Psychoterapia zaburzeń osobowości, Lidia Cierpiałkowska.

Rozdział: osobowość zależna.

Zależność jest zjawiskiem uniwersalnym występującym w rozwoju jednostki na płaszczyźnie interpersonalnej. Potrzeba zależności ma charakter normatywny dla rozwoju jednostki, jest podstawą kształtowania się autonomicznej osobowości, wyłaniającej się z zależnych relacji z innymi. Wyróżnia się trzy rodzaje zależności (Bornstein, 1998):

1) fizyczna (zależność dziecka, osoby starszej, chorej do opiekuna

2) instrumentalna ( zależność od osoby pomagającej w osiąganiu pewnych celów)

3) emocjonalna (poleganie na osobie, która dostarcza emocjonalnego wsparcia i opieki).

Z wymienionych form ta ostatnia jest najbliższa psychologicznemu rozumieniu osoby zależnej. Ważne jest odróżnienie naturalnej zależności od zależności utrwalonej, która ma charakter zaburzenia.

Istnieją trzy perspektywy rozumienia relacji miedzy zależnością a psychopatologią (Bornstein 1995). W pierwszej zależność traktowana jest jako forma pewnej podatności, która pośrednio lub bezpośrednio zwiększa ryzyko związanych z zależnością zaburzeń (np. depresji). W drugiej zależność rozumiana jest jako konsekwencja chorób psychicznych. W tym przypadku jest zjawiskiem wtórnym wobec patologii, a nie jej przyczyną. W trzeciej zależność sama w sobie traktowaną jest jako psychopatologia. W obszarze tej perspektywy można wyróżnić dwa podejścia. Pierwsze traktuje zależność jako przejaw innych bardziej poważnych form psychopatologii. Z kolei inni badacze uważają, ze sztywne i nadmierne dążenia zależnościowe zwiane są z odrębną formą psychopatologii. To założenie stało się podstawą utworzenia kategorii diagnostycznych w DSM, jaką jest osobowość zależna.

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE WEDŁUG DSM-IV

Najistotniejszą cechą diagnostyczną osobowości zależnej jest utrwalona i nadmierna potrzeba doznawania opieki, która prowadzi do zachowań submisyjnych oraz powoduje powstawanie lęków separacyjnych. Taki wzorzec pojawia się we wczesnej dorosłości i obecny jest w różnych sytuacjach. Zachowania submisyjne wynikają z percepcji siebie jako niezdolnego do adekwatnego funkcjonowania bez pomocy innych i mają na celu wywołać u innych zachowania opiekuńcze. Osoby z tym zaburzeniem mają problemy z podejmowaniem codziennych decyzji, bez upewniania się i porad innych. Mają tendencję do bycia pasywnymi i pozwalania innym do wzięcia inicjatywy i odpowiedzialności za większość zadań w jej życiu. Dorośli z tym zaburzeniem często są zależni od rodzica lub współmałżonka. Osoby zależne maja trudność z wyrażeniem niezgody wobec innych osób, zwłaszcza tych od których są zależne. Czuja się na tyle niezdolne do samodzielnego funkcjonowania , ze wolą zgodzić się na coś, co jest dal nich przykre, niż ryzykować utratę pomocy. Osoby zależne mają trudności z inicjowaniem przedsięwzięć i ich niezależnym kontynuowaniem. Brakuje im zaufania Do siebie i są przekonane, ze potrzebują pomocy by rozpocząć i kontynuować jakieś zadanie. Mogą obawiać się bycia bardziej kompetentnymi albo wydawania sie takimi, ponieważ są przekonani, ze takie zachowania prowadzą do opuszczenia. Ponieważ polegają na innych w rozwiązywaniu swoich problemów nie uczą się podstawowych umiejętności związanych z niezależnym życiem w ten sposób wzmacniając swoja zależność. W samotności osoby te czuja się niekomfortowo lub odczuwają bezsilność z powodu nadmiernego lęku przed własną niezdolnością do zadbania o siebie. By uniknąć bycia samemu zaczynają lgnąć do innych nawet jeśli inne osoby nie są zainteresowane ani zaangażowane w relację. Gdy bliższe relacje się kończą poszukują innych relacji, które dostarcza im opieki i wsparcia. Ich przekonanie że nie są zdolne do funkcjonowania poza bliską relacja motywuje je do szybkiego i na oślep przywiązania do innej osoby. Często czują lęk że pozostaną bez wsparcia i będą musiały same troszczyć się o siebie. Lęki te są nadmierne i nierealistyczne.

EPIDEMIOLOGIA

Według DSM-IV osobowość ta jest jednym z najczęściej diagnozowanych zaburzeń osobowości, jednak badania , których przeglądu dokonał Bornstein podają różne wyniki. Osobowość zależna bardzo często występuje wśród pacjentów psychiatrycznych (15-25%), rzadziej wśród pacjentów ambulatoryjnych. Ważne jest, aby podczas diagnozowania wziąć pod uwagę normy kulturowe i diagnozować osobowość zależną jedynie wtedy, gdy zachowania wyraźnie odbiegają od normy. Podobnie w przypadku wieku – u dzieci i dorastających zachowania zależnościowe są w wielu przypadkach właściwe dla etapu ich rozwoju dlatego diagnozować należy osobowość zależna w tej grupie bardzo ostrożnie. Kobiety częściej uzyskują diagnozę osobowości zależnej.

TEORIE WYJAŚNIAJĄCE ZJAWISKO ZALEŻNOŚCI

Zasadnicza kwestia to wyjaśnienie w jaki sposób naturalna zależność, która jest fundamentem dalszego rozwoju utrwala się, stając się nieadaptacyjna i dysfunkcjonalna. Bardzo ważnym mechanizmem w kształtowaniu i utrwalaniu patologicznej zależności jest wyuczona bezradność. Wyuczona bezradność to oczekiwanie co do barku zależności pomiędzy własnymi reakcjami a wzmocnieniami. Konsekwencją są deficyty w trzech obszarach:

1) deficyty poznawcze – nieprawidłowe generalizowanie braku zależność miedzy reakcja – wzmocnienie na nowe sytuacje

2) deficyty motywacyjne – obniżenie motywacji do działania, brak spontanicznych zachowań

3) deficyty emocjonalne – uczucia zwiane ze stanem depresji, lek , wrogość, gniew, zmęczenie.

Deficyty te wykazują podobieństwo do opisanych wcześniej symptomów osobowości zależnej.

Jeden z późniejszych modeli wyuczonej bezradności zaliczany do modeli atrybucyjnych został uzupełniony o atrybucje przyczynowe. Z godnie z tym modelem od rodzaju atrybucji zależy ogólność, trwałość i typ symptomów wyuczonej bezradności. Wpływ na brak zależności między własnym zachowaniem a jego konsekwencjami można przypisywać czynnikom zewnętrznym lub wewnętrznym. Te ostatnie predysponują do większych zaburzeń emocjonalnych. Atrybucje mogą mieć charakter stały lub zmienny. Ostatni wymiar atrybucji to atrybucje globalne vs specyficzne . Najbardziej patologiczne konsekwencje ma przypisywanie odpowiedzialności za brak wpływu swoich działań czynnikom wewnętrznym, stałym i globalnym. Taki styl atrybucji leży u podłoża zarówno osobowości zależnej jak i depresji.

Teorie społecznego uczenia się

Wyróżnia się tutaj dwa podejścia do zależności: 1) zależność jako nabyty lub wtórny popęd, 2) zależność jako wyuczone zachowania.

Potrzeba zależności staje się wtórnym popędem w trakcie procesu uczenia się zachodzącym w pierwszym roku życia. Popęd rozumiany jest jako każdy wystarczająco silny bodziec popychający do działania. Popędy pierwotne to – głód, pragnienie, ból itp. Popędy te stanowią podłoże motywacji większości ludzkich działań. Na podłożu popędów pierwotnych zostają wyuczone popędy wtórne (np. popęd zależności). W trakcie uczenia sie początkowo neutralne bodźce zaczynają pełnić taką samą rolę popędy pierwotne, co oznacza, ze bodźce nabrały wartości wyuczonego popędu. Proces ten ma swoje źródła w relacji zależności między niemowlęciem a matką od której zależy gratyfikacja potrzeb fizjologicznych, a tym samym redukcja jego pierwotnych popędów. Zachowania zależne (płacz) są pozytywnie wzmacniane przez zachowania opiekuńcze matki, przez co wzrasta prawdopodobieństwo ich kolejnego pojawienia się. Wyuczony popęd zależności wzmacniany jest przez wyuczoną nagrodę (zachowania opiekuńcze). Zachowania matki trakcie opieki nad dzieckiem cechuje stałość i powtarzalność, zostają więc skojarzone z doświadczeniem redukcji popędu pierwotnego i nabywają właściwości podobnych do nagrody pierwotnej np. kontakt fizyczny staje się nagrodą tak samo jak pożywienie zaspokaja głód. W ten sposób dziecko uczy się popędów wtórnych taki jak: poszukiwanie pomocy, uwagi, uznania i aprobaty, które składają się na ogólniejszy popęd zależności. Nieregularne wzmocnienia maja większy wpływ na pojawienie się potrzeby zależności niż regularne.

Istotne są specyficzne okoliczności odgrywające role w uczeniu się zależności. Tym co silnie wzmacnia zależność jest lęk lub niepokój związany z groźbą utraty uwagi, lub obecności rodzica, co bezpośrednio oznacza utratę możliwości redukcji popędu pierwotnego. Ponadto silny popęd zależności może zostać wyuczony w sytuacji, gdy matka nagradza zachowania zależne i zniechęca do zachowań niezależnych oraz pod wpływem silnego stresu w krytycznym okresie końca pierwszego roku. Popęd zależności nabywany w relacji z matką jest generalizowany na inne osoby. Popęd zależności jak i inne popędy podlega wzmocnieniu w warunkach depresji i wygaszeniu w warunkach zaspokojenia.

Według drugiego podejścia wszystkie zachowania społeczne są kształtowane przez następujące po niech środowiskowe konsekwencje (wzmocnienia). Matka dostarczając pozytywnych wzmocnień i usuwając wzmocnienia negatywne zaczyna funkcjonować jako pozytywnie wzmacniający obiekt, przez co kształtuje podstawę dalszego rozwoju społecznego dziecka. Zachowania dziecka które powodują fizyczną bliskość matki (wzmocnienie) są wzmacniane a te które powodują utratę bliskości są wygaszane. W związku z tym takie zachowania jak płacz dziecka stają się podstawą zależności i przywiązania. Zarówno zależność jak i przywiązanie nabywane są poprzez warunkowanie takich zachowań jak: zbliżanie, orientowanie się (na), obserwowanie, podążanie, pozostawanie blisko, dotykanie, uśmiechanie siei wokalizacja.

Interakcyjny model zależności Bornsteina

Klasyczna psychoanaliza łączy zależność z wydarzeniami oralnej fazy rozwoju. Istnieją przynajmniej trzy hipotezy pomiędzy oralnością a zależnością.

1) wysoki poziom zależności ma swoje źródła w doświadczeniach okresu karmienia i odstawienia od piersi: frustracji labo nadmiernej gratyfikacji

2) osoby cechujące się wysokim poziomem zależności są zaabsorbowane czynnościami związanymi z ustami i jedzeniem, przejawiają różnego typu zachowania oralne np. Ssanie kciuka, obgryzanie paznokci

3) u osób z wysokim poziomem zależności będą częściej rozpoznawane zaburzenia psychiczne z silnym komponentem oralnym np. alkoholizm, zaburzenia jedzenia

Bornstein dokonał weryfikacji badań weryfikujących powyższe hipotezy. Pierwsza hipoteza nie została potwierdzona w badaniach. Druga również niepotwierdzona (jedynie potwierdzona korelacja miedzy częstością obgryzania ołówka a poziomem zależności, choć współczynnik bardzo niski). Z kolei jeśli chodzi o ostatnią z hipotez jedynie istotna statystycznie okazała się relacja pomiędzy poziomem zależności a poziomem uzależnienia od nikotyny). Jeśli chodzi o alkoholizm wyniki zarówno potwierdzające jak i zaprzeczające, przy czym jeśli istnieje taka zależność to jest ona odwrotna: alkoholizm powoduje wzrost zależności niż zależność wpływa na uzależnienie od alkoholu. Badania pokazują, ze u osób z zanurzeniami odżywiania dość często stwierdza się osobowość zależną, ale tak samo często jak osobowość hitersyczną, borderline, unikającą, czy obsesyjno-kompulsywną.

Ponadto Bornstein silnie akcentuje założenie, o reaktywowaniu w aktualnych relacjach zinternalizowanych wczesnodziecięcych związków z opiekunem, zwłaszcza z matką. W strukturach psychicznych przechowywany jest kompleks: „ja – obiekt – afekt”. Według Bornsteina reprezentacje ja i obiektu są podstawowym komponentem modelu zależnościowego, a komponent afektywny decyduje o dynamice syndromu zależności. Konstruktem odpowiadającym reprezentacjom innych wśród teorii przywiązania są wewnętrzne modele operacyjne innych kształtujące się na bazie zachowań i sposobów komunikacji matki i innych opiekunów z dzieckiem, którym towarzyszą wewnętrzne modele „ja” odpowiadające reprezentacjom „ja”. Centralnym komponentem osobowości zależnej jest przekonanie – będące treścią wewnętrznych modeli operacyjnych – że inni są dostępni w oferowaniu ochrony i wsparcia, gdy jednostka spotyka się z sytuacjami nadmiernie obciążającymi.

Bornstein w swoim modelu sięga także do koncepcji Blatta. Według tej koncepcji zależność jest konsekwencją internalizacji reprezentacji siebie jako słabego i nieefektywnego. Jednocześnie dziecko postrzega innych jako dostarczających ochrony i wsparcia, doświadcza lęku przed opuszczeniem, poszukuje pomocy i zachowuje się w sposób zależny.

Model Bornsteina

Kształtowanie się zależności zdeterminowane jest dwoma czynnikami: autorytarnym i/lub nadopiekuńczym rodzicielstwem, oraz typem socjalizacji zwianej z rolami płciowymi. Tacy rodzice nie pozwalają na rozwój poczucia mocy i autonomii dziecka, co w konsekwencji prowadzi do niezdolności do niezależnego funkcjonowania. Dzieci takich rodziców postrzegają siebie jako słabych i bezradnych. Ukształtowanie zależnościowej koncepcji siebie jest szczególnie prawdopodobne gdy rodzice przejawiają obie te cechy jednocześnie. Z nadmierną opiekuńczością wiążą się oczekiwania na otrzymywanie opieki ze strony innych znaczących, z autorytaryzmem – przekonanie, ze sposobem utrzymania relacji jest zgoda na ich prośby i wymagania. Z kolei socjalizacja związana z rolami płciowymi prowadzi do rozwoju zależnościowej reprezentacji siebie częściej u dziewczynek niż u chłopców. Ponadto autorytarni rodzice są zwolennikami tradycyjnej socjalizacji w zakresie ról płciowych.

Opisane uwarunkowania prowadzą do ukształtowania struktur poznawczych w których dominują treści charakterystyczne dla zależnościowego obrazu „ja” i świata. Na zasadzie internalizacji kształtuje się zależnościową reprezentacja „ja” wraz z przekonaniem o swojej nieudolności, której towarzyszy przekonanie o sile i mocy innych stanowiąc najistotniejsze ogniwo tego modelu. Reprezentacja „ja” decyduje o całokształcie funkcjonowania osoby zależnej, wpływając na jej motywację, afekt i zachowanie. Pomiędzy poszczególnymi komponentami syndromu zależności zachodzą procesy sprzężenia zwrotnego, w których szczególną rolę odgrywa komponent afektywny. Model ten ma więc charakter interakcyjny.

Komponent poznawczy	Percepcja siebie jako bezbronnego i nieudolnego, której towarzyszy przekonanie, ze inni są relatywnie silnie i zdolni do kontrolowania sytuacji
Komponent motywacyjny	Znaczna potrzeba otrzymywania rad , wsparcia i aprobaty ze strony innych
Komponent afektywny	Tendencja do pojawiania się lęku lub niepokoju w obliczu konieczności niezależnego funkcjonowania, zwłaszcza lęk przed opuszczeniem połączony z lękiem przed negatywną oceną
Komponent behawioralny	Tendencja do poszukiwania pomocy, aprobaty, porad i poczucia bezpieczeństwa u innych oraz ulegania innym w relacjach interpersonalnych, tendencja do ujawniania zachowań, które wzmocnią więzi z potencjalnymi opiekunami

Szczególną uwagą w podejściu Bornsteina zwraca hipoteza podstawowej motywacji zależnościowej. Ponieważ centralną motywacją jest zdobycie i utrzymanie wspierającej relacji, model ten wyjaśnia zarówno zwianej zależność – pasywność jak i zależność – aktywność. Osoba zależna może być zarówno pasywna jak i aktywna a czynnikiem decydującym o tym jest przekonanie o skuteczności takiej strategii autoprezentacji, która ma służyć umocnieniu więzi z innymi, zwłaszcza z autorytetami.

Ostatnio wskazuje się na fakt, że zależność może mieć charakter adaptacyjny. Przejawia się to szczególnie w obszarze korzystania z pomocy lekarskiej czy terapeutycznej. Ponadto zachowania zależne sprzyjają wykształceniu się zdolności do odczytywania subtelnych wskazówek w relacjach interpersonalnych, co staje się narzędziem do poszukiwania pomocy mając jednocześnie znaczenia adaptacyjne. W literaturze istnieje rozróżnienie zależność dojrzałej i niedojrzałej. Pierwszą z nich cechuje elastyczne , wzajemne, specyficzne dla sytuacji zachowania zależnościowe z kolei drugą – sztywne, nie odwzajemnione zachowania zależnościowe związane z lękowym przywiązaniem.

W ramach swojego modelu Bornstein dokonał weryfikacji kryteriów diagnostycznych DSM-IV. Uznał, że wyróżnienie podstawowej cechy diagnostycznej dla osobowości zależnej jest generalnie zgodne z aktualnymi badaniami z jednym zastrzeżeniem: utrwalona i nadmierna potrzeba doznawania opieki jest raczej konsekwencją percepcji siebie jako słabego i nieefektywnego niż związanego z przywianiem lęku przed opuszczeniem. W konsekwencji zależnościowe motywacje wynikają z wiec z poznawczego komponentu zależności, jakim jest koncepcja siebie wraz z towarzyszącą jej koncepcja innych. Przez badania potwierdzone są następujące kryteria w DSM- IV – 1, 5, 6, 8, dwa kryteria nigdy nie zostały poddane badaniom – 2, 7, a dwa pozostałe są sprzeczne z rezultatami odpowiednich badań empirycznych – 3, 4.

Niezgodności w zakresie tych kryteriów wynikają najprawdopodobniej z dwóch obszarów: konceptualizowania zależności przez DSM – IV w dwuosobowym modelu relacji interpersonalnych oraz niejasności w zakresie relacji pomiędzy pojęciami zależności i przywiązania.

Bornstein sformułowała własne propozycje kryteriów diagnostycznych. Propozycje te wynikają z trzech podstawowych założeń:

1) kryteria osobowości zależnej powinny podkreślać centralną rolę przekonań osoby zależnej i swojej nieefektywności i słabości, współwystępujących z przekonaniami o sile i efektywności innych

2) powinny wprost odzwierciedlać fakt, ze ta sama motywacja do utrzymywania określonych relacji z innymi może przejawiać się zarówno w postaci aktywnego jak i pasywnego zachowania.

3) kryteria osobowości zależnej powinny różnicować nieadaptacyjność zachowań związanych z zależnością od dysfunkcjonalnych zachowań związanych z przywiązaniem.

Kryteria diagnostyczne według Bornsteina:

Przekonania o sobie jako słabym i bezradnym, które motywują jednostkę do poszukiwania wspierającej, ochraniającej relacji i powoduje zaangażowanie w różne aktywne i pasywne zachowania służące utrzymaniu tej relacji. Ten wzorzec zaczyna się we wczesnym okresie dorastania i manifestuje się w różnych kontekstach. Rozpoznaje się go, gdy jednostka spełnia co najmniej pięć z poniższych kryteriów:

1) postrzega siebie jako słabego i nieefektywnego i wierzy, ze inni w porównaniu z nią są silniejsi i bardziej efektywni,

2) ma problemy w podejmowaniu codziennych decyzji bez upewniania się i wielu porad ze strony innych

3) używa wielu strategii autoprezentacji (ingracjacji, błagania, autoporomocji) po to, by zdobyć i utrzymać ochraniającą i wspierającą relację

4) skupia swoje wysiłki na wzmacnianiu relacji z osobami, które prawdopodobnie mogą udzielić jej pomocy i wsparcia w dłuższej perspektywie czasowej

5) jest skłonna podejmować różne działania o to, by uzyskać opiekę i wsparcie od innych nawet do tego stopnia, ze na ochotnika podejmuje się nieprzyjemnych zadań, jeśli takie zachowanie przyniesie jej opiekę, której potrzebuje

6) w samotności odczuwa dyskomfort oraz bezradność z powodu nadmiernych lęków przed własną niezdolnością do opiekowania się sobą

7) przejawia wysoki poziom lęku przed wystąpieniami i lęku przed negatywną oceną zwłaszcza ze strony autorytetów

8) jest nierealistycznie zaabsorbowana swoimi lękami wiązanymi z opuszczeniem i koniecznością zatroszczenia się o siebie.