12 Analizowanie klinicznych postaci zezów

„Projekt współfinansowany ze

rodków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MINISTERSTWO EDUKACJI
NARODOWEJ

Nina Barbara Skowrońska

Analizowanie klinicznych postaci zezów i sposobów ich
leczenia 322[05].Z3.03

Poradnik

dla

ucznia

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy
Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Recenzenci:
dr Ewa Jakubiec-Blajer

dr Nella Żywalewska-Górna

Opracowanie redakcyjne:

lek. med. Nina Barbara Skowrońska

Konsultacja:

mgr Maria Żukowska

Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[05]Z3.03.
Analizowanie klinicznych postaci zezów i sposobów ich leczenia zawartego w modułowym
programie nauczania dla zawodu ortoptystka.

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

SPIS TREŚCI

Wprowadzenie

Wymagania wstępne

Cele kształcenia

Materiał nauczania

4.1. Etiologia zeza

4.1.1. Materiał nauczania

4.1.2. Pytania sprawdzające 8
4.1.3. Ćwiczenia 8
4.1.4. Sprawdzian postępów 8

4.2. Zez pozorny i zez ukryty
4.2.1. Materiał nauczania
4.2.2. Pytania sprawdzające
4.2.3. Ćwiczenia

4.2.4. Sprawdzian postępów

9
9
11
12
12

4.3. Zez jawny towarzyszący i jego szczególne postacie
4.3.1. Materiał nauczania
4.3.2. Pytania sprawdzające
4.3.3. Ćwiczenia

4.3.4.

Sprawdzian postępów

4.4. Zez porażenny i porażenia mięśni gałek ocznych
4.4.1. Materiał nauczania
4.4.2. Pytania sprawdzające

4.4.3.

Ćwiczenia

4.4.4.

Sprawdzian postępów

4.5. Wybrane postacie zaburzeń narządu ruchowego oczu
4.5.1. Materiał nauczania
4.5.2. Pytania sprawdzające
4.5.3. Ćwiczenia
4.5.4 Sprawdzian postępów
4.6. Leczenie zachowawcze zeza
4.6.1. Materiał nauczania
4.6.2. Pytania sprawdzające
4.6.3. Ćwiczenia
4.6.4. Sprawdzian postępów
4.7. Operacyjne leczenie zeza
4.7.1. Materiał nauczania
4.7.2. Pytania sprawdzające
4.7.3. Ćwiczenia
4.7.4. Sprawdzian postępów

13
13
18
18
18
19
19
25
25
25
26
26
32
32
33
34
34
36
36
37
38
38
39
39
40

Sprawdzian osiągnięć

Literatura

41
45

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WPROWADZENIE

Poradnik ten pomoże Ci w przyswojeniu wiedzy o przyczynach, objawach i leczeniu

najczęściej występujących postaci zeza. Poradnik zawiera:
1.

Wymagania wstępne, czyli wykaz niezbędnych umiejętności i wiedzy, które powinieneś
mieć opanowane, aby przystąpić do realizacji tej jednostki modułowej.

Cele kształcenia tej jednostki modułowej.

Materiał nauczania umożliwiający samodzielne przygotowanie się do wykonania ćwiczeń
i zaliczenia sprawdzianów. Obejmuje on również ćwiczenia, które zawierają:

−

opis działań, jakie masz wykonać,

−

wykaz materiałów i narzędzi potrzebnych do ich wykonania.

Zestaw zadań testowych sprawdzający poziom przyswojonych wiadomości
i ukształtowanych umiejętności.

Wykaz literatury, z jakiej możesz korzystać podczas nauki.

Jeżeli masz trudności ze zrozumieniem tematu lub ćwiczenia, poproś nauczyciela lub

instruktora o wyjaśnienie.

Bezpieczeństwo i higiena pracy

W czasie pobytu w pracowni musisz przestrzegać regulaminów, przepisów bhp oraz

instrukcji przeciwpożarowych, wynikających z rodzaju wykonywanych prac. Przepisy te
poznasz podczas trwania nauki.

Poradnik nie może być traktowany jako wyłączne źródło wiedzy. Wskazane zatem jest

korzystanie z innych dostępnych źródeł informacji.

Mam

nadzieję, że poradnik okaże się pomocny. Życzę powodzenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Schemat układu jednostek modułowych

322[05].Z3

Anatomia, fizjologia

i patologia narządu wzroku

322[05].Z3.01

Charakteryzowanie budowy i

fizjologii narządu wzroku oraz

patofizjologii widzenia

322[05].Z3.02

Charakteryzowanie chorób oczu,

leczenie i profilaktyka

322[05].Z3.03

Analizowanie klinicznych

postaci zezów i sposobów ich

leczenia

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

2. WYMAGANIA WSTĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej uczeń powinien umieć:

−

korzystać z różnych źródeł informacji,

−

uczestniczyć w dyskusji, prezentacji,

−

korzystać z możliwie różnych źródeł informacji,

−

współpracować w grupie,

−

znajomość urządzeń i aparatów stosowanych w badaniach strabologicznych,

−

znajomość fizjologii i patofizjologii narządu wzroku oraz patofizjologii widzenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej uczeń powinien umieć:

– określić przyczyny powstawania zeza,
– rozpoznać zeza pozornego i ukrytego,
– rozpoznać zeza jawnego towarzyszącego i porażennego,
– rozróżnić szczególne postacie zeza: akomodacyjnego, zeza ostrego, zeza rozbieżnego,
– przedstawić metody leczenia zeza oraz dokonać wyboru metody zależnie od postaci zeza,
– scharakteryzować istotę zachowawczego leczenia zeza,
– określić wskazania do operacji oraz metody operacyjne leczenia zeza.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4. MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1. Etiologia zeza

4.1.1. Materiał nauczania

Zez (strabismus) pochodzi od greckiego słowa strabismos - „zezować, patrzeć z ukosa

lub boku”. Zezowanie to nierównoległe ustawienie oczu, spowodowane zaburzeniami
widzenia obuocznego lub nieprawidłową kontrolą ruchomości gałek ocznych na poziomie
połączeń nerwowo- mięśniowych. Zaburzenia prawidłowych ruchów gałek ocznych mogą być
spowodowane:
−

nieprawidłowym ustawieniem gałek ocznych w pozycji pierwotnej,

−

zmniejszonym zakresem ruchomości gałek ocznych,

−

zaburzeniami mechanizmu gałek ocznych,

Do dziś nie są dokładnie ustalone ustalone wszystkie przyczyny powstawania zeza. Musi

często współistnieć równocześnie kilka przyczyn, które dopiero razem doprowadzają do zeza.
Znane przyczyny zeza (wg Wortha-Chavasse‘a) można ująć w 3 grupy:
1. Przyczyny

sensoryczne – do tej grupy zalicza się zmiany chorobowe siatkówki, nerwu

wzrokowego, w ośrodkach optycznych oka i wady refrakcji.

2. Przyczyny

motoryczne

–

do tej grupy zalicza się nieprawidłowości rozwojowe i zmiany

pourazowe oczodołu, a przede wszystkim zmiany w mięśniach gałkoruchowych
rozwojowe, pourazowe lub zmiany w unerwieniu tych mięśni.

3. Przyczyny ośrodkowe – tutaj zaliczamy urazy psychiczne, mogące doprowadzić do urazu

nerwowego.
Zwraca się również uwagę na dużą rolę mikrourazów mózgu i innych urazów

okołoporodowych, a także czynników dziedzicznych. Wielu autorów podkreśla znaczenie
czynnika motorycznego w powstawaniu zeza oraz uważa, że zez prowadzi do niedowidzenia,
a nie odwrotnie. W dzieciństwie niedowład może w krótkim czasie stracić cechy zeza
porażennego i przybrać cechy tzw. zeza towarzyszącego, dzięki plastyczności aparatu
mięśniowego. Oczy dziecka po porażeniu mięśnia przystosowują się bardzo szybko do
nowych warunków, dwojenie może trwać krótko. Zależnie od wieku dziecka i wielkości kąta
zeza obrazek z oka z porażonym mięśniem jest albo bardzo słabo widoczny (w dużym zezie),
gdy odbierany jest obwodem siatkówki, i wówczas łatwo zostaje wyłączony za pomocą
mechanizmu współzawodnictwa siatkówek, albo w małych zezach zostaje wyłączony drogą
tłumienia lub powstaje nieprawidłowa korespondencja siatkówkowa.

Mały zez porażenny u dziecka może być łatwo skompensowany i pozostaje w stadium

ukrytym albo powstaje nieznaczne wyrównawcze ustawienie głowy. Często dopiero
w późniejszym wieku mogą się ujawnić trudności podczas czytania, dwojenie w pewnych
kierunkach spojrzenia i skłonność do przymykania jednego oka. Jeżeli porażenie mięśnia
okoruchowego powstaje po ok. 6 roku życia pojawiają się dolegliwości z powodu
podwójnego widzenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakie znasz przyczyny motoryczne zeza?

Jakie znasz przyczyny sensoryczne zeza?

Co należy do przyczyn ośrodkowych powodujących zeza?

Jakie znasz inne przyczyny powodujące powstawanie zeza?

Jaka wada wzroku najczęściej prowadzi do powstania zeza?

4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Dziecko ma 6 lat. Stwierdzono nadwzroczność średniego stopnia i zez zbieżny

naprzemienny obu oczu. Przeprowadź analizę przyczyny powstania w/w zeza.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zapoznać się z materiałem nauczania,

dokonać analizy ruchów gałek ocznych,

omówić jakie ruchy wykonują poszczególne mięśnie zewnątrzgałkowe,

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

dokonać korekty.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

kartka formatu A4, arkusze folii,

−

literatura dotycząca fizjologii narządu wzroku, program komputerowy lub dostęp do
Internetu,

−

kartka, długopis.

4.1.4. Sprawdzian

postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

określić główne grupy przyczyn wywołujących zeza?

wyjaśnić jaka jest zależność między wystąpieniem zeza

a niedowidzeniem?

zinterpretować przyczynę wyrównawczego ustawienia głowy?

wymienić inne przyczyny powodujące zeza?

wyjaśnić związek pomiędzy wadą refrakcji a rodzajem zeza?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2. Zez pozorny i zez ukryty

4.2.1.

Materiał nauczania

Rozróżnia się zasadnicze trzy postacie zeza:

1. zez ukryty (strabismus latens, heterophoria),
2. zez jawny (strabismus incomitans, heterotropia),
3. zez

porażenny (strabismus incomitans, paralyticus).

Dosyć często można zaobserwować stan pozorujący zeza, a spowodowany pewną

nieprawidłowością w budowie gałek ocznych. Stan taki określamy mianem zeza pozornego.

Zez pozorny (pseudostrabismus)
Przystępując do omówienia zeza pozornego trzeba przypomnieć kilka pojęć
zastosowanych w definicji tego zaburzenia.
Oś optyczna oka jest to linia łącząca wierzchołek rogówki ze środkiem obrotowym oka
i dochodząca do tylnego bieguna gałki ocznej.
Oś widzenia, czyli linia widzenia lub linia patrzenia, łączy plamkę z fiksowanym
przedmiotem.
Oś spojrzenia łączy środek obrotowy oka z punktami fiksacji. Przy zwrotach oka w celu
spojrzenia na różne przedmioty obraca się ono o kąt, którego wierzchołek znajduje się
w punkcie obrotowym oka.
Linia widzenia i spojrzenia różnią się między sobą o ok. 1

Linia fiksacji łączy obserwowany przedmiot z punktem siatkówki używanym do fiksacji.
W prawidłowych warunkach punktem tym jest plamka, w zezie i niedowidzeniu zaś może
nim być inne, odśrodkowe miejsce siatkówki.
Wreszcie linia źreniczna przechodzi przez punkt węzłowy oka i środek źrenicy.

Rys. 1. Osie i kąty w oku prawidłowym: F- plamka, P- punkt fiksacji, O- środek obrotowy oka, W – punkt

węzłowy, AB- oś optyczna, FP- oś widzenia, OP – oś spojrzenia, NY- oś źreniczna, Kąt NXP- kąt kappa, kąt

AWP- kąt alfa, kąt AOP- kąt gamma [6,str79]

Między osią widzenia a osią optyczną istnieje często niewielkie odchylenie, które nazywa

się kątem alfa. Kąt zawarty między osią optyczną a osią spojrzenia nazywa się kątem
gamma, kąt zawarty między osią widzenia a osią źreniczną zaś − kątem kappa. Różnica
między tymi kątami jest niewielka i przeważnie oznacza się tylko kąt gamma.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

W praktyce nie można ustalić położenia osi optycznej oka kierujemy się jedynie środkiem
źrenicy i odblaskiem w środku rogówki, ponieważ linia biegnąca przez środek rogówki
i środek źrenicy odpowiada prawie dokładnie osi optycznej oka. Gdy linia widzenia przebiega
nosowo od osi optycznej, kąt gamma nazywa się dodatnim, naśladuje on zeza rozbieżnego
(pseudoegzotropia). Kąt gamma jest ujemny, gdy oś widzenia znajduje się skroniowo od osi
optycznej, stan taki pozoruje zeza zbieżnego (pseudoezotropia). Niekiedy kąt gamma może
naśladować zeza pionowego ku dołowi lub ku górze.

Istnieją również inne zaburzenia w budowie powiek lub gałek ocznych, które mogą

powodować zeza pozornego:

–

zmarszczka nakątna (epicanthus),

–

szpara powiek mongoidalna lub antymongoidalna,

–

zbyt małe lub zbyt duże rozstawienie oczu (hypertelorismus),

–

nieprawidłowości w położeniu plamki (ectopia maculae), np. przeciągnięcie jej
w retinopatii wcześniaczej. [6, s.79–80].

Ponieważ właściwie nie istnieje nieprawidłowe ustawienie oczu, testy zakrywania (cover test)
oraz testy opierające się na obserwacji odblasków świetlnych na rogówce (test Hirschberga)
nie wykazują nieprawidłowości. Wrażenie zezowania powinno stopniowo zanikać w trakcie
okresu niemowlęcego i wczesnego dzieciństwa.

Rys. 2. Psudoegzotropia wynikająca z szerokiego rozstawu międzyźrenicznego [5,str.534]

Zez ukryty (strabismus latens, heterophoria)

W prawidłowych warunkach mięśnie gałek ocznych są w stanie równowagi, stan taki

nazywamy ortoforią (ortophoria). Gdy badanemu patrzącemu na wprost zasłonimy jedno
oko, pozostaje ono nadal ustawione na wprost, mimo że przerwaliśmy akt obuocznego
widzenia. Ortoforia zdarza się stosunkowo rzadko, częściej ma się do czynienia
z

zaburzeniami równowagi mięśniowej, objętymi nazwą heteroforii (heterophoria,

strabismus latens).

W przypadku zaburzenia równowagi mięśni zewnątrzgałkowych zasłonięte oko zbacza

w jakimś kierunku od położenia symetrycznego. Możemy mieć do czynienia z następującymi
odchyleniami:

–

gdy oko zbacza do wewnątrz nazywa się ten stan ezoforią (esophoria lub endophoria),

–

jeśli oko zbacza na zewnątrz – egzoforią (exophoria),

–

jeśli podąża ku górze − hiperforią (hiperphoria),

–

ku dołowi − hipoforia (hypophoria),

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

jeśli ulega skręceniu − cykloforią (cyclophoria), jeśli skręcenie do wewnątrz −
incykloforią (incyclophoria), jeśli na zewnątrz − ekscycloforia (excyclophoria).

Praktycznie u każdego człowieka istnieje przewaga jednej grupy mięśni poruszających

gałką oczną nad drugą grupą mięśni działających antagonistycznie, w związku z czym
skłonność do zeza. U dzieci najczęściej występuje ezoforia, u dorosłych egzoforia.
Prawdopodobnie związane jest to ściśle z rozwojem ukształtowania się oczodołów i zależnym
od tego układem ścięgnistym przyczepów mięśni. Znaczenie ma tutaj również akomodacja,
której napięcie jest uzależnione od wady wzroku. U noworodków i we wczesnym
dzieciństwie najczęściej występuje nadwzroczność, która jest powodem nadmiernego
napinania akomodacji, co jest z kolei nadmiernym bodźcem do konwergencji. Stan taki
sprzyja przewadze mięśni prostych przyśrodkowych oraz powstawaniu ezoforii.
W późniejszym wieku, w miarę zmniejszania się nadwzroczności, a często rozwoju
krótkowzroczności, powstają warunki sprzyjające egzoforii.

O zezie ukrytym mówimy dopóty, dopóki odruch fuzyjny przy heteroforii jest w stanie

utrzymać obuoczne widzenie. Heteroforię opanowuje się więc za pomocą fuzji. Czynniki
osłabiające fuzję ułatwiają przejście zeza ukrytego w jawny. Do tych czynników należą min.
nie wyrównane wady refrakcji. Jeśli w jednym oku obraz jest znacznie gorszy, niewyraźny np.
w anizometropii, fuzja jest utrudniona lub nawet niemożliwa i dochodzi wówczas do
wystąpienia zeza jawnego. Dodatkową rolę odgrywają często czynniki osłabiające organizm,
jak choroba zakaźna u dzieci, uraz psychiczny.

Dzięki silnemu działaniu fuzji nawet znacznego stopnia heterforia nie powoduje

dolegliwości podmiotowych. Czasami w znacznym stopniu egzoforii, ruch zbieżny gałek
ocznych konieczny przy pracy z bliska jest zbyt wielkim wysiłkiem. Występuje zmęczenie
oczu, czasem bóle głowy, a nawet dwojenie i zamazywanie się liter − są to objawy astenopii
− są następstwem dużego stopnia heteroforii. W takich przypadkach konieczne jest noszenie
szkieł pryzmatycznych, które ułatwiają pracę słabszym mięśniom. Ustawia się pryzmaty
symetrycznie przed obojgiem oczu, zawsze podstawą w kierunku przeciwnym do odchylenia
oka. W rzadkich przypadkach trzeba nawet wykonać zabieg operacyjny. Skutecznym
środkiem leczniczym są ćwiczenia ortoptyczne, mające na celu wzmocnienie widzenia
obuocznego [6, s. 80–81].

Jeżeli występuje ezophoria w dal może dawać podobne dolegliwości i wtedy objawy te

noszą nazwę choroba „kinowa”.

4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakie nieprawidłowości występują w obrębie narządu wzroku pozorujące zeza?

Co to jest zez ukryty?

Jakie są najczęstsze kierunki odchylenia zeza ukrytego?

Co to jest exophoria?

Co występuje częściej u dzieci: ezoforia czy egzoforia? Odpowiedź uzasadnij.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie

18 letni pacjent ogólnie zdrowy zgłasza dolegliwości bólowe gałek ocznych, trudności

w czytaniu, pisaniu, nasilające się bóle głowy podczas jazdy samochodem i pociągiem.
O czym mogą świadczyć takie objawy?

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zapoznać się z materiałem nauczania,

dokonać analizy objawów astenopijnych,

scharakteryzować egzophorię,

zaproponować postępowanie lecznicze,

dokonać korekty.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

kartka formatu A4, arkusze folii,

−

literatura zawierająca opis zezów porażennego i zeza ukrytego ujawnionego,

−

program komputerowy lub dostęp do Internetu,

−

materiały dotyczące metod identyfikacji objawów,

−

długopis.

4.2.4. Sprawdzian

postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) podać definicję zeza ukrytego?

2) nazwać kierunki heterophorii?

3) scharakteryzować objawy astenopijne?

4) wyjaśnić przyczyny wystąpienia zeza pozornego?

5) odpowiedzieć jak przebiega linia widzenia w pseudoegzotropii?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3. Szczególne postacie zeza towarzyszącego i ich leczenie

4.3.1. Materiał

nauczania

Zez jawny towarzyszący (strabismus concomitans, heterotropia)

W zezie towarzyszącym kąt zeza jest we wszystkich kierunkach spojrzenia taki sam (np.

zez zbieżny podczas patrzenia w górę jest często o kilka stopni mniejszy, podczas patrzenia
ku dołowi zaś o kilka stopni większy). Kąt zeza pierwotny i wtórny są jednakowe, ruchy oczu
we wszystkich kierunkach są prawidłowe, nie stwierdza się dwojenia, często występuje
nieprawidłowa korespondencja siatkówkowa, supresja bądź niedowidzenie.

Zez towarzyszący może być:

− jednostronny (strabismus monolateralis),

− naprzemienny (strabismus alternans),

W zezie jednostronnym jedno oko stale zezuje, powstają w nim wszystkie następstwa zeza
(hamowanie prowadzące do niedowidzenia i fiksacji odśrodkowej). Często w zezie
jednostronnym występuje różnowzroczność oraz astygmatyzm. Natomiast w zezie
naprzemiennym zezuje kolejno raz oko prawe, raz oko lewe. Stosunki zmieniają się co
chwila, rolę oka zezującego, w którym aktualnie powstaje tłumienie przejmuje na przemian to
jedno, to drugie oko. Ostrość wzroku w obu oczach jest prawidłowa, a jeżeli osłabiona to
obustronnie niemal równa. Wada wzroku najczęściej jest jednakowa w obu oczach. Fiksacja
w obu oczach jest centralna. Często stwierdza się nieprawidłową korespondencję
siatkówkową. Zarówno w zezie jednostronnym, jaki naprzemiennym oko może być odchylone
w różnych kierunkach. Zez może być:

–

zbieżny (strabismus convergens),

–

rozbieżny (divergens),

–

ku górze (sursumvergens),

–

ku dołowi (deorsumvergens),

–

skośny (obliquus).

Zez akomodacyjny i jego leczenie.Zależność akomodacji i konwergencji (współczynnik
AC/A)

Zezem

akomodacyjnym nazywamy odchylenie oczu zależne od akomodacji, która przez

synergistyczne powiązanie z konwergencją wyzwala nadmierny ruch zbieżny. Najczęściej
dotyczy to osób z nie wyrównaną nadwzrocznością lub nieprawidłową zależnością
akomodacji i konwergencji. Zależność ta jest określana ilościowo jako stosunek
akomodacyjnej konwergencji (AC) do akomodacji (A), tzw. stosunek AC/A.
Konwergencyjną odpowiedź na jednostkowy bodziec można wyrazić liczbowo jako stosunek
akomodacyjnej konwergencji do akomodacji, tzn. stosunek AC/A.
Prawidłowo wielkość konwergencji łączącej się z akomodacją wynosi 3 − 4, tzn. 3 dioptriom
pryzmatycznym (3) akomodacyjnej konwergencji odpowiada 1 dioptria (D) akomodacji.
W niektórych przypadkach współczynnik ten jest zaburzony (wysoki lub niski wskaźnik
AC/A). Na przykład u chorego z niskim wskaźnikiem AC/A mimo nie wyrównanej
nadwzroczności może nie wystąpić zez zbieżny. Natomiast w wysokim wskaźniku AC/A
może występować zez zbieżny u chorego z równoczesną niewielka nie wyrównaną

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

nadwzrocznością, lub nawet w emmetropii, ponieważ z akomodacją łączy się u tych chorych
nadmierna konwergencja akomodacyjna.
Z tego samego powodu może występować resztkowy zez zbieżny w czasie patrzenia z bliska
po wyrównaniu wady refrakcji, podczas gdy przy patrzeniu w dal oczy nie zezują. W tych
przypadkach celowe jest zastosowanie szkieł dwuogniskowych lub leków napinających
obwodowo akomodację (atropina, pilokarpina) w połączeniu z okularami.
Współczynnik AC/A nie jest zależny od wielkości wady refrakcji, od istnienia zeza jawnego
i ukrytego. Nie można go zmienić ćwiczeniami ortoptycznymi, dyskusyjne jest czy ta
zależność jest stała przez całe życie.
Costenbader jako pierwszy wyróżnił 2 rodzaje, nie związanego z wadą refrakcji, nadmiaru
akomodacyjnej konwergencji z wysokim stosunkiem AC/A, mianowicie:

–

typ hiperkinetyczny,

–

typ hipoakomodacyjny,

W obu tych przypadkach stwierdza się ezotropię podczas fiksacji z bliska.

Pacjenci z hiperkinezą mają prawidłowy zakres akomodacji, odpowiedni do wieku, tzn.

bliski punkt akomodacji znajduje się bliżej niż 10 cm przed okiem. Zez zbieżny pojawiający
się u tych chorych podczas fiksacji z bliska może być skutecznie usunięty przez zastosowanie
okularów dwuogniskowych, w których część górna w pełni wyrównuje wadę refrakcji, a część
dolna jest silniejsza o +3,0 dioptre. Granica pomiędzy górnym a dolnym sektorem szkieł
powinna przebiegać wysoko, w miejscu odpowiadającym środkowi źrenic. Takie okulary
umożliwiają właściwe ustawienie oczu podczas patrzenia z bliska (np. podczas czytania).
Jeśli chorzy nie używają okularów dwuogniskowych, dochodzi podczas czytania do
niepożadanych niesymetrycznych ruchów gałek ocznych. Jest to przyczyną utrudnienia
spostrzegania czytanego tekstu. U dzieci i młodzieży z powyższymi zaburzeniami występują
trudności w utrzymaniu wzroku na właściwym wyrazie w linii, przemieszczanie się wyrazów i
ich znikanie.

Chorzy z hipoakomodacją mają mały zakres akomodacji, a punkt bliski akomodacji

leży u nich (nawet w przypadku małych dzieci) dalej niż 10 cm od oczu. Nazywa się tych
chorych „młodzieńczymi presbyopiami”. Określenie to dobrze oddaje objawy kliniczne, ale
przyczyna ich jest inna niż w prawdziwej starczowzroczności. Prawdopodobnie u chorych
tych występują zaburzenia w nerwowo- mięśniowym układzie przewodzenia bodźców
akomodacyjnych. Dzieci z „młodzieńczą presbyopią” mogą akomodować z wielkim
wysiłkiem tylko przez krótki czas, a czytanie wymaga długotrwałego utrzymania napięcia
akomodacji. Najczęściej już po kilku minutach dzieci z niedomogą akomodacji odczuwają
pieczenie oczu, silnie mrugają i trą oczy. Mogą dołączyć się również bóle głowy oraz uczucie
zmęczenia.
Podczas przedłużającego się przy czytaniu wysiłku akomodacyjnego dzieci z hipoakomodacją
mają narastające trudności z rozpoznawaniem drobnego druku. Jego obraz na siatkówce jest
zbyt mały i pojawia się wówczas działanie tzw. efektu natłoku. Polega on na tym, że na
dołeczek plamki posiadający zdolności odbierania drobnego elementu całości obrazu, pada
zbyt dużo znaków literowych. By uniknąć tego zjawiska, dziecko mimowolnie przybliża tekst
do oczu, usiłując powiększyć obraz.
U chorych z hipoakomodacją stwierdza się też często wydłużenie czasu potrzebnego do
uzyskania wyraźnego widzenia przy zmianie odległości fiksacji. Jest to bardzo kłopotliwe
w sytuacjach, gdy dziecko musi często przenosić wzrok z tablicy na książkę.
Hipoakomodacja może towarzyszyć średniej lub małej nadwzroczności, może występować
w emmetropii, a także w krótkowzroczności. W przypadku nadwzroczności konieczne jest
pełne wyrównanie wady, gdyż pominięcie nawet 0,25 dioptrii wywołuje dyskomfort
wzrokowy.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

W celu umożliwienia wygodnego czytania z właściwej odległości konieczne jest ponadto na
ogół dodanie soczewki +1,0 do +3,0 D. Dla chorych z hipoakomodacją odpowiednie są szkła
dwuogniskowe z małymi segmentami dolnymi lub szkła progresywne.
U

większości chorych z hipoakomodacją przy wysiłku akomodacyjnym podczas fiksacji

z bliska ujawnia się odchylenie zbieżne. Natomiast przy patrzeniu w dal z odpowiednią
korekcją, ustawienie gałek ocznych może być różne u poszczególnych chorych. Oczy mogą
być ustawione prosto, może występować ezoforia, a nawet egzoforia.
Objawy podobne do stwierdzanych w hipoakomodacji obserwuje się też u niektórych chorych,
u których ukryty zez rozbieżny jest kompensowany przez akomodacyjną komwergencję dzięki
silnemu napięciu akomodacji. Wielu z tych chorych ma światłowstręt oraz pozorną
krótkowzroczność nazywaną akomodacyjną krótkowzrocznością.
Dodatkowo należy podkreślić, że u niektórych chorych występuje ukryty zez
i hipoakomodacja. Zaburzenia te należy leczyć jako dwa połączone zaburzenia, tzn. potrzebne
są i pryzmaty i okulary dwuogniskowe.
Współczynnik AC/A można mierzyć różnymi sposobami (sposoby pomiarów w literaturze
strabologicznej).
Typy zeza akomodacyjnego

Większość autorów uważa, że można wyróżnić 3 zasadnicze typy zeza akomodacyjnego.

1. Zez akomodacyjny typowy (całkowicie kontrolowany) − stosunek akomodacji

i konwergencji prawidłowy, chorzy w korekcji okularowej nie zezują ani podczas
patrzenia do dali, ani do bliży, mają prawidłowe widzenie obuoczne. Chorzy bez korekcji
okularowej zezują.

Rys. 3. Refrakcyjna w pełni akomodacyjna ezotropia. a) prawostronna ezotropia, b) proste ustawienie oczu

w szkłach korekcyjnych

[5, str. 542]

2. Zez akomodacyjny atypowy (częściowo kontrolowany) − nieprawidłowy stosunek

akomodacji i konwergencji, dzieci z tym rodzajem zeza mają zwykle niski stopień
nadwzroczności. Po wyrównaniu której osiąga się równoległe ustawienie oczu podczas
patrzenia w dal. Podczas patrzenia z bliska występuje zez mimo okularów (eksces
konwergencyjny). W zezie akomodacyjnym atypowym częściej występuje niedowidzenie
i zaburzenia widzenia obuocznego.

3. Zez częściowo akomodacyjny – w tych przypadkach okulary w znacznym stopniu

zmniejszają kąt zeza, ale mimo to pozostaje wyraźne odchylenie resztkowe. Odchylenie to
może być takie samo podczas patrzenia w dal i z bliska, co obserwuje się w przypadkach
z prawidłowym współczynnikiem AC/A, lub może zwiększać się podczas patrzenia
z bliska, co ma miejsce w przypadkach z nieprawidłowym współczynnikiem AC/A.

Zez akomodacyjny powstaje najczęściej w wieku od 2 do 5 lat. Pojawienie się zeza akurat

w tym wieku tłumaczy się wzrostem zainteresowania dziecka przedmiotami otaczającymi
oraz dążeniem do wyraźnego widzenia z bliska, co stanowi bodziec do akomodacji.
Początkowo zezowanie ma tylko okresowy charakter, zez nasila się po zmęczeniu, po
przebyciu chorób osłabiających, po ciężkich urazach psychicznych. Kąt zeza jest na ogół
zmienny, podczas patrzenia z bliska kąt zeza jest zazwyczaj większy, powstaje wówczas
tłumienie lub skłonność do nieprawidłowej korespondencji. Czasami dziecko nie zezuje,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

nawet po zdjęciu okularów, potrafi utrzymać oczy w ortopozycji, ale wówczas zwalnia
akomodację i widzi niewyraźnie, ponieważ nie wyrównuje akomodacją swojej
nadwzroczności.

Leczenie

W pierwszym etapie leczenia zeza akomodacyjnego należy zmniejszyć nadmierną

akomodację przez odpowiednie okulary, z pełną korekcją nadwzroczności. W przypadkach,
w których występuje zez przy patrzeniu z bliska (zez akomodacyjny atypowy) przepisuje się
szkła dwuogniskowe z silniejszą korekcją z bliska o 2,0-3,0 Dsph. Jeśli jest niedowidzenie,
zasłania się oko lepiej widzące lub stosuje się reduktor ostrości wzroku. Niedowidzenie
większego stopnia spotyka się rzadko. Jeśli istnieje nadmierny eksces akomodacyjno-
konwergencyjny, można go usunąć stosując leki napinające akomodację (np. pilokarpinę,
0,25% maść Floropryl). Leczenie to można prowadzić przez kilka tygodni a nawet miesięcy.
W ten sposób przez obwodowe pobudzenie akomodacji zostaje zniesione ośrodkowe
pobudzenie mięśnia rzęskowego i towarzysząca mu konwergencja. Ze względu na dużą
toksyczność i możliwość miejscowych powikłań (torbiele tęczówki) leki te muszą być
stosowane pod ścisłą kontrolą lekarza.
Leczenie ortoptyczne w zezach akomodacyjnych stosuje się w trzech kierunkach:
1.

ćwiczenia mające na celu przezwyciężenie tłumienia oraz uzyskanie i utrwalanie fuzji
z dużym zakresem,

ćwiczenia mające na celu rozdzielenie akomodacji i konwergencji.

Leczenie operacyjne w zezie akomodacyjnym jest zwykle niepotrzebne
Zez rozbieżny

Zezy

rozbieżne różnią się od zezów zbieżnych nie tylko kierunkiem odchylenia oka

zezującego. W zezie rozbieżnym częściej występuje prawidłowa korespondencja siatkówek
i prawidłowe widzenie obuoczne. Zasadniczą przyczyną tego jest na ogół późniejszy początek
zeza rozbieżnego oraz duża zmienność kąta zeza. Zez rozbieżny występuje rzadziej niż zez
zbieżny.
Typy zeza rozbieżnego

Większość autorów dzieli zeza rozbieżnego na: pierwotny, następczy i wtórny.

Zez rozbieżny pierwotny dzieli się z kolei na stały i okresowy.
1.

Zez rozbieżny stały charakteryzuje się wcześniejszym początkiem, czasem istnieje nawet
od urodzenia. Cechą charakterystyczną jest brak lub dużego stopnia niedomoga
konwergencji dodatkowo istnieje zaburzenie widzenia obuocznego.

Zez rozbieżny okresowy może występować w 3 postaciach:

− zez rozbieżny z ekscesem dywergencji,
− zez rozbieżny z niedomogą konwergencji,
− typ mieszany.
Zez rozbieżny z ekscesem dywergencji charakteryzuje się tym, że ujawnia się podczas

patrzenia w dal, gdy oczy znajdą się w pozycji względnie spoczynkowej. Natomiast podczas
patrzenia z bliska oczy ustawione są w ortopozycji i wówczas jest prawidłowe widzenie
obuoczne. W sytuacji, gdy ujawnia się zez, najczęściej występuje tłumienie przy dużych
kątach zeza lub rzadziej dwojenie, gdy kąt zeza jest mały. W drugiej postaci występuje
niedomoga konwergencji, tzn. w czasie patrzenia w dal oczy ustawione są równolegle,
natomiast przy fiksacji przedmiotu bliskiego ujawnia się zez i wówczas nie istnieje widzenie
obuoczne, często występuje dwojenie. W trzeciej postaci – typie mieszanym- zez występuje
okresowo, zarówno podczas patrzenia w dal jaki z bliska. Typ mieszany jest najczęstszy.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Zez rozbieżny następczy powstaje jako następstwo zeza zbieżnego lub samoistnie na
wskutek pełnego wyrównania nadwzroczności lub w wyniku operacji zeza zbieżnego
przeprowadzonej w zbyt dużym zakresie.
Zez rozbieżny wtórny powstaje najczęściej u młodzieży i dorosłych po znacznej utracie
wzroku jednego oka.

Rys. 4. Zez rozbieżny [4, str.235]

Zez ostry inaczej zez o nagłym początku (Strabismus acutus, heterophoria
decompensata)
Zez towarzyszący pojawiający się u starszych dzieci, u dorosłych i starszych ludzi. Jest to
postać zeza o mniej lub bardziej nagłym początku, objawem towarzyszącym jest dwojenie.
Rozróżniamy 3 postacie zeza ostrego (w polskim piśmiennictwie Krzystkowa):
Typ I − opisany pierwszy raz przez Swana − nagły początek, spowodowany jest sztucznym

przerwaniem fuzji, wskutek zakrycia jednego oka ( np. zasłonięcie chorego oka)

Typ II − typ Franceschettiego − przyczyną bezpośrednią jest przeżycie psychiczne, choroba

ogólnoustrojowa, uraz fizyczny, wyczerpanie.

Zarówno typ I, jaki typ II charakteryzują się:

–

nagły, późny początek z dwojeniem,

–

brak objawów porażenia mięśni gałkoruchowych,

–

prawidłową korespondencją siatkówkową.

Dwojenie

świadczy o obecności prawidłowego widzenia obuocznego przed wystąpieniem

zeza oraz o dobrej ostrości wzroku obojga oczu. Najczęściej chodzi o ostrą dekompensację
heteroforii. Czasami dwojenie i zez mogą być początkowo niestałe, z czasem zez ustala się.
Praktycznie we wszystkich przypadkach istnieje nadwzroczność małego lub średniego
stopnia.
Typ III − typ Bielschowsky‘ego − typ zeza o późnym początku, charakteryzuje go:

–

krótkowzroczność średniego stopnia

–

dwojenie występujące podczas patrzenia w dal, z bliska istnieje fuzja i widzenie
obuoczne

–

brak objawów porażenia mięśni okoruchowych

Przyczyny wywołujące typ II zeza ostrego − silne przeżycia psychiczne, wyczerpanie, uraz
fizyczny.
Leczenie powinno zostać podjęte natychmiast, w przeciwnym wypadku dochodzi do
pogłębiania się zeza, natomiast dwojenie jest bardzo dokuczliwym objawem.
Należy rozpocząć od zapisania odpowiedniej korekcji wady refrakcji, stosuje się ćwiczenie
fuzji, w uzasadnionych sytuacjach można przepisać pryzmaty. Dopiero kolejnym etapem jest
zabieg operacyjny, a po jego wykonaniu ćwiczenia ortoptyczne fuzji. Grupa tych pacjentów
szybko odzyskuje obuoczne widzenie.
Z leczeniem chirurgicznym nie należy zbyt długo zwlekać, ponieważ stosunkowo rzadko
dochodzi do samowyleczenia lub uzyskania satysfakcjonujących wyników leczenia
zachowawczego.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakie znasz cechy zeza jednostronnego?

Czym charakteryzuje się zez naprzemienny?

Jakie cechy charakteryzują zez jawny towarzyszący?

Jakie są przyczyny wystąpienia zeza akomodacyjnego?

Jakie są najczęstsze typy zeza rozbieżnego?

Jak powstaje zez ostry?

4.3.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Pięcioletnie dziecko, ogólnie zdrowe. Matka zauważyła, że zezuje rozbieżnie podczas

skupiania wzroku na obiekcie położonym w dali, podczas patrzenia z bliska matka zeza nie
zauważa. W rodzinie występuje krótkowzroczność. Dokonaj analizy w/w przypadku.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie powinieneś:

analizować materiał nauczania zezie rozbieżnym,

rozróżniać typy zeza rozbieżnego,

analizować przyczyny powstawania zeza rozbieżnego,

wykazać związek między wadą refrakcji a zezem rozbieżnym,

określić typ zeza rozbieżnego w przedstawionym przypadku,

zaprezentować swoje wyniki w grupie,

poprawić błędy,

używać poprawnej nomenklatury medycznej i łacińskiej.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

kartka formatu A4, arkusze folii,

−

literatura zawierająca opis zezów, program komputerowy lub dostęp do internetu,

−

materiały dydaktyczne dotyczące metod rozpoznawania zeza,

−

film dydaktyczny.

4.3.4. Sprawdzian

postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) scharakteryzować cechy zeza jednostronnego?

2) wyjaśnić sformułowanie „młodzieńcza presbiopia”?

3) rozróżniać typy zeza rozbieżnego?

4) wyjaśnić kiedy dochodzi do powstania zeza akomodacyjnego?

5) charakteryzować typy zeza akomodacyjnego?

6) wymienić przyczyny zeza ostrego?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.4. Zez porażenny i porażenie mięśni gałek ocznych

4.4.1.

Materiał nauczania

Zez porażenny (strabismus incomitans, paralyticus)

Porażenie lub niedowład (paralysis s.paresis) może dotyczyć jednego lub kilku mięśni

zewnątrzgałkowych. Występuje wskutek uszkodzenia samego mięśnia lub co się zdarza
częściej – wskutek urazu lub choroby nerwu zaopatrującego dany mięsień. Przyczyną
porażenia mogą być choroby lub urazy ośrodkowego układu nerwowego, stwardnienie
rozsiane, gościec, grypa, zakażenie ogniskowe, choroby zakaźne, kiła, zatrucia. U osób
starszych przyczyną mogą być cukrzyca, zaburzenia naczyniowe, nadciśnienie. Do innych
przyczyn zaliczyć można: urazy, zapalenia w obrębie oczodołu.
Objawy porażeń lub niedowładów mięśni zewnątrzgałkowych.
1. Porażenie lub niedowład jednego z mięśni ocznych prowadzi do utraty równoległego

ustawienia osi widzenia obojga oczu, przynajmniej w pewnym kierunku spojrzenia.
Gałka oczna często ustawia się w zezie. Kąt, o jaki oko chore odchyla się wskutek
skurczu mięśnia antagonisty nazywa się kątem odchylenia pierwotnego.

(Rys. str. 133).

Jeśli zasłonimy oko zdrowe i każemy patrzeć oku choremu na wprost, wówczas oko
chore z pewnym wysiłkiem może ustawić się prosto, oko zdrowe natomiast ulegnie
odchyleniu. Kąt odchylenia wtórnego będzie jednak znacznie większy od kąta odchylenia
pierwotnego, ponieważ impuls nerwowy idący od mięśni oka chorego, a jednocześnie do
odpowiedniego mięśnia oka zdrowego musi być znacznie silniejszy (prawo Heringa).

2. W silniej wyrażonym niedowładzie lub porażeniu mięśnia ruch oka w kierunku działania

porażonego mięśnia zostaje zniesiony lub ograniczony, zależnie od stopnia niedowładu.

3. Najważniejszym objawem jest dwojenie (diplopia) wzmagające się podczas spojrzenia

w kierunku działania mięśnia porażonego. Przy nieznacznym niedowładzie jednego
z mięśni objaw ten może decydować o rozpoznaniu.
Analiza wyników badania widzenia zdwojonego oparta jest na dwóch regułach:
a) zdwojony obraz zjawia się i przesuwa w kierunku działania mięśnia porażonego,
b) obraz dalszy należy do oka z mięśniem porażonym rys. 83, str. 139.
W porażeniu mięśni z działaniem przywodzącym (mm. proste przyśrodkowy górny
i dolny) zachodzi widzenie zdwojone skrzyżowane, z działaniem odwodzącym zaś (mm.
prosty boczny i skośne górny i dolny) nieskrzyżowane. Czasem analiza obrazów
podwójnych może sprawiać duże trudności, gdyż każdy mięsień, oprócz zasadniczego
ruchu wykonuje jeszcze ruchy dodatkowe, a poza tym porażenie może obejmować całe
grupy mięśni.

4. Powstaje fałszywa orientacja w położeniu przedmiotu, jako wyraz wzmożonej inerwacji

podczas spojrzenia w kierunku działania mięśnia porażonego. Chory celuje ręką dalej niż
przedmiot, jeśli ten znajduje się w kierunku działania mięśnia porażonego. Fałszywa
lokalizacja występuje zwłaszcza przy fiksacji okiem z mięśniem porażonym.

5. W nieznacznych niedowładach chory przyjmuje wyrównawcze ustawienie głowy

(torticollis ocularis), skręcając i pochylając głowę w kierunku działania porażonego
mięśnia, usiłując utrzymać chociaż część pola spojrzenia z obuocznym widzeniem
pojedynczym.

Nieprawidłowe, wyrównawcze ustawienie głowy można uważać za wysiłek w celu

zastąpienia czynności porażonego mięśnia. Można je podzielić na trzy komponenty: a)
skręcenie głowy (twarzy), b) przechylenie głowy, c) podniesienie lub obniżenie brody.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Skręcenie głowy obserwujemy w czystej postaci u chorych z porażeniem lub
niedowładem mięśni działających poziomo. W tych przypadkach głowa jest skręcona
w kierunku pola działania mięśnia porażonego. Na przykład głowa skręcona w prawo
wskazuje na porażenie mięśnia prostego bocznego oka prawego lub mięśnia prostego
przyśrodkowego oka lewego.
Pochylenie głowy ku bokowi, na prawy lub lewy bark, pomaga przezwyciężyć pionowe
odchylenie obrazków. Według ogólnej zasady można przyjąć, że głowa pochyla się ku
stronie niżej położonego oka, aby obniżyć obrazek tego oka i zwalczyć skręcenie oka.
Pochylenie głowy występuje więc w kierunku mięśni działających pionowo. Ponieważ
jednak skręcenie oka jest czynnikiem zmiennym, a zwiększone działanie przeciwległego
antagonisty może być nadmierne, pochylenie głowy zdarza się zarówno w stronę
porażonego oka, jaki w stronę przeciwną.

6. W

porażeniach trwających od dawna następują nadczynność lub przykurcz antagonisty po

tej samej stronie (homolateralny antagonista), oraz zmiany w unerwieniu mięśni ocznych
drugiego oka, a mianowicie: wzmożone działanie heterolateralnego synergisty
i osłabienie działania heterolateralnego antagonisty, np. przy porażeniu m. prostego
bocznego oka prawego powstaje przykurcz m. prostego przyśrodkowego oka prawego
i m. prostego przyśrodkowego oka lewego oraz osłabienie działania m. prostego
bocznego oka lewego. Zmiany w mięśniach drugiego oka są wyraźnie zaznaczone wtedy,
gdy oko z mięśniem porażonym jest okiem fiksującym.

Porażenie poszczególnych mięśni zewnątrzgałkowych

Może dotyczyć pojedynczych mięśni bądź grup mięśni. Stopień porażenia może być

różny, od nieznacznego ograniczenia ruchomości oka, które może być stwierdzone tylko
w odniesieniu do ruchów oka zdrowego, aż do całkowitego porażenia.
Przebieg porażenia mięśni gałki ocznej może być różny. Ponieważ regeneracja nerwów
następuje powoli, proces wyleczenia może trwać kilka miesięcy. Czasami niedowład może
pozostać lub obraz klinicznym może przybrać postać zeza towarzyszącego.
Dla przykładu podano porażenie mięśnia oka prawego.
Porażenie m. prostego bocznego: ograniczenie lub zniesienie odwodzenia, oko ustawione
jest w zezie zbieżnym. Dwojenie nieskrzyżowane, największe w abdukcji, wyrównawcze
ustawienie głowy: twarz skręcona w prawo, oczy zwrócone w lewo. Porażenie mięśnia
prostego bocznego występuje niekiedy obustronnie.

Porażenie m. prostego górnego: ograniczenie ruchów oka ku górze, szczególnie
w odwiedzeniu. Największe rozchodzenie się obrazów podwójnych podczas spojrzenia
w górę i w prawo (dextroelevatio). Wyrównawczo głowa przechylona nieco w tył i twarz
skręcona nieco w prawo. Oko chore ustawione nieco niżej.[6, s. 140].
Porażenie m. przyśrodkowego: ograniczenie przywodzenia, oko dotknięte ustawione jest
w odwiedzeniu. Dwojenie skrzyżowane, największe dwojenie podczas patrzenia w lewo.
Wyrównawcze skręcenie twarzy w lewo, oczy zwrócone w prawo.
Porażenia m. prostego dolnego: ograniczenie ruchu oka ku dołowi, zwłaszcza
w odwiedzeniu (dextrodepressio). Dwojenie skrzyżowane. Największe dwojenie w prawo
i w dół. Wyrównawcze obniżenie brody i skręcenie twarzy nieco w prawo. Oko chore
ustawione nieco wyżej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Rys. 5. Niedowład mięśnia prostego bocznego prawego oka: zaburzenia ruchów oczu, wyrównawcze ustawienie

głowy, diplogram, pole obuocznego spojrzenia (ograniczone w kierunku działania porażonego mięśnia), zapis

badania na ekranie Hessa [6, s.139]

Porażenie m. skośnego górnego: mięsień ten wykonuje dwie zasadnicze funkcje – obniża
gałkę oczną i skręca ją do wewnątrz. W porażeniu występuje ograniczenie ruchomości gałki
ocznej podczas patrzenia w dół i w przywiedzeniu (sinistrodepressio). Zaburzenia w ruchach
(dysparacja pionowa) prowadzą do podwójnego widzenia. Największe dwojenie występuje
przy obniżaniu oka w przywiedzeniu oraz w czasie przechylania głowy na prawy bark na
skutek upośledzenia incyclorotacji. Aby tego uniknąć pojawia się wyrównawcze ustawienie
głowy- głowa przechylona jest na lewy bark, twarz skręcona w lewo, broda obniżona. Oko
chore ustawione jest wyżej i niekiedy lekko zbieżnie, występuje ekscykloforia. Niedowład
mięśnia skośnego górnego występuje czasem obustronnie.
Przyczyną porażenia lub niedowładu mięśnia skośnego górnego mogą być: choroby lub urazy
nerwu bloczkowego (IV n.), choroby lub urazy OUN, stwardnienie rozsiane, gościec, zatrucia,
stany zapalne oczodołu. U starszych ludzi zaburzenia naczyniowe, cukrzyca, nadciśnienie

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

tętnicze. Porażenie lub niedowład prowadzi do utraty równoległego ustawienia gałek ocznych,
które w pozycji pierwotnej często nie jest widoczne, ujawnia się dopiero w pewnych
kierunkach spojrzenia i nosi nazwę zeza skośnego (strabismus obliquus). W przypadkach
zezów powstałych w późniejszym okresie w celu zniesienia podwójnego widzenia
patologicznego chory przyjmuje wyrównawcze ustawienie głowy skręcając i pochylając głowę
w kierunku porażonego mięśnia, usiłując w ten sposób utrzymać część pola obuocznego
spojrzenia.

Rys. 6. Niedowład mięśnia skośnego górnego prawego oka [6, str.143]

W zezach skośnych oprócz odchylenia pierwotnego występuje odchylenie wtórne, będące
następstwem odchylenia poziomego. W większości przypadków zez skośny łączy się z zezem

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

zbieżnym. W celu ustalenia czy zez skośny jest pierwotny czy wtórny przeprowadza się
diagnozę różnicową.
Objawy odchylenia pierwotnego:

−

stwierdzenie TO występującego aktualnie lub w wywiadzie,

−

dodatni test Bielschowsky'ego,

−

odchylenie skośne po stronie oka prowadzącego,

−

wielkość dysparacji pionowej (zauważa się duże tzw. ”strzelanie” oka w addukcji.

Objawy odchylenia wtórnego:

−

nie występuje TO,

−

odchylenie skośne w oku z zezem poziomym,

−

zez skośny obustronnie niewielki, najczęściej z zezem poziomym,

−

test Bielschowsky'ego ujemny,

−

może wystąpić nystagmus latens lub heterophoria.

Zez skośny pierwotny leczy się wyłącznie operacyjnie. Natomiast zez skośny z komponentą
wtórną często ustępuje po operacji na mięśniach poziomych.
Porażenie m. skośnego dolnego: ograniczenie ruch oka w górę, szczególnie w addukcji
(sinistroelevatio). Występuje widzenie zdwojone nie skrzyżowane. Największe rozchodzenie
się obrazów podwójnych przy patrzeniu w górę i w lewo. Wyrównawczo głowa pochylona na
prawy bark, broda podniesiona i twarz skręcona w lewo. Oko chore ustawione niżej i nieco do
wewnątrz, występuje incycloforia.

W rozpoznaniu różnicowym porażeń mm. skośnych można kierować się następującymi

wskazówkami:

−

hipertropii

prawostronnej (prawe oko ustawione wyżej niż lewe) istnieje albo porażenie

m. obniżającego gałkę oczną po prawej stronie (m. obliquus superior lub m. rectus
inferior) lub porażenie mięśni unoszących gałkę oczną po stronie lewej (m. obliquus
inferior lub m. rectus superior). Rozstrzygające znaczenie ma dokładna analiza ruchów
oczu, zwłaszcza w skośnych kierunkach patrzenia oraz test Bielschowsky’ego.

Test Bielschowsky’ego

W niedowładzie mięśnia skośnego górnego może wystąpić wtórne osłabienie mięśnia

prostego górnego drugiego oka i odwrotnie, dlatego czasem trudno jest rozstrzygnąć, który
mięsień był pierwotnie porażony. W tych przypadkach test Bielschowsky’ego może być
pomocny w ustaleniu rozpoznania rys89str145. W prawidłowych warunkach pochylenie
głowy, np. na prawy bark powoduje skręt oka prawego do wewnątrz (intorsio). W porażeniu
mięśnia skośnego górnego oka prawego mięsień ten nie jest w stanie wykonać tego ruchu,
w związku z czym jego homolateralny synergista przejmuje tę czynność, co powoduje
równoczesne nadmierne odchylenie prawego oka ku górze. Podczas badania przechyla się
głowa chorego na stronę oka z porażonym mięśniem skośnym górnym i zakrywa to oko.
Powiększenie odchylenia ku górze przemawia za porażeniem mięśnia skośnego górnego.
Natomiast, gdy przechylenie głowy nie daje tego wyniku, to porażenie dotyczy mięśnia
prostego górnego oka lewego.
Porażenie nerwu okoruchowego (III n.czaszkowy). Porażenie nerwu okoruchowego
całkowite (ophthalmoplegia oculomotoria completa).

Porażenie powoduje opadnięcie powieki górnej (ptosis), ustawienie oka w odwiedzeniu

i często nieco ku dołowi oraz znaczne upośledzenie ruchów oka w kierunku przywiedzenia,
ku górze i ku dołowi. Pozostaje jedynie ruch odwiedzenia oraz nikły ruch ku dołowi
i skręcenie do wewnątrz (intorsio). Po biernym uniesieniu górnej powieki występuje dwojenie
we wszystkich kierunkach. Podwójne obrazy są skrzyżowane. Źrenica jest rozszerzona
i sztywna, tzn. jej reakcja na światło i zbieżność jest zniesiona. Akomodacja jest porażona.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Gdy wszystkie mięśnie unerwione przez n. III są porażone, mówi się wówczas, że porażenie
n. III jest zupełne (opthalmoplegia oculomotoria completa). Najczęściej widuje się zupełne
porażenie n. III, jednak w razie częściowego uszkodzenia tego nerwu mogą być oszczędzone
włókna biegnące do mięśni wewnętrznych oka (opthalmoplegia oculomotoria externa).
Obserwuje się również częściowe porażenie n. okoruchowego, w którym porażone są
wyłącznie mm. wewnątrzgałkowe (opthalmoplegia oculomotoria interna), brak wówczas
reakcji źrenicy na światło i na akomodację. Częściowe uszkodzenie n. III jest zazwyczaj
pochodzenia jądrowego. Trzeba pamiętać, że opadnięcie powieki górnej dość często jest
pierwotnym objawem uszkodzenia n. okoruchowego przez proces chorobowy, umiejscowiony
na podstawie mózgu.
Porażenie postępujące mięśni gałkoruchowych (ophthalmoplegia progressiva externa)

Porażenie postępujące mięśni gałkoruchowych jest schorzeniem dziedzicznym, ma

początek zwykle we wczesnej młodości i postępuje powoli aż do całkowitego
unieruchomienia gałek ocznych i powiek. Zawsze występuje opadnięcie powieki górnej,
zwykle są zajęte również inne gałązki n. okoruchowego. Badaniem elektromiograficznym
można wykazać, że zmiany stwierdzone w tym schorzeniu są pochodzenia mięśniowego
i mogą być zaliczane do grupy dystrofii mięśniowych. W porażeniu postępującym mięśni
gałkoruchowych stwierdza się też inne zmiany oczne, takie jak barwnikowe zwyrodnienie
siatkówki, również wady serca, zmiany w mięśniach międzyżebrowych.
Porażenie wrodzone mięśni gałkoruchowych (ophthalmoplegia congenita externa)
Istnieje od urodzenia, dziedziczy się jako cecha dominująca. Rzadko dotyczy wszystkich
mięśni zewnątrzgałkowych, dlatego zachowane są zwykle niewielkie ruchy oka w pewnym
kierunku. Zwykle występują: duży zez, oczopląs i obniżenie ostrości wzroku. Inne objawy:
upośledzenie inteligencji, porażenia nn. czaszkowych gł. n. twarzowego. Czasami można
stwierdzić równocześnie objawy zespołu retrakcyjnego.
Za przyczynę tych zmian uważa się zaburzenia w obrębie jąder nerwów zaopatrujących
mięśnie oczne lub włókien nerwowych.

Leczenie przyczynowe porażenia nerwów okoruchowych należy do neurologa. Działanie
okulisty ogranicza się do leczenia objawów oraz rehabilitacji, ma na celu pomoc w pokonaniu
podwójnego widzenia, odzyskaniu prawidłowego ustawienia oczu, doprowadzeniu do
widzenia obuocznego. Aby osiągnąć pierwszy cel, stosuje się zasłanianie jednego oka,
najlepiej naprzemiennie, celem zapobiegania przykurczom. Po wystąpieniu poprawy, przy
niewielkim odchyleniu osi oka można stosować szkła pryzmatyczne. Szkło o odpowiedniej
mocy ustawia się w ten sposób, aby uginając wiązkę promieni w kierunku podstawy,
przesuwało obraz powstający na siatkówce na centrum dołeczka.
W przypadku dużego kąta odchylenia konieczne jest leczenie operacyjne.

Porażenie konwergencji

Porażenie konwergencji jest

to stan charakteryzujący się normalną addukcją

i akomodacją, obecnością dwojenia i egzotropią tylko przy zamierzonej fiksacji do bliży,
zwykle wtórny do uszkodzeń wewnątrzczaszkowych. Porażenie konwergencji różni się od
niedomogi konwergencji

relatywnie ostrym początkiem oraz niezdolnością pacjenta do

pokonania pryzmatów podstawą na zewnątrz, wprowadzonych poprzez obrotowy pryzmat.
Porażenie konwergencji powstaje przy uszkodzeniach ciał czworaczych lub jądra n. III, może
się łączyć z zespołem Parinauda.

W leczeniu stosowane są pryzmaty do bliży podstawą do środka w celu złagodzenia

dwojenia. Akomodacja również może być osłabiona, szczególnie u chorych na przewlekłe
schorzenia, może być wówczas konieczne zastosowanie plusowych soczewek do bliży. U tych

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

pacjentów można stwierdzić małą lub nie stwierdza się żadnej fuzyjnej amplitudy wergencji
do bliży. Mogą więc istnieć trudności w odtworzeniu pojedyńczego, obuocznego widzenia.
W takich sytuacjach wskazane jest zasłanianie jednego oka do bliży. Przeciwskazane jest
leczenie chirurgiczne obejmujące zabiegi na mięśniach gałkowych.

4.4.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń

Czy potrafisz wymienić przyczyny porażenia jednego lub kilku mięśni?

Jakie są objawy porażeń lub niedowładów mięśni zewnątrzgałkowych?

Jakie są objawy porażenia nerwu okoruchwego?

Na czym polega porażenie konwergencji?

4.4.3.

Ćwiczenia

Ćwiczenie

Dziecko przechyla głowę na lewy bark, ruchomość gałek ocznych jest zaburzona. Zeza

poziomego nie stwierdzono. W synoptoforze ustalono dysparację pionową. Zanalizuj, który
mięsień został porażony i w którym oku.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie powinieneś:

zapoznać się z materiałem nauczania,

dokonać analizy objawów zeza porażennego i towarzyszącego,

wymienić przyczyny porażenia jednego lub kilku mięśni gałki ocznej,

scharakteryzować definicję dwojenia,

zaprezentować wykonane ćwiczenie,

dokonać korekty notatek.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

kartka formatu A4, arkusze folii,

−

literatura zawierająca opis zezów porażennego i zeza ukrytego ujawnionego,

−

program komputerowy lub dostęp do Internetu,

−

materiały dotyczące metod identyfikacji objawów.

4.4.4 Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) wymienić przyczyny porażenia mięśni zewnątrzgałkowych?

2) wyjaśnić na czym polega test Bielschowsky’ego?

3) określić ruchy gałek ocznych i ustawienia głowy w porażeniu mięśnia
skośnego górnego?

4) wymienić objawy porażenia wrodzonego mięśni gałkoruchowych?

5) wymienić objawy porażenia m. prostego bocznego?

6) scharakteryzować przyczyny porażenia konwergencji?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.5. Wybrane postacie zaburzeń narządu ruchowego oczu

4.5.1 Materiał nauczania

Zespół Stillinga- Türka- Duane′a

Jest to wrodzony zespół retrakcyjny, po raz pierwszy opisany przez Wiliamsa (1875).

Zespół ten charakteryzuje się następującymi objawami:
1)

wyraźnym ograniczeniem lub całkowitym brakiem odwodzenia jednego oka, najczęściej
oka lewego, wyjątkowo obojga oczu,

zaznaczonym w różnym stopniu ograniczeniem przywodzenia,

wciągnięciem gałki ocznej w głąb oczodołu w czasie przywodzenia, retrakcja gałki
ocznej występuje tym wyraźniej, im przywodzenie jest bardziej ograniczone,

rozszerzenie szpary powiekowej przy próbie odwodzenia. Pionowe zbaczanie gałki
ocznej przy próbie przywodzenia oraz porażenie konwergencji występują rzadziej.
Większość chorych z tym zespołem ma wyrównawcze ustawienie głowy. Prócz typowego
obrazu zespołu mogą występować postacie poronne, które można rozpoznać tylko
w przypadkach rodzinnego występowania zespołu. Zespół ten ma charakter wrodzony,
może być dziedziczny. Malbran zaproponował podział tego zespołu na 3 typy:

Typ I (klasyczny) – charakteryzuje się wyżej opisanymi objawami, w pozycji pierwotnej
stwierdza się zez zbieżny lub równoległe ustawienie oczu.
Typ II – tutaj występuje zez rozbieżny w pozycji pierwotnej, ograniczenie przywodzenia oraz
w przypadkach obustronnych porażenie konwergencji.
Typ III – odznacza się zaburzeniami ruchów pionowych oka (ograniczenie lub zniesienie)
z zachowaniem ruchów bocznych. W pozycji pierwotnej występuje zez zbieżny, retrakcja
gałki ocznej, zwężenie szpary powiek. Takie ustawienie oczu wygląda najmniej estetycznie.

Huber podał inny podział zespołu STD, w których oparł się na badaniach

elektromiograficznych mięśni ocznych.

Wg Hubera w typie I zespołu STD stwierdza się ograniczenie lub zupełny brak

odwodzenia przy prawidłowym lub nieznacznie osłabionym przywodzeniu. Gałka oczna
ustawiona jest prosto, lub w małym zezie zbieżnym. Poza tym występuje retrakcja gałki
ocznej przy przywodzeniu połączona zez zwężeniem szpary powiekowej, wyrównawcze
ustawienie głowy polega na zwróceniu twarzy w chorą stronę.

W typie II występuje ograniczenie lub brak przywodzenia przy prawidłowym lub

nieznacznie osłabionym odwodzeniu, oko ustawione jest prosto lub częściej w małym zezie
rozbieżnym. Przy próbie przywodzenia dochodzi do retrakcji oka, zwężenia szpary
powiekowej oraz niekiedy do odchylenia ku górze. Wyrównawcze ustawienie głowy polega
na zwróceniu twarzy w zdrową stronę.

W typie III występuje znaczne ograniczenie odwodzenia i przywodzenia lub ich brak.

W ustawieniu pierwotnym oczy są prosto ustawione, może występować zez zbieżny lub
rozbieżny. Wyrównawcze ustawienie głowy może występować lub nie, w zależności od
ustawienia gałek ocznych w położeniu pierwotnym. W typie II i III obserwuje się
„ześlizgiwanie się” gałki ocznej w górę lub dół przy przywodzeniu lub przy próbie wykonania
tego ruchu.
Zaburzenia zespołu retrakcyjnego mogą dotyczyć obu oczu. Etiologia tego zespołu nie jest
dokładnie poznana. Badania EMG wykazały istnienie unerwienia paradoksalnego. Zmiany te
polegają na tym, że największe unerwienie mięśnia prostego bocznego obserwuje się
w addukcji. Jest to przyczyną upośledzenia przywodzenia i retrakcji gałki ocznej. Badania

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

EMG wykonane przez Hubera wykazały paradoksalne i podwójne unerwienie mięśni
gałkoruchowych w zespole STD. Wg tego badacza typ I spowodowany jest częściowym,
podwójnym unerwieniem m. prostego bocznego występuje w addukcji, podczas gdy
w usiłowaniu abdukcji dochodzi do niepełnego pobudzenia. Stan taki powoduje powstanie
klinicznych objawów niedowładu czy porażenia m. prostego bocznego. Równoczesny skurcz
dwu mięśni prostych poziomych, które w prawidłowych warunkach są antagonistami,
powoduje retrakcję gałki ocznej w przywiedzeniu.

Typ II zespołu STD spowodowany jest podwójnym unerwieniem m. prostego bocznego

oraz dwojakim jego pobudzaniem: prawidłowym podczas abdukcji i paradoksalnym podczas
addukcji.

Typ III zespołu retrakcyjnego STD spowodowany jest przez zupełny brak gałązek nerwu

odwodzącego w mięśniu prostym bocznym i zastąpienie ich przez gałązki nerwu
okoruchowego. Zwężenie szpary powiekowej podczas przywodzenia gałki ocznej lub
podczas próby tego ruchu jest stałym i typowym objawem u chorych z zespołem retrakcyjnym
STD.

Jedynym postępowaniem w leczeniu chorych z zespołem STD jest zabieg operacyjny,

który jednak nie zawsze jest wskazany. Operuje sie wtedy, gdy jest duży zez, a także wtedy,
gdy jest duża retrakcja gałki ocznej i szpecące ustawienie wyrównawcze głowy.

Rys.7. Zespół retrakcyjny Duane’a lewego oka [5,548]

Zespół Moebiusa

Zespół Moebiusa można zdefiniować jako wrodzony, rodzinny, na ogół obustronny

niedowład nn. VI i VII. Obserwuje się zniesienie ruchu odwodzenia gałek ocznych, niedowład
mm. mimicznych twarzy. Może również wystąpić niedowład nn. III i XII. Opisano też
współistnienie w tych przypadkach innych zaburzeń rozwojowych, jak zaburzenia rozwojowe
żuchwy, palców rąk, małżowin usznych, stóp, wady mięśniowe języka, karku, klatki
piersiowe, prawostronne położenie serca. Często towarzyszy temu zespołowi niedorozwój
umysłowy. Etiopatogeneza zespołu Moebiusa nie jest dotąd dokładnie wyjaśniona. Wg wielu
autorów zmiany patologiczne w tym zespole umiejscowione są w pniu mózgu i polegają na
niedorozwoju jąder nn. VI i VII i innych struktur pnia. Obraz kliniczny i wynik badania EMG
skłaniają do przyjęcia hipotezy, że zaburzenia ruchów gałek ocznych w zespole Moebiusa są
wynikiem uszkodzenia jąder nn. odwodzących oraz dróg ponadjądrowych, min. połączeń
jąder nn. VI i III powstałych w czasie od 3- 5 tyg. życia płodowego pod wpływem
uszkadzających czynników środowiskowych.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wskazane jest leczenie operacyjne, gdy istnieje zez. Najczęściej cofa się przyczepy

mięśni prostych przyśrodkowych obu oczu (recessio), niekiedy równocześnie skracając
mięśnie proste boczne (resectio). U niektórych chorych z dużym zezem zbieżnym wykonuje
się cofnięcie mięśni prostych przyśrodkowych w obu oczach i transpozycję mięśni prostych
pionowych do miejsca przyczepu mięśnia prostego bocznego sposobem Hummelsheima-
OConnora.

Rys. 8. Zespół Moebiusa. Źródło:[5, str.550]

Zespół jednostronnego porażenia mięśni unoszących gałkę oczną

Jest to schorzenie wrodzone, częściej występuje w oku prawym. W większości

przypadków porażenie dotyczy obu mięśni unoszących gałkę oczną, brak jest ruchów
unoszenia dotkniętego oka. Może temu zespołowi towarzyszyć opadnięcie powieki górnej
rzekome lub prawdziwe. Opadnięcie rzekome cofa się samoistnie po zabiegach znoszących
odchylenie oka ku dołowi (gł. cofnięcie m. prostego dolnego). Prawdziwe opadnięcie powieki
górnej spowodowane porażeniem m. dźwigacza powieki górnej wymaga odrębnego zabiegu
operacyjnego. White zaproponował podział na III typy:

Typ I – dobra ostrość wzroku, możliwe prawidłowe obuoczne widzenie przy wyrównawczym

ustawieniu głowy,

Typ II – oko zdrowe jest okiem prowadzącym, ostrość wzroku oka porażonego zbyt obniżona,

oko ustawione jest niżej, obecne opadnięcie powieki zwykle rzekome, typ II
występuje najczęściej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Typ III – oko prowadzące to oko z porażonymi mięśniami, drugie oko z obniżoną ostrością

wzroku odchylone jest ku górze (szpara powiekowa wydaje się być szersza po tej
stronie)

Rozpoznanie w większości przypadków na podstawie braku ruchu jednego oka ku górze.
Leczenie chirurgiczne – rodzaj wykonanego zabiegu zależy od typu porażenia.

Zespół Browna

Jest to zaburzenie ruchomości zwane inaczej zespołem pochewki ścięgna mięśnia

skośnego górnego. Występuje w postaciach wrodzonej i nabytej, może być stały bądź
okresowy. Do głównych przyczyn zespołu Browna zalicza się: miejscowy uraz w okolicy
bloczka i układowe stany zapalne. Jest bardziej prawdopodobne, że nabyty zespół Browna
będzie występował okresowo i ustąpi spontanicznie, wrodzony zespół Browna może też
ustąpić samoistnie w ciągu wielu lat, stając się okresowym przed całkowitym ustąpieniem.
Ograniczenie ruchomości ścięgna skośnego górnego w obrębie bloczka jest charakterystyczne
dla wszystkich postaci zespołu. W ok.10 % przypadków stan ten jest obustronny.

Cechy kliniczne: ograniczenie uniesienia w przywiedzeniu, pojawiające się

w odwiedzeniu (przy rotacji oka poza pole pionowego działania mięśnia skośnego górnego).
Jest to ważny objaw w różnicowaniu z porażeniem m. skośnego dolnego. Przy próbie
przywiedzenia widoczne jest „strzelanie“ tego oka do dołu - objaw ten różnicuje zespół
Browna od nadczynności m. skośnego górnego (tutaj „strzelanie“ oka do dołu jest mniej nagłe
podczas zwiększania się przywiedzenia. Objaw „strzelania“ oka, wraz z pozytywnym
wynikiem testu biernej ruchomości odróżnia zespół Browna od porażenia m. skośnego
dolnego.
Zespół Browna możemy podzielić na:

–

łagodny- nie ma tutaj hipotropii w pierwotnej pozycji i nie występuje „strzelanie“ oka do
dołu w przywiedzeniu,.

–

umiarkowany- występuje „strzelanie“ oka do dołu w addukcji,

–

ciężki-występuje zarówno „strzelanie“ oka do dołu w przywiedzeniu jak i hipotropię
gałki ocznej w pozycji pierwotnej, często z towarzyszącym wyrównawczym ustawieniem
głowy.
Rozpoznanie zespołu Browna nasuwa jednoznacznie pozytywny wynik testu biernej

ruchomości, przedstawiający ograniczenie biernego unoszenia w przywiedzeniu, podczas
próby ma miejsce wciąganie gałki ocznej napina ścięgno mięśnia skośnego górnego co
powoduje ograniczenie ruchomości w zespole Browna. Zespół Browna różnicujemy ze
zwłóknieniem m. prostego dolnego oraz złamaniem dolnej ściany oczodołu typu „blow out ”.
Leczenie zespołu Browna -w większości przypadków najczęściej po prostu pozostawia się
pod kontrolą i obserwacją (poza ciężkimi przypadkami), tylko w niektórych przypadkach
poprawę przynosi ćwiczenie zakresu ruchu oka, glikokortykosteroidy, doustnie i w iniekcji
w okolicę bloczka. Leczenie chorób układowych (np.rzs), przy współistnieniu z zespołem
Browna może spowodować remisję. Zalecane jest wykonywanie TK głowy i zatok obocznych
nosa (ponieważ zapalenie zatok także może prowadzić do wystąpienia zespołu Browna).
Leczenie chirurgiczne wskazane jest w przypadkach z hipotropią w pozycji pierwotnej,
nieprawidłowym ustawieniem głowy.

Zespół Marcusa – Gunna

Zespół ten jest wrodzonym współruchem żuchwowo- powiekowym. Jest najczęściej wadą

wrodzoną, Powoduje to opadnięcie powieki, która podnosi się w chwili ruchu żucia,
(w polskim piśmiennictwie opisała ten zespół Krzystkowa i wsp). Współruch spowodowany
jest przez obecność nieprawidłowych połączeń pomiędzy gałązką n. okoruchowego do

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

mięśnia dźwigacza powieki górnej z gałązką nerwu żuchwowego stanowiącą odgałęzienie
nerwu trójdzielnego. W klasycznej postaci występuje on w przypadkach wrodzonej ptozy,
najczęściej jednostronnej, częściej po stronie lewej. W pełnym obrazie tego zespołu górna
powieka częściowo opadnięta pokrywa górną połowę rogówki. Podczas otwierania ust
pozornie porażona powieka górna podnosi się do góry, czasem nawet wyżej niż w oku
drugim, po czym ponownie opada. Podczas wysunięcia żuchwy w stronę oka z ptozą
zwiększa się opadnięcie powieki, natomiast przy ruchu żuchwy w stronę przeciwną następuje
maksymalny skurcz
i podniesienie powieki. Innym bodźcem prowadzącym do skurczu powieki może być
wysunięcie żuchwy ku przodowi, spojrzenie w prawo lub w lewo, albo ku dołowi. Przy
patrzeniu ku górze, gdy usta są otwarte powstaje łatwiej uniesienie powieki. Istotny jest
wywiad zebrany od rodziny. U niektórych pacjentów najważniejsze jest uniesienie powieki.
Mogą oni wybrać metodę polegająca na podwieszeniu powieki kosztem istniejącego
dźwigacza.
Leczenie chirurgiczne polega na operacji opadnięcia górnej powieki albo na przesunięciu
mięśnia dźwigacza górnej powieki i podniesieniu jej różnymi metodami (np. sposobem
Neuhausa). U niektórych chorych z wiekiem może się zmniejszyć samoistny współruch
żuchwowo- powiekowy.

Zez ustalony (strabismus fixus)

Jest bardzo rzadko występującym schorzeniem, w którym oboje oczu znajduje się

w pozycji ustalonej z powodu włóknistego zaciśnięcia mm. prostych przyśrodkowych
(zbieżny zez ustalony) lub mm. prostych bocznych (rozbieżny zez ustalony), zaliczany jest do
zespołów zwłóknienia. Zaburzenia te mogą dotyczyć jednego lub obojga oczu. Do innych
nieprawidłowości w obrębie mięśni zaliczamy: zwłóknienie mięśni, nieprawidłowe
przyczepy, całkowity brak mięśni. Dotknięte oko ustawione jest czasem w krańcowym
położeniu, wskutek czego gałka oczna może być całkowicie ukryta np. w kącie
przyśrodkowym. W zezie ustalonym obuocznym obie gałki oczne mogą być na tym samym
poziomie lub jedno oko ustawione jest niżej. Ruchy gałek ocznych są zniesione lub znacznie
ograniczone. Brak również biernej ruchomości gałek ocznych, niekiedy jest ona możliwa
w małym zakresie, w czasie badania w znieczuleniu.

Leczenie operacyjne zeza ustalonego jest znacznie utrudnione, niekiedy niemożliwe

zablokowaniem gałki ocznej w krańcowym przywiedzeniu. Nie można odprowadzić jej
w kierunku skroni, a tym samym uwidocznić przyczepu mięśnia prostego przyśrodkowego.
Wyjątkowo tylko daje się uzyskać dobry wynik estetyczny, a brak ruchów oka chory
wyrównuje odpowiednim ustawieniem głowy.
Oczopląs (nystagmus)

Oczopląs polega na występowaniu rytmicznych, mimowolnych wahadłowych ruchów

gałek ocznych. Istotą oczopląsu jest zbaczanie gałki ocznej wskutek braku równowagi
napięciu mięśni zewnątrzgałkowych. Może go wywołać każde zaburzenie w drogach
kontrolujących to napięcie. W pewnych warunkach oczopląs jest fizjologiczny, można go
wywołać sztucznie.
W zależności od kierunku rozróżniamy: oczopląs poziomy, pionowy i rotacyjny (horyzontalis,
verticalis, rotatorius). Oczopląs jest zwykle obustronny, rzadziej jednostronny. Jeżeli fazy
wychylenia gałek ocznych są jednakowe w czasie, w obie strony mówimy o oczopląsie
wahadłowym, natomiast oczopląs skaczący cechuje się fazą szybką w jednym kierunku
i wolną w przeciwnym.
Czasami spotyka się oczopląs utajony, który występuje w jednym oku po zakryciu drugiego.
Czasami bardzo delikatne drżenie gałek ocznych można zaobserwować dopiero podczas

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

wziernikowania lub po utrudnieniu fiksacji, za pomocą okularów z silnymi skupiającymi
soczewkami.
W zależności od przyczyny oczopląs możemy podzielić na:
I. Oczopląs oczny lub fiksacyjny.
1.

Oczopląs fizjologiczny:

optokinetyczny

nastawczy

ukryty

Oczopląs samoistny

oczopląs w ślepocie

oczopląs w upośledzeniu widzenia plamkowego

oczopląs w spasmus nutans

oczopląs górników

II. Oczopląs błędnikowy i przedsionkowy

oczopląs błędnikowy

oczopląs w uszkodzeniach n. przedsionkowego

III. Oczopląs pochodzenia ośrodkowego

w uszkodzeniach mózgu

w uszkodzeniach móżdżku

w uszkodzeniach rdzenia kręgowego

IV. Oczopląs dowolny i histeryczny
V. Oczopląs wrodzony o nieznanej przyczynie
Oczopląs oczny lub fiksacyjny

Oczopląs optokinetyczny (nystagmus optocineticus) (,, kolejowy,,), powstaje podczas

oglądania przedmiotów w ruchu. Występuje podczas np. jazdy samochodem, pociągiem.
Wyróżniamy tutaj powolną fazę śledzenia poruszającego się przedmiotu i szybką powrotu.
Jest najbardziej znaną postacią oczopląsu fizjologicznego.

Oczopląs nastawczy (fiksacyjny)

Występuje u około 60% osób przy krańcowych zwrotach oczu czyli podczas próby

fiksacji na przedmiot znajdujący się w krańcowym polu widzenia. Oczopląs ten ujawnia
w sytuacji niedowładu jednego z mięśni ocznych.
Oczopląs ukryty (nystagmus latens)

Nie jest stały, ujawnia się w pewnych sytuacjach np. po zasłonięciu jednego oka.

Natężenie oczopląsu wzrasta, gdy zakryje się oko o lepszej ostrości wzroku. Gdy wystąpi
oczopląs ostrość wzroku obniża się dlatego w badaniu jednoocznym może być niższa niż
podczas badania obuocznego.
Oczopląs samoistny (nystagmus spontaneus)

Występuje u osób, które od jakiegoś czasu utraciły zdolność widzenia. Może być stały

bądź występować podczas pobudzania uwagi.
Oczopląs przedsionkowy i błędnikowy

Jeżeli narząd przedsionkowo- błędnikowy jest uszkodzony lub mniej wrażliwy po jednej

stronie, występuje oczopląs przedsionkowy. Jest to oczopląs skaczący, zwykle poziomo-
rotacyjny skierowany w zdrową stronę.
Ten typ oczopląsu możemy wywołać sztucznie przez stymulację bodźcem termicznym,
wlewanie zimnej lub ciepłej wody do ucha. Zimno powoduje oczopląs skaczący w przeciwną
stronę do podrażnionego ucha, ciepło w tę samą stronę,
Oczopląs błędnikowy wywołuje się przez rotację ciała.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Oczopląs wrodzony o nieznanej przyczynie (nystagmus congenitus, idiopathicus)

Jest to oczopląs wahadłowy, zwykle poziomy. Czasami drgania są grubsze podczas

patrzenia w jedną stronę. Oczopląs może być mniej zaznaczony w czasie patrzenia na boki,
niż podczas ustawienia oczu w pozycji pierwotnej. Nie ma w przypadku tego typu oczopląsu
uchwytnej przyczyny wystąpienia schorzenia. Zazwyczaj istnieje uszkodzenie widzenia
plamkowego. Ma cechy choroby dziedzicznej, czasami pozostaje przez całe życie.
U większości pacjentów obserwuje się obniżoną ostrość wzroku. Obuoczna ostrość wzroku
może być wyższa niż jednooczna, szczególnie w utajonym oczopląsie, przy bliskiej odległości
często jest lepsza niż w dal, ponieważ konwergencja hamuje ruchy oczopląsu.
Wyróżnia dwie grupy pacjentów:
I.

Chorzy z oczopląsem z prostym ustawieniem oczu i często wyrównawczym ustawieniem
głowy,

II. Chorzy z oczopląsem i zezem, zwykle zbieżnym.

Wyrównawcze ustawienie głowy powstaje wówczas, gdy siła oczopląsu zmienia się

w różnych kierunkach spojrzenia. W przypadku takiego oczopląsu istnieje tzw. strefa
neutralna – odpowiada tej części pola spojrzenia, w której oczopląs zmienia się na
wahadłowy, bądź zmienia się kierunek oczopląsu. W obrębie strefy neutralnej leży strefa
zerowa inaczej strefa blokady. W strefie tej ruchy wahadłowe znikają całkowicie lub
zmniejsza się ich amplituda.

W leczeniu oczopląsu bierze się pod uwagę stosowanie pryzmatów bądź leczenia

chirurgicznego na mięśniach zewnątrzgałkowych. Metody te mają na celu zmniejszenie
kompensacyjnego ustawienia głowy i poprawienia ostrości wzroku.
Pryzmaty mogą optycznie poprawiać pozycję głowy przez przesunięcie obrazu do strefy ciszy
lub poprawić ostrość wzroku pobudzając konwergencję. Każdy pryzmat jest montowany
z wierzchołkiem zwróconym w kierunku strefy ciszy.
Rodzaje zabiegów chirurgicznych zalecanych to recesja - resekcja przeprowadzona na obojgu
oczach (Kestenbauma- Andersona) lub recesja czterech mięśni poziomych. Zakres recesji-
resekcji przeprowadzonych metodą Kestenbauma-Andersona modyfikowano celem
poprawienia wyników odległych. Całkowity zakres przesunięć chirurgicznych każdego oka
mierzony w milimetrach jest równy aby obrócić każdą gałkę oczną w tym samym kierunku.
W leczeniu oczopląsu stosuje się także szwy Cüppersa.

4.5.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jaka jest etiologia zespołu Browna?

Jakie charakterystyczne objawy ma zespół Moebiusa?

Jak zdefiniować oczopląs?

Jakie są przyczyny wystąpienia zeza ustalonego?

Jakie są metody leczenia zespołu Marcusa-Gunna?

W jaki sposób scharakteryzujesz typy jednostronnego porażenia elewatorów?

Na czym polega oczopląs wrodzony?

4.5.3.

Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Dziecko ma opadniętą powiekę górną oka prawego oraz zeza rozbieżnego w oku prawym.

Na podstawie analizy określ, jaki to zespół.?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wskazówki do realizacji:
Przed przystąpieniem do ćwiczenia nauczyciel powinien omówić zakres i sposób jego

wykonania oraz ustalić kolejność zadań.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie powinieneś:

zapoznać się z materiałem nauczania,

umieść scharakteryzować poszczególne zespoły,

zwrócić uwagę na współistniejące zaburzenia występujące u pacjenta,

zaproponować metody badania, które pozwolą ustalić dalsze postępowanie lecznicze,

zaproponować leczenie,

zaprezentować wykonane ćwiczenie.

Zalecane metody nauczania-uczenia się:

–

studium przypadku,

–

ćwiczenia praktyczne.

Środki dydaktyczne:

−

kartka formatu A4, arkusze folii,

−

literatura zawierająca opis zezów, program komputerowy lub dostęp do internetu,

−

materiały dydaktyczne dotyczące metod rozpoznawania zeza,

– film

dydaktyczny.

4.5.4 Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) określić etiologię, objawy, leczenie zespołu STD?

2) wymienić etiologię, objawy, leczenie zespołu Browna?

3) wyjaśnić przyczyny powstawania, określać objawy i leczenie

zespołu Marcusa- Gunna?

4) scharakteryzować zespół Moebiusa?

5) wyjaśnić etiologię, objawy, leczenie zeza ustalonego?

6) scharakteryzować oczopląs i jego rodzaje?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.6 Leczenie zachowawcze zeza

4.6.1 Materiał nauczania

Korekcja okularowa

Leczenie zeza rozpoczynamy od dokładnej oceny wady refrakcji oraz przepisania

odpowiednich okularów ponieważ jak wiadomo wada refrakcji jest najczęściej występującą
przyczyną zeza. Zawsze należy przepisać taką korekcję, która zapewnia optymalnie dobrą
ostrość wzroku, należy przepisywać okulary już w chwili zaobserwowania pierwszych
objawów zeza.

W nadwzroczności i zezie zbieżnym powinno się wyrównać wadę refrakcji całkowicie,

szczególnie w zezie akomodacyjnym. Przy małym stopniu nadwzroczności wyrównujemy od
razu ¾ wady refrakcji. Za 3 miesiące można stosować pełną korekcję. W przypadku większej
wady zwiększa się stopniowo moc szkieł (pełna korekcja po kilku miesiącach).

W zezie akomodacyjnym od razu powinno się zastosować pełną korekcję wady.

Natomiast, gdy dziecko nie współpracuje, można zakraplać atropinę przez około 2 tygodnie.

W zezie rozbieżnym z nadwzrocznością wyrównanie wady refrakcji uzależniamy od

dalszego postępowania.

W krótkowzroczności połączonej z ezotropią lub ezoforią całkowite wyrównanie wady

powoduje zwykle powiększenie zeza.
W krótkowzroczności wysokiej połączonej z zezem zbieżnym jawnym dokonujemy prawie
całkowitej korekcji wady.
W krótkowzroczności małego i średniego stopnia z ezoforią pełne wyrównanie wady może
spowodować zwiększenie odchylenia oka oraz wystąpienie objawów zmęczeniowych.
Niezborność wyrównujemy prawie całkowicie.
Anizometropia – możliwe jest wyrównanie anizometropii z różnicą do +2,0 Dsph. Należy
uwzględnić czy dziecko w okularach ma ortopozycję, czy mimo okularów kąt zeza nie ulega
zmianie. W pierwszym przypadku wyrównuje się anizometropię tak, aby dziecko nie miało
dolegliwości związanych z anizeikonią. Ważna jest kontrola widzenia obuocznego.
Jeżeli mimo pełnego wyrównania wady występuje zez i niedowidzenie, należy dokonać
zasłonięcia oka prowadzącego, wówczas anizometropię wyrównujemy całkowicie, aby
stworzyć jak najbardziej dogodne warunki do poprawy widzenia w oku zezującym
i niedowidzącym. U dzieci należy przeprowadzać okresowe kontrole efektów leczenia.
Warunkiem uzyskania zadowalających wyników jest stałe noszenie okularów, a w przypadku
niedowidzenia dodatkowo zasłanianie jednego oka lub terapia pleoptyczna.
Osoby zainteresowane szczegółami informuję: terapia ortoptyczna i pleoptyczna – opisana
w jednostkach modułowych Z5.01, Z5.02, pryzmaty -opisane w jednostce modułowej
Z1.01.

Leczenie farmakologiczne

Botoks (oczyszczona toksyna botulinowa A) jest białkowym lekiem wytwarzanym przez

bakterie Clostridium Botulinum. Toksyna jest wstrzykiwana bezpośrednio do
wyselekcjonowanych mięśni zewnątrzgałkowych, często lokalizowanych za pomocą
przenośnego urządzenia do elektromiografii. Po wstrzyknięciu toksyna botulinowa jest
wiązana i przejęta w ciągu 24− 48 godzin miejscowo w zakończeniach nerwów ruchowych,
gdzie pozostaje przez wiele tygodni, przeszkadzając w wydzielaniu acetylocholiny. Porażenie
mięśni rozpoczyna się 2−4 dni po iniekcji i trwa przynajmniej 5-8 tygodni w mięśniach

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

zewnątrzgałkowych. Mięśnie zewnątrzgałkowe wydłużają się, ponieważ są porażone, a ich
antagoniści się kurczą. Zmiany te mogą powodować długotrwałą poprawę w ustawieniu oczu.

Rys. 9. Podawanie toksyny botulinowej do mięśnia przyśrodkowego prostego OL pod kontrolą zapisu

EMG[9]

Rys. 10. Schemat podania botuliny pod kontrolą EMG b) efekt po podaniu [5, str.556]

Badania wykazały, że botulina jest najbardziej skuteczna w takich stanach jak:

–

ezotropia o małym do średniego kącie i egzotropia,

–

resztkowy, pooperacyjny zez (2-8 tygodni po zabiegu lub póżniej),

–

ostry, porażenny zez (szczególnie porażenie n.VI) w celu zablokowania przykurczu
antagonisty, gdy porażenie się wycofa,

–

cykliczna ezotropia,

–

czynna oftalmopatia tarczycowa (choroba Gravesa), w oczach z zapaleniem lub
zagrożonych zanikiem, gdy leczenie operacyjne jest niewłaściwe.

Leczenie toksyną botulinową z obserwacji zawodzi w przypadkach:

–

u pacjentów z dużymi odchyleniami,

–

z ograniczeniem ruchomości,

–

w zezach mechanicznych (uraz bądź wiele reoperacji),

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

we wtórnych zezach, w których mięsień został cofnięty w zbyt dużym zakresie.
Do powikłań po iniekcji botuliny, najczęściej spotykanych należą:

–

opadnięcie powieki oraz wywołany zez pionowy (rzadko trwają dłużej niż 6 miesięcy),

–

rzadko – przebicie twardówki, krwawienie pozagałkowe, rozszerzenie źrenic.
Dla podtrzymania efektu często wymagane są wielokrotne iniekcje. Rezultaty są

najlepsze, gdy zachowana jest fuzja stabilizująca wyrównanie.

Atropina

W leczeniu zeza z dużym niedowidzeniem jednego oka u dzieci, które nie chcą nosić

obturatora należy rozważyć zastosowanie atropiny do oka prowadzącego (lepiej widzącego),
po konsultacji z lekarzem okulistą. Metoda atropinizacji porażając akomodację, osłabia
ostrość wzroku tego oka lepiej widzącego (metoda karania), co sprzyja poprawie ostrości
wzroku oka niedowidzącego.

4.6.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Na czym polega zachowawcze leczenie zeza?

2. Co rozumiesz pod pojęciem leczenie farmakologiczne zeza?
3. Co to jest toksyna botulinowa?
4. Na czym polega mechanizm działania toksyny botulinowej.
5. Kiedy powstaje i jak długo się utrzymuje efekt porażenia mięśnia?
6. Jak reaguje mięsień, do którego podano toksynę botulinową?
7. W których przypadkach podanie BTA daje najlepsze efekty?
8. Czy jednorazowe podanie botuliny zapewnia efekt estetyczny?
9. Jaki

są częste, niepożądane objawy po iniekcji BTA?

4.6.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Pacjent 12 letni z wadą nadwzroczności i zezem zbieżnym o średnim kącie nie był

dotychczas operowany z powodu przeciwwskazań anestezjologicznych. Zaproponuj inną
metodę leczenia.. Przedstaw schemat postępowania z pacjentem.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zapoznać się z materiałem nauczania,

przeanalizować historię choroby pacjenta,

określić wskazania i przeciwwskazania do zastosowania BTA,

zaproponować szczegółowa diagnostykę,

prezentować wykonane ćwiczenie,

analizować wyniki w grupie, poprawić błędy.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

kartka formatu A4, arkusze folii,

−

literatura zawierająca opis stosowania BTA,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

program komputerowy lub dostęp do internetu,

−

pediatryczna i anestezjologiczna dokumentacja pacjenta,

−

inne wyniki badań.

4.6.4 Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) wyjaśnić na czym polega leczenie farmakologiczne zeza?

2) określić pochodzenie toksyny botulinowej?

3) nazwać urządzenie, pod kontrolą ktorego podajemy botulinę?

4) określić efekt działania botuliny bezpośrednio na mięsień?

5) określić czas działania botuliny?

6) rozróżniać przypadki leczenia atropiną?

7) wymienić przeciwwskazania do stosowania BTA?

8) wyjaśniać objawy uboczne przy stosowaniu BTA?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.7. Operacyjne leczenie zeza

4.7.1. Materiał

nauczania

Zasady leczenia chirurgicznego

Celem operacji na mięśniach zewnątrzgałkowych jest korekcja nierównoległości

ustawienia oraz (jeśli to możliwe) przywrócenie obuocznego pojedynczego widzenia.

Pierwszym krokiem w postępowaniu, w przypadku zeza dziecięcego jest korekcja wady
refrakcji i/lub niedowidzenia. Jeśli zdołamy uzyskać potencjalnie maksymalną ostrość wzroku
w obojgu oczach, można przystąpić do chirurgicznej korekcji pozostałych nieprawidłowości
w odchyleniu gałek ocznych.
Wyróżniamy trzy główne typy procedur chirurgicznych:
– osłabiające – zmniejszają pociąganie mięśnia

cofnięcie (recesio) – osłabienie mięśnia następuje przez przemieszczenie jego
przyczepu ku tyłowi od pierwotnego położenia, może być stosowane do wszystkich
mięśni z wyjątkiem skośnego górnego.

odcięcie mięśnia (myectomia) – obejmuje oddzielenie mięśnia od jego przyczepu bez
powtórnego przymocowania, metoda stosowana najczęściej do osłabienia mięśnia
skośnego dolnego.

tylne szwy fiksacyjne – założeniem tej operacji jest zmniejszenie siły ciągnięcia
mięśnia w polu jego działania, bez zmiany w pozycji pierwotnej.

Rys.11. Cofnięcie mięśnia prostego poziomego Rys.12.Cofnięcie mięśnia skośnego dolnego

[5, s. 553]

–- wzmacniające- potęgują siłę ciągnącą mięśnia

wycięcie (resectio) skraca mięsień w celu zwiększenia efektu ciągnięcia, stosowany
tylko do mięśnia prostego.

sfałdowanie (plicatio) mięśnia lub jego ścięgna jest zwykle zarezerwowane dla
zwiększenia działania mięśnia skośnego górnego we wrodzonym porażeniu n IV.

przesunięcie (antepositio) mięśnia ku przodowi bliżej rąbka może być stosowane
w celu zwiększenia siły pierwotnie cofniętego mięśnia prostego.

–- zmieniające kierunek działania mięśni

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Rys. 13. Skrócenie mięśnia prostego poziomego [5, str.553]

Szwy Cüppersa

Operacja sposobem Cüppersa ma zastosowanie w przypadkach, w których równoległym

ustawieniu oczu na wprost lub małym jawnym kącie zeza (tzw. kąt w statyczny) obserwuje się
odchylenie wywołane zmianami innerwacyjnymi czyli tzw. kąt dynamiczny. U tych chorych
należy skorygować tylko kąt statyczny zeza cofnięciem i skróceniem mięśni, aby uniknąć
wtórnej dywergencji. Natomiast kąt dynamiczny można usunąć stosując szwy Cüppersa.
Operacja sposobem Cüppersa nie zmienia położenia oczu w ustawieniu pierwotnym na
wprost, a jedynie osłabia czynność ruchową mięśnia, przy czym osłabienie to wzrasta
jednocześnie z kątem ruchu oka w kierunku działania operowanego mięśnia. Operacja
Cüppersa ma na celu zmniejszenie momentu obrotowego bez zmian anatomicznego
przyczepu mięśnia oraz bez zmiany jego długości. W tym zabiegu, w zależności czy istnieje
kąt statyczny, czy nie przyczep anatomiczny zostaje zmieniony lub utrzymany, równocześnie
stwarza się nowy przyczep, tzw. czynnościowy, spowodowany przyszyciem mięśnia do
twardówki w określonej odległości. Tak osłabia się czynność ruchową mięśnia, nie zmieniając
pierwotnego ustawienia oczu.

4.7.2. Pytania sprawdzające

Jaki jest cel leczenia operacyjnego zeza?

Jakie są podstawowe grupy zabiegów na mięśniach wewnątrzgałkowych?

Jakie zabiegi stosuje się aby osłabić funkcję nadczynnego mięśnia?

Co to jest myectomia?

Kiedy należy wdrażać leczenie operacyjne?

Jakie zabiegi wzmacniają funkcję mięśni?

Na czym polega założenie szwów Cüppersa?

4.7.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie

Obejrzyj film dotyczący chirurgicznego leczenia zeza. Na podstawie informacji

zawartych w filmie omów na czym polegają techniki operacyjne zeza.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

obejrzeć film zaprezentowany przez nauczyciela,

znać metody chirurgicznego leczenia zeza,

przedstawić wskazania do zabiegów chirurgicznych,

zaprezentować wykonane ćwiczenie.

uczestniczyć w dyskusji dotyczącej chirurgicznych metod leczenia zeza,

zapisać wnioski z dyskusji i zajęć.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

film dydaktyczny o tematyce: operacyjne leczenie zeza,

−

literatura zawierająca opis operacji, dostęp do Internetu,

−

historia choroby i karta zabiegów operacyjnych,

−

kartka, długopis.

Ćwiczenie 2

Dokonaj zróżnicowania zabiegów wzmacniających i osłabiających mięśnie

zewnątrzgałkowe w ujęciu tabelarycznym.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zapoznać się z materiałem dotyczącym zabiegów chirurgicznych,

zróżnicować poszczególne techniki operacyjne,

zaprezentować wykonane ćwiczenie w tabeli,

uwzględnić wnioski z dyskusji w swoich notatkach z zajęć,

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

kartka formatu A4, arkusze folii,

−

grafoskop i ekran lub zestaw do prezentacji komputerowej,

−

fotografie zabiegów operacyjnych,

−

literatura zawierająca opis zabiegów, dostęp do Internetu,

4.7.4. Sprawdzian

postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) wyjaśnić znaczenie chirurgicznego leczenia zeza?

2) zdefiniować pojęcie „recessio” i „resectio”?

3) zróżnicować typy operacji?

4) określić wskazania do zabiegów operacyjnych?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ

INSTRUKCJA DLA UCZNIA

Przeczytaj uważnie instrukcję.

Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.

Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.

Test zawiera 20 zadań dotyczących podstawowej wiedzy z klinicznych postaci zezów
i sposobów ich leczenia.

Wszystkie zadania są zadaniami wielokrotnego wyboru i tylko jedna odpowiedź jest
prawidłowa.

Udzielaj odpowiedzi tylko na załączonej karcie odpowiedzi:

Zaznacz prawidłową odpowiedź znakiem X (w przypadku pomyłki należy błędną
odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową).

Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.

Kiedy udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóż jego rozwiązanie
na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas. Trudności mogą przysporzyć Ci
zadania: 6, 7, 11,12, 13, 14, 18, 20

gdyż są one na poziomie trudniejszym niż pozostałe.

10. Na rozwiązanie testu masz 90 min.

Powodzenia !

ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH

Do przyczyn motorycznych powstawania zeza nie należą
a) zmiany pourazowe oczodołów.
b) zmiany w mięśniach gałkoruchowych.
c) zmiany w unerwieniu mięśni gałkoruchowych.
d) wady refrakcji.

Zeza pozornego nie stwierdza się gdy występuje

a) kąt gamma.
b) fałda mongoidalna.
c) asymetria refleksów rogówkowych.
d) zbyt duże rozstawienie oczu.

Choroba “kinowa” występuje
a) w exophorii w dal.
b) w esotropii z bliska.
c) w esophorii w dal.
d) w exotropii z bliska.

W zezie naprzemiennym nie może występować
a) zez w obu oczach.
b) jednakowa wada wzroku w obu oczach.
c) fiksacja centralna obu oczu.
d) różna ostrość wzroku w obu oczach.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Jeżeli pomimo okularów zez nadal występuje z bliska to świadczy o zezie

a) akomodacyjnym typowym.
b) akomodacyjnym atypowym.
c) częściowo akomodacyjnym.
d) zbieżnym z bliska.

Do zeza rozbieżnego okresowego nie należy zez
a) z niedomogą konwergencji.
b) mieszany.
c) następczy.
d) z ekscesem dywergencji.

Jeżeli występuje diplopia, głównie w dal to zez ostry jest typu
a) Swana.
b) Bielschowsky'ego.
c) Franceschiettiego.
d) Berkego.

W zezie porażennym kąt odchylenia wtórnego jest
a) taki sam jak kąt odchylenia pierwotnego.
b) większy od kąta odchylenia pierwotnego.
c) mniejszy od odchylenia kata pierwotnego.
d) większy z bliska od kata odchylenia pierwotnego w dal.

Przy porażeniu mięśnia skośnego dolnego występuje widzenie zdwojone największe
a) w dół i w prawo.
b) ku dołowi i w lewo.
c) w górę i w prawo.
d) w górę i w lewo.

10.

Torticollis ocularis nie występuje
a) w zezie skośnym pierwotnym.
b) w zezie jawnym towarzyszącym.
c) w oczopląsie.
d) w porażeniu mięśni gałkoruchowych.

11.

W zezie skośnym o komponencie wtórnej stwierdza się
a) odchylenie skośne tylko po jednej stronie.
b) test Bielschowsky'ego dodatni.
c) wyrównawcze ustawienie głowy.
d) odchylenie skośne obustronnie niewielkie.

12.

Cechy charakterystyczne ophthalmoplegia congenita externa to
a) dobra ostrość wzroku, oczopląs, porażenie mięśni gałkoruchowych.
b) duży zez, niedowidzenie, oczopląs, porażenie nerwów czaszkowych.
c) niedowidzenie, brak zeza, objawy refrakcyjne.
d) porażenie mięśni gałkoruchowych, brak zeza, dobra ostrość wzroku, oczopląs.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

13.

W zespole STD-typ II nie występuje
a) brak przywodzenia.
b) retrakcja gałki ocznej.
c) zez zbieżny.
d) wyrównawcze ustawienie głowy.

14.

Objawami w zespole Moebiusa jest
a) brak przywodzenia i odwodzenia.
b) brak odwodzenia obu oczu.
c) brak ruchów we wszystkich kierunkach.
d) brak odwodzenia obu oczu.

15.

W zespole Browna brak jest ruchu
a) w addukcji ku górze.
b) w addukcji ku dołowi.
c) w abdukcji ku górze.
d) w abdukcji ku dołowi.

16.

Objawy w III typie White'a porażenia elewatorów to
a) ostrość wzroku w obu oczach dobra, w jednym oku mięśnie są porażone.
b) w jednym oku mięśnie są porażone, w drugim oku ostrość wzroku jest dobra.
c) w jednym oku mięśnie są porażone, ostrość wzroku w obu oczach jest osłabiona.
d) w jednym oku mięśnie są porażone, w drugim oku ostrość wzroku jest osłabiona.

17.

Do oczopląsu fizjologicznego nie zalicza się
a) oczopląs u górników.
b) oczopląs ukryty.
c) oczopląs nastawczy.
d) oczopląs optokinetyczny.

18.

W zezie rozbieżnym o małym kącie i nadwzroczności średniego stopnia należy zapisać
a) pełne wyrównanie wady refrakcji.
b) obniżenie korekcji o 3,0 dptr sph.
c) hiperkorekcję plusową w dal.

d) najsłabsze plusy wg wady refrakcji.

19.

Toksyny botulinowej nie można zastosować
a) w zezie towarzyszącym o dużym kącie.
b) w zezie towarzyszącym o małym kącie.
c) w spastycznym kurczu powiek.
d) w porażeniu nerwu III i II.

20.

Założenie szwów Cüppersa to zabieg polegający na
a) przesunięciu do przodu przedniej części mięśnia.
b) cofnięciu mięśni prostych bocznych.
c) skróceniu mięśnia działającego antagonistycznie.
d) przesunięciu łuku styku mięśnia przez przyszycie go do twardówki.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko..........................................................................................

Analizowanie klinicznych postaci zezów i sposobów ich leczenia

Zakreśl poprawną odpowiedź, wpisz brakujące części zdania lub wykonaj rysunek.

zadania

Odpowiedź Punkty

a b c d

10.

a b c d

11.

a b c d

12.

a b c d

13.

a b c d

14.

a b c d

15.

a b c d

16.

a b c d

17.

a b c d

18.

a b c d

19.

a b c d

20.

a b c d

Razem:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

LITERATURA

Basic 6. Okulistyka pediatryczna i zez. Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 2005.

Basic 7. Oczodół, powieki i układ łzowy. Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 2005.

Jarzębińska-Večerowa M., Tuleja D.: podstawy refrakcji oka i korekcji wad wzroku.
Wyd. Med. Górnicki, Wrocław 2005.

Bruce J., Chew C.: Kompendium okulistyki. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1997.

Kański J.: Okulistyka kliniczna. Wydawnictwo medyczne Górnicki, Wrocław 2005.

Krzystkowa K.,M., Kubatko-Zielińska A., Pająkowa J., Bryg H.: Choroba zezowa.
Rozpoznawanie i leczenie. Wyd. II, PZWL, Warszawa 1997.

Litwin M.B., Bryg H.: Wybrane zagadnienia okulistyczne. Podręcznik i poradnik dla
studentów i słuchaczy szkół medycznych. Wyd. zamkom, Kraków 2005.

Niżankowska M.H.: Podstawy okulistyki. Volumed, Wrocław 2000.

Duanes – elektroniczny atlas okulistyki.

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Analiza ekonomiczna - Rozdzial 12 Analiza przychodow i kosztow funkcjonowania firmy
12 Analiza trwałości i niezawodności identyfikacja słabego ogniwa
Statystyka #12 Analiza wariancji
Wykład 12 Analiza toksykologiczna materiału biologicznego i próbek środowiskowych, wykłady(1)
12 Analiza stanu odkształcenia
Analiza bilansu i rachunku zysk˘w i-gofin-27.12, Analiza bilansu i rachunku zysków i strat
ćw 12 Analiza Matematyczna (pochodne)
Cz 12 Analiza instrumentalna HPLC
Metodologia z elelmentami statystyki dr Izabela Krejtz wyklad 12 Analiza danych z eksperyme
cw 12 analiza kinematyczn
12) Analiza porównawcza Idola z Pocałunkiem

więcej podobnych podstron