Mikroby praktyczny:
GRONKOWCE:
Diagnostyka:
1. badanie mikroskopowe
2. hodowla:
- rosną szybko na podłożach wzbogaconych w warunkach tlenowych (w beztlenowych też)
- zdolność do wzrostu w warunkach hamujących wzrost innych bakterii (7,5% NaCl, 40% żółć)
- agar z krwią – przeznaczony do izolacji gronkowców z materiałów nie skażonych inną florą
- przy skażeniu materiału innymi bakteriami zalecane podłoża wybiórcze (czynnik warunkujący wybiórczość: 7-10 % NaCl, polimyksyna, 40% żółć)
- agar z solą i mannitolem jest wybiórczy i różnicujący dla poszczególnych gat. Staphylococcus
3. identyfikacja:
- test na koagulazę – enzym wytwarzany przez S. aureus, który aktywuje trombinę powodując natychmiastowe ścinanie kropli osocza
Leczenie:
- leczenie empiryczne: penicylinazooporne penicyliny (oksacylina, flukloksacylina) lub I generacja cefalosporyn
- wankomycyna – leczenie zakażeń MRSA
- u uczulonych na beta-laktamy – cefalosporyny, erytromycyna, klindamycyna
- większość szczepów oporna na penicylinę
Różnicowanie gronkowców:
Cecha | S. aureus | S. epidermidis | S. saprophyticus |
Kolor kolonii | Żółty lub biały | biały | Biały lub bladopopielaty |
Hemoliza | + | +/- | - |
Wydzielanie koagulazy | tak | nie | nie |
Fermentacja mannitolu | tak | nie | tak |
Wrażliwość na bacytracynę | wrażliwy | wrażliwy | oporny |
Rodzaje oporności na antybiotyki beta-laktamowe:
a) oporność enzymatyczna – beta-laktamazy
b) oporność receptorowa – zmiany w strukturze PBP prowadzące do zmniejszenia lub utraty powinowactwa antybiotyków beta-laktamowych
PBP – białka będące miejscem docelowym dla penicylin i innych beta-laktamów (są to m.in. enzymy uczestniczące w budowie ściany komórkowej)
Badanie lekooporności gronkowców:
1. oznaczanie wytwarzana penicylinaz:
a) test cefinazowy:
- krążek z nitrocefiną
b) metoda dyfuzyjno-krążkowa:
- krążek z penicyliną (10 IU)
- w związku z wysokim odsetkiem szczepów wytwarzających penicylinazy (w niektórych ośrodkach nawet 90%) można pominąć rutynowe oznaczanie wrażliwości na penicylinę
2. określanie metycylinooporności:
a) metoda dyfuzyjno-krążkowa
- krążek z cefoksytyną (30 ug) lub krążek z oksacyliną (1 ug)
b) metoda przeglądowa z oksacyliną (dla S. aureus):
- podłoże MHA z oksacyliną w stężeniu 6 ug/ml i dodatkiem 4% NaCl
c) testy polegające na wykrywaniu białka PBP 2a - produktu genu mecA, warunkującego oporność na metycylinę
d) metody genetyczne – wykrywanie genu mecA – pozostają „złotym standardem”
3. identyfikacja i interpretacja kliniczna fenotypów oporności na linkosamidy, makrolidy i streptograminy B
a) metoda dwóch krążków:
- nakładamy krążki z erytromycyną i klindamycyną w odległości 15-26 mm od krawędzi krążków
4. badanie wrażliwości na glikopeptydy:
a) metoda dyfuzyjno-krążkowa (krążek z wankomycyną) oraz metoda przeglądowa z wankomycyną (BHIA z 6 ug/ml VA)
b) oznaczanie wartości MIC oraz metoda przeglądowa z wankomycyną (BHIA z 6 ug/ml VA)
c) metody referencyjne:
- metoda mikrorozcieńczeń w bulionie
- metoda rozcieńczeń w agarze
- Etest
MRSA:- gronkowiec złocisty oporny na metycylinę
MSSA:- gronkowiec złocisty wrażliwy na metycylinę
MRCNS:- oporny na metycylinę gronkowiec koagulazo-ujemny
MSCNS:- wrażliwy na metycylinę gronkowiec koagulazo-ujemny
HA-MRSA:- szczepy MRSA izolowane z zakażeń szpitalnych
CA-MRSA:- szczepy MRSA izolowane z zakażeń pozaszpitalnych
Metycylinooporność:
- szczepy gronkowców oporne na metycylinę (MRSA, MRSNS) są oporne in vivo na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe (tj. penicyliny, penicyliny skojarzone z inhibitorami beta-laktamaz, cefalosporyny, karbapenemy).
CA-MRSA:
- nowym problemem diagnostycznym i epidemiologicznym jest pojawianie się szczepów MRSA w środowisku pozaszpitalnym czyli CA-MRSA
- szczepy te charakteryzują się heterogennym poziomem oporności na antybiotyki beta-laktamowe, co niesie z sobą ryzyko nierozpoznania tego mechanizmu w rutynowej diagnostyce mikrobiologicznej a co za tym idzie – niepowodzeń terapeutycznych
- szczepy CA-MRSA poza opornością na antybiotyki beta-laktamowe związaną z metycylinoopornością, są wrażliwe na różne antybiotyki innego typu, podczas gdy szczepy HA-MRSA są zwykle wielolekooporne
- w przeciwieństwie do HA-MRSA, większość szczepów CA-MRSA posiada gen leukocydyny Panton-Valentine (PVL – Panton-Valentine leucocidin)
- PVL należy do cytotoksyn powodujących martwicę tkanek i lizę leukocytów
- obecność w genomie CA-MRSA genów PVL uznaje się za marker informujący nas, że mamy do czynienia ze szczepem pozaszpitalnym odmiennym od klonów szpitalnych!!
MRSA:
- dobrze zaadaptowane do przeżycia w warunkach szpitalnych, są bardzo łatwo przekazywane z pacjenta na pacjenta w obrębie oddziałów szpitalnych oraz pomiędzy szpitalami
- kolonizują osoby w wieku podeszłym oraz poważnie chore
- HaMRSA - Pol1 - najczęstszy
- HaMRSA - Pol2
Glikopeptydy - są skuteczne w leczeniu MRSA; zaburzają one syntezę ściany komórkowej bakterii
- wiążą się z warstwą peptydoglikanu a następnie swoiście z końcową amino-acylo-D-alanylo-D-alaniną rosnącego peptydoglikanu
Metycylinooporność:
- homogenna - wszystkie komórki są niewrażliwe
- heterogenna - 2/3 komórek jest niewrażliwych, ale reszta jest wrażliwa
VRSA:- oporny na wankomycynę S. aureus
- mechanizm oporności polega na wytwarzaniu zmienionych prekursorów peptydoglikanu (D-Ala-...)
VISA:- średnio wrażliwy na wankomycynę S. aureus
- polega na wiązaniu docelowego antybiotyku zanim osiągnie miejsce docelowego działania
hVISA:
- S. aureus średnio wrażliwy na wankomycynę, o heterogennej ekspresji oporności inaczej: S. aureus z obniżoną wrażliwością na wankomycynę
Zdarzają się pojedyncze przypadki VRSA u pacjentów z grup ryzyka (cukrzycą, niewydolnością nerek)
Nowe opcje terapeutyczne w leczeniu zalażeń o etiologii VRSA, VISA, VRSA :
- streptograminy (chinupristyna B, dalfopristyna A
- linezolid
- telitromycyna (ketolidy)
- tigecyklina (glicylcykliny – pochodne minocykliny)
- daptomycyna – nowy lek z grupy lipopeptydów, do stosowania parenteralnego
Wskazania:
- leczenie powikłanych zakażeń skóry i tkanek miękkich, bakteriemii i infekcyjnego zapalenia wsierdzia wywołanego przez Staphylococcus spp. i Streptococcus spp. z wyjątkiem S. pneumoniae!
Oksazolidynony:
- chemioterapeutyki
- przedstawiciele: linezolid, eprezolid
- działają bakteriostatycznie
- ich mechanizm działania polega na hamowaniu syntezy białka na bardzo wczesnym etapie (kompleks inicjatorowy translacji w rybosomach bakteryjnych)
Lipopeptydy, glikopeptydy, glikolipidy:
- powodują depolaryzację błony cytoplazmatycznej i ucieczkę jonów potasu
Identyfikacja i interpretacja kliniczna fenotypów oporności na linkosamidy, makrolidy i streptograminy B – schemat algorytmu:
1. Szczepy wrażliwe na erytromycynę mogą być:
a) wrażliwe na linkomycynę/klindamycynę – nie stanowią one wtedy dużego problemu klinicznego
b) oporne na linkomycynę i na klindamycynę:
- taką oporność warunkuje L-fenotyp, mechanizm związany z genem oporności lin(A)
- w zakażeniach szczepami z tego rodzaju opornością nie należy stosować linkomycyny i klindamycyny!!
- przy wyniku wskazującym na L-fenotyp zaleca się powtórzenia badania w celu wykluczenia błędu
2. Szczepy oporne na erytromycynę mogą być:
a) oporne na linkomycynę i klindamycynę:
- taki fenotyp oporności określamy jako MLS b konstytutywny!!
- mechanizm oporności związany jest z genem erm
- w takich przypadkach nie powinno się stosować żadnych makrolidów, linkozamidów i streptogramin z grupy B!!
b) wrażliwe na linkomycynę i klindamycynę ze spłaszczeniem strefy zahamowania wzrostu:
- taki fenotyp odporności określamy jako MLSb indkukcyjny!!
- mechanizm oporności również związany z genem erm
- tu również nie powinno się stosować żadnych makrolidów, linkozamidów ani streptogramin grupy B!!
c) wrażliwe na linkomycynę i klindamycynę przy braku spłaszczenia strefy zahamowania wzrostu:
- ten fenotyp odporności określamy jako MSb
- mechanizm związny jest z genem msr(A)
- w takich przypadkach nie powinno się stosować makrolidów 14- i 15-węglowych ani streptogramin grupy B
PACIORKOWCE
Typy hemolizy:
a) alfa-hemoliza - hemoliza niecałkowita, powoduje zielone zabarwienie hemoglobiny, dlatego paciorkowce tej grupy nazywane są zieleniejącymi
- większość paciorkowców tej grupy nie ma otoczek z wyjątkiem S. pneumoniae (który posiada 80 typów otoczkowych)
b) beta-hemoliza - hemoliza całkowita (pojawia się przezroczysta strefa na agarze)
- paciorkowce tej grupy odpowiedzialne są za większość chorób paciorkowcowych, chociaż nie wszystkie Streptococcus beta-hemolizujące są patogenne
- do beta-hemolizujących należą S. pyogenes i S. agalactiae!
c) gamma-hemoliza - inaczej brak hemolizy
- gamma-hemolizujące paciorkowce zwykle nie są chorobotwórcze
Tabela - różnicowanie paciorkowców beta-hemolizujących:
Gatunek | Grupa serologiczna | Wrażliwość na bacytracynę | Wrażliwość na ko-trimoksazol | Test CAMP | Rozkład hipuranu sodu | Test PYR |
S. pyogenes | A | wrażliwe | oporne | - | - | + |
S. agalactiae | B | oporne | oporne | + | + | - |
S. equisimilis | C | oporne | wrażliwe | - | - | - |
S. constelatus | F lub A | oporne | wrażliwe | - | - | - |
Identyfikacja serologiczna:
- testy lateksowe (odczyn bierny odwrócony)
- w przypadku grup A i B określenie przynależności do grupy jest równoznaczne z identyfikacją gatunku (A - S. pyogenes, B - S. agalactiae)
- w przypadku innych grup przynależność gatunkowa określana jest przy użyciu testów biochemicznych
Leczenie S. pyogenes: penicylina, erytromycyna, cefalosporyny.
Lekowrażliwość paciorkowców grupy A:
- wrażliwe na: penicylina G (leczenie ok. 10 dni), u pacjentów uczulonych na penicylinę: erytromycyna lub cefalosporyny.
- celem leczenia jest nie wyleczenie pacjenta ze schorzenia tylko eradykacja bakterii!!
S. pyogenes - zakażenia szpitalne:
- sporadycznie spotykane na oddziałach położniczych i poporodowych (gorączka połogowa) oraz noworodkowych (zakażenia pępka)
CAMP - test wykrywający S. agalactiae (GBS)
Test CAMP:
- służy do wykrywania GBS (Streptococcus agalactiae)
- test wykorzystuje fakt, że GBS produkuje pewien rozpuszczalny czynnik (czynnik CAMP), który wspólnie z beta-lizyną (hemolizyną) produkowaną przez gronkowca złocistego powoduje całkowitą lizę erytrocytów w agarze.
Poniżej najbardziej popularny schemat testu CAMP (wynik pozytywny w górnej części):
Objaśnienia do krążka przedstawionego na zdjęciu:
najdłuższa linia rozciągająca się przez całą średnicę krążka – S. aureus (źródło beta-lizyny)
Krótsze linie, prostopadłe do linii S. aureus – badane szczepy paciorkowców; w powyższym przykładzie są to:
górna linia prostopadła do linii S. aureus – S. agalactiae
dolna linia prostopadła do linii S. aureus – S. pyogenes
Na dodatni wynik wskazuje obecne w górnej linii przejaśnienie w kształcie grota strzałki – wniosek: szczep paciorkowca wysiany w górnej linii prostopadłej do linii S. aureus należy do S. agalactiae!!
Przejaśnienie w kształcie grota strzałki powstaje wskutek nasilonej lizy krwinek obecnych w agarze, za którą odpowiada czynnik uwalniany przez S. agalactiae „współpracujący” z beta-lizynami (hemolizynami) gronkowca.
Nazwa testu CAMP pochodzi od pierwszych liter nazwisk jego twórców (Christie, Atkinson, Munch Petersen)
S. Pneumoniae
Diagnostyka:
a) materiał:- krew, plwocina, punktaty zatok, wymazy z tylnej ściany gardła, PMR
b) hodowla:
- najlepiej rośnie przy podwyższonym stężeniu dwutlenku węgla
- szybko rośnie na agarze z krwią (który zawiera katalazę i pozwala na rozwój w warunkach tlenowych)
- kolonie są gładkie lub szorstkie w zależności od obecności otoczki
c) identyfikacja:
- wywołuje alfa-hemolizę,
- nie wytwarza katalazy
- wrażliwy na optochinę -> test wrażliwości na optochinę (inne alfa-hemolizujące nie są przez nią hamowane)
- S. pneumoniae rozpuszcza się w żółci - inne alfa-hemolizujące nie!
- testy serologiczne w tym reakcja pęcznienia otoczek (pęcznienie w następstwie związania przez otoczkę specyficznego przeciwciała pozwala na identyfikację serotypu)
Leczenie S. pneumoniae:
- zwykle odpowiada na penicyliny
- poważne zakażenia i szczepy oporne na penicylinę - wstępnie leczymy cefalosporynami III generacji
- wankomycyna stosowana w leczeniu zakażeń szczepami wysoce opornymi
Oporność S. pneumoniae na penicylinę:
a) szybkie narastanie oporności na penicylinę, której zwykle towarzyszy oporność na antybiotyki (chemioterapeutyki) innego rodzaju zwłaszcza:
- tetracykliny, makrolidy, chloramfenikol i ko-trimoksazo
b) jest to oporność na penicylinę typu receptorowego związana ze zmianami w białku PB
c) w zależności od rodzaju zmiany wyróżniamy wzory oporności:
1. PBP 1a, 2b, 2x - wysoka oporność na penicylinę i wszystkie cefalosporyny
2. PBP 1a, PBP 2x - wrażliwości bądź średnia wrażliwość na penicylinę, oporność na wszystkie cefalosporyny
3. PBP 2b - średnia wrażliwość na penicylinę, wrażliwość na cefalosporyny
Enterococci
Różnicowanie i identyfikacja:
a) nie wolno wydawać wyniku Enterococcus sp.!
b) różnicowanie do gatunku można przeprowadzić przy użyciu zestawu ID 32 Strep
c) w przypadku wątpliwości należy przeprowadzić testy wymienione w poniższej tabelce:
Gatunek | Ruch | Wzrost na podłożu TSA | Wzrost na podłożu TTA (z tellurynem potasu) | Krążki diagnostyczne TF |
E. faecalis | - | biały | normalny | Równomierny wzrost na linii posiewu, kolor od różowego do ciemno-fioletowego |
E. faecium | - | biały | metaliczny połysk | Brak zabarwienia kolonii |
E. gallinarum | + | biały | normalny | |
E. casseiflavus | + | cytrynowo-żółty | normalny |
Oporność enterokoków:
1. naturalna:
- cefalosporyny, linkozamidy, ko-trimoksazol
- niskie stężenia aminoglikozydów
-> tą naturalną oporność można przełamać stosując połączenie aminoglikozydu z beta-laktamem
2. nabyta:
- oporność na wysokie stężenia aminoglikozydów (HLAR)
- oporność na glikopeptydy (teikoplanina, wankomycyna)
- geny oporności VanA, VanB, VanC, VanD, VanE
- oporność na penicylinę G
- wytwarzanie beta-laktamazy (E. faecalis)
- nadprodukcja białka PBP o niskim powinowactwie do antybiotyku (E. faecium)
Oporność Enterokoków na wysokie stężenia aminoglikozydów (oznaczanie HLAR):
1. oznaczanie metodą krążkowo-dyfuzyjną:
- krążki z dużym stężeniem gentamycyny (Ge-120 ug) i streptomycyną (S-300 ug)
- oporność na takie stężenia tych dwóch antybiotyków określamy mianem HLAR
- oporność na gentamycynę oznacza oporność na wszystkie aminoglikozydy, nie zawsze jednak oznacza pełną oporność na streptomycynę (inny mechanizm)
2. szczepy oporne na gentamycynę ale wrażliwce na streptomycynę możemy leczyć streptomycyną w połączeniu z beta-laktamami (penicylina, ampicylina) oraz glikopeptydami!!
3. szczepy HLAR najczęściej są wrażliwe na inne antybiotyki: penicylinę, wankomycynę, teikoplaninę, ale mogą też wytwarzać beta-laktamazę co czyni je niewrażliwymi na beta-laktamy
Oporność enterokoków na glikopeptydy:
- naturalna odporność na wankomycynę w mechanizmie VanC występuje u niechorobotwórczych enterokoków
- zmiana miejsca receptorowego - zmiana drugiego aminokwasu w dipeptydzie (normalnie składa się on z: D-Ala-D-Ala)
3. Prątki, Listeria, błonica, różyca
prątki
Diagnostyka:
Pobieranie i transport materiałów do badania w kierunku prątka gruźlicy:
a) Materiały bogatoprątkowe
- plwocina - najczęściej pobierany materiał w gruźlicy (gdy chory odkrztusza oczywiście)
- powinna być dobrze odkrztuszona, rano, po uprzednim przepłukaniu jamy ustnej gotowaną wodą, do jałowego słoiczka z ciemnego szkła
- pobierana w dostatecznej ilości (min 10 ml)
b) materiały skąpoprątkowe
- popłuczyny żołądkow
- połuczyny oskrzelow
- wymazy krtaniowe
c) w przypadku gruźlicy pozapłucnej
- PM
- moc
- wycinki skór
- krew miesiączkow
- płyny wysiękowe i punktaty z opłucnej, otrzewnej i stawów
Diagnostyka mikrobiologiczna
- wszystkie materiały z wyjątkiem tych fizjologicznie jałowych (np. PMR) należy poddać dekontaminacji w celu usunięcia pozostałej flory oraz zagęszczeniu
Zasada homogenizacji materiału:
a) materiał od chorego wraz z równą objętością N-acetylocysteiny-NaOH-cytrynianu sodu:
- inkubować w temperaturze 37 C przez 20 min
- dodać 20 ml jałowej wody
- wirować 3000 obr/min
- osad zawiesić w ok. 2 ml buforu fosforanowego, jałowego 0,9% NaCl lub jałowej wody
Otrzymany materiał poddaje się badaniu:
a) metodą bakterioskopową - preparat bezpośredni, zagęszczony, barwiony metodą Ziehl-Neelsena
b) posiew na 2 podłoża Lowensteina-Jensena - okres obserwacji: 4-12 tyg.
Podłoże Lowensteina-Jensena:
1. pożywka Lowensteina-Jensena z glicerolem, bez zieleni malachitowej służy do identyfikacji ludzkich prątków gruźlicy
2. pożywka stosowana jest w teście niacynowym będącym metodą pomocniczą służącą do identyfikacji ludzkich prątków gruźlicy
3. pożywka ma postać skosu o zabarwieniu żółtym
4. otrzymywana jest z masy jajowej połączonej z wodnym roztworem soli i glicerolem
5. pożywki produkowane są w szczelnie zamkniętych probówkach
Szybka diagnostyka materiałów klinicznych w kierunku prątków gruźlicy:
- nowe szybkie systemy hodowli prątków kwasoopornych (nazwy handlowe, np. MB Redox, Sepil-Chek AFB)
Techniki biologii molekularnej:
a) Metody genetyczne - wykrywanie kwasów nukleinowych:
- hybrydyzacja z sondami genetycznymi (znakowane chemicznie lub radioaktywnie,
dostępne dla: M. tuberculosis i prątków niegruźliczych)
- PCR - pozwala na wykrycie prątkowego DNA bezpośrednio w materiale
- RFLP/DNA fingerprinting
Wykrywanie kwasów mykolowych - metoda HPLC (cieczowa chromatografia wysokociśnieniowa)
Oznaczanie lekowrażliwości:
- do podłoża Lowensteina-Jensena dodaje się izoniazyd, streptomycynę, rifampicynę, etambutol i inne
- ocenę wrażliwości badanego szczepu na leki tuberkulostatyczne przeprowadza się porównując wzrost na podłożach z określonymi stężeniami leków ze wzrostem na podłożach kontrolnych
Leczenie:
- coraz częściej pojawiają się prątki oporne na leki, co stanowi jeden z głównych problemów w leczeniu gruźlicy
- w 1994 WHO wspólnie z Międzynarodową Unią Przeciwgruźliczą rozpoczęło ewidencję badań epiemiologicznych nad częstośćią występowania gruźlicy lekoopornej
- Polska przystąpiła do programu w 1997 r. i na podstawie wyników badń została zaliczona do krajów o niskim odsetku gruźlicy lekoopornej u chorych nowowykrytych (3,6%) jak i leczonych (17%)
WHO wyróżnia:
- lekooporność pierwotną występującą u chorych nigdy nie leczonych lub u chorych, u których włączono leczenie, ale nie trwało ono dłużej niż 1 miesiąc
- lekooporność nabytą prątków gruźlicy wyhodowanych od chorych już wcześniej leczonych; Oporność ta dotyczy dwóch najważniejszych leków przeciwgruźliczych: izoniazydu i ryfampicyny.
Szczepienia przeciw gruźlicy:
- szczepionka BCG - zawiera żywy atenuowany (odzjadliwiony) szczep prątka bydlęcego
- jednorazowe szczepienie BCG - tylko u noworodków
- szczepienie to jest skuteczne w wieku dziecięcym i zapobiega jedynie ciężkim, pozapłucnym zakażeniom gruźliczym (przede wszystkim gruźliczemu ZOMR w okresie noworodkowym)
-> szczepienie przeciw gruźlicy w przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie wykonuje się po osiągnięciu przez nie masy ciała powyżej 2000 g. Odstępuje się od oceny wielkości blizny poszczepiennej oraz obowiązkowej rewakcynacji dzieci i młodzieży. Z tego względu w 12 miesiącu życia konieczna jest kontrola wykonania szczepienia przeciw gruźlicy przy urodzeniu na podstawie dokumentacji medycznej pacjenta. Dzieci które nie były szczepione po urodzeniu powinny otrzymać szczepionkę do ukończenia 1 roku życia.
-> szczepienie BCG nie zapobiega gruźlicy płucnej u nastolatków ani u osób dorosłych
b) maczugowiec błonicy
Diagnostyka:
- diagnostyka laboratoryjna prowadzona jest w celu potwierdzenia diagnozy klinicznej lub w celach epidemiologicznych
- wymazy (z gardła, nosa, ucha) są posiewane na podłoże Loefflera, bardziej specyficzne podłoże Clauberga oraz na agar z krwią
- na agarze z krwią oceniana jest obecność hemolizy, co pozwala ocenić zjadliwość szczepów (na tym podłożu wyrastają też inne podłoża, w tym flora fizjologiczna, więc jego zastosowanie jest ograniczone)
- po wyhodowaniu kolonii należy ocenić toksyczność bakterii za pomocą testu Eleka
Leczenie:
- leczenie swoiste polega na podaniu surowicy (antytoksyny - surowica przeciwbłonicza obcogatunkowa) w celu jej zablokowania; ilość antytoksyny zależy od ciężkości i dnia choroby
- zachodzi konieczność wykonania próby uczuleniowej
- w przypadku dodatniego wyniku reakcji uczuleniowej należy zastosować odczulanie
- leczenie antybiotykami (erytromycyna, penicylina) ma znaczenie drugorzędne; kurację antybiotykową stosuje się tylko przy równoczesnym występowaniu innego zakażenia gardła (np. Streptococcus)
- w błonicy krtani oprócz podania surowicy konieczna jest też intubacja lub tracheotomia - konieczne jest leczenie szpitalne
- zgon następuje szybko, jeśli surowica nie zostanie podana
Di-Per-Te:
Skojarzona szczepionka przeciwko
- błonicy (Diphtheria)
- krztuścowi (Pertussis)
- tężcowi (Tetanus)
Jej składowe to:
- anatoksyna błonicza
- zabite, otoczkowe bakterie B. pertussis
- anatoksyna tężcowa
Szczepionka bez składnika krztuścowego oznaczana jest DiTe.
Bakterie kapnofilne, mikroaerofilne, badanie PMR
H. Influenza
Podłoża:
- agar czekoladowy - krew dodaje się do płynnego agaru w temp. 80 C i utrzymuje w temp. 50 C przez 15 minut
- agar krwawy z wysianym S. aureus - alfa-hemolizyny produkowane przez S. aureus powodują lizę krwinek i uwolnienie NAD, który H. Influenzae wykorzystuje do wzrostu - jest to zjawisko satelityzmu
Diagnostyka:
- metoda krążkowa (krążki BVX, BV, BX)
Szybki test biochemiczny - API NH (Neisseria - Haemophilus)
Badanie lekowrażliwości – test cefinazowy (wykrywanie beta-laktamaz)
Leczenie:
- ampicylina, amoksycylina
- cefalosporyna III generacji
- chloramfenikol
b) brucella
Rozpoznanie - serologia:
- przeciwciała IgM - narastają w pierwszym tygodniu ostrej choroby osiągając szczyt w 3 miesiącu jej trwania; mogą być obecne również w fazie przewlekłej (u niewielkiego procenta chorych nawet do 2 lat!!)
- przeciwciała IgG - zaczynają rosnąć ok. 3 tygodnia osiągając szczyt po 6-8 tygodniach, w fazie przewlekłej pozostają w wysokich mianach
- przeciwciała IgA - ich stężenie zmienia się równolegle z IgG
Rozpoznanie - testy:
- odczyn Wrighta
- OWD
- ELISA
- IF pośrednia
- odczyn antyglobulinowy Coombsa
- OHB - odczyn hemaglutynacji biernej
(2 ostatnie szczególnie przydatne do wykrywania przewlekłej brucellozy)
Szczepionka:
-> osoby narażone na kontakt z chorobą mogą być zaszczepione następującymi szczepionkami:
- szczepionka atenuowana
- szczepionka z frakcji antygenowych
Leczenie:
- tetracyklina
c) Neisseria
Leczenie ostrej posocznicy meningokokowej - powinno być natychmiastowe!!
- jak najszybsza antybiotykoterapia po pobraniu odpowiedniego materiału (krew, PMR, płyn stawowy, materiał wybroczynowy)
- podanie właściwego antybiotyku w ciągu 0,5-1 h!
- szczepy N. meningitidis są wrażliwe na penicylinę G!
- po 24 h ryzyko zgonu wynosi 40%
Chemioprofilaktyka:
zalecana dla osób, które przez 7 dni poprzedzających zachorowanie miały kontakt z chorą osobą
ceftriakson (pojedyncza dawka domięśniowo), ciprofloksacyna (jednorazowo doustnie) lub rifampicyna (doustnie przez 2 dni)
Szczepionka przeciwko meningokokom grupy C:
a) Neis-Vac-C:
- zawiera polisacharyd otoczki (de-O-acetylowy) N. meningitidis grupy C sprzężony z anatoksyną tężcową adsorbowaną na wodorotlenku glinu
- jest zalecana dla młodszych dzieci
b) szczepionka otrzymana z otoczek serotypów A, C, W-135 oraz Y czyli 4-walentna, niekoniugowana, przeznaczona dla dzieci powyżej 2 roku życia, młodzieży i dorosłych
c) brak dotąd skutecznej szczepionki na meningokoki grupy B!!
d) szczepionka przeciwko grupie C zabezpiecza z 50% skutecznością! odporność utrzymuje się przez 9 lat
Grupy ryzyka wśród dorosłych - pensjonariusze zakładów dziennej opieki, skoszarowane wojsko.
d) Campylobacter
Materiały do badań:
- kał - na podłożu wybiórczym, inkubacja przez 3 dni
- krew - podłoża rutynowo stosowane
- optymalne warunki do wzrostu: 5% O2 i 10% CO2, temperatura 42 C dla 0C. jejuni, 35 0C dla C. fetus
Leczenie:
- C. jejuni - erytromycyna, ciprofloksacyna
- C. fetus – aminoglikozyd (lub imipenem)
e) H.pylori
Diagnostyka H. pylori:
a) metody inwazyjne polegające na ocenie błony śluzowej pobranej podczas gastroskopii:
- test ureazowy - CLO-test - test wykrywający ureazę w próbce z gastroskopii (uwaga: enzym ten posiada też Proteus)
- ocena histopatologiczna
- badanie bakteriologiczne:
-> posiew na podłoża: agar z krwią baranią oraz czekoladowy
-> inkubacja trwa 6 dni lub dłużej w temperaturze 370 C i warunkach mikroaerofilnych
Identyfikacja:
-> morfologia kolonii i typowy wygląd komórek w preparacie barwionym metodą Grama
-> dodatni wynik testów na: katalazę i oksydazę oraz urazę!!!
Oznaczenie lekowrażliwości E-testem, w którym badamy wrażliwość na 5 leków
- metody genetyczne - obecność genów warunkujących zjadliwość (CagA, VacA)
b) metody nieinwazyjne:
test oddechowy: polega na wypiciu roztworu mocznika znakowanego izotopami węgla (C13, C14) i pomiarze zawartości tych izotopów w wydychanym dwutlenku węgla (wydychany CO2 wiązany jest w naczyniu pomiarowym, następnie dodaje się do niego płynu scyntylacyjnego, po czym dokonuje odczytu na podstawie emisji cząstek beta)
nowy test wykrywający antygen H. pylori w kale
Leczenie - trwa 14 dni, podaje się:
- jeden z inhibitorów pompy protonowej
- 2 antybiotyki spośród następującej grupy: amoksycylina, klarytromycyna, tetracyklina, metronidazol
- często zdarzają się szczepy oporne na klarytromycynę i metronidazol!!
f) borrelia
Leczenie:
- amoksycylina, doksycyklina, cefuroksym lub azytromycyna
Badanie PMR oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
Schemat badania PMR:
a) płyn mózgowo-rdzeniowy wirujemy przez 15 min z prędkością 1500 obr/min
otrzymujemy w ten sposób osad i supernatant
b) otrzymany drogą wirowania supernatant posłuży nam do testów aglutynacji lateksowej
c) otrzymany drogą wirowania osad posłuży do wykonania:
preparatu bezpośredniego barwionego metodą Grama
posiewu na 3 podłoża:
agar krwawy - inkubacja w temp. 370C, w warunkach wzbogaconych 5-10% CO2
agar czekoladowy - inkubacja w temp. 370C, również w atmosferze 5-10% CO2
agar krwawy – inkubacja w temp. 370C w warunkach tlenowych
Etiologia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych:
Wcześniaki, noworodki i niemowlęta do 2 miesiąca życia | Dzieci od 2 miesiąca do 5 roku życia | Osoby dorosłe |
Streptococcus agalactiae (GBS), E. coli (K1), Listeria monocytogenes, Enterococcus |
Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae typu B, Streptococcus pneumoniae |
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis |
Do zakażenia dochodzi najczęściej podczas porodu lub w czasie pobytu w szpitalu jako tzw. zakażenie szpitalne | Zakażenia rozwijają się drogą krwionośną z nosogardzieli lub bezpośrednio przez ciągłość z ogniska | Wrotami zakażenia jest zwykle nosogardziel |
Charakterystyka płynu mózgowo-rdzeniowego w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych w zależności od jego etiologii:
Badana cecha | Typ zapalenia |
Bakteryjne | |
Leukocytoza | Segmentowane (wielojądrzaste), polimorficzne = neutrofile |
Liczba komórek | Od kilkuset do 60 tys. lub więcej (500-20 000) |
Stężenie glukozy | Bardzo niskie: 0,28-1,1 mmol/l (<5-20 mg%) |
Stężenie białka | Podwyższone (100-500 mg%, czasem >1000) |
Preparat barwiony | Zwykle widoczne bakterie (Gram) |
Normy dla składników PMR (dla dorosłych! Dla dzieci obowiązują inne wartości):
kolor, przejrzystość: bezbarwny, wodojasny, klarowny
leukocyty: prawidłowo do 5 białych krwinek (jednojądrowych) w 1 mm3 (u dzieci do 20/mm3)
białko: 15-45 mg/dl (=15-45 mg%)
glukoza: 50-80 mg/dl (=50-80 mg%) - ok. 2/3 stężenia w surowicy
Układ pokarmowy
Salmonella
Materiałem do badań na obecność pałeczek może być:
- krew (1 tydzień szczególnie)
- kał – 2-3 tydzień (pałeczki z żółcią dostają się do jelita)
- mocz
- szpik kostny
Diagnostyka duru – w dalszej części opracowania.
Leczenie duru:
ampicylina, ko-trimoksazol (trimetoprim-sulfametoksazol), ciprofloksacyna
chloramfenikol był tradycyjnie lekiem z wyboru
likwidowanie nosicielstwa: chinolony (niegdyś ampicylina)
Shigella
Diagnostyka:
materiałem jest kał i wymazy odbytnicze z owrzodzeń śluzówki pobrane podczas sigmoideoskopii
barwienie błękitem metylenowym leukocytów w kale – wskazuje na inwazję błony śluzowej, ale nieswoiste
test Sereny'ego – kropla zawiesiny inwazyjnego szczepu nakładana na rogówkę świnki morskiej lub królika – pojawienie się ciężkiego zapalenia wskazuje na inwazyjne właściwości szczepu
Leczenie:
- chinolony lub ko-trimoksazol
c) E. coli
Szczepy E. coli wywołujące biegunki:
a) EPEC:
szczepy enteropatogenne
wywołuje biegunkę ze śluzem, bez krwi, najczęściej u dzieci do 2 r.ż., z gorączką
zakażenia u dorosłych zdarzają się sporadycznie
szczepy te ściśle przylegają do powierzchni komórek niszcząc mikrokosmki bez jawnej inwazji
b) ETEC:
szczepy enterotoksyczne
wywołują biegunkę podróżnych, bezkrwawą, wodnistą, z wymiotami i wysoką gorączką
kolonizują jelitu dzięku posiadanym CFA-I oraz CFA-II
nadmierne wydzielanie wody i elektrolitów prowadzące do biegunki spowodowane jest przez enterotoksyny: ST i/lub LT
c) EIEC:
szczepy enteroinwazyjne
powoduje krwawą biegunkę przypominającą czerwonkę (przypominają Shigella, ale nie wydzielają toksyny)
d) EHEC, VTEC O157:
szczepy enterokrwotoczne
powoduje krwotoczne zapalenie jelita grubego, zespół hemolityczno-mocznicowy (ostra niewydolność nerek, trombocytopenia i mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna) oraz zakrzepową plamicę małopłytkową
najważniejszą grupą serologiczną jest tu O157
serotyp O157:H7 jest przyczyną najgroźniejszych form choroby, wytwarza toksynę podobną do toksyny Shiga, określaną jako verotoksyna (verocytotoksyna – ponieważ jest cytotoksyczna w stosunku do hodowli komórek linii Vero)
e) EaggEC:
szczepy enteroagregujące
wywołują biegunkę bez krwi i leukocytów
posiadają specjalny typ fimbrii pozwalający im przyczepiać się do śluzówki jelita
Leczenie zakażenia E. coli:
- antybiotykoterapia nie jest zalecana, ponieważ powoduje wzrost uwalniania toksyn
- nie zaleca się też podawania środków zmniejszających motorykę przewodu pokarmowego
- zaleca się tylko leczenie objawowe (płyny podawane dożylnie, nie podawać do ustnie, ponieważ podane w ten sposób mogą nasilać bóle brzucha)
Diagnostyka duru brzusznego:
Materiałem do badań na obecność pałeczek duru brzusznego może być
- krew - szczególnie 1 tydzień choroby
- kał – 2-3 tydzień (pałeczki z żółcią dostają się do jelita)
- mocz
- szpik kostny
- żółć
Diagnostyka serologiczna duru brzusznego:
- odczyn Widala
- odczyn hemaglutynacji biernej z antygenem O S. typhi
- odczyn hemaglutynacji biernej z antygenem O jest ujemny w przypadku nosicielstwa
- odczyn hemaglutynacji biernej z antygenem AgVi S. typhi
Odczyn Widala:
antygen O oraz H – zawiesiny bakteryjne do aglutynacji
poszczególne rodzaje przeciwciał wykrywane w durze brzusznym:
anty-O – wykrywane ok. 8 dnia choroby (miano 1:100 tych przeciwciał jest podstawą do podejrzenie zakażenia)
anty-H – wykrywane ok. 10-12 dnia choroby (miano 1:50 jest podstawą do podejrzenia zakażenia)
W przypadku odczynu Widala wykonanego we wczesnym okresie choorby miana przeciwciał: antyH > 1:100 i antyO > 1:200 → wskazują na toczący się proces chorobowy!!
w czasie choroby miana przeciwciał narastają równocześnie, przy czym miano przeciwciał anty-H jest zawsze wyższe
antybiotyki w większym stopniu wpływają na miano przeciwciał anty-H
z uwagi na podobieństwo antygenowe zwykle obecne są równocześnie aglutyniny dla S. typhi, S. enteridis oraz S. paratyphi Ai B (przy tym miano współaglutynacyjne jest niższe od miana odczynu głównego)
Chlamydie, mykoplazmy
Chlamydie
Diagnostyka zakażeń:
- hodowla na liniach komórkowych – kosztowna, ale najbardziej czuła i swoista! Hodowle barwi się następnie przeciwciałami fluoryzującymi lub jodyną (barwi C. trachomatis). Identyfikacja polega na wykryciu ciałek wtrętowych (jeśli barwią się p.ciałami przeciwko Chlamydia oraz przeciwko C. trachomatis → rozpoznanie: C. trachomatis; jeśli barwią się tylko p.ciałami przeciwko rodzajowi Chlamydia → rozponanie: C. psittaci lub C. pneumoniae)
- wykrywanie antygenów chlamydii bezpośrednio w badanym materiale np. metodą immunofluorescencji bezpośredniej, również testy EIA (wykrywające LPS)
- metody biologii molekularnej – hybrydyzacja DNA
b) mikoplazmy
Diagnostyka:
hodowla - inkubacja do 3 tygodni
serodiagnostyka - wykrywanie antygenów M. pneumoniae
wykrywanie przeciwciał
wykrywanie zimnych aglutynin (przy użyciu krwinek 0+)
odczyny klasyczne
poziom przeciwciał określany zwykle odczynem wiązania dopełniacza
testy na swoiste przeciwciała IgM przeciwko M. pneumoniae
Leczenie:
lekami z wyboru – tetracykliny i erytromycyna (albo lepiej: makrolidy drugiej generecji) oraz chinolony drugiej generacji
leki skracają czas trwania choroby
beta-laktamy są nieskuteczne (brak ściany komórkowej)
Mykoplazmy urogenitalne mogą być przyczyną:
- NGU - nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej
- PID - zapalenie narządów miednicy małej
Diagnostyka zakażeń mykoplazmam urogenitalnymi:
- hodowla
- metody biologii molekularnej
Leczenie zakażeń mykoplazmami urogenitalnymi:
makrolidy, tetracykliny
Bakterie Gram Ujemne
Podłoże McConkeya:
- wybiórcze – uniemożliwia wzrost bakteriom Gram(+) -> ponieważ zawiera fiolet krystaliczny i sole źółciowe
- różnicujące -> laktoza (różnicowanie laktozo-ujemnych i laktozo-dodatnich)
Podłoże zawiera barwnik (zwykle obojętny barwnik czerwony) barwiący kolonie fermentujące laktozę na różowo.
W preparacie mikroskopowym wszystkie Gram(-) wyglądają identycznie!
Antygen somatyczny stanowią łańcuchy polisacharydowe.
Diagnostyka:
- posiew
- różnicowanie biochemiczne
- różnicowanie serologiczne – Salmonella, Shigella, szczepy E. coli
- serodiagnostyka – odczyn Widala
Mechanizmy oporności na antybiotyki:
1. ESBL:
- są to β-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania (extended spectrum β-lactamases)
- warunkują oporność na penicyliny, cefalosporyny I-IV generacji (wyjątek - cefamycyny!) oraz na monobaktamy (aztreonam)
- są wrażliwe na inhibitory β-laktamaz, choć często efekt ten nie wystarcza, by szczepy były wrażliwe na połączenie beta-laktam+inhibitor
- geny tych enzymów znajdują się na plazmidach
- występują głównie u fermentujących, najczęściej u Klebsiella pneumoniae
- wywodzą się od β-laktamaz o szerokim spektrum, które dodatkowo poszerzone zostało o II-IV generację cefalosporyn (są wtórnymi beta-laktamazami)
- bakterie posiadające ESBL są wrażliwe na: karbapenemy, cefamycyny oraz na beta-laktamy w połączeniu z inhibitorami beta-laktamaz!
- należą do klasy AID
- powstały i powstają na nowo z beta-laktamaz o szerokim spektrum substratowym: TEM-1, TEM-2, SHV-1; w wyniku mutacji punktowych dochodzi do poszerzenia spektrum substratowego enzymów
- wspomniane enzymy (beta-laktamazy) o szerokim spektrum nadają oporność na aminopenicyliny, karboksypenicyliny, również (w dużych ilościach): ureidopenicyliny, cefalosporyny I generacji i cefoperazon; (w przypadku ESBL spektrum dodatkowo rozszerzone o II-IV generacja cefalosporyn)
- ok. 150 wariantów ESBL należących do 10 rodzin: TEM, SHV, CTX-M itd. - najczęściej występują u Klebsiella pneumoniae i E. coli
- poszczególne enzymy mają różną selektywność, aktywność -> preferencje substratowe
- poszczególne enzymy różnią się też aktywnością enzymatyczną i poziomem produkcji
- często szczepy produkujące ESBL pozostają wrażliwe in vivo na niektóre beta-laktamy należące do spektrum ESBL
- znane są gatunki Enterobacteriaceae u których gatunkowo specyficzne beta-laktamazy spełniają kryteria ESBL
Leczenie zakażeń szczepami produkującymi ESBL:
- nie stosować penicylin, cefalosporyn I-IV generacji (wyjątek - cefamycyny), monobaktamów
- w terapii stosujemy połączenia penicyliny z inhibitorami beta-laktamaz oraz antybiotyki innych grup (aminoglikozydy, fluorochinolony, karbapenemy)
Wykrywanie ESBL:
a) test dwóch krążków:
krążki:
CAZ - ceftazidym – najlepszy wskaźnik ESBL wywodzących się z klas TEM i SHV, które są wobec niego bardzo aktywne
CTX - (cefotaxym – najlepszy wskaźnik ESBL wywodzących się z klasy CTX-M, które są wobec niego bardziej aktywne niż inne ESBL),
AMC (amoksycylina-klawulonian - w centrum)
Krążki ułożone są w odległości 2 cm (25-30 mm) od siebie.
wynik odczytujemy jako dodatni (obecne ESBL), jeśli strefa zahamowania wzrostu wokół krążka z ceftazidymem (lub cefotaksymem) rozszerza się też na rejon wokół krążka z połączeniem penicyliny i inhibitora (AMC – amoksycylina+klawulonian) – synergizm inhibicyjny
Rys. - test dwóch krążków:
- po lewej cefotaxym (30 mg), w środku – co-amoxyclav (amoksycylina + klawulonian, 20+10 mg), po prawej cetazydym (30 mg), krążki oddalone od siebie o 25-30 mm
- wynik: wysiany szczep wytwarza ESBL z klasy TEM, która jest bardzo aktywna wobec ceftazydymu, dlatego wokół krążka z ceftazydymem (po prawej) jest tylko niewielka strefa zahamowania wzrostu (w zasadzie tylko tam gdzie penetrował klawulonian ze środkowego krążka)
b) metoda :krążków kombinowanych” (combined disc method):
porównuje się strefę zahamowania wzrostu wokół krążka z połączeniem cefalosporyny i inhibitora beta-laktamaz (kwas klawulanowy; jest to tzw. krążek „kombinowany”) ze strefą zahamowania wzrostu wokół krążka z samą cefalosporyną (bez inhibitora)
Powyższe metody mają największe znaczenie w detekcji ESBL u E. coli oraz Klebsiella spp. Nie są one natomiast miarodajne dla Enterobacter, Citrobacter ani Serratia, które są wyposażone w indukowalne beta-laktamazy AmpC, które mogą zostać indukowane przez kwas klawulanowy i całkowicie zaburzyć wynik testu.
2. β-laktamazy AmpC:
- gatunkowo specyficzne, występują u szczepów: Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella, niektóre szczepy E. coli
- enzymy o bardzo szerokim spektrum: warunkują oporność na: aminopenicyliny, ureidopenicyliny, piperazynopenicyliny, cefalosporyny I-III generacji, monobaktamy, cefalosporyny o szerokim spektrum działania (cefamycyny)
- są niewrażliwe na działanie inhibitorów β-laktamaz
- geny tych enzymów znajdują się na chromosomie bakteryjnym – genoforze
- istnieją mutanty konstytutywnie wytwarzające β-laktamazy AmpC – określane są mianem szczepów zdereprymowanych
- leczenie: imipenem, meropenem
3. MBL – metalo β-laktamazy czyli karpapenemazy:
- metalozależne – kofaktorem jest przede wszystkim cynk
- są elementem naturalnej oporności na antybiotyki u Stenotrophomonas maltophila
- u Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter oraz Enterobacteriaceae (Serratia, Shigella, Klebsiella, Citrobacter itd.) są elementem oporności nabytej
- występują głównie u pałeczek niefermentujących
Wykrywanie MBL:
- CAZ, kwas 2-merkaptopropionowy
- IMP, EDTA (imipenem + EDTA)
- E-test
Kwas 2-merkaptopropionowy i EDTA są inhibitorami MBL, dlatego:
- pojawia się strefa przejaśnienia wokół krążka z ceftazidimem lub imipenemem od strony krążka zawierającego inhibitor
4. inne mechanizmy oporności
- mutacje
- aktywny efflux
bakterie beztlenowe
Podłoża do hodowli beztlenowców:
PRAS - preredukowane, wyjałowione w warunkach beztlenowych podłoża
Brucella
Columbia
Schaedler
(0,6% lub 2% agar)
Podłoża wzbogacane krwią, heminą, witaminą K, żółtkiem.
Podłoża wybiórcze: antybiotyki, żółć itd.
- mogą być płynne, półpłynne lub stałe
- antybiotykiem różnicującym jest aminoglikozyd (nieaktywne wobec beztlenowców) lub gentamycyna
Materiał do badań w kierunku obecności bakterii beztlenowych:
- krew
- PMR
- ropa (pobrana drogą aspiracji bezpośredniej)
- fragmenty tkanek
- próbka z punkcji płucnej
- mocz (z punkcji nadłonowej)
- kał (tylko w kierunku Clostridium difficile lub ETBF - enterotoksynotwórczy B. subtilis)
- w kale znajduje się 1012 beztlenowców; w jelicie znajduje się 1000 razy więcej bakterii beztlenowych niż tlenowych
Materiał nie nadający się do badań w kierunku beztlenowców:
- plwocina odkrztuszana
- próbki po bronchoskopii, (BAL – popłuczyny oskrelikowo-pęcherzykowe)
- próbki pobrane przez sklepienie pochwy
- mocz oddany
a) Clostridium
Odwrócony test CAMP do wykrywania Clostridium perfringens:
służy do identyfikacji C. perfringens przy użyciu S. agalactiae!
toksyny produkowane przez C. perfringens (głównie toksyna alfa) wspólnie z czynnikiem CAMP produkowanym przez GBS powoduję intensywną hemolizę widoczną jako sporej wielkości przejaśnienia w agarze z krwinkami (na poniższym zdjęciu przejaśnienia te mają formę półksiężyców)
test nazywamy odwróconym, ponieważ badany drobnoustrój znajduje się tu w najdłuższej linii (na przebiegu średnicy krążka) w przeciwieństwie do testu CAMP wykrywającego S. agalactiae
Objaśnienia do powyższego krążka:
w najdłuższej linii (leżącej w średnicy krążka) znajduje się C. perfringens
w krótszych liniach, prostopadłych do średnicy znajduje się S. agalactiae
rozległe przejaśnienia w formie półksiężyców świadczą o rozległej hemolizie zachodzącej dzięki synergii między działaniem toksyn hemolitycznych C. perfringens a czynnikiem CAMP produkowanym przez GBS → wynik testu dodatni (z uwagi na przejaśnienia), więc badanym ustrojem jest C. perfringens
Leczenie C. difficile:
lekami z wyboru: metronidazol i wankomycyna - podawane pulsacyjnie (co 2-3 dni);
w przypadku oporności skuteczność wykazują sinercid i linezolid
nigdy nie dochodzi do pełnego wyleczenia, ponieważ zawsze przetrwają spory, dlatego może dochodzić do nawrotów zakażenia tym samym szczepem (jeśli lekiem zastosowanym najpierw był metronidazol w leczeniu nawrotu prawdopodobnie skuteczniejsza będzie wankomycyna)
BBE agar:
podłoże agarowe z dodatkiem żółci i eskuliny oraz gentamycyny
pozwala wykryć zhydrolizowaną eskulinę.
uwolniony składnik reaguje z solami żelaza, w wyniku czego pojawia się łatwo wykrywalne czarne zabarwienie kolonii B. fragilis
Agar Schaedlera +5% krwinki barana:
podłoże szczególnie przydatne do hodowli beztlenowców
dodatek czynników wzrostowych, jak ekstrakt drożdżowy, hemina, witamina K3 oraz dodatek krwinek barana pozwala na wzrost drobnoustrojów o wysokich wymaganiach pokarmowych
CCCA – Clostridium difficile agar:
podłoże do hodowli C. difficile
Columbia agar wzbogacony 5% krwią barana
właściwości selekcyjne uzyskuje się przez wprowadzenie cykloseryny, cefoksytyny i amfoterycyny B
wymienione zastosowane antybiotyki uniemożliwiają wzrost większości drobnoustrojów obecnych w kale (pałeczek jelitowych, paciorkowców, gronkowców, beztlenowców oraz drożdżaków)
Antybiotyki
Antybiotyki - podział:
1. naturalne:
- penicylina benzylowa
- glikopeptydy
- aminoglikozydy
- makrolidy
- cefalosporyny
2. półsyntetyczne:
- penicyliny półsyntetyczne
- cafalosporyny
- aminoglikozydy
- makrolidy
3. syntetyczne:
- aztreonam
- chloramfenikol
Chemioterapeutyki – syntetyczne
- chinolony
- sulfonamidy
- trimetoprim
Miejsca docelowego działania leków przeciwbakteryjnych:
1. sulfonamidy - zaburzają syntezę puryn w komórce bakteryjnej
2. antybiotyki beta-laktamowe (penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy, monobaktamy) i glikopeptydy - zaburzają syntezę ściany komórkowej;
- beta-laktamy działają poprzez białko wiążące penicylinę - PBP, glikopeptydy hamują syntezę ściany komórkowej na etapie transportu substancji.
3. kolistyna, polimyksyna, amfoterycyna B - zaburzają strukturę błony komórkowej
4. Rifampicyna - hamuje aktywność polimerazy RNA
5. chinolony - blokują aktywność gyrazy DNA
6. Chloramfenikol, tetracykliny, aminoglikozydy i makrolidy - działają na polirybosomy bakteryjne
Miejsca docelowego działania leków przeciwbakteryjnych:
a) blokowanie syntezy ściany komórkowej:
- beta-laktamy,
- glikopeptydy
b) uszkadzanie błony cytoplazmatycznej:
- polimyksyny
c) blokowanie syntezy białka:
- chloramfenikol
- tetracykliny
- makrolidy
- aminoglikozydy
- kwas fusydowy
d) blokowanie syntezy DNA:
- ko-trimoksazol
- chinolony
- nitrofurany
- rifamycyny
- metronidazol
Ze względu na sposób działania wyróżniamy antybiotyki:
1. bakteriobójcze:
- beta-laktamy
- aminoglikozydy
- chinolony
- glikopeptydy
- ko-trimoksazol
2. bakteriostatyczne (stosować szczególnie wtedy, gdy bakterie produkują toksyny):
- makrolidy
- linkozamidy
- tetracykliny
- chloramfenikol
- trimetoprim, sulfonamidy
Podział antybiotyków w oparciu o skuteczność przeciwko określonym grupom drobnoustrojów:
1. Skuteczne przeciwko bakteriom Gram(+):
- penicylina G
- glikopeptydy
- linkozamidy
- makrolidy
- kwas fusydowy
2. Skuteczne przeciw bakteriom Gram(-):
- aztreonam
3. Skuteczne przeciw bakteriom zarówno Gram(+) jak i (-)
- penicyliny o szerokim spektrum działania
- cefalosporyny
- aminoglikozydy
- chinolony
- tetracykliny
- ko-trimoksazol
4. Skuteczne przeciwko bakteriom beztlenowym:
- linkozamidy
- metronidazol
- chloramfenikol
- penicyliny z inhibitorami beta-laktamaz
- cefoksytyna
5. Skuteczne przeciwko bakteriom atypowym:
- makrolidy
- tetracykliny
- rifampicyna
- ko-trimoksazol
- chinolony
MIC (minimum inhibitory concentration) - najmniejsze stężenie leku wyrażone w mg/l, określane w warunkach in vitro, hamujące wzrost bakterii przy określonej gęstości inokulum w określonym czasie.
MBC – minimalne stężenie leku wyrażone w mg/l, określone w warunkach in vitro, przy którym ginie 99,9% bakterii, przy określonej gęstości inokulum w określonym czasie.
Tolerancja – jest wynikiem braku aktywacji enzymów autolitycznych przez antybiotyk beta-laktamowy, który wykazuje spadek lub brak działania bakteriobójczego bez utraty działania hamującego (nie zmienia się wartość MIC!); przyjęta definicja tolerancji oznacza stosunek MBC/MIC większy lub równy od 32!
Zakres badań lekowrażliwości:
a) antybiogram podstawowy - obejmuje o antybiotyki stosowane jako leki pierwszego rzutu
- antybiogram podstawowy dla szczepów uzyskanych z moczu obejmuje antybiotyki stosowane jako leki pierwszego rzutu wobec szczepów izolowanych w zakażeniach układu moczowego
b) antybiogram rozszerzony - zawiera rozszerzoną listę antybiotyków stosowanych wobec drobnoustrojów (również dla szczepów izolowanych w zakażeniach układu moczowego) wieloopornych i/lub izolowanych w ciężkich zakażeniach.
E-test:
pełna nazwa: Epsilometer test
służy do oznaczania wartości MIC
na krążek z agarem, na który wysiano bakterię nakładany jest nasączony antybiotykiem pasek z narysowaną skalą
antybiotyk dyfunduje tworząc gradient stężenia w agarze (najczęściej agar MH - Muellera-Hintona)
powstaje eliptyczna strefa zahamowania wzrostu
punkt w którym granica strefy zahamowania wzrostu przetnie się z paskiem wyznacza wartość MIC dla badanego szczepu
Przykład E-testu (eliptyczne przejaśnienie – strefa zahamowania wzrostu):