l. Ryzyko

Zdarzenie, które zgodnie z doświadczeniem może powodować szkodę to niebezpieczeństwo. Gdy niebezpieczeństwo za­graża szkodą konkretnemu podmiotowi, staje się ono ryzykiem. Chodzi tu oczywiście o szkodę osobową, a więc narusze­nie istotnego dobra człowieka jakim jest jego zdrowie, życie czy też zdolność do pracy. Obok szkody osobowej, w teorii ubezpie­czeniowej wyróżnia się także szkodę rzeczową, polegającą na uszkodzeniu, utracie, zaginięciu, zniszczeniu mienia. Pojęcie „ry­zyko" ma w dziedzinie ubezpieczeń, oprócz powyższego, jeszcze dwa znaczenia. Tak więc:

1. oznacza ono konkretne, indywidualne zagrożenie,

2. typ tego zagrożenia (czyli wyodrębnioną, w oparciu o wybrane kryterium, kategorię potencjalnych wypadków ubezpieczenio­wych - tzw. „rodzaj ryzyka", „grupa ryzyka"),

3. miarę zagrożenia wypadkiem ubezpieczeniowym, którego ubezpieczenie dotyczy, tj. prawdopodobieństwo zajścia tego wypadku (to także prawdopodobieństwo nastąpie­nia zdarzenia obiektywnie pozytywnego, np. dożycie okreś­lonego wieku).

Od ryzyka (niebezpieczeństwa), jako abstrakcyjnej możliwości zajścia zdarzenia grożącego szkodą, odróżnia się okoliczności ry­zyka (niebezpieczeństwa), czyli wszystko to, co nie pozostaje bez wpływu na powstanie, wielkość i intensywność danego zdarzenia.

Okoliczności ryzyka (niebezpieczeństwa), które wypływają z właściwości przedmiotu ubezpieczenia, to obiektywne okoliczności ryzyka, te zaś, które mają swoje źródło w osobie ubezpieczonego (wynikają z jego zachowania się, sposobu życia, charakteru, skłonności), to okoliczności ryzyka o charakterze subiektyw­nym. Natomiast okoliczności ryzyka (niebezpieczeństwa) pochodzące z przeszłości, np. rok urodzenia, przyczyna śmierci rodziców ubezpieczonego, nazywane są niezmiennymi, w przeciwieństwie do zmiennych okoliczności ryzyka (niebezpieczeństwa), które ulegają zmianom, np. stan zdrowia, wykonywana praca, miejsce pobytu. Okoliczności powyższe wyznaczają stopień ry­zyka, ten zaś ma bezpośredni wpływ na decyzję zakładu ubezpieczeń w sprawie wniosku ubezpieczeniowego oraz na wysokość

składki i sumy ubezpieczenia.

2. Ocena ryzyka UNDERWRITING

Bezpośrednim celem underwritingu jest przeciwdziałanie samoselekcji dokonywanej przez osoby, które zamierzają zawrzeć ubezpieczenie.

Underwriting obejmuje proces oceny ryzyka klienta, w ciągu którego zakład ubezpieczeń decyduje czy:

• przyjąć do ubezpieczenia na zwykłych warunkach ubezpieczenia;

• przyjąć do ubezpieczenia na specjalnych warunkach ubezpieczenia;

• odmówić przyjęcia do ubezpieczenia.

W procesie tym zakład stara się uzyskać niezbędne informacje pozwa­lające na taką ocenę. Niekiedy będzie to proste pytanie o stan zdrowia, a niekiedy szczegółowa analiza stanu zdrowia oparta na danych zawar­tych w określonych dokumentach, także analiza warunków życia oraz ocena sytuacji finansowej.

Proces underwritingu może być podzielony na 4 etapy :

1. Etap wstępny, który ma miejsce jeszcze przed otrzymaniem wniosku. Składa się z decyzji podjętych przez zakład ubezpieczeń, co do grup osób, wśród których będą poszukiwane osoby do ubezpieczenia

2. Etap polegający na ocenie formularza wniosku oraz posiadanych infor­macji medycznych i finansowych, w celu zdecydowania, czy dany przy­padek może być przyjęty przy normalnych zasadach i normalnej taryfie, czy odpowiednio zmienionych, lub czy powinien być: (a) dodatko­wo zbadany, (b) odłożony oraz (c) odrzucony. Dodatkowe badanie po­lega w szczególności na uzyskaniu i analizie dalszych medycznych lub finansowych informacji.

3. Etap polegający na rozważeniu typu, intensywności i rozmiaru ryzyka, w sytuacji gdy ubezpieczenie nie może być zawarte przy zastosowaniu normalnych zasad i normalnej taryfy.

4. Etap polegający na ustaleniu metody, dzięki której można neutralizować dodatkowe ryzyko. Praktycznie niemal każda osoba może być przyjęta do ubezpieczenia, jeżeli znane są parametry ryzyka, które niesie ona za sobą. Znajomość tych parametrów pozwala przełożyć je na konkretne wyliczenie składki, która byłaby adekwatna do narażenia na zwiększone koszty zakładu ubezpieczeń związane z tym ubezpieczeniem.

Wśród polskich zakładów ubezpieczeń na życie przyjmowany jest po­gląd o możliwości zawarcia umów na podstawie standardowego ryzyka z około 90% kandydatów do ubezpieczenia, z 6-7% można podpisać umowę na podstawie zwyżki stawek i wyeliminować zaledwie 3-4% osób z ryzykiem uznawanym za niemożliwe do przyjęcia, tj. przekraczające cztero- pięciokrotnie lub więcej ryzyko normalne. Opierając się na tych wielkościach, można również sądzić, że około 80-90% klientów zostaje przyjętych do ubezpieczenia jedynie na podstawie wniosków, w stosunku do około 10-20% klientów konieczne jest wszczęcie bardziej szczegóło­wych procedur, z czego w stosunku do części wystarczą dodatkowe wyjaśnienia, a tylko część osób będzie wymagała dodatkowych badań lekar­skich.

Przyjęcie do ubezpieczenia tak znacznego procentu osób bez dodatkowych badań lekarskich wynika głównie z:

1. przyczyn marketingowych: ubezpieczeni niechętnie poddają się badaniom lekarskim i związanych z nimi analizom laboratoryjnym i innym badaniom specjalistycznym, niechętnie też widzieliby się jako osoby o większym od normalnego prawdopodobieństwie śmierci

2. przyczyn ekonomicznych: koszt badań i całej procedury związanej z kla­syfikacją ryzyka jest wysoki i rzutuje na poziom składki. Niezależnie od kosztu procedura związana z kwalifikacją ryzyka jest również czasochłonna.

Odstąpienie w tak licznych przypadkach od badań lekarskich pozwala na stwierdzenie, że underwriting nie ma na celu dokonanie szczegółowej klasyfikacji wszystkich ubezpieczonych według ich przypuszczalnego ryzyka, ale ma przede wszystkim na celu odrzucenie osób o wyjątkowo wy­sokim ryzyku i w ten sposób znaczne obniżenie ryzyka, a także składki dla osób przyjętych do ubezpieczenia, a następnie ustalenie możliwie sprawiedliwej składki dla przyjętych do ubezpieczenia, przez oddzielenie osób wysokiego ryzyka i ustalenie dla nich indywidualnej (przeważnie w podziale na grupy) składki oraz osób mniej więcej przeciętnego (standardowego) ryzyka i utalenie dla nich składki standardowej.

Mimo zasady najwyższej wiary oraz możliwości odstąpienia od ubezpieczenia lub odmowy świadczenia w razie wprowadzenia zakładu w błąd przez ubezpieczonego, całkowita wiara w to co zostało podane we wniosku nie byłaby uzasadniona, a ewentualne procesowanie się, nawet w przypadku posiadania racji, obniża autorytet zakładu i dlatego badanie stanu zdrowia jest konieczne nie tylko w sytuacji, gdy odpowiedzi klienta skłaniają do konkluzji o ewentualnej chorobie, ale także gdy z odpowiedzi wynika pozytywny w sensie ryzyka obraz wnioskodawcy. Badania takie są przeprowadzane nie na zasadzie losowego wyboru, ale na zasadzie wyboru kwalifikowanego, prowadzącego do szczególnego zbadania wniosków o wysokich sumach ubezpieczenia. Dzieje się tak dla tego, że po pierwsze, można założyć, że osoba pragnąca ubezpieczyć się na stosunkowo niską sumę ubezpieczenia, np. na poziomie kilkumiesięcznych zarobków, nie jest w takim stopniu zainteresowana ewentualnym zatajeniem ułomności stanu zdrowia co osoba zamierzająca się ubezpieczyć bardzo wysoko, np. na poziomie kilkunastoletnich zarobków.

Wraz z rozwojem medycyny i innych nauk biologicznych zmienia się zakres badań lekarskich w ramach underwritingu. Przede wszystkim ol­brzymie możliwości otwierają się w związku z postępem w genetyce, któ­ry prowadzi do ujawnienia na szerszą skalę relacji między wadami gene­tycznymi a zapadaniem na różne groźne choroby (np. chorobę Alzheimera, pląsawicę Huntingtona, raka okrężnicy i wątroby). Lekarze zamierzają to wykorzystać do wcześniejszej i precyzyjnej diagnozy groźnych chorób, aże­by ratować ludzi nimi zagrożonych. Z drugiej strony ci sami ludzie nie by­liby zadowoleni, gdyby informacje o ich genetycznych skłonnościach zna­lazły się u pracodawcy. Nie bez znaczenia staje się również wpływ genetyki na ubezpieczenia (możliwość oceny ryzyka). Wykorzystanie tych informa­cji przez zakłady ubezpieczeń wprawdzie mogłoby znacznie uprościć, a tak­że uwiarygodnić ocenę ryzyka poszczególnych osób, to jednak problem ten budzi zastrzeżenia zarówno natury moralnej, jak i prawnej. W wielu kra­jach, nawet najbardziej liberalnych, wykorzystanie genetyki w ocenie ry­zyka osób wnioskujących o ubezpieczenie jest zakazane, mimo że zwolen­nicy testów genetycznych uważają, że stanowią one tylko technologiczną zmianę oceny ryzyka (badania historii chorób w rodzinie). Zwiększają jed­nak znacznie trafność oceny, jeśli zważyć, że badania w USA i W. Brytanii wykazują, że około 15% osób ubezpieczonych ma innych rodziców biolo­gicznych niż wymienia. Na ogół przyjmuje się, że ubezpieczony ma prawo odmówić testów, ubezpieczyciele mogą jednak wymagać udostępnienia wcześniej wykonanych testów (w przeciwnym wypadku można uważać to za zatajenie). W Polsce, zgodnie z art. 21 i 22 ustawy z 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej, zakład nie może żądać, aby ubezpieczo­ny lub osoba zamierzająca zawrzeć ubezpieczenie poddała się badaniom ge­netycznym w celu oceny ryzyka, ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości, jak również nie może uzyskać od zakładów, które udzielały opieki zdrowotnej ubezpieczonemu lub osobie zamierzającej zawrzeć ubez­pieczenie, wyników badań genetycznych.

3. Mechanizmy przestępcze w ubezpieczeniach na życie i następstw nieszczęśliwych wypadków.

W ubezpieczeniach życiowych i następstw nieszczęśliwych wypadków należy wskazać takie metody dokonywania oszustw ubezpieczeniowych, jak zabójstwa, samobójstwa, samookaleczenia, upozorowanie śmierci ubez­pieczonego, fałszywe zranienie, wypadek lub choroba.

W wypadku zabójstwa motywem i ostatecznym celem sprawcy tego przestępstwa jest uzyskanie świadczenia z tytułu ubezpieczenia życia lub świadczenia z tytułu ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypad­ków (od śmierci). Sprawcami tych czynów są najczęściej beneficjenci, czyli osoby uprawnione do świadczenia, a także inne osoby działające na zlecenie beneficjenta. W takich przypadkach zwykle następuje upozorowanie nie­szczęśliwego wypadku ze skutkiem śmiertelnym bądź samobójstwa.

Kolejnym przestępstwem jest upozorowanie samobójstwa w celu udostęp­nienia innym korzyści z tytułu ubezpieczenia życia. Również w sytuacjach popełnienia faktycznego samobójstwa dochodzi do rozlicznych nieprawidło­wości i prób wyłudzenia nienależnego odszkodowania. Sam akt samobójstwa nie stanowi jeszcze oczywiście przestępstwa, stąd przepisy prawa ubezpie­czeniowego i ogólne warunki ubezpieczenia dopuszczają, pod pewnymi wa­runkami, możliwość uzyskania świadczenia z tego tytułu. Zaznaczyć należy, iż popełnienie samobójstwa przed upływem 2 lat od zawarcia umowy ubez­pieczenia zwalnia ubezpieczyciela z obowiązku świadczenia. Stąd zdarza się, iż samobójstwa przed upływem tego okresu przedstawiane są przed za­kładem ubezpieczeń jako zgon naturalny bądź nieszczęśliwy wypadek.

W wypadku samookaleczenia sprawca dąży do świadczenia z polisy ubezpieczeniowej, zobowiązującej zakład ubezpieczeń do świadczenia w razie trwałego uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia. W praktyce moż­na spotkać także przypadki inspirowania do samookaleczeń przez osoby trzecie.

Upozorowanie śmierci przez ubezpieczonego występuje rzadko z uwa­gi na złożoność przedsięwzięć uprawdopodabniających zgon człowieka. Upozorowanie śmierci występuje na ogół w dwóch postaciach:

1. poprzez wskazanie innych zwłok rozpoznanych fałszywie jako zwłoki ubezpieczonego;

2. poprzez podanie i uprawdopodobnienie wersji, że osoba ubezpieczona nie żyje, a odnalezienie jej zwłok jest z określonych powodów nie­możliwe.

Przestępczymi metodami uzyskania świadczeń od zakładów ubezpie­czeń z tytułu ubezpieczenia na życie, ubezpieczeń od następstw nieszczę­śliwych wypadków, kosztów leczenia jest fałszywe przedstawianie fak­tów ubezpieczeniowych i fałszerstwo dokumentów. Nieprawdziwe wersje zgłaszającego roszczenie są dokumentowane (uprawdopodabniane) fał­szywymi świadectwami lekarskimi, wypisami z rejestrów szpitalnych, fał­szywymi zeznaniami świadków. W tych przypadkach sprawcy jako miej­sce wypadku czy choroby podają najczęściej odległy kraj, aby utrudnić sprawdzenie autentyczności wypadku ubezpieczeniowego.

Fałszowanie zranienia lub choroby dotyczy ubezpieczeń zdrowia i następstw nieszczęśliwych wypadków. Podstawowym zadaniem firm ubezpieczeniowych w zakresie przeciwdziałania temu rodzajowi praktyk jest wyjaśnienie, czy zranienia bądź choroba nie były sfingowane i czy mogły nastąpić w warunkach podanych przez zgłaszającego roszczenie. Sprawcy wykorzystują przy tym fałszywą dokumentację lekarską bądź oświadczenia osób potwierdzających rzekome zdarzenie, które w rze­czywistości nie miały miejsca. Stąd konieczne jest sprawdzanie składa­nych dokumentów pod kątem ich wiarygodności formalnej i meryto­rycznej.

4. Czynniki determinujące ryzyko

Do medycznych czynników determinujących ryzyko zaliczamy:

1) wiek ubezpieczonego,

2) płeć,

3) waga i wzrost,

4) palenie tytoniu i spożywanie alkoholu (narkotyków),

5) ciśnienie krwi,

6) aktualne i przebyte schorzenia,

7) uwarunkowania genetyczne.

Wraz z wiekiem rośnie prawdopodobieństwo zarówno śmierci jak i wypadków oraz ryzyko zachorowania. Wpływ wieku na prawdopodobieństwo śmierci ilustrują tablice trwania życia.

Wpływ płci przejawia się w tym, że kobiety żyją dłużej i starzeją się wolniej od mężczyzn, głównie dzięki ochronnej roli hormonów płciowych (estrogenów). Zmniejszają one prawdopodobieństwo wystąpienia miażdżycy, chorób układu krążenia. Zjawisko wyższej śmiertelności wśród mężczyzn określamy pojęciem nadumieralności mężczyzn. Również wpływ płci na prawdopodobieństwo śmierci ilustrują tablice trwania życia, co ma bezpośredni wpływ na taryfy składek. Mimo zmieniających się relacji w różnym wieku, większość zakładów na świecie przyjęło uproszczoną zasadę uwzględniania tego wpływu przez odjęcie kobietom 5 lat życia, co oznacza, że zrównuje się prawdopodobieństwo śmierci kobiet w każdym wieku z prawdopodobieństwem śmierci mężczyzn o 5 lat młodszych.

Znaczenie wagi i wzrostu nie ma charakteru bezwzględnego, raczej chodzi o relację między wagą a wzrostem. Zarówno sam wzrost jak i sama waga nie stanowią elementu oceny, ale służą raczej do porównania (poza wyjątkowymi przypadkami). Dawniej przyczyna niskiej wagi (w stosunku do wzrostu) wielu osób wiązała się z występowaniem gruźlicy. Dziś choroba ta została niemal zwalczona. Zakłady ubezpieczeń zwracają przede wszystkim uwagę na osoby z nadwagą, gdyż osoby te wykazują większe prawdopodobieństwo zgonów, głównie ze względu na choroby krążenia. Do oceny ewentualnego występowania nadwagi są stosowane odpowiednie tabele. Z reguły zakłady akceptują do 15 kg jako ryzyko standardowe.

Duże znaczenie przy ocenie ryzyka jest palenie lub niepalenie tytoniu. Wprawdzie nie istnieją schorzenia, które dotyczyłyby tylko palących, jest jednak wiele schorzeń, na które palący są bardziej podatni. Są to przede wszystkim zawały i inne choroby naczyniowo-wieńcowe serca oraz rak (płuc, żołądka, nerek, przełyku), a ponieważ choroby te stanowią przyczynę olbrzymiej większości zgonów, można mówić o dużym wpływie palenia na prawdopodobieństwo śmierci (nasilającym się wraz z wiekiem). Na podstawie licznych badań uważa się, że osoby, które palą 20 papierosów dziennie mogą spodziewać się o około 8 lat krótszego życia w stosunku do niepalących.

Pierwsze zróżnicowane taryfy dla palących i niepalących zostały wprowadzone w USA w 1964 r. i od tego czasu coraz częściej są stosowane. Zróżnicowanie oceny może być dokonywane w różny sposób: przez podwyższenie składki dla palących (co praktycznie sprowadzałoby się do tego, że wszyscy palący traktowani byliby jako ryzyko standardowe), obniżenie stawek dla niepalących, traktując palących jako ryzyko standardowe, bądź równoczesne stosunkowo niewielkie podwyższenie składek dl palących i stosunkowo niewielkie obniżenie składek dla niepalących.

Do czynników pozamedycznych zaliczamy:

l) zawód,

2) sposób spędzania wolnego czasu (hobby).

Wśród zagrożeń wynikających z wykonywania zawodu wyróżniamy:

• zagrożenia środowiskowe, np. warunki pracy sprzyjające piciu alko­holu, zażywaniu narkotyków, popełnianiu przestępstw (wiąże się to m.in. z tzw. pracą na czarno);

• zagrożenia fizyczne, w tym kontakt z substancjami żrącymi (chemicy, pracownicy branży metalowej, skórzanej), wysokim napięciem (elek­trycy), a także hałas, wibracje, promieniowanie jonizujące i niejonizujące, warunki mikroklimatyczne; Światowa Organizacja Zdrowia alarmuje, że ok. 10-30% miejsc pracy, a w krajach rozwijających się do 80%, jest narażona na tego rodzaju działania;

• zagrożenia chemiczne, w tym substancje powodujące zatrucia, uszkodzenia centralnego układu nerwowego, wątroby, choroby skóry, alergie, raki, powikłania ciąży; aktualnie co najmniej 100 000 substancji chemicznych znajduje się w użyciu w różnych miejscach pracy, z czego znaczna część jest szkodliwa (największe zagrożenie w przemyśle che­micznym, metalurgicznym);

• zagrożenia biologiczne, w tym wirusy, bakterie, pasożyty, grzyby, kurz organiczny; zagrożenia te dotyczą m.in. pracowników leśnych i rolni­ków (pasożyty), górników (kurz organiczny i związana z tym astma, alergie), pracowników służby zdrowia (narażenie na HIV, żółtaczkę za­kaźną), weterynarzy (choroby odzwierzęce);

• zagrożenia substancjami radioaktywnymi oraz rakotwórczymi; w samej Unii Europejskiej około 16 min osób jest narażonych na czyn­niki rakotwórcze; około 300-350 takich czynników zostało zidenty­fikowane, m.in. benzen, chrom, nikiel, azbest; uważa się, że 4-9% wszystkich raków ma pochodzenie zawodowe, w tym ok. 15% raka płuc u mężczyzn;

• zagrożenia natury psychologicznej związane ze stresem (powodujące depresje, trudności ze snem, choroby serca);

• zagrożenie wypadkiem w związku z takimi zajęciami, jak testowanie samolotów, samochodów, nurkowanie, praca na wysokości (murarze, dekarze, myjący okna), praca pod ziemią (górnicy), praca pilotów sa­molotów, rybaków, drwali, kierowców).

Wśród zagrożeń wynikających ze sposobu spędzania wolnego czasu należałoby zaliczyć zarówno zbyt pasywny sposób (brak ruchu, ćwiczeń fizycznych), co jednak nie znajduje na ogół odbicia przy selekcji ryzyk, jak też przede wszystkim zbyt aktywny, a ściślej zbyt niebezpieczny spo­sób spędzania wolnego czasu, a zwłaszcza uprawianie niebezpiecznych sportów, w tym spadochroniarstwa, lotniarstwa, wspinaczki wysokogór­skiej, wspinaczki skałkowej, speleologii, nurkowania, sportów motoro­wych i motorowodnych, sportów walki. Do tych zagrożeń może być ana­logiczne podejście jak do niebezpiecznych zawodów. Częściej jednak niż podwyższenie składki stosowane są klauzule wyłączeniowe.

5. Ewolucja i zasady obecnego systemu selekcji

Zasady systemu selekcji (underwritingu) przechodziły wiele etapów rozwoju, wśród których można wyróżnić:

1) etap empiryczny,

2) etap biostatyczny,

3) etap kliniczno-biostatyczny.

Etap empiryczny rozpoczął się w połowie XIX wieku i charakteryzo­wał się daleko idącym subiektywizmem. Decyzja o przyjęciu do ubezpie­czenia zależała od doświadczenia lekarza pracującego dla towarzystwa ubezpieczeniowego oraz zmieniających się koncepcji klinicznych. Doku­mentacja ubezpieczeniowa była bardzo ograniczona, a obowiązujący kwestionariusz zawierał zaledwie 15-20 pytań, które dawały ogólny ob­raz zdrowia kandydata oraz jego rodziny, informacje o zawodzie i zatrud­nieniu oraz trybie życia. Na podstawie tych informacji, które z czasem po­szerzono oraz dołączonego oświadczenia od lekarza domowego, lekarz towarzystwa decydował o przyjęciu do ubezpieczenia, odrzuceniu wnio­sku lub o ewentualnym zastosowaniu specjalnych warunków.

Etap biostatyczny powstał na przełomie XIX i XX wieku, kiedy to doradca medyczny dr Rogers i aktuariusz Hunter z New York Life przed­stawili metodę badań znaną pod nazwą liczbowego systemu oceny ryzyka. Podstawą tej koncepcji było pojęcie względnej śmiertelności, tj. śmiertelności grupy obserwowanej w stosunku do śmiertelności grupy kontrolnej, czyli śmiertelności grupy odniesienia. Na przykład śmiertel­ność oznaczona liczbą 2,0 oznaczała dwukrotnie większą śmiertelność w grupie obserwowanej w stosunku do grupy kontrolnej.

Posługując się ustaloną przez siebie metodą Rogers i Hunter starali się przypisać konkretne wartości liczbowe poszczególnym nieprawidłowo­ściom (wadom), mającym wpływ na długość życia, a następnie stworzyć odpowiednie tablice przeliczeniowe dla celów taryfowania (np. tabela budowy ciała, tabela ryzyka zawodowego itp.). Ich praca dała początek dy­namicznemu rozwojowi badań biostatycznych, których wyniki doprowa­dziły do stworzenia naukowych podstaw medycyny ubezpieczeń na życie. W roku 1901 Rogers opublikował pracę „Budowa dala jako czynnik wpływający na wskaźnik umieralności”, w której została podjęta próba ustale­nia liczbowego wskaźnika śmiertelności przy uwzględnieniu podstawo­wych parametrów budowy ciała, tj. wzrostu i wagi. Na podstawie wyników pracy udowodniono dwie prawidłowości: (a) ryzyko śmierci wzrasta wraz ze wzrostem nadwagi lub niedowagi oraz (b) ryzyko śmier­ci zwiększa się znacznie w wyższych kategoriach wieku u osób z nadwagą i spada u osób z niedowagą

Etap kliniczno-biostatyczny rozwinął liczbowy system ilościowej oceny nadumieralności.

Wprowadzenia na tym etapie polegały w szczególności na:

1. poszerzeniu źródeł informacji i materiału do opracowań statystycznych. Uprzedni badania były oparte głównie na danych z przeszłości, czyli przebiegu śmiertelności wśród osób przystępujących do ubezpieczenia. Obecnie coraz częściej są wykorzystywane zestawienia statystyczne wielkich specjalistycznych szpitali oraz różnego rodzaju studia prospektywne dające przypuszczalny obraz przyszłości.

2. przyjęciu koncepcji zmiennego wskaźnika nadumieralności. Na podsta­wie licznych obserwacji i dzięki stałemu śledzeniu wskaźników umieral­ności osób z określonymi stanami zagrożenia i patologiami ustalono, że szczególnie dla czynników ryzyka wykazujących bardzo wysokie wartości nadumieralności, wskaźnik zgonów gwałtownie malał w miarę czasu trwania choroby. Na przykład wysokie wskaźniki śmiertelności u chorych ustalane krótko po wykryciu nowotworu, bardzo wyraźnie spadają po jego chirurgicznym usunięciu. W niektórych przypadkach spadek ten doprowadzał do osiągnięcia wartości ryzyka standardowego dla danej grupy wiekowej. Ustalono też, że w większości wypadków ryzyko nadumieralności, zwłaszcza wynikające z zawodu lub sposobu spędzania wolnego czasu nie jest zależne od wieku.

3. uznaniu, że wskaźnik nadumieralości generalnie zależy od wieku ubezpieczonego, z tym jednak, że liczba dodatkowych zgonów wzrasta z wiekiem, to jednak krzywa obrazująca to zjawisko nie daje podstaw do wyliczenia prostego wskaźnika wielokrotności (iloczynu) w stosunku do wskaźnika umieralności standardowej. Innymi słowy, zamiast prostego wskaźnika zwielokrotnienia zgonów z wiekiem, nowoczesne metody underwritingu wskazują, że wskaźnik nadumieralności może wynosić np. 100% dl 30-letniego mężczyzny, 75% dl 45-letniego mężczyzny i 50% dla 50-letniego mężczyzny;

4. zmodyfikowaniu prostego sumowania cząstkowych nadumieralności przy określaniu umieralności wyżej od standardowej. Już wczesne badania kliniczne i statystyczne wykazały, że często algebraiczne zestawienia czynników powodujących nadumieralność lub zmniejszających ją nie znajdują odniesienia do różnych problemów medycznych. Współistnienie pewnych nieprawidłowości wymaga w niektórych okolicznościach uwzględnienia poprawki przy określaniu wielkości ryzyka ubezpieczeniowego.

6. Praktyczna realizacja underwritingu

Podstawą zawarcia ubezpieczenia jest wniosek aplikanta o ubezpieczenie, który poza danymi ogólnymi (dane identyfikacyjne, zawód, wykształce­nie), danymi dotyczącymi wybranego ubezpieczenia (nazwa produktu, okres ubezpieczenia, suma ubezpieczenia, ryzyka dodatkowe, sposób opła­cania składki, uposażeni) zawiera pytania (około 30 pytań), które są tak skonstruowane, ażeby wyrobić sobie pogląd odnośnie wielkości ryzyka ubezpieczeniowego.

Wniosek kończy się oświadczeniem, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i w przypadku stwierdzenia nieprawdy, zakład ubezpieczeń może odmówić wypłaty świadczenia lub odstąpić od umowy, oraz upoważnieniem placówek służby zdrowia (lekarzy) i innych organi­zacji dysponujących danymi o stanie zdrowia, do udzielenia zakładowi ubezpieczeń wszelkich niezbędnych informacji.

Po przeanalizowaniu wniosków, osoba dokonująca oceny ryzyka (underwriter) dzieli wnioskodawców na trzy podstawowe kategorie:

1. osoby, z którymi można zawrzeć umowę ubezpieczenia bez potrzeby uzyskiwania dodatkowych informacji;

2. osoby kwalifikujące się do natychmiastowego odrzucenia;

3. osoby, co do których konieczne jest uzyskanie dodatkowych informacji.

Dodatkowe informacje konieczne do podjęcia decyzji o przyjęciu do ubezpieczenia i ewentualnych jego warunków mogą być różne. Dokonu­jąc analizy kwestionariusza, underwriter może dojść do wniosku, że po­trzebne są dodatkowe informacje, które można najszybciej uzyskać przy wykorzystaniu dodatkowych kwestionariuszy.

Kwestionariusze mogą dotyczyć wykonywanego zawodu lub hobby.

Specjalny charakter mają kwestionariusze finansowe używane w przy­padku wysokich sum ubezpieczenia (np. powyżej 300 000 zł), jak również dotyczące ubezpieczenia kluczowej osoby w firmie lub wspólników (na­zywamy to underwritingiem finansowym). Underwriting finansowy może być zdefiniowany jako ten obszar underwritingu, który ma na celu upewnić zakład ubezpieczeń, że nie doszło do nadubezpieczenia.

W przypadku kluczowej osoby w firmie konieczne są szczegółowe dane o firmie (wielkość obrotów, zysk, perspektywy, inne kluczowe osoby), a także sposób obliczenia sumy ubezpieczenia.

Kolejnym źródłem infor­macji może być raport lekarza rodzinnego, który nie wymaga badania ani przeprowadzenia wywiadu z pacjentem, ale oparty jest na znajomości stanu zdrowia pacjenta oraz posiadanej dokumentacji medycznej. Za naj­bardziej miarodajne źródło informacji uważa się na ogół niezależne ba­danie lekarskie, obejmujące również badania analityczne i inne specjalistyczne, a które dostarcza pełnego i rzetelnego obrazu stanu zdrowia na dany dzień. Zakres tego badania określa zakład ubezpieczeń. Niekiedy lekarz kończy raport wnioskiem o przydatności pacjenta do ubezpieczenia.

Zakwalifikowanie wnioskodawców do badania lekarskiego wynika z dwóch niezależnych od siebie przyczyn:

1. gdy suma ubezpieczenia przewyższa określone limity, przy uwzględnie­niu wieku aplikanta. Przy wysokich sumach ubezpieczenia nawet brak sugestii o możliwości zwiększonego ryzyka w oparciu o informacje za­warte w kwestionariuszu nie zwalniają od obowiązku badania (możli­wy zakres badań przedstawiono w rozdz. 11 pkt 1);

2. gdy odpowiedzi na pytania kwestionariusza sugerują możliwość zwięk­szonego ryzyka związanego ze stanem zdrowia, a zwłaszcza;

1. gdy w rodzinie występowały jakiekolwiek choroby dziedziczne,

2. klient był wielokrotnie leczony szpitalnie lub pozostaje pod systematyczną opieką lekarską.

3. klient ma niekorzystne dla zdrowia nawyki i tryb życia:

• pije alkohol w stopniu więcej niż umiarkowanym,

• pali powyżej 20 papierosów dziennie,

• prowadzi nieregularny tryb życia i nieregularnie się odżywia, ma mało ruchu;

4. klient ma nadwagę;

5. klient narażony jest na zwiększone ryzyko zarażenia wirusem

6. istnieją bezpośrednie oznaki choroby, takie jak wysokie ciśnienie tętnicze, nagły duży przyrost lub utrata wagi.

Po uzyskaniu potrzebnych informacji dotyczących stanu zdrowia oraz innych czynników ryzyka underwriter przystępuje do etapu przekształce­nia tych informacji na język ubezpieczeń, a zwłaszcza pozwalający ustalić liczbowy wpływ tych czynników na przewidywany poziom śmiertelności, a w konsekwencji na obliczenie opłaty za ubezpieczenie. Przekształcenia tego dokonuje korzystając z opracowanych w tym celu podręczników. Klasyczna metoda, polegająca na liczbowym systemie oceny ryzyka, opiera się na przyznawaniu dodatków i odjemników za dobre i złe cechy osoby, która ma być ubezpieczona (obejmujące stan zdrowia i spo­sób życia). Dodatki i odjemniki są ustalane procentowo w stosunku do śmiertelności normalnej osoby w danym wieku i zakłada się, że oszaco­wana w ten sposób śmiertelność będzie stanowić w sumie śmiertelność wyższą o pewien procent od normalnej.

Mężczyzna w wieku 43 lata złożył wniosek na wypadek śmierci i dożycie z udziałem w zysku na okres 20 lat, z sumą ubezpieczenia 75 000 USD. Z kwestionariusza wynika, że aplikant cierpi na astmę, pali dziennie 25 pa­pierosów, podany wzrost 178 cm i waga 82,5 kg.

Lekarz rodzinny na podstawie historii choroby potwierdza, że aplikant cierpi na poważną astmę i wskazuje, że w przeszłości leczenie steroidami było zastosowane przez krótki okres w celu opanowania choroby. Podkreśla, że aplikant dużo pali i wielokrotnie próbował namówić go do zaprze-palenia. Na podstawie tych informacji uznano, że wnioskodawcę należy zbadać. W wyniku badań ustalono: wzrost 172,7 cm, waga 94 kg, ciśnienie krwi: 165/95, 160/95, 155/90. Obwód klatki piersiowej przy wdechu 117 cm, przy wydechu 109 cm, obwód brzucha 109 cm. Płuca czyste w czasie ba­dania. Historia rodziny: wszyscy żyją i są zdrowi, ojciec - 71 lat, matka — 70 lat, brat - 48 lat, siostra - 39 lat. Lekarz badający dodaje komentarz: badany jest osobą silnie zbudowaną, z pewnym nadmiarem tłuszczu. Resz­ta rodziny jest podobnej budowy.

Oszacowania dokonano w oparciu o tablice wysokości i wagi, bazują­cej na Studium Budowy i Ciśnienia Krwi 1959, Tablice pokazują, że prze­ciętna waga przy wzroście 172,7 cm jest 73 kg i aplikant ważąc 94 kg ma 29% nadwagi. Zgodnie z tablicami wzrost śmiertelności przy tego rodzaju nadwadze wynosi +30 punktów. Jednakże, zgodnie z zasadami systemu, należy także wziąć pod uwagę ogólną budowę aplikanta oraz to - jak wy­nika z komentarza badającego lekarza - że reszta członków rodziny jest podobnej budowy i osiągnęła całkiem przyzwoity wiek.

W tym celu konieczne jest porównanie obwodu klatki piersiowej przy wdechu i obwodu brzucha, gdyż w przypadku gdy obwód klatki piersio­wej jest co najmniej 7,5 cm większy od obwodu brzucha dozwolone są pewne odjemniki. W tym przypadku możliwe jest odjęcie 5 punktów. Rów­nież historia rodziny odgrywa dużą rolę przy ocenie aplikanta. Stosownie do podręcznika underwritingu, używanego przez omawiany zakład ubez­pieczeń, z tytułu dobrego zdrowia rodziny możliwe jest odjęcie do 20 punktów. Aplikant pali papierosy. Stosownie do używanej przez zakład skali ocen, przy paleniu 25 papierosów dziennie do oceny ryzyka należy dodać 15 punktów. Odczyty ciśnienia krwi zostały uśrednione i zaokrąglo­ne do 5 mm słupa rtęci. W wyniku tego przyjęto, że przeciętne ciśnienie wynosi 160/95. Tablica ciśnienia krwi stosowana przez zakład ubezpieczeń wskazuje, że ciśnienie krwi 160/95 przy wieku 43 lata zwiększa rachun­kową ocenę ryzyka o 40 punktów.

W następnej kolejności oceniony został wpływ astmy na ryzyko śmier­ci. Zgodnie z podręcznikiem underwritingu stosowanym przez ten zakład, zwiększenie wskaźnika śmiertelności zależy od liczby ataków w ciągu roku. jak ciężkie jest schorzeje oraz czy leki steroidowe były używane, gdyż same te leki również tworzą dodatkowe zagrożenie dla życia. Decy­zja co do tego jak ,ciężkie" jest schorzenie opiera się na odpowiednim rozumowaniu i interpretacji lekarskich komentarzy. Zgodnie z powyższą

oceną zdecydowano, że sama astma usprawiedliwia zwiększenie ryzyka o 100 punktów, natomiast używanie steroidów o dalsze 50 punktów.

Wyliczenia te pozwalają zbudować tabelę dodatków i odjemników w celu ustalenia ostatecznej oceny punktowej aplikanta.

Łączny rachunek wynosi +210 punktów. Jednak underwriter musi teraz rozważyć, czy odpowiedź ta jest wiarygodna (rozsądna). W powyższym przypadku wszystkie niesprzyjające cechy działają w tym samym kierun­ku i w miarę wieku prawdopodobnie będą wpływać w jeszcze większym stopniu na zwiększenie śmiertelności. W ten sposób wywierają one sku­mulowany wpływ i we wzajemnej kombinacji muszą być traktowane jako groźniejsze niż gdy traktuje się je oddzielnie. Dlatego rozsądne byłoby, i tak uczyniono w tym przykładzie, dalsze zwiększenie wzrostu umieral­ności (do 300%). Uznano zatem, że spodziewana śmiertelność (umieralność łączna) wyniesie 400% śmiertelności normalnej.

---