Psychoterapia zaburzeń psychicznych, Cierpiałkowska.

Osobowość unikająca

KRYTERIA DIAGNOSYCZNE OSOBOWOŚCI

Zaburzenia osobowości unikającej obejmują pogłębiający się wzór społecznego zahamowania, poczucie braku adekwatności oraz nadwrażliwość na negatywną ocenę; pojawiają się w okresie wczesnej dorosłości i s obecne w różnych kontekstach życiowych. Wskaźnikiem opisywanych zaburzeń jest wystąpienie co najmniej czterech z opisanych poniżej cech:

- unikanie podejmowania aktywności zawodowej, która wymaga nawiązywania znaczących relacji interpersonalnych z powodu obawy prze krytycyzmem, dezaprobatą i odrzuceniem

- niechęć do angażowania się w relacje z innymi ludźmi dopóki osoba nie ma pewności, ze jest lubiana

- utrzymywanie dużej rezerwy w relacjach intymnych z powodu obawy przed byciem odrzuconym i ośmieszonym, co przejawia się w tym że jednostka ma trudności w opowiadaniu innym o sobie

- zaabsorbowanie faktem bycia krytykowanym i odrzuconym w sytuacjach społecznych

- zahamowanie w nowych sytuacjach intrepersponalnych z powodu poczucia bycia nieadekwatnym

- postrzeganie siebie jako osoby będącej nieadekwatną społecznie, nieatrakcyjną personalnie, i gorszą od innych

- osoby nadzwyczaj niechętnie podejmują ryzyko osobiste i angażują się w nowe działania gdyż mogą okazać się dla niej krępujące

Według autorów DSM – IV można wskazać pewien zespół objawów peryferycznych, które współwystępują z objawami opisanymi wyżej:

- osoby często są strachliwe, napięte i niezwykle podejrzliwe w odniesieniu do reakcji otoczenia

- ograniczenie kontaktów interpersonalnych ze względu na niskie poczucie własnej wartości oraz nadwrażliwość na odrzucenie

- fantazjowanie o idealnych relacjach z innymi jako zachowania kompensacyjne

- zaburzone funkcjonowanie w pracy lub szkole

Osobowości unikającej towarzyszą często inne typy zaburzeń, związane głównie z nastrojem i lękiem (fobia społeczna typu uogólnionego), a także z osobowością zależną, borderlie, paranoidalną, schizoidalną, czy schizotypową. Różnica między osobowością unikającą a fobią społeczną polega na tym, że zaburzenie osobowości unikającej towarzyszy strach przed wszystkimi sytuacjami i relacjami interpersonalnymi, które mogą być źródłem odrzucenia i rozczarowania a fobia społeczna zwykle obejmuje specyficzny strach przed wystąpieniami społecznymi. Występują trudności w różnicowaniu obu zaburzeń – czy fobia społeczna jest powikłaniem zaburzeń osobowości unikającej czy też przejawem. W diagnozowaniu zaburzeń osobowości unikającej należy brać pod uwagę wiek osoby i uwarunkowania etniczne oraz kulturowe.

PRZYCZYNY I WEWNĘTRZNE MECHANIZMY KSZAŁTOWANI SIĘ OSOBOWOSCI UNIKAJĄCEJ

Przyjmuje się, ze zaburzenie ma swoje źródła w dzieciństwie oraz pojawiających się w tym okresie życia: nieśmiałości, izolacji i strachu przed obcymi. Stopniowo uczucia te nasilają się, szczególnie w okresie adolescencji i wczesnej dorosłości. U osób dorosłych zaburzenia osobowości unikającej wydają się mniej widoczne i słabną z wiekiem.

Trudno znaleźć jednoznaczną odpowiedź na pytanie o etiologię. Najnowsze wyniki badań wskazują na znaczącą rolę temperamentu w genezie osobowości unikającej. Z kolei koncepcje psychospołeczne podkreślają rolę bezwarunkowej miłości i akceptacji dziecka w kształtowaniu stabilnego poczucia bezpieczeństwa, oraz zdobycia kompetencji niezbędnych w relacjach interpersonalnych. Millon twierdzi, że przyczyn należy szukać w odrzucającej i krytycznej postawie rodziców wobec dziecka. Koncepcje psychoanalityczne mówią, że źródeł należy szukać we wczesnym okresie życia dziecka, gdzie występują silne pragnienia akceptacji i brak tolerancji na krytykę.

Model etiologiczny zaburzeń lękowych D.H. Barlowa

Centralna częścią zaburzeń osobowości unikającej są zaburzenia lękowe, dlatego warto rozpocząć od omówienia sposobu definiowania przez autora lęku.

Barlow zakłada, że lęk to specyficzna i wewnętrznie spójna struktura kognitywno – afektywna , która jest częścią obronnego systemu afektywnego. Stanowi ona system pozostających w interakcji komponentów, z których najważniejszy to poczucie braku kontroli, którego obiektem są przede wszystkim mogące pojawić się w przyszłości zagrożenia. Kolejną charakterystyczną cechą leku jest czujność rozumiana jako stan pogotowia i przygotowania się do radzenia do radzenia sobie z potencjalnie negatywnymi zdarzeniami.

Barlow proponuje żeby zrezygnować z pojęcia lęku na rzecz lękowego oczekiwania. Umożliwia to zaakcentowanie faktu, ze lęk jest zorientowanym na przyszłość stanem nastroju w którym osoba pozostaje w gotowości do poradzenia sobie ze zbliżającym się niebezpieczeństwem. Autor zakłada, ze sygnał lękotwórczy wywołuje u osoby reakcje lękowego oczekiwania, któremu towarzyszy negatywny afekt oraz charakterystyczne pobudzenie. Jednocześnie ma miejsce koncentrowanie przez jednostkę uwagi na własnej osobie, szczególnie zaś próba oceny własnych możliwości dotyczących radzenia sobie z zagrożeniem. Wtórnie nasila to natężenie lękowego oczekiwania.

Mechanizmy patologiczne rozwijają się wtedy gdy procesy lekowe przechodzą w stan chroniczny jak w przypadku osobowości unikającej.

Autor podkreśla fakt, iż mechanizm genezy zaburzeń lękowych jest nieodłącznie związany ze współwystępowaniem:

- uogólnionej podatności biologicznej (rezultat udziału genów; nie determinuje zaburzeń lękowych, ale jednostki u których ona występuje przejawiają tendencję do emocjonalności lub nadmiernej reaktywności na syt. Stresowe, co może się mieścić jednak w granicach normy; rozwój tej tendencji w kierunku zaburzeń lękowych jest zwiany z nałożeniem się na podatność biologiczną specyficznych wczesnych doświadczeń)

- uogólnionej podatności psychologicznej związanej z wczesnymi doświadczeniami dotyczącymi rozwijania poczucia kontroli (umiejscowienie kontroli to zmienna poznawcza; Rodzice którzy rozwijają zdrowe poczucie kontroli związane z wewnętrznym umiejscowieniem:1) dają dzieciom już we wczesnym dzieciństwie możliwość ćwiczenia kontroli nad otoczeniem poprzez wpływanie na zachowani rodziców, 2) dostarczają dzieciom wielu okazji do eksplorowania świata; zewnętrzne umiejscowienie kontroli prowadzi do negatywnego afektu i symptomów klinicznych w postaci zaburzeń lękowych)

- specyficznej podatności psychologicznej związanej z uczeniem się koncetrowania lęku na określonych obiektach i sytuacjach (w wyniku tego powstają określone formy zaburzeń lękowych)

Współwystępowanie i wzajemna interakcja trzech grup czynników może zatem stanowić wystarczającą podstawę do pojawienia się zaburzeń osobowości unikającej, jednakże wszystkie trzy typy podatności muszą wystąpić jednocześnie.

Rozwój zaburzeń osobowości unikającej w świetle koncepcji teorii relacji z obiektem Ronalda Faibraina

W swojej teorii motywacji autor postulował, ze libido nie dąży do rozładowania popędu ale do obiektu, oraz że impuls przynależy do struktury, a ego posiada energię która kierowana jest od samego początku ku obiektom. Dzięki posiadanej energii możliwe jest ustanowienie relacji z obiektem. Autor uwzględnił też istnienie pierwiastka agresywnego, który istnieje jako reakcja na frustrację pierwotnego dążenia do kontaktów z obiektem. Obiekt jest niezbędny do rozwoju ego jednostki, a struktura ego jest jednocześnie odpowiedzialna za nawiązywanie i utrzymywanie relacji z obiektem.

W centrum zainteresowania ego – podstawowa struktura endposychiczna, rozwijająca się w relacji z obiektem. W wyniku relacji i procesów internalizacji tych relacji tworzy się ego libiginalne i ego antylibidinalne. Kiedy dziecko przeżywa bezradność i słabość w świecie będącym źródłem frustracji podstawowych potrzeb uczy się, ze posiadanie potrzeb, które mogą być zaspokajane tylko w relacji , prowadzi do zależności a ta w doświadczeniu dziecka staje się źródłem zagrożenia. Jest to związane z postawą rodziców którzy SA nietolerancyjni oraz odrzucający wobec swojego niedojrzałego i zależnego od nich dziecka. Stąd dziecko zaczyna nienawidzić swoje słabości i przeżywać głęboki lęk przed zależnością i byciem wyśmianym i poniżonym przez obiekt. W ten sposób libido przestaje dążyć do obiektów zewnętrznych i kieruje się ku obiektom wewnętrznym nawiązując z nimi relacje o charakterze kompensacyjnym. Dochodzi do wyparcia impulsów libidynalnych to jest miłości i przywiązania do potencjalnie gratyfikującego obiektu oraz impulsów antylibidalnych, to jest agresji, lęku zwianych z niezaspokojeniem.

Zapamiętywanie doświadczenia z dobrymi obiektami prowadzą do ukształtowania poczucia stałości, oraz są źródłem wiary, nadziei i zaufania i poczucia bezpieczeństwa. Internalizacja doświadczeń ze złymi obiektami daje poczucie bycia przeklętym, nieszczęśliwym, stale prześladowanym , niegodnym miłości. W życiu każdego człowieka obecne są oba rodzaje doświadczeń. To w jaką stronę nastąpi rozwój jednostki zależy od przewagi któregoś z rodzajów.

Wydaje się że u osób zaburzeniami lękowymi w znaczy stopniu internalizowane są doświadczenia w relacji ze złymi obiektami co prowadzi do rozczepienia ego i obiektu a konsekwencji do lękowego wycofania się z relacji w świecie rzeczywistym i unikania wchodzenia w relacje intymne bez zapewnienia o miłości i akceptacji. Ego wycofuje się w świat obiektów wewnętrznych, który u osoby z zaburzeniami lękowymi jest nade wszystko świtem relacji ze złymi obiektami. Jest on projektowany na rzeczywistość i w ten sposób zewnętrzne obiekty również SA spostrzegane jako złe i zagrażające. Można przypuszczać, ze u osób zaburzeniami lękowymi z jakimi mamy do czynienia u osób zaburzeniami osobowości unikającej wraz z wyparciem zinternalizowanych relacji z obiektem ma miejsce głębokie wyparcie lęku. Pomimo jednak tego mechanizmu obronnego lęk jest nadal tak intensywny, ze znajduje swój wyraz w symptomach klinicznych o charakterze zaburzeń lękowych. W ten sposób doświadczany w relacji ze zinternalizowanymi obiektami lęk jest komunikowany otoczeniu, ale w oderwaniu od jego rzeczywistych źródeł.

Faibrain opisuje także proces w yniku którego dziecieca zalezność od obiektu oparta na identyfikacji z nim., ustępuje miejsca dojrzałej zależnosci opartej na dyferencjacji obiektu. Wyróżnił w rozwoju zintrenalizwanych relacji z obiektem dwie pozycje: schizoidalną i depresyjną. W pierwszej kształtuje się w obrębie wewnętrznego self ustrukturowane poczucie bezpieczeństwa, które jest podstawą relacji z dobrą, zaspokajającą matką. Przyczyną lęku jest groźba utraty wyłaniającego się self. Pozycja druga prowadzi do osiągnięcia jakim jest umiejętność ochrony matki wewnętrznej jako osoby. Obie pozycje są ze sobą ściśle związane. Niepowodzenia w którejś z nich mogą doprowadzić do rozpadu ego. Wydaje się że osoby o osobowości unikającej w dużej mierze rozwiązały konflikty leżące u podstaw pozycji schizoidalnej i funkcjonują w obszarze pozycji depresyjnej.

Faibrain wyróżnia trze stadia rozwoju

1) niedojrzałej zależności (absolutna bezradność i zależność dziecka od matki; totalna fuzja z matką niezbędna do przeżycia; całkowita identyfikacja z obiektem;)

Fazy:

a) wczesnooralna (nawiązanie relacji z piersią matki Ajko obiektem częściowym)

b) późno oralna (nawiązanie relacji z matką jako obiektem całościowym traktowanym jako obiekt częściowy)

2) przejściowe (qusi-niezależność) (pomost pomiędzy całkowitą zależnością i dojrzała zależnością; kluczowy do powstawania fobii; obecne tutaj lęk przed odrzuceniem i izolacją, oraz lęk przed pochłonięciem; oscylacja pomiędzy dwoma skrajnymi rodzajami lęku powoduje nasilenie się stanów lękowych i prowadzi do uaktywnienia przez ego specyficznych technik obronnych; techniki te mają charakter paranoidalny, obsesyjny, histeryczny i fobijny; techniki fobijne – osoba je stosująca nieustannie oscyluje pomiędzy ucieczkę od obiektu odrzuconego i jego mocy, a dążeniem do obiektu akceptowanego i poddania się mu; w obu przypadkach obiekt jest traktowany jako zewnętrzny – zarówno obiekt odrzucany jak i akceptowany są eksternalizowane; jest to postawa pasywna, masochistyczna u której podstaw leżą: lęk przed izolacją i lęk przed byciem uwięzionym; odrzucenie dziecka przed rodziców i niezaspokajanie jego potrzeb powoduje, że faza przejściowa nigdy sienie kończy a jej centralny konflikt pomiędzy dążeniem do dojrzałej zależności a chęcią wycofania pozostaje nierozwiązany; te tendencje są widoczne u osób zaburzeniami osobowości unikającej i nabierają cech patologicznych)

3) dojrzałej zależności (nie osiągają go osoby z zaburzeniami osobowości unikającej; osoby które przeszły to stadium w pełni różnicują self od obiektu, pozostając z nim we wzajemnej zależności)