ŚRODKI ZWIOTCZAJĄCE

Receptory cholinergiczne:

- muskarynowe – M (mięśnie gładkie, gruczoły wydzielania zewnętrznego)

- nikotynowe – N (płytka nerwowo – mięśniowa)

PODZIAŁ ZE WZGLĘDU NA MECHANIZM DZIAŁANIA

1. Niedepolaryzujące – łączą się z receptorami cholinergicznymi w błonie synaptycznej komórki mięśniowej i są tam fałszywymi przekaźnikami (nie wyzwalają potencjału czynnościowego, ale blokują dostęp acetylocholiny do receptora). Działanie do kilkanaście – kilkudziesięciu… (?)

2. Depolaryzujące – podobnie do acetylocholiny łączą się z receptorem powodując najpierw uogólniona depolaryzację ale nie rozkłada ich. (?) przewlekły stan depolaryzacji uniemożliwiający powstanie kolejnych skurczów. Działanie to trwa kilka minut.

ŚRODKI NIEDEPOLARYZUJĄCE

• D-tubokuraryna

• Alkuronium

• Pankuronium

• Piperkuronium

• Werkuronium

• Atrakuronium

• Cisatrakurium

• Miwakurium

• Rokuronium

Ich działanie może być odwrócone przez leki antycholinesterazowe (neostygmina, pirydostygmina, edrofonium), które powodują wzrost acetylocholinowy w sąsiedztwie i wyparcie leku z receptora.

Przed ich podaniem stosujemy atropinę (lek parasympatykotoniczny) by zapobiec nadmiernej aktywacji receptorów M układu przywspółczulnego (bradykardi, skurczom m gładkich, wzrostowi perystaltyki, ślinotokowi, wzrost wydzielania gruczołów oskrzelowych, skurczowi pęcherza moczowego, oskrzeli)

D- TUBOKRARYNA

• Iv, blok po 3 min trwa 35-60 min

• Powoduje blokade współczulnych zwojów nerwowych (hipotensja)

• Łączy się z albuminami osocza

• Uwalnia histaminę (alergie, spadek cisnienia, zaczerwienienie)

• Obecnie stosowana niechętnie

PANKURONIUM

• Działa 30 min

• Nie uwalnia histaminy

• Daje wzrost HR i RR przez działanie antycholinergiczne i adrenergiczne

• Stosowany chętnie u chorych z astmą, w kardiochirurgi

• Dawka 0,05 – 0,1 mg/kg

Ustąpienie zwiotczenia następuje gry 50% receptorów jest już wolne, kolejna dawka mniejsza bo tylko 80% zajętych

ŚRODKI DEPOLARYZUJĄCE

1)SUKSAMETONIUM (CHLORSUKCYNYLOCHOLINA)

• Rozkładana przez pseudocholinesterazę w osoczu, gdzie dyfunduje z rejonu płytki motorycznej

Wskazania:

• Intubacja dotchawicza szczególnie u pacjentów z niedrożnością jelit i pełnym żołądkiem

• Nastawienie złamań kości

• Krótkie zabiegi endoskopowe

• Kurcz krtani

• Wstrząs elektryczny

Działanie uboczne:

• Hiperkaliemia

• Pobudzenie zwójów układu autonomicznego i muskarynowego

• Podwyższone ciśnienie śródgałkowe

• Bóle mięśni

• Miglobiunuria

Przeciwwskazania:

• Nietypowa esteraza cholinowa

• Hiperkaliemia

• Liczne urazy, długotrwałe unieruchomienie

• Choroba poparzeniowa

• Złośliwa hipertermia

• Miotonie, dystrofie mięśniowe

Dawka do intubacji 1-1,5mg/kg

INNE LEKI O DZIAŁANIU ZWIOTCZAJĄCYM

1. BAKLOFEN

• Jest analogiem GABA – agonista receptora GABA B

• Działa na poziomie rdzenia kręgowego gdzie hamuje przewodzenie odruchów

Wskazania:

• Stany skurczowe m. szkieletowych (SM, udary, porażenia mózgowe)

• Przewlekły zespół rwy kulszowej

Preparaty:

BACHOFEN 0,01; 0,025 tabl (dawka dobowa 40-80mg) zwykle 3x1 dziennie

Zatrucie może wystąpić przy dawce 150mg – lek powoduje depresję ośrodka oddechowego

Działanie niepożądane:

• Senność

• Bezsenność

• Zawroty głowy

• Niedociśnienie

• Alergia

Przeciwwskazania:

• Choroba wrzodowa

• Ostrożnie w padaczce

1. TETRAZEPAM

• benzodiazepina

• nie wszystkie stosowane miorelaksacyjnie

Preparaty:

Myolastan, Miozepam, Tetraratio – tabl 0,05 dawkowanie: 1 tabletka wieczorem

Działanie niepożądane:

• senność

• zaburzenia koncentracji

• zawroty głowy

• zaburzenia artykulacji mowy

1. TOLPERIZON

• Ośrodkowe zmniejszenie napięcia mięśniowego

Preparaty:

Mydocalm (o,o5), Mydocalm forte (0,15) – tabl, dawkowanie: 150-450 mg w 3 dawkach podzielonych

Mydocalm – amp 0,001

Zaostrzenie dolegliwości u osób z chorobą wrzodową

LEKI PRZECIWPADACZKOWE

Neuroprzekaźniki OUN:

• Acth

• NA

• D

• 5-HT

• A,H

• GABA – hamuje OUN

• Glicyna

• Kwas glutaminowy (pobudza OUN), kwas asparginowy

• Peptydy

GABA – kw. Gamma aminomasłowy

Neuroprzekaźnik hamujący

Receptory: GABA A

GABA B

Miejsce wiążące GABA i agonistów

Miejsce wiążące benzodiazepiny tzw. rec

Miejsce wiążące barbiturany, związki pobudzające i dragawkotwórcze

Połączenie GABA z receptorami zwiększa dokomórkowy napływ jonów Ca2+ i powoduje jej hyperpolaryzację -> efekt hamowania aktywności neuronów

Aminokwasy pobudzające:

• Kwas glutaminowy

• Kwas asparginowy

Powodują depolaryzację błony postsynaptycznej i powstanie potencjały czynnościowego

Kw. Glutaminowy:

• W około 30%-40% jest przekaźnikiem synaps centralnego układu nerwowego

• W warunkach fizjologicznych uwalniany w niewielkich ilościach

• Pobudzając receptor NMDA nasila uwalnianie Ca2+ do wnętrza kom

Receptory - …………..- Antagoniści rec. NMDA

1. NMDA -leki p/parkinsonowskie

2.AMPA -p/drgakowkowe

3…… -……

PADACZKA – zaburzenia czynności mózgu o złożonej epilogi, patogenezie i symptomatologi

Każdy czyn uszkadzający mózg może wywołać padaczkę np. guz, zapalenie, zaburzenie elektrolitowe, alkohol, narkotyki

Powtarzające się napady, podział napadów:

1. Częściowe – miejscowy początek – zmiany, ogniska pierwotne

a)proste – zachowanie świadomości

b) złożone – zaburzenia świadomości

2. pierwotne uogólnione, bez uchwytnego miejscowego początku

a) drgawkowe

b)niedrgawkowe

napady częściowe mogą się uogólnic

1. Niesklasyfikowane

Cele stosowania leków p/padaczkowych:

• zahamowanie występowania napadów

• wydłużenie przerwy między napadami

• skrócenie czasu trwania napadów

• ograniczenie odogniskowego promieniowania wyładowań

Wskazania:

• padaczka

• epizody maniakalne

• schizofrenia

• zaburzenia zachowania – zachowanie agresywne, agresja

• zespoły abstynencyjne

• neuralgie

Mechanizm działania p/padaczkowego:

• blokada napięciowo zależnych kanałów sodowych (powoduje ograniczenie ciągłego i powtarzającego się wzbudzania neuronów)

• nasilenie hamowania synaptycznego za pośrednictwem Kw GABA

• zapobieganie wnikaniu jonów Ca2+ (hamowanie kanału Ca2+)

• zapobieganie uwalnianiu aminokwasów pobudzających ( kw glutaminowego i asparginowego)

• zahamowanie pobudzenia rec NMDA przez kw glutaminowy

1. działające głównie za pośrednictwem blokowania kanałów sodowych:

• karbamazepina (okskarbamazepina)

• kwas walproinowy

• fenytoina

• lamotrigina

KARBAMAZEPINA:

• Mechanizm nie poznany

• Wpływ na kanały jonowe, hamuje asparginem jego uwalnianie, zwiększa GABA

Wskazania:

• Padaczka

• Choroba afektywna – schizofrenia

• Zespół bólowy (głównie neuralgie np. nerwu V, neuralgia po półpaścu)

Działanie niepożądane:

• Zaburzenia widzenia

• Bóle, zawroty

• Nudność, wumioty

• Suchość w jamie ustnej

• Zaburzenia łaknienia

• Ataksja

• Leukopenia, niedokrwistość

Przeciwwskazania:

• Zaburzenia funkcji wątroby

Od jak najmniejszych dawek zaczynamy

Wchodzi w interakcje jako induktor cytochromu P450 przyspiesza metabolizm:

• Haloperiodolu

• Benzodiazepin

• TLPD

• Fluoksetyny

• Doustnych środków antykoncepcyjnych

Preparaty:

Amizepin – tabl 0,2

Tegretol – syrop 100 mg/5ml

Tegretol CR200, 400 tabl o przedłużonym działaniu (0,2:0,4)

Neurotop ret 300, 600 – tabl 0,3, 0,6

Dawkowanie: 0,8-1,2 g/dobę

3xdziennie; (preparat o przedłużonym działaniu 2 x dziennie), zaczynamy od małych dawek

Przykładowo: Amizepin poczatkowo 2 x 200 mg potem zwiększamy do dawki pożądanejnp 3 x 200 mg (max 1500 mg/24h)

Neurotop ret – początkowo 1 – 2 x kaps po 300 mg, potem zwiększamy do dawki pożądanej np. 2 x 600mg

KWAS WALPROINOWY

Mechanizm działania:

• Spadek pobudliwości

• Wzrost stężenia GABA

Wskazania:

• Padaczka

• Zaburzenia psychiczne

• Bóle głowy, migrena

• Zespoły abstynencyjne (alkoholowe, lekowe)

Działanie niepożądane:

• Drżenie kończyn, narządów

• Wypadanie włosów

• Przyrost wagi

• Brak łaknienia

• Nudności, wymioty

• Zaburzenia czynności wątroby

Przeciwwskazania: - ciężkie uszkodzenia wątroby i trzustki

Do wypisania:

Depakine chrono 300; 500 – tabl 0,3; 0,5

Convulex 150; 300 – tabl

Dawkowanie: 1 – 2 x 300mg -> 3-5x 500mg)

Uważa się ze nie wpływa na działanie doustnych środków antykoncepcyjnych

FENYTOINA

• Stabilizuje błony komórkowe (neuronalne tez)

• Silnie wiąże się z białkami – efekt działania zależy od wolnej fenytoiny ze względu na ….. metabolizm wymaga monitorowania stężenia w osoczu

• Silny induktor cytochromu P450 (CYP 3A4??) – osłabia działanie innych leków metabolizowanych przez ten cytochrom

Inddukujące cytochrom P450: karbamazepina, fenobarbital, prymidon

Wskazania:

• Padaczka

• Neuralgia

• Arytmie – komorowe zaburzenia rytmu

Działanie niepożądane:

• Przerost dziąseł

• Skórne reakcje alergiczne

• Nadmierne owłosienie

Phenytoinum tabl 0,1

Dawka dobowa 0,2-0,3 g

1. Leki nasilające głównie działanie GABA:

• Barbiturany

• Dezoksybarbiturany

• Benzodiazepiny

• Wigabatryna

• Tiagabina

BARBITURANY

• Fenobarbital – działa poprzez receptor GABA A

• Luminalum – czopki doodbytnicze 0,015 tabl 0,1 dawka dobowa 0,05 – 0,2g

Działanie niepożądane:

• Sedacja

• Ataksja

• Nasilenie zaburzeń charakterystycznych

Przeciwwskazania:

• Zatrucie środkami działającymi depresyjnie na OUN

• Choroby wątroby, serca

• Wstrząs

DEZOKSYBARBITURANY

BENZODIAZEPINY

• Mechanizm – agoniści r GABA A – agoniści niebezpośredni

• Ponadto zmniejszają uwalnianie glutaminianu głównego neurotransmitera pobudzającego OUN

• Działanie p/drgawkowe mają głównie benzodiazepiny długodziałające : Diazepam, Klonazepam, Lorazepam, Nitrozepam

Inne działanie BZD:

• Przeciwlękowe – anksjolityczne

• Uspokajające – sedatywne

• Nasenne

• Miorelaksacyjne

Wady:

• Ryzyko tolerancji receptorowej

• Ryzyko uzależnień

• Liczne interakcje (także z lekami p/padaczkowymi)

Wskazana terapia krótkoterminowa

Długotrwałe stosowanie BZD:

• Uzależnienia

• Wywołania stanu padaczkowego przy nagłym odstawieniu

Działanie niepożądane:

• Senność, ospałość

• Zaburzenia mowy

• Zaburzenia koordynacji wzrokowo ruchowej

• Działanie pro drgawkowe

Diazepam

- Relanium – tabl 0,002; 0,005g (2-4x 2-10mg), zawiesina doustna 2mg/5ml (dzieci: 1-2,5mg 2-4x dobę; dorośli jw.), amp 0,01g

Dawkowanie: ostre stany lękowe: 2-20 mg iv, im-głęboko

Premedykacja: 10-15 mg im 30 min przed zabiegiem lub iv tuż przed zabiegiem

Działanie niepożądane: iv

• Zapaść

• Depresja oddechowa

Diazepam RecTubes – wlewki doodbytnicze 0,005g/2,5ml 0,01g/2,5ml

Wskazania:

• Drgawki padaczkowe

• Drgawki gorączkowe (też profilaktycznie)

• Dawkowanie – indywidualne dzieci 10-15kg -> 0,005g >15kg ->0,01g dorośli 0,02g

Przy braku poprawy po 10 min u dzieci dawkę można powtórzyć, u dorosłych podać 10 mg

KLONAZEPAM

• Silne działanie p/drgawkowe – hamuje aktywność ogniska padaczkowego i rozprzestrzenianie się wyładowań

Clonazepamum: tabl 0,0005g; 0,002g (początkowo 0,5mg 3x, potem do 4-8 mg 3x dziennie) amp 0,001 (0,1 mg co 6h)

Dobry jako lek nasenny!!!

Ogólne zasady stosowania leków p/padaczkowych:

• Dobór i dawka leków indywidualna

• Rozpoczynamy leczenie od jednego leku z powolnym dochodzeniem do dawki docelowej

• Leki powinny być przyjmowane o ściśle wyznaczonej porze dnia

• Pamiętać o formach retard – możliwość przyjmowania 2 x dziennie

• Wybór leków u kobiet musi uwzględnić wpływ na stosowanie terapi hormonalnej, ciąża, antykoncepcja itd