KLINICZNA ANALIZA CHOREGO

Badania podmiotowe Badania przedmiotowe, Badania

pacjenta fizykalne dodatkowe

„wywiad”

BADANIA PODMIOTOWE PACJENTA „WYWIAD”

1. Nawiązanie kontaktu:

• ważne jest zachowanie dystansu w stosunku do pacjenta.

1. Poświęcony czas.

2. Obecność osób „trzecich” podczas badania:

• w przypadku osób niepełnoletnich przy osobie badanej musi być obecny opiekun prawny lub faktyczny

  • opiekun prawny – osoba, która jest prawnym opiekunem danej osoby (np. rodzic),

  • opiekun faktyczny – osoba, która przebywa z dzieckiem częściej niż opiekun prawny, posiada większe informacje o dziecku.

• w przypadku osób pełnoletnich obecność osób „trzecich” zależy od jego życzenia.

1. Rozmowa:

• fakty dotyczące choroby (bez naszych opinii, przypuszczeń, sugerowania),

• zacząć od pytań:

  • dolegliwości,

  • od kiedy pacjent jest chory,

  • czy były wykonywane badania odnośnie dolegliwości,

  • czy były spożywane leki na te dolegliwości.

1. Wywiad socjalny:

• warunki bytowe,

• ile izb ma pomieszczenie,

• sytuacja finansowe,

• stosunki z sąsiadami,

• charakter pracy,

• nawyki żywieniowe,

• używki,

• zainteresowania.

1. Przeszłość chorobowa:

• pobyty szpitalne,

• badania podstawowe,

• badania specjalistyczne,

• badania przesiewowe (profilaktyczne),

• szczepienia:

  • zmniejszenie podejrzeń choroby, przeciw której pacjent był szczepiony,

  • negatywne skutki obniżenia odporności po wykonaniu szczepienia;

• kontakt z chorobami zakaźnymi:

  • pomoc w rozpoznaniu, zwiększenie prawdopodobieństwa choroby gdy objawy są jednoznaczne,

  • kluczowe w podjęciu decyzji o umieszczeniu w izolatce;

• czy rodzina chorowała na choroby genetyczne, przewlekłe, zakaźne.

W przypadku nieprzytomności wywiad zbieramy od rodziny, świadka zdarzenia i ratownika (w przypadku wypadków).

Utrudnienia

Pacjent jest Symulacja Dysymulacja

subiektywny w stosunku

do swojego zdrowia

Po ogólnym zebraniu wywiadu przechodzimy do wywiadu dotyczącego poszczególnych układów.

PYTANIA DOTYCZĄCE WSZYSTKICH UKŁADÓW:

1. Skóra:

• Owrzodzenia, wypryski.

1. Układ krążenia:

• Czy występują krwawienia, dolegliwości serca, bóle, duszności wysiłkowe, spoczynkowe, omdlenia, obniżona sprawność fizyczna.

1. Układ oddechowy:

• Bóle w klatce piersiowej, duszności, obniżona sprawność fizyczna, kaszel (okoliczności kaszlu), wydzielina (kolor, konsystencja), gruźlica (szczepienie, kontakt z zakażeniem), przebywanie w zanieczyszczeniach (np. dym tytoniowy).

1. Ośrodkowy układ nerwowy:

• Bóle głowy, utrata przytomności, urazy, zaburzenia ostrości widzenia.

1. Układ moczowo-płciowy:

• Częstotliwość wydalania moczu, kolor i gęstość moczu, ból (pieczenie przy oddawaniu moczu), zawartość moczu (np. krew), wydzielina z cewki moczowej.

• Popęd seksualny, ilość partnerów, częstotliwość uprawiania stosunków.

• PYTANIA DO KOBIET: miesiączka (regularna/nie, obfitość), upławy, upuszczanie moczu.

• PYTANIA DO MĘŻCZYZN: dotyczące gruczołu krokowego, przerywany mocz.

1. Układ pokarmowy:

• Apetyt, wymioty, nudności, biegunka, zgaga, jama ustna (obrzęki dziąseł, trudności w przełykaniu), ból brzucha.

• Kolor stolca, konsystencja, częstotliwość, obecność krwi, śluzu.

1. Układ ruchu:

• Bóle, ograniczenia ruchomości, „sztywność poranna” (reumatyzm).

1. Układ wewnątrzwydzielniczy:

• Duża zmiana masy ciała, zmiana w usposobieniu, zła tolerancja wysokich/niskich temperatur, zmiana zapachu moczu.

BÓL – zjawisko subiektywnie odczuwane przez pacjenta, przykre doznanie emocjonalne, subiektywne.

Bolesność – określenie bólu pod naciskiem, np. rąk lekarza.

Lokalizacja bólu:

• Zlokalizowanie bólu zależy od ilości receptorów czuciowych w danej części ciała.

• Przy narządach parzystych (np. nerki) nie ma problemu z lokalizacją strony, po której odczuwalny jest ból.

• Przy narządach nieparzystych najczęściej odczuwa się ból po środkowej części ciała (np. trzustka).

• Ból poamputacyjny – odczuwalność bólu w miejscu, którego już nie ma, np. ból lewej stopy po amputacji nogi.

Promieniowanie bólu

Na skutek Ból z odniesienia

szerzenia się - przez okoliczne nerwy

procesu chorobowego (boli ząb – odczuwanie bólu ucha,

boli „korzonek” – odczuwanie

bólu pośladków lub nóg).

• Charakter bólu: uciskający, szczypiący, piekący, palący, itp.

• Natężenie bólu (brak jednoznacznej skali).

• Czas trwania bólu.

• Okresowość i częstość bólu: regularność.

• Szczególne okoliczności odczuwania bólu: występowanie po/przed jedzeniem, zaburzenia psychogenne, pozycje ciała.

• Czynniki zwiększające/łagodzące ból: zmiana pozycji ciała, środki przeciwbólowe, kompresy, okłady.

BADANIA PRZEDMIOTOWE, FIZYKALNE

1. Określić stan pacjenta (podstawowe czynności życiowe):

• Oddech (jest/nie ma, obecność trudności),

• Czynności serca (jest/nie ma, obecność trudności),

• Przytomność (stan świadomości).

Do oceny świadomości posłużyć może Skala Glasgow.

SKALA GLASGOW (ang. Glasgow Coma Scale – GCS) jest używana w medycynie w celu oceny poziomu przytomności. Początkowo wprowadzono ją w celu umożliwienia szybkiej oceny stanu pacjenta po urazie głowy i wstępnego ustalenia rokowania. Obecnie jest powszechnie stosowana zarówno w medycynie ratunkowej, jak i do śledzenia poziomu przytomności pacjentów w czasie leczenia.

Ocenie podlega:

1. Otwieranie oczu:

• 4 punkty – spontanicznie,

• 3 punkty – na polecenie,

• 2 punkty – na bodźce bólowe,

• 1 punkt – nie otwiera oczu.

1. Kontakt słowny:

• 5 punktów – odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany, co do miejsca, czasu i własnej osoby,

• 4 punkty – odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany,

• 3 punkty – odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk,

• 2 punkty – niezrozumiałe dźwięki, pojękiwania,

• 1 punkt – bez reakcji.

1. Reakcja ruchowa:

• 6 punktów – spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych,

• 5 punktów – ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec ruchowy,

• 4 punkty – reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego,

• 3 punkty – patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych),

• 2 punkty – patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdzenie (przywiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy),

• 1 punkt – bez reakcji.

Uwzględnia się najlepszą uzyskaną odpowiedź w każdej kategorii. Łącznie można uzyskać od 3 do 15 punktów, ale należy zaznaczyć, z jakich składowych powstał wynik (np. GCS 12: 3/4 + 4/5 + 5/6).

Na podstawie skali Glasgow zaburzenia przytomności najczęściej dzieli się na:

• GCS 13 – 15 – łagodne,

• GCS 9 – 12 – umiarkowane,

• GCS 6 – 8 – brak przytomności,

• GCS 5 – odkorowanie,

• GCS 4 – odmóżdzenie,

• GCS 3 – śmierć kliniczna.

Należy uwzględnić sytuację, w których ocena w skali Glasgow jest utrudniona. Do najczęstszych należą: intubacja – pacjent przytomny nie toleruje rurki intubacyjnej, a wynik GCS < 8 stanowi wskazanie do intubacji; niedowład lub porażenie – pacjent nie porusza się z innego powodu. Skala Glasgow może być stosowana u dzieci, które już dobrze mówią, tj. do 4. roku życia. U mniejszych dzieci stosuje się Pediatryczną Skalę Glasgow.

Pediatryczna Skala GCS – skala używana w pediatrii do określenia stopnia przytomności. Zawiera się w przedziale od 3 do 15 punktów, gdzie 3 oznacza najgorsze rokowania, a 15 najlepsze.

Składa się z trzech elementów:

1. Reakcja wzrokowa dziecka

2. Reakcja słowna dziecka

3. Odpowiedź ruchowa

Odpowiedź wzrokowa (maksymalna ilość pkt. = 4)

1. NIE otwiera oczu.

2. Otwiera oczy na ból.

3. Otwiera oczy na polecenia głosowe.

4. Otwiera oczy spontanicznie.

Odpowiedź słowna (maksymalna ilość pkt. = 5)

1. BRAK odpowiedzi słownej.

2. Pobudzone, niespokojne.

3. Niespokojne w odpowiedzi na bodźce.

4. Płacz ustępujący po przytuleniu.

5. Uśmiecha się, wodzi wzrokiem.

Odpowiedź ruchowa (maksymalna ilość pkt. = 6)

1. BRAK odpowiedzi ruchowej.

2. Reakcja wyprostna.

3. Reakcja zgięciowa.

4. Odsuwa się od bólu.

5. Lokalizuje ból.

6. Spełnia polecenia.

1. Badania antropometryczne:

• masa, - wskaźnik proporcji,

• wzrost, - morfogram,

• obwody. - siatka centylowa.

1. Budowa ciała

• Ektomorficzna (asceniczna) – szczupłą sylwetka, płaska klatka piersiowa, brak rozwiniętej tkanki mięśniowej.

• Endomorficzna (pykniczna) – kręta, niska, dużo ilość tkanki tłuszczowej.

• Mezomorficzna (atletyczna) – rozbudowana tkanka mięśniowa.

BADANIE SKÓRY I WĘZŁÓW CHŁONNYCH

Skóra

W opisie skóry uwzględnia się następujące jej cechy:

• Barwa (ukrwienie) – u zdrowego człowieka rasy białej skóra jest barwy bladoróżowej; zmieniona chorobowo może być: blada, bladoszara, sina, żółta, szarożółta, zielonkawożółta.

• Elastyczność (sprężystość) – u niemowlęcia ocenia się ujmując w fałd skórę na brzuchu (w warunkach prawidłowych bezpośrednio po puszczeniu skóry ulega ona wygładzeniu, wolne wygładzanie się fałdu lub jego utrzymanie świadczy o odwodnieniu).

• Wilgotność – ocenia się dotykiem, określając czy skóra nie jest sucha lub/i łuszcząca lub wyraźnie wilgotna, lub nawet mokra, na skutek obfitego pocenia się (pot może być ciepły lub zimny).

• Ucieplenie – oznacza powierzchniową temperaturę skóry, ocenia się przez dotyk grzbietową powierzchnią dłoni (skóra powierzchni dłoniowej bywa mniej czułą niekiedy częściowo zrogowaciała); fizjologicznie chłodniejsze są dystalne części kończyn, zwłaszcza odkryte.

• Owłosienie – określa się nie tylko owłosienie głowy, jego zabarwienie, gęstość i elastyczność, cechy rasowe (np. skręcanie się włosów), wypadanie włosów (łysienie uogólnione, miejscowe), ale także owłosienie nadmierne, linię zarostu włosów na karku nietypową dla płci, występowanie owłosienia w miejscach nietypowych; ocena owłosienia w okolicy narządów płciowych i pod pochwą u dzieci i młodzieży jest częścią oceny rozwoju płciowego.

• Paznokcie – ocenia się stopień ich rozwoju, prawidłowość ukształtowania lub rodzaj zniekształceń (np. typu szkiełka zegarkowego w przewlekłej niewydolności krążenia lub rowki, bruzdy), łamliwość (hipowitaminozy), występowanie odbarwień (częste w hipoalbuminemii) lub przebarwień; może wystąpić zmiana zapalna wału paznokcia (zanokcica). Uwagę zwracać należy na fakt obgryzania paznokci (nerwica lękowa) lub brzeżne wrastanie paznokcia w skórę.

• Wykwity, blizny – należy opisać ich rodzaj, wielkość i lokalizację, dla blizn dodatkowo ich topografię (przebieg, kształt, zabarwienie) i ewentualne współistnienie tkanki bliznowatej (keloid).

• Zmiany zapalne – (ropnie, czyraki).

• Obrzęki – czyli zatrzymywanie wody w przestrzeni pozakomórkowej: ocenia się je przez badanie palpacyjne tkanki podskórnej lub ważenie pacjentów. Obrzęki najczęściej występują w okolicy oczodołów, na powiekach, w okolicy moszny i sromu oraz na dalszej części podudzi i grzbietowej powierzchni stóp. Należy określić ich lokalizację, rodzaj (twarde, miękkie, zapalne, niezapalne) i nasilenie (zwykle duże w zespole nerczycowym). Obrzęki zapalne charakteryzuje zwiększone ucieplenie, niekiedy miejscowe zaczerwienienia skóry i bladość. Wśród najczęstszych przyczyn należy wymienić hipoproteinemię np. w zespole nerczycowym, uszkodzeniu wątroby, w oparzeniach, w niewydolności nerek, w chorobie posurowiczej w reumatycznym zapaleniu stawów, w alergii (lotne obrzęki naczynioruchowe) oraz wrodzone w zaburzeniach układu chłonnego, np. u noworodków w zespole Turnera na stopach i goleniach.

• Przetoki – wielkość i umiejscowienie.

• Wykwity skórne – m. in. plamka, grudka, pęcherzyk, bąbel, krosta, nadżerka, rozpadlina, wrzód, łuska, strup, wylew krwawy.

Wykwity i wypryski skórne

Ocena wykwitów skórnych ma duże znaczenie diagnostyczne w rozpoznawaniu chorób zakaźnych oraz skórnych reakcji alergicznych.

Wykwitem skórnym określa się każdą niefizjologiczną zmianę na skórze. Wysypka stanowi zbiór wykwitów skórnych, zwykle różnorodnych (wysypka polimorficzna) lub tego samego rodzaju (np. plamista). Jest zwykle jednym z objawów choroby ogólnoustrojowej, u dzieci najczęściej choroby zakaźnej lub reakcji alergicznej.

Wykwity skórne:

• Plamka (macula): wykwit różnego koloru, kształtu i wielkości nie występujący ponad powierzchnię skóry, np. czerwonka w początkowym stadium odry, brązowa np. pieg, biała – brak pigmentu, sina, np. wybroczyny lub krwiaki, o różnym zabarwieniu, np. tatuażu;

• Grudka (nodulus): zgrubienie tkanki wielkości łebka szpilki i większe, wystające ponad powierzchnię skóry: może być naskórka (brodawka) i skórna;

• Bąbel (urtica): ograniczony obrzęk powierzchniowych warstw skóry, uniesionych ponad poziom skóry;

• Pęcherzyk (folliculus), pęcherz (bulla): wykwit powstający w wyniku rozwarstwienia warstw skóry, wypełniony płynem (treść wodnista niezapalna); jeśli wielkość przekracza ziarno grochu, określa się go, jako pęcherz;

• Krosta (pustula): mechanizm powstawania jw., zawiera treść ropną;

• Wyprzenie (intertrigo): nierównomierne zaczerwienienie skóry, niekiedy sączenie, zwykle w okolicy krocza i wewnętrznych powierzchni ud, często u osób otyłych (przegrzanie, nadmierna potliwość);

• Łuska (squama): element złuszczającej się warstwy rogowej naskórka (np. w odrze, łuszczycy);

• Strup (crusta): powstaje w wyniku zaschnięcia na skórze wynaczynionej krwi lub innej wydzieliny (?), np. w wyniku drobnej zranień;

• Nadżerka (erosio): powierzchniowy ubytek naskórka, nieobejmujący skóry właściwej, np. po pęknięciu pęcherzyka; występuje również na śluzówkach (jama ustna, pochwa, szyjka macicy);

• Przeczos, otarcie (excoriatio): głębszy ubytek naskórka, np. w wyniku drapania swędzącej wysypki;

• Rozpadlina, pęknięcie (fissura): wąski, głęboki ubytek skóry lub błony śluzowej (np. odbytu);

• Wrzód (ulus): ubytek skóry drążący głęboko, na dnie znajduje się krew lub ropa;

• Niesztowica (ecthyma): głębokie zmiany w skórze (owrzodzenie) o ograniczonym wałowatym brzegu, często o podłożu bakteryjnym;

• Blizna (cicatrix, celis): zregenerowana tkanka po ubytku skóry, może być przerostowa (np. koloid) lub atroficzna;

• Znamię (naevus), płaskie lub wypukłe: zaczerwienienie odgraniczone od otoczenia, stanowiące skupisko powierzchniowo leżących drobnych naczyń (naczyniak pająkowaty) lub miękki guz zawierający krew żylną (naczyniak jamisty);

• Guzek (nodulus, tuberculum), guz (tuber, tumor): efekt miejscowego rozrostu skóry i tkanki podskórnej lub procesu nowotworowego (naciek zapalny, rumień guzowaty);

• Torbiel (cystis): jama otoczona tkanką łączną, często wypełniona treścią surowiczą, twór w dotyku elastyczny.

Obwodowe węzły chłonne

Badaniu palpacyjnemu dostępne są następujące obwodowe węzły chłonne: podpotyliczne, karkowe, podżuchwowe, wzdłuż mięśni mostkowo – obojczykowo – sutkowego, nadobojczykowego i podobojczykowego, pachowe, w dole łokciowym, pachwinowe, w dole podkolanowym. W zależności od umiejscowienia mogą one być badane w pozycji stojącej lub leżącej.

Niezbędna jest prawidłowa technika badania węzłów, zwłaszcza pachowych. Poleca się unieść kończynę górną do poziomu i dopiero wówczas wprowadzić 2 – 3 palce do dołu pachowego od jego szczytu, sprowadzając węzły ku dołowi po bocznej ścianie klatki piersiowej. Badanie palpacyjne dołu pachowego przy nieznacznie uniesionych kończynach, szczególnie u pacjentów otyłych, może zakończyć się niepowodzeniem, gdyż przez ucisk wprowadzi się węzły chłonne wraz z tkanką tłuszczową do dołu pachowego i pozostaną one niewyczuwalne.

Badając i opisując węzły chłonne należy określić następujące ich cechy:

• Wyczuwalność (najczęściej wyczuwalne są węzły podpoliczkowe, krokowe, podżuchwowe, pachowe i pachwinowe, ich wyczuwalność może być utrudniona przez tkankę tłuszczową),

• Lokalizację (jw.),

• Wielkość (niezmienione zapalnie mają średnicę około 3 mm, większe najlepiej porównać znanymi owocami: groch, fasola, wiśnia, orzech włoski, itp.),

• Konsystencję, spoistość (twarde, miękkie),

• Bolesność (niezmienione są niebolesne),

• Ruchomość (w warunkach prawidłowych są przesuwalne w stosunku do podłoża i skóry nad nimi),

• Pojedyncze czy w pakietach,

• Obecność (brak) przetok w ich sąsiedztwie.

BADANIE GŁOWY

Część mózgowa czaszki

Znaczenie diagnostyczne badania głowy jest odwrotnie proporcjonalne do wieku pacjenta. U dorosłych ubóstwo faktów. Można jedynie wykryć uogólnione powiększenie głowy w chorego pacjenta lub zlokalizowane kostne zgrubienia w miejscu rozwoju oponiaka. Najwięcej danych uzyskać można z prawidłowo zbadanej głowy niemowlęcia. Zarówno jej wielkość jak i kształt dostarczyć mogą wielu informacji o rozwoju ośrodkowego układu nerwowego.

Oglądaniem można ocenić proporcje wielkości głowy do wieku dziecka oraz do pozostałych części ciała. U niemowlęcia głowa jest proporcjonalnie duża w stosunku do pozostałych części ciała, stanowiąc L’ długości ciała (u dorosłego 1/8), gdyż nieproporcjonalnie krótkie są kończyny dolne. Należy ocenić również proporcje części mózgowej do części twarzowej czaszki. Część twarzowa jest nieproporcjonalnie małą. Rozwój części twarzowej, a zwłaszcza okolicy szczęki i nosa następuje wraz z rozwojem uzębienia, zwłaszcza stałego. Proporcje te mogą zostać dodatkowo zachwiane przez zwiększenie części mózgowej czaszki, np. w wodogłowiu (hydrocephalus).

• Miernikiem wielkości głowy jest jej obwód. Obwód głowy dojrzałego noworodka wynosi około 37 cz i jest zwykle większy o 2 cm od obwodu klatki piersiowej. W pierwszym roku życia powiększa się o około 10 cm, w drugim – o około 12 centymetrów. Dorosły 54 – 59 cm.

• Duża głowa (macrocephalia) może być wynikiem wad wrodzonych (anomalie kostne: osteogenesis imperfekta, chondrodystrofia, mukopolisacharydoza), zmian pozapalnych (wodogłowie), pourazowych i nowotworowych.

• Mała głowa (microcepfalia) może być objawem niedorozwoju ośrodkowego układu nerwowego lub przebytych chorób tego układu, np. toksoplazmozy.

• Głowa może być również zniekształcona. Występować może tzw. głowa kwadratowa (caput quadratum) typowy objaw czynnej krzywicy, na skutek zaburzeń kostnienia. Spłaszczenie potylicy może zachodzić wskutek stałej pozycji leżącej na wznak, zwłaszcza w II półroczu życia, co sugerować może opóźnienie rozwoju ruchowego dziecka.

• Rzadziej dochodzi do tzw. ścieśnienia czaszki (craniostenesis) na skutek szybkiego zarastania szwów czaszkowych.

Wyróżnia się następujące rodzaje ścieśnienia czaszki:

• Stożkogłowie (oxycephalia), tzw. czaszka wieżowata, najczęściej powstaje na skutek przedwczesnego zarośnięcia szwu wieńcowego; skrócenie wymiaru przednio-tylnego i spłaszczenie oczodołów powoduje wytrzeszcz.

• Łódkogłowie (scaphocephalia) jest to czaszka wysoka z wydłużonym wymiarem przednio – tylnim i dużą potylicą; współistnieć może zez i inne zmiany w narządzie wzroku.

• Stożkokrótkogłowie (asrobrachycephalia) jest to czaszka wysoka i szeroka w wymiarze poprzecznym, a spłaszczona w wymiarze przednio – tylnym co warunkuje szerokie ustawienie gałek ocznych (hiperteloryzm).

Inne zniekształcenia czaszki:

• Dyzostoza twarzowo – czaszkowa (dysostosis craniofacialis), gdzie zarośnięcie szwów prowadzi do ukształtowania czaszki kopulastej z grzebieniastym wzniesieniem wzdłuż linii strzałkowej; twarz i szczęka jest mała (micrognathia), nos spłaszczony żuchwa wydatna, wysunięta do przodu (progenia); często towarzyszą zmiany w narządzie wzroku,

• Dyzostoza obojczykowo – czaszkowa (dysostosis cleidocranialis) charakteryzuje się nadmierną ruchomością barków ku przodowi i współistnieniem różnego rodzaju niedorozwoju kości czaszki i obojczyków wraz z zaburzeniem rozwoju ośrodkowego układu nerwowego,

• Płaskogłowie (platybasia) – głowa nisko osadzona między łopatkami i odchylona ku tyłowi; współistnieją zaburzenia rozwojowe kręgów szyjnych (blok).

Należy również określić ustawienie głowy:

• Utrzymywanie jej w pozycji nieruchomej , czyli usztywnienie głowy, może być uwarunkowane przewlekłym procesem zapalnym kręgów szyjnych lub zmianami chorobowymi pochodzenia mięśniowego i nerwowego.

• Tyłozgięcie głowy (opisthotonus) występuje w zapaleniu opon mózgowo – rdzeniowych i w tężcu.

• Skośne ustawienie głowy (caput obstipum spasticum, seu torticallis) związane jest ze skurczem mięśnia mostkowo – obojczykowo – sutkowego.

Badaniem palpacyjnym (dotykiem) można ocenić twardość kości, występujące zgrubienia lub bolesność uciskową. U niemowląt badanie palpacyjne ma na celu głównie ocenę ciemiączek oraz poszerzenie lub przedwczesne zarastanie szwów czaszkowych. U donoszonych niemowląt są one wyczuwalne tylko częściowo, natomiast u wcześniaków mogą mieć szerokość kilku milimetrów. U noworodków z cechami hipotrofii wewnątrzmacicznej bezpośrednio po porodzie stwierdzić można zgrubienia szwów. Jest ono skutkiem zachodzenia na siebie kości czaszki.

Duże znaczenie diagnostyczne ma głównie ocena wielkości i napięcia ciemiączka przedniego (fonticulus anterior), mającego kształt rombu. Jest to błoniaste połączenie szwów wieńcowego, strzałkowego i czołowego (początkowo o wymiarach około 2x4 cm), które zarasta (kostnieje) po ukończeniu pierwszego roku życia (u wcześniaków znacznie później).

• Opóźnione zarastanie występuje w krzywicy, niedoczynności tarczycy i niektórych zaburzeniach kostnienia.

• Zarastanie przedwczesne może być sygnałem zaburzenia mineralizacji lub mieć uwarunkowanie konstytucjonalne.

• Nadmierne napięcie ciemiączka świadczy o wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym (wodogłowie). Jego tętnienie, zwłaszcza przy współistnieniu gorączki i wymiotów, sugeruje zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych.

• Znaczne zapadnięcie ciemiączka wskazuje na odwodnienie niemowlęcia.

Palpacyjnie należy oceniać również potylicę niemowlęcia. Ogniska rozmiękania (craniotabes) stwierdzone u niemowlęcia powyżej 3 miesiąca życia świadczyć mogą o krzywicy. Delikatnym uciskiem opuszki palca stwierdzić można uginanie i odginanie się cienkiej delikatnej kości („objaw piłeczki pingpongowej”).

W przypadku dużej głowy i zwiększonego jej obwodu wśród dostępnych metod fizycznych należy posłużyć się opukiwanie. Jeśli występuje wodogłowie, wówczas odgłos opukowy jest bębenkowy, określany niekiedy, jako wodogłowiowy. Opukiwanie wykorzystuje się również do oceny stanu zatok czołowych i szczękowych. Występowanie bolesności w czasie opukiwania wskazuje na stan zapalny zatok i jest wskazaniem do dalszej diagnostyki.

Część twarzowa czaszki

• Symetria

• Ruchy mimowolne

• Wyraz twarzy

Wygląd twarzy w różnych chorobach

• Akromegalia

Zwiększone stężenie hormonu wzrostu powoduje zwiększenie występujących części kości (progmatyzm) i tkanek miękkich. Głowa jest wydłużona, z uwydatnieniem kości czołowych nosa i żuchwy. Tkanki miękkie nosa, warg i uszu powiększają się. Rysy twarzy są pogrubiałe.

• Obrzęk śluzowaty

Chory z ciężką niedoczynnością gruczołu tarczowego, lub też z obrzękiem śluzowatym, ma zaokrągloną, obrzękniętą, amimiczną, depresyjną twarz. Obrzęk, często wyraźny wokół oczu, jest twardy, nie tworzy się dołek po ucisku. Włosy i brwi są suche, szorstkie i rzadkie. Skóra sucha.

• Zespół nerczycowy

Twarz jest obrzęknięta i często blada. Obrzęk pojawia się najpierw wokół oczu, jest miękki. Przy dużym obrzęku szpary oczne stają się wąskie.

• Zespół Cushinga

Zwiększone wydzielanie kortyzolu powoduje okrągłą lub „księżycową” twarz z czerwonymi policzkami. Widoczny bywa nadmierny wzrost włosów – wąsów, baczków brody u kobiet.

• Powiększenie ślinianki przyusznej

Przewlekłe, obustronne, bezobjawowe powiększenie ślinianki przyusznej może być związane z otyłością, cukrzycą, marskością wątroby. Obrzęk występuje do przodu od płatków usznych i powyżej kąta żuchwy. Stopniowe, jednostronne jego powiększenie sugeruje nowotwór. Ostre powiększenie występuje w nagminnym zapaleniu przyusznic.

• Choroba Parkinsona

Zmniejszona ruchliwość mięśni twarzy przytępia jej wyraz. Twarz staje się podobna do maski, amimiczna; może być wynikiem rzadszego mrugania i charakterystycznego utkwionego w dali wzroku. Szyja i tułów w tej chorobie mają skłonność do zginania się ku przodowi, chory wydaje się stale spoglądać w górę. Skóra twarzy jest przetłuszczona, występuje ślinotok.

Narząd wzroku

• Fałdy powiekowe

  • Kształt (mongoidalna – skośne ku górze, antymongoidalna),

  • Dodatkowe fałdy skórne (zmarszczka nakątna),

• Brzegi powiek

  • Stan zapalny

  • Obrzęki

  • Rzęsy

  • Xanthelasma – żółte guzki przy hipercholesterolemii,

• Gałki oczne

  • Osadzenie – umieszczenie w oczodole np. wytrzeszcz

  • Ruchomość – symetrycznie równa, oczopląs,

  • Rozstawienie – odległość między środkami źrenic, szerokie to hipteloryzm np. w zespole Downa,

  • Ustawienie – wzajemne położenie, zbaczanie gałki w kierunku skroni – zez rozbieżny, nosa – zbieżny.

• Tęczówka – barwa, ubytki

• Twardówka – Zabarwienie np. żółtaczka, błękitne – choroba tkanki łącznej

• Spojówki

  • Barwa, zaczerwienienie

  • Urazy, krwiaki

  • Łzawienie

  • Wydzielina ropna

• Rogówka, przezroczysta, odruch rogówkowy

• Źrenica

  • Okrągłe

  • Równe

  • Reakcja na światło, zbieżność, nastawność – 3 x zwężanie

• Ostrość – tablice

• Pole widzenia, kwadranty w obu oczach nie muszą się pokrywać

• Barwy

• Dno oka.

Nieprawidłowość tarczy nerwu wzrokowego

Norma	Zanik nerwu wzrokowego	Obrzęk tarczy	Jaskra
Małe naczynia nadają tarczy prawidłową barwę.	Obumarcie włókien nerwu wzrokowego łączy się z ubytkiem małych naczyń tarczy.	Zastój żylny prowadzi do przekrwienia i obrzęku.	Wzrost ciśnienia w oku prowadzi do zwiększenia zagłębienia i zaniku tarczy.
Barwa od żółtawo pomarańczowej do kremowo różowej.	Biała barwa.	Barwa różowa, przekrwienie.	Podstawa powiększonego zagłębienia jest blada.
Naczynia tarczy drobne, widoczne.	Naczynia tarczy nieobecne.	Naczynia tarczy lepiej widoczne, bardziej liczne, zagięte na brzegach tarczy.
Brzegi tarczy ostre (niekiedy z wyjątkiem nosowej krawędzi).		Tarcza obrzęknięta z zatartymi brzegami.
Fizjologiczne zagłębienie umiejscawia się centralnie lub nieco skroniowo. Jego średnica jest zwykle mniejsza niż połowa średnicy tarczy.		Fizjologiczne zagłębienie nie jest widoczne.	Fizjologiczne zagłębienie jest zwiększone, zajmuje więcej niż połowę średnicy tarczy. Niekiedy powiększa się do krawędzi tarczy. Naczynia przemieszczone.

Nos

• Symetria

• Wysklepienie np. siodełkowe w kile

• Drożność (rodzaj wydzieliny – surowicza, ropna, krwista), ciało obce

• Węch

• Przegroda nosa – krzywienie

Uszy

• Wymodelowanie małżowin (wady rozwojowe)

• Osadzenie małżowin (niskie jako cecha dysmorfii)

• Przewód słuchowy zewnętrzny (wydzielina, nadżerka, owrzodzenie, czyraki, ciało obce, opryszczka, ilość woskowiny)

• Błona bębenkowa

  • Połysk, kolor perłowy

  • Kwadranty

  • Zaczerwienienie, napięcie

• Ocena słuchu

  • Orientacyjna

  • Przyrządowa (adiometria)

Jama ustna

• Wargi

  • Barwa (blada, rubiaza, sinica)

  • Wilgotność

  • Objawy patologiczne (pęknięcie, krwawienie, opryszczka)

• Śluzówka (kolor, wilgotność, owrzodzenia, afty)

Zmiana błony śluzowej

• Opryszczkowe owrzodzenie (owrzodzenie zgorzelinowe)

Mały, okrągły lub owalny, biały wrzód otoczony przez obwódkę zaczerwienionej błony śluzowej. Takie wrzody są bolesne, mogą być pojedyncze lub liczne, często nawracają.

• Żółtawe ziarnistości

Są one małymi, żółtawymi plamkami, widocznymi w błonie śluzowej policzka u większości dorosłych. Mogą także obejmować wargi. Są to gruczoły łojowe, a nie zmiany patologiczne. Jeśli chory zauważy je i z ich powodu się niepokoi, należy rozproszyć wątpliwości.

• Wal podniebienny

Wał podniebienny jest dość często spotykaną wyroślą kostną w podniebieniu twardym, zwykle rozwijająca się w wieku dojrzałym. Jego rozmiar i kształt są zmienne. Odkrycie tej zmiany powoduje niekiedy fałszywy alarm. Nie ma klinicznych następstw, z wyjątkiem trudności w doborze protezy zębowej. Guzek, który nie jest umiejscowiony pośrodkowo, nie jest wałem podniebiennym, lecz powinien sugerować wzrostu guza.

• Drożdżyca

Drożdżyca może obejmować całą błonę śluzową jamy ustnej. Charakteryzuje się białymi płytkami. Sama błona śluzowa może być zaczerwieniona lub mieć prawidłową barwę. Rzadziej drożdżyca występuje, jako błyszczące zaczerwienienia, bez białych płytek. Rozpoznanie wymaga oceny mikroskopowej wymazu i posiewu grzybów.

• Ujścia ślinianek

• Orientacyjna ocena uzębienia (ilość, jakość)

• Język

  • Ruchomość

  • Symetria

  • Drżenia

  • Zaburzenia smaku

  • Barwa

  • Naloty

Zmiany w wyglądzie języka (tradycyjny sposób badania

• Język wygładzony

Prawidłowo język jest szorstki. Przy zaniku brodawek staje się wygładzony i przybiera czerwoną barwę. Zmiany te często rozpoczynają się od koniuszka. Taki wygląd języka sugeruje niedobór witaminy B₁₂, żelaza lub witaminy B₆, może być też spowodowany przez leki cytostatyczne.

• Język geograficzny

Charakteryzuje się czerwonymi rozrzuconymi polami na grzbiecie językami; są one pozbawione brodawek, gładkie. Kontrast tych pól z prawidłową, szorstką powierzchnią powoduje podobieństwo do mapy. Przyczyna pozostaje nieznana, zmiana łagodna.

• Język włochaty

Wydłużone brodawki na grzbiecie języka przypominają włosy. Zmiana ma żółtawą, brązową lub czarną barwę. Może ono być następstwem leczenia antybiotykami, a niekiedy występuje samorzutnie. Przyczyna pozostaje nieznana. Objaw ten nie ma patologicznego znaczenia.

• Język bruzdowaty

Bruzdy mogą pojawiać się na języku. Z wiekiem stają się liczne (kolejna historyczna nazwa – „język mosznowy”). Pomimo że w szczelinach mogą gromadzić się resztki pożywienia i wywoływać zapalne podrażnienie, język bruzdowaty ma małe znaczenie patologiczne.

• Porażenie nerwu XII

Porażenie nerwu czaszkowego XII (podjęzykowego) powoduje zanik i drżenie włókienkowe połowy języka. Zbaczanie ku porażonej stronie występuje przy wysuwaniu języka.

• Żylaki żył języka

Z wiekiem pod językiem mogą pojawiać się małe, sinawe lub ciemnoniebieskie, obrzęknięte guzki. Trafnie nazwano je ogniskami „ciemnego kawioru”. Nie mają znaczenia patologicznego. Ich znajomość jest potrzebna do udzielania wyjaśnień.

• Rogowacenie białe

Są to zgrubiałe, białe ogniska przylegające do błony śluzowej. Ich wygląd porównywano do wysuszonej białej farby. Rogowacenie białe może obejmować nie tylko język, ale także inne części błony śluzowej jamy ustnej. Jest to stan przedrakowy.

• Rak

Rak języka jest dość rzadki; częściej występuje na grzbiecie języka, tam może być najłatwiej zauważony. Szuka się go tuż przy podstawie lub na końcu języka. Każdy wrzód lub guzek, który nie goi się w ciągu 2 – 3 tygodni, jest podejrzany.

• Podniebienie

  • Symetria

  • Wysklepienie (gotyckie)

  • Napięcie

  • Wykwity

  • Rozszczep

  • Rozdwojenie, obrzęk języczka

• Gardło

  • Stan śluzówki

  • Barwa (przekrwienie, „maślatość”)

  • Grudkowanie

  • Wydzielina na tylnej ścianie

  • Migdałki (naloty, czopy retencyjne)

Klatka piersiowa

Topografia

W celu określenia umiejscowienia zmian w rzucie na ściany klatki piersiowej wyróżnia się orientacyjne linie pionowe.

• Na przedniej powierzchni:

  • linia środkowa ciała (biegnie przez środek mostka)

  • linia mostkowa prawa i lewa (biednie przy brzegu mostka)

  • linia przedmostkowa prawa i lewa

  • linia środkowo obojczykowa (sutkowa)

• Na bocznej powierzchni:

  • linia pachowa przednia prawa i lewa

  • linia pachowa środkowa prawa

  • linia pachowa tylna prawa i lewa

• Na tylnej powierzchni:

  • linia łopatkowa prawa i lewa

  • linia przykręgowa prawa i lewa

  • linia środkowa tylna (kręgowa)

Opukiwanie

• Opukiwanie porównawcze ma na celu porównanie symetrycznie miejsc na ścianie klatki piersiowej lub leżących obok siebie. Przeprowadza się je obustronnie od góry (okolice nadobojczykowa i nadgrzbietowa) ku dołowi.

• Opukiwanie topograficzne służy do ustalenia granic płuc i ich ruchomości podczas najgłębszego wdechu i wydechu. Opukiwać należy od przestrzeni powietrznej (przypuszczalny odgłos jawny) do bezpowietrznej (odgłos stłumiony).

• Rodzaj odgłosu opukowego:

  • Odgłos opukowy jawny (głośny, długi i niski) powstaje, gdy pod ścianą klatki piersiowej znajduje się narząd powietrzny, np. płuco.

  • Odgłos opukowy stłumiony (cichy, krótki i wysoki) uzyskuje się nad narządami niepowietrznymi (litymi), jak np. serce, wątroba. Nad polami płucnymi wypuk będzie stłumiony, jeśli pojawi się wysięk (warstwa płynu co najmniej 2 cm), naciek zapalny lub nowotworowy, pod warunkiem, że odległość od ściany klatki piersiowej nie przekracza 5 cm. Stłumienie wypuku występuje też w niedodmie, kiedy to część pęcherzyków płucnych jest bezpowietrzna. Jest to bezwzględne wskazanie do wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej.

  • Odgłos opukowy przytłumiony jest rodzajem odgłosu pośredniczego między jawnym i stłumionym, kiedy maleje np. upowietrzenie płuc.

  • Odgłos opukowy bębenkowy powstaje nad dużymi przestrzeniami powietrznymi, np. krtanią, wzdętymi jelitami i żołądkiem zawierającym powietrze.

  • Odgłos opukowy metaliczny polega na wystąpieniu wysokich tonów i powstaje w dużych powietrznych jamach o gładkich ścianach, np. w odmie opłucnowej.

  • Odgłos opukowy czerepowy („pękniętego garnka”) powstaje przy silnym opukiwaniu zamkniętej przestrzeni powietrznej , z której powietrze przeciska się przez wąski otwór, np. powierzchownej jamy połączonej wąskim otworem z oskrzelem.

Osłuchiwanie płuc

Wśród wysłuchiwanych szmerów oddechowych wyróżnia się szmery podstawowe i dodatkowe (niezupełnie słusznie określane też, jako prawidłowe i patologiczne).

SZMERY ODDECHOWE PODSTAWOWE

Szmer pęcherzykowy