Stan padaczkowy z patofizjologicznego punktu widzenia definiowany jest jako nawracające napady padaczkowe, pomiędzy którymi nie ma całkowitej normalizacji funkcji komórek nerwowych i powrotu fizjologicznej homeostazy w mózgu. Istotą stanu padaczkowego jest zaburzenie mechanizmu samoistnie kończącego pojedynczy napad padaczkowy i utrzymującego okres, w którym nie może dojść do wystąpienia następnego napadu. Dla celów klinicznych pod nazwą stan padaczkowy rozumiemy napad trwający dłużej niż 30 min lub kilka napadów, pomiędzy którymi chory nie odzyskuje świadomości. Stan padaczkowy prowadzi do poważnych zaburzeń oddechowo-krążeniowych i w konsekwencji do niedotlenienia mózgu. Przedłużająca się aktywność elektryczna w ośrodkowym układzie nerwowym może powodować nieodwracalne uszkodzenie neuronu. Uważa się, że krytycznym momentem jest czas trwania wyładowań. I tak wyładowania trwające ponad 60 min powodują jeszcze odwracalne uszkodzenie neuronu, natomiast wyładowania trwające dłużej (ponad godzinę) doprowadzają do jego śmierci.
Celem pracy jest omówienie objawów klinicznych i postępowania w stanie padaczkowym.
W literaturze spotyka się szereg klasyfikacji stanu padaczkowego. Celesia (1976) oraz Treiman i Delgado-Escueta (1980) zaproponowali uproszczoną wersję klasyfikacji dogodną dla podejmowania natychmiastowych decyzji terapeutycznych, wyodrębniającą 3 typy stanów padaczkowych:
1) uogólniony drgawkowy stan padaczkowy,
2) niedrgawkowy stan padaczkowy (stan padaczkowy napadów częściowych, stan padaczkowy napadów nieświadomości),
3) stan padaczkowy napadów prostych lub ogniskowy stan padaczkowy.
Jednakże należy przyjąć, że tyle jest rodzajów stanów padaczkowych, ile jest typów napadów i w każdym rodzaju napadów może dojść do wystąpienia stanu padaczkowego. Ostatnio uważa się, że w klasyfikacji stanów padaczkowych powinno brać się pod uwagę nie tylko napad padaczkowy, ale również zespół padaczkowy. Do takich stanów padaczkowych zalicza się bioelektryczny stan padaczkowy - padaczkę z ciągłą czynnością zespołu iglicy z falą wolną w czasie snu, stan padaczkowy łagodnej częściowej padaczki okresu dziecięcego i stan padaczkowy jako komplikacja drgawek gorączkowych. Ponadto niektórzy autorzy sugerują, że takie zaburzenia, jak zespół Landaua-Kleffnera są formą przedłużonego stanu padaczkowego [Treiman, 1997].
Najczęściej występują uogólnione drgawkowe stany padaczkowe. Jest to jednocześnie najbardziej groźny typ stanu padaczkowego.
Niedrgawkowy stan padaczkowy
- Stan padaczkowy napadów częściowych złożonych charakteryzuje się napadami ogniskowymi z przedłużonymi zaburzeniami świadomości (zróżnicowana głębokość), z lub bez zaburzeń zachowania, z lub bez automatyzmów. W zapisie EEG rejestruje się ciągłą, ale zmienną patologiczną czynność padaczkorodną (fale ostre, fale wolne).
- Stan padaczkowy napadów nieświadomości odnosi się do przedłużonego uogólnionego napadu nieświadomości, w którym wyodrębnić można typowy i nietypowy stan padaczkowy napadów nieświadomości. Typowy napad nieświadomości charakteryzuje się napadową utratą świadomości o nagłym początku i końcu, któremu w zapisie EEG towarzyszą uogólnione symetryczne i synchroniczne wyładowania zespołów iglica - fala wolna 3 Hz. Stan padaczkowy typowych napadów nieświadomości można zdefiniować jako przedłużony napad nieświadomości występujący u osób z padaczką pierwotnie uogólnioną.
Nietypowy napad nieświadomości jest również określany jako napadowa utrata świadomości o nagłym początku i końcu, któremu w zapisie EEG towarzyszą uogólnione symetryczne i synchroniczne wyładowania zespołów iglica - fala wolna. Jednakże nietypowy napad nieświadomości trwa dłużej, i częściej obserwuje się zmiany w napięciu posturalnym. Napady nietypowe nieświadomości częściej występują w połączeniu z innymi napadami, u osób z upośledzeniem bądź opóźnieniem rozwoju. W zapisie EEG zespoły iglica - fala wolna mają częstotliwość szybszą lub wolniejszą niż 3 Hz.
Stan padaczkowy nietypowych napadów nieświadomości można zdefiniować jako przedłużony napad nietypowy nieświadomości, który występuje u osób z padaczką z wtórnie uogólnioną lub u pacjentów z zespołem Lennoxa-Gastauta. Stąd podział między tymi dwoma typami jest bardziej wynikający z etiologii niż objawów klinicznych.
Stan padaczkowy prostych napadów częściowych
Stan padaczkowy prostych napadów częściowych charakteryzuje się bardzo bogatą symptomatologią kliniczną, na którą składać się mogą zlokalizowane objawy ruchowo-czuciowe, jak również zaburzenia zachowania, z zachowaną świadomością. W zapisie EEG rejestruje się ciągłą, ale zmienną patologiczną czynność padaczkorodną (fale ostre, fale wolne).
Warto podkreślić, że nie-
drgawkowy stan padaczkowy bywa często błędnie traktowany jako zaburzenia zachowania, zatrucia, a u osób starszych jako zaburzenia psychiczne lub otępienie.
Wskaźnik występowania stanu padaczkowego w ogólnej populacji wynosi 50/100 tys. /rok. Częstość występowania stanu padaczkowego u dzieci przekracza 10 proc. [Oxbury i Whitty, 1971]. Stan padaczkowy jest najczęstszy w grupie dzieci małych, szczególnie poniżej 2. roku życia (ponad 40 proc. przypadków). Ponad 90 proc. stanów padaczkowych występujących u dzieci jest drgawkowych.
Postępowanie w stanie padaczkowym
Celem postępowania w stanie padaczkowym jest z jednej strony jak najszybsze zatrzymanie wyładowań padaczkowych i co za tym idzie - ochrona neuronów przed uszkodzeniem wynikającym ze stanu padaczkowego. Z drugiej strony należy przeprowadzić diagnostykę i możliwą terapię przyczyny neurologicznej lub ogólnomedycznej stanu padaczkowego.
Ze względu na brak porównywalnych badań klinicznych dla różnych benzodiazepin, fenytoi-
ny i fenobarbitalu, różnego sposobu podawania i dawkowania, wyboru leku dokonuje się na podstawie osobistych doświadczeń lekarza. Z własnych obserwacji klinicznych i piśmiennictwa wynika, że skuteczność leczenia zależy od aktywnego postępowania, im wcześniej rozpoczyna się leczenie i odpowiednio dużymi dawkami, tym wyniki są lepsze. W praktyce stosuje się z reguły następującą kolejność postępowania: klonazepam, fenytoina i w przedłużających się stanach fenobarbital i inne barbiturany. W ciężkich opornych stanach padaczkowych leczenie powinno odbywać się w oddziałach do tego odpowiednio przygotowanych (epileptolog-
-anestezjolog).
Postępowanie w stanie padaczkowym można podzielić na 3 główne etapy:
I - postępowanie natychmiastowe.
II - powtórnie benzodiazepiny i/lub inny lek.
III - śpiączka.
Etap I - postępowanie
natychmiastowe
- Wszystkie leki powinny być podawane dożylnie.
- Postępowanie dwutorowe:
1) wprowadzenie kaniuli do żyły w celu pobrania krwi do badań diagnostycznych, przyczyny stanu padaczkowego (badania biochemiczne, poziomy lpp - leków przeciwpadaczkowych);
2) wprowadzenie drugiej kaniuli do żyły w celu podawania leków przeciwpadaczkowych (wkłucie powinno być utrzymywane poprzez podanie roztworu soli fizjologicznej; nie należy podawać roztworu glukozy, ze względu na możliwość wytrącania się lpp, szczególnie fenytoiny);
3) monitorowanie funkcji życiowych; stabilizacja czynności oddechowej i krążeniowej, kontrola ciśnienia tętniczego, glukoza powinna być podawana tylko w przypadkach udokumentowanej hipoglikemii w bolusie 50 ml 50 proc. glukozy u dorosłych i 2 ml/kg 25 proc. glukozy w przypadku dzieci. Warto podkreślić, że hiperglikemia może nasilać uszkodzenie neuronów. U przewlekłych alkoholików, czy osób uzależnionych można podać i.v. 100 mg tiaminy przed lub jednocześnie z podawaną glukozą.
- Chłodzenie ciała, jeżeli temperatura jest wysoka.
Pierwszym lekiem stosowanym w celu przerwania stanu padaczkowego jest krótko działająca pochodna benzodiazepiny (Relanium, Klonazepam). Należy pamiętać, że wszystkie benzodiazepiny, szczególnie po podaniu dożylnym oprócz działania przeciwdrgawkowego mają działanie ogólne (zmniejszenie napięcia mięśniowego, senność, depresja ośrodka oddechowego). Dlatego też należy podawać je ze szczególną ostrożnością.
W niektórych okolicznościach doodbytnicze podanie benzodwuazepin może mieć zastosowanie, szczególnie gdy występują trudności w podawaniu dożylnym lub leczenie można rozpocząć poza szpitalem.
Klonazepam (CLZ) (Rivotril) podaje się w dawce 0,1 mg/kg dożylnie co 6 godz. Gdy nie ma oczekiwanego skutku należy podać lek II rzutu.
Relanium (Diazepam) podaje się w dawce początkowej 0,25-0,5 mg/kg i nie szybciej niż 2 mg/min ze względu na dużą lipofilność, po 20 min po podaniu dożylnym, stężenie we krwi spada do 20 proc..
Doodbytniczo 0,5-0,75 mg/kg. Po podaniu wlewki doodbytniczej diazepamu stężenie jest maksymalne po 10 min [Treiman, 1997].
Alternatywnie można stosować Lorazepam 0,05 mg/kg w ciągu 2 min. Lek ten ze względu na mniejszą niż diazepam lipofilność ma dłuższy, efektywny czas działania.
Midazolam postać rozpuszczalna w wodzie. LEK MOŻE BYĆ PODANY I.M.
Leki te dają dobry efekt w ok. 80 proc. przypadków. W sytuacji braku skuteczności leków I rzutu należy podać fenytoinę lub fenobarbital.
Etap II - powtórnie benzodiazepiny i/lub inny lek
Jak w postępowaniu natychmiastowym obowiązuje monitorowanie funkcji życiowych.
Fenytoina (Epanutin) jest podawana w pompie infuzyjnej w postaci ciągłego wlewu dożylnego w ilości 20 mg/kg (z maksymalną szybkością 25 mg/min). Początek podawania powinien być szybki, a przepływ tak dostosowany, aby doprowadzić do ustąpienia napadów. Następnie należy doprowadzić do takiej dobowej dawki, która zapewni stężenie terapeutyczne leku w surowicy krwi (stężenie w surowicy krwi 20-25 μg/ml); zwykle trwa to kilka dni. Po czym można zastosować podawanie leku doustnie. Fenytoiny nie należy podawać w roztworze glukozy. Należy kontrolować ciśnienie krwi i EKG.
Fosfenytoina. Jest to rozpuszczalna w wodzie postać fenytoiny. Fosfenytoina podana domięśniowo wchłania się całkowicie, nie wywołując bólu i martwicy. Dawka 150 mg fosfenytoiny odpowiada 100 mg fenytoiny. Poziom terapeutyczny osiąga się w ciągu 20-30 min po podaniu i.m. W Polsce fosfenytoina nie jest stosowana.
Fenobarbital (Gardenal) - zalecane jest dożylne podanie (15-20 mg/kg) (maksymalnie 100 mg/kg w przypadkach opornych):
- noworodki - 20-30 mg/kg,
- małe dzieci - 15-20 mg/kg,
- starsze dzieci - 10-15 mg/kg.
Należy pamiętać o sumowaniu się objawów niepożądanych fenobarbitalu i benzodiazepin. W przypadku stanu padaczkowego napadów nieświadomości fenytoina i fenobarbital mogą nasilać tę formę napadów. Innym niekorzystnym następstwem stosowania wysokich dawek benzodiazepin, fenytoiny i fenobarbitalu jest głęboka sedacja dziecka.
Lekiem, który może być stosowany w przypadku stanów padaczkowych napadów pierwotnie uogólnionych drgawkowych i niedrgawkowych jest postać dożylna kwasu walproinowego. Największą skuteczność leczenia VPA i.v. obserwowano w przypadkach stanu padaczkowego u dzieci z padaczką z napadami uogólnionymi toniczno-klonicznymi [Służewski i wsp., 1998].
Kwas walproinowy podaje się 15 mg/kg jednorazowo, a następnie po 30 min w postaci wlewu w dawce 1 mg/kg/godz. przez 5-6 godz. Preparat przerywa stan padaczkowy w ciągu mniej niż 15 min (80 proc. przypadków padaczki mioklonicznej i napadów nieświadomości). Ma szeroki zakres działania, nie ma efektu sedacji oraz łatwo można zmienić formy podawania leku. Obserwuje się dobrą tolerancję leku i niewielką liczbę objawów ubocznych.
O ile panuje zgodność, co do postępowania wg przedstawionego schematu w napadach uogólnionych drgawkowych i częściowych złożonych, to w przypadku stanu padaczkowego napadów częściowych prostych pojawiają się pewne wątpliwości. Decyzja co do podania benzodiazepin lub barbituranów - leków sedatywnych u pacjentów z napadami częściowymi prostymi, u których z definicji nie ma zaburzenia świadomości musi być rozważona ze szczególną ostrożnością.
Warto pamiętać, że gdy występują kłopoty z dożylnym podaniem leków można rozważyć podanie starszego leku, jakim jest wodzian chloralu paraldehydu 0,3-0,5 ml/kg rozpuszczony 1:1 w oleju roślinnym, dawka może być powtórzona po 20 min.
Etap III - śpiączka barbituranowa, zwiotczenie
Leczenie to powinno być prowadzone w warunkach OIOM, pod pełną kontrolą krążeniowo-oddechową. Leki (najczęściej tiopental) podaje się w takich dawkach, aby ustały drgawki; Pentobarbital 3-4 mg w ciągu 2 min, we wlewie kroplowym 0,2 mg/kg/min; Tiopental (pentotal) 4 mg/kg/2 min. Wlew należy zwiększać do płaskiego zapisu EEG wyładowanie - cisza lub zapis płaski. Lek próbuje się wycofywać po ok. 4 godz. trwania śpiączki. Gdy napady powracają, podaje się go ponownie. W przypadku uśpienia ogólnego i podłączenia chorego do respiratora zachodzi konieczność monitorowania pacjenta przy pomocy EEG, gdyż zwiotczenie mięśni (pankuronium, pawulon) znosi skutki trwającego stanu padaczkowego (obwodowe), lecz nie jest to działanie przyczynowe.
Leczenie wspomagające
- Przeciwdziałanie zaburzeniom oddychania, krążenie, kontrola ciśnienia.
- Leki przeciwobrzękowe (mannitol, steroidy, furosemid).
- Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej.
- Glukoza powinna być podawana tylko w przypadkach udokumentowanej hipoglikemii, 2 ml/kg 25 proc. glukozy.
- Obniżanie temperatury ciała w przypadku hipertermii.
- Podanie 100 mg i.v. pirydoksyny (<2. roku życia).
Na możliwość uszkodzenia neuronów w przebiegu stanu padaczkowego wpływa kilka czynników:
- etiologia stanu padaczkowego,
- czasu trwania stanu padaczkowego do momentu włączenia właściwego leczenia,
- wiek chorego (najgorsze skutki stanu padaczkowego obserwuje się u noworodków i niemowląt oraz u osób starszych).
Dlatego niezwykle ważne jest włączenie optymalnego leczenia w możliwie szybkim czasie od wystąpienia stanu padaczkowego.