Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Rozpoznawanie i leczenie nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży Aktualne (2004) stanowisko amerykańskich ekspertów Opracowano na podstawie: The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents Pediatrics, 2004; 114: 555-576 Data utworzenia: 23.05.2005 Ostatnia modyfikacja: 21.04.2008 Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2005/01 Od Redakcji: Przedstawione poniżej opracowanie redakcyjne jest podsumowaniem najważniejszych praktycznych informacji przedstawionych w oryginalnym dokumencie. Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się u dzieci i młodzieży coraz częściej. Można to uzasadnić: (1) opracowaniem i używaniem w praktyce norm ciśnienia tętniczego (CT) uzależnionych od centyla wzrostu, wieku i płci; (2) coraz większą świadomością lekarzy, że jest to choroba często występująca u dzieci w każdym wieku, powodująca istotne niekorzystne skutki zdrowotne (encefalopatia nadciśnieniowa, drgawki, incydenty naczyniowo-mózgowe, zastoinowa niewydolność serca). Celem niniejszego raportu jest przedstawienie najnowszych danych naukowych oraz omówienie zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego (p. także Med. Prakt. Pediatr. 6/2002, s. 132-136 - przyp. red.). Opracowano go na podstawie wcześniejszych raportów Grupy Roboczej National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) on Children and Adolescents. Zawiera uaktualnione normy ciśnienia tętniczego opracowane dla populacji USA, definicję nadciśnienia, dane dotyczące wczesnych powikłań narządowych, zalecenia dotyczące farmakoterapii oraz leczenia niefarmakologicznego oparte na aktualnych publikacjach, a także informacje na temat związku nadciśnienia tętniczego z zaburzeniami oddychania podczas snu (p. także Med. Prakt. Pediatr. 5/2004, s. 13 - przyp. red.). Metodyka opracowania wytycznych Uaktualnienie wytycznych zostało opracowane na wniosek NHBPEP we współpracy z National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). Ze względu na dużą ilość nowych danych uzasadniających uaktualnienie raportu z 1996 roku, dyrektor NHLBI powołał nową grupę roboczą, w skład której wchodzili wybitni klinicyści i nauczyciele akademiccy oraz inni amerykańscy eksperci. Podstawowym zadaniem Grupy Roboczej było wyszukanie oraz kwalifikacja dostępnych danych opublikowanych po 1996 roku. Strategię wyszukiwania i ocenę jakości badań przeprowadzono na podstawie kryteriów przyjętych w raporcie JNC 7 (Seventh Report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure [za pomocą określonych słów kluczowych przeszukano bazę Medline pod kątem publikacji w języku angielskim, które ukazały się w recenzowanych czasopismach; p. także Med. Prakt. 6/2003, s. 23-63 - przyp. red.]). Definicje nadciśnienia Definicje nadciśnienia proponowane w omawianym raporcie zestawiono w tabeli 1. Raport wprowadza pojęcie stanu przednadciśnieniowego, uważanego za wskaźnik zwiększonego ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego w przyszłości. Tabela 1. Definicje nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży Stan Kryteria diagnostyczne nadciśnienie średnia wartość SCT i(lub) RCT przynajmniej z trzech niezależnych pomiarów^1 >=95. centyla dla płci, wieku i wzrostu stan przed-nadciśnieniowy^2 średnia wartość SCT i(lub) RCT przynajmniej z trzech niezależnych pomiarów^1 >=90. centyla, ale <95. centyla dla płci, wieku i wzrostu młodzież z CT >120/80 mm Hg^3 nadciśnienie "białego fartucha" CT >95. centyla w gabinecie lekarskim, ale prawidłowe poza placówkami ochrony zdrowia prawidłowe CT SCT i RCT <90. centyla dla płci, wieku i wzrostu SCT - skurczowe ciśnienie tętnicze, RCT - rozkurczowe ciśnienie tętnicze, CT - ciśnienie tętnicze ^1 jeśli centyl SCT i RCT się różni, klasyfikację CT należy przeprowadzić na podstawie większej wartości ^2 wskazuje na zwiększone ryzyko rozwoju nadciśnienia w przyszłości ^3 nawet gdy wartość znajduje się <90. centyla; zwykle taka wartość SCT osiągana jest w 12. rż., a RCT w 16. rż. Zalecenia Pomiar ciśnienia tętniczego i interpretacja wyników Zalecenie 1. Ciśnienie tętnicze należy mierzyć u dzieci >3. roku życia w trakcie każdej wizyty u lekarza. U młodszych dzieci CT należy mierzyć w przypadku: - porodu przedwczesnego, bardzo małej urodzeniowej masy ciała lub innych powikłań okresu noworodkowego wymagających intensywnej opieki medycznej; - wrodzonej wady serca; - nawracających zakażeń układu moczowego, krwinkomoczu/krwiomoczu lub białkomoczu; - choroby nerek lub układu moczowo-płciowego; - występowania wrodzonych chorób nerek u najbliższych krewnych; - przeszczepienia narządu miąższowego lub szpiku; - nowotworu złośliwego; - stosowania leków mogących podwyższać CT; - innych chorób mogących przebiegać z nadciśnieniem (np. nerwiakowłókniakowatość, stwardnienie guzowate); - objawów podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Zalecenie 2. Zaleca się pomiar ciśnienia tętniczego metodą osłuchową z oceną tonów Korotkowa. Tabela prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego (tab. 2.) została skonstruowana na podstawie pomiarów dokonanych metodą osłuchową. Podczas pomiaru końcówkę stetoskopu należy umieścić nad tętnicą ramienną, proksymalnie i przyśrodkowo od dołu łokciowego, poniżej dolnego brzegu mankietu (p. także Med. Prakt. Pediatr. 6/2001, s. 117-124 - przyp. red.). Osłuchiwanie za pomocą lejka stetoskopu umożliwia lepszą ocenę tonów. Tabela 2. Wartości ciśnienia tętniczego dla chłopców i dziewcząt w zależności od wieku i centyla wzrostu (opracowano na podstawie oryginału) Wiek, lata Centyl ciśnienia krwi Centyl wysokości ciała Centyl wysokości ciała     5(ch) 5(d)     Skurczowe ciśnienie (mm Hg) Rozkurczowe ciśnienie (mm Hg) 1 50 80 83   90 94 97   95 98 100   99 105 108 2 50 84 85   90 97 98   95 101 102   99 109 109 3 50 86 86   90 100 100   95 104 104   99 111 111 4 50 88 88   90 102 101   95 106 105   99 113 112 5 50 90 89   90 104 103   95 108 107   99 115 114 6 50 91 91   90 105 104   95 109 108   99 116 115 7 50 92 93   90 106 106   95 110 110   99 117 117 8 50 94 95   90 107 108   95 111 112   99 119 119 9 50 95 96   90 109 110   95 113 114   99 120 121 10 50 97 98   90 111 112   95 115 116   99 122 123 11 50 99 100   90 113 114   95 117 118   99 124 125 12 50 101 102   90 115 116   95 119 119   99 126 127 13 50 104 104   90 117 117   95 121 121   99 128 128 14 50 106 106   90 120 119   95 124 123   99 131 130 15 50 109 107   90 122 120   95 126 124   99 134 131 16 50 111 108   90 125 121   95 129 125   99 136 132 17 50 114 108   90 127 122   95 131 125   99 139 133 90. centyl to 1,28 SD; 95. centyl to 1,645 SD; 99. centyl to 2,326 SD powyżej średniej Przed badaniem dziecko nie powinno spożywać pobudzających pokarmów ani napojów, a przed samym pomiarem powinno spokojnie siedzieć przez 5 minut. Pomiaru należy dokonywać u dziecka siedzącego z podpartymi plecami, stopami opartymi podeszwami o podłoże, prawym ramieniem podpartym tak, aby łokieć znajdował się na poziomie serca. Zaleca się pomiar na prawym ramieniu, ponieważ u pacjentów z koarktacją aorty pomiar na lewym ramieniu może dać fałszywie zaniżone wyniki. Jeśli rozpoznanie nadciśnienia zostanie ustalone (p. niżej), pomiar należy przeprowadzić na obu kończynach górnych i jednej dolnej. Zaleca się aparaty rtęciowe, a jeżeli są niedostępne - manometry aneroidowe kalibrowane co pół roku. Zalecenie 3. W celu uzyskania dokładnego pomiaru należy wybrać mankiet odpowiedni do rozmiaru ramienia pacjenta. Balon mankietu powinien obejmować 80-100% obwodu ramienia, a szerokość balonu mankietu powinna wynosić co najmniej 40% obwodu ramienia w połowie odległości między wyrostkiem barkowym i łokciowym. Błędy pomiarów wynikające z użycia zbyt wąskiego mankietu są większe niż wynikające z użycia zbyt szerokiego. Z powodu rozbieżności w rozmiarach mankietów różnych producentów Grupa Robocza zaleca standardowe wymiary balonów mankietów dla poszczególnych grup wiekowych: - noworodek: szerokość 4 cm, długość 8 cm; - niemowlę: szerokość 6 cm, długość 12 cm; - dziecko: szerokość 9 cm, długość 18 cm; - dorośli o budowie hipostenicznej: szerokość 10 cm, długość 24 cm; - dorośli o budowie normostenicznej: szerokość 13 cm, długość 30 cm; - dorośli o budowie hiperstenicznej: szerokość 16 cm, długość 38 cm; - pomiar na udzie: szerokość 20 cm, długość 42 cm. Zalecenie 4. Wynik pomiaru ciśnienia tętniczego należy porównać z odpowiednimi tabelami norm (tab. 2.). Klasyfikacja ciśnienia tętniczego zależy od płci, wieku i wzrostu. Zalecenie 5. Rozpoznanie nadciśnienia wymaga stwierdzenia podwyższonego ciśnienia tętniczego podczas kilku wizyt czasem w odstępach kilkutygodniowych lub kilkumiesięcznych (nie dotyczy to ciężkiego nadciśnienia). Jeżeli pomiar ciśnienia tętniczego wykazał wartości odpowiadające co najmniej 90. centylowi, pomiar należy powtórzyć podczas tej samej wizyty i obliczyć średnią dla SCT i RCT. Jeżeli natomiast stwierdzono wartości odpowiadające co najmniej 95. centylowi, pomiar należy powtórzyć co najmniej podczas 2 niezależnych wizyt (chyba że stwierdzono ciężkie nadciśnienie wymagające natychmiastowego leczenia w szpitalu - p. niżej). Zalecenie 6. Podwyższone ciśnienie tętnicze (>90. centyla) stwierdzone metodą oscylometryczną należy u pacjenta w każdym wieku potwierdzić metodą osłuchową tonów Korotkowa. Metody oscylometryczne preferuje się u noworodków oraz małych niemowląt, a także jeśli konieczne są seryjne pomiary w warunkach intensywnej opieki medycznej. Zalecenie 7. W przypadkach wątpliwych (np. podejrzenie nadciśnienia "białego fartucha", ocena ryzyka uszkodzenia narządów, oporność na leczenie, objawy niedociśnienia w czasie farmakoterapii, nadciśnienie okresowe, przewlekłe choroby nerek, cukrzyca, dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego) można zastosować ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego. Pomiar polega na całodobowym zapisie CT za pomocą przenośnego urządzenia, co pozwala na wyliczenie średniego ciśnienia dobowego, ocenę CT w nocy, maksymalnych i minimalnych wartości CT w ciągu doby oraz czas, w którym CT przekracza prawidłową wartość. Badanie wymaga odpowiednio wyszkolonego i doświadczonego personelu odczytującego i interpretującego wyniki (p. także Med. Prakt. Pediatr. 6/2001, s. 117-124 - przyp. red.). Klasyfikacja ciśnienia tętniczego i postępowanie Zalecenie 8. Częstotliwość pomiarów ciśnienia tętniczego i intensywność leczenia (zmiana stylu życia, farmakoterapia) należy uzależnić od klasyfikacji nadciśnienia (tab. 3.). Tabela 3. Algorytm postępowania w przypadku podwyższonego ciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży 1. Zmierz ciśnienie tętnicze, wysokość ciała i wylicz BMI. Określ kategorię ciśnienia tętniczego zależnie od płci, wieku i wysokości ciała pacjenta.^1 - prawidłowe ciśnienie tętnicze^1 -> przejdź do pkt 2. - stan przednadciśnieniowy^1 -> przejdź do pkt 3. - nadciśnienie w stadium 1.^1 -> przejdź do pkt 7. - nadciśnienie w stadium 2.^1 -> przejdź do pkt 13. 2. Poinformuj pacjenta i jego rodzinę, jak dbać o układu sercowo-naczyniowy^2 -> opuść algorytm. 3. Zaleć zmianę stylu życia.^2 Okresowo kontroluj CT. - w kontrolnych pomiarach SCT i RCT <90. centyla -> przejdź do pkt 2. - w kontrolnych pomiarach SCT lub RCT od 90. do <95. centyla lub CT >120/80 mm Hg u młodzieży^3 -> powtórz pomiar ciśnienia tętniczego w ciągu 6 miesięcy -> przejdź do pkt 4. 4. Gdy stan przednadciśnieniowy utrzymuje się, rozważ u pacjentów otyłych i(lub) z towarzyszącymi chorobami postępowanie diagnostyczne (w tym ocenę narządów, które mogą ulec uszkodzeniu w wyniku nadciśnienia).^4 Czy BMI jest prawidłowy? - tak -> przejdź do pkt 5. - nie (nadwaga lub otyłość) -> przejdź do pkt 6. 5. Kontrolne wizyty co 6 miesięcy -> opuść algorytm. 6. Rozpocznij program zmniejszenia masy ciała -> przejdź do pkt 5. 7. Powtarzaj pomiary ciśnienia tętniczego podczas 3 wizyt. - w kontrolnych pomiarach SCT lub RCT od 90. do <95. centyla lub CT >120/80 mm Hg u młodzieży^3 -> przejdź do pkt 3. - w kontrolnych pomiarach SCT lub RCT >95. centyla -> przejdź do pkt 8. 8. Przeprowadź postępowanie diagnostyczne (w tym ocenę narządów, które mogą ulec uszkodzeniu w wyniku nadciśnienia).^4 Czy znaleziono przyczynę nadciśnienia? - nie (nadciśnienie pierwotne) -> przejdź do pkt 9. - tak (nadciśnienie wtórne) -> przejdź do pkt 12. 9. Zaleć zmianę stylu życia.^2 Czy BMI jest prawidłowy? - tak -> przejdź do pkt 10. - nie (nadwaga lub otyłość) -> przejdź do pkt 11. 10. Rozpocznij farmakoterapię nadciśnienia^4 -> opuść algorytm. 11. Rozpocznij program zmniejszenie masy ciała. Okresowo kontroluj CT. - w kontrolnych pomiarach SCT lub RCT nadal >95. centyla -> przejdź do pkt 10. 12. Rozpocznij leczenie przyczynowe. Okresowo kontroluj CT. - w kontrolnych pomiarach SCT lub RCT nadal >95% -> przejdź do pkt 10. 13. Przeprowadź postępowanie diagnostyczne (w tym ocenę narządów, które mogą ulec uszkodzeniu w wyniku nadciśnienia).^4 Rozważ skierowanie chorego do specjalisty z doświadczeniem w leczeniu nadciśnienia u dzieci. - prawidłowy BMI -> rozpocznij farmakoterapię nadciśnienia -> opuść algorytm. - nadwaga lub otyłość -> rozpocznij program zmniejszenie masy ciała i farmakoterapię nadciśnienia -> opuść algorym. BMI - wskaźnik względnej masy ciała; SCT - skurczowe ciśnienie tętnicze, RCT - rozkurczowe ciśnienie tętnicze, CT - ciśnienie tętnicze ^1 p. tab. 1., 2. i tekst (Zalecenie 8.) ^2 modyfikacja diety i aktywność fizyczna ^3 nawet gdy <90. centyla ^4 szczególnie u najmłodszych dzieci, w przypadku bardzo wysokiego ciśnienia tętniczego, ujemnego wywiadu rodzinnego w kierunku nadciśnienia lub nadciśnienie niewielkiego stopnia w rodzinie, u chorych na cukrzycę lub w razie stwierdzenia innych czynników ryzyka 1. Ciśnienie prawidłowe:  definicja: SCT i RCT <90. centyla;  częstotliwość pomiarów CT: zmierzyć w czasie następnej planowej wizyty u lekarza;  zmiana stylu życia: zachęcać do stosowania zdrowej diety, odpowiedniej ilości snu i aktywności fizycznej;  leczenie farmakologiczne: nie jest potrzebne. 2. Stan przednadciśnieniowy:  definicja: SCT lub RCT od 90. do <95. centyla; u młodzieży CT >120/80 mm Hg, nawet gdy wartość ta jest mniejsza od 90. centyla (tab. 1.);  częstotliwość pomiarów CT: zmierzyć w ciągu 6 miesięcy;  zmiana stylu życia: w przypadku nadwagi zalecić zmniejszenie masy ciała; zalecić aktywność fizyczną i odpowiednią modyfikację diety;  leczenie farmakologiczne: nie jest potrzebne, jeżeli nie ma innych wskazań (przewlekła choroba nerek, cukrzyca, niewydolność serca lub przerost lewej komory serca). 3. Nadciśnienie 1. stopnia:  definicja: SCT lub RCT od 95. do 99. centyla + 5 mm Hg;  częstotliwość pomiarów CT: zmierzyć w ciągu 1-2 tygodni, a w przypadku objawowego nadciśnienia wcześniej; jeżeli podwyższone CT utrzymuje się podczas kolejnych 2 pomiarów, rozpocząć postępowanie diagnostyczne lub skierować do odpowiedniego ośrodka w ciągu miesiąca;  zmiana stylu życia: w przypadku nadwagi zalecić zmniejszenie masy ciała; zalecić aktywność fizyczną i odpowiednią modyfikację diety;  leczenie farmakologiczne: rozpocząć leczenie w przypadku objawowego nadciśnienia, nadciśnienia wtórnego, uszkodzenia narażonych w nadciśnieniu narządów wewnętrznych (serce, nerki, siatkówka, tętnice), cukrzycy (typu 1 lub 2) lub w przypadku innych wskazań wymienionych w punkcie 2. 4. Nadciśnienie 2. stopnia:  definicja: SCT lub RCT >99. centyla + 5 mm Hg;  częstotliwość pomiarów CT: rozpocząć postępowanie diagnostyczne lub skierować do odpowiedniego ośrodka w ciągu tygodnia, a w przypadku nadciśnienia objawowego - natychmiast (jest to również wskazanie do konsultacji u specjalisty doświadczonego w leczeniu nadciśnienia tętniczego);  zmiana stylu życia: w przypadku nadwagi zalecić zmniejszenie masy ciała; zalecić aktywność fizyczną i odpowiednią modyfikację diety;  leczenie farmakologiczne: rozpocząć leczenie (może być konieczna terapia wielolekowa). Pierwotne nadciśnienie tętnicze i diagnostyka w kierunku chorób towarzyszących Zalecenie 9. Ze względu na związek nadciśnienia tętniczego z otyłością i obturacyjnymi zaburzeniami podczas snu, w czasie rutynowych wizyt u lekarza należy zbierać odpowiednio ukierunkowany wywiad oraz rutynowo oceniać wskaźnik względnej masy ciała (BMI). Pierwotne nadciśnienie tętnicze (PNT) może się ujawnić już u dzieci i młodzieży. Wykazuje silny związek z nadwagą i otyłością, których częstość występowania w tej grupie wiekowej w ostatnich latach znacznie się zwiększyła. Odsetek przypadków nadciśnienia u dzieci, u których wskaźnik BMI wynosi >95. centyla (p. także Med. Prakt. Pediatr. 3/2002, s. 140 - przyp. red.), sięga aż 30%. Nadwaga i otyłość oraz nadciśnienie tętnicze mogą współistnieć z obturacyjnymi zaburzeniami podczas snu, o które należy zapytać w czasie zbierania wywiadu (problemy z zasypianiem, nadmierna senność w ciągu dnia, przebudzanie się w nocy, regularność i długość snu, chrapanie lub bezdech podczas snu [p. także Med. Prakt. Pediatr. 5/2004, s. 13 - przyp. red.]). PNT ma zwykle przebieg łagodny (do 1. stopnia). Zalecenie 10. Ze względu na związek pierwotnego nadciśnienia tętniczego z innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, u dzieci z nadciśnieniem tętniczym należy przeprowadzić kompleksową ocenę tych czynników i powtarzać ją okresowo w celu szybkiego rozpoznania zmian. U pacjenta z nadwagą lub otyłego, u którego stwierdzono CT w przedziale 90.-94. centyla, oraz u każdego dziecka z CT >95. centyla należy oznaczyć na czczo stężenie glukozy we krwi oraz profil lipidów. W przypadku występowania cukrzycy typu 2 u najbliższych krewnych, należy również rozważyć oznaczenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) oraz wykonanie testu tolerancji glukozy. W wywiadzie rodzinnym dziecka z PNT często stwierdza się nadciśnienie lub inne choroby układu krążenia u najbliższych krewnych. PNT często łączy się również z innymi czynnikami ryzyka, takimi jak nadwaga, małe stężenie cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (HDL) w osoczu, zwiększone stężenie trójglicerydów w osoczu oraz nieprawidłowa tolerancja glukozy. Występowanie dodatkowych chorób i czynników ryzyka u dzieci z PNT zwiększa ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, dlatego należy w takich przypadkach podjąć działania zmierzające do ich eliminacji lub redukcji. Diagnostyka wtórnego nadciśnienia Zalecenie 11. U dzieci i młodzieży zawsze należy brać pod uwagę możliwość wtórnego nadciśnienia, które występuje w tej grupie wiekowej częściej niż u dorosłych. Ryzyko wtórnej przyczyny nadciśnienia jest szczególnie duże u najmłodszych dzieci, dzieci z nadciśnieniem 2. stopnia oraz dzieci i młodzieży z objawami sugerującymi chorobę układową. W tych przypadkach należy przeprowadzić dokładniejszą, poszerzoną diagnostykę. U większości dzieci przyczyną wtórnego nadciśnienia są choroby nerek lub naczyń nerkowych. Wywiad W wywiadzie oraz badaniu fizykalnym należy poszukiwać objawów wskazujących na chorobę nerek (krwinkomocz/krwiomocz, obrzęki, zmęczenie, przebyte zakażenia układu moczowego), serca (ból w klatce piersiowej, duszność wysiłkowa, kołatanie serca), endokrynologiczną lub zapalną chorobę tkanki łącznej. Na wtórne przyczyny wskazywać mogą również wcześniejsze hospitalizacje, urazy, zaburzenia snu, stosowanie leków lub innych preparatów mogących podwyższać ciśnienie tętnicze (p. także Med. Prakt. Pediatr. 6/2003, s. 103-106 - przyp. red.). Badanie fizykalne Podczas badania fizykalnego obowiązuje pomiar wzrostu, masy ciała oraz wyliczenie BMI. Niski wzrost może być objawem przewlekłej choroby. Po stwierdzeniu nadciśnienia, CT należy zmierzyć na obu kończynach górnych oraz na kończynie dolnej. CT na kończynach dolnych zwykle jest o 10-20 mm Hg wyższe niż na kończynach górnych. Mniejsza różnica ciśnienia może sugerować koarktację aorty. Niektóre nieprawidłowości w badaniu fizykalnym mogą sugerować przyczynę nadciśnienia tętniczego:  częstoskurcz - nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy (phaeochromocytoma), zwojak zarodkowy współczulny (neuroblastoma), pierwotne nadciśnienie tetnicze;  osłabione tętno na kończynach dolnych, CT wyższe na kończynach górnych niż dolnych - koarktacja aorty;  zmiany w obrębie siatkówki - ciężkie nadciśnienie, najczęściej wtórne;  przerost migdałków podniebiennych i gardłowego - może mieć związek z obturacyjnymi zaburzeniami podczas snu;  opóźnienie wzrastania - przewlekła niewydolność nerek;  otyłość - pierwotne nadciśnienie tętnicze;  otyłość w zakresie tułowia, ale szczupłe kończyny - zespół Cushinga, zespół oporności na insulinę;  okrągła twarz ("księżyc w pełni") - zespół Cushinga;  twarz elfa - zespół Williamsa;  płetwiasta szyja - zespół Turnera (koarktacja aorty);  wole - nadczynność tarczycy;  bladość, nagłe zaczerwienienie skóry, nadmierne pocenie się - phaeochromocytoma;  trądzik, hirsutyzm, rozstępy - zespół Cushinga, stosowanie steroidów anabolicznych;  plamy café-au-lait - nerwiakowłókniakowatość;  gruczolak łojowy - stwardnienie guzowate;  rumień na policzkach (w kształcie motyla) - toczeń rumieniowaty układowy;  rogowacenie ciemne - cukrzyca typu 2;  szeroko rozstawione brodawki sutkowe - zespół Turnera;  szmer sercowy - koarktacja aorty;  szmer tarcia osierdziowego - toczeń rumieniowaty układowy (zapalenie osierdzia), układowe zapalenie naczyń, schyłkowa niewydolność nerek z mocznicą;  unoszące uderzenie koniuszkowe - przerost lewej komory, przewlekłe nadciśnienie;  guz w jamie brzusznej - guz Wilmsa, neuroblastoma, phaeochromocytoma;  szmer w nadbrzuszu lub okolicy bocznej brzucha - zwężenie tętnicy nerkowej;  wyczuwalne nerki - torbielowatość nerek, wodonercze, dysplazja wielotorbielowata nerek, guz nerki;  niezróżnicowane genitalia, wirylizacja - przerost nadnerczy;  obrzęk stawów - toczeń rumieniowaty układowy, układowe zapalenie naczyń;  osłabienie mięśni - hiperaldosteronizm, zespół Liddle'a. Przydatne badania i testy 1. Poszukiwanie znanych przyczyn nadciśnienia:    a) wywiad: sen, wywiad rodzinny, czynniki ryzyka, dieta, palenie tytoniu i picie alkoholu; badanie fizykalne:      - wskazanie: wszystkie dzieci z CT utrzymującym się >=95. centyla;    b) stężenie mocznika, kreatyniny i elektrolitów w surowicy; ogólne badanie i posiew moczu:      - poszukiwanie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia i innych chorób nerek;      - wskazanie: wszystkie dzieci z CT utrzymującym się >=95. centyla;    c) morfologia krwi:      - poszukiwanie niedokrwistości wskazującej na przewlekłą chorobę nerek;      - wskazanie: wszystkie dzieci z CT utrzymującym się >=95. centyla;    d) USG nerek:      - poszukiwanie blizn nerek, wrodzonej wady lub nieprawidłowej wielkości nerek;      - wskazanie: wszystkie dzieci z CT utrzymującym się >=95. centyla. 2. Wykluczenie współistniejących chorób:    a) profil lipidów na czczo, stężenie glukozy we krwi na czczo:      - poszukiwanie hiperlipidemii i innych nieprawidłowości metabolicznych;      - wskazania: dzieci z nadwagą i CT w przedziale 90.-94. centyla; wszyscy pacjenci z CT >=95. centyla; występowanie nadciśnienia lub chorób układu krążenia u najbliższych krewnych; przewlekła choroba nerek;    b) przesiewowe badanie na obecność leków:      - identyfikacja substancji farmakologicznych mogących wywoływać nadciśnienie tętnicze;      - wskazanie: wywiad wskazujący na możliwość przyjmowania substancji lub narkotyków, które mogą wywoływać nadciśnienie;    c) polisomnografia:      - identyfikacja obturacyjnych zaburzeń podczas snu;      - wskazanie: wywiad wskazujący na głośne i częste chrapanie podczas snu; 3. Rozpoznawanie uszkodzenia narządów na skutek nadciśnienia:    a) echokardiografia (podstawowa metoda oceny zmian narządowych związanych z nadciśnieniem):      - poszukiwanie przerostu lewej komory serca (najważniejszy objaw uszkodzenia narządowego u dzieci z nadciśnieniem) oraz innych objawów szkodliwego wpływu na serce;      - wskazanie: stwierdzenie innych czynników ryzyka (w tym cukrzycy i choroby nerek) oraz CT w przedziale 90.-94. centyla; wszyscy pacjenci z CT 95. centyla; ocenę echokardiograficzną lewej komory należy wykonać tuż po rozpoznaniu nadciśnienia, a następnie okresowo ją powtarzać;    b) badanie dna oka:      - poszukiwanie zmian w naczyniach siatkówki (mogą wystąpić już w okresie noworodkowym);      - wskazanie: stwierdzenie innych czynników ryzyka (w tym cukrzycy i choroby nerek) oraz CT w przedziale 90.-94. centyla; wszyscy pacjenci z CT 95. centyla. 4. Inne badania (zależnie od wskazań):    a) całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego:      - diagnostyka nadciśnienia "białego fartucha", nieprawidłowego CT w ciągu dnia;      - wskazanie: podejrzenie nadciśnienia "białego fartucha", konieczność dokładnego poznania dobowego profilu CT;    b) aktywność reninowa osocza (ARO):      - mała ARO sugeruje zaburzenia wydzielania mineralokortykoidów;      - duża ARO może natomiast wskazywać na zwężenie tętnicy nerkowej (u 15% tych chorych ARO jest prawidłowa);      - wskazanie: małe dzieci z nadciśnieniem 1. stopnia oraz dzieci i młodzież z nadciśnieniem 2. stopnia; ciężkie nadciśnienie u najbliższych krewnych;    c) badania obrazowe naczyń nerkowych (renoscyntygrafia [z podaniem kaptoprylu lub bez niego], angiografia rezonansu magnetycznego [MRA], badanie doplerowskie, trójwymiarowa tomografia komputerowa [TK], arteriografia: cyfrowa angiografia subtrakcyjna lub klasyczna angiografia):      - ocena nieprawidłowości naczyń nerkowych;      - wskazanie: małe dzieci z nadciśnieniem 1. stopnia oraz dzieci i młodzież z nadciśnieniem 2. stopnia, a także dzieci, u których w okresie noworodkowym cewnikowano tętnice pępkowe oraz dzieci z nerwiakowłókniakowatością;      - angiografię cyfrową lub klasyczną należy wykonać tylko wtedy, jeżeli rozważa się chirurgiczną korekcję zwężenia;      - nie oceniono w badaniach naukowych przydatności MRA, trójwymiarowej rekonstrukcji TK ani spiralnej TK po dożylnym podaniu kontrastu u dzieci;    d) stężenie steroidów w osoczu i moczu:      - diagnostyka nadciśnienia wywołanego steroidami;      - wskazanie: małe dzieci z nadciśnieniem 1. stopnia oraz dzieci i młodzież z nadciśnieniem 2. stopnia; ciężkie nadciśnienie u najbliższych krewnych;    e) stężenie amin katecholowych w osoczu i moczu:      - diagnostyka nadciśnienia wywołanego aminami katecholowymi;      - wskazanie: małe dzieci z nadciśnieniem 1. stopnia oraz dzieci i młodzież z nadciśnieniem 2. stopnia; ciężkie nadciśnienie u najbliższych krewnych. Leczenie - zmiana stylu życia Zalecenie 12. Głównym celem leczenia dzieci otyłych powinno być zmniejszenie masy ciała. Zalecenie 13. Należy zalecać regularną aktywność fizyczną, która poprawia skuteczność zmniejszania masy ciała i zmniejsza ryzyko nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego w przyszłości. Zalecenie 14. U dzieci i młodzieży ze stanem przednadciśnieniowym i nadciśnieniem należy zdecydowanie zalecać modyfikację diety. Zalecenie 15. Do zmiany stylu życia należy zachęcać całą rodzinę, gdyż szansa na powodzenie jest wówczas większa. Na podstawie wyników dużych badań z randomizacją u dorosłych zaleca się następujące zmiany stylu życia: zmniejszenie masy ciała; spożywanie większej ilości świeżych warzyw i owoców oraz odtłuszczonego nabiału; zmniejszenie spożycia sodu; większą aktywność fizyczną; zaprzestanie palenia tytoniu. Mimo braku odpowiednich danych uważa się również, że interwencje powyższe powinny przynieść korzyści także u dzieci i młodzieży. Nie ma danych, na podstawie których można zalecać podawanie preparatów wapnia w celu obniżenia CT. Wykazano natomiast, że spożycie większej ilości potasu, magnezu, kwasu foliowego, nienasyconych tłuszczów oraz błonnika, jak również ograniczanie spożycia tłuszczów wiąże się z niższym CT. Zmniejszenie spożycia sodu w niewielkim stopniu wpływa na CT u dzieci i młodzieży (1-3 mm Hg). Aktualnie zaleca się, aby dzieci w wieku 4-8 lat spożywały 1,2 g sodu na dobę, natomiast starsze - 1,5 g. U dzieci i młodzieży zdecydowanie zaleca się zmniejszenie masy ciała, co nie tylko bezpośrednio prowadzi do obniżenia CT, ale zmniejsza wrażliwość na sól oraz ogranicza czynniki ryzyka, takie jak zaburzenia lipidowe i oporność na insulinę (p. także Med. Prakt. Pediatr. 3/2003, s. 38-45 - przyp. red.). Wykazano na przykład, że zmniejszenie BMI o około 10% prowadzi do obniżenia CT o 8-12 mm Hg. Jeżeli jednak wskazana jest farmakoterapia, nie należy jej opóźniać w oczekiwaniu na zmniejszenie masy ciała. Nie wykazano, aby regularna aktywność fizyczna istotnie zmniejszała CT, jednak w dużym stopniu przyczynia się do utrzymania prawidłowej masy ciała lub zmniejszenia zbyt dużej. Zaleca się przede wszystkim ćwiczenia aerobowe, w mniejszym stopniu ćwiczenia z obciążeniem. Z wyjątkiem niekontrolowanego nadciśnienia 2. stopnia nie ma przeciwwskazań do wyczynowego uprawiania sportu. Leczenie farmakologiczne Zalecenie 16. Wskazaniem do farmakoterapii u dzieci jest objawowe lub wtórne nadciśnienie tętnicze, nieskuteczność modyfikacji stylu życia i diety, objawy uszkodzenia narządów (serce, nerki, siatkówka) oraz współistnienie cukrzycy (p. także Zalecenie 8. - przyp. red.). Zalecenie 17. Leczenie należy rozpoczynać od jednego leku z następujących grup: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), blokery receptorów angiotensyny, beta-blokery, blokery kanałów wapniowych, leki moczopędne (tab. 4.). Tabela 4. Leki przeciwnadciśnieniowe stosowane w ambulatoryjnym leczeniu nadciśnienia u dzieci 1.-17. rż.1,2 Klasa Lek Dawka^3 Rejestracja u dzieci Wiarygodność danych^4 inhibitor ACE^5 benazepryl początkowa: 0,2 mg/kg mc./24 h do 10 mg/24 h maksymalna: 0,6 mg/kg mc./24 h do 40 mg/24 h sposób podawania: 1 x dziennie FDA - tak Polska - nie RCT   kaptopryl początkowa: 0,3 -0,5 mg/kg mc./dawkę maksymalna: 6 mg/kg mc./dawkę sposób podawania: 3 x dziennie FDA - nie Polska - tak RCT, OSP   enalapryl początkowa: 0,08 mg/kg mc./24 h do 5 mg/24 h maksymalna: 0,6 mg/kg mc./24 h do 40 mg/24 h sposób podawania: w 1 lub 2 dawkach frakcjonowanych FDA - tak Polska - nie RCT   fozynopryl dzieci >50 kg: początkowa: 5-10 mg/24 h maksymalna: 40 mg/24 h sposób podawania: 1 x dziennie FDA - tak Polska - brak danych RCT   lizynopryl początkowa: 0,07 mg/kg mc./24 h do 5 mg/24 h maksymalna: 0,6 mg/kg mc./24 h do 40 mg/24 h sposób podawania: 1 x dziennie FDA - tak Polska - nie RCT   chinapryl początkowa: 5-10 mg/24 h maksymalna: 80 mg/24 h sposób podawania: 1 x dziennie FDA - nie Polska - nie RCT, OE bloker receptora dla angiotensyny^6 irbesartan 6.-12. rż.: 75-150 mg/24 h >=13. rż.: 150-300 mg/24 h sposób podawania: 1 x dziennie FDA - tak Polska - brak danych OSP   losartan początkowa: 0,7 mg/kg mc./24 h do 50 mg/24 h maksymalna: 1,4 mg/kg mc./24 h do 100 mg/24 h sposób podawania: 1 x dziennie FDA - tak Polska - nie RCT bloker receptorów alfa i beta^7 labetalol początkowa: 1-3 mg/kg mc./24 h maksymalna: 10-12 mg/kg mc./24 h do 1200 mg/24 h sposób podawania: w 2 dawkach frakcjonowanych FDA - nie Polska - brak danych OSP, OE bloker receptorów beta^8 atenolol początkowa: 0,5-1 mg/kg mc./24 h maksymalna: 2 mg/kg mc./24 h do 100 mg/24 h sposób podawania: w 1-2 dawkach frakcjonowanych FDA - nie Polska - nie OSP   metoprolol początkowa: 1-2 mg/kg mc./24 h maksymalna: 6 mg/kg mc./24 h do 200 mg/24 h sposób podawania: w 2 dawkach frakcjonowanych FDA - nie Polska - nie OSP   propranolol początkowa: 1-2 mg/kg mc./24 h maksymalna: 4 mg/kg mc./24 h do 640 mg/24 h sposób podawania: w 2-3 dawkach frakcjonowanych FDA - tak Polska - tak RCT, OE bloker kanału wapniowego^9 amlodypina dzieci 6.-17. rż.: 2,5-5 mg raz dziennie FDA - tak Polska - nie RCT   felodypina początkowa: 2,5 mg/24 h maksymalna: 10 mg/24 h sposób podawania: 1 x dziennie FDA - nie Polska - nie RCT, OE   isradypina początkowa: 0,15-0,2 mg/kg mc./24 h maksymalna: 0,8 mg/kg mc./24 h do 20 mg/24 h sposób podawania: w 3-4 dawkach frakcjonowanych FDA - nie Polska - nie OSP, OE   nifedypina o przedłużonym uwalnianiu początkowa: 0,25-0,5 mg/kg mc./24 h maksymalna: 3 mg/kg mc./24 h do 120 mg/h sposób podawania: w 1-2 dawkach frakcjonowanych FDA - nie Polska - brak danych OSP, OE ośrodkowi agoniści receptorów alfa^10 klonidyna dzieci >=12. rż.: początkowa: 0,2 mg/24 h maksymalna: 2,4 mg/24 h sposób podawania: w 2 dawkach frakcjonowanych FDA - tak Polska - od 12. rż. OE leki moczopędne^11 hydrochlorotiazyd początkowa: 1 mg/kg mc./24 h maksymalna: 3 mg/kg mc./24 h do 50 mg/24 h sposób podawania: 1 x dziennie FDA - tak Polska - nie OE   chlortalidon początkowa: 0,3 mg/kg mc./24 h maksymalna: 2 mg/kg mc./24 h do 50 mg/24 h sposób podawania: 1 x dziennie FDA - nie Polska - tak OE   furosemid początkowa: 0,5-2,0 mg/kg mc./24 h maksymalna: 6 mg/kg mc./24 h sposób podawania: w 1-2 dawkach frakcjonowanych FDA - nie Polska - tak OE   spironolakton początkowa: 1 mg/kg mc./24 h maksymalna: 3,3 mg/kg mc./24 h do 100 mg/24 h sposób podawania: w 1-2 dawkach frakcjonowanych FDA - nie Polska - tak OE obwodowy antagonista receptora alfa^12 doksazosyna początkowa: 1 mg/24 h maksymalna: 4 mg/24 h sposób podawania: 1 x dziennie FDA - nie Polska - nie OE   terazosyna początkowa: 1 mg/24 h maksymalna: 20 mg/24 h sposób podawania: 1 x dziennie FDA - nie Polska - nie OE FDA (Food and Drug Administration) - amerykański Urząd ds. Żywności i Leków. ^1 z oryginalnego raportu pozostawiono tylko leki zarejestrowane i dostępne w Polsce - przyp. red. ^2 leki, które wcześniej stosowano już u dzieci, lub takie, które były oceniane w niedawno zakończonych badaniach klinicznych ^3 rutynowo nie należy przekraczać maksymalnej dawki zalecanej dla dorosłych ^4 wiarygodność danych, na których oparto zalecenie. RCT - badanie z randomizacją, OSP - opis serii przypadków, OE - opinia ekspertów ^5 wszystkie inhibitory ACE są przeciwwskazane w ciąży, w uzasadnionych przypadkach należy stosować skuteczne metody antykoncepcji; regularnie kontrolować stężenie potasu i kreatyniny w surowicy (możliwość hiperkalemii i upośledzenia czynności nerek); może wystąpić kaszel i obrzęk naczynioruchowy: większe ryzyko podczas stosowania kaptoprylu niż nowszych leków; według FDA inhibitory ACE można stosować u dzieci >=6. rż. oraz jeżeli klirens kreatyniny >=30 ml/min/1,73 m^2 ^6 wszystkie blokery receptora angiotensyny są przeciwwskazane w ciąży, w uzasadnionych przypadkach należy stosować skuteczne metody antykoncepcji; regularnie kontrolować stężenie potasu i kreatyniny w surowicy (możliwość hiperkalemii i upośledzenia czynności nerek); według FDA blokery receptora dla angiontensyny można stosować u dzieci >=6. rż. oraz jeżeli klirens kreatyniny >=30 ml/min/1,73 m^2 ^7 przeciwwskazany w astmie i objawowej niewydolności serca; ryzyko bradykardii jest czynnikiem ograniczającym maksymalną dawkę; może pogarszać osiągnięcia sportowe; nie należy stosować u chorych na insulinozależną cukrzycę ^8 niewybiórcze blokery (propranolol) są przeciwwskazane w astmie i niewydolności serca; ryzyko bradykardii jest czynnikiem ograniczającym maksymalną dawkę; może pogarszać osiągnięcia sportowe; nie należy stosować u chorych na insulinozależną cukrzycę ^9 preparaty felodypiny oraz nifedypiny o przedłużonym uwalnianiu należy połykać w całości; isradypina dostępna jest tylko w postaci o przedłużonym uwalnianiu; blokery kanału wapniowego mogą wywołać tachykardię ^10 może wywołać suchość w ustach i(lub) sedację; nagłe przerwanie leczenia może doprowadzić do nagłego podniesienia ciśnienia ^11 u wszystkich chorych leczonych diuretykami należy kontrolować stężenie elektrolitów wkrótce po rozpoczęciu leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu; użyteczne jako lek dodatkowy u chorych leczonych lekami należącymi do innych klas; diuretyki oszczędzające potas (spironolakton) mogą wywołać ciężką hiperkalemię, zwłaszcza jeżeli podane zostaną z inhibitorem ACE lub blokerem receptora dla angiotensyny; furosemid, mimo że zalecany jest tylko w leczeniu obrzęków, może być użyteczny jako dodatkowy lek u dzieci z opornym na leczenie nadciśnieniem, zwłaszcza z chorobą nerek; chlortalidon u dzieci z chorobami nerek może wywołać azotemię, dlatego należy go stosować ostrożnie u pacjentów z ciężkim upośledzeniem czynności nerek ^12 może wywołać niedociśnienie i omdlenie, zwłaszcza po pierwszej dawce Zalecenie 18. Celem farmakoterapii jest obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości <95. centyla, a jeżeli współistnieją inne choroby i czynniki ryzyka (p. także Zalecenie 8., pkt 2. i 3. - przyp. red.) - do <90. centyla. Nie wiadomo, jakie są następstwa nieleczonego nadciśnienia tętniczego u dzieci, jak również długoterminowe skutki stosowania leków przeciwnadciśnieniowych na wzrastanie i rozwój. W raporcie przedstawiono przede wszystkim leki, które na podstawie zebranych danych mogą być stosowane u dzieci (tab. 4.). W badaniach, w których uczestniczyły dzieci, oceniano wyłącznie zdolność leków do obniżania CT bez uwzględniania ich wpływu na występowanie klinicznie istotnych punktów końcowych (np. chorób sercowo-naczyniowych, hospitalizacji, umieralności itp.). Ponieważ wykazano, że każda z przebadanych klas leków obniża ciśnienie tętnicze, wybór rodzaju leku zależy od preferencji i doświadczenia lekarza. Długoterminowa skuteczność oraz bezpieczeństwo znanych od dawna niektórych leków moczopędnych lub beta-blokerów zostały bardzo dobrze poznane. Dysponujemy jednak również danymi potwierdzającymi (w krótszej obserwacji) skuteczność i bezpieczeństwo nowszych klas leków, takich jak inhibitory ACE, blokery kanałów wapniowych oraz blokery receptorów angiotensyny. W szczególnych sytuacjach klinicznych zaleca się użycie określonych klas leków przeciwnadciśnieniowych: 1) inhibitorów ACE lub blokerów receptorów angiotensyny u dzieci chorych na cukrzycę z mikroalbuminurią lub z chorobami nerek przebiegającymi z białkomoczem; 2) beta-blokerów lub blokerów kanałów wapniowych u dzieci chorych na migrenę. Zalecenie 19. Leczenie farmakologiczne należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki leku, a następnie zwiększać ją stopniowo do uzyskania docelowego ciśnienia tętniczego. Jeżeli osiągnięto największą zalecaną dawkę leku lub pojawią się działania niepożądane, należy dołączyć lek z innej grupy terapeutycznej. Niektóre leki mają działanie wzajemnie uzupełniające się (np. inhibitor ACE i diuretyk, lek rozszerzający naczynia i diuretyk lub beta-bloker). Nie zaleca się natomiast rutynowego stosowania u dzieci i młodzieży preparatów złożonych. Pożądane wartości CT podczas leczenia: - <95. centyla u dzieci z niepowikłanym pierwotnym nadciśnieniem, u których nie stwierdzono uszkodzenia narządów (serce, nerki, siatkówka); - <90. centyla u dzieci z przewlekłą chorobą nerek, uszkodzeniem narządów związanym z nadciśnieniem lub chorych na cukrzycę. Zalecenie 20. U chorych, u których dzięki zmianie stylu życia i lekom uzyskano dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego, można zmniejszać intensywność leczenia. Zalecenie 21. W ciężkim, objawowym nadciśnieniu tętniczym leczenie należy rozpocząć niezwłocznie, a leki obniżające ciśnienie należy podawać dożylnie. Ciężkie, objawowe nadciśnienie (>99. centyla) najczęściej stwierdza się u dzieci z chorobami nerek. Zwykle towarzyszą mu objawy encefalopatii nadciśnieniowej (m.in. drgawki), wymagające natychmiastowego dożylnego podania leków obniżających CT (przełom nadciśnieniowy). Celem leczenia jest zmniejszenie CT o =<25% w ciągu pierwszych 8 godzin od przyjęcia, a następnie normalizacja CT w ciągu 26-48 godzin. Ciężkie nadciśnienie objawiające się silnym bólem głowy i(lub) wymiotami również wymaga pilnego leczenia dożylnego lub doustnego. 1. Leki użyteczne w leczeniu przełomu nadciśnieniowego i niektórych przypadków ciężkiego nadciśnienia u dzieci w wieku 1-17 lat (informacje o dawkowaniu oparto na opiniach ekspertów lub opisach serii przypadków [z oryginalnego raportu pozostawiono tylko leki dostępne w Polsce; leki te lub ich postać dożylna nie są w Polsce zarejestrowane, a zwykle sprowadza się je w ramach "importu docelowego" - przyp. red.]):  hydralazyna (niezarejestrowana w Polsce - przyp. red.):    - lek bezpośrednio rozszerzający naczynia;    - dawka: 0,2-0,6 mg/kg mc. na dawkę i.v., i.m.;    - dawki można powtarzać co 4 godziny.  labetalol (postać dożylna niezarejestrowana w Polsce - przyp. red.):    - bloker receptorów alfa i beta;    - wstrzyknięcie i.v.: 0,2-1,0 mg/kg mc. na dawkę (maks. jednorazowo do 40 mg);    - wlew i.v.: 0,25-3,0 mg/kg mc./h;    - względnie przeciwwskazany w astmie i objawowej niewydolności serca.  nitroprusydek sodowy (utracił rejestrację w Polsce - przyp. red.):    - lek bezpośrednio rozszerzający naczynia;    - dawka: 0,53-10 mg/kg mc./min we wlewie dożylnym; <br   >- monitorować stężenie jonów cyjankowych w przypadku przedłużonego stosowania (>72 godzin) lub w niewydolności nerek albo stosować jednocześnie z tiosiarczanem sodu. 2. Leki użyteczne w leczeniu ciężkiego nadciśnienia i niektórych przypadków przełomu nadciśnieniowego u dzieci w wieku 1-17 lat (informacje o dawkowaniu oparto na opiniach ekspertów lub opisach serii przypadków [z oryginalnego raportu pozostawiono tylko leki zarejestrowane i dostępne w Polsce - przyp. red.]): </br   >  klonidyna (producent nie zaleca stosowania u dzieci <12. rż. - przyp. red.):    - ośrodkowy agonista receptorów alfa;    - dawka: 0,05-0,1 mg/dawkę p.o., można powtarzać do maksymalnej dawki sumarycznej 0,8 mg;    - działania niepożądane: suchość w ustach, sedacja.  isradypina (niezarejestrowana w Polsce do stosowania u dzieci - przyp. red.):    - bloker kanałów wapniowych;    - dawka: 0,05-0,1 mg/kg mc. na dawkę p.o. Opracowali: lek. Piotr Sawiec, dr med. Jacek Mrukowicz Konsultowała prof. dr hab. med. Teresa Wyszyńska emer. Kierownik Kliniki Nefrologii i Dializoterapii Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie (w oryginale 138 pozycji piśmiennictwa) Komentarz Najnowszy amerykański raport National High Blood Pressure Education Program, podobnie jak poprzednie, publikowane w latach 1966, 1987 i 1996, podaje wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym (NT) u dzieci i młodzieży. Każdy z nich, uwzględniający postępy wiedzy w tej dziedzinie, stanowi uaktualnienie i uzupełnienie poprzedniego. W najnowszym raporcie do definicji nadciśnienia tętniczego wprowadzono termin "stan przednadciśnieniowy" (prehypertension) dla wartości ciśnienia tętniczego mieszczących się między 90. a 95. centylem, w miejsce dawniej używanego wysokiego normalnego ciśnienia tętniczego lub NT granicznego. Tabelę wartości ciśnienia tętniczego w zależności od płci, wieku i centyla wzrostu uzupełniono o centyle 50. (średnie wartości prawidłowe) i 99. (nadciśnienie 2. stopnia wymagające przyspieszonej diagnostyki i wdrożenia leczenia). Niestety nadal nie ma norm dla dzieci w 1. roku życia (w ich przypadku należy się posługiwać siatkami centylowymi z 1987 roku [p. także Med. Prakt. Pediatr. 6/2001, s. 117 - przyp. red.]) i noworodków.[1] Do wskazań do wykonywania pomiaru ciśnienia dla dzieci najmłodszych (p. Zalecenie 1.) należałoby dodać brak przyrostu masy ciała, a tym bardziej jej zmniejszenie. Pomiaru tego należy, moim zdaniem, dokonywać również podczas każdej wizyty chorego dziecka u lekarza i bezwzględnie podczas hospitalizacji. Bardzo szczegółowo opisano, określone już w poprzednich raportach, warunki pomiaru ciśnienia, a zbyt mało uwagi poświęcono ambulatoryjnemu pomiarowi ciśnienia tętniczego (ABPM [p. także Med. Prakt. Pediatr. 6/2001, s. 117 - przyp. red.]). Brakuje także omówienia zasad interpretacji wyniku badania i wartości prawidłowych.[2] Omawiając badania diagnostyczne pomocne w ustaleniu przyczyny nadciśnienia wtórnego, trzeba podkreślić konieczność oznaczania aktywności reninowej osocza (ARO) u pacjentów z NT i hipokaliemią,[2] ponieważ bardzo mała ARO wskazuje w tej sytuacji na rozpoznanie pierwotnego lub rodzinnego hiperaldosteronizmu (stężenie aldosteronu jest zwiększone) albo wrodzonego przerostu nadnerczy, zespołu Liddle'a czy rzekomego nadmiaru glikokortykosterydów (zmniejszone stężenie aldosteronu). We wstępnej diagnostyce nadciśnienia naczyniowo-nerkowego (NTNN) bardzo przydatna jest ultrasonografia doplerowska z pomiarem wskaźnika oporowego i czasu przyspieszenia skurczowego w odcinku postenotycznym oraz scyntygrafia radioizotopowa po podaniu kaptoprylu. Ujemne wyniki obu tych badań wykluczają rozpoznanie NTNN. W tej sytuacji dalsza diagnostyka obrazowa (spiralna angiografia komputerowa lub angiografia rezonansu magnetycznego) wskazana jest wyłącznie w przypadku innych objawów wskazujących na taką przyczynę NT lub dodatniego wyniku jednego z badań wstępnych. Dodatnie wyniki USG i scyntygrafii wskazują na konieczność wykonania angiografii nerkowej, w czasie której można, o ile zaistnieje taka potrzeba, przeprowadzić przezskórną śródnaczyniową angioplastykę zwężonych tętnic nerkowych.[3] We fragmencie dotyczącym powikłań narządowych w oryginalnym raporcie umieszczono krótką wzmiankę o pomiarze grubości śródbłonka i warstwy wewnętrznej dystalnego odcinka tętnicy szyjnej wspólnej (carotid intimalmedial thickness - cIMT) metodą ultrasonografii doplerowskiej. Sorof i wsp.[4] stwierdzili, że cIMT jest znamiennie większa u dzieci z NT niż u ich zdrowych rówieśników, podobnie jak u dzieci z nadwagą. Wykazali istotną korelację między cIMT a BMI. Wyniki te dowodzą ich zdaniem, że w dzieciństwie waskulopatia towarzyszy innym znanym czynnikom ryzyka sercowo-naczyniowego, jak NT i otyłość. Litwin i wsp.[5] mierzyli cIMT oraz grubość ściany powierzchownej tętnicy udowej (fIMT) u dzieci i młodzieży we wczesnym okresie NT pierwotnego. Wartości obu tych pomiarów były u nich wyższe niż u ich zdrowych rówieśników i korelowały z wysokością ciśnienia skurczowego, BMI oraz stężeniami homocysteiny, HDL i apolipoproteiny A1. Należy przypuszczać, że pomiar cIMT i(lub) fIMT stanie się wkrótce badaniem rutynowym służącym do wykrywania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i wczesnych zmian narządowych u dzieci z NT. Prawdopodobnie okaże się przydatny do oceny wyników leczenia. W tabeli 4. zestawiono leki hipotensyjne dopuszczone do stosowania u dzieci i młodzieży (1.-17. rż.). Jest ich znacznie więcej niż w raporcie z 1996 roku. We własnych doświadczeniach[6] uzyskaliśmy dowody na dużą skuteczność acebutololu, kardioselektywnego beta-blokera o własnej aktywności sympatykomimetycznej, którego zabrakło na wymienionej liście. Nie wymieniono tam również indapamidu, jedynego diuretyku, który można stosować w monoterapii, bardzo użytecznego w leczeniu dzieci i młodzieży z NT pierwotnym.2 W raporcie brakuje również zestawienia leków dopuszczonych do stosowania w monoterapii oraz optymalnych połączeń leków w terapii dwu- i trzylekowej. W pełnej wersji raportu zamieszczono tabelę zawierającą leki stosowane w nadciśnieniu ciężkim oraz ze wskazań nagłych i pilnych (w polskim opracowaniu, na końcu tekstu, pozostawiono z niej tylko preparaty dostępne w Polsce). Autorzy amerykańscy nie wymienili w niej krótkodziałającej nifedypiny podawanej podjęzykowo lub doustnie. Obiekcje co do jej stosowania spowodowane są doniesieniami o powikłaniach występujących u dorosłych chorych z zawałem serca, miażdżycą i udarem mózgu. Ostatnio przeprowadzone w Kanadzie badania wieloośrodkowe dowiodły,[7] że jej stosowanie u dzieci hospitalizowanych jest bezpieczne, z wyjątkiem pacjentów z poważnym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (znane od dawna przeciwwskazania do podawania nifedypiny), u których istotnie może spowodować powikłania.[8] Na zakończenie pragnę dodać, że ciężkie NT występuje u dzieci stosunkowo rzadko. Postępowanie w przypadku jego stwierdzenia wymaga przygotowania i doświadczenia, pacjenci powinni być z tego powodu kierowani bezpośrednio do specjalistycznych ośrodków. prof. dr hab. med. Teresa Wyszyńska emer. Kierownik Kliniki Nefrologii i Dializoterapii Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie Piśmiennictwo do komentarza 1. Wyszyska T.: Nadcinienie ttnicze u dzieci i modziey. W: Januszewicz A., Januszewicz W., Szczepaska-Sadowska E., Sznajderman M., red.: Nadcinienie ttnicze. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2004 2. Wyszyska T., Litwin M.: Nadcinienie ttnicze u dzieci i modziey. Biblioteka Pediatry 40. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2002 3. Wyszyska T.: Nadcinienie ttnicze pochodzenia nerkowego i naczyniowo-nerkowego. W: Sieniawska M., Wyszyska T., red.: Nefrologia Dziecica, t. III. Warszawa, ONPHARMA, 2004 4. Sorof J.M., Alexandrov A.V., Garami Z. i wsp.: Carotid ultrasonography for detection of vascular abnormalities in hypertensive children. Pediatr. Nephrol., 2003; 18: 1020-1024 5. Litwin M., Trelewicz J., Wawer Z. i wsp.: Intima-media thickness and elasticity in hypertensive children: controlled study. Pediatr. Nephrol., 2004; 19: 767-774 6. Wyszyska T., Januszewicz P., Wieteska-Klimczak A. i wsp.:Nadcinienie ttnicze u dzieci i modziey w wietle dowiadcze wasnych. Ped. Pol., 1997; 9 (supl.): 43-53 7. Yiu V., Orrbine E., Rosychuk R. J. i wsp.: The safety and use of short-acting nifedipine in hospitalized hypertensive children. Pediatr. Nephrol., 2004; 19: 644-650 8. Egger D.W., Deming D.D., Hamada N. i wsp.: Evaluation of the safety of short-acting nifedipine in children with hypertension. Pediatr. Nephrol., 2002; 17: 35-40 Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna