STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA W CHOROBACH NEUROLOGICZNYCH (wykład + książka*)

1. Uszkodzenia mózgu, pnia mózgu, rdzenia przedłużonego

2. Uszkodzenia korzeni rdzeniowych, nn obwodowych, płytki motorycznej

3. Powikłania towarzyszące chorobom neurologicznym

Głębokie zaburzenia świadomości:

1. stan odmóżdżeniowy: przy uszkodzeniu pniu mózgu i tworu siatkowatego na wysokości wzgórków blaszki pokrywy; sztywność odmóżdżeniowa - znaczne stałe wzmożenie napięcia prostowników. Towarzyszą temu głębokie zaburzenia świadomości. Objawy nasilają się pod wpływem dodatkowych bodźców, np. ukłucie mostka igłą. Występuje po ciężkich krwotokach, urazach, w zapaleniach mózgu i zatruciach.

2. odkorowanie*: ↑ napięcia zginaczy kończyn górnych i ↑ napięcia prostowników kończyn dolnych

3. mutyzm akinetyczny ( zespół apaliczny )*: w uszkodzeniu tworu siatkowatego, przyśrodkowej części wzgórza lub obustronnym uszkodzeniu zakrętu obręczy. Objawy: stale otwarte oczy, brak wykonywania jakichkolwiek ruchów ( niekiedy tylko wodzenie oczami), brak nawiązywania kontaktu, brak reakcji somatycznych na bodźce, niekiedy tylko reakcje autonomiczne ( ↑HR, zmiana rytmu oddechowego)

4. utrwalony stan wegetatywny: w ciężkim nieodwracalnym uszkodzeniu mózgu (most)

• otwieranie oczu spontanicznie lub pod wpływem bodźców, także słownych

• nie ma kontaktu z chorym, nie spełnia żadnych poleceń

• zachowany rytm snu i czuwania

• układ oddechowy i krążenia funkcjonują samoczynnie

izolowana śmierć mózgu - ustanie funkcji pnia mózgu, stan nieodwracalny, samodzielne życie jest niemożliwe*

• brak własnego oddechu

• brak jakiejkolwiek spontanicznej czynności ruchowej

• zniesienie wszelkich odruchów, także oczopląsu kalorycznego

• całkowita wiotkość mięśni

• rozszerzenie źrenic

• brak czynności bioelektrycznej mózgu (linia izoelektryczna w EEG)

• brak krążenia mózgowego (angiografia)

• brak pobierania tlenu przez tkankę mózgową

• ↑ stężenia kwasu mlekowego w płynie m-r

• stały ↓ temperatury ciała

• kryteria uproszczone: brak odruchów pniowych

• reakcji źrenic na światło

• odruchu rogówkowego

• ruchów gałek ocznych

• brak reakcji na ból

• odruchów wymiotnych i kaszlowych

• odruchu oczno-mózgowego

• śpiączka mózgowa - głębokie zaburzenie świadomości wynikające z uszkodzenia OUN

• stan śpiączkowy - chory nie reaguje na bodźce, źrenice rozszerzone lub wąskie, odruchy zniesione

Ocena w badaniu neurologicznym:

1. stan źrenic

2. ustawienie gałek ocznych (u głęboko nieprzytomnych gałki „pływają” lub są rozkojarzone, skojarzone zbaczanie może wskazywać na ognisko mózgowe)

3. odruch rogówkowy

4. symetria twarzy (niedowład i „objaw fajki” przemawiają za uszkodzeniem ogniskowym mózgu)

5. ułożenie i napięcie kończyn

6. obecność porażeń kończyn - bierne unoszenie i śledzenie opadania, objaw Baniewicza ( ukłucie okolicy mostka i reakcja obronna - odruchowe przywiedzenie zdrowej kończyny)

7. objawy oponowe - ale u głęboko nieprzytomnego mogą być (-), pomimo procesu oponowego

Ocena stopnia zaburzeń świadomości - skala Glasgow

• reakcja otwierania oczu

• reakcje słowne

• reakcje ruchowe

Ocena rodzaju stanu śpiączkowego:

• reakcja na ból

• stan źrenic

• oddech

• odruchy przedsionkowo-oczne

Badania laboratoryjne i obrazowe




• morfologia + hematokryt

• glukoza we krwi

• mocznik we krwi

• kreatynina

• parametry wątrobowe

• Na, K, Ca, Mg, Cl, ew. Mg*

• pH, pCO2, nidobór zasad*

• mocz*

• płyn m-r*

• ew. amoniak, COHb, barbiturany*

• badanie dna oka

• EKG

• EEG

• RTG czaszki, TK mózgowia

• USG, Doppler




Oddechy:

1. 
   pojedyncze bezdechy

2. oddech Cheyne'a-Stokesa stopniowo od międzymózgowia

3. hiperwentylacja

4. oddech rybi

Stany:

1. obrzęk mózgu

2. wodogłowie

3. wgłobienia

4. pierwotne uszkodzenie pnia mózgu

Ad.1. obrzęk

• urazy czaszkowo-mózgowe, guzy, zapalenia mózgu, napady padaczkowe (stan padaczkowy), udar niedokrwienny

• wynika z nadmiernego nagromadzenia wody w przestrzeni wewnątrz- i pozakomórkowej

• naczyniopochodny - uszkodzenie ściany naczyń, przyczyny to urazy czaszkowo-mózgowe i zapalenia mózgu

• cytotoksyczny - uszkodzenie pompy Na/K (z powodu niedoboru glukozy i tlenu), ↑ Na i H2O w astrocytach, przyczyny: niedokrwienie, wczesny okres udaru, hipotermia

• osmotyczny - stężenie osmolarne krwi jest niskie, przyczyna to pierwotne zaburzenie wydzielania ADH

• hydrostatyczny - w przełomie nadciśnieniowym, przenikanie osocza poza łoże naczyniowe

Ad.2. wodogłowie

• nadmierne gromadzenie płynu m-r, poszerzenie układu komorowego

• przyczyny: przeszkody utrudniające krążenie i resorpcję płynu

Ad.3. wgłobienie

• doprowadza do ↑ ciśnienia śródczaszkowego

• guzy, krwiaki, urazy

• wgłobienie hipokampa do namiotu - przyczyna to proces ekspansywny w płacie skroniowym; klonika, narastające bóle głowy, uszkodzenie n. III, stan przedśpiączkowy, dochodzi do zaciskania się naczyń od t. podstawnej

• zakrętu obręczy pod brzeg sierpa - mózg przesuwa się na drugą stronę, daje najmniejsze dolegliwości

• górnej części móżdżku ku górze - guzy móżdżku, z. Parinauda: zab. spojrzenie ku górze

• migdałków do otworu wielkiego - guzy mózgu, móżdżku, obrzęk, zapalenie mózgu, krwiaki

Zagrażające niebezpieczne bóle głowy:

• ostre i podostre

• narastające w ciągu kilku dni, po wysiłku i kaszlu

• inne zab. świadomości, pamięci

• napady padaczkowe

• początek po 50 rż

• nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym

• ostre bóle głowy

• krwotok podpajęczy

• ZOMR

• następstwa urazu

• ostre choroby oczu, uszu, nosa, zatok, zębów

• choroby zakaźne

• encefalopatia nadciśnieniowa

• zatrucia

Stan padaczkowy - polega na częstym występowaniu napadów padaczkowych, między którymi chory nie odzyskuje przytomności. Przyczyny: nagłe odstawienie leków, ↓ progu pobudliwości.

Syringobulbia - pierwotne uszkodzenie pnia mózgu doprowadza do porażenia oddychania.

SLA - uszkodzenie pnia, zwyrodnienie neuronu I i II

Powikłania udaru mózgu:

• obrzęk mózgu i wklinowanie podnamiotowe

• ukrwotocznienie zawału

• napady drgawkowe

• hiperglikemia ↑glc

• hiponatremia ↓ Na

• ↑ RR

• zapalenie zakrzepowe żył kończyn dolnych

• zator płuc

Poudarowy obrzęk półkul mózgu - 2-5 dni po udarze, śmiertelność do 60 %

Czynniki powodujące ↑ śmiertelności w udarach:

• podeszły wiek

• lokalizacja

• rozległość ogniska

• obrzęk mózgu

• liczba czynników ryzyka udaru

• współistnienie chorób nerek, serca, płuc

Zagrożenia i powikłania po udarze:

• zaburzenia podstawowych funkcji życiowych (krążęniowo-oddechowych)

• schorzenia towarzyszące

• progresja deficytu ruchowego

• trudności w ........

Niedomoga oddechowa:

• niedrożność dróg oddechowych (ciało obce, zakrztuszenie się, zapadnięcie się języka, zaburzony odruch kaszlowy)

• bezdechy przysenne - 70 % pacjentów po udarze, nieodwracalna dysfunkcja mózgu, częstsze u otyłych cukrzyków w podeszłym wieku

• oddech Cheyne'a-Stokesa - uszkodzenie pnia mózgu

• choroby płuc - przewlekłe, zapalenie płuc

Niedomoga krążenia - zaburzenia funkcji pnia mózgu

• zab. rytmu

• migotanie przedsionków

• zawał

• infekcje

• zespoły sercowo-mózgowe

• neurogenny obrzek płuc

Infekcje w przebiegu udaru: płuca, drogi moczowe

Zakrzepica żylna: głęboka u pacjentów z masywnym niedowładem kończyn, klinicznie objawy słabo rozpoznawalne

Zator naczyń płucnych: objawy kliniczne u 1-16 % pacjentów

Neurogenna choroba serca (arytmia złośliwa)

Nadciśnienie tętnicze: w 60 % krwotoków mózgowych, do jj podstawy, wzgórza, mostu, móżdżku, istoty białej półkul

Symptomatologia krwotoków mózgowych:

• półkulowy - porażenie, zaburzenia przytomności, afazja

• do wzgórza - niedowład skojarzonego spojrzenia w bok

• do pnia i do móżdżku - dysmetria, zaburzenia równowagi

• do jądra ogoniastego - bóle głowy, zaburzenia przytomności, niedowład połowiczy

Objawy kliniczne krwotoku śródmózgowego: nagła utrata przytomności, zwrot gałek w kierunku ogniska, burza wegetatywna.

Postać ostra: 50 % przypadków, wysoka śmiertelność

podostra: 30 %

przewlekła: 20 %, dość dobry przebieg kliniczny, mylony z udarem niedokrwiennym

Krwawienie podpajęcze:

• przyczyny: tętniak (80 %) na t. szyjnej, przedniej, środkowej, nadciśnienie, malformacje, choroby hematologiczne, guzy przerzutowe - czerniak, rak nadnerczy

• objawy: nagły silny ból głowy (zwykle potylica), nudności, wymioty, objawy oponowe wczesne (przeczulica na bodźce) i późne (sztywność karku, o. Kerniga, o. Brudzińskiego)

• u niektórych pacjentów: objawy ogniskowe, napady drgawkowe

Tablica Botterella - klasyfikacja stanu chorego, 1-3° -operuje się, 4-5° - nie.

Krwotoki podpajęcze dotyczą młodych ludzi.

Pierwotne uszkodzenia rdzenia i pnia:

• syringobulbia

• SLA

• Ch. Wilsona

• Zwyrodnienie oliwkowo-mostowo-móżdżkowe

• Zapalenie pnia mózgu

Uszkodzenie rdzenia kręgowego: z. Guillaina-Barrego, postać Laudy - zapalenie przemieszcza się od oddcinka L, przez Th do pnia

Miastenia - zagrożenia:

• Przełom miasteniczny - zablokowanie płytki motorycznej, objawy: szybko narastająca duszność na skutek niewydolności mm oddechowych, źrenice szerokie

• Przełom cholinergiczny - przedawkowanie leków antycholinergicznych, tu również zaburzenia oodychania, ale wąskie źrenice, biegunka, poty, wymioty, niepokój lub senność, bóle brzucha, nawet zaburzenia przytomności

Choroby prionowe:

Encefalopatia gąbczasta - długoletni przebieg, prowadzi do zgonu, objawy z układu pozapiramidowego, otępienie

GSS

Bezsenność rodzinna

CJD - ok. 60 rż, 3 stadia chorobowe, 1 - wstępny okres: bezsenność, zaburzenia funkcji poznawczych, zaburzenia wegetatywne, oczopląs, ślepota korowa; 2 - ?; 3 - końcowy, prowadzi do zgonu

Kryteria diagnostyczne:

• Otępienie postępujące

• Typowy zapis EEG

• Mutyzm

• Zaburzenia wzrokowe

• Zaburzenia móżdżkowe

• Zespół piramidowy i pozapiramidowy

4

---