnia jest szorstka, trudna do usunięcia i stanowi doskonałe środowisko do namnażania chorobotwórczych bakterii, ponadto drażni mechanicznie delikatne tkanki dziąsła.Toksyny bakteryjne uwalniane z płytki bakteryjnej przyczyniają się do utraty włókien ozębnej i kości utrzymujących zęby.

Badanie głębokości i rozległości ubytku kostnego przy pomocy sondy periodontologicznej.

Objawy zaawansowanej choroby przyzębia. Ruchomość zębów.

Parodontoza, następny etap choroby przyzębia na początku przebiega prawie bezobjawowo lub objawy są mało zauważalne. Najczęstsze objawy to nieznaczne krwawienie z dziąseł, obnażenia szyjek i korzeni zębów, nieprzyjemny zapach i smak z jamy ustnej. Niestety objawy takie często są bagatelizowane. Pacjenci zgłaszają się do lekarza dopiero kiedy pozornie zdrowy ząb rusza się, boli, lub utworzy się ropień na dziąśle. Wtedy zazwyczaj jest już za późno, ponieważ takie objawy wewnątrzustne są wynikiem częściowej utraty kości i włókien utrzymujących ząb w zębodole . Na tym etapie miękka płytka bakteryjna powodująca zapalenia dziąseł zamieniła się w twardy, trudny a nawet niemożliwy do usunięcia przy pomocy szczotkowania kamień nazębny. Początkowo naddziąsłowy kamień wraz zasiedlającymi go bakteriami i ich toksynami niszczą przyczep dziąsła do powierzchni zęba pogłębiając patologicznie kieszonkę dziąsłową odkłada się niżej. Z czasem dziąsła odstają od korzeni zębów, kieszonki stają się coraz głębsze stanowiąc idealne miejsce do rozwoju i rozmnażania się bakterii chorobotwórczych. Narastająca płytka bakteryjna i odkładający się kamień nazębny zajmuje miejsce aparatu utrzymującego ząb w zębodole ( kość wyrostka zębodołowego i włókna ozębnej) niszcząc go. Objawia się to obnażeniem korzenia, rozchwianiem zęba, wysiękiem krwi i ropy z kieszonki dziąsłowej, obrzękiem , zaczerwienieniem i dolegliwościami bólowymi otaczających tkanek. Jeżeli nie przerwiemy tego procesu dochodzi do całkowitej utraty kości wokół zęba. Nie mający podparcia ząb wypada z uszkodzonego zębodołu. Jest to już zaawansowana postać choroby.
Zdarza się jednak, że procesy te zachodzą bezobjawowo lub objawy są niezauważone przez pacjenta, stąd tak bardzo ważne są wizyty kontrolne u lekarza.
Rekomendujemy wykonywanie badań kontrolnych co najmniej 2 razy w roku ( co 6 miesięcy ), lub częściej u pacjentów z większym ryzykiem parodontozy.

Jak się leczy periodontopatie?
Początkowe stadia choroby leczy się metodami zachowawczymi.Każdy pacjent w pierwszej kolejności dokładnemu badaniu i określeniu stadium choroby, następnie przechodzi zabieg profesjonalnej higienizacji, na którym higienistka dokładnie usuwa złogi : kamień i płytkę , poleruje powierzchnie zębów i zabezpiecza je przed nadwrażliwością i szybkim pojawianiem się osadu. Następnie udziela szczegółowego, indywidualnie dobranego instruktarzu higieny jamy ustnej. Na tej wizycie higienistka dobiera odpowiednią szczoteczkę i środki pomocnicze oraz zademonstruje, jak ich prawidłowo używać.
Pacjent jest uczony prawidłowego szczotkowania jamy ustnej, stosowania nici dentystycznych, szczoteczek międzyzębowych, stosowania irygatora i płukanek do jamy ustnej. Pacjenci mający trudności ze szczotkowaniem otrzymują specjalne tabletki do wybarwiania płytki bakteryjnej. Używa się ich po szczotkowaniu, barwnik w nich zawarty wybarwia płytkę bakteryjną w miejscach gdzie została pozostawiona podczas mycia zębów. Ukazuje to w bardzo prosty sposób, w których miejscach należy dokładniej szczotkować. To niezmiernie istotny etap leczenia periodontologicznego, który w dużym stopniu warunkuje efekt i trwałość całej terapii.

.Umiarkowanie zaawansowane choroby przyzębia.
Następne etapy leczenia przeprowadza lekarz. Powinno być to leczenie kompleksowe, interdyscyplinarne. Umożliwiające ustalenie i usunięcie przyczyny a nie tylko objawów. Oprócz tkanek przyzębia analizie poddawana jest:

• jakość uzupełnień protetycznych, wypełnień

• obecność wad zgryzu,

• okluzja,

• nawyki pacjenta,

• dieta,

• nałogi,

• obecność schorzeń układowych,

• przyjmowane leki.

Bardzo pomocne są badania radiologiczne i mikrobiologiczne
Aby pozbyć się szkodliwej flory bakteryjnej, przywrócić równowagę w kieszonkach dziąsłowych , umożliwić pojawienie się nowego przyczepu dziąsłowego stosujemy zabiegi kiretażu zamkniętego. Podczas tego typu zabiegów usuwa się płytkę i złogi kamienia umiejscowione głęboko poddziąsłowo oraz w bifurkacjach korzeniowych, wygładza powierzchnię korzeni i usuwa patologiczną tkankę ziarninową. Leczenie wspiera farmakoterapia. Bardzo pomocne jest stosowanie 0.12-0.2 %roztworu diglukonianu chlorheksydyny, preparatu bardzo skutecznego w walce z bakteriami, grzybami i wirusami.

Zaawansowane choroby przyzębia.
W bardziej zawansowanych przypadkach, w których doszło do utraty tkanek miękkich i kości lub aby poprawić estetykę tkanek miękkich niezbędna jest interwencja chirurgiczna. Wykonuje się zabiegi polegające na odtworzeniu utraconych tkanek i zabiegi korekcyjne.

• Frenuloplastyka.

• Gingiwoplastyka.

• Gingiwektomia

• Wydłużanie koron klinicznych zębów.

• Pokrywanie recesji dziąsła.

• Augmentacja tkanek miękkich.

• Sterowana regeneracja kości.

• Sterowana regeneracja tkanek.

WYDŁUŻANIE KORON KLINICZNYCH
Jeżeli zęby wyglądają na za krótkie, podczas uśmiechu pokryte są zbyt dużą ilością dziąsła, widać za dużo dziąsła – uśmiech dziąsłowy, można to skorygować dokonując estetycznego wydłużenia koron klinicznych, tzw. podniesienia dziąseł.

Zdjęcia przed i po wydłużeniu koron klinicznych bez uzupełnień protetycznych

Zabiegi te wykonuje się bez wykonywania uzupełnień protetycznych poprzez usunięcie nadmiaru dziąsła pokrywającego koronę zęba (część pokrytą szkliwem) lub z uzupełnieniami protetycznymi (licówki, korony, mosty) gdzie korekta dziąsła powoduje odsłonięcie połączenia szkliwno-cementowego i cementu pokrywającego korzeń zęba. Uzupełnienia protetyczne pozwalają na korekty kształtu, ustawienia i koloru zębów. Stosowane są gdy zęby miały pęknięcia szkliwa, ukruszone brzegi, liczne wypełnienia, przebarwienia lub zaburzenia zwarciowe.

Czasami należy wydłużyć koronę zęba przed jego odbudową protetyczną, kiedy próchnica zniszczyła korzeń poddziąsłowo lub linia złamania części koronowej zęba przebiega poddziąsłowo. Ułatwia to procedury protetyczne (opracowanie, wycisk i cementowanie korony) a po wykonaniu uzupełnienia mamy łatwiejszy dostęp dla zabiegów higienizacyjnych.

Próchnica poddziąsłowa

Wydłużenie koronowej części zęba

Zacementowana korona protetyczna

POKRYWANIE RECESJI DZIĄSŁA

Po wyrznięciu zęby otoczone są kością i znajdującą się nad nią odpowiednio grubą warstwą dziąsła właściwego, nazywanego nieruchomym, związanym, przytwierdzonym, rogowaciejącym. Zdrowe jest odpowiednio grube i odporne na urazy związane z żuciem pokarmów, szczotkowaniem oraz zapobiega wnikaniu bakterii w głąb kieszonki dziąsłowej. Stanowi „uszczelkę” zapobiegające szerzeniu się infekcji do głębszych warstw przyzębia.
Kiedy dochodzi do utraty dziąsła związanego wokół korzenia zęba mamy do czynienia z recesją dziąsła. Prowadzi to do utraty pierwszej linii ochrony przed bakteriami i urazami mechanicznymi dla głębiej położonych tkanek.
Jeżeli proces ten pogłębia się odbudowa utraconych tkanek przy pomocy zabiegów chirurgicznych jest najlepszym i jedynym rozwiązaniem problemu. Istnieje wiele technik zabiegowych umożliwiających przywrócenie utraconych tkanek ale najlepsze rezultaty dają te wykorzystujące wolne przeszczepy łącznotkankowe w połączeniu dokoronowym przesunięciem płata lub technikami tunelowymi.
Tkanki do przeszczepu pobiera się najczęściej z podniebienia, guzowatości wyrostka zębodołowego szczęki (za górnymi zębami mądrości), przesuwa się tkanki otaczające lub używa biomateriałów do odbudowy tkanek miękkich, np. Allograft, Mucograft.
Przyczyn powstawania recesji jest wiele i często za jej powstanie dopowiada nie jedna – wyizolowana lecz kilka jednocześnie. Najpopularniejsze to:

• Cienki biotyp dziąsła uzależniony genetycznie predysponujący do recesji.

• Cienka blaszka kostna pokrywająca korzeń

• Wady zgryzowe, wychylone przedsionkowo zęby, poza łukiem zębowym

• Wysokie przyczepy wędzidełek i mięśni, syndrom pociągania

• Choroby dziąseł i przyzębia

• Zbyt duże siły podczas leczenia ortodontycznego, podczas rozszerzania łuków zębowych

• Urazy mechaniczne, podczas szczotkowania zębów (zbyt twarde szczotki, abrazyjne pasty-zwłaszcza te wybielające).

• Urazy elementy mocujących protezy, klamry protez zaprojektowane zbyt blisko dziąsła, stare luźne protezy

• Piercing języka i warg

• Niewłaściwie wykonane korony protetyczne i wypełnienia

Niewielkie przebiegające bezobjawowo recesje dziąsła nie wymagają leczenia. Wystarczy wyeliminować przyczyny ich pojawienia się i proces zaniku ulega zatrzymaniu.
Przy zanikach dziąsła przekraczających 3 mm i towarzyszących objawach jak nadwrażliwość zębów, próchnica lub abrazja korzenia należy oprócz usunięcia przyczyn wdrożyć zabiegi odtwórcze.
Przykłady leczenia recesji dziąsła.

AUGMENTACJA TKANEK MIĘKKICH
Po utracie zęba kość ulega przemodelowaniu co najczęściej jest równoznaczne z jej zanikiem zarówno w wymiarze pionowym jak i poziomym. Klinicznie objawia się jej zapadnięciem tkanki kostnej i przytwierdzonej do niej tkanki dziąsłowej. Powoduje to znaczne utrudnienia w leczeniu protetycznym i implantologicznym zarówno pod względem estetycznym jak i późniejszym zachowaniu właściwej higieny wokół uzupełnienia.
Istnieje wiele metod i technik chirurgicznych pozwalających na rozwiązanie tego problemu. Przy nieznacznym zaniku kości wystarczy odbudowa tkanek miękkich. Najlepsze wyniki osiąga się przeszczepiając wolne przeszczepy łącznotkankowe i wprowadzając w miejsce zaniku.
Tkanki do przeszczepu pobiera się najczęściej z podniebienia, guzowatości wyrostka zębodołowego szczęki (za górnymi zębami mądrości), przesuwa się tkanki otaczające lub używa biomateriałów do odbudowy tkanek miękkich, np. Allograft, Mucograft.
Rozległy zanik wymaga również odbudowy tkanek twardych – augmentacji kości wyrostka zębodołowego. Stosuje się w tym celu biomateriały i kość własną pacjenta.

STEROWANA REGENERACJA TKANEK

Jednym z najbardziej popularnych i jednocześnie skutecznych zabiegów mających na celu regenerację tkanek przyzębia jest zabieg z wykorzystaniem białek matrycy szkliwa zawartych w preparacie Emdogain.
EMDOGAIN Straumann ™Jest preparatem stosowanym w zabiegach regeneracji ubytków kostnych przyzębia wykonywanych w leczeniu paradontozy, która dotyczy ok. 50% Polaków po 30 roku życia.
Działanie lecznicze Emdogain naśladuje procesy biologiczne zachodzące podczas tworzenia tkanek utrzymujących ząb: kości i więzadeł utrzymujących ząb (ozębnej) utraconych na skutek procesów zapalnych i urazów. Polega na stymulacji organizmu aktywnymi białkami –amelogeninami -wchodzącymi w jego skład. Leczenie ubytków kostnych wokół zębów powstałych na skutek procesów zapalnych polega na usunięciu przyczyny choroby oraz na odbudowie utraconych tkanek. Prowadzi do regeneracji utraconych tkanek stanowiących naturalne struktury podporowe zębów oraz przywróceniu ich funkcji. Aplikacja preparatu znacznie przyspiesza procesy regeneracyjne, umożliwia odtworzenie struktury i funkcji utraconych tkanek oraz zmniejsza powikłania pozabiegowe. Zabiegi z użyciem Emdogain są bardzo skuteczne i pozwalają na odtworzenie utraconych tkanek przyzębia w 65-75%. Ostatnie badania kliniczne dowiodły, że w niektórych przypadkach, zwłaszcza dużych ubytkach kostnych przyzębia lepsze efekty lecznicze można uzyskać stosując w połączeniu z Emdogain preparaty podtrzymujące tkanki np. PerioGlas, Bego Oss i resorbowalne kolagenowe membrany zaporowe np. Bio-Guide®. Błony kolagenowo mają na celu odizolowanie ubytku kostnego od tkanki łącznej i utworzenie przestrzeni, do której mogą wnikać, namnażać i różnicować komórki macierzyste, zdolne pobudzać wytwarzanie nowej kości.
Coraz częściej do uzupełniania ubytków kości stosuje się przeszczep własnej kości pacjenta. Warunkiem zastosowania tych najnowszych osiągnięć nauki w dziedzinie periodontologii jest całkowite wyleczenie jamy ustnej, idealna higiena, a przede wszystkim świadoma współpraca pacjenta z lekarzem i higienistką.

Etapy leczenia preparatem Emdogain (STRAUMANNN)

Głęboka kieszeń kostna przyzębia, badanie sondą periodontologiczną.

1. Głęboka kieszonka przyzębna
Badanie radiologiczne wykazuje obecność głębokiego ubytku kostnego. Oceny wyników leczenia dokonuje się na podstawie zdjęć rentgenowskich wykonywanych standardową techniką przed zabiegiem i po upływie określonego czasu obserwacji.

2. Znieczulenie
Przed zabiegiem wykonuje się znieczulenie przewodowe lub nasiękowe.

3. Nacięcie dziąsła
Linia cięcia przebiega przez bruzdę dziąsłową. Jeżeli jest to niezbędne, wykonuje się jedno lub dwa cięcia umożliwiające odchylenie płata dziąsłowego.

4. Odwarstwienie tkanek miękkich
Płat śluzówkowo – okostnowy odchyla się w stronę policzka oraz – w zależności od potrzeby – w stronę podniebienną lub językową. Niezbędne jest usunięcie ziarniny celem uzyskania lepszego dostępu do powierzchni korzenia.

5. Czyszczenie powierzchni korzenia
Konieczne jest usunięcie płytki i kamienia nazębnego, który pozostał po wstępnym leczeniu przeciwbakteryjnym. Do usunięcia kamienia oraz tkanek zapalnych używa się specjalnych narzędzi – kiret.

6. Usunięcie „warstwy mazistej”
W celu usunięcia warstwy mazistej na powierzchnię korzenia nanosi się na 2 minuty preparat PrefGel, zawierający 24% EDTA. Po upływie tego czasu leczoną okolicę dokładnie przepłukuje się jałowym roztworem soli fizjologicznej.

7. Naniesienie preparatu Emdogain
Bezpośrednio po oczyszczeniu na całą powierzchnię korzenia nanosi się preparat Emdogain, rozpoczynając od dna ubytku. Nadmiar preparatu zostaje „wyciśnięty” podczas przyszywania płata.

8. Szycie
Należy dążyć do pierwotnego zamknięcia i maksymalnej stabilności rany. Jeżeli jest to konieczne, może być poprowadzone nacięcie okostnej (w niektórych sytuacjach może to ułatwiać zamknięcie rany). Wskazane jest stosowanie nici z materiału nie wywołującego podrażnień (nici monofilamentne).

9. Przyczep czynnościowy i nowa kość wyrostka zębodołowego
Badania klinicznego nie powinno się przeprowadzać wcześniej niż po upływie 6 miesięcy od zabiegu. Nowy przyczep czynnościowy zbudowany jest z cementu korzeniowego, więzadeł zębodołowych i kości wyrostka zębodołowego.

10. Dwanaście miesięcy po leczeniu preparatem Emdogain
Po upływie roku od zabiegu wykonuje się zdjęcie rentgenowskie okolicy leczonej taką samą techniką jak przed zabiegiem i ocenia się wyniki leczenia. Proces regeneracji tkanki kostnej trwa wiele lat.