Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych (F10-F19)
Substancja psychoaktywna - każda substancja, która w sposób bezpośredni działa na ośrodkowy układ nerwowy.
Epidemiologia:
- w Polsce 600-800 tyś. osób uzależnionych od alkoholu
- około 7 tyś. osób uzależnionych od innych substancji psychoaktywnych (40% opiaty, 40% uzależnienia mieszane)
Ryzykowne używanie substancji - używanie substancji, które potencjalnie naraża na powstanie szkód zdrowotnych (np. prowadzenie samochodu pod wpływem alkoholu).
Picie ryzykowne
- mężczyźni >3-4 jednostek alkoholu (30-40 g czystego etanolu) na dobę
- kobiety >1-2 jednostek
Substancje psychoaktywne:
F10 - alkohol
F11 - opiaty
F12 - kanabinole
F13 - leki uspokajające i nasenne
F14 - kokaina
F15 - inne substancje psychostymulujące, w tym kofeina
F16 - substancje halucynogenne
F17 - palenie tytoniu
F18 - lotne rozpuszczalniki
F19 - inne lub kilka substancji
Identyfikacja substancji psychoaktywnej:
1. wywiad
2. dane obiektywne (analiza moczu, krwi)
3. inne (posiadanie substancji przez pacjenta, charakterystyczne objawy, wywiad od osób trzecich)
Stany kliniczne:
F1x.0 - ostre zatrucie
F1x.1 - używanie szkodliwe
F1x.2 - zespół uzależnienia
F1x.3 - zespół abstynencyjny
F1x.4 - zespół abstynencyjny z majaczeniem
F1x.5 - zaburzenia psychotyczne
F1x.6 - zespół amnestyczny
F1x.7 - rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne
F1x.8 - inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania
F1x.9 - zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania nie określone
Jeśli pacjent przyjmuje kilka substancji, to jako główną koduje się tę, która jest przyjmowana w sposób ciągły i powodująca aktualne zaburzenie. Jeśli pacjent przyjmuje substancje w sposób chaotyczny, bez zwracania uwagi na ich rodzaj - F19.
Nadużywanie substancji innych niż psychoaktywne - F55.
F1x.0 - ostre zatrucie
Definicja: przemijający stan, powstały wskutek przyjęcia substancji psychoaktywnej, powodujący zaburzenia:
1. świadomości
2. procesów poznawczych
3. spostrzegania
4. afektu
5. zachowania
6. innych funkcji psychofizjologicznych
U osoby przewlekle przyjmującej substancje psychoaktywne - zamiast F1x.0 rozpoznaje się przyjmowanie szkodliwe (F1x.1), zespół uzależnienia (F1x.2) albo zaburzenia psychotyczne (F1x.5).
Objawy zatrucia nie zawsze przypominają podstawowe działanie substancji psychoaktywnej. Niektóre substancje (np. alkohol) mogą wywoływać różne objawy w zależności od dawki.
Kryteria diagnostyczne ostrego zatrucia
A. potwierdzone aktualne użycie substancji psychoaktywnej
B. objawy odpowiadające działaniu danej substancji
C. brak przyczyn somatycznych
F1x.00 niepowikłane
F1x.01 z urazem lub innym uszkodzeniem ciała
F1x.02 z innymi powikłaniami medycznymi:
- krwawe wymioty
- zachłyśnięcie wymiocinami
F1x.03 z majaczeniem
F1x.04 z zaburzeniami spostrzegania
F1x.05 ze śpiączką
F1x.06 z drgawkami
F1x.07 zatrucie (upojenie) patologiczne
Ostre zatrucie alkoholem (F10.0)
- w Polsce każdego dnia kilka milionów osób spożywa alkohol
- obraz kliniczny zależy od:
- ilości i rodzaju alkoholu
- szybkości absorpcji
- metabolizmu
- interakcji z przyjmowanymi lekami
- zmęczenia
- czynników osobowości
- zwiększonej tolerancji u osób uzależnionych
- mechanizm działania alkoholu:
- działanie depresyjne
- hamowanie receptorów NMDA
- w pierwszej kolejności zablokowane zostają struktury najmłodsze filogenetycznie (→ podniecenie, wzmożona aktywność)
- dalszy wzrost stężenia alkoholu → działanie depresyjne na struktury starsze (oddychanie, krążenie)
Zatrucie (upojenie) patologiczne - dotyczy wyłącznie alkoholu - po wypiciu małej dawki pojawia się agresja, zaburzenia świadomości, zachowania, podniecenie, urojenia, zaburzenia spostrzegania.
Kryteria diagnostyczne:
A. spełnione objawy ostrego zatrucia
B. dysfunkcje zachowania (≥2):
1. rozhamowanie
2. kłótliwość
3. agresja
4. chwiejność afektywna
5. zaburzenia uwagi
6. zaburzenia sądzenia
7. wpływ na funkcjonowanie jednostkowe
C. ≥1 z objawów:
1. chwiejny chód
2. trudności w utrzymywaniu pozycji stojącej
3. bełkotliwa mowa
4. oczopląs
5. obniżony poziom przytomności
6. przekrwienie twarzy
7. przekrwienie spojówek
Y90 - działanie alkoholu stwierdzone za pomocą oznaczenia tej substancji
Y91 - działanie alkoholu stwierdzone na podstawie głębokości zatrucia
Kryteria diagnostyczne upicia atypowego (F10.07)
A. spełnione objawy ostrego zatrucia
B. gwałtowna agresja, która nie jest typowa dla danej osoby, gdy jest trzeźwa
C. szybki początek (parę minut) po wypiciu alkoholu
D. brak organicznego zaburzenia psychicznego
Pacjent z zatruciem alkoholem może mieć:
1. krwiak wewnątrzczaszkowy
2. hipoglikemię
3. infekcje
4. zatrucie innymi substancjami
Postępowanie:
1. ułożenie w pozycji uniemożliwiające zachłyśnięcie
2. zapobieganie hipo- i hipertermii
3. doustne nawadnianie (sok pomarańczowy zawiera dużo potasu i fruktozy)
4. płukanie żołądka - ma sens tylko w okresie <1 godziny od spożycia; węgiel aktywowany nie absorbuje etanolu; prowokacja wymiotów jest przeciwwskazana ze względu na możliwość zachłyśnięcia
5. w ciężkich zatruciach - nalokson
6. konieczność opanowania pobudzenia i zachowań agresywnych
- w większości wypadków wystarcza werbalne uspokojenie/unieruchomienie
- neuroleptyki i BZD są przeciwwskazane - ryzyko depresji oddechowej
- BZD jedynie w przypadkach skrajnego podniecenia i agresji - wyłącznie krótkodziałające BZD, przy stałej obserwacji i dostępności intensywnej terapii (intubacja, podanie flumazenilu)
Ostre zatrucie opiatami (F11.0)
Objawy:
1. euforia
2. sedacja
3. wąskie, sztywne źrenice
4. ↓ temperatury ciała
5. ↓ BP
6. suchość śluzówek
Ciężkie zatrucie („przedawkowanie”):
1. śpiączka
2. szpilkowate źrenice
3. bradykardia
4. hipotensja
5. bradypnoë → oddech Cheyne'a-Stockesa
Kryteria diagnostyczne:
A. spełnione objawy ostrego zatrucia
B. ≥2 z objawów:
1. apatia
2. rozhamowanie
3. zahamowanie psychoruchowe
4. upośledzenie uwagi
5. upośledzenie sądzenia
6. wpływ na funkcjonowanie jednostkowe
C. ≥1 z objawów:
1. ospałość
2. bełkotliwa mowa
3. zwężona źrenice
4. zaburzenia przytomności
Uwaga: w przypadku niedotlenienia wskutek przedawkowania źrenice są ROZSZERZONE.
Postępowanie w ciężkim zatruciu:
1. nalokson - wyłączenie w najcięższych zatruciach (powoduje silny zespół abstynencyjny)
2. zapewnienie drożności dróg oddechowych
3. leczenie objawowe (zaburzenia wodno-elektrolitowe, hipotensja)
Ostre zatrucie kanabinolami (F12.0)
Objawy:
1. zaburzenia percepcji czasu i przestrzeni
2. odczuwanie lekkości ciała
3. nastrój beztroski, euforyczny
4. wyostrzenie doznań zmysłowych
5. podwyższona samoocena
6. odczucie pełniejszego rozumienia rzeczywistości
7. wielomówność
8. napady śmiechu
9. sedacja
10. upośledzenie koordynacji psychoruchowej, spowolnienie psychoruchowe
11. ↑ BP
12. tachykardia
13. suchość błon śluzowych
14. przekrwienie spojówek
15. może rozwinąć się psychoza intoksykacyjna
Kryteria diagnostyczne:
A. spełnione objawy ostrego zatrucia
B. ≥2 z objawów:
1. euforia, rozhamowanie
2. lęk, pobudzenie
3. podejrzliwość, nastawienie urojeniowe
4. spowolnienie czasu
5. upośledzenie sądzenia
6. upośledzenie uwagi
7. upośledzenie czasu reakcji
8. omamy
9. iluzje
10. depersonalizacja
11. derealizacja
12. wpływ na funkcjonowanie jednostkowe
C. ≥1 z objawów:
1. zwiększony apetyt
2. suchość w jamie ustnej
3. przekrwienie spojówek
4. tachykardia
Kanabinole magazynują się w tkance tłuszczowej i uwalniają do płynów ustrojowych nawet przez rok przy intensywnym używaniu.
Postępowanie:
- obserwacja
- zapewnienie spokoju i wypoczynku
- zaburzenia psychotyczne mijają samoistnie, czasem wskazane mogą być małe dawki BZD
Ostre zatrucie lekami uspokajającymi i nasennymi (F13.0)
Barbiturany:
- zaburzenia przytomności
- sedacja
- szerokie źrenica
- suchość śluzówek
- niezborność
- ↓ BP
- bradykardia
- ↓ napięcia mięśniowego
Benzodiazepiny:
- mniejsze ryzyko
Postępowanie:
1. płukanie żołądka z węglem aktywowanym
2. pobranie próbek krwi i moczu i ich analiza toksykologiczna
3. założenie dostępu do żyły
4. forsowna diureza
5. monitorowanie parametrów życiowych
6. w ciężkich zatruciach - flumazenil (powoduje silny zespół abstynencyjny)
Kryteria diagnostyczne:
A. spełnione kryteria ostrego zatrucia
B. ≥2 z objawów:
1. euforia, rozhamowanie
2. apatia, stłumienie
3. agresja
4. chwiejność nastroju
5. zaburzona uwaga
6. niepamięć następcza
7. wpływ na funkcjonowanie jednostkowe
C. ≥1 z objawów:
1. chwiejny chód
2. zaburzenia równowagi
3. bełkotliwa mowa
4. oczopląs
5. obniżony poziom przytomności
6. zmiany skórne o charakterze rumienia lub pęcherzy
Ostre zatrucie kokainą (F14.0)
Kokaina
- przyjmowana przez śluzówkę nosa, doustnie, dożylnie, przez inhalację
- działanie trwa ok. 30-60 minut
- T1/2 30-90 minut
- metabolity w moczu obecne do 3 tygodniu
Objawy:
1. pobudzenie
2. niepokój
3. wzmożone samopoczucie
4. zaburzenia snu
5. czasem lęk
6. w ciężkich postaciach majaczenie i śpiączka
Powikłania:
1. napady drgawek
2. udar mózgu
3. zaburzenia rytmu serca
4. toksyczne uszkodzenie wątroby
5. hipertermia
6. rabdomioliza
7. zaburzenia psychotyczne
8. napady paniki
9. zachowania agresywne
Kryteria diagnostyczne:
A. spełnione kryteria ostrego zatrucia
B. ≥2 z objawów:
1. euforia, wzmożona energia
2. nadmierna czujność
3. zawyżona samoocena
4. agresja
5. kłótliwość
6. chwiejność nastroju
7. stereotypowe zachowania
8. iluzje
9. omamy przy zachowanej orientacji
10. nastawienie urojeniowe
11. wpływ na funkcjonowanie jednostkowe
C. ≥1 z objawów:
1. tachykardia
2. arytmia
3. ↑ BP
4. poty, dreszcze
5. nudności, wymioty
6. ↓ masy ciała
7. szerokie źrenice
8. pobudzenie psychoruchowe
9. osłabienie siły mięśniowej
10. bóle w klatce piersiowej
11. drgawki
Postępowanie:
1. obserwacja, zabezpieczenie
2. BZD - w leczeniu objawów psychopatologicznych i drgawek
3. leki przeciwnadciśnieniowe
Ostre zatrucie innymi substancjami psychostymulującymi (F15.0)
Amfetamina
- działanie i powikłania jak kokaina, łagodniejsze
- postępowanie - jw.
Kryteria diagnostyczne:
A. spełnione kryteria ostrego zatrucia
B. ≥2 z objawów:
1. euforia, wzmożona energia
2. nadmierna czujność
3. zawyżona samoocena
4. agresja
5. kłótliwość
6. chwiejność nastroju
7. stereotypowe zachowania
8. iluzje
9. omamy przy zachowanej orientacji
10. nastawienie urojeniowe
11. wpływ na funkcjonowanie jednostkowe
C. ≥1 z objawów:
1. tachykardia
2. arytmia
3. ↑ BP
4. poty, dreszcze
5. nudności, wymioty
6. ↓ masy ciała
7. szerokie źrenice
8. pobudzenie psychoruchowe
9. osłabienie siły mięśniowej
10. bóle w klatce piersiowej
11. drgawki
Ostre zatrucie substancjami halucynogennymi (F16.0)
Definicja:
1) substancje powodujące zaburzenia percepcji i zaburzenia funkcji poznawczych i nastroju
2) substancje powodujące zaburzenia percepcji wyłącznie wskutek ich działania farmakologicznego, bez zaburzeń świadomości
Substancje:
1. związki atropinowe (wilcza jagoda, lulek czarny, bieluń dziędzierzawy, leki antyparkinsonowskie)
- zaburzenia świadomości
- objawy cholinolityczne
Postępowanie:
1. fizostygmina 0,25-2 mg
2. obserwacja, zabezpieczenie
2. MDMA (3,4-metylenodioksymetamfetamina) „ecstasy”
Objawy:
1. euforia
2. podniecenie psychoruchowe
3. podniecenie seksualne
4. zmienione stany świadomości
5. zaburzenia świadomości
6. depersonalizacja, derealizacja
7. omamy wzrokowe
8. napady lęku
9. bezsenność
10. szczękościsk, zgrzytanie zębami
11. tachykardia, arytmia
12. ↑ BP → udar mózgu
13. zaburzenia wodno-elektrolitowe
14. napady drgawek
15. rabdomioliza
3. LSD (dwuetyloamid kwasu lizergowego)
- standardowe dawki nie mają działania toksycznego
- opisywano przypadki zgonów związanych z przeżyciami psychotycznymi (np. próby fruwania lub zatrzymywania pojazdów zdolnościami psychicznymi)
Objawy:
1. podniecenie
2. majaczenie
3. drżenie mięśni, napady drgawek
4. napady lęku
5. zaburzenia spostrzegania
4. grzyby z gatunku Psylocybe
- zawierają m.in. psylocybinę i psylocynę
- objawy psychopatologiczne
- objaw ze strony przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka)
Kryteria diagnostyczne:
A. spełnione kryteria ostrego zatrucia
B. ≥2 z objawów:
1. lęk
2. iluzje
3. depersonalizacja
4. derealizacja
5. nastawienie urojeniowe
6. nastawienie ksobne
7. chwiejność nastroju
8. nadmierna aktywność
9. działania impulsywne
10. upośledzenie uwagi
11. wpływ na funkcjonowanie jednostkowe
C. ≥1 z objawów:
1. ↑ HR
2. kołatanie serca
3. poty, dreszcze
4. drżenie
5. zamazane widzenie
6.szerokie źrenice
7. brak koordynacji
Postępowanie:
- większość intoksykacji mija samoistnie
- bad trips - napady lęku, nieprzyjemne doznania psychotyczne
- umieszczenie w cichym pomieszczeniu
- w razie nasilonych doznań - małe dawki BZD, ew. neuroleptyki
- NMDA
- objawowe:
1. chłodzenie ciała
2. β-blokery
3. kontrola parametrów życiowych
Ostre zatrucie nikotyną (F17.0)
Kryteria diagnostyczne:
A. spełnione kryteria ostrego zatrucia
B. ≥2 z objawów:
1. bezsenność
2. dziwaczne sny
3. chwiejność nastroju
4. derealizacja
5. wpływ na funkcjonowanie jednostkowe
C. ≥1 z objawów:
1. nudności, wymioty
2. poty
3. ↑ HR
4. arytmia
Ostre zatrucie lotnymi rozpuszczalnikami (F18.0)
Substancje: kleje, benzyny, rozpuszczalniki.
Objawy:
1. omamy wzrokowe
2. urojenia
3. zaburzenia koordynacji ruchowej
4. bóle głowy
5. kołatanie serca
6. bóle brzucha, nudności, wymioty
7. zaczerwienienie skóry wokół nosa i ust
8. oczopląs
9. bełkotliwa mowa
10. podrażnienie spojówek
11. zmiany osłuchowe nad płucami
12. wyczuwalny zapach chemikaliów
Kryteria diagnostyczne:
A. spełnione kryteria ostrego zatrucia
B. ≥2 z objawów:
1. apatia
2. kłótliwość
3. agresja
4. chwiejność nastroju
5. upośledzenie sądzenia
6. upośledzenie uwagi i pamięci
7. zahamowanie psychoruchowe
8. wpływ na funkcjonowanie jednostkowe
C. ≥1 z objawów:
1. chwiejny chód
2. zaburzenia równowagi
3. bełkotliwa mowa
4. oczopląs
5. zaburzenia przytomności
6. osłabienie mięśni
7. zamazane lub podwójne widzenie
Postępowanie: objawowe.
F1x.1 - używanie szkodliwe
Definicja: przyjmowanie substancji psychoaktywnych w sposób powodujący szkody zdrowotne, wyłącznie u osób nieuzależnionych.
Kryteria diagnostyczne:
A. potwierdzone użycie substancji psychoaktywnej
B. jasno rozpoznawalny i określony charakter szkód
C. wzorzec używania utrzymywał się ≥1 miesiąc lub w sposób powtarzający się w ciągu 12 miesięcy
D. brak spełnionych kryteriów innego zaburzenia związanego z zażytą substancją (z wyjątkiem ostrego zatrucia, F1x.0)
Nie należy rozpoznawać F1x.1 w razie stwierdzenia uzależnienia (F1x.2), zaburzeń psychotycznych (f1x.5) lub innych specyficznych zaburzeń związanych z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych.
Szkody zdrowotne:
1. powikłania zatruć
2. powikłania przedawkowania
3. następstwa niekontrolowanego zachowania po przyjęciu substancji
4. zaburzenia psychiczne
5. zakażenia podczas przyjmowania substancji (HIV, HCV, HBV, choroby weneryczne, posocznica)
6. konsekwencje społeczne
7. zaburzenia snu i nastroju
Szkodliwe picie alkoholu
Mechanizmy działania toksycznego etanolu:
- toksyczne działanie na tkanki etanolu i metabolitu - aldehydu octowego
- wpływ na neuroprzekaźniki
- wpływ na nastrój, lęk, układ wegetatywny
- aldehyd octowy z białkami tworzy produkty kondensacji o właściwościach autoimmunizujących
- zaburzenia odżywiania
Objawy:
1. obniżony nastrój
2. drażliwość
3. zmiany osobowości
4. upośledzenie funkcjonowania społecznego
Diagnostyka:
1. test AUDIT
2. aktywność GGTP (γ-glutamylotransferaza), ALT, AST
3. ocena makrocytozy
Szkodliwe używanie opiatów
- gł. związany z powikłaniami wynikającymi z przyjmowania substancji (zakażenia)
Szkodliwe używanie kanabinoli
- stany zapalne dróg oddechowych
- zaburzenia miesiączkowania
- mniejsza urodzeniowa masa ciała u dzieci matek palących marihuanę
- urazowość
- napady lęku
- zespół amotywacyjny - zmniejszenie aspiracji i dynamizmu życiowego
- nie wyjaśniono jednoznacznie, czy kanabinole mogą indukować psychozy schizofreniczne oraz czy sprzyjają używaniu innych narkotyków
Szkodliwe używanie substancji uspokajających i nasennych
- nadmierna senność w ciągu dnia
- stany podniecenia, agresywności, lękowe
- ↓ napięcia mięśniowego → ↑ ryzyka upadków
- uszkodzenia narządów śródmiąższowych i zaburzenia hematologiczne
Szkodliwe używanie substancji stymulujących
- wpływ na układ krążenia (tachykardia, nadciśnienie) → zwał, udar mózgu, zatrzymanie krążenia
- zanik błony śluzowej przegrody nosowej, aseptyczna martwica
- zmiany rozedmowe
- odma samoistna
- trudności w donoszeniu ciąży
- zaburzenia nastroju, snu, łaknienia
Szkodliwe używanie substancji halucynogennych
- toksyczność NMDA wobec neuronów 5HT
- upośledzenie funkcji poznawczych
- pogorszenie przebiegu psychoz endogennych
- zaburzenia osobowości
- zachowania agresywne
Szkodliwe używanie lotnych rozpuszczalników
- uduszenia się plastikowymi torbami
- zaburzenia rytmu serca
- niedotlenienie
- zachłyśnięcie się wymiocinami
- upośledzenie funkcji poznawczych
- zmiany zanikowe mózgu i móżdżku
F1x.2 - zespół uzależnienia
Definicja: zespół zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych, wśród których przyjmowanie substancji dominuje nad innymi rodzajami zachowania. Głównym objawem jest pragnienie przyjmowania substancji psychoaktywnej.
Kryteria diagnostyczne:
A. występowanie przez ≥1 miesiąc lub w sposób powtarzający się w ciągu 12 miesięcy ≥3 z objawów:
1. silne pragnienie lub przymus przyjmowania substancji
2. upośledzona zdolność kontroli przyjmowania substancji (rozpoczynanie, kończenie, poziom użycia)
3. objawy abstynencyjne występujące po ograniczeniu lub przerwaniu przyjmowania substancji
4. tolerancja wobec substancji
5. pochłonięcie sprawą przyjmowania substancji
6. przyjmowanie substancji pomimo dowodów występowania szkodliwych następstw
F1x.20 aktualnie abstynencja
.200 wczesna remisja
.201 częściowa remisja
.202 pełna remisja
F1x.21 aktualnie abstynencja w środowisku ochraniającym
F1x.22 aktualnie w nadzorowanym klinicznie programie podtrzymującym lub substytucyjnym
F1x.23 aktualnie abstynencja w związku z terapią lekami awersyjnymi lub blokującymi działanie substancji psychoaktywnych
F1x.24 aktualnie używanie (aktywne uzależnienie)
.241 bez cech somatycznych
.242 z cechami somatycznymi
F1x.25 używanie ciągłe
F1x.26 używanie okresowe (dipsomania)
Uzależnienie od alkoholu
Alkoholik to „Osoba, która nie ma wyboru 1) z kim, 2) gdzie, 3) ile wypić”
Etiologia:
1. czynniki genetyczne (40-60% udział)
1. mniejsza aktywność dehydrogenazy alkoholowej i dehydrogenazy aldehydowej
2. czynniki środowiskowe
3. cechy osobowości
Dwa typy alkoholizmu:
Typ 1
- uwarunkowany gł. środowiskowo
- częściej u kobiet
- osobowość przedchorobowa: introwertywność, neurotyczność, depresyjność, lękowość, wycofanie się
- początek >25 rż.
- okresy picia i abstynencji
- remitujące poczucie winy i depresyjnie zwiększony krytycyzm
Typ 2
- uwarunkowany gł. genetycznie
- dziedziczenie w linii męskiej
- osobowość: cechy antyspołeczne
- początek około 16 rż.
- brak wyraźnych okresów abstynencji
Związek neuroprzekaźników z typami osobowości:
1. DA - uzależnienie od wzmocnień (reward dependance)
2. NA - zapotrzebowanie na stymulację (novelty, sensation seeking)\
3. 5HT - unikanie sytuacji stresowych (harm avoidance)
Faza apetytywna - mechanizm motywujący do poszukiwania substancji psychoaktywnych: wyrzut DA do jąder półleżących i obszaru wewnętrznego nakrywki.
Faza konsumpcyjna - mechanizmy nagradzające: układ opioidowy (stąd próby stosowania naltreksonu).
Układ 5HT - rola w mechanizmach warunkowania negatywnego. ↓ aktywność 5HT u osób uzależnionych: złe samopoczucie po piciu alkoholu, negatywne reakcje otoczenia → brak zniechęcenia do picia. Próby podawania buspironu, SSRI - bez rezultatu.
Mechanizm farmakologiczny działania alkoholu:
1. układa GABA
2. układ NMDA
Mechanizmy tolerancji:
1. na poziomie receptorowym
2. na poziomie enzymów metabolizujących
Badania laboratoryjne wskazujące na uzależnienie od alkoholu:
1. GGT >30 IU
2. ↑ MCV
3. ↑ SGOT
4. ↑lipidów
Tolerancja → Ilościowa utrata kontroli → Głód alkoholu → Jakościowa utrata kontroli
Mity na temat alkoholizmu:
- alkoholicy piją codziennie
- alkoholicy łatwo się upijają
- klin to zwykła rzecz
- jeśli nie piję przez jakiś czas - nie jestem alkoholikiem
- tylko wódka uzależnia - piwo to nie alkohol
- po leczeniu można pić w sposób kontrolowany
- picie alkoholu jest korzystne dla zdrowia - w niektórych sytuacjach
- są grupy ludzi, zawody w których nie ma alkoholików
Zespoły związane z używaniem i nadużywaniem alkoholu:
1. Intoksykacja alkoholowa (upicie proste)
2. Upicie atypowe
3. Zespół abstynencyjny po alkoholu
4. Majaczenie drżenne (DT)
5. Halucynoza alkoholowa
6. Alkoholowe zaburzenie amnestyczne
7. Otępienie alkoholowe
8. Nadużywanie alkoholu
9. Zespół uzależnienia od alkoholu (ZUA)
Związek stężenia alkoholu ze stanem psychicznym:
0,1% Łagodne upicie, pogorszenie zdolności do sądzenia, opóźnienie czasu reakcji, relaksacja, odhamowanie
0,2% Umiarkowana intoksykacja, bełkotliwa mowa, rumień twarzy, oczopląs, nudności, zmiany nastroju, wrogość, agresywność, ; poziom alkoholemii dobrze tolerowany przez większość alkoholików
0,3% Znacząca intoksykacja, rozkojarzenie mowy, stupor, zaburzenia koordynacji ruchowej, wymioty (większość osób funkcjonujących przy tym stężeniu alkoholu to alkoholicy)
0,4% Stupor, sen, lub śpiączka
>0,5% Zagrożenie życia
Czy w ciągu ostatnich dwu tygodni występowały:
1. uwagi bliskich osób o Pana(i) nadmiernym piciu alkoholu
2. picia alkoholu po to, aby dojść do formy
3. drżenia, pocenia się, lub niepokoju w sytuacji trzeźwienia po nadużyciu alkoholu
4. nadmiernego, lub słabo kontrolowanego picia alkoholu
Diagnostyka uzależnienia od alkoholu:
1. objawy abstynencyjne, zaburzenia somatyczne, ciągi, „przerwy w życiorysie”
2. niemożność zaprzestania picia, picie poranne, picie wynalazków
3. konflikty z prawem, bójki, kłopoty w pracy
4. otoczenie badanego uważa, iż pije on za dużo
ZUA - 2 pozytywne odpowiedzi
Czy miałeś kiedykolwiek potrzebę zaprzestania picia?
Czy denerwuje cię gdy inni mówią o twoim piciu?
Czy masz poczucie winy z powodu picia alkoholu?
Czy stosujesz klina?
CAGE
1. Has you ever felt the need to Cut down on his drinking?
2. Is he Annoyed by criticism of his drinking?
3. Has he had Guilty feeling about drinking?
4. Has he ever taken a morning Eye opener?
Four yes - diagnosis = alcohol dependency
MAST
1. Czy uważasz się za normalnie pijącego?
2. Czy przyjaciele i rodzina uważają cię za takiego?
3. Czy uczestniczyłeś w spotkaniu AA? (5)
4. Czy straciłeś przyjaciela z powodu alkoholu?
5. Czy z powodu alkoholu miałeś kłopoty w pracy?
6. Czy opuściłeś dom lub pracę na co najmniej 2 dni z powodu alkoholu?
7. Czy miałeś objawy Dts, lub słyszałeś głosy? (5)
8. Czy prosiłeś kogoś o pomoc z powodu nadmiernego picia?
9. Czy byłeś kiedyś w szpitalu w stanie nietrzeźwości?
10. Czy byłeś w IW lub prowadziłeś pod wpływem alkoholu?
Cut-off >5
Złe pytania o alkohol:
Jak tam u Pana z alkoholem?
Jak często pije Pan alkohol?
Jak leczy Pan kaca?
Czy uważa się Pan za osobę nadmiernie pijącą?
Dobre pytania:
Jak często pije Pan wódkę?
Jak długo w ciągu ostatniego roku w ogóle Pan nie pił?
Co najlepsze na klina?
Czy Pana żona uważa , że za dużo Pan pije?
Czy wymiotuje Pan po alkoholu?
Jak często urywa się Panu film?
Piciorys
Pierwszy raz
Pierwsze świadome upicie
Preferowane alkohole
Tolerancja
Klinowanie
Zespół abstynencyjny
Urwania się filmu
Utrata odruchu wymiotnego
Ciągi
Suche okresy
Utrata kontroli - jakiej?
Preferowane sytuacje picia
Konflikty z prawem
Funkcjonowanie w rolach
Skutki somatyczne
Psychozy
Próby terapii
Wgląd
Mity związane z narkomanią:
1. jedno użycie to jeszcze nie uzależnienie
2. miękkie lepsze od twardych
3. każdy kiedyś brał
Czy w ciągu ostatnich dwu tygodni występowały:
1. uwagi bliskich osób o Pana (i) nadmiernym przyjmowaniu leków, jakich?
2. brania leków po to, aby dojść do formy.
3. nadmiernego, słabo kontrolowanego używania leków.
4. drżenia, pocenia się, lub niepokoju w sytuacji po nadużyciu leku.
Uzależnienie od benzodiazepin
- najbardziej dostępne - po alkoholu
- uzależnienie fizyczne i psychiczne
- rosnąca tolerancja
- odstawienie groźne dla życia
- tolerancja krzyżowa z alkoholem
- zamienniki dla innych substancji psychoaktywnych
Objawy:
1. spowolnienie myślenia i mowy
2. zaburzenia pamięci
3. zaburzenia lękowe, depresyjne
4. zaburzenia snu
5. ↓ napięcia mięśniowego, drżenie kończyn, ataksja
Uzależnienie od barbituranów
- uzależnienie fizyczne i psychiczne
- rosnąca tolerancja
- odstawienie groźne dla życia
- tolerancja krzyżowa z alkoholem
Uzależnienie od kanabinoli
- uzależnienie psychiczne
- tolerancja rzadko, może występować odwrotna tolerancja - nadwrażliwość
- zwykle traktowane jako niegroźne
- czynniki kryminogenny
- w niektórych krajach traktowane jako „dozwolone narkotyki”
- dowiedzione uszkodzenie materiału genetycznego
Uzależnienie od amfetaminy
- uzależnienie psychiczne
- zachowania agresywne
- objawy abstynencyjne - depresja
Uzależnienie od kokainy
- działanie:
- euforia
- poprawa sprawności fizycznej i psychicznej
- wzmożona samoocena i pewność siebie
- ↓ lęku społecznego
- ↓ łaknienia i zapotrzebowania na sen
- mechanizm farmakologiczny działania kokainy: hamowanie wychwytu zwrotnego DA → pobudzenie rec. D1, D2 układu mezolimbicznego → „high”.
- bardzo szybko powoduje uzależnienie psychiczne
- możliwość uzależnienia fizycznego
- zespół abstynencyjny trwa około 10 dni
- próby leczenia immunologicznego (przeciwciała przeciwko kokainie)
Objawy:
- zaburzenia nastroju
- zaburzenia lękowe
- zachowania agresywne
Uzależnienie od opiatów
- może pojawić się po kilkukrotnym użyciu substancji
- im większe oczekiwanie działania psychotropowego, tym łatwiejsze uzależnienie (niższa częstość uzależnień jatrogennych)
- „kompot” - stosowany dożylnie, „makiwara” (zupa) - doustnie, „brown sugar” - do palenia
- uzależnienie fizyczne i psychiczne
- wzrost tolerancji
- skutki pośrednie
- najpopularniejsze
Strategie leczenia:
1. detoksykacja → ośrodki terapeutyczne drug free
2. detoksykacja → program substytucyjny (metadon, buprenorfina)
Uzależnienie od psychodysleptyków (LSD, ecstasy, grzybki, meskalina)
- niektórzy badacze negują istnienie uzależnienia od tych środków
- uzależnienie psychiczne
- stała tolerancja
- częste zaburzenia funkcjonowania społecznego (apatia, pseudofilozofowanie, dziwaczne zachowania, niedostosowanie do norm społecznych)
- „złe odloty”
Uzależnienie od nikotyny
- profil receptorowy nikotyny:
1. ACh
2. NA
3. 5HT
4. opioidowe
- główny mechanizm uzależniający: wyrzut DA do jądra półleżącego
- w dymie tytoniowym zawarte są substancje o działaniu podobnym do IMAO (zaprzestanie palenia → pogorszenie nastroju)
Metody leczenia:
1. NRT (nikotynowa terapia zastępcza)
- spray - działa najszybciej i w sposób najbardziej zbliżony do nikotyny w papierosach
- plastry
- guma do żucia
2. bupropion
- leczenie rozpoczyna się 7-10 dni przed zaprzestaniem palenia
- dawka 300 mg/d przez około 7 tygodni
- przeciwwskazania:
1. przebyty napad drgawek
2. leczenie IMAO
3. zaburzenia odżywania się
Uzależnienie od lotnych rozpuszczalników
- gł. u młodzieży o niskim statusie ekonomicznym
- uszkodzenie OUN
- początek uzależnień
Uzależnienie od sterydów
- zaburzenie rozwoju psychobiologicznego
- zachowania agresywne
- psychozy
Inne uzależnienia:
- od hazardu
- od seksu
- od pracy
- od terapeuty
Uszkodzenia okolicy wyspy znacząco zmniejsza częstość występowania uzależnień.
F1x.3 - zespół abstynencyjny
Definicja: grupa objawów występujących po całkowitym/częściowym wycofaniu substancji używanej w sposób powtarzany.
- rozpoznanie główne jeśli jest bezpośrednią przyczyną hospitalizacji
- objawy fizykalne zależą od rodzaju substancji
- „przepicie” nie jest zespołem abstynencyjnym
Kryteria diagnostyczne:
G1. przerwanie lub ograniczenie przyjmowania substancji po okresie przyjmowania w sposób powtarzający, długotrwały, w wysokich dawkach
G2. objawy zgodne z cechami zespołów abstynencyjnych dla danej substancji
G3. brak zaburzeń psychicznych i somatycznych mogących być przyczyną objawów
F1x.30 niepowikłany
F1x.31 z drgawkami
Alkoholowego zespół abstynencyjny (F10.3)
Kryteria diagnostyczne:
A. spełnione kryteria zespołu abstynencyjnego
B. ≥3 z objawów:
1. drżenie języka, powiek, rąk
2. poty
3. nudności, wymioty
4. ↑ HR, ↑ BP
5. pobudzenie
6. bóle głowy
7. bezsenność
8. złe samopoczucie
9. przemijające omamy, iluzje
10. napady drgawek typu grand mal
Opiatowy zespół abstynencyjny (F11.3)
Kryteria diagnostyczne:
A. spełnione kryteria zespołu abstynencyjnego
B. ≥3 z objawów:
1. głód substancji opiatowych
2. wydzielina z nosa, kichanie
3. łzawienie
4. bóle, skurcze mięśni
5. nudności, wymioty
6. biegunka
7. szerokie źrenice
8. dreszcze
9. ↑ HR, ↑ BP
10. ziewanie
11. zaburzenia snu
Początek: typowo w 2 lub 3 dobie po odstawieniu substancji.
Czas trwania: heroina - 7-8 dni, „kompot” - 10-12 dni, metadon - 14-21 dni.
Postępowanie:
1. BZD - gł. diazepam 30-40 mg/d
2. leki p-wymiotne, p-biegunkowe, p-bólowe
3. klonidyna (antagonista α2) 1,2-1,5 μg/kg/d, w 3-5 dawkach podzielonych, z zachowaniem 8-10 godzinnej przerwy nocnej
4. metadon: początkowo 5-10 mg, ustala się dawkę zapobiegającą objawom abstynencyjnym i po 1-2 dniach stopniowo obniża (o 5 mg/d)
UROD (ultra-rapid opioid detoxification) - szybkie wysycenie naloksonem/nalterksonem pacjenta znajdującego się w znieczuleniu ogólnym.
Kanabinolowy zespół abstynencyjny (F12.3)
- brak określonych kryteriów diagnostycznych.
- objawy:
- psychiczny głód kanabinoli
- zaburzenia snu
- drażliwość
- lęk
- ↓ apetytu
- poty
- zaburzenia dyspeptyczne
- ↑ temperatury, dreszcze
Zespół abstynencyjny po lekach uspokajających i nasennych (F13.3)
- objawy pojawiają się po kilku godzinach od odstawienia
- objawy:
- niepokój, lęk
- ↓ apetytu
- nadwrażliwość na bodźce
- nudności
- zmęczenie
- zaburzenia snu
- depersonalizacja/derealizacja
- zaburzenia koncentracji
- upośledzenie pamięci
- ↓ nastroju
- bóle głowy
- bóle i sztywność mięśni
- majaczenie, napady drgawkowe
- objawy w barbituranowym zespole abstynencyjnym
- silniej wyrażone
- częściej napady drgawek, majaczenie
- postępowanie:
1. zmiana na ekwiwalentną dawkę BZD długodziałających (diazepam, klorazepan)
2. redukcja dawki: o 10% co 7-10 dni
3. karbamazepina - zmniejsza ryzyko drgawek, sprzyja późniejszej abstynencji
4. cyklopirolony - w razie zaburzeń snu
- konieczna może być okresowo kontrola występowania BZD w moczu pacjenta
Kryteria diagnostyczne:
A. spełnione kryteria zespołu abstynencyjnego
B. ≥3 z objawów:
1. drżenie języka, powiek, rąk
2. nudności, wymioty
3. ↑ HR
4. hipotonia ortostatyczna
5. pobudzenie
6. bóle głowy
7. bezsenność
8. złe samopoczucie
9. przemijające omamy, iluzje
10. nastawienie urojeniowe
11. napady drgawek typu grand mal
Kokainowy zespół abstynencyjny (F14.3)
- fazy zespołu abstynencyjnego:
1. 1-40 godzin: dysforia, anhedonia, lęk, drażliwość, głód kokainowy
2. 8-50 godzin: senność
3. 1-4 dni: poprawa
4. 1-10 tygodni: ↓ nastroju, anhedonia, drażliwość
5. do 6 tygodni: głód kokainowy
- próby stosowania SSRI
Kryteria diagnostyczne:
A. spełnione kryteria zespołu abstynencyjnego
B. nastrój dysforyczny
C. ≥2 z objawów:
1. letarg, zmęczenie
2. zahamowanie lub pobudzenie psychoruchowe
3. głód kokainy
4. wzmożony apetyt
5. zaburzenia snu
6. koszmary senne
Zespół abstynencyjny po innych substancjach stymulujących (F15.3)
- amfetamina:
- trwa 2-3 dni
- senność
- ↓ nastroju
- stopniowy ↑ łaknienia
- próby stosowania SSRI
Kryteria diagnostyczne:
A. spełnione kryteria zespołu abstynencyjnego
B. nastrój dysforyczny
C. ≥2 z objawów:
1. letarg, zmęczenie
2. zahamowanie lub pobudzenie psychoruchowe
3. głód kokainy
4. wzmożony apetyt
5. zaburzenia snu
6. koszmary senne
Zespół abstynencyjny po substancjach halucynogennych (F16.3)
Nie stwierdzono występowania.
Tytoniowy zespół abstynencyjny (F17.3)
Kryteria diagnostyczne:
A. spełnione kryteria zespołu abstynencyjnego
B. ≥2 z objawów:
1. głód tytoniu
2. złe samopoczucie
3. lęk
4. nastrój dysforyczny
5. drażliwość, niepokój
6. bezsenność
7. wzmożony apetyt
8. zwiększony kaszel
9. owrzodzenia jamy ustnej
10. trudności w koncentracji
Zespół abstynencyjny po lotnych rozpuszczalnikach (F18.3)
- brak kryteriów diagnostycznych
- objawy:
- zaburzenia snu
- nudności, wymioty
- poty
- drżenie mięśni
- drażliwość
- majaczenie
- postępowanie: jak w alkoholowym zespole abstynencyjnym
F1x.4 - zespół abstynencyjny z majaczeniem
Definicja: zespół abstynencyjny powikłany majaczeniem (kryteria jak F05).
Majaczenie alkoholowe - krótkotrwały stan zaburzeń świadomości pochodzenia toksycznego z towarzyszącymi zaburzeniami somatycznymi. Może się rozwinąć po zaprzestaniu picia alkoholu lub w trakcie intensywnego picia alkoholu.
Typowe objawy:
1. bezsenność
2. drżenia
3. strach
4. drgawki abstynencyjne
5. przymglenie świadomości
6. omamy/iluzje
7. wzmożona aktywność układu wegetatywnego
Kryteria diagnostyczne:
A. spełnione kryteria zespołu abstynencyjnego (F1x.3)
B. spełnione kryteria majaczenia (F05)
F1x.40 bez drgawek
F1x.41 z drgawkami
Charakterystyka napadów drgawkowych alkoholowych:
- znane jako „rum fits”
- pojawiają się w odstępie 7-48 godzin po redukcji lub zaprzestaniu picia
- 1/3 rozwija w następnej dobie DT
- napady uogólnione, krótkie
- zaburzenia świadomości po napadzie (nie mylić z DT)
Majaczenie drżenne:
- zwykle 1-3 doby po zaprzestaniu picia
- zwykle trwa do tygodnia
- okres predeliryjny
- nasilanie zaburzeń w nocy
- żywe omamy wzrokowe
- zaburzenia orientacji allopsychicznej
Cechy zespołów abstynencyjnych:
6-8 godzin - drżenie
24 godziny - halucynoza
7-48 godzin - alkoholowe napady drgawkowe
3-5 dni - majaczenie drżenne
F1x.5 - zaburzenia psychotyczne
Definicja: objawy psychotyczne występujące w trakcie przyjmowania substancji lub wkrótce po tym:
1. omamy (zwykle słuchowe)
2. nieprawidłowe utożsamianie osób
3. nastawienie ksobne, urojenia paranoidalne, prześladowcze
4. zaburzenia psychomotoryczne (pobudzenie ↔ osłupienie)
5. zaburzenia afektu (strach ↔ ekstaza)
6. zwykle bez zaburzeń świadomości
Diagnostyka różnicowa:
1. inne zaburzenia psychiczne zaostrzone/wyzwolone przez substancje psychoaktywne
2. osobowość paranoiczna, schizoidalna
Kryteria diagnostyczne:
A. początek w okresie przyjmowania substancji lub do 2 tygodni od zakończenia
B. objawy trwają >48 godzin
C. czas trwania zaburzenia ≤6 miesięcy
F1x.50 podobne do schizofrenii
F1x.51 głównie urojeniowe
F1x.52 głównie omamowe
F1x.53 głównie wielopostaciowe
F1x.54 głównie z objawami depresyjnymi
F1x.55 głównie z objawami maniakalnymi
F1x.56 mieszane
Obejmuje: halucynoza alkoholowa, zazdrość alkoholowa, paranoja alkoholowa.
Halucynoza alkoholowa
- stan pośredni pomiędzy zespołem abstynencyjnym a majaczeniem alkoholowym
- etiologia:
- wieloletnie picie alkoholu
- genetyczna predyspozycja
- patogeneza:
- ↑ przewodnictwa DA, ↓ wrażliwości receptorów DA
- zmieniona aktywność układu 5HT
- ↑ [β-karboliny]
- zmiana struktur błon neuronalnych
- postępowanie:
- neuroleptyki - z wyboru haloperidol do 20 mg/d - słabe działanie hepatotoksyczne, cholinolityczne, α-adrenolityczne, nie zwiększa znacząco ryzyka drgawek
Kryteria diagnostyczne halucynozy alkoholowej:
A. rozwój żywych halucynacji słuchowych w ciągu pierwszych 48 godzin po zaprzestaniu lub redukcji picia.
B. reagowanie na groźby zawarte w halucynacjach słuchowych.
C. brak zaburzeń świadomości
Paranoja alkoholowa
- etiopatogeneza:
- paranoiczne cechy osobowości
- wyłącznie u mężczyzn
- objawy:
- urojenia usystematyzowane niewiary małżeńskiej
- postępowanie:
- haloperidol
- fenotiazyny
- psychoterapia
F1x.6 - zespół amnestyczny - zespół Wernickego-Korsakowa, psychoza Korsakowa, encefalopatia Wernickego
- definicja: Przewlekłe zaburzenie pamięci świeżej.
- etiologia: niedobór witaminy B1 → zmiany zapalno-krwotoczno-zwyrodnieniowe w neuronach
- podłoże genetyczne: ↓ aktywność transketolazy
- objawy:
1. zespół amnestyczny (zaburzenia pamięci świeżej) - spowodowany obustronnym uszkodzeniem obwodów Papeza
2. zaburzenia poczucia czasu i kolejności wydarzeń
3. trudności w zapamiętywaniu nowego materiału
4. konfabulacje
5. objawy neurologiczne:
- uszkodzenia n. czaszkowych
- drgawki
6. zaburzenia świadomości
- obraz patomorfologiczny:
- zmiany zapalno-krwotoczno-zwyrodnieniowe w obrębie:
1. komory III
2. komory IV
3. wodociągu
4. ciał suteczkowatych
5. grzbietowo-środkowej części wzgórza
6. istoty szarej okołowodociągowej
- uszkodzenia przewodnictwa Ach i NA
- postępowanie:
1. witamina B1 drogą pozajelitową
2. leki nootropowe
Kryteria diagnostyczne:
A. upośledzenie pamięci
1. zaburzenia pamięci świeżej (uczenie się nowego materiału)
2. zaburzenie pamięci dawnej
B. brak:
1. defektu bezpośredniego odtwarzania (np. powtarzanie cyfr)
2. cech przymglenia świadomości, zaburzeń uwagi (definicja A dla F05)
3. otępienia
C. wykluczenie innych przyczyn
F1x.7 - rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne
Definicja: zaburzenia spowodowane substancjami psychoaktywnymi, które utrzymują się dłużej niż trwa okres bezpośredniego działania tych substancji.
Wskazówki diagnostyczne:
- jeśli zaburzenie występuje później niż epizod przyjmowania substancji, to musi być potwierdzony związek pomiędzy przyjmowaniem, a występowaniem objawów
- czas trwania zaburzenia jest dłuższy od czasu działania substancji
Diagnostyka różnicowa:
1. zaburzenia psychiczne występujące wcześniej i maskowane przez przyjmowanie substancji
2. zmiany organiczne
3. upośledzenie umysłowe
Kryteria diagnostyczne:
A. stany i zaburzenia spełniające kryteria poniższych zespołów, wyraźnie związane z używaniem substancji
F1x.70 powracanie przebytych doznań psychotycznych (flashbacks)
F1x.71 zaburzenia osobowości i zaburzenia zachowania - spełnione kryteria F07.0
F1x.72 rezydualne zaburzenia afektywne - spełnione kryteria F06.3
F1x.73 otępienie - spełnione kryteria otępienia (F00-F03)
F1x.74 inne utrzymujące się zaburzenia procesów poznawczych - nie spełnione kryteria F1x.6 lub F1x.73
F1x.75 psychozy o późnym początku - spełnione kryteria zaburzenia psychotycznego (F1x.5), z wyjątkiem kryterium czasowego: początek pomiędzy 2 i 6 tygodniem po przyjmowaniu substancji
Flashbacks
- bardzo krótkie doznania
- są kopią poprzednich doznań związanych z substancją psychoaktywną
- patogeneza nie znana
- mogą być wyzwalane zmęczenie, lękiem, otaczającą ciemnością
- zwykle geometryczne pseudoomamy wzrokowe, pozytywowe powidoki
Leczenie:
1. BZD
2. neuroleptyki
Otępienie alkoholowe
- przyczyny:
- toksyczne działanie na tkanki etanolu i metabolitu - aldehydu octowego
- aldehyd octowy z białkami tworzy produkty kondensacji o właściwościach autoimmunizujących
- niedobór witaminy B1
- uraz czaszki
- zmiany morfologiczne nieswoiste (przyspieszone starzenie się mózgu)
Centralna mielinoza mostu
- zwykle związana z uzależnieniem od alkoholu
- przyczyny:
- hipo-Na, hipo-K, hipo-PO4
- stany zapalne
- procesy autoimmunizacyjne
- niedokrwistość
- niedobory pokarmowe
- jatrogenny „szok osmotyczny” spowodowany zbyt szybkim wyrównywaniem niedoborów Na+
- obraz anatomopatologiczny:
- kuliste ogniska demielinizacji położone centralnie w mości
- ogniska demielinizacji w innych miejscach
- objawy:
- niedowłady
- zaburzenia świadomości
- drgawki
- obrazowanie: MRI
F1x.8 - inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania
F1x.9 - zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania nie określone