Zagadnienia z zakresu otorynolaryngologii

Opracowała grupa 7 i przyjaciele

Redaktor naczelny KZ

WSZYSCY DLA SIEBIE 1. Anatomia ucha, nosa, zatok przynosowych, jamy ustnej, gardła i krtani.

Podręcznik strona 47-78

BE 2. Metody badania narządów otorynolaryngologicznych.

Metody badania narządu słuchu

1. Oglądanie i badanie palpacyjne ucha zewnętrznego – kształt małżowiny usznej, barwa i wygląd skóry, szerokość wejścia do przewodu słuchowego zewnętrznego, stan skóry pokrywającej wyrostek sutkowaty, sprawdza się ewentualny ból ucha przy odciąganiu małżowiny ku tyłowi lub przy ucisku na skrawek

2. Otoskopia – wziernikowanie ucha – ocena skóry przewodu słuchowego zewnętrznego, błony bębenkowej.

Nos i zatoki przynosowe

1. Oglądanie nosa zewnętrznego – kształt nosa, obrzęk i zasinienie w okolicach oczodołów, ubytki części chrzęstnej i kostnej, przekrwienia, stany zapalne skóry (czyrak przedsionka nosa)

2. Palpacyjne badanie nosa zewnętrznego – bolesność części miękkich, stan rusztowania chrzęstnego, ewentualna ruchomość części kostnych

3. Orientacyjne badanie drożności nosa – odczucie siły prądu powietrza, które uderza w dłoń badającego podczas swobodnego wydechu przy zamkniętym jednym przewodzie nosowym.

4. Orientacyjne badanie węchu – olfaktometr, w którym stosuje się metodę podmuchową Elsberga-Pruszewicza.

5. Wziernikowanie jam nosa (rynoskopia przednia)- budowa przegrody nosa, małżowiny nosowe, ewentualne skrzepy krwi, twory polipowate, treść ropna

6. Wziernikowanie części nosowej gardła (rynoskopia tylna)

Jama ustna i gardło

1. Oglądanie oraz palpacyjne badanie jamy ustnej i gardła

2. Orientacyjne badanie smaku

Krtań

1. Palpacyjne badanie szyi

2. Wziernikowanie pośrednie krtani (laryngoskopia pośrednia)

3. Wziernikowanie bezpośrednie krtani (laryngoskopia bezpośrednia)

4. Stroboskopia – metoda jakościowa pomiaru drgań fałdów głosowych (oświetlanie krtani światłem przerywanym). Wskazania: Wczesna diagnostyka raka krtani, wczesne wykrywanie wznowy po operacjach częściowych, diagnostyka chorób foniatrycznych krtani, różnicowanie zmian organicznych od czynnościowych fałdów głosowych

GK 3. Uszkodzenia słuchu wrodzone

Uszkodzenie słuchu może przebiegać w dwóch rodzajach patomechanizmów. Jako niedosłuch typu odbiorczego oraz niedosłuch typu przewodzeniowego .

Ponadto jest możliwość podzielenia odbiorczych uszkodzeń słuchu typy:

• Typ Michaela – całkowity niedorozwój ucha wewnętrznego

• Typ Mondiniego – niedorozwój kostnego szkieletu ślimaka

• Typ Binga- Siebenmanna - zanik bądź zwyrodnienie błędnika błoniastego

• Typ Scheibego -najczęstszy – niedorozwój komórek zmysłowych ślimaka i woreczka oraz zwyrodnienie prążka naczyniowego .

Przyczyny niedosłuchu wrodzonego:

• genetyczne- 80% wszystkich uwarunkowanych genetycznie niedosłuchów jest dziedziczona jako cecha autosomalnie recesywna, rzadziej jako cecha związana z chromosomem X.

Niedosłuchy uwarunkowane genetycznie mogą być albo izolowane ,bądź występować jako część zespołu wad.

Występują również tak zwane zespoły słuchowo-wzrokowe gdzie do uszkodzenia słuchu przyłącza się również uszkodzenie wzroku.

Zespoły słuchowo-wzrokowe dziedziczone a) autosomalnie recesywnie: zespół Ushera,Hallgrena, Refsuma, Alströma i Cockayne'a. ; b) autosomalnie dominująco : Zespół Flynn-Airda, Zespół Waardenburga ; c) jako cecha związana z chromosomem X: zespół Norriego- http://www.fss.aps.edu.pl/pliki/zespoly_sluchowo_wzrokowe.pdf

• towarzyszy wadom chromosomalnym - trisomia 13- niedorozwój błednika z aplazją narządu spiralnego i prążka naczyniowego; trisomia 18 j.w + niedrożność przwodu słuchowego zew. ; zespół Chri-du -chat – jak w trisomii 13+ wady krtanii,

• choroby zakaźne występujące u kobiety w ciąży – kiła -u plodu dochodzi do uszkodzenia nerwu słuchowego, rożyczka, toskoplazmoza, zakażenia wirusowe: wirus ospy, świnki,

• choroby matki w czasie ciąży, -cukrzyca

• zatrucia przemysłowe,

• konflikt serologiczny,

• leki ototoskyczne -aminoglikozydy, diuretyki pętlowe, chlorochina i wszystkie pochodne chininy,

• hałas.???

Rokowanie : W przypadku uszkodzenia typu Siebenmana możliwe jest operacyjne poprawienie

słuchu. W reszcie przypadków należy stosować rehabilitację osób głuchych bądź niedosłyszących.

Wersja ASI

Wrodzone odbiorcze:

1. Typ Michela – całkowity niedorozwój ucha wewnętrznego

2. Typ Mondiniego – R, niedorozwój kostnego szkieletu ślimaka

3. Typ Binga- Siebenmana – zanik lub zwyrodnienie błędnika błoniastego

4. Typ Scheibego – R, najczęściej spotykana, niedorozwój komórek zmysłowych ślimaka i woreczka + zwyrodnienie prążka naczyniowego

Głuchota dziedziczno-zwyrodnieniowa dziedziczona D:

• Zespół Waarderburga – wrodzone wady szkieletu twarzy, albinizm i zwyrodnieniowy zanik ślimaka i komórek zmysłowych

• Zespół Uchera – zwyrodnieie barwnikowe siatkówki, ślimaka i zwoju spiralnego

• Zespół Alporta – objawy w 2 dekadzie życia, połączona z nieswoistym przewlekłym zapal kłębuszkowo-śródmiąższowym nerek, zwyrodnienie błędnika (może być tylko wtórne do choroby nerek)

• Zespół Pendreda – dysplazja błędnika połączona z zaburzeniami czynności tarczycy

Leczenie: Głównie rehabilitacja słuchu i mowy. Można srosować z dużym powodzeniem implanty ślimakowe. Aparaty słuchowe w przypadku niedosłuchów odbiorczych przynoszą niewielkie efekty

Wrodzone przewodzeniowe:

1. Typ Siebenmana – niedorozwój ucha środkowego

Leczenie: Dobre wyniki w stosowaniu aparatów słuchowych, rehabilitacja słuchu i mowy.

Inne;

Towarzyszące wadom chromosomalnym:

- Trisomia ch. 13 – niedorozwój błędnika z aplazją narządu spiralnego i prążka naczyniowego

- Trisomia ch. 18 – jak w trisomii ch. 13 + niedrożność przewodu słuchowego zew

- Zespół Cri-du-chat – jak w trisomii ch. 13 + wady kratani

Spowodowane czynnikami egzogennymi:

- Embriopatia różyczkowa – zaburzenia rozwojowe ucha środkowego i wew

- Kiła wrodzona – postępujące zwyrodnienie ucha wew i obwodowego neuronu drogi słuchowej

- Toksoplazmoza – zapalne uszkodzenie ucha wew

- Zakażenia wirusowe matki: świnka, ospa wietrzna, POLIO, grypa, CMV

- Cukrzyca matki

- Niedotlenienie

- Napromieniowanie

- Leki podawane w ciaży

JJ 4. Uszkodzenia słuchu nabyte: odbiorcze, przewodzeniowe.

USZKODZENIA SŁUCHU NABYTE PRZEWODZENIOWE:

Definicja:

Upośledzenie słuchu charakteryzujące się obecnością przeszkody upośledzającej przewodzenie dźwięku w uchu. W wyniku zmian patologicznych dochodzi do znacznej różnicy między słyszalnością dźwięków na drodze powietrznej i kostnej tzw. rezerwy ślimakowej.

Części przewodzące:

- ucho zew

- ucho środkowe

- elementy błoniaste i płyny ucha wew

Przyczyny:

- zapalne

• ostre i przewlekłe zapal trąbek słuchowych

• ostre i przewlekłe zapal jamy bębenkowej i kom wyrostka sutkowatego (perlakowe, ziarninowe, powikłanie ch. zakaźnych – płonica, gruźlica)

- niezapalne

• czop woskowinowy w przewodzie słuchowym zew.

• zamknięcie ujścia gardłowego trąbki słuchowej (przerośnięty migdałek gardłowy, pozapalne zmiany bliznowate, nowotwory cz. nosowej gardła)

• zmiany bliznowate w jamie błony bębenkowej -> usztywnienie błony bębenkowej, łańcucha kosteczek słuchowych, zarośnięcie ujścia bębenkowego trąbki słuchowej

• otoskleroza strzemiączka

• urazy mechaniczne, ciśnieniowe, jatrogenne

• złamania podłużne kości skroniowej

• nowotwory łagodne (kostniaki, naczyniaki, przyzwojak chromochłonny) ucha środkowego i zew

• nowotwory złośliwe (raki, gruczolakoraki) ucha środkowego i zew

Diagnostyka: badania audio i akumetryczne (patrz pyt 5, 6 i 7)

Cechy audiometryczne:

• rezerwa ślimakowa ≥ 15 dB przy prawidłowym poziomie krzywej kostnej progowej

• krzywa powietrzna progowa ≤ 70 dB lub kształtu poziomego

• zastosowanie większych natężeń dźwięków -> 100% rozumienia mowy

• lepsze słyszenie w hałasie

• szumy uszne o małej częstotliwości

• znaczna poprawa po zastosowaniu aparatów słuchowych

Leczenie: protezowanie słuchu (patrz pyt 8) i rehabilitacja słuchu oraz mowy

USZKODZENIA SŁUCHU NABYRTE ODBIORCZE:

Definicja:

Zaburzenia percepcji dźwięku powstałe na skutek zmian patologicznych w kom zmysłowych ucha wew, gałęzi ślimakowej n. przedsionkowo-ślimakowego (VIII n. czaszkowy) lub na drodze słuchowej OUN.

Draga słuchowa:

kom zmysłowe rzęsate w narządzie spiralnym

↓

neurony dwubiegunowe zwoju spiralnego ślimaka (I neuron czuciowy)

↓

gałąź ślimakowa n. VIII

↓

jadra ślimakowe brzuszne i grzbietowe w moście (II neuron czuciowy)

↓

jądro brzuszne i grzbietowe ciała czworobocznego/ wzgórek dolny blaszki pokrywy (III/IV neuron

czuciowy)

↓

wstęga boczna

↓

wzgórek dolny blaszki pokrywy (IV neuron czuciowy)

↓

ciało kolankowate przyśrodkowe (V neuron czuciowy)

↓

pole słuchowe w korze mózgu (41 B)

Rodzaje:

• czuciowy - uszkodzenie kom zmysłowych narządu spiralnego ŚLIMAKOWE

• nerwowy - uszkodzenie włókien gałęzi ślimakowej n. VIII, jąder ślimakowych aż do ciała czworobocznego = uszkodzenie na poziomie rdzenia przedłużonego POZAŚLIMAKOWE

• pniowy - uszkodzenie od ciała czworobocznego, przez wstęgę boczną, do ciała kolankowatego przyśrodkowego = uszkodzenie na poziomie mostu POZAŚLIMAKOWE

• ośrodkowy - uszkodzenie kory mózgowej (zakręt skroniowy poprzeczny Henschla) OŚRODKOWE

Diagnostyka: badania audio i akumetryczne (patrz pyt 5, 6 i 7)

Leczenie: wszczepy ślimakowe i protezowanie (patrz pyt 32 i 8) oraz rehabilitacja słuchu i mowy

ŚLIMAKOWE

Przyczyny:

- urazy

• akustyczny ostry lub przewlekły

• mechaniczne czaszki – złamanie poprzeczne kości skroniowej

• ciśnieniowy z wytworzeniem przetoki przychłonkowej

- zapalenia ucha wew

• nieswoiste o etiologii wirusowej (świnka, ospa wietrzna, różyczka, grypa), bakteryjnej lub grzybiczej

• swoiste – gruźlica i kiła

• w przebiegu ch. zakaźnych – dur brzuszny, czerwonka, bruceloza

- zaburzenia w ukrwieniu ucha wew

• ch. krwi

• ch. naczyń

• zniekształcenia odc szyjnego kręgosłupa (t. kręgowa zaopatrująca ucho wew)

- ch. Meniere’a

- otoskleroza ślimakowa

- zatrucia

• egzogenne – leki ototoksyczne, używki

• endogenne – zaburzenia hormonalne, mocznica, cukrzyca

- popromienne uszkodzenie ślimaka

- ch. błędnika kostnego

- fizjologiczne zwyrodnienie ślimaka w wyniku starzenia się

Cechy audiometryczne:

• brak rezerwy ślimakowej (krzywa progowa kostna pokrywa się z krzywą progową powietrzną)

• krzywe progowe o przebiegu poziomym lub obniżone w zakresie częstotliwości średnich i małych

• zjawisko wyrównania głośności: uszkodzenie kom rzęsatych zew (OHC) -> po zastosowaniu dźwięków o rosnącym natężeniu nadprogowym występuje zjawisko nadmiernego odczuwania przyrostu głośności względem zdrowego ucha

• brak występowania lub powolne zanikanie tonu progowego < 20dB

• upośledzenie rozumienia mowy (nigdy nie można uzyskać 100% zrozumienia)

• objawy przedsionkowe (zawroty głowy, zaburzenia równowagi, oczopląs)

• szum uszny o wysokiej tonacji

• gorsze efekty po zastosowaniu aparatów słuchowych

POZAŚLIMAKOWE

Przyczyny:

- uraz mechaniczny czaszki – złamanie poprzeczne piramidy kości skroniowej

- guzy kości skroniowej np. perlak wrodzony

- guzy przewodu słuchowego wew i kąta mostowo-móżdżkowego np. nerwiak n. VIII

- guzy mózgu

- głuchota starcza

- zespół zwężonego przewodu słuchowego wew (namierna pneumatyzacja kości skroniowej)

- ch. naczyniowe mózgu

-SM

- zaburzenia ukrwienia n. słuchowego (skurcz naczyń, ch. Buergera, niedrożność t. dolnej móżdżku, zator tłuszczowy/powietrzny, anemia)

Cechy audiometryczne:

• ubytek słuchu jednostronny

• krzywa progowa powietrzna i kostna pokrywają się i mają poziomy przebieg lub obniżony dla dużych częstotliwości

• mała zdolność rozróżnienia trudnych słów jednosylabowych

• nieproporcjonalnie mała zrozumiałość mowy względem ubytku stwierdzonego w audiometrii

• patologicznie przyśpieszony zanik tonu progowego > 30dB

• zniekształcenie tonu o natężeniu ponadprogowym -> słyszalny jako brzęczenie lub syk

• zaburzenie lokalizacji dźwięku po str chorego ucha

OŚRODKOWE

Przyczyny:

- urazy mechaniczne mózgu (wstrząśnienie, stłuczenie)

- guzy łagodne (oponiaki)

- guzy złośliwe (glejaki)

- ch. demielinizacyjne

- stany niedokrwienia mózgu (udary)

- zapal mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych

Cechy audiometryczne:

• nieznaczny ubytek słuchu jedno- lub dwustronny

• upośledzenie zrozumiałości mowy niewielkiego stopnia

• obustronne patologiczne zanikanie tonu progowego

• znaczne zaburzenia lokalizacji dźwięku

USZKODZENIA SŁUCHU MIESZANE:

Przyczyny:

- przewlekłe zapal ucha środkowego kiedy czynnik toksyczny działa również na ucho wew

- zaawansowana postać otosklerozy

- niedrożność trąbki słuchowej u chorego z głuchotą starczą

Cechy audiometryczne:

• podwyższenie progu słuchowego dla przewodnictwa kostnego i powietrznego

• stopień obniżenia zrozumiałości mowy zależny od komponenty odbiorczej

• różnorodność konfiguracji progowych krzywych tonalnych

KM 5. Akumetryczne badanie słuchu.

Badanie słuchu za pomocą mowy. Oznacza się słyszenie drogą przewodnictwa powietrznego.

Warunki do badanie:

-względnie ciche pomieszczenie(jeden z wymiarów przynajmniej 7m)odizolowane w sposób naturalny( zamknięte okna i drzwi)

- badany stoi bokiem, badanym uchem w kierunku badającego,

-badanie zaczyna się od ucha lepszego, ucho przeciwne zakrywa się wilgotnym wacikiem(metoda wibracyjnego maskowania Wagnera) wkłada się i kreci palcem wskazującym/ osoba asystująca jedna dłonią zakrywa oczy badanemu lub układa dłoń na jego skroni, palcem wskazującym drugiej dłoni dość silnie uciska na skrawek, rytmicznie zwalniając i wzmacniając ucisk,

Badanie przeprowadzane jest szeptem(Mowa słyszalna jest z odległości 50-100 m, szept z 6-7 m )

Pacjent ma powtórzyć głośno to co usłyszy jeśli powie źle to badający zbliża się do badanego aż do momentu gdy badany prawidłowo powtórzy słowo

Szept po lekkim wydechu z użyciem płucnego powietrza zapasowego(ten sam poziom głośności podczas wypowiadania kolejnych słów)

Słowa z listy słownej(samogłoski-niska tonacja, spółgłoski syczące – tonacja wysoka = odpowiednie kombinacje)

Grupa I słyszalne do 5m mur, chór, on ruch, puch, Roch rum, no, och

Grupa II słyszalne do 10 m byt, byk, ty, by

Grupa III słyszalne do 20 m zaś, Sas, czas, as, rzecz, ciecz,rzeź, sześć, ssać, siać, zez, iść

Wynik badania w postaci ułamka ( licznik: odległość z której badany słyszał szept/ mianownik: odległość z której powinien słyszeć)

Wyniki

- prawidłowy 6-7 m

- osłabiony 1-4 m

- przytępiony do 1 m

- przytępienie słuchu graniczące z głuchotą

Różnicowanie typu niedosłuchu

1.Pacjent zatyka otwór przewodu słuchowego zew.

Badający wypowiada wyrazy szeptem

Badany prawidłowo słyszy słowa z tej samej odległości co bez zatykania ucha = niedosłuch przewodzeni owy

Badający musi zbliżyć się, żeby badany poprawnie powtórzył słowa = niedosłuch odbiorczy

2. pacjent gorzej słyszy słowa nisko brzmiące = niedosłuch przewodzeni owy

Pacjent z trudnością w rozumieniu słów ze zgłoskami wysokotonalnymi = niedosłuch odbiorczy

JK6. Badanie słuchu stroikami (próby Webera, Rhinne’go, Schwabacha, Gelle).

Podstawy: stroiki, inaczej zwane kamertonami, składają się ze stopki i dwóch równolegle ustawionych ramion, przy wzbudzeniu stroika powstaja tony, zakłada się, że są to tony czyste. Badanie jest subiektywne, służy do oreintacyjnej diagnostyki przewodzeniowych i odbiorczych uszkodzeń słuchu. Człowiek lepiej słyszy drogą przewodnictwa powietrznego (związanej ze sprawnym działaniem elementów , które przewodzą dzwięk np błona bbębenkowa, kosteczki), ale dźwięki dochodzą do niego także drogą przewodnictwa kostego (wyraz wydolności receptorów w uchu wewnętrznym), która jest gorsza o 40 dB.

Próba Webera- polegająca na przyłożeniu wprawionego w drgania stroika do czoła lub szczytu czaszki pacjenta. Zadaniem chorego jest określenie w którym uchu dźwięk słyszany jest głośniej. W przypadku zdrowych badanych dźwięk słyszany jest jednakowo w obu uszach. Badanemu z przewodzeniowym uszkodzeniem słuchu dźwięk wyda się głośniejszy w chorym uchu.

(Dzieje się tak ponieważ ucho to nie słyszy dźwięków otoczenia i może skupić się wyłącznie na odbiorze dźwięków przewodzonych drogą kostną. Taka sytuacja może być nawet uzyskana eksperymentalnie poprzez zatkanie jednego ucha palcem!)

Natomiast chory z odbiorczym uszkodzeniem słuchu będzie lepiej słyszał stroik w uchu zdrowym.

Próba Rinnego: określa czas słyszenia drgań widełek ustawionych kolejno na wyrostku sutkowatym (przewodnictwo kostne) i przy małżowinie (przewodnictwo powietrzne), pozwala ocenić stosunek przewodnictwa kostnego do powietrznego, a tym samym określić rezerwę ślimakową czyli rzeczywistą możliwość poprawy słuchu np po operacji. Najpierw wzbudzony strok przykłada się do wyrostka sutkowatego, a gdy chory przestaje słyszeć dobiegający dźwiek, stroik, bez ponownego wzbudzania, zbliża sie do przewodu słuchowego zewnętrznego, w celu ustalenia, czy chory nadal słyszy dźwięk. Fizjologicznie dłużej słyszalny jest dźwięk przewodzony droga powietrzną „ Rinne dodatni”. Jeśli zaś pacjent dłużej słyszy dźwięk dobiegający z wyrostka sutkowatego ( wydłużone przewodnictwo kostne), to świadczy to o przewodzeniowym uszkodzeniu słuchu „Rinne ujemny” innymi słowy o zachowanej rezerwie slimakowej. W uszkodzeniach odbiorczych oba czasy są skrócone „mały Rinne”.

Próba Schwabacha- uzupełnienie próby Rinnego polega na określeniu czasu, w którym słyszane jest brzmmienie stroika (norma dla stroika C4 to 20-30 sek). Czas krótszy niż 20 sek. świadczy o uszkodzeniu odbiorczym, wydłużenie czasu moze przemawiać za uszkodzeniem przewodzeniowym.

Próba Gellego- ocenia ruchomość kosteczek. Do przewodu słuchowego wprowadza się oliwkę balonu Politzera, a nastepnie przystawia się do niej wzbudzony stroik. Następnie rytmicznie uciska sie balon, co powoduje modulację tonu, pacjent fizjologicznie słyszy to jako falowanie ciszej- głosniej dźwieku. W unieruchomieniu łańcucha kosteczek, zjawisko to nie występuje i ton słyszalny jest jako ciagły, bez falowania.

PMaciej 7. Badanie audiometryczne.

pomieszczenia izolowane akustycznie, (materiał dźwiękochłonnyochrona przed echem i pogłosem)

najlepsza ‘kabina ciszy’ (mat porowatefale łatwiej ulegają odbiciu)

dźwiękochłonna kabina - ’komora ciszy’ zapewnia optymalne warunki badaniawyciszenie do poziomu 20-30dB (większe wyciszenie jest niekorzystne)

Audiometr jest urządzeniem elektroakustycznym ,które generuje sygnały powtarzalne pod względem jakościowym i ilościowym. Sygnały przekazywane za pomocą słuchawek i odbierane są jako wrażenia dźwiękowe

narząd słuchu jest testowany tonami o ściśle określonym natężeniu i częstotliwości

(zakres to 125-8000HZ)

Audiometria tonalna progowa

celokreślenie typu i st. Uszkodzenia słuchu

jest behawioralnym pomiarem stosowanym do określenia czułości narządu słuchu.

pomiar obw. i ośr. części n.słuchu

Oznaczany w niej próg słyszenia jest najdelikatniejszy, najcichszy dźwięk możliwy do usłyszenia

czułość jest odzwierciedlona w audiogramie (wykres natężenia dźwięku jako funkcja jego częstotliwościw dB , wrażenie głośności jest skorelowane z jego natężeniem

Częstotliwość warunkuje wrażenie wysokości odbieranego tonu

ZAWSZE PRZY CZYNNYM WSPÓŁUDZIALE BADANEGO

NIEZWYKLE WAŻNE JEST ZAGŁUSZENIE UCHA NIEBADANEGO ( przede wszystkim w Bad przewodnictwa kostnego

zagłuszanie BIAŁYM SZUMEM ( mieszanina wielu częstotliwości podawanych z takim samym natężeniem

uzyskane wyniki nanosi się na siatkę audiogramu (oś rzędnych natężenia progowe w dB (0-100), na osi odciętych częstotliwość w Hz (125-8000) łączymy wartości progowe linią ciągłą KRZYWA PROGOWA PRZEWODNICTWA POWIETRZNEGO,

LINIA PRZERYWANAPRZEWODNICTWO KOSTNE

Wykreślone krzywe porównuje się z krzywą wzorcową słuchu prawidłowego, która leży na poziomie linii zerowej

N: obie krzywe leżą na audiogramie w okolicy oznaczenia zerowego

Obniżenie poziomu k.powietrznej przy prawidłowej k.kostnej sprawność n.Cortiego i upośledzeniu funkcji ukł. Przewodzącego dźwięki ( podwyższenie progu słyszenia)

Pobudzamy bodźcem o większym natężeniu aby ten ton usłyszał

W upośledzeniu przewodnictwa bez komponentu odbiorczego obniżenie poz k.powietrznej nie przekracza 60-70dB (większe wartości jednoczesne uszk n Cortiego/ nerwu – zmienia się rozpiętość między k przewodnictwa kostnego a k przewodnictwa powietrznego

obecność niewielkiej rezerwy ślimakowej z obniżeniem poziomu krzywej kostnej upośledzenie słuchu o charakt mieszanym

uszk słuchu o charkt odbiorczym , przy sprawym przewodzeniu dźwięku - k powietrzna i k kostna przebiegają poniżej linii zerowej audiogramu , pokrywając się ze sobą ,rezerwa ślimakowa nieobecna

Dotyczy to zwykle wszystkich częstotliwości / tylko ich większych wartości

W uszk n słuchowego obniżenie progu słyszenia w zakresie wysokich tonów – k p i kk opadają po prawej str audiogramu w początkowym okresie choroby

Gdy niedosłuch się pogłębia , podnosi się próg słyszenia również dla mniejszych częstotliwości

niekiedy uszk jest tak duże ,że udaje się oznaczyć próg słyszenia tylko dla niektórych częstotliwości

W takich przypadkach na audiogramie od poziomu słyszenia tonu leżącego najniżej przeprowadza się strzałkę skierowaną ku dołowi ‘słyszenie resztkowe’

w praktyce ubytek słuchu oblicza się w % tabela Sabina i Fowlera

Audiometria tonalna nadprogowa

dostarcza znacznie b miarodajnych info o umiejscowieniu uszk w odbiorczej cz n słuchu ( w porównaniu z Bad krzywych progowych)

ujawnienie obecności OBJAWU WYRÓWNANIA GŁOŚNOŚCI

w zw z tym nadprogowemu narastaniu natężenia dźwięku towarzyszy większe odczucie jego głośności w uchu z ubytkiem odbiorczym

gdy uszk w jednym uchu ( /obu lecz upośledz słuchu ucha mniej uszko nie jest znaczne )

Istnienie powyższego zjawiska wykazać można za pomocą

PRÓBY WYRÓWNANIA GŁOŚNOŚCI ( opisanej przez Fowlera)

DWUUSZNEGO NAPRZEMIENNEGO PORÓWNYWANIA GŁOŚNOŚCI (ABLB)

PRÓBY WYRÓWNANIA GŁOŚNOŚCI REGERA (MLB)

A na podst określenia zdolności różnicowania małych przyrostów natężeń w zakresie nadprogowym za pomocą

PRÓB SISI

PRÓB LUSCHERA-ZWISŁOCKIEGO

Badania okołoprogowego W AUDIOMETRII WG BEKESY’EGO

PRÓBA SISI (wks wrażliwości na małe przyrosty natężeń) najczęściej wykonywany test nadprogowy o najmniejszym błedzie pomiaru

podst Bad nadprogowe z powodu dużej wartości diagnostycznej i łatwości wykonania

nadaje się dowolny ton (najczęściej 1000Hz), 20dB powyżej progu

Ton jest automat wzmacniany o 1dB co 5s ,czas trwania wzmacniania wynosi 0,5s , całość powtarzana 20x, próba dla kilku częstotliwości

jak rozróżnił przyrost głośności 10x50%, 5x25% , 1x5%

( ucho prawidłowo słyszące albo w ogóle nie rozróżnia przyrostu,albo co najwyżej w 20%, w uszk odbiorczych ślimakowych zdolność wzrasta do 60-100%)

wynik zapisany jako mały trójkącik ,(rysuje się w paśmie badanej częstotl i na poziomie stosowanego natężenia )

Audiometria słowna

ocena zdolności rozumienia mowy

nadawanie badanemu mowy ludzkiej w dB jest dokładniejsza ( w odróżnieniu od żywego głosu)

odp dobrane,nagrane wyrazy, zrównoważone fonetycznie w specjalnych testach słownych ( 1,2,3sylabowe)

audiometr je wzmacnia i przekazuje przez słuchawkę powietrzną, kostną / głośniki

wynik na siatkę ( poziom-wzrastające natężenie, pion-% zrozumienia- ,zwiększenie natężenie słów- szereg pktów, a ich połaczenie KRZYWA ARTYKULACYJNA

OBIEKTYWNE BADANIE SŁUCHU ODSYŁAM STR 101.

PMagda 8. Protezowanie słuchu.

W przeważającej większości stosuje się aparaty poprawiające słyszenie drogą przewodnictwa powietrznego, w nielicznych przypadkach wskazane jest stosowanie aparatu poprawiającego słyszenie drogą przewodnictwa kostnego, np. przy braku lub niedorozwoju przewodu słuchowego zewnętrznego, przy utrzymującym się ropotoku usznym czy zmianach alergicznych w przewodzie słuchowym zewnętrznym.

Zasady protezowania słuchu:

Protezowanie rozpoczyna się od oceny słuchu pacjenta, w której należy uwzględnić:

• głębokość i charakter niedosłuchu;

• zakres dynamiki słuchu zawarty między progiem słyszenia i poziomem dyskomfortu lub bólu, przy bardzo głośnych dźwiękach;

• poziom najbardziej przyjemnego słyszenia (MCL, most comfortable level), poziom nieprzyjemnego słyszenia (UCL, uncomfortable level).

Wszczep ślimakowy(stosowany u osób głuchych, ze szczególnym uwzględnieniem stosowania u dzieci głuchych):

Do zastosowania tego wszczepu muszą być spełnione następujące kryteria:

• musi być to osoba z całkowitą obustronna głuchotą

• test stymulacji elektrycznej musi wskazywać na sprawność nerwu słuchowego (uszkodzone mogą być jedynie receptory ślimaka)

• nie może być przewlekłych zapaleń ani ropotoku po ewentualnie przebytych operacjach ucha

Zasada rehabilitacji słuchu po implantacji mikroelektrod jest następująca: mikrofon zbiera z otoczenia dźwięki, filtrując szczególnie te, które są niezbędne dla rozumienia mowy. Dźwięki te w postaci sygnałów elektrycznych trafiają do mikroprocesora, gdzie podlegają dalszej obróbce co do natężenia, częstotliwości i czasu trwania. W takiej formie przekazywane są do pierwszej cewki indukcyjnej zamocowanej na zewnątrz za uchem(jako opaska, uchwyt obejmujący małżowinę).

Operacyjnie wszczepia się do wyrostka sutkowatego drugą cewkę indukcyjną, do której biegną przewody do mikroelektrod mocowanych albo w uchu wewnętrznym, albo w okolicy przedsionka lub ślimaka w uchu środkowym. Mikroprocesor podaje przygotowane sygnały pierwszej cewce (zewnętrznej), która wzbudza indukcyjnie cewkę wszczepioną w wyrostku sutkowatym. Stymulacja elektryczna włókien nerwu VIII wywołuje w o.u.n. wrażenia akustyczne zupełnie inne niż przekazywane w sposób naturalny. Wszczep ślimakowy nie przywraca prawidłowego słuchu, umożliwia jedynie odbiór dźwięków z otoczenia. Wrażenie to określa się jako słuch elektryczny.

SE 9. Badania układu równowagi: oczopląs i próby

- próby dynamiczne

- próby statyczne,

- próby kaloryczne,

- próby kinetyczne.

OCZOPLĄS Def:

Każdy ruch drgający gałek ocznych w odpowiedzniej płaszczyźnie z uwzględnieniem jego kierunku – nazywany fazą szybką.

Oczopląs dzielimy na:

- samoistny

Skutek procesów patologicznych lub reakcji fizjologicznych ( o. spojrzeniowy na skutek zbyt skrajnego ustawienia gałek ocznych)

- indukowany

Objaw wrodzony lub wywołany niektórymi chorobami lub lekami, polegający na mimowolnych, rytmicznych oscylacjach gałek ocznych w płaszczyźnie poziomej lub elipsoidalnej, które występują w następstwie fizjologicznego lub patologicznego pobudzenia komórek receptorowych narządu przedsionkowego.

Drgania mogą być stałe lub zmieniać się zależnie od kierunku spojrzenia.

Oczopląs związany jest z uszkodzeniem:

- sensorycznym (obustronne bardzo słabe widzenie, np. achromatopsja)

-motorycznym (zez).

Ze względów praktycznych za oczopląs należy uważać każdy ruch drgający gałek ocznych w odpowiedniej płaszczyźnie. Do głównych typów oczopląsu zaliczyć możemy oczopląs wahadłowy, gdy oczy wychylają się rytmicznie w obie strony w jednakowym czasie oraz oczopląs skaczący, występujący wtedy, gdy ruch oczu w jedną stronę jest szybszy niż w drugą (jego kierunek określa się zależnie od kierunku fazy szybkiej). Poza tym wyróżniamy oczopląs: ośrodkowy, obwodowy, samoistny, wywołany (indukowany), błędnikowy, podczasobrotowy i poobrotowy, cieplny, otokinetyczny. Leczenie oczopląsu jest bardzo trudne, a jego skuteczność ograniczona. Może przynieść poprawę w tych przypadkach, w których istnieje „blokada” („strefa ciszy”) oczopląsu przy pewnym ustawieniu gałek. Polega ono na odpowiednim chirurgicznym ustawieniu oczu. Niekiedy ustawienie takie można uzyskać stosując szkła pryzmatyczne.

Ocenia się:

- typ oczopląsu (rytmiczny/wahadłowy)

- symetrię oczopląsu

- szybkość: wolny <40/min średni 40-100/min szybki>100/min

- stałość (stały/przerywany)

- postać oczopląsu (poziomy/pionowy/skośny/obrotowy)

- nasilenie

- amplituda (drobno-/ średnio-/grubofalisty)

- czas trwania

Oczopląs przedsionkowy	Oczopląs ośrodkowy
Drobnofalisty, regularny, ruchy obu gałek ocznych są zawsze skojarzone	Grubo falisty, często dysrytmiczny, może być jednooczny
Poziomo-obrotowy	Może być skierowany w każdym kierunku, również pionowo
W stronę ucha zdrowego	W stronę ucha chorego
Jednokierunkowy	Zmiana kierunku spojrzenia często zmienia kierunek oczopląsu
Wyłączenie fiksacji wzroku zawsze nasila oczopląs

PRÓBY DYNAMICZNE

1. PRÓBA MIJANIA

2. PRÓBA MARSZU PO PROSTEJ

3. PRÓBA MARSZU W MIEJSCU – UNTERBERGERA

Ad 1. PRÓBA MIJANIA

Chory siada przed badającym i wyciąga ręce przed siebie – lekarz tak samo wyciąga ręce tak, by ich palce stykały się. Następnie chory kilka razy opuszcza do kolan i unosi ręce do palcy lekarza. Tą samą czynność wykonuje po zamknięciu oczu.

Uszkodzenie błędnika:

Obie ręce zbaczają w stronę mniej sprawnego narządu przedsionkowego = strona fazy wolnej oczopląsu.

Uszkodzenie ośrodkowe:

Tylko 1 ręka zbacza - w stronę uszkodzenia

Ad 2. PRÓBA MARSZU PO PROSTEJ

Badany maszeruje po linii prostej narysowanej na podłodze – najpierw z otwartymi oczami, a następnie z zamkniętymi.

Uszkodzenie błędnika:

Po zamknięci oczu chory zbacza w stronę mniej sprawnego narządu przedsionkowego = strona fazy wolnej oczopląsu.

Uszkodzenie ośrodkowe:

Chód niepewny, na pełnej podstawie

Ad 3. PRÓBA MARSZU W MIEJSCU – UNTERBERGERA

Badany staje ze stopami złączonymi, wyciąga ręce przed siebie i zamyka oczy. Marsz w miejscu przez około 15-30s. Stopy unoszone wysoko na ok. 25cm.

Uszkodzenie błędnika:

Badany dokonuje obroty ciała wzdłuż osi długiej, zwraca się w stronę mniej sprawnego narządu przedsionkowego = strona fazy wolnej oczopląsu.

Uszkodzenie ośrodkowe:

Próba ciężka / niemożliwa do wykonania.

Norma: obrót < 5-10⁰

PRÓBY STATYCZNE

1.PRÓBA ROMBERGA

2. PRÓBA ZBACZANIA

Ad 1 - PRÓBA ROMBERGA

Badany stoi ze złączonymi stopami z wyciągniętymi przed siebie rękoma i zamyka oczy. Próba trwa kilkanaście sekund. W czasie próby należy asekurować pacjenta.

Uszkodzenie błędnika:

Badany pada w stronę mniej sprawnego narządu przedsionkowego = w stronę fazy wolnej oczopląsu.

Np. Chory pada w lewo prawdopodobnie lewy błędnik jest niesprawny.

Potwierdzenie: chory wykonuje zwrot głowy w prawo i wtedy powinien padać do przodu (w kierunku uszkodzonego, lewego błędnika)

Uszkodzenie ośrodkowe:

Chory pada do tyłu niezależnie od zwrotu głowy

Norma: Fizjologiczne odchylenie ciała to 5-10⁰

Ad 2. PRÓBA ZBACZANIA

Badany siada na krześle przed lekarzem i wyciąga przed siebie ręce z zamkniętymi oczami.

Przy obecnym uszkodzeniu następuje zbaczanie rąk:

Uszkodzenie błędnika:

W stronę mniej sprawnego narządu przedsionkowego = w stronę fazy wolnej oczopląsu.

Uszkodzenie ośrodkowe:

Zbacza tylko 1 ręka po stronie uszkodzonej półkuli móżdżku.

PRÓBY KALORYCZNE ( CIEPLNE )

1. TEST HALLPIKE’A

2. TEST KOBRAKA

AD1. TEST HALLPIKE’A

Badany w pozycji leżącej z głową podpartą i pochyloną ku przodowi o 30⁰. W tym ułożeniu kanał półkolisty przyjmuje położenie pionowe, zapewniając optymalne warunki dla krążenia chłonki.

Do przewodów słuchowych zew. wprowadza się wodę – 250 ml w czasie 30-40 sekund.

Kolejność:

UP: zimna UL: zimna UP: ciepła UL: ciepła

Czas utajenia (czas od chwili wprowadzenia wody do powstania oczopląsu) to 15-30 sek.

	Temperatura Hallpike	Czas utajenia Hallpike	Kierunek oczopląsu	Temperatura Kobrak	Czas utajenia Kobrak
Próba zimna	30^0 C	15-30 sek	Od ucha drażnionego	20^0 C	10-30 sek
Próba ciepła	44^0 C		Do ucha drażnionego	25^0 C

AD 2. TEST KOBRAKA

Tzw. „mała próba” ma określić czy istnieje r-cja ucha wew. na bodziec cieplny.

Brak r-cji wskazuje na wyłączenie części przedsionkowej ucha wew.

Próba w pozycji leżącej, objętość wody to 5ml w ciągu 5 sekund

Oczopląs trwa w obu przypadkach około 60-90 sekund.

PRÓBY KINETYCZNE (OBROTOWE)

1. TEST BARANY’EGO

Ad 1. TEST BARANY’EGO = PRÓBA OBROTOWA

Badany siada na krześle obrotowym Barany’go z głową pochyloną o 30 ⁰ do przodu – w tej pozycji kanały półkoliste boczne leżą poziomo. Następnie zamyka oczy. Wykonuje się 10 obrotów fotela w ciągu 20 sekund. Po tym czasie nagle zatrzymuje się fotel i badany ma patrzeć na palce badającego ustawione w kierunku przeciwnym do obrotów w odległości 30-40 cm.

Oczopląs I 0:

Faza szybka skierowana w stronę przeciwną do kierunku obrotów

Oczopląs II 0:

Oczopląs przy patrzeniu na wprost

Oczopląs III 0:

Oczopląs występuje także w stronę zgodną z kierunkiem obrotów.

Czas trwania oczopląsu poobrotowego: 25-35 sekund

W tej próbie wykorzystywane jest drażnienie błędników.

Zasada:

Obrót w lewo i zatrzymanie wywołują reakcję ze strony prawego błędnika.

Obrót w prawo i zatrzymanie powodują pobudzenie lewego błędnika.

SM 10. ENG i VNG.

ENG - elektronystagmografia – najpowszechniejsza metoda, pozwala zapisać ruchy gałek przy otwartych i zamkniętych oczach.

Zapisanie oczopląsu i innych ruchu gałek ma duże znaczenie diagnostyczne, bo pozwala :

1) ocenić charakter ruchów gałek ocznych i stwierdzić , czy jest to typowy oczopląs przedsionkowy (błędnikowy) z zaznaczeniem fazy szybkiej i wolnej, czy bez zaznaczonych faz (ruchy nystagmoidalne), charakterystyczne dla uszkodzeń pozabłędnikowych.

2) obliczyć i porównać poszczególne parametry oczopląsu (czas trwania reakcji, liczba wychyleń oczopląsowych, amplituda wychyleń oczu i szybkość kątowa wolnej fazy). Szybkość fazy wolnej jest odzwierciedleniem aktywności bioelektrycznej błędnika.

Zasada i technika badania

Między ładunkami + rogówki a ładunkami – siatkówki powstaje ple elektryczne. Natężenie tego pola jest indywidualnie różne u każdej osoby. Kierunek linii sił pola elektrostatycznego zmienia się podczas ruchów oka, ponieważ zmianie ulega także oś elektryczna dipola, jaki stanowi gałka oczna z różnoimiennymi ładunkami na swojej powierzchni.

Zwrot gałek ocznych w prawo zwiększa natężenie pola po stronie prawej, zmniejsza po lewej, Różnice te w stosunku do odprowadzenia zerowego odbierane są przez układ elektrod zamocowanych na skroniach w okolicach zewnętrznych kątów oka i przekazujących powstające impulsy elektryczne do wzmacniaczy i urządzenia rejestrującego. Sygnały te umożliwiają po wzmocnieniu zapisanie oczopląsu.

Badanie należy przeprowadzić w pomieszczeniu możliwie wyciszonym, zacienionym i chłodnym. Wpływ czynników emocjonalnych jest również przyczyną zakłócającą rytmikę reakcji.

Uzyskany zapis oczopląsu samoistnego lub wzbudzonego ma wygląd zębów piły, w których linie pionowe oznaczają fazę szybko, skośne – wolna oczopląsu.

Oczopląs w lewo = > |/|/|/|/ w prawo = > |\|\|\|\

VNG - videonystagmografia – rejestracja ruchów gałek ocznych za pomocą wideokamery zamocowanej w masce umieszczanej na głowie. Przekaz sygnału na ekran odbywa się za pośrednictwem fal radowych, uzyskuje się zapis jednooczny bez zakłóceń.

Można wykonać całą serie testów przedsionkowych z automatycznymi wyliczeniami wszystkich parametrów oczopląsu. Istnieje tez możliwość rejestracji ruchów obrotowych i zmiany kierunku stymulacji, włącznie ze stymulacją w płaszczyźnie skośnej.

TM 11. Zasady wykonywania podstawowych zabiegów laryngologicznych.

1. UCHO

1. Zakraplanie płynów do ucha

• Zakraplany płyn powinien mieć temperaturę zgodną z ciepłota ciała aby uniknąć podrażnienia błędnika

• Najlepiej wykonać u badanego w pozycji leżącej

• Po zakropleniu do przewodu słuchowego kilku kropli odpowiedniego leku można palcem kilkakrotnie silnie ucisnąć skrawek aby zagęścić i rozrzedzić powietrze w przewodzie co doprowadza do przemieszczenia leku w stronę jamy bębenkowej lub pooperacyjnej

• Przy małej perforacji zalecane jest wykonanie próby Valsalwvy lub próby Politzera, co doprowadza do przemieszczenia powietrza przez trąbkę słuchową i jamę bębenkową, w następstwie czego wytworzone podciśnienie zasysa lek do jamy bębenkowej

1. Usuwanie woskowiny i ciał obcych z przewodów słuchowych zewnętrznych

2. Nacinanie krwiaka małżowiny usznej

• Przy nacinaniu nie stosuje się znieczulenia, można zastosować chlorek etylu

• Krwiak usytuowany jest najczęściej między obrąbkiem a grobelką i powinien być nacięty w jego dolnej części

• Należy naciąć tylko skórę, unikając skaleczenia chrząstki małżowiny

• Po nacięciu i odessaniu krwistej wydzieliny można wprowadzić do jamy krwiaka sączek nasączony antybiotykiem lub roztworem rywanolu bądź pozostawić miejsce nacięcia bez sączkowania pod warunkiem wykonania możliwie dokładnego opatrunku uciskowego

• Należy zachować absolutną sterylność podczas samego zabiegu jak i podczas kolejnych opatrunków

• Krwiak przekształcony w ropień wymaga drenowania, podawania sulfonamidów lub antybiotyków

1. Przedmuchiwanie trąbek słuchowych

• cel : - diagnostyczny aby ocenić drożność trąbki słuchowej – leczniczy aby przywrócić drożność trąbki słuchowej

• metody:

1. z wykorzystaniem nadciśnienia ( metoda Politzera z balonem, metoda Valsalvy przy wydechu, metoda kontrolowanego nadciśnienia oraz kateteryzacja)

2. podciśnieniowe ( metoda Toynbee)

• przedmuchiwania trąbek nie należy wykonywać w ostrych nieżytach błony śluzowej nosa i zatok

Metoda Valsalvy

• po zaciśnięciu obu przewodów nosowych poleca się choremu aby postarał się wykonać wydech przez nos

• w czasie wydechu jeśli trąbka słuchowa jest drożna chory usłyszy powietrze przechodzące do jamy bębenkowej lub wystąpi uczucie zatkania ucha

Metoda Politzera

• używa się balonu Politzera ( gumowa gruszka) zaopatrzonego w tzw. oliwkę z tworzywa lub metalu

• po wprowadzeniu oliwki do ujścia jednego przewodu nosowego uciska się skrzydełko nosa po stronie przeciwnej i poleca choremu wymawianie słów „kuku” „kiki” „coca-cola”

• podczas wymawiania spółgłoski „K” następuje zamknięcie podniebienia miękkiego i oddzielenie części nosowej gardła od gardła środkowego , w tym momencie należy silnie ucisnąć gruszkę, wprowadzając powietrze do jamy nosa a tym samym do trąbki słuchowej

• gdy trąbka jest drożna chory usłyszy przechodzenie powietrza

• zamiast wymawiania słów można polecić choremu aby nabrał do ust wody i na dany znak przełknął płyn, w momencie przełykania należy nacisnąć gruszkę

Metoda kontrolowanego nadciśnienia

• chory wkłada do ust cewnik połączony z manometrem do mierzenia ciśnienia krwi

• poleca się choremu silnie wydmuchiwać powietrze aż wskazówka manometru osiągnie poziom 15-20 mmHg , wówczas wystąpi oddzielenie części nosowej gardła i po wtłoczeniu powietrza balonem Politzera powinno nastąpić przedmuchiwanie trąbek

• metoda zalecana jako łagodna i skuteczna

Metoda Toynbee

• polega na przełknięciu płynu lub śliny przy zamkniętych przewodach nosowych

• próba ta ma pewne znaczenie w leczeniu przewlekłych zapaleń trąbek słuchowych, kiedy to sam chory po zakropleniu leków obkurczających może dokonywać przedmuchiwania trąbek słuchowych na przemian sposobem nadciśnieniowym i podciśnieniowym

1. Paracenteza

NOS I ZATOKI PRZYNOSOWE

1. Zakraplanie płynów do nosa

• Cel: obkurczenie błony śluzowej lub wprowadzenie leku

• Krople zakraplamy po oczyszczeniu obu przewodów nosowych z ewentualnej wydzieliny

• Najodpowiedniejszą pozycją dla chorego jest pozycja leżąca z głową silnie odchylona ku tyłowi

• Do każdego z przewodów zakrapla się kilka kropli leku, utrzymując odchylenie głowy ku tyłowi przez 2-3 min, a najlepiej do momentu, kiedy chory czuje zakroplony płyn w części nosowej gardła

1. Usuwanie ciał obcych z przewodów nosowych

2. Repozycje w złamaniach kości nosa

• W złamaniach bez przemieszczenia wystarcza opanowanie krwawienia tamponadą przednią klasyczną kub w palcu gumowym, na okolicę nosa można zalecić okłady z lodu lub płynu Burowa

• W złamaniach z przemieszczeniem odłamów należy wykonać nastawienie – nastawienie zewnątrznosowe: wykonuje się w tzw. bocznych przemieszczeniach nosa . Obejmuje się nos II i III palcem obu rąk, a kciukami ułożonymi po stronie uwypuklenia złamania podejmuje się próbę nastawienia odłamów . Czynność należy wykonać zdecydowanie i dość silnie – wewnątrznosowe nastawienie: wykonuje się masywnym raspatorem. Końce narzędzia należy zabezpieczyć, owijając je kilkakrotnie setonem z gazy. Układając kciuk oraz II i III palec lewej ręki tak, aby obejmowały one podstawę nosa, w prawą rękę ujmuje się przygotowane narzędzie i wprowadza się je do przewodu nosowego po stronie wgłobienia ,starając się podejść końcem narzędzia pod wgłobienie. Kontrolując siłę uniesienia odłamów, palcami lewej ręki ustawia się odłam we właściwym położeniu

• Najczęściej niezbędne jest unieruchomienie odłamów: - zewnętrzne- wałeczek z gazy przykłada się symetrycznie po obu stronach nosa i mocuje w takim ustawieniu przylepcem

– wewnętrzne- tamponada przednia

1. Krwawienia z nosa

• Przyżeganie miejsc krwawiących

• Tamponada przednia setonem oraz gąbką fibrynową

• Tamponada przednia w palcu gumowym

• Tamponada przednia balonikami

• Tamponada tylna Bellocqa

1. Płukanie zatok przynosowych metodą Proetza

2. Punkcja zatoki szczękowej

3. Przepłukiwanie zatok szczękowych po operacji Caldvella Luca

• Sączek nasączony środkiem znieczulającym z dodatkiem epinefryny zakłada się pod małżowinę dolna, po ok. 5min sączek usuwa się, a do światła zatoki wprowadza się tępą, zagiętą rurkę(kaniulę) jej tępy koniec wprowadza się pod małżowinę dolną

• Przesuwając kaniulę w głąb należy odnaleźć przejście do zatoki i wprowadzić jej koniec do światła zatoki

• Głowę chorego pochyla się ku dołowi i poleca podczas przepłukiwania jedną ręka trzymać kaniulę a drugą tackę

• Drugi koniec rurki łączy się ze strzykawką aby wprowadzić do zatoki płyn nadmanganian potasu, preparat Azulan, 1%kw. borowy, hydrokortyzon, antybiotyk

• Roztwór nadmanganiany potasu przy zetknięciu z treścią ropną ulega odbarwieniu

1. Nacinanie krwiaka i ropnia przegrody nosa

• Krwiak przegrody nosa:

-po stronie krwiaka jamę nosową znieczula się powierzchniowo lidokainą – w przednio dolnej okolicy uwypuklenia nakłuwa się krwiak grubą igłą i aspiruje wydzielinę końcówka ssaka – zakłada się tamponadę przednią, najlepiej na palcu gumowym, usuwa się po 12h –jeżeli mimo takiego postepowania krwiak narasta należy go dodatkowo naciąć poziomo, równolegle do dna jamy nosowej, następnie założyć na 24h tamponadę na palcu gumowym i podać antybiotyk

• Ropień przegrody nosa - przegrodę nosa znieczula się powierzchniowo 0,5-1% lidokainą

- ropień nacina się cięciem pionowym przez całą jego długość

- łyżeczką lub końcówką ssaka należy usunąć treść ropnia oraz ewentualne resztki obumarłej tkanki - jamę ropnia zaleca się przepłukać roztworem antybiotyku, nadmanganianu potasu1% lub etakrydyny1%, zakładając drenaż z sączka lub cienkiego gumowego paska – krwawienie jest niewielkie i ustępuje samoistnie

– podaje się antybiotyk

– następstwem może być perforacja przegrody

JAMA USTNA I GARDŁO

1. Płukanie jamy ustnej i gardła

• Płyn ze środkiem leczniczym powinien mieć temperaturę zbliżoną do ciepłoty ciała

• Płukanie powinno polegać tylko na kilkakrotnym przepłukaniu ponieważ dłuższe płukanie jest drażnieniem chorej okolicy( migdałki, tylna ściana gardła) nie powinno trwać dłużej niż 1-2 min

• Należy dbać o to aby np. szklanka roztworu leku wystarczyła na kilka godzin ponieważ płukanie powinno odbywać się etapami i zawsze płynem podgrzanym do wymaganej temperatury

• Do płukania stosuje się np. roztwory preparatu Azulan, napary z mieszanki ziołowej Septosan

1. Znieczulanie błony śluzowej części ustnej gardła

• W celu zniesienia odruchów wymiotnych podczas oglądania części krtaniowej gardła lub krtani, a także części nosowej gardła

• Po uciśnięciu szpatułką nasady języka rozpyla się lidokainę , rozpylenie 2-3 dawek powinno znieść odruchy

• Inny sposób: pędzlowanie 0,5-1% lidokaina , na watotrzymacz nawija się pęczek waty i po zamoczeniu w roztworze lidokainy kilkakrotnie przesuwa się nim po tylnej ścianie gardła, czynność można powtórzyć 2-3 razy w odstępach 1-2 min

1. Usuwanie ciał obcych

2. Nacięcie wędzidełka języka

• Zbyt krótki przyczep wędzidełka może utrudnić mówienie, jedzenie

• Do przedsionków jamy nosowej zakłada się zwitki ligniny grubości palca aby zapobiec zaciekaniu śliny

• Na dnie jamy ustnej w okolicy wędzidełka układa się watę nasyconą 1% roztworem lidokainy, watę usuwa się po 2-3 min

• Poleca się choremu aby uniósł język ku górze i małymi nożyczkami nacina się fałd błony śluzowej

• Nieznaczne krwawienie ustępuje samoistnie

1. Nakłucia i nacięcia ropni okołomigdałkowych

• Po znieczuleniu błony śluzowej gardła lidokaina lewą ręką za pomocą szpatułki uciska się na nasadę języka uwidaczniając w ten sposób miejsce największego uwypuklenia ropnia

• Grubą igłą osadzona na strzykawce nakłuwa się błonę śluzową oraz mięsień podniebienno- językowy, a następnie jamę ropnia

• Zaleca się nakłuwać ropień w miejscu największego uwypuklenia ( pamiętając że w sąsiedztwie migdałka przebiega nieco głębiej i na zewnątrz tętnica szyjna wewnętrzna)

• Po nacięciu błony śluzowej i fragmentu mięśnia podniebienno-językowego w miejsce nacięcia wprowadza się zamknięte kleszczyki Peana, a następnie rozwiera je i usuwa z kanału rany

• Umożliwia to odpływ treści ropnej

• Zalecane jest podanie antybiotyków, środków przeciwbólowych i płukanie jamy ustnej naparem szałwii lub nadmanganianu potasu

KRTAŃ

1. Inhalacje

• Oddychanie powietrzem w którym zostały rozdrobnione cząsteczki różnych związków stanowiących leki

• Najbardziej racjonalna metodą przygotowania substancji leczniczych do inhalacji jest ich rozdrabnianie za pomocą ultradźwięków np. w inhalatorach kieszonkowych lub elektrycznych

• Po włączeniu pracy generatora ultradźwiękowego choremu należy założyć maskę na twarz lub wprowadzić do ust specjalny ustnik, polecając aby oddychał spokojnie, niezbyt głęboko i niezbyt szybko

• Szybkie, głęboki oddychanie może prowadzić do hiperwentylacji, a następnie do zawrotów głowy lub nawet omdlenia

• Oddychanie powietrzem o dużej zawartości pary wodnej jest zalecane w przypadkach przewlekłych zaostrzonych zapaleń błony śluzowej górnego odcinka dróg oddechowych( suche powietrze powoduje dalsze zaostrzenie stanu zapalnego)

• Wskazaniami do inhalacji są przede wszystkim przewlekłe zaostrzone stany zapalne gardła i krtani o cechach przerostowych i zanikowych

1. Usuwanie ciał obcych z krtani

2. Intubacja

• Polega na wprowadzeniu do tchawicy rurki gumowej lub z tworzywa sztucznego

• Cel: -utrzymanie lub przywrócenie drożności dróg oddechowych, - zmniejszenie przestrzeni bezużytecznej,

-zapobieganie zachłyśnięciu,

-prowadzenie oddechu kontrolowanego

• Intubacje wykonuje się za pomocą laryngoskopu, np. z łyżką prostą (Foreggera) lub z łyżką zagiętą ( MacIntosha), dodatkowo używa się niekiedy prowadnicy( elastyczny drut do usztywnienia i wymodelowania rurki) oraz kleszczyków Magilla( do uchwycenia i wprowadzenia rurki intubacyjnej)

• Chorego najlepiej ułożyć na twardym, równym podłożu na plecach z odchyloną ku tyłowi głową ( tak aby nie było załamania linii prostej „usta – gardło- krtań- tchawica”)

• Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub powierzchniowym, w zależności od stanu ogólnego i psychicznego pacjenta, w obu rodzajach znieczulenia wymagane jest uprzednie podanie atropiny w celu zahamowania odruchów ze strony nerwów błędnych

• Po znieczuleniu i ułożeniu pacjenta trzymając rękojeść laryngoskopu w lewej ręce wprowadza się łopatkę pionowo w dół, do tylnej ściany gardła

• Następnie odciągając język wraz z żuchwą ku górze przesuwa się łopatkę głębiej aż do chwili gdy zobaczy się brzeg nagłośni

• Jeśli używa się laryngoskopu Foreggera nagłośnię odchyla się ku górze, jeśli MacIntosha jego łyżkę należy wprowadzić nad nagłośnię do zachyłku językowo nagłośniowego i unieść ją razem z językiem ku górze

• Następnie prawą ręką wprowadza się rurkę intubacyjną zwilżona żelem lidokainowym lub roztworem środka znieczulającego i pod kontrolą wzroku wsuwa się ją między więzadłami głosowymi do tchawicy

• Po wprowadzeniu rurki należy osłuchać oba szczyty płuc w celu potwierdzenia, czy jest ona prawidłowo położona w tchawicy

1. Konikotomia i tracheotomia

WK 12. Operacja Caldwell Luca.

Zabieg otolaryngologiczny, polegający na zewnątrznosowym otwarciu zatoki szczękowej przez dół nadkłowy. Jeden z podstawowych zabiegów w klasycznej chirurgii zatoki szczękowej. Wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym.

Za twórców tej metody operacyjnej uważa się George'a Caldwella, który w 1893 roku na łamach czasopisma New York Medical Journal opisał tę metodę operacyjną oraz Henriego P. Luca, który 4 lata po G. Caldwellu na posiedzeniu Francuskiego Towarzystwa Otologicznego przedstawił technikę otwarcia zatoki szczękowej. W 1903 roku publicznie w Waszyngtonie H. Luc uznał pierwszeństwo G. Caldwella w operacji w opisaniu metody operacji zatoki szczękowej.

Wskazania:

-przewlekłe ropne zapalenie zatoki szczękowej, także zębopochodne zapalenie zatoki szczękowej nie poddające się leczeniu endoskopowemu

-polipy błony śluzowej zatoki szczękowej przy nieefektywnym leczeniu drogą wewnątrznosową

-rozpoczynające się zatokopochodne powikłanie wewnątrzczaszkowe

-małe guzy niezłośliwe (np.: kostniak)

-urazy: złamanie ścian zatoki, złamanie stropu zatoki, złamanie typu blow-out

-dostęp przezzatokowy do dołu skrzydłowo-podniebiennego

-wstępna rewizja zatoki, w celu pobrania wycinka do badania histopatologicznego

-przezzatokowy drenaż ropowicy oczodołu

-ciała obce zatoki szczękowej

-wstępny zabieg do operacji na innych zatokach przynosowych: przezszczękowy dostęp do zatok sitowych, zatoki klinowej

Etapy operacji:

1.Otwarcie zatoki szczękowej w przedsionku jamy ustnej przez dół nadkłowy

2.Usunięcie zmienionej patologicznie błony śluzowej zatoki

3.Wytworzenie nowego połączenia zatoki szczękowej z jamą nosową w przewodzie nosowym dolnym, co umożliwia lepsze opróżnianie wydzieliny z zatoki.

4.Założenie szwów w przedsionku jamy ustnej

Postępowanie pooperacyjne:

zimne okłady na policzek, celem zmniejszenia obrzęku

przepłukiwanie zatoki szczękowej

antybiotykoterapia

ZK 13. Funkcjonalna endoskopowa chirurgia zatok przynosowych.

Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) jest metodą z wyboru w leczeniu przewlekłych stanów zapalnych zatok przynosowych Założenia metody endoskopowej polegają na dokładnym usunięciu zmian w obrębie ujść zatok przynosowych (kompleks ujściowo-przewodowy) będących przyczyną zaburzeń wentylacji i drenażu zatok przynosowych. Dzięki zastosowaniu endoskopów optycznych możliwe jest precyzyjne usunięcie wszystkich zmian blokujących ujścia zatok przynosowych (m.in. polipów nosa), wytworzenie szerokiego połączenia pomiędzy jamą nosa i zatokami przynosowymi.

Do zabiegu kwalifikowani są pacjenci, u których występują objawy i dolegliwości związane z przewlekłym zapaleniem zatok (u których nie uzyskano poprawy po leczeniu zachowawczym, lub pacjenci z polipami nosa, pacjenci z rozpoznanym grzybiczym alergicznym zapaleniem zatok.

Podstawowym badaniem diagnostycznym jest CT nosa i zatok przynosowych określająca zakres zmian w obrębie zatok przynosowych. Badanie endoskopowe służy jedynie jako metoda uzupełniająca przed zakwalifikowaniem do leczenia operacyjnego.

W trakcie operacji wykonywanej w warunkach bloku operacyjnego zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, chirurg spoglądając przez endoskop wprowadzony przez nozdrza przednie (bez dodatkowych cięć na skórze) za pomocą specjalnie skonstruowanych narzędzi otwiera się zablokowane ujścia wszystkich zatok przynosowych, usuwając zwężające je struktury kostne i śluzowe (np. polipy nosa). Przy użyciu narzędzi tnących oraz shaverów (pozwalających na jednoczesne odsysanie oraz rotację lub oscylację ostrza). możemy maksymalnie ograniczyć ilość usuwanych tkanek, minimalizując uszkodzenia niezmienionej błony śluzowej. W ostatniej fazie zabiegu w operowane miejsce wkładany jest zwykle opatrunek donosowy.

BE 14. Konikotomia.

Nacięcie więzadła pierścienno-tarczowego.

Zabieg ratujący życie w przypadkach ostrej duszności krtaniowej.

Wykonanie: Po unieruchomieniu skóry nad krtanią palcami lewej ręki nacina się skórę i tkankę podskórną. Palcem wskazującym należy wymacać więzadło pierścienno-tarczowe i w tym miejscu jednym ruchem noża poziomo je naciąć. Do światła krtani wprowadza się rozwieracz Trousseau lub wziernik nosowy Killiana, aby umożliwić przepływ tlenu. (W razie braku tych narzędzi można podjąć próbę wprowadzenia jakiejkolwiek sztywnej rurki o odpowiednim przekroju). Czas wykonanie nie powinien przekraczać 2-3 min.

Powikłania: krwawienie z przeciętych powierzchownych żył szyi, krwawienie z przeciętej cieśni gruczołu tarczowego.

GK15. Tracheotomia i tracheostomia.

Tracheotomia -zabieg chirurgiczny polegający na wytworzeniu otworu w tchawicy

Tracheostomia- przetoka, czyli niewielki otwór na przedniej powierzchni szyi wchodzący do tchawicy. Wytworzona jest chirurgicznie poprzez nacięcie czyli zabieg określany mianem tracheotomii.

Wskazania:

Główne wskazania do tracheotomii:

 ciężkie urazy twarzoczaszki

 oparzenia dróg oddechowych

 przeszkoda w drogach oddechowych np. guz jako wstęp do wykonania laryngektomii częściowej

lub cał-kowitej

 obustronne porażenie fałdów głosowych

 konieczność przewlekłej sztucznej wentylacji (respira-tor)

 nadmiar zalegającej wydzieliny oskrzelowej

 przedłużona intubacja

Przeciwskazania:

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do tracheotomii jest zakażenie skóry i poprzedzająca operacja

w obrębie szyi, która całkowicie zmieniła anatomię okolicy.

Technika:

1. tracheotomia chirurgiczna:1cm poniżej chrząstki pierścieniowatej

2. tracheotomia przezskórna: polega na wprowadzeniu igły do tchawicy a następnie prowadnicy Występują różne odmiany tej opcji wklejam link do wytycznych na ten temat:

http://lgmd.andreovia.pl/drWu/bW_001.pdf

Powikłania:

1.Wczesne:

• krwotoki,

• zainfekowanie rany,

• niedrożność rurki,

• odma podksórna,

2. Późne:

• przetoki tchawiczo-przełykowe,

• powstawanie ziarniniaków,

• zaburzenia połykania,

• zwężenie tchawicy,

• zwężenie stomii

JJ 16. Paracenteza.

Zabieg nakłucia błony bębenkowej w celu ewakuacji wydzieliny patologicznej z jamy bębenkowej.

Znieczulenie:

miejscowe- 2-5% roztwór lidokainy do przewodu słuchowego zew na 5-10min przed zabiegiem

Przebieg:

Po znieczuleniu, wprowadza się wziernik do przewodu słuchowego zew i przy użyciu mikroskopu operacyjnego oświetla się błonę bębenkową uzyskując jej pełny obraz. Następnie nożykiem nacina się ją w dolno-tylnym kwadrancie. Treść patologiczną odsysamy. Jeżeli istnieje taka potrzeba możemy założyć drenik wentylacyjny. Po zabiegu do przewodu wprowadzamy sączek z antybiotykiem lub 1% rt etakrydyny.

Wskazania:

- wysiękowe zapalenie ucha środkowego

- krew w jamie bębenkowej (najczęściej po urazie głowy)

- brak poprawy lub narastanie objawów ostrego zapalenia ucha środkowego mimo leczenia farmakologicznego

- przewlekłe zapalenie ucha środkowego

Przeciwwskazania:

- brak zgody pacjenta

- ubytek w błonie bębenkowej lub jej brak

Powikłania:

- uszkodzenie kosteczek słuchowych

- zranienie przewodu słuchowego zew

- krwawienie z przewodu słuchowego zew lub ucha środkowego

KM 17. Tonsilektomia: wskazania i przeciwwskazania.

Usuniecie migdałków podniebiennych.

WSKAZANIA

1. BEZWZGLĘDNE

- Nowotwór migdałka!

- krwawienia z migdałków!

- bardzo duże migdałki utrudniające mowę, oddychanie, połykanie, powodujące bezdech senny;

1. WZGLĘDNE

- jednostronny przerost migdałka

- przebycie ropnia około migdałkowego/ ropień boczny

- nosicielstwo paciorkowca hemolitycznego lub maczugowca błonicy

- nawracające ostre zapalenia migdałków 3-4 razy w roku lub 5 razy w ciągu 2 lat

PRZECIWWSKAZANIA:

1. BEZWZGLĘDNE

   • czynne lub niedawno przebyte zakażenie

   • niezdiagnozowana choroba układu krzepnięcia

   • niewyrównana niedokrwistość lub choroba przewlekła

   • choroby rozrostowe

2. WZGLĘDNE

   1. choroba psychiczna

   2. przewlekły zanikowy nieżyt gardła

   3. grupy ryzyka zawodowego

   4. rozszczep podniebienia lub nosowanie otwarte???

JK18. Tonsilotomia.

, jest to częściowe usunięcie migdałków podniebiennych. Jest zabiegiem operacyjnym często wykonywanym razem z usunięciem migdałka gardłowego. Zabieg wykonywany jest przez jamę ustną. Za pomocą specjalnego noża (tonsillotomu) ścina się przerośniętą część migdałka podniebiennego. Wskazania do zabiegu: zaburzenia oddychania przez nos z bezdechami (zespół obturacyjnych bezdechów w czasie snu), wysiękowe zapalenie uszu z niedosłuchem, nawracające zapalenia nosa, gardła i uszu, wady zgryzu wymagające korekty stałym aparatem(mowa kluskowata).

PMaciej 19. Otoskleroza.

choroba charakteryzująca się postępującym upośledzeniem słuchu, którego przyczyną jest nadmierne formowanie się tk kostnej w torebce błędnika kostnego, najczęściej w ok. podstawy strzemiączka , prowadzącego jego unieruchomienia.

objawy POSTĘPUJĄCE UPOŚLEDZENIE SŁUCHU I SZUMY USZNE

bez objawów bólowych oraz wycieku ropnego

młode kobiety 2 i 3 dekada życia (często wywiad rodzinny niedosłuch )

2/3 rasa biała po ciąży i porodzie (często mylne rozpoznawanie jakjo uszk n słuchowego )

PL 1:1000

najczęściej dotyczy jednego ucha, ale może być obustronnie

charakterystyczne zjawisko PARACUSIS (lepsze słyszenie w hałasie)

szumy uszne częsty objaw i nie zawsze ustępują po L.O

w Bad otoskopowym nie stwierdza się istotnych zmian, bł bębenkowa wygląda prawidłowo

Badanie stroikami UPOŚLEDZENIE SŁUCHU O CHARAKT. PRZEWODZENIOWYM

(spowodowane unieruchomieniem podst strzemiączka)

otoskleroza b zaawansowanaodbiorcze upośledzenie słuchu (przez tox uszkodzenie kom rzęsa tych n.Cortiego)

st rozwoju procesu otosklerotycznego Badanie audiometryczne

Podział Portmanna (4okresy)

Okres I czysta głuchota przewodzeniowa (k.powietrzna nie przekracza 60dB, a k.kostna przebiega w pobliżu k.zerowej z ubytkiem 15-20dB na poziomie 2000Hz (tzw, Załamek Carharta )

Okres II początek uszkodzenia percepcji dźwięku k.powietrzna znajduje się poniżej 60dB,a załamek Carharta pogłębia się i rozszerza

Okres III głuchota o charakterze mieszanym . k.powietrzna odpada do 90dB ,a k.kostna leży między 20-50dB

Okres IV okres, w którym poziom słuchu jest na granicy „wydolności „ audiometru

Postępowanie L.O (cz/ całkowite usunięciu podst. Strzemiączka a potem proteza

PMagda 20. Septoplastyka

zabieg laryngologiczny mający na celu korekcję skrzywienia przegrody nosowej. Przegroda powinna przebiegać wzdłuż środka nosa. Kiedy zachodzi na jedną z jam nosowych, wtedy zwęża ją i utrudnia przepływ powietrza. Niedrożność spowodowana przez poważne odkształcenia przegrody prowadzi do przewlekłych schorzeń zatok.

Skrzywienie wynika najczęściej z nieprawidłowości tkanki chrzęstnej. Zabieg polega na wycięciu nieprawidłowych fragmentów tkanek lub przebudowie struktur celem odtworzenia prawidłowych stosunków anatomicznych. Przeprowadza się go w znieczuleniem ogólnym lub miejscowym. Istnieją różne metody operacyjne, do najbardziej rozpowszechnionych należy metoda podśluzówkowego wycięcia przegrody nosa według Killiana (chrząstkę odpreparowuje się od błony śluzowej, następnie wycina niepotrzebne fragmenty i zakłada szwy na błonę śluzową) lub rekonstrukcja przegrody nosa z dostępu szczękowo-przysiecznego według Cottle'a.

SE 21. Adenotomia.

To chirurgiczne usunięcie przerośniętego migdałka gardłowego, zwanego też trzecim. Zabieg zazwyczaj przeprowadza się u dzieci powyżej 3 roku życia, ze względu na samoistną inwolucję migdałka gardłowego u dorosłych.

Wskazania:

Patologiczny przerost migdałka gardłowego:

- utrudnione oddychanie przez nos

- nawracające infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych

- chrapanie

- zespół bezdechów sennych

- wysiękowe zapalenie ucha środkowego

Przeciwskazania:

- ostra infekcja dróg oddechowych

- ciężka skaza krwotoczna

- wiek poniżej 3 roku życia

- rozszczep podniebienia

- podśluzówkowy rozszczep podniebienia, o którym świadczyć może rozdwojenie języczka (przeciwwskazanie względne)

Znieczulenie:

Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, czasem ogólnym dotchawiczym. Znieczulenie ogólne jest preferowaną obecnie metodą - umożliwia lepszy wgląd w pole operacyjne oraz kontrolę krwawienia, ogranicza również stres operowanego dziecka, zapobiega aspiracji krwi oraz fragmentów usuniętej tkanki do dróg oddechowych.

Zabieg ogólnie:

Po znieczuleniu błony śluzowej gardła oraz części nosowej gardła uciska się trzon języczka szpatułką, a następnie do części nosowej gardła wprowadza się adenomom (kształt litery U). Migdałek usuwa się jednym, zdecydowanym ruchem po przygięciu głowy chorego.

Dokładne etapy zabiegu:

• założenie automatycznego rozwieracza Whiteheada

• uciśnięcie szpatułką nasady języka

• palpacyjna lub przy pomocy lusterka ocena wielkości migdałka

• wprowadzenie do jamy ustnej adenotomu dobranego rozmiarem do wielkości części nosowej gardła

• oparcie zakończenia adenotomu o nozdrza tylne

• przyciśnięcie adenotomu do stropu nosogardła tak aby w jego otworze znalazł się migdałek gardłowy

• ścięcie migdałka

• w przypadku pozostawienia resztek migdałka, usunięcie ich zwykle mniejszym adenotomem

• wprowadzenie do nosogardła tamponu z gazy i uciśnięcie nim miejsca po ściętym migdałku przez 1-2 minuty

Postępowanie pooperacyjne:

- stała opieka szpitalna przez minimum 24 godziny

- kontrola ewentualnego krwawienia:

ocena tylnej ściany gardła

kontrola odpluwanej śliny

- w dniu zabiegu po około 8 godzinach można podawać letnią lub zimną wodę do picia

- w następnych dniach lekkostrawną dietę

- zwykle nie stosuje się osłony antybiotykowej

- można podawać lody/ zimne jogurty, ponieważ zimne produkty zwężają naczynia krwionośne i mogą chronić tym samym przed ewentualnym pooperacyjnym krwawieniem

Powikłania:

- po zabiegu zazwyczaj występuje niewielkie krwawienie. Ustępuje samoistnie.

- znaczne krwawienie – zwykle świadczy o pozostawieniu resztek migdałka

- niewydolność zwarcia podniebienno-gardłowego, która może objawiać się przejściowym lub trwałym nosowaniem otwartym

- uraz chirurgiczny podniebienia miękkiego, języczka, okolicy ujścia gardłowego trąbek słuchowych

- odma (bardzo rzadko)

- bliznowate zmiany zwężające część nosową gardła

JK 22. Mikrolaryngoskopia.

badanie polega na bezpośrednim oglądaniu krtani po założeniu i zamocowaniu laryngoskopu, z użyciem mikroskopu krtaniowego. Wskazania: zmiany chorobowe krtani budzące wątpliwości diagnostyczne w innych badaniach krtani, pobranie z krtani wycinka celowanego do badania histopatologicznego. Ponadto przy wykorzystaniu mikrolaryngoskopu wykonuje się niektóre zabiegi wewnątrzkrtaniowe (np. poszerzenie zwężonej głośni).

WK 23. Operacje częściowego usunięcia krtani.

Operacje tego rodzaju wykonuje się w znieczuleniu ogólnym w przypadkach niewielkich nacieków nowotworowych. Istnieje wiele odmian tego typu operacji- od usunięcia dużych fragmentów krtani do usunięcia części fałdów głosowych. Operacje te mają na celu z jednej strony usunięcie nacieku nowotworowego, z drugiej zaś zachowanie fizjologicznych warunków oddychania, a także mówienia i połykania. Kwalifikowanie do odpowiedniego typu operacji zależy zawsze od rozległości zmian nowotworowych, a to z kolei od momentu zgłoszenia się chorego do specjalisty. Jednym z pierwszych objawów nowotworów krtani jest chrypka, a często także ból ucha.

ZK 24. Operacje całkowitego usunięcia krtani.

Operacje te wykonuje się w znieczuleniu ogólnym bardzo często po uprzednim wykonaniu tracheotomii, w przypadkach potwierdzonych histopatologiczne i nowotworów rozległych. Podczas operacji uwalnia się krtań z otaczających ją struktur, usuwa się fragmenty mięśni zewnątrz krtaniowych i kość gnykową ,i okoliczne węzły chłonne, a ranne w gardle dolnym i przełyku zaszywa się warstwowo po uprzednim wprowadzeniu przez nos do przełyku drenu, przez który jest w pierwszym okresie odżywiany(czasami dren do odżywiania wprowadza się w boczną pow. szyi. Kikut tchawicy w końcowym etapie operacji zostaje zespolony ze skórą (tracheostomia, chory po takiej operacji oddycha przez otwór tracheotomijny, a po zagojeniu rany i rozpoczęciu odżywiania drogami naturalnymi przechodzi rehabilitacje mowy (głos przełykowy)

BE 25. Operacje węzłów chłonnych szyi.

• Limfadenektomia nadgnykowa – usunięcie węzłów

chłonnych podbródkowych, podżuchwowych i szyjnych górnych oraz ślinianki podżuchwowej

• Radykalna limfadenektomia (operacja Crile’a) -

usunięcie węzłów szyjnych, MOS, żyły szyjnej wewnętrznej oraz nerwu XI

• Zmodyfikowana limfadenektomia – usunięcie wszystkich

węzłów szyjnych z zachowaniem ww struktur

• Selektywna limfadenektomia – usunięcie węzłów

podejrzanych lub powiększonych

GK 26. Operacje obustronne w porażeniu fałdów głosowych.

Porażenie obustronne fałdów głosowych w przeważającej większości wymaga leczenia chirurgicznego, które stanowi wyzwanie dla chirurga, ponieważ poszerzenie szpary głośni polepsza wydolność oddechową, ale pogarsza warunki emisji głosu.

Zabiegi chirurgiczne jak w porażeniu jednostronnym tak i obustronnym mogą być wykonywane z dojścia wewnątrz i zewnątrzkrtaniowego.

W Klinice Otolaryngologii WUM operacja poszerzenia szpary głośni przy obustronnym porażeniu jest wykonywana z dojścia wewnątrzkrtaniowego za pomocą lasera. Po operacji mogą wystąpić powikłania w postaci krwawienia, obrzęku krtani, zaburzeń połykania. W miejscu operacyjnym z czasem możliwy jest rozrost ziarniny czy pojawienie się zrostu, które mogą powodować duszność i wymagać ponownej operacji.

Chirurgiczne poszerzenie szpary głośni jest wykonywane w przypadkach obustronnego porażenia fałdów głosowych

z pośrodkowym i przyśrodkowym ich ustawieniem. Ten typ orażenia charakteryzuje się występowaniem duszności [20]. W postępowaniu chirurgicznym stosuje się zarówno techniki zewnątrzkrtaniowe, jak i wewnątrzkrtaniowe – mikrochirurgiczne [13]. Efekty zabiegów służących przywróceniu ruchomości fałdów głosowych przez reaktywację neurogenną z wykorzystaniem anastomoz gałązki nerwu zwrotnego z przeponowym lub wszczepianie nerwu przeponowego do mię-śnia pierścienno-nalewkowego tylnego są niezadowalające. Szkody wynikające z porażenia przepony nie zachęcają do ich przeprowadzania [19]. We wczesnym okresie neurogennego porażenia skutecznym sposobem operacyjnym jest implantacja gałązki motorycznej pętli szyjnej mięśnia mostkowo-tarczowego do porażonego mięśnia pierścienno-nalewkowego tylnego [19]. Metoda chordektomii tylnej z zastosowaniem lasera jest

nowoczesnym sposobem leczenia obustronnych porażeń fałdów głosowych. Zabieg jest wykonywany w znieczuleniu

ogólnym dotchawiczym z podaniem środków zwiotczających oraz z wykorzystaniem zestawu do mikrolaryngoskopii i mikrochirurgii krtani Kleinsassera. Czas zabiegu jest krótki i wynosi około 10-15 min. W trakcie zabiegu nie obserwuje się krwawienia ani obrzęku fałdów głosowych w okresie pooperacyjnym [1, 3, 6, 14, 16, 17]. Chorzy nie zgłaszają zwykle kłopotów z połykaniem i otrzymują dietę ogólną w pierwszej dobie po zabiegu. Czas hospitalizacji po operacji wynosi od dwóch do czterech dni. W tym okresie wykonuje się dekaniulację w celu przywrócenia fizjologicznego toru oddechu. W niewielkim odsetku przypadków konieczne jest powtó- rzenie zabiegu i wykonanie chordektomii tylnej po drugiej stronie. W analizowanym materiale zabieg obustronny wykonano u 6 (17%) chorych. W przypadku zwężenia szpary głośni istnieje możliwość wykonania ponownego zabiegu po tej samej stronie. Zwykle nie obserwuje się powikłań pooperacyjnych. Pacjenci poza antybiotykoterapią nie wymagają podawania innych leków. Zabiegi operacyjnego poszerzenia szpary głośni mają na celu przywrócenie najważniejszej czynności krtani,

jaką jest czynność oddechowa [20]. Zabiegi te są jednak kompromisem między oddychaniem a głosem. Im lepsze są warunki oddechowe, tym jakość głosu jest gorsza i odwrotnie. Podobnie jak w innych przypadkach operacyjnego poszerzania głośni, w chordektomii tylnej z zastosowaniem lasera uzyskuje się poprawę oddychania, natomiast pogorszenie jakości głosu. Podobne wyniki stwierdzono w analizowanym materiale. Należy dodać, że głos w sytuacji obustronnego porażenia fałdów głosowych przebiegającego z dusznością, nawet bez interwencji chirurgicznej, wykazuje znaczną patologię klasyfikowaną jako dysfonia znacznego stopnia (IV i V stopień) [20]. W analizowanym materiale jakość głosu przed operacją klasyfikowano jako II i III stopień dysfonii. Po operacji ulegała pogorszeniu i była klasyfikowana jako III i IV stopień dysfonii. W tych przypadkach poszerzenie szpary głośni zawsze powoduje pogorszenie jakości głosu, a stopień tego pogorszenia zależy od szerokości szpary głośni oraz od stosowanej techniki operacyjnej. Szpara głośni wynosząca ponad 5 mm powoduje występowanie chrypki. Subiektywnie stwierdzana dysfonia porażenna znajduje potwierdzenie w obiektywnej ocenie akustycznej głosu, gdy rejestruje się zmiany większości parametrów akustycznych, takich jak Jitter, Shimmer itp.

WNIOSKI

1. Subiektywna i obiektywna ocena parametrów jakości głosu wskazuje na istnienie cech dysfonii u chorych z obustronnym porażeniem fałdów głosowych po usunięciu tarczycy.

2. Chordektomia tylna wykonana metodą Dennisa i Kashima ułatwia oddychanie chorym z obustronnym porażeniem fałdów głosowych, pozwalając na dekaniulację.

3. Nasilenie cech dysfonii porażennej po zabiegu jest wynikiem operacyjnego poszerzenia szpary głośni.

JJ 27. Stapedotomia i stapedektomia.

STAPEDOTOMIA:

Technika operacyjna stosowania głównie w leczeniu otosklerozy, wykonywana przy użyciu wzierników i mikroskopu operacyjnego.

Znieczulenie: ogólne lub miejscowe (lidokaina wprowadzana do przewodu słuchowego zew)

Wskazania:

• patologiczna próba Gellego

• przewodzeniowe uszkodzenia słuchu (otoskleroza)

Przeciwwskazania:

• zły stan ogólny pacjenta, liczne obciążenia innymi schorzeniami

• pacjent skarżący się na szumy uszne lub zawroty głowy

• jedyne słyszące ucho

• duży niedosłuch odbiorczy

Przebieg:

• otwarcie jamy bębenkowej

  • cięcie śródprzewodowe okrężne - od obrąbka do skrawka małżowiny usznej

  • odwarstwienie płata skórno-bębenkowego

  • odpreparowany płat skórno-bębenkowy przemieszcza się ku górze aby uwidocznić wyrostek krótki kowadełka

• uwidocznienie okienka owalnego – usunięcie fragmentu kości przewodu słuchowego zew (aby uwidocznić ścięgno mięśnia strzemiączkowego i odnogę długą kowadełka)

• wykonanie otworu w płytce strzemiączka (infrastruktura strzemiączka)

  • przed: oczyszczenie jamy bębenkowej z krwi i opiłków kostnych

• założenie protezki

  • przed: rozłączenie stawu kowadełkowo-strzemiączkowego (dezartykulacja stawu kowadełkowo-strzemiączkowego)

  • usunięcie ramion strzemiączka (suprastruktura strzemiączka)

  • nóżka protezki -> do otworu wykonanego w infrastrukturze strzemiączka,

pętla (główka) protezki -> na odnogę długą kowadełka

• zaciśnięcie kleszczykami główki na odnodze długiej kowadełka, aby się nie zsunęła i szczelnie obejmowała kość kowadełka

• szczeliny pomiędzy założoną protezką, a infrastrukturą strzemiączka, zaopatruje się fragmentami żyły lub tkanki tłuszczowej wcześniej pobranej od pacjenta lub spongostanem

• sprawdzenie ruchomości kosteczek słuchowych

• oczyszczenie pola operacyjnego – odessanie krwi

• repozycja płata skórno-bębenkowego

• opatrunek do przewodu słuchowego zewnętrznego

Postępowanie pooperacyjne:

Pierwsza doba po operacji - pacjent powinien leżeć w łóżku, nie wstawać, a szczególnie unikać gwałtownych ruchów głową, które mogą doprowadzić do przemieszczenia protezki. Opatrunki uszne wykonywane są w mikrootoskopii. Opatrunek z przewodu słuchowego zewnętrznego usuwa się po 3–4 dniach.

Powikłania:

• podrażnienie narządu przedsionkowego co powoduje zawroty głowy, nudności lub wymioty

• przetoka perylimfatyczna

• niedowład lub porażenie nerwu twarzowego

• zapalenie błędnika

STAPEDEKTOMIA:

Zabieg bardzo podobny do stapedotomii. Wskazania, przeciwwskazania, powikłania i przebieg pierwszych etapów operacji praktycznie takie same. Różnicą jest to że tutaj infrastruktura strzemiączka jest usuwana całkowicie lub częściowo (z pozostawieniem fragmentu podstawy). Ze względu na różnice między stapedektomią a stapedotomią niektóre protezki mają zastosowanie tylko w stapedektomii.

KM 28. Myryngoplastyka.

Myryngoplastyka = tymoplastyka I typu

Plastyczne odtworzenie struktury jamy bębenkowej w zmianach destrukcyjno rozrostowych (zwłaszcza perlakowatych)

Metoda stosowana gdy istnieje tylko centralny ubytek błony bębenkowej, ucho jest suche,

Ubytek błony próbuje się zamknąć wolnym przeszczepem powięzi

1. Zabieg wykonywany jest na ogół przez przewód słuchowy zewnętrzny (podobnie jak czyszczenie ucha), tak że na zewnątrz niewidoczne są jakiekolwiek ślady czy blizny (istnieje też możliwość operacji po wykonaniu cięcia za małżowiną uszną, ale ta forma jest rzadziej stosowana).

2. Materiałem do rekonstrukcji błony często są: przypominająca swoim wyglądem fragment folii plastikowej, powięź mięśnia skroniowego lub cienki fragment chrząstki pobrany z małżowiny usznej (cięcie długości ok. 1 cm w mało widocznej części małżowiny). Materiały te, będąc tkankami własnymi Pacjenta, są w pełni bezpieczne i nie stwarzają ryzyka przeniesienia jakichkolwiek chorób.

3. Decyzja o wyborze odpowiedniego materiału zależy od stanu ucha i wyników badania słuchu. Często decyzja taka może zapaść dopiero po dokładnej ocenie ucha podczas zabiegu operacyjnego. Błona bębenkowa zostaje zrekonstruowana przy pomocy pobranego materiału, który wgaja się i integruje się z otaczającymi tkankami.

4. Po zabiegu w uchu pozostaje opatrunek. W miejscach cięć zakładane są szwy. Po zdjęciu szwów i wygojeniu ewentualne blizny są mało lub zupełnie niewidoczne.

5. Efekt słuchowy i anatomiczny operacji ujawnia się dopiero po wyjęciu opatrunku, co następuje najczęściej po około tygodniu.

po operacji zalecana jest kontrola audiologiczna w odstępach 1, 3, 6, 12 miesięcy.

MK 29. Tympanoplastyki.

1. Definicja - pod tym pojeciem okreslamy różne rodzaje operacji ucha srodkowego będące przede wszystkim ,,plastycznym odtworzeniem struktur jamy bębenkowej”

2. Jeżeli procesy chorobowe nie doprowadzaja do rozległych zmian destrukcyjno-wytwórczych (zwłaszcza perlakowych), możliwe staje się operacyjne wyleczenie uszkodzeń w układzie przewodzącym dźwięki.

3. Tympanoplastyki zamkniete – dwuetapowe, pozostawiona jest tylna ściana przewodu słuchowego zew, co jest niezbędne do odtwarzania w drugim etapie układu przewodzącego dźwięki zmierzającego do poprawy słuchu.

4. Tympanoplastyki otwarte – operacje polegające na wytworzeniu dużej jamy w uchu srodkowym powstałej z połączenia jamy bębenkowej, zachyłka nadbębenkowego i komórek powietrznych wyrostka sutkowa tego.

5. Tympanoplastyki dzielimy na V typów:

• Typ I. Myryngoplastyka.

1. Istnieje tylko centralny ubytek błony bębenkowej

2. Ucho jest suche

3. Ubytek błony próbuje się zamknąć wolnym przeszczepem powięzi.

• Typ II. Myryngoincudopexia.

1. Poza ubytkiem błony bębenkowej wystepuje gorsza ruchomość kowadełka, które może wymagać usunięcia, a ubytek pokrywa się również wolnym przeszczepem powięzi.

• Typ III. Myryngostapediopexia.

1. Poza ubytkiem błony bębenkowej młoteczek i kowadełko uległy częściowemu zniszczeniu i wymagają usunięcia.

2. W tych przypadkach odtworzoną błonę bebenkową z powięzi łączy się ze strzemiączkiem.

• Typ IV. Myryngoplatinopexia.

1. Wystepuje duzy ubytek centralny błony bębenkowej lub całkowity jej brak, a także brak kosteczek słuchowych.

2. Naruchomej podstawie strzemiączka układa się fragment części korowej kości lub protezkę z tworzywa, a całość pokrywa się powięzią – jest to wytworzenie tzw. Małego ucha

• Typ V. Fenestracja.

1. Brak błony bębenkowej i kosteczek słuchowych, a podstawa strzemiączka nie jest ruchoma.

2. Proponuje się wykonanie tzw. Fenestracji – nawiercenia otworu w kanale półkolistym poziomym, a następnie pokrycie wytworzonego okienka powięzią. Ten typ tympanoplastyki ma obecnie znaczenie historyczne, choć w niektórych przypadkach otosklerozy wykonuje się fenestracje miedzy nisza okienka a promontorium aby wprowadzić tam protezkę.

PMagda 31. Operacja radykalna i radykalna zmodyfikowana ucha środkowego.

Operacja radykalna wykonywana jest najczęściej w przebiegu przewlekłego zapalenia ucha środkowego zarówno ropnego jak i ropno-ziarninowego czy perlakowatego. Wykonuje się ją z cięcia za uchem w znieczuleniu ogólnym. Polega na usunięciu wszystkich zmian patologicznych dotyczących trąbki słuchowej, jamy bębenkowej, komórek wyrostka sutkowatego. Usunięte zostają zmienione kosteczki słuchowe (jeżeli to możliwe z pozostawieniem strzemiączka), błona śluzowa jamy bębenkowej, ziarnina, masy perlakowe, a przede wszystkim tylno-górna część ściany kostnej przewodu słuchowego zewnętrznego. Po takiej operacji bardzo trudno jest odtworzyć sprawny funkcjonalnie układ przewodzeniowy przekazujący dźwięki do receptorów. Odsłoniętą kość w wyrostku sutkowatym i w jamie bębenkowej pokrywa się z reguły powięzią mięśnia usznego górnego lub skroniowego, następnie ustala się przeszczep gąbką fibrynową lub setonem. Wygojenie jamy pooperacyjnej trwa długo (tygodnie), ponieważ w kości pozbawionej okostnej proces naskórkowania odbywa się bardzo wolno. Słuch ulega znaczącemu pogorszeniu.

Operacja radykalna zmodyfikowana: wykonywana przy mniej rozległych zmianach destrukcyjno – wytwórczych (ziarnina, perlak). Wykonywana z cięcia za uchem w znieczuleniu ogólnym. Zmiany patologiczne usuwane są ostrożniej i oszczędniej. Dąży się do zachowania wszystkich nie uszkodzonych elementów układu przewodzącego dźwięki. O wykonaniu tego zabiegu decyzję podejmuje się często w trakcie operacji. Usuwa się tylko część tylno- górnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego i zmienione komórki wyrostka sutkowatego. Zachowane kosteczki łączy się z częścią lub z całą błoną bębenkową. Podejmuje się również próbę odtworzenia ubytku błony bębenkowej przeszczepem powięzi. Słuch zostaje zachowany jednak może ulec pogorszeniu.

SE 32. Wszczepy ślimakowe.

Implanty ślimakowe (cochlear implants)

– umożliwiają bezpośrednią stymulację elektryczną zakończeń włókien nerwowych
w celu wywołania wrażeń słuchowych.

Kryteria zastosowania implantów:

• obustronna całkowita utrata słuchu

• klasyczne aparaty słuchowe nie powodują poprawy słyszenia

• brak innych poważnych problemów zdrowotnych

• ukończony drugi rok życia

• gotowość do wzięcia udziału w długotrwałym treningu słuchowym

Części zewnętrzne implantu – procesor mowy, mikrofon, nadajnik – noszone przez użytkownika.

Części wewnętrzne implantu wszczepiane są chirurgicznie:

• odbiornik/stymulator – w kość za uchem

• elektroda – do wnętrza ślimaka

Połączenie części implantu:

• drogą radiową (wszczepiany odbiornik i zewnętrzny nadajnik) – najczęściej stosowane

• poprzez wszczepienie złącza (brak nadajnika i odbiornika)

Elektrody implantu ślimakowego umieszczane są najczęściej w schodach bębenka (scala tympani) w ślimaku ucha wewnętrznego.

Implanty:

• jednoelektrodowe – pojedyncza elektroda pobudza wszystkie włókna nerwowe, rozwiązanie stosowane dawniej

• wieloelektrodowe – wiele elektrod, każda z nich pobudza inną grupę włókien nerwowych, zależnie od częstotliwości sygnału,
  od 2-4 do 22-24 elektrod

Typy elektrod:

• monopolarne – potrzebna jest dodatkowa elektroda odniesienia, umieszczana z dala od elektrody aktywnej

• bipolarne – elektroda aktywna i odniesienia umieszczane są blisko siebie

Typ stymulacji elektrod:

• analogowy – ciągły sygnał prądowy

• impulsowy – pobudzanie impulsami

Zdrowe ucho wewnętrzne jest równoległym analizatorem widma.

W przypadku implantowania, procesor mowy musi przejąć funkcje ucha wewnętrznego:

• analiza sygnału w pasmach częstotliwości

• kodowanie do impulsów pobudzających włókna (przesyłanych do elektrody)

We współczesnych procesorach mowy stosuje się zaawansowane algorytmy DSP poprawiające jakość sygnału mowy.

SM 33. Metody leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia ucha środkowego.

I. Postać trabkowo-bębenkowa

Leczenie operacyjne – gdy nieskuteczne leczenie zachowawcze.

Tympanoplastyki zamknięte :

1) myringoplastyki – plastyka błony bębenkowej

Zabieg wykonywany w znieczuleniu ogólnym, na ogół przez przewód słuchowy zewnętrzny. Materiałem do rekonstrukcji błony często są: przypominająca swoim wyglądem fragment folii plastikowej, powięź mięśnia skroniowego lub cienki fragment chrząstki pobrany z małżowiny usznej (cięcie długości ok. 1 cm w mało widocznej części małżowiny). Decyzja o wyborze odpowiedniego materiału zależy od stanu ucha i wyników badania słuchu. Błona bębenkowa zostaje zrekonstruowana przy pomocy pobranego materiału, który wgaja się i integruje się z otaczającymi tkankami. Po zabiegu w uchu pozostaje opatrunek. W miejscach cięć zakładane są szwy. Efekt słuchowy i anatomiczny operacji ujawnia się dopiero po wyjęciu opatrunku, co następuje najczęściej po około tygodniu.

2) myringoplastyki + ossikuloplastyki – plastyka błony bębenkowej z plastyka kosteczek słuchowych

Istota ossikuloplastyki polega na rekonstrukcji łańcucha kosteczek słuchowych. Sam zabieg zależy od typu uszkodzenia kosteczek i w zależności od niego polega na:

• zastąpieniu zniszczonych kosteczek słuchowych przez materiały z tkanek własnych pacjenta lub odpowiednią protezkę,

• rekonstrukcji kosteczki za pomocą cementu,

• połączeniu rozerwanego łańcucha kosteczek (klejem, cementem, tasiemką metalową) lub mobilizacji jego nieruchomych fragmentów.

W ten sposób zostaje przywrócona odpowiednia ruchomość łańcucha kosteczek słuchowych i tym samym polepszone zostaje przewodzenie dźwięków. Zabieg wykonywany jest na ogół przez przewód słuchowy zewnętrzny.

Materiały stosowane w ossikuloplastykach:

- tkanki własne pacjenta (pozostałe fragmenty kosteczek słuchowych, które po odpowiednim przygotowaniu są reimplantowane do ucha; chrząstka z małżowiny usznej; fragmeny tkanki kostnej z kości skroniowej)

- materiały sztuczne (cementy, kleje), protezki z tworzyw sztucznych (teflonu), cementów szkłojonomerycznych lub metali (złoto, platyna, tytan)

-przeszczepy tkanek.

3) tympanoplastyka z mastoidektomią rekonstrukcja kosteczek słuchowych lub błony bębenkowej z wydłutowaniem wyrostka sutkowatego

II. Postać nadbębenkowo-wyrostkowa i nadbębenkowo-wyrostkowa z perforacją w części wiotkiej

Cele:

- usunięcie przyczyny infekcji

- zachowanie warunków anatomicznych ucha środkowego

- rekonstrukcja układu przewodzącego dźwięk

- wytworzenie suchej samoczyszczącej jamy pooperacyjnej

Przygotowanie do operacji :

- regularna „toaleta” ubytków błony bębenkowej za pomocą ssaka i mikroskopu operacyjnego

- usunięcie w znieczuleniu miejscowym polipów lub ziarniny z przewodu słuchowego

- usunięcie otorbionego perlaka wypełniającego „kieszeń” retencyjną

- leczenie miejscowe i zastosowanie kropli z antybiotykiem lub barwików o działaniu bakteriostatycznym i przeciwgrzybicznym

Operacje :

1) tympanoplastyki z mastoidektomią

2) operacje radykalne

3) operacje radykalne zmodyfikowane

Ważnym elementem tych operacji jest wykonanie plastyki ze skory przewodu słuchowego zewnętrznego, co jest niezbędne do prawidłowego gojenia rany i kontrolowania tego procesu. W trakcie operacji, jeśli istnieją warunki, można jedno- lub dwuetapowo wytworzyć w jamie bębenkowej tzw. małe ucho, próbując odtworzyć jamę bębenkową. Przez wykonania kolumelizacji łączy się podstawę strzemiączka z nową błona bębenkową (trzeba zachować drogość trąbki słuchowej).

***

Tympanoplastyki otwarte :

1) operacja radykalna

2) operacja radykalna zmodyfikowana

Wskazania:

- wiek > 65

- zły stan ogólny

- powikłania wewnątrzczaszkowe

- upośledzenie słuchu w uchu przeciwnym

- upośledzenie słuchu o charakterze odbiorczym

- zniszczona tylno-górna ściana przewodu słuchowego

- niedrożna trąbka słuchowa

- przetoka w kanale półkolistym

- wznowa lub pozostałość perlaka

- reoperacja

- jedyne słyszące ucho, które należy operować

- perlakowe zapalenie uszu u dzieci

- nowotwory ucha zewnętrznego i środkowego

Tympanoplastyki zamknięte:

Wskazania:

- wiek do 65

- dobry stan ogólny

- dobrze słyszące ucho przeciwne

- upośledzenie słuchu o charakterze przewodzeniowym

- zachowana tylko-górna ściana przewodu słuchowego

- drożna trąbka słuchowa

TM 34. Usuwanie ciał obcych z: nosa, ucha, gardła, krtani, przełyku.

1. Usuwanie ciał obcych z przewodów nosowych

• Znieczulenie i obkurczenie błony śluzowej nosa

• Ciało obce najlepiej usunąć haczykiem lub małą zagiętą łyżeczką, które należy wprowadzić od góry poza widoczne ciało obce

• Zagięta część narzędzia musi „obejmować „ ciało obce z tyłu w ten sposób, aby można je było usunąć „wytaczając” po dnie dolnego przewodu nosowego

• Wkładając do nosa narzędzie trzeba zabezpieczyć się przed zepchnięciem tego ciała do gardła ( a nawet do krtani i tchawicy) przez wprowadzenie ( po znieczuleniu gardła) palca wskazującego lewej ręki do części nosowej gardła, co pozwala na zamkniecie nozdrzy tylnych

• Najczęściej u dzieci i osób chorych psychicznie

• Przeważnie drobne przedmioty: koraliki, śrubki, pestki, ziarenka kawy lub fasoli

• Ciało obce może dostać się do nosa również w wyniku wypadku komunikacyjnego lub wybuchów

• Ciało obce najczęściej dostaje się przez nozdrza przednie, rzadziej przez tylne, np. podczas wymiotów

• Objawy zależą od kształtu, wielkości ciała obcego i czasu jego zalegania

• Mogą występować dolegliwości bólowe i upośledzenie lub zniesienie jednostronne drożności nosa

• Szczególne trudności diagnostyczne zdarzają się w przypadku długo zalegających ciał obcych, powstaje wtedy przewlekły nieżyt nosa, występują bóle i pojawia się wydzielina ropna lub krwista

• Przewlekle zalegające ciało obce może być miejscem odkładania się soli: węglanów lub fosforanów wapnia, z których tworzy się tzw. kamień nosowy

1. Usuwanie woskowiny i ciał obcych z przewodów słuchowych zewnętrznych

• Sposoby usuwania ciał obcych są różne i zależą od rodzaju i wielkości ciała obcego

• Woskowinę zaleca się usuwać wypłukiwaniem wody, często po uprzednim rozmiękczeniu „korka woskowinowego” kroplami

• Ciało obce organiczne (np. groch) lub żywe ( pająki, szczypawki, owady) należy wypłukiwać roztworem alkoholu

• Ciało obce stałe (np. kulki metalowe) usuwa się na ogół mechanicznie haczykiem lub kleszczykami mikrochirurgicznymi, a jeśli są zaklinowane nawet operacyjnie

Wypłukiwanie woskowiny lub ciała obcego

• Do tego celu służy duża strzykawka (250ml) typu Jenetta zaopatrzona w uchwyty dla kciuka oraz palca wskazującego i średniego

• Zabieg wykonywany jest przez lekarza lub doświadczona pielęgniarkę

• Możliwe powikłania: skaleczenie przewodu słuchowego, perforacja błony bębenkowej, uszkodzenie kosteczek słuchowych, wtórne zapalenie ucha środkowego

• Przed przystąpieniem do wypłukania ciała obcego należy upewnić się czy u pacjenta nie wystąpił kiedyś ból ucha z wyciekiem lub czy nie wykonano u niego operacji tego ucha . W takich przypadkach zabieg musi być przeprowadzony bardzo ostrożnie

• Pacjent znajduje się w pozycji siedzącej, bokiem do lekarza, podtrzymując miskę nerkowatą i silnie dociskając ją do okolicy kąta żuchwy. Między skórą, a miską układa się kilka zwitków ligniny, co zapobiega ściekaniu wody

• W przypadku płukania ucha po prawej stronie lekarz palcami lewej ręki odchyla małżowinę ku górze i tyłowi i dobrze oświetlając ujście przewodu słuchowego zewnętrznego, kieruje silny strumień letniej wody na tylno – górna okolicę przewodu

• Bardzo często czynności te należy powtarzać kilkakrotnie , oglądając za każdym razem przewód słuchowy

• Po stronie lewej prawą ręką odchyla się małżowinę uszna, a lewą trzyma się strzykawkę

• Zabieg kończy się osuszając z wody przewód słuchowy- głowę pacjenta pochyla się ku dołowi oraz skręca na bok i po położeniu skrawka ligniny lub gazika w okolicy ujścia przewodu słuchowego wykonuje się palcem wskazującym kilka rytmicznych ruchów

Usuwanie woskowiny lub ciał obcych haczykiem

• po dokładnym oświetleniu przewodu słuchowego, używając wziernika usznego o największym przekroju, na jaki pozwalają warunki anatomiczne przewodu słuchowego ( najlepiej z ciemnego tworzywa sztucznego bo nie daje odblasku) podejmuje się próbę „przejścia” haczykiem poza ciało obce

• Haczyk należy wprowadzić wzdłuż tylno-górnej ściany przewodu płasko z zagięciem ku bokom – za ciało obce- dokonać skrętu i objąć je, wykonując rotację ciała na zewnątrz

• Powodzenie zabiegu zależy od rozmiarów ciała obcego oraz obecności obrzęku lub skaleczenia skóry przewodu słuchowego, w tych przypadkach można zakładać sączki z 1% kolargolem lub 0,5-1% spirytusem salicylowym

• Objawy: upośledzenie słuchu, szumy uszne, uczucie ucisku i bólu

• Gdy ciało obce zalega dłużej może dochodzić do ostrego zapalenia ucha środkowego

• Ciała obce nie pęczniejące o niewielkich rozmiarach znajdujące się w części chrzęstnej mogą nie dawać żadnych objawów- rozpoznawane przypadkowo podczas badań otoskopowych

• Większe ciała obce w okolicy zachyłku przy błonie bębenkowej mogą powodować zapalenie ucha zewnętrznego i środkowego

1. Usuwanie ciała obcego z gardła

• Usuwanie wbitego ciała wymaga dobrego znieczulenia powierzchniowego przez rozpylenie 1% lidokainy

• Pierwszy etap: dokładne umiejscowienie ciała obcego i określenie jego charakteru

• W przypadku małych ości, których barwa utrudnia ich dostrzeżenie można ewentualne miejsce lokalizacji zabarwić spirytusowym roztworem pioktaniny, ponieważ na ciemnym tle ość jest lepiej widoczna

• Stwierdzone ciało obce usuwa się kleszczykami zawsze pod kontrolą wzroku

• Duże ciała obce np. widelec, ołówek wbite w boczną ścianę gardła powinny być usuwane zawsze w warunkach szpitalnych , z możliwością natychmiastowego dostępu do sali operacyjnej i współpracy z anestezjologiem – mogą drążyć do dużych naczyń i po usunięciu doprowadzić do krwotoku

• Ciała obce wbite w podstawę języka lub w okolicach zatok gruszkowatych usuwane są w laryngoskopii pośredniej a niekiedy i w bezpośredniej, po zaintubowaniu chorego

• Podstawowa zasada: dobre znieczulenie i dobre oświetlenie miejsca, w którym tkwi ciało obce

• Ciałami obcymi mogą być różne ostre przedmioty, najczęściej ości ryb lub bardzo małe kości drobiu również przedmioty trzymane między zębami takie jak igły, szpilki

• Wbijają się najczęściej w migdałki podniebienne, rzadziej część krtaniową gardła, wówczas na ogół w zatokę gruszkowatą

• Objawy: kłujący ból promieniujący niekiedy do ucha, nasilający się i uniemożliwiający dalsze połykanie pokarmu, może występować nadmierne wydzielanie śliny i odruchy wymiotne

1. Usuwanie ciała obcego z krtani:

• Ciała obce rzadko zatrzymują się w krtani gdyż albo zostają wchłonięte do tchawicy czy oskrzeli albo wbijają się w tkanki miękkie części krtaniowej gardła, co najwyżej zostają zatrzymane w zachyłku językowo –nagłośniowym lub okolicy międzynalewkowej

• Stan zagrożenia życia w związku z odruchowym skurczem głośni i dusznością krtaniową wyrażoną tzw. świstem zwężeniowym (stridor)

• Małe, ostre ciała obce znajdujące się w części krtaniowej gardła wymagają usunięcia w laryngoskopii pośredniej lub bezpośredniej

• Gdy laryngoskopia pośrednia: po dokładnym znieczuleniu i uchwyceniu języka przez chorego, lewą ręką lekarz ujmuje lusterko krtaniowe ( możliwie dużych rozmiarów) a prawą zagięte kleszczyki krtaniowe , które pod kontrolą wzroku wprowadza od zamierzonej okolicy – zabieg bardzo trudny, wymagający dużego doświadczenia i sprawnego posługiwania się narzędziami w obrazie odwróconym

• Sytuacja dramatyczna gdy duże ciało obce zatrzyma się w zachyłku gruszkowatym lub zakleszczy w szparze głośni – o życiu chorego decydują wówczas minuty, zwłaszcza gdy wypadek zdarzył się w warunkach domowych

• Pierwsza pomoc:

- małe dzieci: chwytamy je za nogi i w pozycji głową w dół staramy się wytrząsnąć ciało obce

- u osób dorosłych: wykonujemy manewr Heimlicha- ratujący staje za duszącym się, obejmuje oburącz jego nadbrzusze, tułów pochyla ku dołowi i kilkakrotnie silnie uciska na klatkę piersiową, tak aby powietrze wydychane z płuc wypchnęło ciało obce, jeśli manewr nie powiedzie się to wykonujemy konikotomię

1. Usuwanie ciała obcego z przełyku:

• Należy jak najszybciej sprowokować wymioty, jeżeli ciało obce nie zalega głęboko jest szansa że takie postępowanie pozwoli na jego wydostanie się

• Gdy wymioty nieskuteczne, ezofagoskopia i usunięcie ciała obcego

• Najczęściej ciało obce znajduje się na w okolicy zwężenia mostkowego i środkowego

[występują trzy fizjologiczne zwężenia przełyku: -zwężenie górne – w przejściu gardła w przełyk, mięśnie w tym miejscu tworzą czynnościowy mięsień zwieracz górny przełyku - zwężenie środkowe – na wysokości rozdwojenia tchawicy w miejscu gdzie aorta zstępująca od strony lewej i do tyłu, a oskrzele lewe od przodu obejmują przełyk. Nie jest ono powodowane budową samej ściany przełyku, lecz przyleganiem obu sąsiednich narządów – zwężenie dolne – podobnie jak i górne jest zwężeniem czynnościowym, spowodowanym napięciem mięśni okrężnych, leży 3 cm powyżej wpustu żołądka. To zwężenie jest nazywane zwieraczem dolnym przełyku ]

• Objawy: - okolica górnego zwężenia: zaburzenia połykania, nadmierne ślinienie się, gdy ciało obce jest duże może uciskać krtań i tchawicę powodując świst wdechowy lub wdechowo- wydechowy , kaszel - ciało obce niżej umiejscowione: zaburzenia połykania, wymioty, ból przy połykaniu

• Powikłania: - perforacja ściany przełyku – zapalenie śródpiersia – przetoka przełykowo – tchawicza, przełykowo- oskrzelowa, przełykowo- aortalna

• Rozpoznanie: RTG- cieniujące ciało obce będzie widoczne , niecieniujące – po wykluczeniu perforacji RTG z podaniem środka cieniującego lub watki nasączonej barytem

WK 35. Krwawienia z nosa: przyczyny i sposób postępowania. (epistaxis)

-są często spotykanym objawem

-15% populacji ma przynajmniej jedno krwawienie z nosa w roku

-najczęstszym mijejscem krwawień jest przednia część chrzęstnej przegrody nosa (miejsce Kiesselbacha; pole Little'a)- w tym miejscu występują liczne naczynia krwionośne, tworzące liczne połączenia

Źródła krwawienia:

A.)przegroda nosa: odgałęzienia tt. sitowych przednich i tylnych, gałąź przegrody nosa t. wargowej górnej, drobne tt. podniebienne i klinowo- podniebienne (od t. szczękowej)

B.)krwawienia ze ściany bocznej jamy nosa: boczne gałęzie tt. sitowych (od t. ocznej) i klinowo- podniebiennych (od t. szczękowej)

C.)krwawienia u osób starszych:

- najczęściej z tylnej części jamy nosa ( z ok. zachyłka klinowo- podniebiennego)

- krwotoki obfite i trudne do opanowania

-gałęzie końcowe t. gardłowej, t. zębodołowej tylnej górnej i klinowo-podniebiennej (od t. szczękowej)

Przyczyny krwawień z nosa:

A.) miejscowe:

- samoistne

- urazy nosa i zatok przynosowych

- zabiegi w obrębie nosa i zatok przynosowych

- nowotwory niezłośliwe (polip krwawiący przegrody nosa, włókniak młodzieńczy)

- nowotwory złośliwe nosa i zatok przynosowych

- ostry nieżyt nosa

- zmiany zanikowe nosa (ozena)

- ubytki przegrody nosa

- przewlekle zalegające ciała obce

B.) Przyczyny ogólne:

- zaburzenia krzepnięcia krwi (HA, podwyższone ciśnienie żylne (np. w przebiegu wady mitralnej))

- choroby naczyń krwionośnych (arterioskleroza, choroba Rendu- Oslera i zaburzenia hematopoezy, białaczka, niedokrwistość aplastyczna, dysproteinemia)

- zaburzenia krzepliwości krwi: ( hemofilia, choroba von Willebranda)

- leki (salicylany, antykoagulanty, chloramfenikol)

- grypa

- krwawienie zastępcze ( u młodych kobiet w okresie miesiączki)

- zatrucia endogenne (choroby nerek, wątroby, tarczycy)

- zatrucia egzogenne (związki chromu, rtęci, ołowiu)

- awitaminozy ( C, K, E, D)

Szczególnie niebezpieczne są krwawienia w przypadkach wieloodłamowych złamań podstawy czaszki , w wyniku których zostaje uszkodzony syfon tętnicy szyjnej wewnętrznej. Krwotok może się pojawić w odległym czasie po urazie.

Kaskadowe krwawienia u osób po urazie wymagają wykonania CT głowy i badania układu tętniczego (DSA).

Objawy:

-w badaniu podmiotowym należy zebrać wywiad w kierunku chorób układu krążenia, nerek, chorób nowotworowych, okoliczności wystąpienia krwawienia, a także objawów towarzyszących ( upośledzenie drożności nosa, ból, zaburzenia węchu, gorączka).

Krew początkowo wypływa przez nozdrza przednie, potem (często z powodu odgięcia przez pacjenta głowy do tyłu) spływa do części nosowej gardła i jest połykana (możliwe wymioty); Ponadto możliwe jest zaciekanie do sąsiedniego p. nosowego ( należy zapytać z którego przewodu nosowego rozpoczęło się krwawienie).

Krwawienia z części przedniej j. nosowej są łatwe do lokalizacji, w przypadku krwawienia z tylnej części jamy nosowej często nie udaje się ustalić jego ogniska.

Należy pamiętać o monitorowaniu: ciśnienia tętniczego, objawów niedokrwistości i wstrząsu krowtocznego.

Leczenie:

-opanowanie krwawienia i zabezpieczenie pacjenta przed ponownym krwawieniem (poprzez wykonanie odpowiedniej tamponady).

ZK 36. Płukanie zatok przynosowych metodą Proetz’a, punkcja zatok szczękowych.

Pozwala na przepłukanie (i wprowadzenie leku) wszystkich zatok, na zasadzie podciśnienia i nadciśnienia, w ukł. pneumatycznym nosa i zatok

Metoda: do obu przewodów wprowadzamy sączki na 5min nasączone epinefryną lub efedryną. W 20ml strzykawce przygotowujemy lek: hydrokortyzon 125mg, 5ml; Mistabron 2ml; Sefril lub penicylina kryst. 3ml; można dodać nadmanganian potasu kwas borowy , r-r rumianku czy szałwii. Pacjent leży z głową odchylona do tyłu, oddycha przez usta, lekarz stojąc za chorym wlewa 10-15ml r-r, uciska jeden z przewodów nosowych do drugiego wprowadza oliwkę z balonu Pulitzera urządzenia ssącego(włączając ssanie(podciśnienie), chory mówi COCA-COLA po kilkunastu sekundach zwalnia się ucisk na pierwszy przewód nosowy ciągle ssąc, i znowu po kilkunastu sekundach się zamyka przew. nosowy pierwszy, powt. procedurę 3-4x. Procedurę przerywamy jeśli wywołuje ból, ponawiamy z mniejszą wartością podciśnienia

Punkcja zatoki szczękowej: wykonuje się ją igła z zatyczką po wcześniejszym znieczuleniu błony śluzowej dolnego przewodu nosowego igle kieruje się w stronę zatoki uciskają trzonek lub ruchem śrubowym wprowadza się do światła zatoki przekłuwając jej przyśrodkową ścianę po odessaniu patologicznej treści przepłukuje się r-rem fizjologicznym. Można tez wprowadzić lek, krwawienie jest minimalne i samo ustępuje(ewentualna kontrola sinusoskopem), jest to troakar z zatyczka i źródłem światła umożliwia oglądanie zatoki a także pobranie wycinków, usuniecie torbieli zmian ziarninowych)zatokę można przepłukać metodą kroplówkową przy nawracających zapaleniach(częste punkcje), wykorzystując cienki dren poliestrowy

WSZYSCY 37. Urazy w otolaryngologii.

Podręcznik strona 171-179

BE 38. Złamanie podłużne i poprzeczne piramidy kości skroniowej.

Złamanie podłużne kości skroniowej

Powstają w wyniku urazu, którego siła skierowana jest na okolicę skroniowo-ciemieniową. Szczelina złamania przebiega przez długą oś piramidy. Rozpoczyna się w tylnej części łuski kości skroniowej lub na wyrostku sutkowatym i biegnie przez tylno-górną ścianę części kostnej przewodu słuchowego zewnętrznego kierując się dalej w stronę przednio-przyśrodkową przez strop jamy bębenkowej oraz sutkowej i omijając masyw kostny błędnika dochodzi do tylnej ściany piramidy. Szczelina złamania podłużnego może przebiegać przez kostny kanał trąbki Eustachiusza. Może powodować uszkodzenie zatoki esowatej, powodować rozwarstwienie, zwężenie lub tętniak rzekomy t. szyjnej wewnętrznej jeżeli obejmuje kanał tętnicy szyjnej. Ze względu na lokalizacje wyróżnia się niekiedy wśród złamań podłużnych złamania przednie, gdzie szczelina złamania biegnie nad kolankiem nerwu twarzowego i dalej może obejmować panewkę stawu skroniowo-żuchwowego. Złamania tylne przebiegają przez wyrostek sutkowaty, niszczą kosteczki słuchowe i dochodzą do otworu poszarpanego. Czasami szczelina złamania może przechodzić na drugą stronę podstawy czaszki, dając podłużne obustronne złamanie. Dominują objawy związane z uszkodzeniem struktur ucha środkowego: rozdarcie błony bębenkowej oraz rozerwanie łańcucha kosteczek słuchowych, przemieszczenie a nawet złamanie kosteczek słuchowych. Niekiedy pęknięciu kości skroniowej może towarzyszyć rozerwanie opony twardej środkowego dołu czaszki. Do najczęstszych objawów złamania podłużnego kości skroniowej należą:

• krwawienie z przewodu słuchowego zewnętrznego - związane jest ono ze złamaniem ściany kostnej przewodu i rozerwaniem jego skóry, a także z rozdarciem błony bębenkowej

• niedosłuch typu przewodzeniowego - związany z uszkodzeniem struktur ucha środkowego. Ze względu na ciężki stan chorego (zwykle chory nieprzytomny) może być stwierdzony po odzyskaniu świadomości przez chorego

• porażenie lub częściej niedowład nerwu twarzowego - występuje u około 10-20% chorych

• płynotok uszny - stwierdzany podczas towarzyszącego rozerwania opony twardej środkowego dołu czaszki w około 30% przypadków

Złamanie poprzeczne kości skroniowej

Powstają w wyniku urazu, którego siła skierowana jest z przodu (okolica czołowa) lub z tyłu (okolica potyliczna). Mają one cięższy przebieg niż złamania podłużne i towarzyszy im utrata świadomości. Szczelina złamania bierze swój początek w otworze wielkim lub w okolicy otworu szyjnego. Są one podzielone na złamania poprzeczne zewnętrzne, gdzie szczelina biegnie dalej przez ucho wewnętrzne pomiędzy ślimakiem i kanałami półkolistymi, wzdłuż kanału nerwu twarzowego i łamiąc przyśrodkową ścianę jamy bębenkowej przechodzi przez wzgórek, kończąc się w okolicy niszy okienka okrągłego i owalnego. Złamania poprzeczne wewnętrzne, których szczelina biegnie równolegle i bardziej przyśrodkowo od szczeliny złamania zewnętrznego, łamie poprzecznie przewód słuchowy wewnętrzny, biegnie dalej przez ślimak i kończy się ku przodowi na przednim brzegu piramidy kości skroniowej. W tym typie złamania poprzecznego nienaruszone pozostają struktury ucha środkowego i zewnętrznego. W złamaniach poprzecznych kości skroniowej błędnik błoniasty ulega uszkodzeniu lub nawet zniszczeniu na skutek krwotoku do wnętrza delikatnych struktur błędnika lub z powodu rozerwania. Objawy złamań poprzecznych są następujące:

• niedosłuch typu odbiorczego - związany z uszkodzeniem struktur ślimaka; w przypadku uszkodzenia nerwu przedsionkowo-ślimakowego po odzyskaniu przytomności występuje głuchota w uchu po stronie uszkodzenia

• porażenie nerwu twarzowego - występuje mniej więcej w połowie przypadków złamań poprzecznych i jest zwykle nieodwracalne, gdyż uszkodzony zostaje pień nerwu

• krwiak jamy bębenkowej - związany jest z wynaczynieniem krwi z naczyń błony śluzowej jamy bębenkowej do jej wnętrza, gdy błona bębenkowa pozostaje nieuszkodzona

• wypadnięcie czynności obwodowego narządu równowagi - wolny ruch gałek ocznych w stronę chorą, gdyż z powodu utraty świadomości nie występuje oczopląs i brak jest fazy szybkiej. Oczopląs samoistny pojawia się po odzyskaniu przez chorego przytomności i jest skierowany w stronę przeciwną do uszkodzenia. Towarzyszyć mu także mogą silne zawroty głowy i nudności lub wymioty.

Diagnostyka

Zwykle obejmuje wykonanie badania TK z opcją wysokiej rozdzielczości (HR CT).Pozwala ona na uwidocznienie szczeliny złamania i możliwość prześledzenia jej przebiegu (ucho środkowe i wewnętrzne). W obrazie TK w jamie bębenkowej oraz w wyrostku sutkowatym może być widoczny krwiak. Nie należy zapominać, że złamaniu kości skroniowej mogą towarzyszyć także obrażenia mózgowia. W takim przypadku bardziej szczegółowym badaniem jest rezonans magnetyczny (MRI) . Z powodu ciężkiego stanu chorego dalsza szczegółowa diagnostyka w pierwszych godzinach urazu staje się niemożliwa. Po opanowaniu stanu zagrożenia życia i odzyskaniu przez chorego przytomności dalsza diagnostyka laryngologiczna obejmuje:

• wywiad obecność niedosłuchu lub głuchoty, zawrotów głowy, nudności, wymiotów oraz szumów usznych

• badanie słuchu: próby stroikowe przy łóżku chorego oraz badania audiometryczne audiometria tonalna, OAE, badanie potencjałów słuchowych wywołanych z pnia mózgu(ABR)

• badanie obwodowego narządu równowagi: badanie obecności oczopląsu

• badanie czynności nerwu twarzowego

Postępowanie

Chory z powodu ciężkiego stanu ogólnego i nierzadko towarzyszących innych obrażeń jest hospitalizowany na oddziale OIOM. Rola otolaryngologa sprowadza się do opanowania krwawienia z ucha (założenie jałowego setonu usznego), oraz codziennych opatrunków usznych. Ważna jest codzienna wymiana opatrunków i obserwacja wycieków z ucha i stwierdzenia pojawienia się lub w dniach późniejszych ustępowania płynotoku usznego. W przypadku niedowładu nerwu twarzowego wykonuje się na oddziale laryngologicznym operację odbarczenia nerwu twarzowego, która polega na uwolnieniu pnia nerwu od uciskającego odłamu kostnego. W przypadku rozerwania błony bębenkowej wykonuje się operację plastyczną błony bębenkowej z jej odtworzeniem (myringoplastyka).

W ostrym stanie chory wymaga podawania antybiotyków drogą dożylną aby zapobiec rozprzestrzenieniu się ewentualnego zakażenia do wnętrza jamy czaszki oraz leków przeciwobrzękowych (mannitol). Nieodzowna jest także konsultacja neurologiczna, neurochirurgiczna oraz okulistyczna, celem wykluczenia ewentualnych powikłań wewnątrzczaszkowych.

Powikłania

Wczesne:

• płynotok uszny

• niedowład lub porażenie nerwu twarzowego

• wstrząśnienie błędnika

• upośledzenie słuchu pod postacią niedosłuchu lub głuchoty

• uszkodzenie błony bębenkowej

Późne:

• przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego

• usznopochodne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

GK 39. Krwiak przegrody nosa.

Przyczyną KPN jest uraz, od niewielkiego aż po złamanie nosa. Po urazie dochodzi do przerwania naczyń i gromadzenia krwi między chrząstką przegrody/ błoną śluzową a ochrzęstną.

Objawy: jedno lub obustronne upośledzenie drożności nosa bez objawów bólowych.

Diagnostyka: rynoskopia- w obrazie szeroka przegroda nosa, jednostronne jej uwypuklenie

.Postępowanie: powierzchowne znieczulenie bł śluzowej, następnie nacięcie i sączkowanie krwiaka, następnie założenie tamponady.

JJ 40. Ropień przegrody nosa.

Guzowata, miękka zmiana w obrębie przegrody nosa wypełniona treścią ropną. Zazwyczaj pomiędzy chrząstką a ochrzęstną. Stan zapalny obejmuje obie te struktury.

Etiologia:

zakażenie bakteryjne lub niedostateczny drenaż krwiaka przegrody nosa

Objawy:

• gorączka

• obrzęk nosa

• ból nosa i zatok czołowych

Leczenie:

- Nacięcie ropnia – po znieczuleniu powierzchownym 0,5-1% rt lidokainy nacinamy ropień pionowo przez całą jego długość. Usuwamy doszczętnie treść ropną oraz obumarłe tkanki łyżeczką lub ssakiem. Jamę przepłukujemy rt antybiotyku, 1%rt nadmanganianu potasu lub 1% rt etakrydyny. Zakładamy drenaż z sączka lub gumowego paska. W celu zabezpieczenia sączka przed wypadnięciem możemy założyć tamponadę przednią lecz nie jest to wymóg bezwzględny.

- Podawanie antybiotyków p.o lub i.v

Powikłania:

• ubytek/ perforacja przegrody nosa

• zapal zakrzepowe żył twarzy

• zapal zatoki jamistej

• ZOMR

• ropień płata czołowego

KM 41. Złamanie kości nosa.

1.

-zazwyczaj poprzeczne,

-często wieloodłamowe,

-z przemieszczeniem,

-wgłobieniem:

2

• zewnętrznego - bez naruszenia ciągłości powłok (izolowane)

• z ranami skóry i błony śluzowej

• krwiak przegrody nosa

• złamania kk nosowych bez lub z przemieszczeniem

• towarzyszące innym złamaniom twarzoczaszki

3

1. Z przemieszczeniem

- w bok

- wgniecenie

1. Bez przemieszczenia

Objawy:

• zniekształcenie - boczne,obniżenie, wgłobienie

• krwiak

• obrzęk tkanek miękkich

• bóle głowy

• krwawienie, krwotok

• niedrożność

• zaburzenia węchu

• odma

• płynotok

• nadmierne łzawienie

Badanie :

- ocena wzrokowa (oglądamy złamanie przy odchyleniu głowy badanego w bok do przodu i do tyłu) zapytać czy nos zawsze tak wyglądał

- sprawdzić drożność

- rynoskopia

- endoskopia

- badanie węchu

- rtg

- tk

Postępowanie:

- pacjent bezpośrednio po urazie

--Boczne przemieszczenie nosa zewnętrznego = repozycja kości nosa(zewnętrzna /wewnętrzna + tamponada przednia/szwy kostne

Na nastawienie nosa mamy 10 dni więc możemy poczekać na zejście obrzęku

antybiotyk

neurochirurgiczne - płynotok

-- z wgłobieniem = w znieczuleniu

- pacjent dłużej niż 10 dni po urazie

-- po pół roku = osteotomia, rynocirurgia, septoplasyka

MK 42. Złamanie zatok przynosowych. (złamania oczodołowe „blow-out”, złamania LeForta).

Złamanie zatok czołowych

1. Złamania zatoki czołowej często towarzyszą uszkodzenia wewnątrzczaszkowe.

2. Podejrzenie krwiaka wewnątrzczaszkowego lub rozdarcia opony twardej, a także wyciek PMR lub stłuczenie mózgu, stanowią bezwzględne wskazania do konsultacji neurologicznej/neurochirurgicznej.

3. Objawy:

• W złamaniu zatoki czołowej bez przemieszczenia bezpośrednio po urazie stwierdza się bolesność, zasinienie i niewielki obrzęk okolicy czołowej.

• Po kilkunastu lub kilkudziesięciu minutach obrzek narasta i może powstać krwiak podokostnowy.

• Objawy kliniczne charakterystyczne dla złamania zatoki czołowej z przemieszczeniem (dotycza tylko uszkodzenia przedniej ściany zatoki) to zniekształcenie okolicy czołowej w postaci jej spłaszczenia lub wgłobienia.

• Złamanie ściany tylnej jest stwierdzane w badaniu radiologicznym lub, w przypadku złamania otwartego, w czasie rewizji rany, choć klinicznie wczesnym potwierdzeniem może być płyn otok.

• Uraz okolicy czołowej może powodować objawy oczodołowe, obrzęk powieki górnej, przemieszczenie gałki ocznej lub objawy uszkodzenia błędnika sitowego.

• Decydujące w rozpoznaniu jest badanie radiologiczne z uwzględnieniem CT i NMR, zwłaszcza w ocenie tylnej ściany zatoki czołowej i ewentualnych uszkodzeń przedniego dołu czaszki oraz ewentualnej obecności ciała obcego.

1. Postępowanie:

• Złamanie górnej części zatoki bez przemieszczenia odłamów kostnych nie wymaga interwencji chirurgicznej.

• Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadkach wgłobienia przedniej ściany zatoki oraz gdy linia złamania przebiega w dolnej części zatoki ze względu na możliwość uszkodzenia przewodu czołowo-nosowego.

• Złamanie tylnej ściany zatoki wymaga kontroli operacyjnej albo przez ranę przedniej blaszki zatoki, albo za pomocą zabiegu osteoplastycznego.

• Uszkodzenie ściany tylnej z wyciekiem PMR wymaga szczelnego zespolenia opony metodami neurochirurgiczno-rynologicznymi.

• Konieczne jest zachowanie drożności przewodu czołowo-nosowego.

• W rozległych, wielofragmentowych złamaniach stosuje się obliteracje zatoki, a defekty kosmetyczne wymagają zabiegów rekonstrukcyjnych.

1. Powikłania:

• Może wystąpić zniekształcenie okolicy czołowej i górnego brzegu oczodołu, stany zapalne zatoki czołowej i zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych.

Złamanie zatok sitowych

1. złamanie zatoki sitowej następuje w wyniku tępego urazu okolicy czołowej i nasady nosa lub jest skutkiem ran kłutych oraz postrzałowych nosa i oczodołu.

2. Objawy:

• Klinicznymi objawami złamania ścian komórek sitowych są :

1. Obrzęk

2. Zasinienie powiek

3. Odma podskórna nasady nosa oraz wewnętrznych kątów oczu

4. Łzawienie i krwawienie z nosa

• W urazach rozległych stwierdza się ruchomość nasady nosa i zwiększenie odległości między wewnętrznymi katami oczu.

• Ze względu na obrzęk tkanek wymiar ten może być trudny do oznaczenia i wówczas należy ocenić odległość między źrenicami oczu, która u osoby zdrowej wynosi 60-70mm, a odległość miedzy wewnętrznymi kątami oczu waha się od 26 do 37 mm.

• Złamaniom kości sitowej często może towarzyszyć złamanie kości czołowej i szczęki.

1. Postępowanie:

• Urazy zatok sitowych bez uszkodzenia ścian bocznych i ściany górnej błędnika sitowego nie wymagają leczenia operacyjnego.

• Jeżeli w trakcie leczenia zachowawczego wystąpia objawy zapalenia tych zatok, konieczna jest operacja wewnątrznosowego otwarcia komórek sitowych.

• Operacje zewnatrznosowe są wykonywane w wieloodłamowych, rozległych złamaniach kości sitowych i czołowych (open sky) lub w przypadku zmiażdżenia nasady nosa i zniszczenia błędnika sitowego z przemieszczeniem jego bocznych ścian na zewnątrz.

1. Powikłania:

• zapalenie zatok sitowych

• zniekształcenie nasady nosa i przyśrodkowych brzegów oczodołów

• wyciek PMR

• zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej

Złamanie zatok klinowych

1. Złamanie zatok klinowych jest rzadko rozpoznawane

2. Do złamań tych dochodzi w przypadkach złamania podstawy przedniego i środkowego dołu czaszki

3. Istnieje niebezpieczeństwo krwotoku z tętnicy szyjnej lub zatoki jamistej

4. Objawy:

• Nie są charakterystyczne, przeważnie występują bóle okolicy ciemieniowej lub potylicznej, oraz krwawienia z nosa i wyciek PMR.

• Istotne znaczenie diagnostyczne ma badanie radiologiczne.

• Objawami radiologicznymi złamania są:

1. Płyn w zatoce – krew lub PMR

2. Powietrze poza zatoką klinową

1. Postępowanie:

• Większość złamań zatoki klinowej leczona jest zachowawczo.

• Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest długotrwały – 4-6tygodni wyciek PMR.

1. Powikłania:

• Masywny krwotok

• Wyciek PMR

Złamania zatok szczękowych

• Złamania oczodołowe ,,blow-out”

• Izolowane złamania zatoki szczękowej

• Złamania Le Forta

Złanania oczodołowe ,,blow-out”

1. Złamaniu, zwykle z przemieszczeniem odłamów, ulega ściana oczodołowa zatoki szczękowej, co może doprowadzić do unieruchomienia (między odłamami kostnymi) tkanki łącznej lub mięśni: prostego dolnego lub skośnego dolnego.

2. Objawy:

• Charakterystycznymi objawami są :

1. Obrzęk i zasinienie powiek

2. Odma podskórna

3. Podwójne widzenie

• Ograniczenie ruchu gałki ocznej ku górze jest wyrazem uszkodzonej czynności mięśnia prostego dolnego.

• Wskutek złamania dolnej ściany oczodołu często dochodzi do uszkodzenia nerwu podoczodołowego i zaburzeń czucia okolicy policzkowej, dziąseł, górnego łuku zębowego i wargi górnej.

• Przemieszczenie gałki ocznej nie zawsze jest widoczne ze względu na obrzęk tkanek miękkich oczodołu. Objaw ten może być stwierdzony po 10-14 dniach.

• Badanie radiologiczne często wykazuje oprócz linii złamania poziomu płynu (krew) w zatoce szczękowej.

3. Postępowanie :

• W oczodołowym złamaniu ,,blow-out”, gdy przemieszczenie gałki ocznej jest większe niż 2-4mm, interwencja chirurgiczna może być przeprowadzona wcześnie i ma na celu uwolnienie zablokowanych tkanek miękkich oczodołu oraz podparcie przemieszczonej dolnej ściany oczodołu.

• Operację wykonuje się przez oczodół, natomiast w rozległych zmianach kości szczęki stosowany jest dostęp przez zatokę szczękową.

4. Powikłania:

• Przemieszczenie do wewnątrz gałki ocznej

• Zaburzenie widzenia

• Podwójne widzenie

Izolowane złamanie zatoki szczękowej

1. Złamaniu ulega przednia i oczodołowa ściana zatoki.

2. Objawy:

• Występuje ból i obrzęk tkanek miękkich dolnej części oczodołu

• Obrzęk policzka

• Krwawienia z nosa

• W czesci przypadków zaburzenia czucia związane z uszkodzeniem nerwu podoczodołowego

• Badaniem palpacyjnym stwierdza się zniekształcenie, ,,próg” kostny dolnego brzegu oczodołu i wgłobienie przedniej ściany zatoki powyżej wyrostka zębodołowego.

1. Postępowanie:

• Leczenie operacyjne choroby metodą Caldevella-Luca jest stosowane, gdy stwierdzi się objaw uszkodzenia nerwu podoczodołowego, wgłębiona jest przednia ściana zatoki lub rozwinęły się objawy zapalenia zatoki szczękowej.

1. Powikłania:

• Zapalenie zatoki szczękowej

• Zniekształcenie dolnej ściany oczodołu i przedniej ściany zatoki szczękowej

Złamania Le Forta

Są to poprzeczne złamania części twarzowej czaszki, których linie złamania przechodzą przez zatoki szczękowe.

Złamanie Le Forta I

1. W wyniku złamania dochodzi do odłamania wyrostka zębodołowego wraz z zębami.

2. Linia złamania przebiega wzdłuż dolnych ścian zatok szczękowych.

3. Objawy:

• Ból dolnej części szczęki i zębów

• Zasinienie

• Obrzęk dolnej okolicy policzkowej

• Krwawienie z nosa

• Stwierdza się przemieszczenie i ruchomość wyrostka zębodołowego

• W badaniu radiologicznym widoczne jest złamanie kośći i zacienienie zatok szczękowych.

1. Postępowanie:

• Konieczna jest repozycja

• Po repozycji należy przymocować szwem kostnym wyrostek zębodołowy do nieuszkodzonych kości części twarzowej czaszki w okolicy otworu gruszkowatego, kości jarzmowych i dolnych krawędzi oczodołów

1. Powikłania

• Mogą wystąpić braki w uzębieniu

• Wady zgryzu

• Zapalenie zatok szczękowych

Złamania Le Forta II i III

1. Uraz powoduje oddzielenie szczęki na wysokości kości nosowych i wyrostków oczodołowych szczęki.

2. Dalej linie złamania przebiegają w dolnych ścianach oczodołów i kierują się w dół przez kości jarzmowe (złamanie Le Forta II)

3. W złamaniu Le Forta III oderwany jest masyw twarzowej części czaszki wraz z kośćmi nosowymi i jarzmowymi.

4. Uszkodzenie kości przebiega przez nasade nosa, środkowe części oczodołów, błędnik sitowy oraz szwy jarzmowo-czołowe i jarzmowo-skroniowe.

5. Objawy:

• Bóle zlokalizowane są w okolicy policzkowej, nasady nosa i górnego łuku zębowego.

• Często występuje zaburzenie czucia w obszarze unerwienia nerwu podoczodołowego.

• Oglądaniem stwierdza się rozległy obrzęk w okolicy policzkowej, okolicy nosa, powiek, przemieszczenie gałek ocznych do wewnątrz, gdy uszkodzone są ściany dolne oczodołów, oraz nieprawidłowy zgryz i krwawienie z nosa

• Badaniem palpacyjnym wyczuwa się przemieszczenie odłamów w okolicy policzkowej oraz ruchomość środkowej części twarzowej czaszki

• Badanie radiologiczne w złamaniu Le Forta II wykazuje zacienienie zatoki szczękowej oraz złamania wyrostków czołowych szczęki, kości łzowych, dolnych ścian oczodołów w okolicy szwów jarzmowo-szczękowych i bocznych ścian zatok szczękowych

• W zlamaniu Le Forta III twarz jest znacznie zniekształcona (tzw. Ośla twarz – donkey face), stwierdza się ruchomość części twarzowej czaszki i wyciek PMR przez nos.

• Objawy nie zawsze są symetryczne, ponieważ mogą występować różne warianty złamań, np. po jednej stronie złamanie Le Forta I, a po przeciwnej złamanie Le Forta II.

1. Postępowanie:

• Po repozycji stosuje się unieruchomienie odłamanego elementu części twarzowej czaszki za pomocą szwu lub szyn wyciągowych umocowanych do czepca gipsowego.

1. Powiklania:

• Zniekształcenie twarzowej części czaszi

• Nieprawidłowy zgryz

• Niedrożność przewodów łzowych

• Przemieszczenie gałki ocznej i ograniczenie jej ruchomości

• Podwójne widzenie

• Zaburzenia czucia w obrębie twarzy

PMaciej 43. Czyrak przedsionka nosa.

ropne zapalenie torebki włosowej / gruczołu łojowego ,najczęściej powstaje wskutek mechanicznego mikrourazu w przedsionku jamy nosowej.

może prowadzić do GROŹNYCH POWIKŁAŃ WEWNĄTRZCZASZKOWYCH, szerzących się przez naczynia żylne nieposiadające zastawek (przez ż.kątową) a następnie ż.oczną aż do zatoki jamistej

ch.bakteryjna o etiologii gronkowcowej, rozwija się na podłożu pow zmian zapalnych przydatków skóry , w przebiegu wyprysku przedsionka nosa (eczema vestibuli nasi ) / ogr zap torebki włosowej (folliculitis vestibuli nasi )

cz uspasabiające : CUKRZYCA, CH PRZEMIANY MATERII, ZAB HORMONALNE

OBJAWY: ból i ograniczone zaczerwienienie skóry przedsionka nosa ( następnie dolegliwości nasilają się i ból obejmuje nasadę nosa, skóra staję się napięta, błyszcząca ,w przedsionku powstaje naciek otaczający włos (naciek ulega powiększeniu ,a w jego śr części tworzy się ognisko martwicy.

niekiedy objawy ogólne wysoka ciepłota ciała, dreszcze, bóle w ok. czołowej i obrzęk powiek

(są to groźne objawy, ponieważ świadczą o zagrażającym powikłaniu wewnątrzczaszkowym pacjent wtedy powinien być umieszczony w szpitalu ze względu na niebezpieczeństwo rozszerzenia się zakrzepowego zapalenia żył twarzy i oczodołu przez ż.kątową i ż.oczne oraz splot skrzydłowy na zatokę jamistą

[obj zapalenia zatoki jamistej tobóle i obrzęk okolicy czołowej i oczodołów, wysoka hektyczna ciepłota ciała, dreszcze, obj oponowe, zab ruchomości gałek ocznych (wynik uszk n czaszkowych:okoruchowego, bloczkowego, odwodzącego

POSTĘPOWANIE NIE WYCISKAĆ , ANTYBIOTYKI (P-GRONKOWCOWE) PÓŁSYNTETYCZNĄ PENICYLINĘ/ CEFALOSPORYNE ,MIEJSCOWO OKŁADY P-ZAP 0,1-05% R-R ETAKRYDYNY

JK 44. Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok.

zmiany zapalne, ze względu na łączność anatomiczną i czynnościową błony śluzowej nosa i zatok przynosowych przebiegają w ich obrębie jednoczasowo (stąd stosowana obecnie nazwa zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, z łac. rhinosinusitis). Występuje najczęściej w przebiegu wirusowej choroby przeziębieniowej (rynowirusy, wirusy RS, paragrypy, koronawirusy i adenowirusy). Niepowikłane zakażenie jest procesem samoograniczającym się, a objawy i dolegliwości najbardziej nasilone w pierwszych dniach zmniejszają się zazwyczaj w ciągu 5–7 dni. Objawy: Ból gardła i kichanie, gorączka, złe samopoczucie, bóle mięśniowe,uczucie zatkania nosa i wyciek z nosa oraz kaszel. Leczenie: objawowe. W przypadku ciężkiego przebiegu lub utrzymywania sie objawów powyżej 10 dni, rozpoznaje się bakteryjne zapalenie zatok przynosowych. Bakteryjne zapalenie zatok przynosowych najczęściej wywoływane jest przez następujące bakterie:

• Streptococcus pneumoniae (30–66%)

• Haemophilus influenzae (20–30%)

• Moraxella catarrhalis (12–28%)

• paciorkowce grupy A (Streptococcus pyogenes) (3–7%).

Obecność Staphylococcus aureus i bakterii beztlenowych może wskazywać na zakażenie szerzące się ze zmian zapalnych w zębach. Leczenie: objawowe, ewentualnie antybiotykoterapia.

SE 45. Przewlekłe zapalenia błony śluzowej i zatok.

PRZEWLEKŁE ZAPALENIA BŁONY ŚLUZOWEJ GARDŁA

Wyróżnia się :

1. NIEŻYT PROSTY

2. NIEŻYT ZANIKOWY

3. NIEŻYT GRUDKOWY

Patogeneza

W przebiegu innych chorób lub długo działających szkodliwych czynników. Wyjątkowo samoistnie.

Szczególny wpływ mają:

- choroby nerek

- nwd krążenia

- nwd przemiany materii

- nwd ukł. pokarmowego

- alergie

- przebywanie w środowisku zapylonym

- współistnienie chorób jam nosowych i zatok przynosowych

- przewlekłe ropne zapalenie migdałków podniebiennych

- palenie papierosów

- nadużywanie alkoholu

- ostre przyprawy, gorące i zimne potrawy

- osoby często używające głosu

Przewlekły nieżyt - częściej u mężczyzn

Nieżyt zanikowy - kobiety

Objawy:

Uczucie przeszkody, suchości, drapania w gardle, odchrząkiwanie, kaszel, bóle promieniujące do uszu, kłucie przy przełykaniu.

NIEŻYT PROSTY

Uczucie przeszkody, suchości, ból przy przełykaniu.

Zaczerwienienia gardła, rozpulchnienie i obrzęk błony śluzowej, śluz i strupy na powierzchni błony śluzowej.

Zmienne nasilenie. Brak objawów ogólnych.

NIEŻYT ZANIKOWY

Błona śluzowa jest cienka, gładka, lśniąca, z widoczną siatką naczyń.

Suchość w gardle.

Uczucie zalegania jest na tyle natężone, że u chorych często występuje kancerofobia.

NIEŻYT GRUDKOWY

Przerost skupisk tk. chłonnej gł. w obrębie pasm bocznych.

Diagnostyka:

Typowy obraz kliniczny: choroba trwa wiele lat.

Charakterystyczna jest rozbieżność między silnie wyrażonymi obj. podmiotowymi i mało istotnymi zmianami msc.

Diagnostyka różnicowa: zesp. Sjogrena, Plummer-Vinsona, ch. Rozrostowe, zmiany w przebiegu kiły i gruźlicy

Leczenie:

Zmiana klimatu.

Płukanie gardła:

lekkimi naparami rumianku i szałwii - nieżyt przerostowy

płynem Lugola - nieżyt zanikowy

Witamina A i E

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ZATOK

1. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ZATOKI SZCZĘKOWEJ

2. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ZATOK CZOŁOWYCH

3. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ZATOK SITOWYCH

Ad 1. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ZATOKI SZCZĘKOWEJ

Następstwo nieleczonego lub leczonego nieprawidłowo ostrego zapalenia, którego objawy utrzymują się przez 7-8 (8-12) tygodni.

Objawy:

- ból zwykle mało nasilony (może być brak)

- długotrwały wyciek treści patologicznej z nosa (może występować cuchnąca treśc ropna)

- upośledzenie drożności nosa

- kaszel spowodowany spływaniem wydzieliny po tylnej ścianie gardła

- uczucie zmęczenia

- zaburzenia węchu

- obrzęk błony śluzowej nosa

- mogą występować polipy nosa

Diagnostyka:

Wywiad, badanie rynoskopowe i RTG. Punkcje zatoki w celu oceny zaaspirowanej lub wypłukanej treści. Pomocniczo USG

Leczenie:

Miejscowe:

Zmniejszenie obrzęku błony śluzowej nosa

- kilka razy dziennie krople do nosa

- sączki lub wato trzymacze nasączone środkiem obkurczającym błonę śluzową

W zapaleniach przewlekłych:

- leczenie ultradźwiękami

- leczenie uzdrowiskowe (kąpiele słoneczne, żródła solankowe, górski klimat ;))

Co najmniej 4 tygodnie)

Ogólne:

- antybiotyki (po antybiogramie/punkcji)

Leczenie operacyjne:

W razie braku poprawy po 6-10 punkcjach

Otwarcie, usunięcie zmienionej chorobowo błony śluzowej i wykonanie szerokiego połączenia z jamą nosową pod małżowiną dolną – metoda Caldwell-Luca

Uzupełniająco: usunięcie polipów nosa, przerośniętych małzowin usznych, resekcja przegrody nosa.

Ad 2. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ZATOK CZOŁOWYCH

Objawy:

Mało charakterystyczne:

Przewlekły nieżyt jamy nosowej, upośledzona drożność nosa, wydzielina śluzowa lub ropna.

Patologiczna wydzielina spływa do gardła i krtani powodując chrząkanie i kaszel.

Bóle nie są typowe, w okolicy czołowej

Senność, brak aktywności, depresja.

Diagnostyka:

Wywiad, badanie rynoskopowe (obrzęk błony śluzowej małżowin nosowych) i RTG.

Leczenie:

Zachowawcze: utrzymanie drożności naturalnego ujścia zatok za pomocą leków anemizujących błonę śluzową jamy nosowej, antybiotyki.

Brak skuteczności leczenie operacyjne: operacja Becka lub zewnątrz nosowa operacja zatoki.

Ad 3. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ZATOK SITOWYCH

Objawy:

Uczucie rozpierania w okolicy nasady nosa, w głębi oczodołu lub okolicy ciemieniowej.

Często zaburzenia oddychania przez nos.

Zaburzenia węchu.

Diagnostyka:

Wywiad, badanie jamy nosowej (twory polipowate). W przewodach nosowych zalega wydzielina śluzowa, czasem ropna. RTG (zacienienie komórek sitowych).

Leczenie:

Zachowawcze: przepłukiwanie zatok metodą Proetza i inhalacje.

Zaawansowana postać: leczenie operacyjne – zew-/wewnątrznosowe otwarcie zatok sitowych.

SM 46. Pojęcie biofilmu i jego rola w przewlekłym zapaleniu zatok.

Biofilm (z ang. film - warstwa) jest to trójwymiarowa kolonia bakterii zawartych w macierzy zewnątrzkomórkowych polimerów (egzopolisacharydów) wykazujących zdolność adhezji do wilgotnych powierzchni stałych oraz do siebie nawzajem.

Wśród bakterii tworzących biofilm wymienia się:

• Staphylococcus epidermidis

• Pseudomonas aeruginosa

• Escherichia coli

• Enterococcus faecalis

Formowanie się matrycy biofilmu ma na celu ochronę mikroorganizmów (tworzących biofilm) przed degradacyjną działalnością czynników środowiskowych, w tym na działanie antybiotyków. Biofilm ma udział w patogenezie chorób przewlekłych, zwłaszcza zakażeń towarzyszących stosowaniu cewników, drenów, zakładaniu implantów. Stanowi poważny problem w zakażeniach wewnątrzszpitalnych. Złożona struktura biofilmu i odmienne cechy fizjologiczne drobnoustrojów go tworzących, tłumaczą po części ich wysoką oporność na działanie różnych czynników bakteriobójczych, w tym oporność na antybiotyki.

Zwarta struktura biofilmu jest bardzo trudna do usunięcia, dlatego też mycie i dezynfekcja są ważnymi czynnikami mającymi na celu zapobieganie akumulacji materii mikrobiologicznej.

Wśród bakterii najczęściej wywołujących ostre zapalenia zatok wymienia się: Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Hemophilus influenzae. W miarę przedłużania się stanu zapalnego dochodzi do namnażania się na błonie śluzowej zatok Staphylococcus aureus jak również bakterii beztlenowych. W przewlekłym zapaleniu zatok najczęstszym czynnikiem etiologicznym są bakterie, które mogą stanowić bezpośredni czynnik sprawczy przejścia ostrego stanu zapalnego w przewlekły, ale także być źródłem superantygenów stymulujących i podtrzymujących rozwój stanu zapalnego w obrębie zatok przynosowych. W końcu mogą również tworzyć na błonie śluzowej zatok swoistego rodzaju skupiska otoczone ochronną macierzą, inicjując powstanie biofilmu bakteryjnego stanowiącego utajone ognisko zapalne

Wśród czynników wywołujących przewlekłe zapalenie zatok wymienia się również grzyby.

W ostatnich latach obserwuje się tendencję do wzrostu zakażeń grzybiczych oraz także wywołanych wirusami, patogenami atypowymi (np. Mycoplasma, Chlamydia, Legionella) na rzecz spadku infekcji wywołanych bakteriami Gram (+) i Gram (–)

Predysponować do takiego stanu rzeczy mogą:

- długotrwała antybiotykoterapia

- immunosupresja

- cukrzyca,

- AIDS

- radio- i chemioterapia.

TM 47. Alergiczny nieżyt nosa (konsensus ARIA).

Nadwrażliwość błony śluzowej, mająca cechy zapalenia, w przebiegu alergii występuje jako wynik:

1. reakcji natychmiastowej (ostrej)

2. późnej (przewlekłej)

REAKCJA WCZESNA:

• zachodzi po kilku lub kilkunastominutowym kontakcie z alergenem

• zależna od aktywacji komórek tucznych przez immunoglobuliny E

• istotną rolę odgrywają mediatory reakcji uczuleniowej, głownie histamina- powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych i obrzęk błony śluzowej oraz zwiększenie wydzielania śluzu

REAKCJA PRZEWLEKŁA:

• obserwowana po 2-3h i wygasa zwykle po 24h

• faza „nacieczenia komórkowego” z mediatorami krwinek kwasochłonnych, które mogą być toksyczne dla nabłonka i wywołują jego stan zapalny

• stwierdza się wzrost liczby komórek kubkowych i uszkodzenie rzęsek

• u około 50% pacjentów po reakcji wczesnej pojawia się reakcja późna

• w późnej fazie reakcji zapalnej ważna role pełnia leukotrieny, które są uwalniane do błony śluzowej nosa przez komórki tuczne, bazofile, eozynofile, neutrofile i komórki nabłonka, co doprowadza do wydzielenia śluzu i zatkania nosa

KATAR SIENNY ( sezonowy alergiczny nieżyt nosa, gorączka sienna)

• częściej chorują mieszkańcy miast (zanieczyszczenia powietrza)

• czynniki odpowiedzialne za wystąpienie: pyłki drzew, zbóż, chwastów i traw

OBJAWY:

• świąd, kichanie, obecność wodnistej wydzieliny, upośledzenie drożności nosa

• suchość i uczucie zawadzania w gardle

• łzawienie, obrzęk powiek

• uczucie „pełności „ w głowie

• w rynoskopii przedniej stwierdza się bezbarwną wydzielinę o małej lepkości, małżowiny nosa są powiększone, błona śluzowa blada

• występowanie objawów zależy od wrażliwości osobniczej

Stężenie pyłków jest zależne od pogody, wzrasta w ciepłe i słoneczne dni, a zmniejsza się kiedy jest zimno i pada deszcz.

Alergii pyłkowej może towarzyszyć uczulenie na alergeny grzybów Alternaria i Aspersillus

Objawy choroby może wzmagać reakcja krzyżowa alergenów pyłkowych i pokarmowych

DIAGNOSTYKA:

• testy skórne

• oznaczenie całkowitych i specyficznych IgE w surowicy

• testy prowokacyjne donosowe, dospojówkowe i dooskrzelowe

POSTĘPOWANIE:

• unikanie kontaktu z alergenami ( unikać obszarów o dużym stężeniu pyłków, zamykać okna w okresie pylenia)

• immunoterapia- podanie donosowe lub podskórne odpowiednich dawek alergenu

• leczenie farmakologiczne: leki antyhistaminowe, kortykosteroidy, leki antycholinergiczne i obkurczające błonę śluzową

CAŁOROCZNY ALERGICZNY NIEŻYT NOSA

• obraz kliniczny podobny do niealergicznych postaci nieżytów nosa

• nie ma charakteru cyklicznego, zależnego od pory roku

• wywołany przez alergeny obecne na stałe w otoczeniu : najczęściej są to alergeny domowe znajdujące się w kurzu, np. roztocza, i w sierści zwierząt, rzadsza przyczyna – alergeny pokarmowe

OBJAWY:

• identyczne jak w nieżycie alergicznym sezonowym

• długotrwałe zaburzenie drożności nosa( bardziej nasilone niż w innych nieżytach alergicznych)

• wypływ wydzieliny śluzowej, świąd spojówek, uczucie rozpierania w głowie- objawy przewlekłego przeziębienia

ROZPOZNANIE:

• dodatnie wyniki testów skórnych

• wysokie miano całkowitych IgE

• obecność przeciwciał swoistych w surowicy

• dodatnie wyniki testów prowokacyjnych z alergenem

POSTĘPOWANIE:

• ograniczenie ekspozycji na alergeny ( a.wziewne: częste i dokładne odkurzanie z użyciem specjalnych filtrów, stosowanie bielizny pościelowej i materacy nieprzepuszczalnych dla alergenów, usuniecie dywanów)

• leczenie farmakologiczne: donosowe podawanie steroidów

• w przewlekłej ekspozycji, gdy choroba przebiega z okresami remisji i nawrotów, stosowane są blokery rec. H1 i ewentualnie leki obkurczające błonę śluzowa

ARIA( Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)

• najważniejsze wytyczne dotyczące chorób alergicznych

• po raz pierwszy opublikowane w 2001 roku

• modyfikowane w 2008 i 2010 roku

Klasyfikacja ANN(alergiczny nieżyt nosa) w zależności od czasu i nasilenia objawów na podstawie ARIA 2001

1. okresowy ANN - trwający < 4 dni w tygodniu lub < 4 tygodnie

2. przewlekły ANN- trwający >4 dni w tygodniu i >4 tygodnie

Klasyfikacja ANN w zależności od obecności dolegliwości na podstawie ARIA 2001

• zaburzenia snu

• utrudnione wykonywanie czynności codziennych, rekreacyjnych lub uprawiania sportu

• trudności w pracy lub nauce

• uciążliwe objawy

1. łagodny – nie jest spełnione żadne z powyższych kryteriów

2. umiarkowany lub ciężki – spełnione ≥1 z powyższych kryteriów

W wielu opublikowanych badaniach naukowych, a także w rewizji wytycznych ARIA z 2010 roku nadal stosuje się tradycyjny podział na „ANN sezonowy” i „ANN całoroczny”. Utrzymanie tej nomenklatury pozwala na porównywanie i odnoszenie się do wyników badań już zakończonych ( niemniej należy podkreślić że terminy „sezonowy” i „okresowy” oraz” całoroczny” i „przewlekły” nie są synonimami). Zmiana nazewnictwa wynika z braku ścisłej korelacji pomiędzy czasem występowania czy nasilenia objawów a czasem trwania ekspozycji na alergen.

Algorytm leczenia alergicznego nieżytu nosa – zmodyfikowane na podstawie ARIA 2008 i 2010

1. ANN okresowy łagodny

- H1 bloker p.o. lub donosowo

– lek przeciwleukotrienowy p.o.

– kromon donosowo

1. ANN okresowy umiarkowany lub ciężki

- H1 bloker p.o. lub donosowo

– GKS donosowo

- lek przeciwleukotrienowy p.o.

1. ANN przewlekły łagodny

- GKS donosowo

– H1 bloker p.o. lub donosowo

Kontrola po 2-4 tyg.

• Poprawa- kontynuuj leczenie

• Bez poprawy- podaj:

- dodaj GKS donosowo, jeśli chory go nie przyjmuje

- zastosuj≥2 leki łącznie

– zwiększ dawki leków

1. ANN przewlekły umiarkowany lub ciężki

2. – GKS donosowo( lek pierwszego wyboru)

3. – H1 bloker p.o. lub donosowo

Kontrola po 2-4 tyg.

• Poprawa- kontynuuj leczenie

• Bezpoprawy - zweryfikuj rozpoznanie – sprawdź przestrzeganie zaleceń przez pacjenta – zwiększ dawkę GKS donosowego lub dodaj ten lek, jeśli chory go nie przyjmował – GKS p.o. przez kilka dni w razie znacznego ograniczenia drożności nosa

U każdego chorego:

• Zaleć unikanie alergenu i czynników drażniących wywołujących objawy

• W razie znacznego ograniczenia drożności nosa rozważ lek obkurczający naczynia błony śluzowej p.o. lub donosowo ( doraźnie)

• W razie alergicznego zapalenia spojówek dodaj H1 bloker p.o. lub miejscowo, lub kromon

• Rozważ immunoterapie swoistą

• Wykonaj badanie w kierunku astmy

WK 48. Polipy nosa i zatok.

Polipy nosa (polypositas nasi)

-powstają w wyniku długotrwałego obrzęku błony śluzowej, zaburzeń krążenia w szypule tworzącego się uwypuklenia wypełnionego płynem śluzowym lub surowiczym.

-w 80% przypadków występuje łącznie z eozynofilią nosową lub nietolerancją ASA ( triada aspirynowa- astma oskrzelowa, polipy nosa, nadwrażliwość na NLPZ)

-znacznie rzadziej występują polipy neutrofilowe:

>towarzyszą przewlekłym ropnym stanom zapalnym nosa i zatok

>mogą być objawem zespołu nieruchomych rzęsek

>związane z niedoborami immunologicznymi

Objawy:

-w nadwrażliwości na ASA- pierwszym objawem jest niedrożność nosa i ucuzcie suchości w j. nosowych (czasem: ropny katar i zaburzenia drożności nosa). W stanach zaawansowanych pacjent jest zmuszony do oddychania przez usta

-w badaniu jamy nosowej-szare, owalne twory o wydłużonym kształcie, opalizujące, ruchome, miękkie i niebolesne przy dotykaniu

-najczęściej przyczep polipa w przewodzie nosowym środkowym lub górnym

-ruch polipów pod wpływem przepływu powietrza może wywoływać efekt zastawkowy i utrudnienie wdechu/wydechu

-obustronne

-w zaawansowanych stadiach choroby dochodzi do całkowitego wypełnienia jamy nosowej

(Rtg ukazuje wówczas stan zapalny zatok sitowych i szczękowych)

Postępowanie:

-usunięcie polipów wraz z przyczepami, często konieczne jest otwarcie komórek sitowych

-leczenie GKS

-okresowe badania kontrolne ( 10-15% ryzyko nawrotów)

-w przypadku wielokrotnych nawrotów konieczne jest histopatologiczne wykluczenie amelanotycznej postaci czerniaka złośliwego

Polip choanalny (polypus choanalis)

-podobna budowa do polipów nosa

-pojedynczy i jednostronny

-ta sama etiologia

-rosnący polip przemieszcza się w kierunku nozdrzy tylnych, często zajmuje część nosową (a nawet ustną) gardła

-przyczep polipa znajduje się w pobliżu ujścia naturalnego zatoki szczękowej

-często stwierdzany u osób z przewlekłym zapaleniem zatoki szczękowej

Objawy:

-upośledzenie drożności jamy nosowej ( najpierw tylko wdechowa, następnie całkowita)

Diagnostyka:

-rynoskopia (widoczna tylko część polipa bliska szypuły

-badanie palcem cz. nosowej gardła:

>pozwala na różnicowanie z nowotworami części nosowej gardła

>miękki, elastyczny, ruchomy i niebolesny

-w przypadku bardzo dużych polipów jest on widoczny w jamie ustnej za wolnym brzegiem podniebienia miękkiego

-RTG- ujawnia zacienienie żatoki szczękowej po stronie polipa

Leczenie:

doszczętne usunięcie polipa wraz z przyczepem, w przypadku zajęcia zatoki- także. W zatoce.

ZK 49. Polip choanalny.

Z budowy przypomina polipy nosa, jednak jest pojedynczy i jednostronny, powiększa się w stronę nozdrzy tylnych, może dochodzić do ustnej części gardła . powstaje w wyniku obrzęku błony śluzowej i zaburzeń krążenia powstającym uwypukleniu. w przeciwieństwie do polipów nosa jego początek znajduje się w okolicy ujścia zatoki szczękowej, a nie sitowych, powstaje u osób z przewlekłymi zapaleniami z. szczękowej.

Obj.: upośledzenie drożności nosa, do całkowitego uniedrożnienia, może być widoczny zarówno w rynoskopii przedniej jak i tylnej zależy od wielkości,. Gładki lśniąca, szara powierzchnia. Palpacyjnie miękki, gładki elastyczny ruchomy i niebolesny, nie krwawi. W RTG zacienienie zatoki szczękowej toż stronne

Lec. Doszczętne szpitalne usuniecie wraz z przyczepem czasami dodatkowo leczenie zatoki szczękowej

Różnicowanie: nowotwór, zap. błony śluzowej, polip nosa, wady anatomiczne

BE 50. Zapalenia zatok przynosowych: ostre i przewlekłe (konsensus EPOS).

Ostre zapalenie zatok szczękowych

Objawy:- Bóle głowy

• Rozprężające, często pulsujące

• Występują w okolicy policzkowej; czołowej; potylicznej

• Nasilają się podczas kaszlu, pochylania głowy, wysiłku fiz.

• Bardziej intensywne w godzinach rannych

-Jednostronne upośledzenie drożności nosa z wydzieliną śluzową lub ropną

-Podwyższona temperatura ciała

-Złe samopoczucie

Badanie przedmiotowe: bolesność uciskowa lub opukowa okolicy policzkowej

Badanie rynoskopowe: asymetria jam nosowych, po stronie zmian obrzęk małżowiny dolnej. W części nosowej gardła wydzielina śluzowa lub ropna.

Badanie radiologiczne: zacienienie zatoki

Postępowanie: anemizacja błony śluzowej – krople z 1% efedryną lub 0,05% ksylometazoliną, antybiotyk. Brak poprawy, nasilające się objawy – leczenie specjalistyczne w warunkach szpitalnych.

Przewlekłe zapalenie zatoki szczękowej

Jest następstwem nie leczonego lub nieprawidłowo leczonego ostrego zapalenia, którego objawy utrzymują się przez 7-8 tygodni

Objawy: -Nie zawsze są charakterystyczne (późne rozpoznanie)

-Ból w okolicy czołowej lub policzkowej (nie występuje u wszystkich chorych)

-Objawy przewlekłego nieżytu nosa

- Upośledzenie drożności nosa przeważnie jednostronne

Badanie rynoskopowe: wydzielina śluzowa lub ropna, niekiedy cuchnąca. Przewlekłe zmiany zapalne małżowin nosa. Polipy nosa.

Badanie radiologiczne (CT): przerost błony śluzowej zatoki, twory polipowate, torbiele, zacienienie całej zatoki

Punkcja zatoki szczękowej: umożliwia ocenę drożności ujścia naturalnego zatoki, określa jej pojemność.

Zaostrzenie przewlekłego stanu zapalnego: silny ból głowy, wzrasta temp., nasilenie zmian obrzękowych w jamach nosowych, obrzęk powiek. Ryzyko powstania ropniaka zatoki.

Postępowanie: leki anemizujące błonę śluzową (krople do nosa, inhalacje) – aby zapewnić dobrą drożność ujścia naturalnego zatoki. Punkcja – usuwa patologiczną wydzielinę z zatoki. Gdy brak efektów po leczeniu zachowawczym należy rozważyć operacyjne leczenie zatoki.

Ostre zapalenie zatok czołowych

Następstwo infekcji wirusowej lub bakteryjnej dotyczącej jam nosowych.

Objawy: Ból – w okolicy czołowej, może dotyczyć górnej części oczodołu i nasady nosa.

• podczas kaszlu i wysiłku fizycznego oraz po alkoholu

• charakter rozpierający

• rano silniejszy

Światłowstręt

Łzawienie

Podwyższona temp.

Badanie przedmiotowe: ucisk na okolicę stropu oczodołu i opukiwanie okolicy czołowej powodują nasilenie bólu

Badanie rynoskopowe: w jamie nosowej po stronie chorej – obrzęk małżowiny (gł, środkowej), wydzielina śluzowa lub ropna

Badanie radiologiczne: zacienienie chorej zatoki lub poziom płynu (niedrożne ujście naturalne)

Postępowanie: antybiotyki, leki anemizujące błonę śluzową nosa, leki przeciwbólowe. Ze względu na ryzyko rozwoju powikłań oczodołowych lub wewnątrzczaszkowych – chory powinien być poddany leczeniu specjalistycznemu w szpitalu

Przewlekłe zapalenie zatok czołowych

Objawy: nie zawsze są charakterystyczne

Przewlekły nieżyt jamy nosowej

Czasami ból w okolicy czołowej

Uczucie senności

Kaszel

Badanie rynoskopowe: obrzęk błony śluzowej małżowin nosowych, w jamie nosowej wydzielina ze środkowego przewodu nosowego.

Badanie radiologiczne: zmniejszenie przejrzystości zatoki

Postępowanie: leki anemizujące błonę śluzową jamy nosowej, antybiotyk. Brak poprawy po leczeniu zachowawczym – operacja Becka lub zewnątrznosowa operacja zatoki.

Ostre zapalenie zatok sitowych

Najczęściej następstwo nieżytu nosa w przebiegu infekcji bakteryjnej lub wirusowej.

Objawy: Ostry nieżyt nosa

Ból głowy w okolicy nasady nosa i czoła

Łzawienie

Podwyższona temperatura

Badanie przedmiotowe: bolesność uciskowa w okolicy wewnętrznego kąta oka

Badanie rynoskopowe: w jamie nosowej obrzęknięte małżowiny środkowa i górna, wydzielina śluzowa lub ropna

Postępowanie: krople anemizujące błonę śluzową nosa, antybiotyki. Gdy objawy się nasilają konieczne jest leczenie szpitalne

Przewlekłe zapalenie zatok sitowych

Objawy: Uczucie rozpierania w okolicy nasady nosa, w głębi oczodołu lub okolicy ciemieniowej.

Zaburzenia oddychania przez nos

Upośledzenie węchu

Badanie rynoskopowe: w jamie nosowej twory polipowate, w przewodach nosowych zalega wydzielina śluzowa lub ropna.

Badanie radiologiczne: zacienienie komórek sitowych.

Postępowanie: Przepłukiwanie zatok metodą Proetza i stosowanie inhalacji. Gdy zmiany przerostowe i twory polipowate – zewnątrz- lub wewnątrznosowe otwarcie zatok sitowych.

Zgodnie z najnowszymi ustaleniami zawartymi w dokumencie EPOS 2012 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012) polipy nosa zostały sklasyfikowane jako jeden z dwóch podtypów w grupie patologii przewlekłych zapaleń zatok przynosowych. Zgodnie z tym dokumentem, powinny być określane nazwą przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa (chronic rhinosinusitis with nasal polyps).

Zgodnie z wytycznymi EPOS przyjmuje się następującą definicję przewlekłego zapalenia zatok przynosowych / rhinosinusitis chronica; chronic rhinosinusitis, CRS/:

1. zapalenie nosa i zatok przynosowych, w którym występują 2 lub więcej objawy, wśród których jednym musi być blokada nosa (upośledzenie drożności nosa) lub wydzielina nosowa (anterior/ posterior nasal drip) oraz ± ból twarzy, twarzoczaszki, rozpieranie i/lub ± redukcja/utrata węchu

2. objawy powinny trwać co najmniej 12 tygodni

3. w badaniu endoskopowym widoczne są /pierwotnie w przewodzie nosowym środkowym/ - polipy obustronnie (zmiany obustronne powinny być widoczne u chorych nieleczonych wcześniej operacyjnie) i/lub ropna wydzielina ; obrzęk i/lub

4. w tomografii komputerowej zatok przynosowych obecne są - zmiany śluzówkowe w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego i/lub zatok przynosowych

CRS bez polipów

• polipy nieobecne w badaniu endoskopowym (nawet po anemizacji błony śluzowej)

CRS z polipami

• obustronne polipy widoczne w badaniu endoskopowym

WK 51. Nowotwory nosa i zatok przynosowych: niezłośliwe i złośliwe

- kostniak

- polip krwawiący przegrody nosa

- włókniak młodzieńczy

- nowotwory złośliwe.

A.) Nowotwory niezłośliwe

-rzadkie

-nabłonkowe- brodawczak, gruczolak

-nienabłonkowe- włókniak, naczyniak, naczyniakowłókniak, kostniak, chrzęstniak, śluzak

1.)Kostniak (osteoma)

-najczęstszy niezłośliwy guz zatok przynosowych

-przede wszystkim w zatoce czołowej, rzadziej w błędniku sitowym, wyjątkowo w zatoce klinowej

Objawy:

-bóle w okolicy czołowej ( w wyniku ucisku twardego guza na zatokę czołową i jej deformacji)

-w przypadku, gdy rozwija się w zatokach sitowych może przesuwać gałkę oczną w dół i ku przodowi (ew. na zewnątrz)

-RTG (kluczowe dla rozpoznania) owalny/okrągły, dobrze wysycony cień

Leczenie:

Chirurgiczne (zewnątrznosowe otwarcie zatoki i resekcja kostniaka)

2.)Polip krwawiący przegrody nosa (polypus haemorrhagicus septi nasi)

-u kobiet w II i III trymestrze ciąży

-histolopatologicznie: włókniakonaczyniak

Objawy:

-powtarzające się krwawienia z nosa (samoistne lub pod wpływem niewielkiego urazu);

-jednostronne, niekiedy obfite

-jednostronne upośledzenie drożności nosa

-może wypełnić nozdrze przednie i wystawać na zewnątrz

-przyczep: w przedniej części chrzęstnej przegrody nosa

Postępowanie:

Leczenie operacyjne: resekcja polipa wraz z przyczepem, przylegającą do niego błoną śluzową i ochrzęstną przegrody (!)

3.) Włókniak młodzieńczy (fibroma juvenile); Naczyniowłókniak młodzieńczy (angiofibroma juvenile)

-zbudowany z tkanki łącznej z bogatą siecią naczyń

-niemal wyłącznie u chłopców w wieku 10-14 lat

Objawy:

-krwawienie i upośledzona drożność nosa są pierwszymi objawami

-często przemieszcza gałkę oczną i uwypukla okolicę policzkową

-krew wypływa przez nozdrza przednie lub spływa po tylnej ścianie gardła

-we wczesnych stadiach widoczny w rynoskopii tylnej (szaroróżowy, o nieregularnej powierzchni)

Stadia zaawansowania:

Stadium I -nie przekracza części nosowej gardła

Stadium II- rozwija się w kierunku jamy nosowej lub zatoki klinowej

Stadium III- wnika do zatoki szczękowej lub/i komórek sitowych, oczodołu, dołu podskroniowego, dłu skrzydłowo- podniebiennego

Stadium IV- wnika do części mózgowej czaszki

Bardzo ważne jest badanie palpacyjne części nosowej gardła (guz twardy, nieruchomy, bardzo często krwawi pod wpływem dotyku)

RTG- zaawansowane guzy zniekształcają jamę nosową i powodują zatoki szczękowej oraz komórek sitowych

Postępowanie:

Leczenie operacyjne, usunięcie guza wraz z szypułą, często po uprzedniej embolizacji. Dostęp przez zatokę szczękową, jamę nosową lub przez podniebienie.

B.)Nowotwory złośliwe

M>K; >50 r.ż.

Histopatologicznie:

1.) Nabłonkowe:rak płaskonabłonkowy, gruczolakorak, rak śluzowo naskórkowy, gruczołowotorbielowaty (występują znacznie rzadziej)

2.) Nienabłonkowe: mięsaki (najczęstsze w tej grupie), nowotwory limforetikularne, czerniak

Lokalizacja:

Zatoka szczękowa, błędnik sitowy, jama nosowa

-często rozpoznawane późno

Objawy:

-mało charaktrerystyczne, często podobne do przewlekłego stanu zapalnego.

-jednostronne

-upośledzona drożność nosa, ropno- krwista wydzielina z nosa

-zaburzenia czucia (parestezja) w obrębie jamy nosowej i okolicy policzkowej

-łzawienie

-przemieszczenie gałki ocznej

-obrzęk policzka

-szczękościsk

Przy dużym zaawansowaniu choroby:

-ból ( często na obszarze unerwienia n.V)

-powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych

Diagnostyka:

-w początkowym stadium b. ważne jest wziernikowanie nosa przednie i tylne

-postać krwawiącego owrzodzenia, guza egzofitycznego lub zmiany naciekającej błonę śluzową

-najczęściej rozwija się w polu III, co ze względu na sąsiedztwo oczodołu i przedniego dołu czaszki powoduje bardzo złe rokowanie.

Postępowanie:

-rozległy zabieg operacyjny+ usunięcie gałki ocznej+ radioterapia

Rokowanie:

5-letnie przeżycie- 30%

GK 52. Szczękościsk.

Szczękościsk(łac. trismus) – przemijające ograniczenie ruchomości rozwarcia szczęk spowodowane odruchowym przykurczem mięśni unoszących żuchwę (żwacz, mięśnie skrzydłowe lub skroniowe). Przyczyny miejscowe:

1. urazowe: krwiaki węwnątrzstawowe, mięśni żuchwy, dołu podskroniowego i skrzydłowopodniebiennego, złamiania kości, osteoartoza.

2. zapalne: procesy zapalne w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego, ropniami: małżowiny usznej , przewodu słuchowego wewnętrznego, przestrzeni przygardłowej, okolozębowym, okołozębowym, przestrzeni przyskroniowej, dna jamy ustnej i nasady języka , promienicą,chorobami ślinianek,

3. związane z nowotworzeniem:nowotwory przestrzeni podskroniowejm dołu skrzydłowopodniebiennego, ślinianek przyusznych, tkanek otaczających staw

4. jako powikłanie po usunięciu zębów,

5. zębopochodne zapalenie okostnej.

Przyczyny ogólne:

• tężec,

• padaczka,

• zaburzenia nerwicowe

• histeria,

:Leczenie w tym przypadku jest przyczynowe, po usunięciu przyczyny np. wyleczeniu stanu

zapalnego w obrębie stawu szczękościsk ustępuje .

JJ 53. Zmiany przedmiotowe w zakresie orl w przebiegu innych chorób narządów i układów:

- Choroby krwi i układu krążenia

- Zaburzenia wydzielania dokrewnego

- Niedobory witamin.

a) Choroby krwi i układu krążenia

Niedokrwistość Addisona-Biermera:

- naprzemienne okresy zaostrzenia i poprawy

- objaw ARNDTA - przemijające, poprzeczne smugi na grzbiecie wyciągniętego języka

- zmiany zanikowo-zapalne i dobre pęcherzyki przypominające opryszczkę (szybko przechodzą w -nadżerki) na błonie śluzowej

- błona śluzowa: zabarwienie żółtawe lub blade

- język o powierzchni gładkiej, połyskującej (polakierowany)

- przerostowe zapal dziąseł

Niedokrwistość z niedoboru żelaza:

- blada błona śluzowa jamy ustnej

- zanik brodawek języka = wygładzenia języka

Niedokrwistość aplastyczna

- nadżerki i zmiany wrzodziejąco-martwicze błony śluzowej jamy ustnej pokryte szarym nalotem

- wybroczyny i wylewy krwawe -> obfite krwawienia

Agranulocytoza:

- sucha, przekrwiona i obrzęknięta błona śluzowa

- owrzodzenia

- liczne zmiany martwicze bez otoczki zapalnej pokryte szarym nalotem

Angina agranulocytarna:

- granulocytopenia -> niewydolność szpiku

- zapalne i wrzodziejące zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej, gardła i migdałków podniebiennych

Granulocytopenia:

- nieżytowe lub rozrostowe zapal dziąseł

- nadżerki i małe owrzodzenia

Ostre białaczki:

- obrzmiałe, przerośnięte, krwawiące dziąsła

- zmiany przerostowe lub wrzodziejąco-krwotoczne migdałków podniebiennych

- nalot białaczkowy na języku, błonie śluzowej policzków i w kątach ust

- zmiany wrzodziejące

- przyzębie: głęboka, zapalna periodontopatia

Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna = ch. Rendu-Oslera

- rozszerzenia naczyniakowate naczyń włosowatych błon śluzowych -> samoistne lub pourazowe krwawienia

b) Zaburzenia wydzielania dokrewnego

Obrzęk śluzowy:

- bladosina, zgrubiona błona śluzowa jamy ustnej

- język duży, szeroki, gruby, suchy z odciskami zębów na brzegach

Nadczynność tarczycy:

- zmniejszone wydz śliny -> śluzówka sucha

- drżenie wysuniętego języka

Cukrzyca:

- suchość jamy ustnej

- powiększenie ślinianek przyusznych

- zaburzenia smaku

- cuchnący oddech

- zajady

- powierzchowne zapal języka

- rozpulchnienie i zaczerwienienie dziąseł (fioletowy odcień)

- powiększenie brodawek międzyzębowych

- krwawienia

Przewlekła niewydolność kory nadnerczy = ch. Addisona

- brązowo- jagodowe plamy na błonie śluzowej linii dziąseł

c) Niedobory witamin

Witamina A:

- zmniejszenie wydz śliny

- keratynizacja nabłonków

- bladość błony śluzowej

Witamina B:
- zapal dziąseł (szkorbut)

- obrzmienie błony śluzowej

- zapal języka, warg i katów ust (zajady)

B1 – oczopląs

B2 – zawroty głowy, obrzmienie lub pękanie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie czerwieni warg, języka lub błon śluzowych, pleśniawki, zajady jamy ustnej, łuszczące się zmiany skórne okolic nosa, ust, czoła i uszu

B3 = PP (niacyna) – pelagra, "zespół 4d" (dermatitis, diarrhoea, dementia, death), hiperpigmentacja, zgrubienie skóry, zapalenie jamy ustnej, zapalenie języka, zespół krowiego języka (język i błona śluzowa jamy ustnej owrzodzone, pokryte czerniejącym, łuszczącym się nabłonkiem)

B6 – zmniejszenie odporność na infekcje, stany zapalne skóry (łojotokowe zmiany na twarzy, podrażnienie języka i błon śluzowych jamy ustnej

B12 – niepewność chodu, zawroty głowy

Witamina C:

- szkorbut

- zapal dziąseł i błony śluzowej jamy ustnej

- rozpulchnienie dziąseł

- zmiany w zębach

KM 54. Zapalenia języka.

1. Ostre – przewlekłe

2. Powierzchowne – głębokie

3. Ograniczającej – rozlanej

Najczęściej : przewlekłe, powierzchowne

W następstwie

-Urazów:

--mechanicznego( ostre brzegi ubytków próchnicowych, starcie zębów)

-- termicznego

-- chemicznego (antybiotyki, sulfonamidy)

- podłoże alergiczne

-przyczyny bakteryjne, choroby zakaźne i te z podwyższona ciepłotą ciała

OBJAWY

-pieczenie języka szczególnie na wierzchołku i na brzegach

- nabłonek( głownie brodawek nitkowatych) ulega nadmiernemu złuszczaniu lub wzmożonemu rogowaceniu( język pokryty mazistym, biało szarawym lub brunatnym, mocno przylegającym do podłoża nalotem często nie zajmującym brzegów i koniuszka)

- czasem parageuzja i hipergeuzja

- pieczenie, ból, i przykry mdły smak= rozlane zapalenie języka (początki cukrzycy, niedobory Wit. Z grupy B i niedokrwisościach)

- zmiany na grzbiecie języka postaci małej, biało szarawej plamy, lekko uniesionej. Powiększa się ona obwodowo a w środku zmienia kolor na różowy/ żywo czerwony. Powstaje szary pierścień o grubości 1-3 mm. Różowa część środkowa jest sucha, pozbawiona nabłonka, ze szczątkowatymi brodawkami nitkowatymi, b. grzybowate są obrzęknięte , czasem nadwrażliwość na kwaśne, słone i z przyprawami korzennymi pokarmy, ból i pieczenie = złuszczające zapalenie języka

POSTĘPOWANIE

W miarę możliwości należy znaleźć przyczynę, objawowo płukać Kawosanem, stosować Wit C i Wit z grupy B

Można sobie pomóc domowymi sposobami takimi jak: Płukanie jamy ustnej trzyprocentowym roztworem wody utlenionej, naparem z szałwi lub rumianku. 

MK 55. Aftowe zapalenia jamy ustnej.

1. Afta jest zapalnym wykwitem dobrze odgraniczonym, pojedynczym lub mnogim, biało żółtym lub szarym, okrągłym lub owalnym, wielkości ziarna soczewicy lub grochu.

2. Wykwit rozwija się na podłożu zapalnym, lekko obrzekniętym.

3. Po zdarciu nalotu tworzy się sącząca nadżerka, która goi się przez wytwarzanie nabłonka w ciągu kilku dni.

4. Najczęsciej spotykaną jednostką chorobową w tej grupie są afty przewlekłe nawrotowe.

5. Etiologia jest nieznana. Uważa się, że afty mogą być wywołane przez urazy mechaniczne, chemiczne, a także że mogą być związane z miesiączkowaniem, zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi i psychopatiami.

6. Pojawiają się u osób dorosłych, niezależnie od płci, rzadko u dzieci, niekiedy w jednej rodzinie.

7. Chorzy skarża się na silne samoistne bóle w jamie ustnej.

8. Afty umiejscawiają się najczęściej w zachyłkach przedsionka, w miejscu przyczepu wędzidełka warg i języka, na jego brzegach i końcu, na wargach i na podniebieniu.

9. Może im towarzyszyć bolesny odczyn węzłów chłonnych.

10. Jeden rzut choroby trwa od 4 do 8 dni.

11. Przerwy między nawrotami wynoszą od kilku dni do kilku miesięcy; choroba trwa latami.

12. Niekiedy dochodzi do samoistnego wyleczenia.

13. Leczenie polega na zmniejszeniu dolegliwości. Zaleca się Solcoseryl, witaminy z grupy B, leki przeciwzapalne i znieczulające oraz płukanki ściągające.

PMaciej 56. Ropień języka i ropowica dna jamy ustnej.

Ropień języka w głębszych warstwach mięśniowych języka

najczęściej gronkowce ropotwórcze

wrota: zranienia języka

ropień zwykle jest w jednej połowie języka, ponieważ powięź łącznotkankowa biegnącą w linii pośrodkowej nie pozwala na przejście zap na drugą str

OBJAWY BÓL, OGR RUCHOMOŚCI JĘZYKA, WYSOKA TEMP., ŚLINOTOK

Powiększenie obj języka utrudnia mówienie i połykanie

Leczenie jeśli ropień nie opróżni się sam nakłuwamy grubą igłą punkcyjną w miejscu największego uwypuklenia/nacięcia

+ ANTYBIOTYKI , DIETA PŁYNNA I PÓŁPŁYNNA

ROPOWICA DNA JAMY USTNEJ zap dotyczy tk miękkich dna j.ustnej

miejscem wyjścia jest najczęściej zgorzelinowy ząb

OBJAWY: stwierdza się twardy , bolesny naciek okolicy podbródkowej ,

Ok. w. chłonne są powiększone i bolesne

róznicujemy z promienicą

LECZENIE: jak nie nastąpi w krótkim czasie samoistne przebice i wypłynięcie ropy do j.u nakłucie i aspiracja treści / wykonujemy szerokie nacięcie okolicy podbródkowej i pozostawić sączek gumowy.

JK57. Zmiany i stany przedrakowe jamy ustnej i gardła.

Rogowacenie białe (leukoplakia)

• przyczyny: urazy mechaniczne (proteza), nikotyna, alkohol

• obraz kliniczny: plamkowate zmętnienie nabłonka lub biała plama na błonie śluzowej, której nie można zetrzeć;

• lokalizacja - błona śluzowa policzków, warg języka i podniebienia u palaczy papierosów w okolicy kąta ust.

• Rozpoznanie; badanie histopatologiczne

Zespół Bowena

• objawy; ostro odgraniczone, czerwone ogniska różnej wielkości o gładkiej powierzchni albo z cechami leukoplakii, wolny postęp

• rozpoznanie :biopsja

• leczenie: usunięcie chirurgiczne ze zdrowym marginesem tkanek

Liszaj czerwony płaski (lichen ruben planus )

• objawy: płaskie, białawe grudki na powierzchni błony śluzowej policzka dziąseł i języka

• Leczenie: chorego należy poddać uważnej obserwacji

SE 58. Zespół Costena.

= MIOARTROPATIA

ZABURZENIA CZYNNOŚCI STAWÓW SKRONIOWO-ŻUCHWOWYCH

= ARTROPATIA/ DYSFUNKCJA SKRONIOWO-ŻUCHWOWA

Mnogie objawy subiektywne i obiektywne przy zaburzeniu funkcji stawu żuchwowego, występujące przy wadach zgryzu.

Zespół Costena należy do otalgii (bóle ucha nie związane z chorobami ego narządu)

Przyczyna:

Ucisk głowy stawu na trąbkę słuchową, przewód słuchowy zewnętrzny, nerw uszno-skroniowy i jego odruchowe podrażnienie.

Etiologia:

Wady zgryzu, źle dopasowane protezy, braki w uzębieniu (gł. zęby trzonowe), choroby psychiczne.

Dotyczy szczególnie młodych kobiet.

Objawy:

- bóle stawu żuchwowego: samoistnie nasilające się podczas żucia, uciskowe, trzaski i zgrzytanie podczas ograniczonej lub nadmiernej ruchomości stawu,

- objawy uszne: uczucie ucisku, zatykania i pełności w przewodzie słuchowym zewnętrznym, szumy i ból ucha, upośledzenie słuchu,

- niedrożność trąbki słuchowej, będąca wynikiem przemieszczenia głowy stawowej ku górze i ku tyłowi,

- zawroty głowy z oczopląsem,

- bóle głowy o różnorodnym umiejscowieniu, często napadowe i nieregularne w skroni i tyle głowy, w jamie ustnej i obszarze gardła z promieniowaniem do żuchwy

- zaburzenia czynności mięśni związanych z żuciem- aż do szczękościsku

- zaburzenia czuciowe w obrębie jamy ustnej, gardła i nosa

Leczenie:

- wyeliminowanie przyczyny

- regulacja zgryzu (leczenie protetyczno-ortodontyczne)

-śr. przeciwzapalne

- leki rozluźniające napiecie mm.

- fizykoterapia

- laseroterapia

- konsultacja psychiatryczna?

SM 59. Kamica ślinianek.

- najczęstsze schorzenie ślinianek

- 90% dotyczy ślinianki podżuchwowej

Objawy:

- całkowite lub częściowe obrzmienie ślinianki ( zwłaszcza w czasie jedzenia)

- może przebiegać bezboleśnie lub w postaci kolki ślinowej

- przy obmacywaniu często kamienie w przewodach wyprowadzających

Postępowanie:

- podawanie leków zwiększających wydzielanie śliny 2% Sol. Pilocarpini

- stosowanie masażu

- w przypadku niepowodzenia- usuwanie kamieni na drodze operacyjnej

-powtarzające się napady kamicy z niedrożnością przewodu prowadzą do nieodwracalnych, przewlekłych, zapalnych uszkodzeń miąższu - usunięcie ślinianki

TM 60. Sialozy.

• Niezapalne, nienowotworowe, nawracające, zwykle obustronne powiększenie ślinianek

• Najczęściej dotyczy przyusznic

• Etiologia nie jest wyjaśniona

• Przykładem jest choroba Mikulicza i zespół Sjogrena

OBJAWY:

• Nawracający i bezbolesny obrzęk gruczołów ślinowych oraz łzowych ( procesy zapalno- włókniejące )

• Zmniejszone wydzielanie śliny ( pieczenie, suchość, utrudnione połykanie, kaszel, chrypka, suchość w gardle i nosie)

• Suche zapalenie spojówki i rogówki (upośledzone wydzielanie łez, pieczenie i bolesność oczu, uczucie ciała obcego, światłowstręt)

• Reumatoidalne zapalenie stawów

• Objawy towarzyszące występują ze strony:

1. Skóry: acrodermatitis, sclerodermia

2. Przewodu pokarmowego: niedokwaśność, marskość wątroby, powiększenie śledziony

3. Krwi: niedokrwistość niedobarwliwa, dysproteinemia

4. Nerek: dysproteinemia i paraproteinemia

5. Płuc: włóknienie

• Częściej u kobiet, pomiędzy 40 a 60 rokiem życia

• W zespole Sjogrena oprócz nawracającego i bezbolesnego obrzęku gruczołów ślinowych i łzowych występuje wielonarządowy stan zapalny z brakiem wydzielania śliny – tzw sicca syndrome ( keratoconiunctivitis sicca, xerostomia, rhinopharyngolaryngotracheitis sicca, arthritisrheumatoidalis)

POSTĘPOWANIE:

• podawanie ”sztucznych łez” (płyn fizjologiczny) i preparatów zwiększających wydzielanie śliny(pilokarpina)

• zalecana jest kontrola okulistyczna z powodu częstego zajęcia narządu wzroku

• w leczeniu zaleca się napromieniowanie

• w ciężkich przypadkach konieczne może być podanie steroidów i leków immunosupresyjnych

WK 61. Guz mieszany (gruczolak wielopostaciowy).

(tumor mixtus; adenoma pleomorphicum)

-najczęstszy nowotwór ślinianek

-niezłośliwy, ale ze skłonnością do wznowy i złośliwienia

-powolny wzrost, może osiągać duże rozmiary

Objawy:

-twardy, dobrze odgraniczony guz, ruchomy względem sąsiednich tkanek

-z reguły nie daje objawów podmiotowych

Postępowanie:

Leczeniem z wyboru jest zabiego operacyjny, polegający na resekcji guza wraz częścią/całością ślinianki

KZ 62. Przerost migdałka gardłowego.

Inaczej adenoid, obejmuje tk. Chłonną w części nosowej gardła a niekiedy migdałki trąbkowe, najczęściej występuje miedzy 1 a 3 i 8 a 9 rokiem życia dotyczy 30%populacji

Objawy : dotyczą tylko 10% osób z przerostem: utrudnione oddychanie przez nos częste zap. Gór. Dróg, zatok i trąbki słuchowej, wysiękowe zapal. Ucha środkowego , mowa nosowa, wady zgryzu gotyckie podniebienie, gapowata twarz. U dzieci nadpobudliwość lękliwość roztargnienie złe samopoczucie, nerwice odruchowe , bóle głowy, astma oskrz. i moczenie nocne, na tylnej ścianie gardła wydz. śluzowa lub śluzowa ropna jak następstwo zap. jam i zatok przynosowych ściekając pow. zapalenie oskrzeli, połykana brak łaknienia nudności czy wymioty(zwłaszcza rano)

Rozpoznanie należy ustalić na podstawie badania palpacyjnego rynoskopii tylnej

Różnicowanie: nowotwory włókniak młodzieńczy , polip choanalny, nieprawidłowa anatomia nozdrzy tylnych, przepuklina mózgowa, ciała obce

Leczenie zachowawcze może być miejscowe i ogólne (wzmacniające klimatyczne: zwiększa drożność nosa i odporność: likwidacja nieżytu nosa i zatok , eliminacja czynnika alergicznego(antyhistaminiki), oraz szczepionki przeciwbakteryjne

Adenotomie wykonuje się: przy przeroście powodującym utrudnianie oddychania przez nos, przy częstych anginach, zapaleniach oskrzeli i lub przewodzeniowym uszkodzeniu słuchu(jako następstwo zap. trąbki, jamy bębęnkowej zatok, a także u dzieci z zespołem bezdechu sennego)zabieg ten wykonuje laryngolog, jeśli krwawi to pozostawiono cześć tkanki i należy ją usunąć

EB 63. Przerost migdałków podniebiennych.

Najczęściej dotyczy dzieci

Przyczyniają się do niego procesy zapalne i przebycie mononukleozy zakaźnej.

Objawy: - utrudnienie oddychania i połykania

-mowa gardłowa

Badanie: znacznie powiększone migdałki podniebienne, bledsze od otoczenia

Różnicowanie: przewlekłe ropne zapalenie migdałków podniebiennych, nowotwory złośliwe, zmiany na migdałkach w białaczce.U dorosłego jednostronny przerost migdałka – podejrzenie nowotworu złośliwego

Postępowanie – Usunięcie gdy: utrudniają one oddychanie, połykanie i mówienie lub powodują powtarzające się zapalenia trąbki słuchowej i upośledzenie słuchu oraz w przypadku bezdechu sennego.

GK 64. Ostre zapalenia gardła.

Etiologia: wirusowa – adeno- , enteroewirusy, bakterie: paciorkowce beta-hemolizujące, ponadtopaciorkowce grupy B,C,G, gronkowiec, H.Influenzae , S.pneumoniae, Do zakażenia predysponują: nikotynizm, oziębienie, alkoholizm, niedobory immunologiczne. OZG może wystepować w innych jenostkach chorobowych tj. grypa, świnka, ospa, różyczka.

Objawy:

Dorośli:

• początkowo nieżyt nosa,

• uczucie pieczenia w gardle, ból i wynikające z tego problemy z połykaniem,

• bóle głowy, stany podgorączkowe,

U dzieci OZG objawia się podobnie.

Badanie przedmiotowe:

• przekrwienie błony śluzowej gardła i podniebienia, niekiedy migdałków – bez nalotów, węzły chłonne zwykle -,

Rozpoznanie : objawy kliniczne

Leczenie : leki przeciwgorączkowe- ASA,paracetamol, u dzieci: ibuprofen, przeciwbólow , preparaty odkażające miejscowo np. woda utleniona, nadmanganian potasu, chlorheksydyna, Przy etiologii bakteryjnej podajemy antybiotyki : penicyliny fenoksymetynowe, I generacje cefalosporyny : cefaroksyl, cefalaksyna, II generacja: cefaklor aksetyl cefuroskymu, w razie nietoletancji beta-laktamów makrolidy. Ponadto reżim łóżkowy i stosowanie dużej ilości płynów. Odróżnienie etiologii bakteryjnej od wirusowej. Przy etiologii wirusowej zwykle OZG towarzyszy nieżyt nosa, spojówek, krtani, tchawicy. Ponadto przekrwienie pojawia się na podniebieniu wraz z grudkami lub pęcherzykami. E. bakteryjna: zajmuje wszystkie struktuty, a błona śluzowa jest żywo czerwona. Początkowo ciężkie do rozróżnienia:)

JJ 65. Ostre zapalenia migdałków podniebiennych, angina.

OSTRE ZAPALENIE MIGDAŁKÓW PODNIEBIENNYCH

Miejscowy stan zapalny obejmujący tkankę chłonną migdałków podniebiennych przenoszony drogą kropelkową lub powstający przez uczynnienie drobnoustrojów saprofitycznych w odpowiedzi na oziębienie, zmianę klimatu lub osłabienia uk. immunologicznego.

Etiologia:

- wirusy (70-90%) : głównie - rynowirusy i koronawirusy, rzadko – enterowirusy, wirusy Coxsackie, wirusy grypy i paragrypy, Herpes

- bakterie Gram+

Objawy:

• złe samopoczucie

• niewielkie podwyższenie ciepłoty ciała

• przekrwienie błony śluzowej gardła , podniebienia, migdałków podniebiennych i grudek chłonnych tylnej ściany gardła

• objawy współistniejące zakażenia wirusowego: katar, zapal spojówek

Leczenie:

• chory ma pozostawać w łóżku i wypoczywać

• leczenie objawowe: leki p-bólowe, p-gorączkowe i p-zapalne (paracetamol, ASA, lidokaina, pseudoefedryna)

• witaminy

• antybiotyki- tylko przy dołączeniu się lub przejściu zakażenia w zakażenie bakteryjne, u osób z chorobą reumatyczną i chorobami nerek

• leki p-wirusowe

ANGINA

Ostra, ogólnoustrojowa choroba zakaźna z miejscowym odczynem zapalnym w obrębie pierścienia Waldeyera i węzłów clonych szyi przenoszona drogą kropelkową lub powstająca przez uczynnienie drobnoustrojów saprofitycznych w odpowiedzi na oziębienie, zmianę klimatu lub osłabienia uk. immunologicznego.

Odmiany:

- nieżytowa

- grudkowa

- zatokowa

- rzekomobłoniasta

- toksyczna: spowodowana zakażeniem pokarmowym (mleko, mąka, lody zakażone paciorkowcami)

Etiologia:

• paciorkowce beta-hemolizujące (grupa A)

• gronkowce

• paciorkowiec zapalenia płuc

• Haemophilus infuenzae

Objawy:

• nagły początek

• wysoka gorączka

• dreszcze

• bóle głowy i brzucha (dzieci), ogóle złe samopoczucie i osłabienie

• siny ból gardła (może promieniować do ucha, nasila się przy połykaniu)

• przekrwienie błony śluzowej gardła , podniebienia, migdałków podniebiennych i grudek chłonnych tylnej ściany gardła

• punkcikowe, białe lub białożółte zmiany w ujściach zasklepków migdałków przeświecające przez błonę śluzową

• białe naloty na migdałkach

• bolesne powiększenie węzłów chłonnych szyi

Diagnostyka:

• szybki test lateksowy (wykrycie antygenu paciorkowca z gr A)

• posiew z wymazu z gardła

• narastanie przeciwciał ASO

• wzrost CRP

• wzrost immunoglobuliny G i obniżenie stężenia transferyny w surowicy

Leczenie:

• chory ma pozostawać w łóżku i odpoczywać, izolować się od otoczenia, spożywać duże ilości płynów

• dieta lekko strawna i bogatoenergetyczna

• penicylina prokainowa (2 400 000 jm. 2x dz przez 10 dni) – tylko w szpitalu

• penicyliny półsyntetyczne: amkosycylina, ampicylina, kloksacyklina

• cefalosporyny II generacji: cefaklor, cefuroksym, cefamandol, cefprozil, cefoksytyna

• makrolidy: erytromycyna, klarytromycyna

• leki p-zapalne, NLPZ, p-bólowe, p-gorączkowe i miejscowe odkażające

• leczenie immunosupresyjne

KM 66. Powikłania miejscowe i ogólne angin i ostrego zapalenia migdałków podniebiennych.

1. Miejscowe

- ropień okołomigdałkowy

- ropień tylnogardłowy

- ropień przestrzeni przygardłowej

- krwotok z dużych naczyń szyi

- naciek zapalny i ropień nagłośni

- obrzęk krtani

- ropień dna jamy ustnej

1. Ogólne

- choroba reumatyczna serca i stawów

- posocznice i posocznico-ropnice

- poanginowe kłębuszkowe zapalenie nerek

- krwotoki z dużych naczyń

- zapalenie tęczówki

- inne np.: zaburzenia neurowegetatywne, naczyniowe i gruczołów wydzielania wew

1.

-naciek/ropień okołomigdałkowy – najczęstsze powikłanie angin, bakterie beztl. I paciorkowce, najpierw naciek potem ropa (miedz torebka migdałka a powięziami mięsni bocznej ściany gardła, częściej jednostronnie,

Są przednio-górne(znaczny szczękościsk), tylno-górne, dolne i zewnetrzne

Objawy: podwyższona temp, silny ból gardła, utrudnienie w połykaniu, mowa gardłowa, nadmierne wydzielanie śliny, asymetria podniebienia z jednostronnym uwypukleniem okolicy migdałka, obrzęk i przemieszczenie języczka, błona śluzowa gardła przekrwiona, zmiany jak w anginie na migdałku

Różnicować z tętniakiem tęt. Szyjnej wew., ropniem poch. Zębowego, białaczka i ciało obce

Postępowanie: nakłuwamy a gdy treść ropna nacinamy, nie drenujemy , płuczemy nadmanganianem potasu/naparami szałwii i rumianku, antybiotyki

Ropień okołomigdałkowy zew = pilne usuniecie migdałka

-ropień tylno gardłowy/zagardłowy – tylko małe dzieci, zakażenie i zropienie węzłów zagardłowych(pomiędzy powięzią gardłową a przedkręgową

-ropień lub ropowica przestrzeni przygardłowej – rzadkie, naciek potem ropa w przestrzeni przygardłowej z naczyniami tet i żyła szyjna wew. I nerwami IX X XI XII

Objawy : ciężki stan ogólny, wysoka gorączka, bolesność i obrzęk bocznej okolicy szyi, bolesne powiększenie węzłów chłonnych, ograniczenie ruchomości i szczękościsk

Postępowanie: nacięcie i drenowanie, antybiotyki

- ropowica dna jamy ustnej – zgorzelinowe zapalenie tkanek miękkich okolicy podjęzykowej i podżuchwowej, głównie dzieci, bakterie beztlenowe,

Objawy: stan ciężki z wysoką temperaturą, dreszcze, bóle głowyi szyi, osłabienie, obfity ślinotok, utrudnione połykanie i mówienie, twardy bolesny naciek okolicy podżuchwowej, węzły bolesne i powiększne

Postępowanie: celowane antybiotyki, chełbotanie = nacięcie i drenaż po obu stronach

2.

-choroba reumatyczna - najczęstsze ogólne powikłanie angin paciorkowcowych i zakażeń tkanki chłonnej gardła, odkładanie IgG w mięsniu sercowym

Objawy: pierwsze po 14-30 dniach, ogólne osłabienie, łatwe męczenie, pobolewanie stawów, dolegliwości żołądkowe, podwyższona temp. , zmiany rumieniowe na skórze, objawy pląsawicy, zapalenia mięśnia sercowego i stawów, laboratoryjnie: leukocytoza, podwyższone OB., duże wartości ASO, czynne białko C, może być postać dotycząca tylko stawów

Postępowanie: penicylina, usuniecie migdałków, leczenie specjalistyczne

-poanginowa posocznica i posocznico-ropnica – rzadka ale groźna, na początku przestrzeń około gardłowa z zakrzepami w drobnych naczyniach szyjnych, bakt. Beztlenowe lub tlenowe paciorkowce

Objawy: bardzo ciężki stan ogólny, gorączka 40 i więcej hektyczna, dreszcze, przyśpieszone tętno, spadek ciśnienia krwi, może być przyśpieszony oddech, senność, bóle głowy, laboratoryjnie: niedokrwistość, leukocytoza, obraz białych krwinek w lewo, toksyczne ziarnistości w leukocytach

Postępowanie: posiew na szczycie gorączki, antybiotyki

-poanginowe zapalenie nerek – rzadkie, powstaje przez odkładanie kompleksów antygen-przeciwciało,

Objawy: 2-3 tyg po anginie bóle w okolicy lędźwiowej, stany podgorączkowe, obrzęki twarzy, w moczu: białko, krwinki czerwone i wałeczki

Postępowanie: usunięcie migdałków, leczenie specjalistyczne

-zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej – rzadko, groźne, drogą naczyń żylnych(w obrębie twarzy nie maja zastawek) z ognisk w jamach nosowych, zatokach przynosowych, gardle, skórze, tzw. Trójkąt śmierci (piramida nosa i warga górna

Objawy: miejscowo- unieruchomienie i wytrzeszcz gałki ocznej, zastój żylny powieki spojówek, ból w głębi oczodołu, podwójne widzenie i światłowstręt, ogólne- ciężki stan, wysoka gorączka hektyczna, dreszcze, przyśpieszenie tętna, spadek ciśnienia krwi,

Różnicowanie: ropowica oczodołu, ropień pozagałkowy, nowotwory oczodołu

Postępowanie: szpital, antybiotyki, zlikwidować pierwotne ognisko

MK 67. Angina Plaut Vincenta.

1. Jest to jednostronne wrzodziejąco-błoniaste zapalenie migdałka wywołane dwoma beztlenowcami – wrzecionowcem (Fusobacterium fusiforme) i krętkiem (Borrelia vincenti).

2. Źródłem zakażenia jest kieszonka zębowa.

3. Choroba dotyczy młodych ludzi, głównie mężczyzn. Nieprzestrzegających codziennej higieny jamy ustnej i nieprawidłowo się odżywiających.

4. Choroba ma zwykle przebieg łagodny.

5. Występuja silne bóle gardła ograniczone do okolicy jednego migdałka, promieniujące tylko do ucha i często bóle głowy o różnym umiejscowieniu.

6. Temperatura ciała wynosi 38-39 C.

7. Występujące owrzodzenie migdałka, jako późniejsze stadium choroby, z reguły dotyczy migdałka i nie przechodzi na otoczenie. Owrzodzenie jest głębokie z brudnoszarym nalotem.

8. Węzły chłonne – żywo bolesne i powiększone, cuchnięcie z ust.

9. Choroba trwa 1-2 tygodni.

10. Rozpoznanie jest dość łatwe na podstawie przedstawionego obrazu choroby ale powinno być potwierdzone badaniem bakteriologicznym.

11. Różnicowanie :

• Błonica

• Zakażenie kiłowe

• Zmiany gruźlicze

• Angina agranulocytarna

• Zmiany w przebiegu ostrej białaczki

• Mononukleoza zakaźna

• Rak migdałka

1. W leczeniu stosowane są duże dawki penicyliny prokainowej oraz płukanie gardła roztworem nadmanganianu potasu lub wody utlenionej i pędzlowanie owrzodzenia roztworem jodyny lub 5% roztworem azotanu srebra, boraksem z gliceryną oraz 2% roztworem pioktaniny.

2. Chory powinien dobrze się odżywiać dieta bogato energetyczna oraz przestrzegać higieny osobistej i stosowac własne naczynia i sztućce.

PMaciej 68. Przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych.

ch nie ogranicza się tylko do migdałków ,lecz często jest punktem wyjścia zakażenia w wielu chorobach autoimmunolog,

może rozpocząć się jednorazowym ostrym zap/ po wielu powtarzających się anginach

może rozwijać się powoli, bez wyraźnych obj pod i przedm.

w zakażeniu – mieszana flora bakteryjna z przewagą paciorkowców ( hemolityczne z gr Aodczyny autoimmunolog.)

Upośledzony drenaż krypt migdałkowychgromadzenie się leukocytów, złuszczonego nabłonka, kw tłuszczowych i cholesterolu. ( treść ta jest dobrym podłożem dla bakterii; przez naczynia włosowate otaczające krypty , toxyny i bakteri e mogą w sposób ciągły/okresowo przedostawać się do krążenia ogólnego)

OBJAWY : w wywiadach- powtarzające się zap migdałków, ale obj podm mogą być skąpe,

Ból gardła, ból podczas połykania, nieprzyjemny zapach z ust, pobliskie w chłonne mogą być powiększone

Brak apetytu, zmęczenie, stany podgorączkowe,

U dzieci powtarzające się anginyzapalny rozrost migdałków (rozrost nie jest jednak warunkiem rozpoznania przewlekłego ropnego zap migdałków)

U dorosłych ognisko ropne też w małych migdałkach (gruczoły chłonne zanikają i zastępuje je tk łączna)

Częsty objaw TREŚĆ ROPNA WYDOSTAJĄCA SIĘ Z MIGDAŁKÓW PRZY UCISKU SZPATUŁKĄ

Częste zap migdałków,ropnie około migdałkowe zrosty migdałków z otoczeniem (podczas ucisku szpatułką na przedni łuk podniebienny migdałki są NIERUCHOME, ich pow nierówna z widocznymi czopami ropnymi )

Błona śluzowa przednich łuków podniebiennych jest zaczerwieniona

podwyższone OB i ASO, przesunięcie wzoru krwinek białych

WSKAZANIA DO TONSILEKTOMII

MIEJSCOWE CZĘSTE ANGINY , ROPNIE OKOŁOMIGDAŁKOWE, POW I BOLESNE W. CHŁONNE

ZNACZNE POW MIGDAŁKÓW UTRUDNIAJĄCE ODDYCHANIE I POŁYKANIE

OGÓLNEzw z koniecznością usunięcia ogniska zakażenia w ch autoimmunolog

(tonsillektomia czasem prowadzi do nieżytu bł śluzowej gardła)

P-WSKAZANIE DO ZABIEGU: BIAŁACZKA, AGRANULOCYTOZA, GRUŹLICA, CUKRZYCA

POWIKŁANIA PZMP CHOROBA REUMATYCZNA,ZAPALENIE WSIERDZIA, MIĘŚNIA SERCOWEGO/ OSIERDZIA, ZAP KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH, POSOCZNICA

3 DROGI ROZPRZESTRZENIANIA SIĘ ZAKAŻENIA :

- przez żyły migdałka i ż twarzową do ż szyjnej ( zakrzepowe zap ż szyjnej, fragmenty zakażonego zakrzepu rozsiewają się

- przez naczynia chłonne migdałka do pobliskich w. chłonnych i do w chł okolicy ż szyjnej ( z w stan zapalny przechodzi na ż szyjną)

- bezpośr przejścia zakażenia do okolicy przygardłowej/ do tk miękkich szyi, następnie rozprzestrzenianie się zakażenia na ż szyjną

diagnostyka : dreszcze, wysoka temp ciała, wzrost OB, leukocytoza, ból przy ucisku na w chłonne okolicy ż szyjnej

W posiewie można wyhodować bakterie chorobo twór.

Leczenie : duże dawki antybiotyków , usunięcie migdałków , podwiązanie ż szyjnej poniżej zakrzepu i wycięcie objętego stanem zapalnym fragmentu żyły , szerokie otwarcie i drenaż ropnia.

JK69. Zmiany w gardle w przebiegu chorób zakaźnych.

Zmiany w gardle w przebiegu grypy, różyczki ,półpaśca i opryszczki odpowiadają OSTREMU WIRUSOWEMU ZAPALENIU BŁONY ŚLUZOWEJ GARDŁA I MIGDAŁKÓW= ANGINIE CZERWONEJ TZW NIEŻYTOWEJ.
Przypadki szczególne:)
?       Mononukleoza zakaźna - wirus Epsteina-Barra -głównie osoby młode, Objawy - wysoka temperatura, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i śledziony, zmiany w gardle - powiększenie migdałków i białe naloty (objaw wtórny)
?       Błonica gardła (Diphteria) - maczugowiec błonicy (Corynebacterium diphteriae) Objawy - temperatura do 38 st.C, ciężki stan ogólny, w gardle białoszare naloty obejmujące migdałki, łuki podniebienne, podniebienie, języczek tylną ścianę gardła, naloty są trudne do usunięcia ? krwawienie
?       Płonica (Szkarlatyna) -(paciorkowiec gr. AS pyogrnes) Objawy: wysoka temperatura, dreszcze, wymioty, zaczerwienienie błony śluzowej gardła i migdałków podniebiennych, język malinowy; mogą być naloty na migdałkach jak w anginie zatokowej
?       Odra (RNA wirus) -na błonie śluzowej jamy ustnej,  rzadziej gardła występują białawe lub białosinawe naloty z czerwonym obrąbkiem - plamy Koplika
?       Ospa wietrzna ? Herpes Varicella Zoster, Objawy: na błonie śluzowej jamy ustnej przekrwienie i pęcherzyki, które pękając dają okrągławe ubytki nabłonka gojące się bez pozostawienia blizny
?       AIDS ?HIV, mogą współwystepować :rozsiany mięsak Kaposiego, leukoplakia kosmata języka, kandydoza

SE 70. Zmiany w gardle w przebiegu chorób krwi.

Zazwyczaj przy niedokrwistościach i skazach krwotocznych występują:

- bladość błony śluzowej gardła

- wybroczyny

- wylewy krwawe

- nawracające uporczywe krwawienie z nosa

Najczęstsza niedokrwistość wtórna – następstwo krwotoków samoistnych lub pooperacyjnych.

Niedokrwistość aplastyczna

Wywołana stosowaniem leków lub czynnikami toksycznymi.

Objawy:

- skaza krwotoczna

- podatność na zakażenia

- na bł. śluzowej występują rozległe owrzodzenia pokryte szarym nalotem

- objawy plamicy krwotocznej

- obfite krwawienia

Niedokrwistość złośliwa

Błona śluzowa: żółtawa, bardo blada

Język: gładki, połyskujący

+/- przerostowe zapalenie dziąseł

Niedokrwistość niedobarwliwa

Zespół Plummer-Vinsona (zmiany zanikowe w bł. Śluzowej jamy ustnej, gardła i przełyku)

Angina agranulocytarna

Gorączka.

Zapalne i wrzodziejące zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej, gardła i na migdałkach podniebiennych.

Węzły chłonne szyi nie są ani powiększone, ani bolesne.

Policytemia

Błona śluzowa jamy ustnej i gardła: czerwona, sinawa

Białaczka

Częste krwawienia z błony śluzowej nosa, jamy ustnej i gardła

Są zmiany martwicze na błonie śluzowej i na migdałkach

Zmiany przerostowe – formy guzowate lub wrzodziejąco-krwotoczne. Najczęściej na dziąsłach i migdałkach podniebiennych.

Mogą również występować wybroczyny, przekrwienie, nawracające zakażenia bakteryjne i grzybicze.

Owrzodzenia na migdałkach mogą przypominać anginę Plaut-Vincenta

Agranulocytoza

Zmiany w tk. Adenoidalnej pierścienia chłonnego gardła.

Powstają zmiany martwicze i owrzodzenia, które mogą zostać wtórnie zakażone

SM 71. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej gardła.

- najczęściej w przebiegu innych chorób lub szkodliwych czynników działających przez dłuższy czas

- samoistne - rzadko

Na występowanie schorzenia mają wpływ procesy ogólne:

- choroby nerek

- niewydolność krążenia

- choroby przemiany materii

- choroby układu pokarmowego

- choroby alergiczne.

Powstaniu choroby sprzyja:

- przebywanie w środowisku zapylonym

- współistnienie chorób jam nosowych i zatok przynosowych

- przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych

- palenie papierosów

- nadużywanie alkoholu

- nadużywanie ostrych przypraw

- spożywanie zimnych lub gorących pokarmów.

Nieżyt gardła:

- prosty

- zanikowy częściej u kobiet

- przerostowy (grudkowy) częściej u mężczyzn

Objawy :

niespecyficzne:

- uczucie przeszkody

- suchość

- drapania w gardle

- konieczność częstego chrząkania

- kaszel

- niekiedy bóle promieniujące do uszu

- kłucie przy połykaniu

Nieżyt prosty:

- zaczerwienienie gardła

- rozpulchnienie i obrzęk błony śluzowej

- śluz i strupy na powierzchni błony śluzowej

Nieżyt zanikowy:

- błona śluzowa cienka, gładka, lśniąca ("polakierowana")

- widoczna siatka naczyń

Nieżyt przerostowy (grudkowy):

- przerost skupisk tkanki chłonnej, zwłaszcza w obrębie pasm bocznych

Różnicowanie :

- uwzględnienie zmian występujących w przebiegu kiły i gruźlicy

- w przypadku ściekania wydzieliny z jam nosowych i tworzenia się strupów na tylnej ścianie gardła nalezy wykluczyć przewlekłe zapalenie zatok przynosowych i ozenę ( przewlekły zanikowy cuchnący nieżyt nosa)

Postępowanie :

- usunięcie przyczyn, zakaz palenia tytoniu i stosowania ostrych przypraw

- miejscowo pędzlowanie roztworem płynu Lugola i 1-5% roztworem azotanu srebra

- inhalacje z sody oczyszczonej (NaHCO3)

- w nieżycie zanikowym- środki rozszerzające naczynia (niceroglina, ksantynol, witamina PP, kwas nikotynowy), witaminy A, E i preparaty żelaza

- zalecane leczenie klimatyczne, leki nawilżające i natłuszczające błonę śluzową (olejki eteryczne)

TM 72. Rak migdałka podniebiennego.

• Najczęstszy nowotwór złośliwy części ustnej gardła- rak migdałka podniebiennego pochodzenia płaskonabłonkowego

• Ponadto występują: mięsaki limfatyczne, włókniakomięsaki, raki niezróżnicowane

• Umiejscowienie: - początkowo może dotyczyć różnych części migdałka i nie przekraczać jego torebki – raki zaawansowane, naciek nowotworowy może obejmować: łuki podniebienne, podniebienie miękkie, część nosową gardła, nasadę języka, boczną i tylną ścianę gardła oraz rozprzestrzeniać się w kierunku żuchwy

OBJAWY:

• Uczucie przeszkody w gardle lub jednostronny ból przy połykaniu promieniujący do ucha

• Na powierzchni migdałka najczęściej widoczne jest owrzodzenie

• W nowotworach z uk.chłonnego i w raku niezróżnicowanym obserwuje się szybki przerost całego migdałka

• Wcześnie stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych szyi z powodu przerzutów

• Rozpoznanie powinno być potwierdzone badaniem histopatologicznym wycinka lub usuniętego w całości migdałka

POSTĘPOWANIE:

• Szerokie usunięcie guza z migdałkiem i układu chłonnego szyi i (lub) napromieniowanie

• W nowotworach z tk. chłonnej – napromieniowanie i chemioterapia

WK 73. Nowotwory części nosowej gardła.

Rak części nosowej gardła (carcinoma nasopharyngitis)

-najczęstszy złośliwy nowotwór cz. nosowej gardła

-głównie u mężczyzn

-wpływ na jego powstawanie ma wirus Epsteina- Barr

-wczesne przerzuty do węzłów chłonnych szyi

Postacie:

-płaskonabłonkowy

-wysoko zróżnicowany

-rogowaciejący

Rak nierogowaciejący:

-postać zróżnicowana

-postać niezróżnicowana (nabłoniak chłonny) 78-98% nowotworów złośliwych części nosowej gardła

Inne nowotwory złośliwe:

-mięsak limfatyczny

-białaczki, ziarnica złośliwa, szpiczak

Objawy:

-powiększone węzły chłonne kąta żuchwy (pierwszy objaw w 50% przypadków)

-początkowe- ból głowy, przewlekły nieżyt nosa, jednostronne upośledzenie/niedrożność nosa, uczucie pełności w uchu, jednostronne przewodzeniowe zaburzenia słuchu, objawy wysiękowego zapalenia ucha środkowego

-szerzenie się guza ku przodowi powoduje zespół Trottera:

1.upośledzenie drożności trąbki słuchowej

2.ograniczenie ruchomości podniebienia miękkiego ( na skutek nacieku na m. dźwigacz podniebienny)

3.neuralgia nerwu żuchwowego

-penetracja nowotworu do podstawy czaszki i może dawać następujące objawy neurologiczne:

1.całkowite porażenie nerwów czaszkowych po jednej stronie

2.Zespół Gradeniga (z.szczytu piramidy kości skalistej)- uszkodzenie VI+ neuralgia pierwszej gałęzi V

3.Zespół skalisto-klinowy Jacoda (skutek naciekania okolicy otworu poszarpanego)

-porażenie N. II,III,IV,V,VI

4.Zespół Verneta (naciekanie otworu ż.szyjnej) -porażenie IX,X,XI

5.Z. Colleta- Sicarda j.w.+ XII

6.Z. Villareta- IX- XII + szyjny splot współczulny (triada Hornera: zwężenie szpary powiekowej, zapadnięcie gałki ocznej, zwężenie źrenicy)

Rozpoznanie:

-rynoskopia tylna ( najlepiej nasofaryngoskopem sztywnym lub miękkim z torem wizyjnym i obrazem na monitorze)- konieczność zobrazowania małego pierwotnego ogniska i uzyskania wycinka do badania histopatologicznego

-węzły chłonne szyjne- badanie palpacyjne, USG, biopsja cienkoigłowa (BAC)

-CT/MRI dla zobrazowania nacieku na podstawę czaszki

Postępowanie:

-zależy od typu histopatologicznego i zaawansowania guza

-obejmuje zabieg chirurgiczny lub/i radioterapię

-specjalne metody napromieniowania są metodą z wyboru, ale niosą za sobą spore ryzko powikłań (sąsiedztwo oun, rdzenia i gałek ocznych)

-zabiegi chirurgiczne- trudne ze względu na skomplikowany dostęp do tej okolicy ( przez zatokę szczękową, komórki sitowe i tylny odcinek bocznej ściany kostnej jamy nosowej lub przez szerokie zniesienie podniebienia miękkiego i twardego)

-w przypadku przerzutów do wezłów- usunięcie układu chłonnego szyi

-rak płaskonabłonkowy niezróżnicowany i nowotwory wywodzące się z tkanki limfatycznej:

Radio- i chemioterapia.

ZK 74. Urazy krtani.

Urazy zewnętrzne połączone zazwyczaj z urazami szyi (zamknięte i otwarte), z wiekiem na skutek wapnienia rośnie szansa na pęknięcia i złamania, uszkodzeniu ulęgają błona śluzowa i fałdy głosowe. Rozerwanie krtani jest rzadkie. Następstwem mogą być krwiaki, obrzęk , zwichniecie ch. nalewkowatej, lub uszk. N. krtaniowego wstecznego, ziarniniak pointubacyjny krtani(leczony endoskopowo chirurgicznie) .Objawy: duszność, odma podskórna szyi. Diagnostyka: laryngoskopia pośrednia, bezpośrednia, RTG, CT. Leczenie szpitalne: zapewnić drożność , opanować krwawienie ocena uszkodzeń głowy i kręgosłupa, podaje się leki przeciwobrzękowe , krtań należy jak najszybciej zoperować, aby zapobiec powstaniu zmian bliznowatych, i ułatwić rehabilitacje foniatryczną

Uszkodzenia urazowe krtani i tchawicy pod względem mechanizmu wymagają podziału na uszkodzenia zew. I wew. , krtań i tchawica mają połączenie elastyczne z dużymi możliwościami ruchów: boki i góra dół w płaszczyźnie strzałkowej ogranicza ją kręgosłup. Jest to spowodowane dzięki zawieszeniu więzadłowo –mięśniowemu, ruchomość ma bardzo duże znaczenie w urazach bocznych(amortyzujące). Miejsca uwrażliwione na urazy w urazach czołowych i bocznych to polaczenia chrząstki pierścieniowatej z tchawicą , chrząstki pierścieniowatej z chrząstka tarczowata, oraz chrząstki tarczowatej z kością gnykową, w urazach czołowych to: tkanki miękkie okolicy nalewkowej (siła działająca na szczyt ch. tarczowatej rozkłada się na jej ramiona zakończone ch. nalewkowatymi, rozejście się płytki ch. tarczowatej.

Uszkodzenia wewnętrzne powstają w wyniku ciał; obcych jak i jatrogennie np. .w czasie intubowania lub podczas zabiegów endoskopowych, , a także zbyt długim zaleganiem rurki intubacyjnej lub nieodpowiednim przekrojem i kształtem rurki tracheotomijnej

EB 75. Ostre zapalenie krtani (nagłośniowe i podgłośniowe).

Ostre zapalenie krtani

Czynnikiem etiologicznym jest zazwyczaj zakażenie wirusowe (bakteryjne jest najczęściej wtórne, gronkowce i paciorkowce)

Najczęściej w przebiegu chorób zapalnych jam nosowych, zatok przynosowych i gardła, w przebiegu grypy, chorób zakaźnych (odry, płonicy, krztuśca, duru brzusznego i płonicy)

Objawy: - Ból w okolicy krtani

• Uczucie przeszkody w gardle

• Obniżenie głosu

• Chrypka

• Suchy kaszel

• Podwyższona temperatura

• Dreszcze

• Złe samopoczucie

Laryngoskopia pośrednia: przekrwienie i obrzęk błony śluzowej krtani, ubytki nabłonka, naloty włóknikowe

Głębokie ropne zapalenie krtani: stan ciężki, gorączka 40C, dreszcze, duszność krtaniowa

Postępowanie: leki przeciwgorączkowe, przeciwobrzękowe, przeciwkaszlowe i mukolityczne. Antybiotyk w zakażeniu bakteryjnym (ampicylina, amoksycylina). Chorzy z głębokim ropnym zapaleniem wymagają hospitalizacji (antybiotyki iv)

Zapalenie nagłośniowe

Stan zapalny nagłośni, potencjalnie zagrażający życiu. Chorują głównie dzieci w wieku 2-6 lat.

Etiologia: Haemophilus influenzae typu B, rzadziej Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes.

Objawy: - świst krtaniowy

• duszność

• dysfagia

• gorączka

• przyspieszone tętno

Rozpoznanie: wywiad , charakterystyczny obraz kliniczny

Laryngoskopia: zaczerwienienie i obrzęk nagłośni, chrząstek nalewkowatych

Różnicowanie: zapalenie krtani podgłośniowe, błonica, aspiracja ciała obcego

Postępowanie: intubacja, antybiotykoterapia

Ostre podgłośniowe zapalenie krtani

Etiologia: wirusy ( Myxovirus parainfluenzae typ1 lub typ2, wirus grypy typ A lub B), wtórne zakażenia bakteryjne.

Objawy: - ostry nieżyt nosa

• „szczekający” kaszel

• duszność krtaniowa

• miernie podwyższona temperatura ciała

Laryngoskopia: fałdy głosowe niezmienione, pod nimi bladoróżowe poduszkowate obrzęki

Postępowanie: leki przeciwobrzękowe i przeciwzapalne (kortykosteroidy), antybiotyk przy współistnieniu zakażenia bakteryjnego. Cięższy przebieg wymaga hospitalizacji.

KG 76. Przewlekłe zapalenie krtani.

Przejaw długotrwałego zapalenia błony śluzowej krtani o szerokim spektrum zmian ilościowych i jakościowych dot. nabłonka i tkanki podnabłonkowej.

Dzielimy na:

• przewlekłe proste zapalenie krtani,

• przewlekłe zanikowe zapalenie krtani,

• przewlekłe przerostowe zapalenie krtani

Ad 1. Przewlekłe proste zapalenie krtani.

Etiologia: przewlekłe drażnienie krtani czynnikami szkodliwymi

Objawy: zasadniczym objawem jest chrypka gł. rano, zmniejszona tolerancja wysiłku, nieskuteczne odchrząkiwanie,

Badanie przedmiotowe: przekrwienie całej krtani, szczególnie pogrubiałych, pokrytych wydzieliną fałdów głosowych,

Leczenie: eliminacja czynników szkodliwych, stosowanie mukolityków oraz leków wykrztuśnych Wspomagająco jontoforezy wapniowe i jodowe oraz balneoterapia.

Ad 2. Etiologia: zaburzenia hormonalne i metaboliczne, predyspozycja genetyczna, zespół Sjorgena,rozlany proces zanikowy błony śluzowej górnych dróg oddechowych oraz napromienianie krtani,

Objawy:

• chrypka,

• uporczywe odchrząkiwanie i nieefektywne odkasływanie,

• uczucie suchości i pieczenia w gardle i krtani,

Badanie przedmiotowe: błona śluzowa przedsionka krtani cienka, fałdy wiotkie, scieńczałe nie przylegają.

Leczenie: preparaty wit. A i E, preparaty jodu, mukolityki, inhalacje alkaliczne, jontoforezy jodowa, przyjmowanie preparatów sodu, ponadto przebywanie w pomieszczeniach o odpowiedniej wilgotności powietrza

Ad3. Przewlekłe przerostowe zapalenie krtani.

PPZK występuje w dwóch postaciach : rozlanej i ograniczonej.

a) postać rozlana,

Etiologia: najczęściej dalszy etap prostego zapalenia krtani, u mężczyzn w 40 -60 r.ż.

Objawy:

• flukuująca dysfonia,

• uczucie suchośći i zawadzania w gardle,

• kaszel

Badanie przedmiotowe: rozlane zwykle symetryczne pogrubienie , o nierównej powierzchni z ogniskami leukoplakii i przekrwienia,

Leczenie: wyeliminowanie czynnika zapalenia, w przypadku zmian przerostowych należy je usunąć

w mikrolaryngoskopii, i oddać do oceny histopatologicznej,

b) zmiany ograniczone:

• polip,

• obrzęk Reinkego,

• guzki śpiewacze,

JJ 77. Zmiany przedrakowe w krtani.

• leukoplakia

• pachydermia

• przewlekłe rozrostowe zapal błony śluzowej krtani (często z ogniskami dysplazji)

• bradawczaki typu dorosłych

Dysplazja nabłonka krtani – zmiany nabłonkowe o potencjalnej ewolucji nowotworowej:

I stopnia= dysplazja prosta: przerost nabłonka bez cech atypii jąder kom i bez zaburzeń w dojrzewaniu i uk. warstwowym nabłonka

II stopnia= dysplazja średniego stopnia = STAN PRZEDRAKOWY - hiperplazja warstwy podstawnej, brak uporządkowania kom warstwy podst., wzrost liczby podziałów mitotycznych, ogniska dyskeratozy

III stopnia = zaawansowana dysplazja - hiperplazja warstwy podstawnej, polimorfizm kom, wzrost liczby podziałów mitotycznych, liczne ogniska dyskeratozy, zaburzenia w uporządkowaniu warstwowym nabłonka

Patogeneza:

egzogenne toksyny (fajki) i czynniki genetyczne

Objawy:

chrypka, uczucie ciała obcego w krtani

Diagnostyka:

badanie endoskopowe z pobraniem wycinków na histopato (pogrubiała, nierówna błona śluzowa strun głosowych, w leukoplakii powierzchnia strun biała)

Leczenie:

• Dysplazja małego stopnia - ścisła kontrola endoskopowa, zaprzestanie palenia tytoniu, oszczędzanie głosu

• Zmiany ograniczone do strun - radykalne operacyjne usunięcie samych zmian

• Zaawansowane zmiany - operacja całkowitego lub częściowego usunięcia krtani

KM 78. Nowotwory krtani.

1. NIEZŁOŚLIWE

- polipy krtani (włókniaki)

- brodawczaki

1. ZŁOŚLIWE

- raki płaskonabłonkowe – najczęstszy 95%

- mięsaki

- czerniaki

- raki gruczołowe

RAK KRTANI:

-1wsze miejsce w obrębie głowy i szyi(90% mężczyźni)

- 11ste u mężczyzn

- największa zachorowalność 55-65 lat

- Polska – jest krajem najwyższego ryzyka zachorowania na raka krtani

- czynniki ryzyka: palenie (30x), alkohol=kokancerogenny(33x), zawodowe narażenie na sub. Smołowate=kancerogenne(spaliny, pyły środki ochrony roślin, azbest, związku niklu, żelaza, chromu), HPV16 i 18,dieta uboga w witaminy, nadużywanie głosu,

- stany przedrakowe: rogowacenie białe, pachydermia, brodawczaki krtani

Objawy: chrypka która nie mija przez 3 tyg(może być poprzedzona męczliwością głosu), ból przy połykaniu lub promieniujący do ucha, zaburzenia oddychania, rozdęcie/unieruchomienie krtani,

Stopniowo wzrost duszności krtaniowej, powiększenie węzłów chłonnych szyi (przerzuty), kaszel, krwioplucie,

Badanie: wywiad, laryngoskopia pośrednia(sprawdzić czy fałd się rusza) i bezpośrednia(wszędzie zaglądamy) z pobraniem wycinka, mikrolaryngoskopia, wideo laryngoskopia,

Objaw muka – krtań się nie rusza bo jest rozrost i naciek

Węzeł chłonny delficki – mówi nam że jest b. duży guz w podgłośniowej okolicy

1. Lokalizacja nadnagłośniowa= guz szerzy się w przód do przestrzeni przednagłośniowe, na początku żadnych nieprawidłowości pokarmowych, potem zaburzenia połykania bo guz rośnie na boku, najczęściej guz G3 i szybko przerzuty do węzłów chłonnych

2. L. głośniowa (fałdy głosowe + 1 cm )= guz szerzy się do okolicy podnagłośniowej rzadko do nadgłońsiowej chrypka 3 tyg nie mija, jak rośnie guz to duszność, przy zapaleniu na fałdzie głosowym, najczęściej guz G1 rzadko przerzuty do węzłów chłonnych

3. L. podnagłośniowa(poniżej)= zamkniecie wiec ciężko się oddycha więc duża duszność, chrypka późno się pojawia

4. Rak przez głośniowy?? Obejmuje kieszonkę i fałdy kieszonkowe

Różnicowanie: przewlekłe zapalenie krtani, zapalenia swoiste i nowotwory niezłośliwe

Rozpoznanie : TMN

T1 guz ograniczony do jednej okolicy krtani(nad pod gośniowej)z zachowana ruchomościa

T1a jedna strona T2b dwie strony

T2 więcej niż jedno umiejscowienie w danej okolicy, zachowana ruchomość

T3 ograniczone do krtani z upośledzeniem lub nieruchomieniem fałdów, lub/i naciekaniem okolicy zapiersciennej, przyśrodkowej ściany zachyłka gruszkowatego lub przestrzeni przednagłośniowej

T4 przekracza granice krtani, nacieka chrząstki, gardło środkowe, dolne, tk. Miękkie szyi

Postępowanie:

Napromieniowywanie- niezaawansowane raki głośni i nadgłośni

Raki podgłośniowe - leczenie chirurgiczne: częściowe z zachowaniem krtani i oddychania drogami naturalnymi, całkowite usunięcie krtani z zespoleniem tchawicy ze skórą szyi = tracheostomia ,

Mikrochirurgiczna dekortykacja strun głosowych

chordektomia= wycięcie fałdu głosowego= rak obejmuje środkową część fałdu głosowego(ruchomego) ,mała zmiana

czołowo przednia operacja częściowa

czołowo boczna operacja częściowa

operacja pozioma krtani = odcinamy na wysokości kieszonki i dolna częśc nie obumiera ale mogą być zaburzenia połykania i wtedy wycinamy cała krtań

przy zajęciu węzłów chłonnych = radykalne usunięcie układu chłonnego szyi,

MK 79. Duszność krtaniowa

1. Wszystkie choroby zwężające szparę głośni powodują duszność, bardziej nasiloną w czasie wdechu.

2. Przechodzenie powietrza w fazie wdechu wywołuje słyszalny świst krtaniowy (stridor).

3. Znaczne natężenie tego procesu może powodować duszenie się wskutek niedoboru tlenu w organizmie.

4. W tych przypadkach tylko szybkie i prawidłowe postawienie rozpoznania oraz zastosowanie właściwego leczenia farmakologicznego i/lub chirurgicznego

• Intubacja

• Konikotomia

• Tracheotomia

• Konikopunkcja

Może uratować życie chorego.

1. Duszność krtaniowa to stan bezpośredniego zagrożenia życia i może być spowodowana:

1. Wadami wrodzonymi krtani

2. Urazami krtani

• Zewnętrznymi

• Wewnętrznymi

1. Ciałami obcymi

2. Ostrymi i przewlekłymi zapaleniami krtani

3. Oparzeniem krtani

4. Obrzekiem krtani

• Zapalnym

• Niezapalnym

• Pierwotnym

• Wtórnym

• Ogolnym

• Miejscowym

• Reinckego

• Alergicznym

• Po napromieniowaniu

1. Porażeniami i niedowładami fałdów głosowych

• Uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych

1. Nowotworami niezłośliwymi

• Polipy

• Brodawczaki krtani

1. Nowotworami złośliwymi

2. Kurczem krtani

1. U dzieci duszność krtaniowa występuje najczęściej w przebiegu podgłośniowego zapalenia krtani.

2. Objawy :

• Wady rozwojowe krtani spotyka się rzadko, ale ujawniają się wcześnie, już u noworodków i niemowląt w postaci duszności (a nawet później chrypki)

• Spotyka się przepone krtaniową – fragment tkanki łącznej lub błony sluzowej łączący fałdy głosowe i powodujący duszność oraz chrypkę.

• Nadmierna wrodzona wiotkość chrząstek krtani objawia się świstem krtaniowym ujawniającym się zaraz po urodzeniu lub w pierwszych miesiącach życia.

• W ciężkich zewnętrznych i wewnętrznych urazach krtani może wystąpić dusznośc, której towarzyszy ból nasilający się podczas mówienia i połykania oraz chrypka i kaszel.

• Ciała obce egzogenne i endogenne – wymiociny, skrzepy krwi i wydzielina z dolnych dróg oddechowych, również mogą powodowac duszność krtaniową.

• Wystepuje ona także w przebiegu ostrych zapaleń krtani, a zwłaszcza w głębokim ropnym zapaleniu oraz podgłośniowym zapaleniu krtani.

• W ostrym zakaźym zapaleniu krtani, tchawicy i oskrzeli dotyczącym również dzieci, wystepuje mieszana duszność wdechowo-wydechowa.

• We wszystkich rodzajach obrzęków krtani obejmujących znaczną jej część występuje nasilona duszność krtaniowa, niejednokrotnie grożaca uduszeniem.

• Obwodowe obustronne porażenia nerwów krtaniowych wstecznych powodują wystąpienie pośrodkowego lub przyśrodkowego ustawienia fałdów głosowych, z pojawieniem się ostrej duszności krtaniowej.

• Najczęsciej przyczyną tych porażeń są uszkodzenia nerwów w czasie operacji i po operacjach tarczycy, serca i płuc.

• Dochodzi do nich również wskutek ucisku przez nowotwory i guzy szyi, przełyku, śródpiersia i płuc oraz w zakażeniach wirusowych (grypa), a także w przebiegu gruźliczego zapalenia opłucnej i chorób neurologicznych.

• Osrodkowe porażenie nerwów krtaniowych jest wynikiem uszkodzeń jąder i dróg nerwu błędnego wywołanych przez nowotwory, ogniska krwotoczne, zapalne, tętniaki, SM, porażenie opuszkowe i inne procesy toczace się w oun.

• Jednostronne porażenie nerwu krtaniowego wstecznego lub jego niedowład powoduje tylko nieznaczne zwęzenie szpary głośni, ale w przypadkach wystąpienia stanów zapalnych lub obrzęków krtani może dojść szybko do znacznie nasilonej duszności krtaniowej. Poczatkowo w czasie fonacji zdrowy fałd głosowy nie osiąga ustawienia fałdu porażonego, ale z biegiem czasu dochodzi do kompensacyjnego zwarcia fałdów głosowych.

• U osób zawodowo posługujących się głosem – śpiewacy, nauczyciele, adwokaci, dziennikarze lub z nieprawidłową emisja głosu występują obustronnie, rzadziej jednostronnie, guzki fałdów głosowych, zwane też guzkami śpiewaczymi. Umiejscowione miedzy 1/3 przednia a 2/3 tylnymi częściami fałdów głosowych. Są to ograniczone zgrubienia nabłonka nie powodujące duszności krtaniowej a jedynie wystąpienie zaburzen głosu.

• Najczęściej występującym nowotworem niezłośliwym są polipy krtani. Występują one na jednym lub obu fałdach glosowych. Do duszności dochodzi wyjątkowo, przy duzych polipach klinujących się w szparze głośni.

• Brodawczaki krtani rzadko są przyczyna duszności krtaniowej u dorosłych, natomiast w przypadku brodawczaków młodzieńczych duszność wystepuje często z powodu wypełniania przez nie wnętrza krtani po wielokrotnie wykonywanych usunięciach brodawczaków.

• Duszność krtaniowa może wystąpić u osób z obrzekiem Reinckiego krtani. W obrazie laryngoskopowym krtani zmiany obrzekowe obejmują fałdy głosowe na ich całej długości, a ich powierzchnie są wiotkie, uwypuklone i w czasie oddychania wyraźnie balotujące.

• W nowotworach złośliwych krtani duszność występuje przy umiejscowieniu zmian w głośni lub okolicy podgłośniowej. Stopniowy wzrost guza powoli zwęża wnętrze krtani i chorzy przystosowują się do tego, niejednokrotnie nie uświadamiając sobie duszności.

1. Postępowanie :

• Leczenie farmakologiczne ma istotne i decydujące znaczenie w duszności spowodowanej obrzękiem zapalnym i alergicznym krtani.

• Życie ratuje podawanie w tych stanach : kortykosteroidów, preparatów wapnia i leków p-histaminowych.

• Stosowanie kortykosteroidów nazywane jest bezkrwawą tracheotomią

• Jeżeli leczenie farmakologiczne nie daje efektu, także w nasilonych dusznościach krtaniowych o innej etiologii konieczne jest postępowanie chirurgiczne.

• Zaleca się wykonanie konikotomii jako zabiegu doraźnego i tymczasowego, a następnie tracheotomii.

• Do czasu wykonania tracheotomii może być wykonana intubacja, konikopunkcja lub mini tracheotomia.

• Niewykonanie tych zabiegów może spowodować narastającą duszność i zgon.

• Chorego z dusznością krtaniową, nawet po wykonaniu wymienionych zabiegów nie wolno pozostawić bez opieki lekarskiej, również w czasie transportu na oddział laryngologiczny lub chirurgiczny.

PMaciej80. Gruźlica krtani.

wtórnie do w przebiegu gruźlicy płuc, pierwotnie rzadko

przez wszczepianie prątków w bł śluzową tylnego odc krtani

obecnie częściej zmiany są mniej typowe i w przedniej cz krtani zak drogą krwionośną i/ limf

OBJAWY zal od umiejscowienia i rozległości procesu.

W postaci mniej zaawans obj jak w przewlekłym nieswoistym nieżycie krtaniuczucie zawadzania i drapania w gardle, chrząkanie , kaszel/chrypka

W postaci b zaawans ( naciekowa , guzowata, wrzodziejąca , z zap ochrzęstnej ) obj b nasiloneduszność , ból promieniujący do ucha, w bad pośr i bezpośr obrazy odp zapaleniu jednego fałdu głosowego, naciekowi gruźliczemu, owrzodzeniu /zmianie guzowatej.

W prosówkowej gruźlicy płuc żółtawe guzki na zgrubiałej bł śluzowej krtani , które z czasem zlewają się i ulegają owrzodzeniu

rozpoznanie powinno być potwierdzone histopato wycinka z krtani (RÓZNICOWANIE Z NOWOTWOREM ZŁOŚLIWYM KRTANI LUB NALEŻY BRAĆ POD UWAGĘ JEGO WSPÓŁISTNIENIE),

Rozpoznanie ułatwione jeśli współistnieje gruźlica płuc

( w przebiegu tocznia analogiczne zmiany , występuje również pierwotna postać tocznia

POSTĘPOWANIE LEKI P-PRĄTKOWE

PMagda81. Czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego. furunculus meatus acustici externi

jest to ropne zakażenie mieszków włosowych. Najczęstszą przyczyną jest zakażenie drobnoustrojami z rodzaju Staphylococcus.

Objawy:

• ból niewspółmiernie silny w stosunku do stwierdzonych zmian otoskopowych

• dolegliwości bólowe nasilające się przy dotyku małżowiny lub przy ucisku na skrawek oraz podczas zakładania wziernika do ucha w czasie badania

• obrzęk skóry przewodu słuchowego zewnętrznego

• znaczne zwężenie światła przewodu

• upośledzenie słuchu przewodzeniowe

• czasem powstaje rozlane ropne zapalenia przewodu słuchowego zewnętrznego

Postępowanie:

• leczenie miejscowe i ogólne

• miejscowe: zakładanie do przewodu setonu nasączonego 1-2% roztworem kolargolu, 2% roztworem spirytusu salicylowego, maścią ichtiolową z dodatkiem gliceryny, maścią rtęciową, przy długo utrzymującym się stanie zapalnym skóry stosuje się sączki z maścią z antybiotykiem i sterydami.

• Leczenie miejscowe przy braku poprawy należy uzupełnić ogólnym podawaniem antybiotyków drogą domięśniową

Czasem dochodzi do wznowy procesu chorobowego, zwłaszcza w przebiegu cukrzycy. Zagrażającym powikłaniem może być ostre lub przewlekłe zapalenie ucha środkowego.

SE82. Zapalenie ucha zewnętrznego.

1. ZAPALENIE OCHRZĘSTNEJ MAŁŻOWINY USZNEJ

2. ZAPALENIE PRZEWODU SŁUCHOWEGO ZEWNĘTRZENGO

3. GRZYBICZE ZAPALENIE PRZEWODU SŁUCHOWEGO ZEWNĘTRZNEGO

4. BAKTERYJNE ZAPALENIE PRZEWODU SŁUCHOWEGO ZEWNĘTRZNEGO

5. ROZLANE ZAPALENIE UCHA ZEWNĘTRZNEGO

6. OPRYSZCZKA UCHA

7. WYPRYSK = ECZEMA

8. CZYRAK PRZEWODU SŁUCHOWEGO ZEWNĘTRZNEGO

9. RÓŻA MAŁŻOWINY USZNEJ

Ad 1. ZAPALENIE OCHRZĘSTNEJ MAŁŻOWINY USZNEJ

Patogeneza:

Urazy i wtórne zakażenie krwiaka małżowiny usznej.

Bakterie: Pseudomonas aeruginosa i Proteus

Objawy:

Bolesne obrzmienie małżowiny usznej z zatarciem szczegółów anatomicznych małżowiny.

Może się wytworzyć ropień z destrukcją chrząstki Małżowina może trwale stracić swój pierwotny kształt.

Leczenie:

Ogólnie: Antybiotyki po wykonaniu antybiogramu.

Zewnętrznie: opatrunki nasączone śr. p-zap

Ropień małżowiny należy naciąć i założyć sączek.

W przypadkach zaawansowanych należy chirurgicznie usunąć fragmenty zniszczonej chrząstki.

Ad 2. ZAPALENIE PRZEWODU SŁUCHOWEGO ZEWNĘTRZENGO

Patogeneza:

Wąski przewód słuchowy zewnętrzny, maceracja skóry p. słuchowego przez wodę, uszkodzenie mechaniczne lub chemiczne, schorzenia alergiczne, cukrzyca. W powyższych sytuacjach wzrasta wrażliwość na zakażenie bakteryjne lub grzybicze. Istotnym czynnikiem przyczyniającym się do zapalenia jest wzrost pH skóry>6, temperatura i wilgotność powietrza.

Schorzenie występuje najczęściej po kąpieli w zanieczyszczonych zbiornikach wodnych lub na basenie.

Objawy:

Samoistny ból nasilający się przy ruchach żuchwy, przy ucisku na okolicę skrawka lub małżowiny. Okoliczne węzły chłonne mogą być powiększone.

Może wystąpić obrzęk zapalny tkanek nad wyrostkiem sutkowa tym (objaw pseudomastosiditis)

Diagnostyka:

Postać ostra:

Skóra p. słuchowego zew jest obrzęknięta – zazwyczaj nie ma możliwości wykonania otoskopii

Postać przewlekła:

Otoskopia, próby stroikowe, audiometria, zdjęcie RTG w projekcji Schullera(w celu wykluczenia zapalenia wyrostka sutkowatego), pobranie wydzieliny z ucha do badania mikrobiologicznego.

W postaci przewlekłej stan zapalny jest ograniczony do małżowiny, p.słuchowego zew i okolicznych węzłów chłonnych. Błona bębenkowa zwykle niezmieniona. Ucho środkowe i wyrostek sutkowaty nie są objęte procesem chorobowym.

Upośledzenie słuchu ma charakter przewodzeni owy i zwykle jest niewielkiego stopnia.

Leczenie:

-eliminacja czynników drażniących

- pobranie wymazu i wykonanie posiewu i bakteriogramu

- oczyszczenie p. słuchowego

-miejscowo: krople zaw. Antybiotyk + steroid

-w ciężkich przypadkach: antybiotyk

! Należy unikać antybiotyków ototoksycznych

Ad 3. GRZYBICZE ZAPALENIE PRZEWODU SŁUCHOWEGO ZEWNĘTRZNEGO

Patogeneza:

Aspergillus i Candida

Objawy:

Świąd, rzadziej ból.

P.słuchowy zew. Wypełniony białą wydzieliną. O rozpoznaniu decyduje wynik posiewu.

Leczenie:

Oczyszcenie p.słuchowego zew. Należy unikać przemywania płynami (wilgotne środowisko sprzyja rozwojowi grzybów).

Msc (w ciężkich przypadkach ogólnie) środki p-grzybicze

Ad 4. BAKTERYJNE ZAPALENIE PRZEWODU SŁUCHOWEGO ZEWNĘTRZNEGO

Patogeneza:

Ograniczone lub rozlane zapalenie skóry p.słuchowego zew. Pochodzenia bakteryjnego.

Czynniki predysponujące:

- wąski p.słuchowy zew.

- kąpiel w zanieczyszczonych zbiornikach

- mikrourazy skóry p.słuchowego zew. (podczas mycia uszu, zakładanie wkładek ochronnych)

- usuwanie woszczyzny niesterylnymi narzędziami,

- zmiana pH skóry p.słuchowego (szampony, płyny do kąpieli)

- zmiany alergiczne skóry, (alergia kontaktowa)

- ch. Dermatologiczne (egzema, łuszczyca itp.)

Objawy:

Ból ucha zwiększający się przy ucisku na skrawek małżowiny i przy poruszaniu żuchwą.

Obrzęk, przekrwienie i zwężenie p.słuchowego zew.

Słuch osłabiony o char. przewodzeniowym.

Złogi złuszczonego nabłonka wypełniające p.słuchowy.

Wyciek z ucha, początkowo wydzieliny surowiczej, bez zapachu.

Okoliczne węzły chłonne mogą być powiększone.

Leczenie:

Eliminacja czynników drażniących.

Kilkakrotne odsysanie wydzieliny ropnej i usuwanie złogów złuszczonego nabłonka

Posiew + antybiogram

Msc: setony nasączone maścią z antybiotykiem.

Powikłania:

ostre zap. ucha środkowego stan przewlekły

Ad 5. ROZLANE ZAPALENIE UCHA ZEWNĘTRZNEGO

Patogeneza:

Paciorkowce / Gronkowce

Sprzyja maceracja skóry przez wodę (baseny)- stan może przejść na głębsze tkanki i spowodować zapalenie ochrzęstnej.

Objawy:

Ból samoistny przy ucisku na skrawek i pociąganiu za małżowinę.

Węzły chłonne mogą być powiększone.

Słuch raczej nie upośledzony.

Leczenie:

Msc: przemywanie płynami odkażającymi, maści i zawiesiny z antybiotykiem

Ogólnie: antybiotyki

Ad 6. OPRYSZCZKA UCHA

Patogeneza:

Herpes

Objawy:

Ból ucha.

Na skórze małżowiny usznej i p. słuchowego zew pojawiają się liczne pęcherzyki wypełnione płynem.

Może nastąpić porażenie n. VII i VIII

Leczenie:

Środki p-bólowe + witaminy grupy B

Ad 7. WYPRYSK = ECZEMA

Patogeneza:

R-cja alergiczna. U dzieci skaza wysiękowa.

Objawy:

Ból i swędzenie.

Przekrwiona skóra, grudki wysiękowe przekształcające się w pęcherzyki i nadżerki. Sącząca treść zasycha na powierzchni, tworząc strupy. Może dojść do wtórnego zakażenia bakteryjnego.

Leczenie:

Usunięcie alergenu.

Msc: Pioktanina 1%, maści z kortykosteroidami

Ogólnie: (ciężkie przypadki) steroidy

Ad 8. CZYRAK PRZEWODU SŁUCHOWEGO ZEWNĘTRZNEGO

Patogeneza:

Ropne zapalenie mieszków włosowych i gruczołów łojowych wywołane gł. gronkowcami.

Objawy:

Silny ból ucha zwiększający się przy ucisku na skrawek i przy poruszaniu żuchwą.

Światło przewodu zwykle zwężone (obrzęk zapalny)

Słuch niezmieniony lub lekko osłabiony.

Okoliczne węzły chłonne mogą być powiększone.

Leczenie:

Łagodne: msc. Krople do ucha z antybiotykiem + 70-95% r-ry alkoholowe

Zakładanie setonu nasączonego 1-2% r-rem kolargolu, 2% spirytusem salicylowym, maścią ichtiolową z dodatkiem glicerolu lub maścią rtęciową.

Nasilenie obj: antybiotyki ogólnie

Ad 9. RÓŻA MAŁŻOWINY USZNEJ

Patogeneza:

Ropne zapalenie mieszków włosowych i gruczołów łojowych wywołane gł. gronkowcami.

Objawy:

Ogólne: złe samopoczucie, gorączka.

Miejscowe: silne, ostro odgraniczone, nieco wypukłe zaczerwienienie skóry małżowiny bolesne przy dotyku. Na skórze pęcherzyki wypełnione treścią ropną.

Mogą wystąpić ropnie, a nawet ropowice tk. Podskórnej.

Róża rzadko jest ograniczona tylko do małżowiny usznej, może obejmować skórę twarzy i głowy.

Leczenie:

Celowana antybiotykoterapia (posiewy, antybiogram)

Jeśli przyczyną jest przewlekłe zapalenie ucha środkowego, należy operacyjnie usunąc źródło infekcji.

!!! W nawracających zapaleniach ucha należy wykonać badanie poziomu cukru w moczu i krwi, aby wykluczyć cukrzycę.

!!! Należy unikać antybiotyków oto toksycznych.

!!! Zbyt długie stosowanie msc antybiotyków ze steroidami w przew.słuchowym zew. może doprowadzić do nasilenia zmian grzybiczych.

SM 83. Róża małżowiny usznej.

- choroba skóry ucha zewnętrznego powstająca w wyniku infekcji paciorkowcowej, której punktem wyjścia jest najczęściej przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego lub rozlane zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego

- może jako powikłanie po zabiegach operacyjnych ucha środkowego

Objawy :

Ogólne :

- złe samopoczucie

- wysoka ciepłota ciała

Miejscowe:

- silne, wyraźne odgraniczone zaczerwienienie

- lekkie uwypuklenie skóry małżowiny

- bolesność przy dotyku

- na skórze pojawiają się pęcherzyki wypełnione treścią ropną, Niekiedy ropnie, a nawet ropowica tk. podskórnej.

- różą rzadko ograniczona tylko do małżowiny, może obejmować twarz i głowę

Postępowanie :

- właściwe antybiotyki (posiew, antybiotykogram)

- w przypadku gdy przyczyną jest przewlekłe zapalenie ucha środkowego - operacyjne usunięcie źródła infekcji

- brak efektów leczniczych - konsultacja dermatologiczna

TM 84. Krwiak małżowiny usznej.

• Najczęstsza przyczyna – tępy uraz

• Może być różnej wielkości w zależności od siły działającego urazu

• Najczęściej powstaje w 1/3 górnej części małżowiny usznej

• Dochodzi do zniekształcenia małżowiny i jej uwypuklenia – wskutek gromadzenia się wysięku między ochrzęstną i chrząstką

• Płyn wypełniający przestrzeń krwiaka- najczęściej surowica krwi

• Rzadko dochodzi do uszkodzenia naczynia krwionośnego i wynaczynienia pełnej krwi

• Czasami powstaje „samoistnie” w przebiegu chorób naczyń krwionośnych lub skaz krwotocznych

OBJAWY:

• Najczęściej zniekształcenie małżowiny usznej

• Dolegliwości bólowe są nieznacznie nasilone lub całkowicie ich brak

POSTĘPOWANIE:

• Leczeniem z wyboru jest ewakuacja wydzieliny przez nacięcie dolnej części jamy krwiaka

• Podanie antybiotyku miejscowo i ogólnie powinno należeć do rutynowego postepowania

Niezbędny jest drenaż i zakładanie na małżowinę uszna jałowych opatrunków uciskowych ze względu na tendencję do zarastania miejsca nacięcia i ponownego gromadzenia się wydzieliny w jamie krwiaka

WK 85. Ostre nieżytowe zapalenie trąbki słuchowej.

(eustachitis catarrhalis acuta)

-najczęściej u dzieci, w przebiegu ostrych nieżytów górnych dróg oddechowych (w okolicach trąbki znajduje się " migdałek trąbkowy")

-w przypadku zapaleń górnych dróg oddechowych dochodzi do obrzęku ww. i niedrożności trąbki

-u dzieci główną przyczyną jest przerost migdałka gardłowego

Objawy

-uczucie zatkania

-zaburzenia słuchu o charakterze przewodzeniowym

-po przebytym stanie zapalnym górnych dróg oddechowych

Badanie otoskopowe:

1. w przypadku niedrożności t. słuchowej:

-wciąganie błony bębenkowej

-przesunięcie i skrócenie refleksu świetlnego

2. w przypadku ostrych nieżytów:

-zazwyczaj tylko niewielkie przekrwienie błony bębenkowej

Postępowanie:

-zazwyczaj objawy ustępują wraz z cofaniem się stanu zapalnego g.d.o.

-utrzymywanie drożności nosa

-krople anemizujące donosowe (nie nadużywać); krople z antybiotykiem niezalecane

-salicylany, preparaty wapnia i witaminy

-diatermia krótkofalowa- w przypadku, gdy po ustąpieniu wydzieliny z nosa utrzymuje się uczucie zatkanego ucha

-pogorszenie słuchu- konsultacja laryngologiczna

ZK 86. Ostre zapalenie ucha środkowego.

,czyli ostry stan zapalny bł. śluz. wyścielającej ucho środkowe, często występuje obustronnie u dzieci , a u dorosłych pojawia się podczas nasilenia infekcji górnych dróg oddechowych, jak również w płonicy, odrze czy ospie wietrznej.

Przyczyny najczęstsze: ch. przeziębieniowa, zapalenie migdałków podniebienny, grypa odra , płonica koklusz, załamanie odporności w ch. wyniszczających

Stanowi temu sprzyjają :zap. Zatok tonislektomia, krwiak jamy bebe nowej, uraz bł. Bębenkowej, uraz ciśnieniowy i złam. kości skroniowej.

Stan zapalny obejmuje jamę bębenkowa, zachyłek nad bębenkowy, kom. powietrzne wyrostka sutkowego o raz trąbkę słuchową.

Bakterie wywołujące, Pnemococcus , Streptococcus haemolitycus, Staphylococcus pyogenes ,Haemophilus infuanze

Objawy: ból rozpierający, narastający ucha o różnym nasileniu, upośledzenie słuchu przewodzeniowe. uczucie pełności i napięcia w uchu środkowym. Ogólne objawy jak przy infekcji.

Obraz otoskopowy: skrócony refleks świetlny lub brak, nastrzykniecie naczyń krwionośnych, . potem zatarcie rysunku błony błona czerwona a która ulega złuszczeniu, jak błona blednie to znaczy ze w tym miejscu może sperforować

Przy perforacji pacjent czuje ulgę i pojawia się wyciek

Leczenie: zależy od stadium

Okres wczesny: penicyliny (na HI amoksy) , jak nie pomaga zmieniamy(np. augmentin), przeciwbólowo asa lub paracetamol plus zakrapianie nosa kroplami obkurczającymi ujście trąbki słuchowej(nie musimy podawać kropli do uszu )

Okres uwypuklenia błony bębenkowej: paracenteza

Okres wycieku: badanie bakteriologiczne z antybiogramem, dodatkowo systematyczne zmiany opatrunków mające oczyścić z wydzieliny patologicznej przewód zewn. plus krople do ucha dicortineff lub atecortin

Wyleczenie wtedy, gdy ustąpi wyciek, słuch wróci do normy. jeżeli choroba trwa >3 tyg. to zbadać jamy nosowe zatoki oraz część nosowa gardła, zapalenie to może przejść w przewlekłe

BE 87. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego.

W przebiegu zapalenia dochodzi do gromadzenia w uchu środkowym płynu surowiczego lub śluzowego, co prowadzi do przewodzeniowego upośledzenia słuchu.

Etiologia: wirusy, bakterie ( dwoinka zapalenia płuc typu III lub paciorkowce). Sprzyjają: zmiany w postaci przerostu migdałka gardłowego, niewłaściwie leczone lub nie leczone zapalenie ucha środkowego, alergiczne nieżyty nosa, niedrożność trąbki słuchowej spowodowana zmianami pozapalnymi I zrostami.

Objawy: -upośledzenie słuchu

• Uczucie zatkania chorego ucha

• Szumy uszne

• Zaburzenia równowagi

Badanie kliniczne: płyn w jamie bębenkowej, rysunek naczyniowy błony bębenkowej jest wzmożony, błona bębenkowa jest wciągnięta o kolorze ciemnoniebieskim lub szarym

Badanie stroikowe: przewodzeniowe upośledzenie słuchu

Postępowanie: Może ustąpić samoistnie. Najskuteczniejszą metodą leczenia jest przedłużony drenaż jamy bębenkowej. Gdy przerost migdałka gardłowego - adenotomia

GK 88. Powikłania ostrego zapalenia ucha.

Powikłania są wynikiem szerzenia się procesu zapalnego na struktury sąsiadujące ze zmienionym zapalnie uchem bądź do jamy czaszki.

• Powikłania wewnątrzskroniowe.

Należy je podejrzewać kiedy do objawów zapalenia ucha dołączają ból ucha, zawroty i ból głowy, nasilający się niedosłuch, zaburzenia równowagi lub objawy uszkodzenia nerwu twarzowego.

✗ Zapalenie wyrostka sutkowatego- czynnikiem etiologicznym tego typu zapalenia są S.pneumoniae, Bacterioides, S. Aureus. W niekorzystnym przebiegu może dojść do powstania ropniaka, który szerząc się z kolei przechodzi w ropień podokostnowy wyrostka, ropnia szyi Bezolda, ropnia okołognykowego, ropnia jarzmowego, przetoki w tylno gornej

ścianie przwodu słuchowego lub zapaleniu piramidy.

✗ Zapalenie błędnika- przejście procesu zapalnego na błędnik błoniasty,

✗ przetoka perylimfatyczma – trwałe połączenie pomiędzy płynami ucha środkowego a środkowego. Przetoka perylimfatyczna charakteryzuje się napadami zawrotów głowy, nasilającym się uszkodzeniem odbiorczym, szumami usznymi. Charakterystyczny objaw przetokowy ruchy gałek ocznych i zaburzenia równowagi przy zmianie ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnętrznym Leczenie: chirurgiczne zamkniecie przetoki.

✗ Zapalenie części skalistej kości skroniowej – zapalenie powstaje w wyniku zaburzenia drenażu komórek szczytu piramidy. Objawy: neuralgia nerwu trójdzielnego, porażenie nerwu odwodzącego, zawroty głowy, niedosłuch, głęboki pulsujący ból głowy. Żespół Gradenigo to porażenie nerwu odwodzącego, ból pozagałkowy oraz wyciek z ucha.

Leczenie: antybiotykoterapia dożylna, antromastoidektomia, bądź usunięcie komórek szczytu piramidy przez błędnikowo

• uszkodzenie nerwu twarzowego,

• Powikłania węwnątrzczaszkowe:

O powikłaniach wewnątrzczaszkowych zapalenia ucha można pomyśleć w momencie kiedy u pacjenta skarżącego się na niedosłuch i wyciek z ucha, dołącza wysoka temperatura, pogorszenie samopoczucia, bóle głowy, dreszcze, tachy-/brachykardia, nudności i wymioty, zaburzenia równowagi, zawroty głowy, sztywność karku i zaburzenia świadomości.

• ZOMR- jest najczęstszym powikłaniem usznopochodnym, wewnątrzczaszkowym. ZOMR w ostrym zapaleniu ucha powstaje na skutek szerzenia się bakterii drogą krwi, natomiast w przewlekłym zapaleniu dochodzi do bezpośredniego przejścia procesu zapalnego na oponę lub przez ucho wewnętrzne. Leczenie: w ostrym zap. Ucha paracenteza,

antromastoiektomia,

• ropień nadoponowy- przejście zakażenia drogą kostną lub żył śródkościa, Brak charakterystycznych objawów: bóle głowy, i stan podgorączkowy.

Leczenie:

andromastoidektomia, drenaż ropnia, duże dawki antybiotyków.

• ropień móżdźu,

• zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej,

• ropień mózgu- nagromadzenie ropy w zapalnie zmienionej tkance, która tworzy torebkę. Powstaje w wyniku zakażenia krwiopochodnego , rzadziej przez ciągłość. W okresie ostrym stany podgorączkowe, pogorszenie samopoczucia i zab. Koncentracji.

Leczenie:wyłącznie operacyjne, radykalnie na drodze kraniotomii i usunięcie ropnia, ponadto dożylnie podaje się antybiotyki.

• łagodne wodogłowie uszne- stan wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Jest reakcją na toczący się w uchu proces zapalny lub towarzyszy w/w powikłaniom. Nosi nazwę zespólu Simmondsa i może prowadzić do zaniku nerwu wzrokowego,

JJ 89. Przewlekłe nieżytowe zapalenie trąbki słuchowej.

Etiologia:

• powikłanie częstego ostrego zapalenia trąbki słuchowej

• towarzyszy przewlekłym zapaleniom gardła, nosa i zatok

• początkowy objaw nowotworów części nosowej gardła

Objawy:

• uczucie zatkania i zalegania w uchu

• upośledzenie słuchu przewodzeniowe

• wciągnięcie błony bębenkowej

• skrócenie i przesunięcie refleksu świetlnego

• przez błonę prześwieca płyn

Przebieg choroby:

Obrzęk trąbki słuchowej -> podciśnienie w przestrzeniach ucha środkowego -> przekrwienie i obrzęk błony śluzowej jamy bębenkowej -> przesięk w uchu środkowym -> samoistne, powolne wchłanianie przesięku -> zrosty między kosteczkami słuchowymi a ścianą błędnikową jamy bębenkowej -> przewodzeniowe upośledzenie słuchu

Leczenie:

• Drenaż jamy bębenkowej – wykonanie paracentezy, wprowadzenie rurki wentylacyjnej, pozostawienie do czasu pojawienia się drożności trąbki słuchowej (2-3miesiące)

• Inne sposoby udrażniania trąbek słuchowych (np. przedmuchiwanie) – zwykle nieskuteczne

• Leczenie przyczynowe – usunięcie stanów zapalnych gardła, nosa i zatok

KM 90. Przewlekłe zapalenia ucha środkowego.

Ograniczony proces zapalny błony śluzowej i tkanki kostnej przestrzeni ucha środkowego.

Nie wolno kąpać się , woda w temp. Niższej od temp. Ciała działa ja w próbie kalorycznej (gdy jest w przewodzie słuchowym)

Perforacja brzeżna = ubytek 10 – 15 dB

Perforacja centralna = ubytek 15 – 25 dB

Sprzyja mu nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, zbyt późne rozpoczęcie leczenia ostrego zapalenia ucha, niewłaściwa antybiotykoterapia oraz choroby zakaźne (odra, grupa, płonica z ostrym zapaleniem ucha środkowego)

PODSTAWOWE OBJAWY

1. Perforacja błony bębenkowej

2. Okresowe wycieki z ucha

3. Postępująca utrata słuchu

Postacie:

1. Trąbkowo – bębenkowa = zmiany zapalne błony śluzowe okolicy trąbki słuchowej i części środkowej jamy bębenkowej, wycieki centralny lub brzeżny ubytek błony bębenkowej bez przerwania ciągłości łańcucha kosteczek słuchowych,

Leczenie :zachowawcze(codziennie toaleta pod mikroskopem=odsysanie , miejscowe podawanie leków, ew. leczenie przewlekłych zmian zapalnych w górnych drogach oddechowych) potem(1 – 2 tyg) chirurgiczne( plastyka błony bębenkowej bez/z plastyka kosteczek słuchowych, tympanoplastyka z mastoidektomia) ,

1. Nadbębenkowo – wyrostkowa = obejmuje wszystkie struktury ucha środkowego( jama trąbka i wyrostek sutkowy), przewlekłe zmiany zapalne błony śluzowe tkanki kostnej prowadzące do powstania ziarniny/polipów/perlaka, może być perforacja błony bębenkowej w części tylko-górnej lub w wiotkiej,

1. Nadbębenkowo – wyrostkowa w tylno – górnym kwadrancie = wyciek ropny, obecność mas perlaka, częściowe/całkowite zniszczenie kosteczek słuchowych, polipy, ziarnina, okresowe zawroty głowy,

Leczenie: operacja (przed codziennie toaleta pod mikroskopem = odsysanie, usunąć polipy/ziarninę z przewodu słuchowego wew., antybiotyki miejscowo )usuwa czynniki infekcji i jak najmniej niszczy anatomiczne warunki, rekonstrukcja układu przewodzącego dźwięk, wytworzenie suchej samooczyszczającej się jamy pooperacyjnej

1. Nadbębenkowo – wyrostkowa z perforacja w części wiotkiej = obrzęk i bolesność w okolicy wiotkiej, cuchnąca wydzielina, upośledzenie słuchu niewielkiego stopnia, ziarnina/polip wychodzący z części wiotkiej, obecność perlaka w zachyłku nadbębenkowym,

Leczenie: operacja (przed codziennie toaleta pod mikroskopem = odsysanie, usunąć polipy/ziarninę z przewodu słuchowego wew., antybiotyki miejscowo )usuwa czynniki infekcji i jak najmniej niszczy anatomiczne warunki, rekonstrukcja układu przewodzącego dźwięk, wytworzenie suchej samooczyszczającej się jamy pooperacyjnej

Operacje:

tympanoplastyka z mastoidektomia

operacje zmodyfikowane – tympanoplastyka otwarta

Operacje radykalne – tympanoplastyka otwarta

Wskazania do – tympanoplastyka otwartej:

Wiek chorego powyżej 65

Zły stan ogólny

Powikłania wewnątrzczaszkowe

Upośledzenie słuchu w uchu przeciwnym

Upośledzenie słuchu o charakterze odbiorczym

Zniszczona tylko górna ściana przewodu słuchowego

Niedrożna trąbka słuchowa

Przetoka w kanale półkolistym

Wznowa lub pozostałość perlaka

Reoperacja

Jedyne słyszące ucho , które trzeba operować

Perlakowa te zapalenie uszu u dzieci

Nowotwory ucha zew i srodkowego

Ważna drożność trąbki słuchowej!

Plastyka ze skóry przewodu słuchowego zewnetrznego

MK 91. Zapalenia błędnika.

1. W zapaleniu błędnika zmiany zapalne dotyczą części błoniastej kanałów półkolistych i przedsionka lub także przewodu ślimakowego.

2. Biorąc pod uwagę rozległość procesu chorobowego, wyróżnia się postać ograniczona lub rozlana zapalenia błędnika.

3. Natomiast oceniając rodzaj zmian, można rozpoznać postać surowiczą, ropną i martwiczą tego zapalenia.

1. Zapalenie błędnika ograniczone

• Najczęściej jest to ograniczone zapalenie torebki kostnej kanału półkolistego bocznego, w przebiegu przewlekłego perlakowego zapalenia ucha środkowego.

• Przyczyny tej choroby to przewlekłe zmiany zapalne w uchu środkowym oraz powikłania po płonicy lub gruźliczym zapaleniu ucha środkowego.

• Objawy :

1. Choroba rozpoczyna się nagle wystąpieniem napadu zawrotów głowy i pojawieniem się oczopląsu samoistnego stopnia I lub II, w początkowej fazie choroby skierowanego w stronę ucha chorego.

2. Objawą tym towarzyszy narastające upośledzenie słuchu o charakterze odbiorczym oraz nudności i wymioty.

3. W badaniu otoskopowym widoczne są przewlekłe zmiany zapalne w uchu środkowym, najczęściej umiejscowione w zachyłku nadbębenkowym i jamie bębenkowej.

4. Wykonana w tym okresie choroby próba przetokowa, polegająca na zagęszczaniu powietrza w przewodzie słuchowym zewnętrznym, np. balonem Politzera, powoduje wystapienie zjawiska oczopląsu, tzn. jest dodatnia.

• Postępowanie:

1. Leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny mający na celu usunięcie przyczyny ograniczonego zapalenia błędnika, tj. najczęściej perlaka ucha środkowego.

2. Leczeniu operacyjnemu powinno towarzyszyć podawanie antybiotyków i stosowanie leków z grupy sedativa i antivertiginosa

2. Zapalenie błędnika surowicze rozlane

• Rozlane surowicze zapalenie błędnika jest wynikiem działania toksyn bakteryjnych na struktury błędnika błoniastego i zaburzeń krążenia krwi w uchu wewnętrznym w przebiegu przewlekłego zapalenia ucha środkowego.

• Ta postać zapalenia błędnika może pojawiać się po zabiegach operacyjnych ucha srodkowego lub jako powiklanie uszne chorób zakaźnych (grypy, szkarlatyny, zapalenia mózgu, zapalenia opon mózgowych, gruźlicy, półpaśca).

• Objawy:

1. Proces zapalny pojawia się nagle i rozwija się szybko.

2. Powstają silne zawroty głowy, którym towarzyszą nudności i wymioty.

3. Chory unika patrzenia w kierunku chorego ucha i lezy w łóżku na boku odpowiadającym choremu uchu.

4. W surowiczym zapaleniu błędnika wystepuje znacznego stopnia upośledzenie słuchu graniczące z głuchotą, a niekiedy nawet porażenie nerwu twarzowego.

5. Oczopląs samoistny na początku choroby jest skierowany w strone ucha chorego, a w okresie późniejszym w stronę ucha zdrowego.

6. Zmiana kierunku oczopląsu jest objawem rokowniczo niekorzystnym, ponieważ świadczy o wyłączeniu czynności błędnika po stronie zmian chorobowych.

• Postępowanie :

1. Leczenie polega przede wszystkim na podawaniu środków przeciwzapalnych, najczęściej antybiotyków o szerokim spektrum działania.

2. Istotną role w postępowaniu odgrywa leczenie choroby zasadniczej, której powikłaniem jest rozlane zapalenie błędnika.

3. Rokowanie dotyczące poprawy stanu słuchu jest niepomyślne.

PMaciej 92. Choroby Meniere’a.

zw z patologią ucha wewn, wywołaną gwałtownym wzrostem ciś śródchłonki , co powoduje powst wodniaka błędnika błoniastego

ma charakter napadowy

triada objawów : SZUMY USZNE, ZAWROTY GŁOWY, UPOŚLEDZENIE SŁUCHU

’przyczyna nadciśn śródchłonki utrudnione wchłanianie w worku endolimfa tycznym

objawy nagłe napady zawrotów (charakter błędnikowy, odczucie wirowania przedmiotów wokół) + wymioty i nudności ,

Chory kładzie się na boku odp choremu uchu ,samopoczucie b złe.

Czas ataków kilka min do kilku godz.

NIGDY NIE WYSTĘPUJE BÓL GŁOWY I UTRATA PRZYTOMNOŚCI

Często napad zawrotów poprzedzają szumy uszne i uczucie pełności ucha chorego (‘aura’)

Objawom tym towarzyszy w okresie międzynapadowym FLUKTUACJA SŁUCHU ( OKRESOWE NASTĘPUJĄCE PO SOBIE POPRAWY I POGORSZENIA SŁUCHU)

W WIĘKSZOŚCI JEDNOSTRONNIE ,RZADKO OBU

Trwałe upośledzenie słuchu pojawia się po ustąpieniu zawrotów głowy , st upośledzenia zal od zaawans ch i od częstości występowania ataków zawrotów głowy . upośledzenie słuchu jest stałe i ma charakter odbiorczy (ślimakowy)

ROZPOZNANIE OSTATECZNE PRZEZ SPECJALISTE NA PODST WYNIKÓW BAD AUDIOMETRYCZNYCH I ELEKTRONYSTAGMOGRAFICZNYCH

WSZYSTKIE PRZYPADKI , W KTÓRYCH JEST NIEKOMPLETNA TRIADA MENIEROWSKA,A OBJAWY NIE ODPOWIADAJĄ USZK UCHA WEWN NAZYWAMY ZESPOŁEM MENIEROWSKIM

POSTĘPOWANIE objawowo

Ostry napadblokada zwoju gwiaździstego/ wlew kroplowy Cavinton/ Sermion 1-2x/dzień

Gdy nie ma wymiotów, na zawroty Diphergan 2-3x dziennie 1 drażetke (10mg)

/ 3x dziennie 1 tabl Betaserc

Łagodniejsze postacieleki z gr ANTIVERTIGINOSA, NEUROSTIMULANTA, VASOACTIVA

Jak nie pomaga to L.O destrukcja błędnika błoniastego/ selektywne przycięcie cz przedsionkowej n VIII

między atakami wskazane jest ogr podawania płynów i soli ,zaprzestanie palenia, podaje się mniejsze dawki leków z każdej z podanych grup

PMagda93. Głuchota starcza. presbyacousis

stale postępujące upośledzenie słuchu związane z wiekiem. Pierwsze objawy pojawiają się już w 3.-4. dekadzie życia. Największe upośledzenie dotyczy wówczas wysokich tonów (powyżej 4000 Hz). Następnie dołączają się tony średnie i niskie. Postępujący ubytek słuchu określa się na ok. 1dB na rok.

Objawy występujące w głuchocie starczej są bardzo różnorodne, skorelowane ze stopniem zaawansowania i umiejscowieniem zmian zanikowych. Dlatego też wyróżnia się 4 typy starczego upośledzenia słuchu:

• odbiorcze – powstające wskutek zaniku nabłonka zmysłowego w ślimaku

• neurytyczne – powstające wskutek zaniku komórek zwojowych w zwoju spiralnym ślimaka

• metaboliczne - powstające wskutek zwyrodnienia prążka naczyniowego

• mechaniczne - powstające wskutek usztywnienia błony podstawnej w ślimaku

objawy:

• osłabienie słuchu i charakterystyczne upośledzenie rozumienia mowy ( w tym również rozumienie mowy przez telefon), nasilające się w hałaśliwym otoczeniu

• bardzo dokuczliwy szum o wysokiej częstotliwości (pochodzenia ośrodkowego)

postępowanie:

• leczenie głuchoty starczej jest trudne i nie rokuje poprawy

• brak środków farmakologicznych, które cofnęły by zmiany destrukcyjne w narządzie odbiorczym słuchu tj. ślimaku lub nerwie ślimakowym. Istnieją teorie, że podawanie wit. A lub A + E powoduje częściowe zahamowanie procesów degeneracyjnych w nerwie ślimakowym i jego receptorach w narządzie Cortiego. Stosowanie leków rozkurczających naczynia lub leków hormonalnych nie przynosi zwykle spodziewanego efektu.

• W profilaktyce często stosuje się leki nootropowe i wpływające na usprawnienie procesów metabolicznych w o.u.n. np. nootropil, acespargin, bimanol

SE 94. Uraz akustyczny.

To uszkodzenie słuchu wywołane hałasem.

Uraz akustyczny dzielimy na:

- OSTRY

- PRZEWLEKŁY

OSTRY URAZ AKUSTYCZNY

Patogeneza:

Jednorazowy, bardzo głośny dźwięk –eksplozje, detonacje, strzały z broni palnej, które powoduję uraz ciśnieniowy i pośredni rezultat zaburzeń krążenia w naczyniach włośniczkowych. Powoduje to częściowo odwracalne uszkodzenie komórek zmysłowych narządu Cortiego.

Może wystąpić przerwanie błony bębenkowej.

Może ustępować samoistnie, zazwyczaj jednak prowadzi do trwałego ubytku słuchu.

Charakter: odbiorczy

Zakres tonu: 4000 Hz

Objawy:

Ból ucha, głuchota i szum uszny. Może wystąpić krwawienie z ucha.

Diagnostyka:

Audiogram wykazuje odbiorcze lub mieszane, głębokie uszkodzenie słuchu. Może wystąpić charakterystyczny załamek przy 4000 Hz.

Leczenie:

Infuzje dekstranu małocząsteczkowego w pierwszych 24h po urazie. W przypadku uszkodzenia ucha środkowego wykonuje się operacje tympanoplastyczne.

PRZEWLEKŁY URAZ AKUSTYCZNY

Ubytek czasowy to upośledzenie słuchu w zakresie tonów wysokich (największy 4000 Hz) i ustępuje po spoczynku.

Stały ubytek słuchu nazywany jest też zawodowym uszkodzeniem słuchu.

Patogeneza:

Spowodowany przez długotrwałe, wieloletnie działanie hałasu o natężeniu nie przekraczającym 80-100dB. Np.: głuchota zawodowa ludzi pracujących w hałasie. Dochodzi do uszkodzenia ucha wewnętrznego.

Przewlekły ubytek słuchu może być czasowy lub stały.

Objawy:

Nasilenie objawów zależy od natężenia dźwięku, czasu ekspozycji i indywidualnej wrażliwości pacjenta.

Uczucie ciśnienia w uchu i głowie. Ogólne osłabienie i obniżenie koncentracji oraz szum uszny. Audiogram wskazuje załamek przy 4000 Hz, zwykle obustronny.

Występują również typowe objawy odbiorczego uszkodzenia słuchu – obniżenie wrażliwości na bodźce o wysokiej częstotliwości.

Diagnostyka:

Wywiad. Diagnostyka różnicowa: toksyczne/ infekcyjne uszkodzenie ucha wew, przewlekłe uszkodzenie słuchu w wyniku chorób ogólnych jak np: DM,PZN,HA

Leczenie:

Protezowanie (aparaty słuchowe)

Przebieg stałego uszkodzenia słuchu można podzielić na 4 okresy:

- okres powstania trwałego ubytku słuchu

- okres latencji całkowitej

- okres latencji częściowej

- okres końcowy głuchoty objawowej

dokładny opis poszczególnych okresów: str. 267 w Latkowskim, ale ja bym się tego nie uczyła ;)

SM 95. Powikłania wewnątrzczaszkowe pochodzenia usznego.

1. Zapalenie opon mózgowych

2. Ropień zewnątrzoponowy

3. ropień mózgu pochodzenia usznego

4. Ropień podtwardówkowy

5. Zapalenie zakrzepowe zatoki esowatej

6. Porażenie nerwu twarzowego

7. Zapalenie kości skalistej kości skroniowej

1. Zapalenie opon mózgowych

Na początek z.o.m. może wskazywać nagłe pogorszenie ogólnego stanu, narastające bóle głowy u chorego z przewlekłym zapaleniem ucha środkowego.

Objawy :

- bóle głowy obejmujące całą głowę

- pogarszający się stan ogólny

- światłowstręt

- podwyższona ciepłota ciała, złe samopoczucie, bóle mięśni

- sztywność karku i inne objawy oponowe

- wysypka skórna, drażliwość i zaburzenia świadomości

Badania dodatkowe :

- podstawowe badanie - badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (↑ ciśnienie, ↑ liczba białych krwinek, stężenie białka)

- posiew z płynu w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych, oznaczenie wrażliwości na antybiotyki

- morfologia, OB, posiewy z krwi (łatwiej niż z płynu), posiewy z wymazów z gardła i ucha

Postępowanie :

- przed leczeniem punkcja lędźwiowa i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

- radykalna operacja ucha środkowego

- podawanie antybiotyków o szerokim zakresie działania

schemat Warlowa:

penicylina krystaliczna 150 mg/kg mc./dobę dożylnie w dawkach podzsielonych co 4 h

u osób uczulonych:

chloramfenikol 3g/ dobę w trzech dawkach co 8 h

2. Ropień zewnątrzoponowy

- występuje w okolicy ściany pokrywkowej jamy bębenkowej lub w okolicy opony zatoki bocznej

Obajwy :

- jednostronne bóle głowy

- silny i szybko narastający ból ucha

- tętniący, obfity i cuchnący wyciek ropny z przewody słuchowego zewnętrznego

- bolesność uciskowa wyrostka sutkowatego i łuski kości skroniowej

Postępowanie :

- ostateczne rozpoznanie - często podczas operacji

- operacja radykalna z założeniem drenażu ropnia

- antybiotykoterapia szerokowidmowa

3. Ropień mózgu pochodzenia usznego

- najczęściej w płacie skroniowym i móżdżku

- szerzy się przez ubytki ściany kostnej górnego ograniczenia jamy bębenkowej lub drogą krwionośną

- rozwój może trwać nawet kilka miesięcy

Objawy :

okres początkowy - kilka dni

- nietypowy

- podwyższona ciepłota ciała

- dreszcze

- bóle głowy

- wymioty

okres utajony - wiele tygodni lub miesięcy

- dolegliwości utrzymują się

- chory jest przygnębiony i apatyczny

okres objawów wyraźnych

- ogólnoustrojowe

- związane ze wzmożonym ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego :

- bóle i (lub) zawroty głowy)

- oczopląs

- bradykardia

- tarcza zastoinowa

- afazja

- przeciwstronne porażenie połowicze

okres końcowy

- dochodzi do przerwania torebki ropnia i dostania się wydzieliny ropnej do komory lub przestrzeni podpajęczynówkowej

Postępowanie:

- pilna konsultacja neurochirurgiczna

- CT lub NMR w celu potwierdzenia lokalizacji ropnia

- pierwszy etap leczenia - radykalna operacja ucha środkowego

- drugi etap - neurochirurgiczny drenaz jamy ropnia

- atybiotykoterapia

4. Ropień podtwardówkowy

- powstaje w okolicy ogniska zapalnego kości skroniowej

- niejednokrotnie związany z zakrzepowym zapaleniem zatoki bocznej

- zakażenie rozprzestrzenia się wzdłuż naczyń krwionośnych przechodzących przez oponą twardą

- najczęściej w okolicy płata skroniowego lub możdzku, okolicy wierzchołka piramidy lub worka śródchłonki

Objawy :

- charakterystyczna duża zmienność objawów

- stan chorego ciężki

- dochodzi często do rozlanego ropnego zapalenia opon mózgowych

- mogą być objawy ogniskowe z napadami padaczkowymi

- rokowanie złe

Postępowanie :

- podobnie jak w ropniu mózgu

5. Zapalenie zakrzepowe zatoki esowatej

- przyczyna : ropień w przebiegu przewlekłego zapalenia ucha środkowego

- zakrzep początkowy jałowy; zakażony - złe rokowanie

Objawy :

- krzywa gorączkowa w postaci igieł ( do 40 °C)

- bolesność uciskowa okolicy mięśnia m.o.s. po stronie chorego ucha

- dreszcze

- pozytywny objaw Tobeya-Ayera ( ucisk kontralateralnej żyły szyjnej powoduje ↑ ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, a ucisk żyły szyjnej po stronie zmian nie)

- objawy oponowe i tarcza zastoinowa nie zawsze występują

- porażenie nerwu twarzowego z towarzyszącym porażeniem połowiczym

- pozytywne posiewy z krwi pobranej podczas występowania dreszczy

Postępowanie :

- antybiotykoterapia

- leczenie operacyjne polegające na szerokim odsłonięciu zatoki bocznej, nacieciu jej i usunięciu skrzepu

6. Porażenie nerwu twarzowego (VII)

Przyczyny :

- ostre zapalenie ucha środkowego u dzieci, szczególnie z samoistnymi ubytkami kostnymi w kanale nerwu twarzowego (tzw. dehiscencjami) - najcześciej

- perlakowe przewlekłe zapalenie ucha środkowego ( powoduje zniszczenie kości kanału nerwu w jego przebiegu w uchu środkowym)

Objawy :

- porażenie I górnej gałązki nerwu VII, niedomykanie powieki (objaw Bella)

- w uszkodzeniach ośrodkowych - III gałązka - opadnięcie kąta ust

Postępowanie :

- operacyjne usunięcie zmian zapalnych z odbarczeniem nerwu twarzowego

7. Zapalenie kości skalistej kości skroniowej

- bardzo rzadko

- przejście procesu zapalnego drogą ciągów komórek powietrznych w okolicę szczytu piramidy kości skroniowej, czego objawem jest porażenie n. VI - odwodzącego

Objawy :

- zespół Gradeniga (zespół szczytu piramidy części skalistej kości skroniowej ) – zespół neurologiczny polegający na współistnieniu porażenia nerwu VI i neuralgii nerwu V.

- podwójne widzenie i zez zbieżny ( porażenie mięśnia bocznego prawego)

 - silne bóle o charakterze neuralgii nerwu trójdzielnego

- infekcja ucha środkowego z wyciekiem ropnym

Postępowanie :

- antybiotykoterapia

- leczenie operacyjne ucha środkowego

JK 96. Porażenie nerwu twarzowego.

obwodowe porażenie występuje jako powikłanie ostrego zapalena ucha środkowego, zwłaszcza u dzieci, wystepuje także przy perlakowych stanach zapalnych ucha. Charakterystyczne jest porażenie wszystkich trzech gałązek: z niedomykaniem powieki, opadaniem kącika ust i niesymetrycznym napięciem mięśni a okrężnego ust, moga także wystapić objawy oponowe. Postępowanie: operacyjne, usuniecie zmian zapalnych wraz z odbarczeniem nerwu twarzowego.

WK 97. Mukotomia.

Jest to operacyjne ścięcie przerośniętych małżowin nosowych, przy czym dużą trudność może sprawić usunięcie tylnych brzegów ze względu na małą dostępność dla wzroku oraz występujące krwawienie.

ZK 98. Bóle związane z chorobami nosa i zatok przynosowych.

Skrzywienie przegrody nosa: duże skrzywienie lub tzw..kolec czy listwa przegrody powodują bóle rzutowane wywoływane mechanicznym drażnieniem niektórych okolic przegrody nosa, zlokalizowane są w okolicy czołowej i oczodołowej i są prawdopodobnie następstwem mechanizmu odruchowego

Czyrak przedsionka nosa: zap. Mieszków włosowych i gruczołów łojowych skóry w przedsionku wywoływany przez bakterie po mikrourazach. Objawy ból i zaczerwienienie skóry przedsionka lub skóry skrzydełek nosa

Kostniak zatok przynosowych: są twardsze od otaczającej kości najczęściej w zatokach czołowych i sitowych, etiologia nieznana lub urazowa, bóle głowy powodowane są przez rozrost i zablokowanie ujścia zatoki lub narastanie na tylną ścianę zatoki powoduje ból od opony twardej

Torbiel zatoki szczękowej: najczęściej zębopochodne bóle te są zlokalizowane w obrębie zatoki , promieniują do zębów lub oczodołu toż stronnie. Bóle są spowodowane stanem zapalnym błony śluz. lub zablokowaniem ujścia zatoki lub drażnieniem zakończeń nerwowych błony śluz. Wrażliwych na mechaniczny ucisk. Bóle te mogą być intensywne i ustępują po przekłuciu w czasie punkcji lub samoistnie

Zapalenie zatok przynosowych: jedna z najczęstszych chorób laryngologicznych. Spowodowane to jest warunkami klimatycznymi drażnieniem bł. Śluz przez zanieczyszczenia przemysłowe lub gazowe środowiska pracy , a także zanieczyszczenia

Zap ostre: występują najczęściej z przeziębieniami i takie mają objawy, lokalizacja może ale nie musi być związana z chorą zatoką. Charakterystyczne są poranne bóle o charakterze rozpierającym w okolicy policzka prom. do oczodołu lub zębów. występuje także palapacyjna bolesność policzka . nasada nosa boli przy zap. zatok sitowych. Zapalenie zatoki czołowej: bóle w wewnętrznych kątach oczodołów i okolicy skroniowej czołowo skroniowej. Zapalenie klinowej, bóle są różnie umiejscowione( najczęściej w okolicy ciemieniowej i potylicznej).podział okolic wg Radzymińskiego str. 336 ryc15.1

Zap przewlekłe: niepomyślne zejście zap ostrego,. Charakterystyczne nieznaczne nasilenie bólu, który jest niecharakterystyczny i pojawiają się tylko przy zaostrzeniach. Rozpoznanie: bóle głowy po przebytym ostrym zapaleniu błony śluzowej, zgrubienie błony zatoki na rtg, obecność zmian patologicznych w zatoce ze zdj. celowanych i wyniki punkcji diagnostycznej(najważniejsze)

TM 99. Przyczyny upośledzenia drożności nosa.

• Wrodzone: wady wrodzone nosa, rozszczepy podniebienia

• Przeszkody mechaniczne: skrzywienie przegrody nosa, przerost migdałka gardłowego, ciało obce, przerost małżowin nosowych

• Polipy nosa

• Guzy łagodne i złośliwe nosa, zatok przynosowych, części nosowej gardła

• Infekcje: wirusowa choroba przeziębieniowa, ostre i przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

• Alergiczny nieżyt nosa

• Choroby ogólnoustrojowe: mukowiscydoza, zespoły zaburzeń ruchomości rzęsek nabłonka oddechowego

• Hormonalne: niedoczynność tarczycy, nieżyt nosa okresu dojrzewania

• Urazy

• W wyniku działań medycznych: niepożądane działania leków, intubacja przeznosowa, zrosty pooperacyjne

PMagda 100. Bóle związane z chorobami gardła.

W przebiegu chorób gardła występują różne dolegliwości i objawy. Do najczęstszych należy ból gardła, który:

• występuje lub nasila się przy połykaniu

• może promieniować do ucha

• zlokalizowany jest obustronnie lub jednostronnie, niekiedy w języku i na dnie jamy ustnej

Przykłady:

• ciało obce w gardle – kłujący ból, nasilający się i uniemożliwiający dalsze połykanie pokarmu

• ostre zapalenie gardła – ból gardła nasilający się podczas połykania

• angina- silny ból gardła, który może promieniować do ucha i nasilać się przy połykaniu

• naciek lub ropień okołomigdałkowy – silny, przeważnie jednostronny ból gardła utrudniający połykanie

• angina Plauta-Vincenta – niewielkie dolegliwości bólowe gardła

• rak migdałka podniebiennego – jednostronny ból przy połykaniu promieniujący do ucha

PMaciej 101. Bóle związane z chorobami uszu.

Zapalenie ochrzęstnej małżowiny wtargnięcie zakażenia bakteryjnego przez skóre do głębszych warstw

jako powikłanie pourazowego krwiaka małżowiny

najpierw ból małżowiny , który promieniuje do okolicy skroniowej i potylicznej

temp na ogół nie jest podwyższona, małżowina obrzęknięta i palpacyjnie bolesna (zatraca się charakt konfiguracje)

Zapalenie przewodu słuchowego zewn stan zapalny jego skóry w postaci czyraka/ rozlanego zapalenia

etiologia bakt, grzybicza,mieszana, w postaciach wypryskowych +czynnik alergizujący?wirusowy

często u osób ze skazą,DM, po mikrourazach

ból jako podst i b wyrażony obj

cienka skóra przylegająca do kości promieniowanie do ok. skroniowej, jarzmowej, gardła.

Wyprysk małżowiny i przewodu słuchowego zewnętrznego

ostre surowicze zap skóry o nieznanej etiologii ( mikrourazy, tło alergiczne, ch przemiany materii, a także czynnik wirusowy

objawy : pieczenie, swędzenie, ból po str chorej, często uporczywy surowicz wyciek

skóra małżowiny usznej i p-słuchowego obrzęknięta , przekrwiona, bolesna

Ostre zapalenie ucha środkowego

stan zapalny błony śluzowej wszystkich anatomicznych cz ucha śr / wybiórczo trąbki słuchowej , jamy bębenkowej albo kom wyrostka sutkowa tego ,

etiologia bakt, wirusowa , infekcja szerzy się przez trąbke słuchową , rzadziej przez p.słuchowy zewn. (zmiany pourazowe) , b rzadko przez krew

szczególne postacie przez grype , odre i zakaźne ( płonica, dury, gruźlica)

duża odrębność u niemowląt i małych dzieci

z pierwszych objawów ból (na początku mało nasilony-narasta, silny kłująco- rozpierający promieniujący do ok skroniowej , potylicznej oraz często do gardła

też upośledzenie słuchu

Ostre zapalenie wyrostka sutkowategoogr do ukł pneumatycznego wyrostka

silny ból za uchem , nasilający się podczas Bad palpacyjnego

małżowina odchylona ku przodowi

skóra za uchem obrzęknięta i zaczerwieniona

Przewlekłe zaostrzone zap ucha środkowego

w postaci zap prostego -tylko z cz centralnym ubytkiem bł bębenkowej

postać złożona błona + kosteczki słuchowe oraz bł śl ucha śr

OBJAWY : stały / okresowy wyciek zwłaszcza podczas nieżytu nosa + upośledzenie słuchu o różnym charakt

ból ucha występuje podczas zaostrzeń (gdy nasila/ pojawia się wyciek)

ból to obj niepokojący ( świadczy o powikłaniach,zwłaszcza gdy też gorączka, dreszcze, bóle i zawroty głowy czy porażenie n VII

Usznopochodne powikłania wewnątrzczaszkowe

po przewlekłych zap ucha śr ( typ perlakowy),

L.O i ogólne

uciążliwe , niezbyt silne bóle + nudności i wymioty (przez zab mech odpływu krwi- wzrost ciś śródczaskowego

obj – TARCZA ZASTOINOWA

Urazy ciśnieniowe

bóle przez gwałtowne zmiany ciś + zła / ogr drożność trąbki słuchowej

nurkowie, piloci

może też być pęknięcie bł bębenkowej i zap ucha środk (aerootitis)

Bóle ucha nie związane z ch tego narządu (otalgie )

otalgia neurogenna – nerwoból ucha będący skutkiem podrażnienia n.językowo-gardłowego / splotu bębenkowego

otalgie odruchowe – nerwobóle w ch odległych narządów (zs Costena,ch zębów, gardła, krtani)

ZK 102. Zawroty głowy: przyczyny, diagnostyka różnicowa, postępowanie.

Najważniejszy do określenia przyczyn zawrotów głowy jest wywiad lekarski, pod pojęciem zawrotów głowy pacjenci częstą określają trudności w chodzeniu ,niepewne stąpanie , upadanie na jedna stronę, czy to ze nie potrafią utrzymać prosto sylwetki. Dlatego we wstępnym różnicowaniu bierze się pod uwagę problemy z krążeniem i nieodpowiednie dostarczanie krwi do mózgu(arytmie lub zwężenia światła naczynia), udar , problemy ośrodkowe(móżdżek), czy problemy z błędnikiem(choroby uszu)czy nerwu VIII

Przyczyny o etiologii uszkodzenia obwodowego(80%): wady wrodzone, urazy okołoporodowe, urazy ucha(akustyczny , wibracyjny, ciśnieniowy, złamanie)choroby zapalne(bakt, wir. grzyb.)zapalenie nerwu VIII, nowotwory łagodne i złośliwe, zaburzenia ukrwienia ucha, choroby ogólnoustrojowe(np. endokrynopatie), czy zatrucia. I inne: ch. Meniera, osteoskleroza, choroba lokomocyjna , łagodne napadowe zawroty głowy(BPV)

Przyczyny o etiologii ośrodkowej(20%): wady wrodzone, urazy okołoporodowe, ch. zapalne mózgu i opon m-r guzy łagodne i złośliwe zaburzenia ukrwienia, ch. demielinizacyjne mózgu ch. ogólnoustrojowe i zatrucia, inne: padaczka, ośrodkowe łagodne napadowe zawroty głowy

Różnicowanie:

Uszkodzenie błędnikowe: Vertigo, nagły początek, upośledzenie słuch plus szumy uszne, zmiana położenia głowy zmienia kierunek i nasilenie zawrotów i kier. Padania. Oczopląs samoistny: dwufazowy regularny skojarzony, o kierunku poziomym, fiksacja hamuje oczopląs.

Uszkodzenie pozabłędnikowe ośrodkowe: częściej narastające powoli, bóle głowy, drgawki ubytki w polu widzenia, zmiana położenia głowy nie zmienia kierunku i nasilenia zawrotów i kier. padania. Oczopląs samoistny: wahadłowy dysrytmia i rozkojarzenie ruchu gałek ocznych, kierunek poziomy lub pionowy, fiksacja nie hamuje go.

Różnicowanie obwodowego: BPV tylko vertigo bez utraty słuchu i szumów(kamyki w uchu); Labirynthitis (pojedynczy epizod ch. Meniera(nawracający, nadprodukcja endolimfy)), szczelina przychłonki w wywiadzie uraz, Nerwiak VIII ataksja plus zmiany w CT MRI

Postępowanie: Leczenie jest objawowe lub skojarzone:

Antiverginosa neuroleptica(polega na blokadzie receptorów adrenergicznych i dopaminergicznych w ośrodkach podkorowych mózgu , działają depresyjnie na oun i silnie przeciwwymiotnie uspokajająco. Leki: chloropromazyna(do przerywania ostrego napadu), dietyloperazyna, promazyna ,

Antiverginosa non-neuroleptica: anksjolityki i antyhistaminiki, Mebromat, diazepam, oksazepam, chlordiazepoksyd (hamują czynność wzgórza i podwzgórza i akt. jąder przedsionkowych. Dimenhydrynat(aviomarin) i Prometazyna dodatkowo hamują OUN i działają przeciwwymiotnie .

Leczenie przyczynowe: antybiotyki w zapaleniach błędnika, w SM steroidy, w nerwicach leki przeciwnerwicowe, przy zaburzeniach krążenia mózgowego leki naczyniowe (winpocetyna, nicergolina, cyanarazyna, betahistyna ) i wpływające na metabolizm kom. nerwowej(piracetam, meklofenoksat, pirytynol), w pourazowych kwas asparaginowy

Chirurgia: oszczędzająca: a)blokada zwoj. Gwiaździstego

b) drenaż worka śródchłonki

c)selektywne przecięcie części przedsionkowej nerwu VIII(drogą: pozabłednikowa lub przezbłednikową lub przez środkowy dół czaszki

Chirurgia destrukcyjna: 1)mechaniczne niszczenie ucha wewn.

2) farmakologiczne niszczenie , sposobem bezpośrednim antybiotykami(strepto,gentomycyna)wprowadzanymi do jamy bębenkowej

3)pośrednio antybiotykami podawanymi ogólnie

SM 103. CUP syndrom.

Carcinoma of unknown primary syndrome .

Histologicznie udowodniony przerzut nowotworowy (N1-N3), bez uchwytnego w postępowaniu diagnostycznym punktu wyjścia choroby nowotworowej (Tx) określa się jako CUP-syndrome. Częstość występowanie ok 1,5 - 5 % wszystkich rozpoznanych raków. Może mieć różną postać kliniczna zależną od lokalizacji, jedną z nich jest obecność przerzutów w węzłąch chłonnych szyi (3-10%).-Pod względem histopatologicznym najczęściej stwierdza się przerzuty raka płąskonabłonkowego (51%) lub anaplastycznego (31%) i gruczolakoraka (16%).Rozpoznanie komórek raka płąskonabłonkowego lub anaplastycznego w węzłach chłonnych szyi ( w 70% zajmują rejon I-III) sugeruje, że ognisko pierwotne znajduje się w obrębie głowy i szyi. W ok 80% źródłem komórek przerzutowych CUP-syndrome na szyi są obszary takie jak część nosowa gardła, nasada języka, migdałki podniebienne i część krtaniowa gardła. W 15 % przerzuty pochodzą z narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej.

Przerzuty nowotworowe z nieznanego ogniska pierwotnego uznawane są za jednostę chorobową o złym rokowaniu i co za tym idzie o niskim stopniu przezywalności. Rokowanie jest lepsze w przypadku lokalizacji guzów przerzutowych w obrębie szyi niż w innych umiejscowieniach, co prawdopodobnie wynika z ich łatwej dostępności w badaniu. Pięcioletnie przezycie dla CUP-syndrome z przerzutami do węzłów chłonnych szyi wynosi 13-63 %. Szczególnie złe wyniki leczenia uzyskuje się w gruczolakorakach lokalizujących się najczęściej w okolicy nadobojczykowej, Przerzuty te pochodzą z płuc, gruczołu piersiowego, jajnika, jądra.

Różnorodność dróg spływu chłonki wynika między innymi z olbrzymiej ilości naczyń i węzłów chłonnych w rejonie szyi. W tej okolicy jest ich ok. 300 co stanowi 30% wszystkich węzłów chłonnych człowieka. Istnieją jednak pewne prawidłowości określające pierwszoplanowy cel spływu chłonki z określonych regionów zajętych ogniskiem pierwotnym. Ten częściowo przewidywalny i możliwy do określenia w teście toluidynowym cel określa się jako węzeł wartowniczy.

Ustalenie miejsca ogniska pierwotnego utrudniać może dodatkowo zjawisko przerzutów skaczących (skip metastases) polegające na osobniczych odmiennościach w przebiegu dróg spływu chłonki z pominięciem typowych miejsc.