Kaszel u dzieci – wykład 1
Kaszel (tussis R05)
fizjologiczny mechanizm oczyszczania dróg oddechowych, jest jednym z najbardziej niepokojących i wpływających na jakość życia rodziców objawów chorobowych występujących u dzieci
Reakcja odruchowa na podrażnienie zakończeń nerwowych w błonie śluzowej dróg oddechowych
Efektem są nagle skurcze ściany klatki piersiowej, a w szczególności mięśni wdechowych i oskrzeli z nagłym wyrzucaniem powietrza z płuc i dróg oddechowych
Gwałtowne wyrzucanie powietrza zawartego w płucach
Szybkość strumienia powietrza podczas kaszlu
w oskrzelach do 30m/s,
w krtani 50-120m/s
Receptory nerw błędny i językowo-gardłowy ośrodek kaszlu w RP moście nerw przeponowy, błędny, rdzeniowe mięśnie oddechowe
Kaszel jest fizjologicznym odruchem obronnym
Zdrowe dziecko kaszle 1-10x/dobę
5% dzieci kaszle w nocy
Zasmarkanie
Kaszel
Katar
Brak chusteczek
Kaszel
Suchy – charakterystyczny dla infekcji wirusowych górnych dróg oddechowych
Mokry – odkrztuszanie śluzu lub ropy
Szczekający – z towarzyszącą dusznością wdechową – ostre podgłośniowe zapalenie krtani/tchawicy. Wzmaga się w pozycji leżącej i po rozgrzaniu
| Określenia kaszlu | |
|---|---|
| Kaszel szczekający lub piejący | Krztusiec, tracheomalacja |
| Kaszel produktywny z odkrztuszaniem dużej ilości wydzieliny | Rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, przetrwałe zaaspirowanie ciała obcego |
| Kaszel dudniący, dziwaczny, nawykowy | Kaszel psychogenny |
| Kaszel napadowy | Krztusiec, ciało obce |
| Kaszel sccato | Chlamydiowe zakżenie układu oddechowego |
Ok. 35% dzieci w wieku przedszkolnym kaszle przewlekle
10% dzieci w wieku 7-11 lat kaszle przewlekle
Dzieci z kaszlem
Zdrowe
Z poważnymi chorobami którym towarzyszy kaszel
Z chorobami poddającymi się leczeniu
Z astmą
U których ze względów psychologicznych i środowiskowych przecenia się obecność kaszlu
Przedłużający się kaszel może wskazywać na patologię w obrębie dróg oddechowych lub być objawem innych chorób.
Istotne są:
Charakter kaszlu i wydzieliny odkrztuszanej
Początek i okres utrzymywania kaszlu !!
Związek z porą dnia i roku
Wpływ pozycji ciała, wysiłku, temperatury
Inne objawy towarzyszące kaszlowi
Kaszel ostry do 3 tyg
Podostry do 8 tyg
Przewlekły powyżej 8 tygodni
Lub u dzieci !!
ostry do 3 tyg,
przewlekły powyżej 3-4 tygodni
| Występowanie świstów | Astma lub ciało obce |
|---|---|
| Kaszel szczekający lub stridor | Krtań, koklusz |
| Kaszel wilgotny, rzężenia | Zaburzenia odporności, dysfunkcja rzęsek |
| Kaszel napadowy | krztusiec |
| Krzyk dzikiej gęsi/ dźwięk klaksonu ( brak podczas snu) | Nawykowy, psychogenny |
| Epizody zachłyśnięcia | Ciao obce lub aspiracja |
| Kaszel staccato z zapaleniem spojówek | Zakażenie Chlamydia |
Główne przyczyny kaszlu dorosłych
Astma
Zespół spływania z tylnej ściany gardła
Refluks przełykowo-żołądkowy
Przyczyny przewlekłego kaszlu u dzieci
Poinfekcyjny
Zmiany zapalne śródmiąższowej tkanki płucnej
Przewlekłe zapalenie oskrzeli
Przewlekły nieżyt nosa/zapalenie zatok i PNDS
Krztusiec, pneumocytoza, gruźlica i sarkoidoza
Następstwem jest
Uszkodzenie nabłonka oddechowego
Nasilenie wrażliwości receptorów kaszlowych
Naruszenie integralności nabłonka oskrzelowego/ zaburzenie klirensu śluzowo-rzęskowego
Wzrost produkcji wydzieliny oskrzelowej
Wtórna nadreaktywność oskrzeli
Etiologia
RSV, wirus grypy, paragrypy, adenowirus, rhinowirus
Mycoplasma, Chlamydia Legionella
Bordetella, Moraxella
Kaszel alergiczny
Zespół Corrao
Uporczywy, napadowy, duszący kaszel głównie w nocy
Dobra reakcja na salbutamol
Eozynofilia, dodatnie testy skórne
Zespół kaszlowy w budynkach klimatyzowanych „ Sick bulding syndrome”
Kaszel towarzyszący alergicznemu nieżytowi nosa
Kaszel psychogenny
Najczęściej wsyetępuje w wieku szkolnym
Zazwyczaj głośny, szczekający, nasilający w obecności otoczenia
Nigdy w nocy
Brak poprawy po lekach
Kaszel polekowy – inhibitory aCE, leki mukolityczne i mukokinetyczne
Bierne palenie tytoniu
Przewlekły kaszel 75%
Nawracające zapalenia oskrzeli 33%
Zakażenia górnego odcinka dróg oddechowych 13%
Powtarzające się zapalenia krtani 4%
Wady serca
Wady zastawki mitralnej
Zaburzenia genetyczne
Niedobór a1AT
Mukowiscydoza
Wrodzony zespół dyskineza rzęsek
Wady anatomiczne
Agnezja, aplazja, hipoplazja tkanki płucnej
Torbiele płuc
Wrodzona rozedma płatowa
Przepuklina przeponowa
Wiotkość tchawicy i oskrzeli
Zwężenie tchawicy przez pierścień naczyniowy
Wrodzona przetoka tchawiczo-przełykowa bez atrezy przełyku
Wady serca z przeciekiem z lewa na prawo
Wady dużych naczyń
Achalazja przełyku
Astma
Coraz częściej stwierdza się < 5rż, które nie wykazują innych objawów towarzyszących
Przewlekły stan zapalny dolnych dróg oddechowych prowadzący do obturacji i nadreaktywności oskrzeli
Wydłużona faza wydechu, świsty, kaszel, duszności, uciesk w klp – ustępują samoistnie lub pod wpływem leczenia
Niezmiernie trudno jest różnicować kaszlowy wariant astmy z kaszlem nieastmatycznym
22-35% dzieci w przedszkolu ma objawy pozwalające określić kaszel jako przewlekle nawracający
7-9% z nich utrzymuje się nadal w wieku 7-9 lat
Astma rozwija się w podobnym odsetku zarówno kaszlących jak i niekaszlących
Eozynofilia w plwocinie jest rzadka u dzieci z przewlekłym kaszlem
Zespół spływania z nozdrzy tylnych
Urazy klatki piersiowej
Refluks przełyku
Aspiracja ciała obcego
Dysplazja oskrzelowo-płucna
Zapalenie zatok obocznych nosa
Guzy śródpiersia
Rozstrzenie oskrzeli
Przerost migdałka gardłowego
Zakażenia pasożytnicze
Kaszel przewlekły
Specyficzny – skojarzony z objawami sugerującymi przyczynę
Izolowany – przy braku możliwości określenia etiologii
Badania:
Wskaźniki procesu zapalnego
Morfologia z rozmazem
Screeneing w kierunku niedoboru odporności i alergii
Alfa-1-AT
Badania wirusologiczne
RTH klp – nacieki, wrodzone wady, niedodma, zmiany sylwetki serca, cieniujące ciało obce
TK klp
Oznaczenie stężenia Cl w pocie
Próba tuberkulinowa
Spirometria – odwracalność skurczu oskrzeli, zaburzenia wentylacji i perfuzji, nadreaktywność oskrzeli
Bronchoskopia
24 godzinna pHmetria
Test sacharynowy w celu oceny funkcji rzęsek
Konsultacje
Alergolog
Laryngolog
Kardiolog
Psycholog
Gastrolog
U dzieci kaszlących przewlekle wymagana jest dokładna i systematyczna ocena obecności charakterystycznych wskaźników diagnostycznych
Powinny mieć wykonane badanie klatki piersiowej i spirometrie
Kaszel + inne objawy konieczna jest dalsza diagnostyka po wykluczeniu astmy
Kaszel ropny trzeba sprawdzić czy nie ma mukowiscydozy, zaburzeń odporności lub rozstrzeni oskrzeli
Należy określić etiologie kaszlu i wdrożyć ukierunkowane leczenie
Z kaszlem nieswoistym i czynnikami ryzyka atsmy można włączyć na 2-4 tygodnie leczenie GKS w dawce 400ug BEKLOMETAZONU i ponownie ocenić po 2-4 tygodniach
U dzieci z rozpoczętym leczeniem kaszlu, gdy kaszel nie ustąpi w spodziewanym terminie należy zaprzestać leczenia oraz rozważyć inną etiologię
U małych dzieci z przewlekłym kaszlem nie należy stosować leków p/kaszlowych oraz leków bez recepty
U dzieci z kaszlem nie swoistym należy wyjaśnić rodzicom wszelkie wątpliwości i zalecić postępowanie z dzieckiem
U dzieci z kaszlem należy wyeliminować wszystkie czynniki zaostrzające kaszel, szczególnie dym tytoniowy
Dzieci z przewlekłym kaszlem powinny być leczone przyczynowo według obowiązujących standardów
U dzieci <14 roku jeśli brak właściwych dla danego pacjenta zaleceń można stosować wytyczne postępowania u pacjentów dorosłych