CHOROBY WEWNĘTRZNE WYKŁAD 1 06.10.2011

Ostre białaczki

•Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego stanowią 6-8% nowych zachorowań na nowotwory złośliwe rocznie.

•W 2002 roku rozpoznano ostrą białaczkę u 30800 osób, a 21700 chorych zmarło z powodu tej choroby.

•Ostre białaczki stanowią grupę chorób, w których dochodzi do klonalnego rozrostu i zaburzeń dojrzewania we wczesnej fazie różnicowania komórek układu krwiotwórczego. Na podstawie morfologii komórek i barwienia wykazującego wewnątrzkomórkową obecność mieloperoksydazy lub esterazy tradycyjnie dzieli się ostre białaczki na:

-ostre białaczki szpikowe (mieloblastyczne)

-ostre białaczki limfoblastyczne

OSTRE BIAŁACZKI

•Ostra białaczka szpikowa (acute myelogenous leukemia, AML)-występuje średnio u 2,7 / 100 000

•Ostra białaczka limfoblastyczna (acute lymphoblastc leukemia, ALL) występuje u średnio 1,5 osoby na 100 000 mieszkańców.

EPIDEMIOLOGIA

Płeć: zarówno ALL, jak i AML, nieznacznie częściej występują u mężczyzn niż u kobiet

Wiek: AML – częstość występowania jest podobna jak innych guzów litych, wzrasta po 40 roku życia. ALL – 60% zachorowań występuje u dzieci do 5 roku życia, drugi szczyt zachorowań obserwuje się u osób po 60 roku życia.

Rasa: występowanie ostrej białaczki jest nieco wyższe w populacji europejskiej w porównaniu z amerykańska i azjatycką.

•Ostra białaczka promielocytowa jest najczęstsza w populacji hiszpańskiej.

EPIDEMIOLOGIA I CZYNNIKI RYZYKA

Czynniki środowiskowe:

1.Narażenie na benzen i produkty ropopochodne. Przerwa pomiędzy czasem ekspozycji a wystąpieniem ostrej białaczki wynosi 10-30 lat, często występują zaburzenia chromosomalne.

2.Narażenie na pestycydy, nikotynę.

3.Wcześniejsza chemio i radioterapia.

Stosowanie cytostatyków alkilujących (np. cyklofosfamid, alkeran), w leczeniu chłoniaków, szpiczaków, guzów piersi czy jajników, może być przyczyną rozwoju AML, zwykle 3-5 lat po leczeniu, często poprzedzone wystąpieniem zespołu mielodysplastycznego. Charakterystyczne jest występowanie zmian cytogenetycznych; monosomii 5, 7 i 17. inhibitory topoizomerazy II (i jej etopozyd, tenipozyd), doxorubicyna pochodne, mitoxantron, mogą również implikować rozwój białaczki. W przeciwieństwie do cytostatyków alkilujących, okres latencji jest krótki, zazwyczaj bez mielodysplazji, najczęstsze aberracje chromosomalne obejmują 11q23 lub 21q22.

4.Choroby genetyczne.

Wzrost zachorowań na AML obserwuje się u osób z zespołem Downa, niedokrwistością Fanconi'ego, z zespołem ataxia-eleangiektazja i zespołem Wiskott – Aldrich'a.

OBJAWY CHOROBY

Rozwój klonu białaczki w szpiku powoduje wyparcie prawidłowych linii krwiotwórczych.

Objawy choroby są następstwem:

-niedokrwistości (łatwe męczenie, osłabienie)

-małopłytkowości (skaza krwotoczna)

-agranulocytozy (infekcje)

Bóle kostne są częste u dzieci z ALL:40-50%, u dorosłych (wszytskie typy): 5-10%.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

•Przerost dziąseł, zmiany skórne – charakterystyczne dla M4, M5

•Hepatosplenomegalia i limfadenopatia – najczęściej w ALL

•Powiększenie śródpiersia – u 80% chorych na T komórkową ALL, rzadko w AML

•Zajęcie CSN: w dorosłych z AML <1%, z ALL 3-5%

LICZBA LEUKOCYTÓW

Może być:

-prawidłowa

-podwyższona – tylko 10% chorych ze świeżo rozpoznaną chorobą ma leukocytozę >100tys. Jest to czynnik złego rokowania.

-obniżona (pancytopenia) – charakterystyczna dla ALL, niezależnie od wieku, lub starszych osób z AML.

ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA

•małopłytkowość

•DIC, zwłaszcza:

-w przebiegu M3, M4, M5

-w czasie leczenia L-Asparaginazą

DIAGNOZA

Może być postawiona wyłącznie na podstawie badania szpiku.

Ocenia się:

1.morfologię komórek

2.badanie cytochemiczne

3.immunofenotyp (FACS) – przy użyciu przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko specyficznym dla białaczki antygenom powierzchniowym

4.analiza cytogentyczna

Tabela. Podział ostrych białaczek wg FAB (French – American – British Cooperative Group), 1976, 1982

I Ostra białaczka szpikowa

•1-mieloblastyczna, bez cech dojrzewania M1

•2-mieloblastyczna z cechami dojrzewania M2

•3-promielocytowa M3

•4-mielomonocytowa M4

•5-monocytowa M5

•6-erytroleukemia M6

•7-białaczka megakariocytowa M7

•Według klasyfikacji FAB ostrą białaczkę mieloblastyczną rozpoznaje się u chorych, u których liczba blastów w szpiku jest równa lub większa od 30%

•Pacjenci, u których stwierdza się 20-29% blastów w szpiku są klasyfikowani jako zespół mielodysplastycznych pod postacią opornej niedokrwistości z nadmiarem blastów w transformacji (Refractory Anaemia with Excess Blasts in Transformation – RAEB-t).

•WHO zaproponowała by ostrą białaczkę rozpoznawać wówczas, gdy w szpiku jest co najmniej 20% mieloblastów, i wyeleminować rozpoznanie RAEB-t.

II Ostra białaczka limfoblastyczna

•1-mikrolimfoblastyczna L1

•2-makrolimfoblastyczna L2

•3-immunoblastyczna L3

nacieczenie szpiku przez limfoblasty >25% jest uważane za wartość graniczną pomiędzy chłoniakiem limfoblastycznym (w którym masa guza jest zlokalizowana w węzłach chłonnych) a ALL.

Tabela. Podział ostrych białaczek mieloblastycznych wg WHO – 1997

AML z translokacjami cytogenetycznymi: AML z t(8;21), (q22;q22) AML z t(15;17), (q22;q11-12) + warianty = APL AML z nieprawidłowymi eozynofilami szpikowymi INV (16)(p12;q22) lub t(16;16) AML z nieprawidłowościami typu 11q23
AML z dysplazją wielokierunkową z wcześniej występującym MDS bez wcześniejszego MDS
AML i MDS związane z leczeniem związane z czynnikami alkilującymi związane z epidofilotoksyną inne
Ostre białaczki dwufenotypowe

Tabela. AML – korelacja substypów wg FAB z badaniami immunogenotypowymi i aberracjami

Kasa FAB	Cytochemia	Przeciwciała monoklonalne na komórki prekursorowe	Markery mieloidalne	Markery monocytowe
	MPO	PAS	Esteraza	Tst
M0	<3% +	-	-	±
M1	<3% +	-	-	±
M2	>10% +	-	-	-
M3	++	-	-	-
M4	+	-	+	-
M5	-	+ Blok	++	-
M6	-	++	-	-
M7	-	±	-	-

Klasa FAB	Cytogenetyka
M0	11q3
M1	-5,-7,-17 del 3p +21, +8
M2	T(8,21) del 3p lub inv3 -5, -7 t(6;9), +8
M3	T(15;17)
M4	inv(16) lub -16q t(16;16) occ t(8;21), -5, -7 t(6;9)
M5	t(9;11) (p21;p23) +8
M6	-5q, -5, -7, -3, +8
M7	inv lub del 3 +8, +21

Tabela. ALL – klasyfikacja morfologiczna, immunologiczna i cytogenetyczna

Kategoria	Kariotyp	Markery komórkowe
		Tdt
ALL z prekursorów komórek B	t(9;22)=BCR/ABL	+
	t(v;11q23);MLL rearanżacje, łącznie z t(4;11)	+
	t(1;9)E2A/PBXI	+
	t(12;21)KTV/CHF	+
Białaczka Burkitta	t(18;14), t(8,22), t(2;8) 6q	-
ALL z prekursorów komórek T	t lub del 9p	+
ALL z komórek T	T(11;14), 6q-	+

•ALL z ekspresją antygenów mieloidalnych vs białaczka niezróżnicowano – komórkowa

•Pacjenci z klonem białaczkowym z ekspresją 2 lub więcej antygenów ALL i jednego antygenu AML stanowią około 20% dorosłych chorych. Obecność antygenu mielodialnego u dorosłych chorych z ALL nie jest czynnikiem złej prognozy.

•Białaczka niezróżnicowanokomórkowa Mo – jest to typ białaczki z blastami o bardzo prymitywnej morfologii i nieobecną mieloperoksydazą. Immunofenotypowo stwierdza się obecność antygenów mielodalnych np. CD 12, CD33 i brakiem markerów T lub B komórkowych. Leczy się jak białaczkę mieloblastyczną.

ALL – czynniki prognostyczne

•ALL-U około 50% chorych stwierdza się nieprzypadkowe aberracje chromosomalne, częściej pod postacią translokacji. (u chorych na AML-częściej delecje)

•Najczęściej występującą translokacją jest translokacja genu abl z chromosomu 9 w miejsce złamania (breakpoint cluster region BCR) na chromosomie 22, tworząc nowy gen BCR-ABL, którego produkt wykazuje aktywność kinazy tyrozynowej. Ta translokacja znana jako Chromosom Philadelphia (chromosom PH+) występuje u 95% chorych na przewlekłą białaczkę szpikową (Chronic myelogenous leukemia CML) i 20-30% ALL.

•Produkt genu BCR/ABL w Ph+ ALL (p190) różni się od produktu genu BCR/ABL w CML (p210). Chorzy z Ph+ ALL, którzy osiągną molekularną remisję mają dłuższy czas remisji w porównaniu z tymi, którzy osiągnęli remisję morfologiczną, ale utrzymuje się ekspresja p190 (30 vs 12 mies.).

LECZENIE

Leczenie zarówno ALL jak i AML dzieli się na 2 lub 3 fazy.

•Indukcja – leczenie otwartej białaczki, stosuje się polichemioterapię, która prowadzi do aplazji szpiku przez 2-3 tygodnie.

•Leczenie konsolidujące – jeśli pacjent osiągnie remisję morfologiczna choroby, ma na celu zniszczenie choroby resztkowej, ocenianej na podstawie badania markerów molekularnych. Intensywność konsolidacji jest zależna od czynników ryzyka wznowy (w szczególności cytogenetyki i wieku pacjenta)

•Leczenie podtrzymujące – stosuje się przez 18 – 24 miesiące ponieważ małe dawki cytostatyków zabezpieczają przez wznową choroby.

Tabela. ALL – leczenie indukcyjne i konsolidujące

Indukcja	Konsolidacja	Profilaktyka OUN	Podtrzymanie
Protokół BFM (Blood 85:123-131, 1988)
Faza I VCR 2mg i.v. w dniu 1,8,15,22 DNR 25mg/m2 i.v. w dniu 1,8,15,22 PSE 60mg/m2 p.o. w dniu 1-28 L – Asp 5000 U/m2 i.v. w dniu 1-14	Faza I (rozpocząć od 20 tygodnia) VCR 2mg i.v. w dniu 1,8,15,22 Adria 25mg/m2 i.v. w dniu 1,8,15,22 Dex 19mg/m2 p.o. w dniu 1-28	Tygodnie 5-8 MTX 10mg i.t. w dniu 31,38,45,52 Naświetlania głowy 2400 Gy (razem z fazą II indukcji)	6-MP 60mg/m2 p.o. w tygodniu 10-18 i 29-130 MTX 20mg p.o. lub i.v. tygodniowo w tygodniu 10-18 i 29-130
Faza II CTX 650mg/m2 i.v. w dniu 29,43,57 (maksymalnie 1000mg) Ara-C75mg/m2 i.v. w dniu 31-34, 38-41, 45-48, 52-55 6-MP 60mg/m2 i.v. w dniu 29-57	Faza II CTX 650mg/m2 i.v. w dniu 29 Ara-C 75mg/m2 i.v. w dniu 31-34, 38-41 6-TG 60mg/m2 p.o. w dniu 29-42

CZYNNIKI ZŁEGO ROKOWANIA

1.czas do uzyskania remisji choroby >4 tygodni

2.wiek > 35lat

3.liczba leukocytów >30tys.

4.białaczka non-B, non-T

5.Białaczka Burkitta

5-letnie przeżycie wolne od choroby osiąga:

•62% pacjentów bez czynników złego rokowania

•33% pacjentów z 1 czynnikiem

•22% pacjentów z 2 czynnikami

•11% pacjentów z 3 czynnikami

LECZENIE AML

Indukcja	Konsolidacja
AML – Indukcja i konsolidacja
Ara-C 200mg/m2 i.v. W ciągłym lewie x 7d IDA 12mg/m2 i.v. W dniu 1-3	Ara-C 3g/m2 q12h i.v. Jako 2-3h wlew w dniu 1,3,5; powtórzyć q28d x 4 cykle
Protoków ALSG
Ara-C 3g/m2 i.v. Q12h jako 2-3 h wlew w dniu 1,3,5,7,(8 dawek) Daun 50mg/m2 i.v. W dniu 1-3 Vp-16 75mg/m2 i.v. x7d	Ara-C 100mg/m2 i.v. Jako wlew ciągły x 5d Daun 50mg/m2 i.v. X 2d VP-16 75mg/m2 i.v. X 5d

CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

•Cytogenetyczne:

Dobra prognoza	Zła prognoza
[t(15;17)]	-5,-7
[t(8,21)]	-5q
[inv (16)]	8
Wiek:
<60r.ż	>60r.ż
Wcześniej MDS
Nie	Tak
Liczba leukocytów
<50tys.	>50 tys
Ekspresja CD34+
Nie	Tak
Wcześniejsze cytostatyki
Nie	Tak

Leczenie opornej lub nawrotnej AML

•Chorzy którzy nie uzyskali remisji

•Wznową choroby po 6 miesiącach od uzyskania RC

MOŻLIWOŚCI LECZENIA

1.HD AC: 2-3 g/m2. 8-12 dawek, łączenie z Novantronem, etopozydem lub gludarabiną.

•mediana RC 4-6 miesięcy.

2.Celowana terapia: Gentuzumab (mylotarg), przeciwciało anty CD33 połączone kalichemicyną, zalecane u starszych chorych, mała toksyczność, nie jest kardiotoksyczna, zaburzenia funkcji wątroby stwierdzono u 25% chorych.

3.Czas trwania remisji u chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie wynosił 9 miesięcy.

4.Oporność wielolekowa (Multidrug resistence, MDR). Cyklosporyna jest najlepeij poznanym inhibitorem pompy eliminującej cytostatyki z komórki zależnej od p-glikoproteiny.

5.Transplantacja: każda z w/w metod daje 10-15% szansę na cytoredukcję umożliwiającą przeszczep szpiku. Przeszczep allogeniczny daje 30-40% szans na 5 letnie przeżycie u chorych przeszczepianych w pierwszej wznowie lub drugiej remisji. Nowe metody stymulacji immunologicznej po transplantacji prowadzące do obniżenia śmiertelności związanej z przeszczepem są w trakcie badań.

LECZENIE OSTREJ BIAŁACZKI PROMIELOCYTOWEJ (APL)

•APL to jednorodny podtyp AML zdefiniowany przez swoją aberrację chromosomalną – t(15;17), która skutkuje fuzją genu alfa receptora kwasu retinowego (RAR) na chromosomie 17 z genem białaczki promielocytowej (PML) na chromosomie 15. wykrywanie białka PML/RAR-alfa (np. technika PCR) jest używane do diagnostyki jak i wykrycia choroby resztkowej. U 80% pacjentów z APL występują charakterystyczne blasty gypergranularne; u 70-90% pacjentów występuje laboratoryjne dowody toczącego się DIC (w czasie diagnozy lub krótko potem).

•Unikatowa biologia i szczególne cechy kliniczne związane z nieprawidłowościami molekularnymi sugerują nowe podejście terapeutyczne – protokoły indukcji i konsolidacji dla zawierają ATRĘ (all trans retinoic acid).

PRZEWLEKŁE BIAŁACZKI

Przewlekła białaczka szpikowa (Chronic Myelogenous Leukaemia)

•Jest klonalnym rozrostem w którym dochodzi do nowotworowej transformacji prymitywnej, hematopoetycznej komórki pnia. Stnowi około 15% wszystkich białaczek u dorosłych, częściej występuje u mężczyzn (M/F: 1,4-2,2 : 1)

Etiologia i czynniki ryzyka

•Etiologia CML jest nieznana.

•Czynniki genetyczne: stwierdzono pewne korelacje zachorowań na CML z obecnościa HLA CW3, CW4. Obecność HLA DR wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem zachorowania

•Czynniki środowiskowe: narażenie na promieniowanie.

Objawy choroby

•W przebiegu CML wyróżnia się 3 fazy:

1.faza przewlekła

2.zaostrzenie

3.kryza blastyczna

Faza przewlekła

•Trwa średnio 3,505 lat, u około 15 -40% osób przebiega bezobjawowo

•Najczęstsze objawy: zmęczenie, bóle w lewym podbrzuszu, ubytek wagi, hepatosplenomegalia

•Powiększenie śledziony stwierdza się 30-70% chorych

•Powiększenie wątroby 10-40%

Faza zaostrzenia

•Najczęściej objawowa: gorączka, poty nocne, ubytek wagi, narastanie hepatosplenomegalii.

Faza kryzy blastycznej

•Kryza blastyczna morofologicznie odpowiada ostrej białaczce, szpik > 30% blastów

•Trwa średnio 3-6 miesięcy

•Kryza mieloblastyczna występuje u 70% chorych

•Kryza limfoblastyczna u 25%

•Kryza niezróżnicowana u 5%

•Prognoza co do czasu przeżycia jest nieco lepsza u chorych z kryzą limfoblastyczną

•Objawy: jak w ostrej białaczce.

Badania laboratoryjne

Krew obwodowa:

Zwiększona liczba leukocytów: zwykle > 25 tys., często > 100 tys.

Liczba leukocytów > 15tys, bez infekcji lub innej przyczyny jest wskazaniem do diagnostyki w kierunku CML

-Rozmaz: układ granulocytarny we wszystkich stadiach dojrzewania

-Liczba płytek: jest podwyższona u 30-50% chorych, trombocytopenia wskazuje na zaostrzenie choroby.

Szpik:

Bogatokomórkowy, zachowany szereg rozwojowy układu granulocytarnego z dominacją mielocytów.

Pobudzenie megakaricytów z cechami dysplazji.

•FAG – jest obniżona w fazie przewlekłej

•Poziom kwasu moczowego LDH – znacznie podwyższone

Leczenie

•Faza przewlekła

•Imatinib (Gleevec)

Jest inhibitorem kinazy tyrozynowej

Rekomendowana dawka:

-400mg/dziennie – faza przewlekła

-600mg/dziennie – zaostrzenie, kryza

•Allogeniczny przeszczep szpiku

Dawca rodzinny zgodny

Potencjalnie prowadzi do wyleczenia, zwłaszcza w fazie przewlekłej

Najlepsze rokowanie – chorzy poniżej 20 roku życia

Tabela. Kryteria odpowiedzi na leczenie dla CML

Odpowiedź	Kategoria	Kryterium
Remisja hematologiczna	Całkowita	Normalizacja WBC do <9x109/L z normalnym różnicowaniem; Normalizacja liczby płytek do <450x109/L; Brak objawów choroby;
Odpowiedź cytogenetyczna	Całkowita	Brak obecności komórek Ph+
	Częściowa	5-34% metafazowych komórek Ph+
	Mała	35-95% metafazowych komórek Ph+
	Brak odpowiedzi	Obecnośc chrmosomu Ph we wszytskich analizowanych komórkach

PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA LIMFATYCZNA CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA (CLL)

CLL jest klonalnym rozrostem prowadzącym do zwiększenia liczby dojrzałych limfocytów, w wyniku przedłużonego czasu ich przeżycia. W 95% dotyczy linii B komórkowej.

CLL występuje u dorosłych, mediana wieku 65-70 lat, częściej u mężczyzn M/F 2:1; stanowi 25% wszystkich białaczek.

Etiologia i czynniki ryzyka:

Czynniki genetyczne:

1.Stwierdza się rodzinne występowanie CLL

2.Nie wykazano związku z określonymi antygenami HLA

Czynniki środowiskowe:

1.Nie stwierdzono związku CLL z promieniami jonizującymi, lekami alkilującymi

2.Środki chemiczne stosowane w rolnictwie mogą powodować rozwój CLL

Infekcje wirusowe:

1.HTLV I, HTLV II

2.EBV

Objawy choroby:

1.U 20% chorych – asymptomatyczna przy rozpoznaniu

2.Powiększenie węzłów chłonnych – u większości chorych, węzły symetryczne, ruchome, niebolesne

3.Powiększenie śledziony i wątroby

Badania laboratoryjne

Krew obwodowa

1.leukocytoza podwyższona, średnio 30-50 tys.

2.limfocyty małe dojrzałe

3.prolimfocyty <10%

4.Dodatni odczyn Coombsa (30%)

5.Anemia, trombocytopenia autoimmunohemolityczna (<10%)

Szpik:

1.Hypercelularny, lub normocelularny

2.Obecność przynajmniej 30% dojrzałych limfocytów

3.Naciek limfocytów może być intersticjalny, guzkowy, mieszany lub rozlany (gorsza prognoza)

Immunofenotypowe:

1.95% - fenotyp B komórkowy

2.CD19+, CD20+, CD5+

3.Eksprasja powierzchniowych Ig jest słabsza niż na normalnych limfocytach

Zaburzenia chromosomalne i zmiany molekularne

1.Występują u 50-65% pacjentów

2.Najczęściej 13q14, 11q12, trisomia 12q13

3.Wpływają na czas przeżycia np.:

•del 17p – mediana przeżycia 32 miesiące

•del 11q – mediana przeżycia 79 miesięcy

4.Wysoka ekspresja bel-2 mRNA. Ponieważ bel-2 hamuje apoptozę przypuszcza się, że ten gen mu udział w patogenezie CLL.

Tabela. Stadia kliniczne CLL

System RAI
Stadium
0
I II
III IV

Wskazania do rozpoczęcia leczenia

•Objawy progresji choroby (gorączka, poty, utrata wagi)

•Zajęcie szpiku kostnego z narastającą niedokrwistością i trombocytopenią

•Narastająca lub bolesna splenomegalia

•Narastająca lub rozlana (bulky) limfadenopatia

•Gwałtownie narastająca limfocytoza

•Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna i trombocytopenia

•Większa częstość infekcji bakteryjnych

Leczenie

Analogi puryn: Fludarabina, 2-Cda

Leczenie przeciwciałami monoklonalnymi

•Alemtuzumab (Campath) jest p-ciałem skierowanym przeciwko CD52 (pan lymphocyte antigen)

Odpowiedź lecznicza u 44% wcześniej leczonych chorych

•Rituxumab (Rituxan) – p-ciało anty CD20

Czerwienica prawdziwa (polycythaemia vera)
Czerwienica prawdziwa jest spowodowana nowotworowym rozrostem wielo potencjalnej komórki macierzystej, który dotyczy przede wszystkim komórek układu erytroidalnego.
Czerwienica prawdziwa wchodzi w skład zespołu mieloproliferacyjnego

Polycythaemia vera(Polycythaemia rubra vera)
-Hepatosplenomegaia
-Erytromelalgia
*Wzmożona temperatura
*Uczucie „pieczenia” skóry
*Zaczerwienienie
Zmodyfikowane kryteria diagnostyczne PV wg Polycytemia Study Group

A1 Zwiększenie masy krwinek czerwonych >25% powyżej średniej:
kobiety Ht>50; mężczyźni Hct > 55
A2 wykluczenie czerwienicy wtórnej
A3 splenomegalia stwierdzana palpacyjnie
A4 nieprawidłowy kariotyp
B1 liczba płytek krwi > 400.0 G/l
B2 liczna neutrofili > 10.0 G/l
B3 splenomegalia stwierdzona w badaniu USG
B4 charakterystyczny wzrost BFU-E (spontaniczne kolonie) lub obniżone stężenie erytropoetyny w surowicy
Rozpoznanie czerwienicy prawdziwej, gdy:
A1+ A2+ A3
lub A4
A1+ A2 +2 objawy B
stężenie Hb > 16.0g% u kobiet, >17g% u mężczyzn
Ht: wartości prawidłowe:
kobiety 0.37- 0.47 l/l
mężczyźni 0.40 - 0.54 l/l

Badania laboratoryjne:
-morfologia krwi obwodowej, płytki krwi + rozmaz
-obecność płytek olbrzymich o nieprawidłowych kształtach, spotyka się bazofilię
-badania biochemiczne:
*stężenie żelaza w surowicy krwi (obniżone) przy jednoczesnym zwiększonym obrocie żelaza w ustroju (izotopowe badania ferrokinetyczne)
*stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi ( zwiększone)
*aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w surowicy (zwiększona)
*FAG (prawidłowy lub zwiększony )
*badania cytogenetyczne u 30% chorych nieprawidłowy kariotyp del 20q, ciśnienie parcjalne 0> 92%

Mutacja typu JAK2V617F wykrywana za pomocą analizy restrykcyjnej produktu reakcji łańcucha polimerazy (PCR)
Mielogram: szpik bogato komórkowy, obraz niecharakterystyczny
Wskazania do wykonywania trepanobiopsji są przez niektórych autorów kwestionowane.

Trepanobioptat
1.postać klasyczna z hiperplazją trzech linii: czerwonokrwinkowej, granulocytarnej i megakariocytarnej,
2. dwuliniowa,
3.jednoliniowa z wyłączną hiperplazją układu czerwonokrwinkowego (polimorfizm megakariocytów, włóknienie-głównie przy przejściu w mielofibrozę),
włóknienie początkowo tylko w okolicach okołonaczyniowych oraz okołobeleczkowych

Czerwienice wtórne:
grupa schorzeń nienowotworowych wywołanych przez zwiększone wydzielanie erytropoetyny
-nowotwory (pozanerkowe wydzielania erytropoetyny)
-nerek, wątroby, móżdżku, guz z komórek chromochłonnych, gruczolak nadnercza, stercza.
-inne:
*długotrwała kortykoterapia
*mutacje genu receptora erytopoetyny na komórkach
*progenitorowych prowadzące do zaburzeń transdukcji sygnału do wnętrza komórki
*rodzinna nadkrwistość
*patologiczne hemoglobiny o zwiększonym powinowactwie do tlenu.
Nadkrwistości względne (rzekome)
-w następstwie utraty płynów
-w następstwie zmniejszonego poboru płynów
-z powodu zmian w rozmieszczeniu płynów ustrojowych
Leczenie
-obniżenie hematokrytu do wartości <50%, przy zaburzeniach reologicznych < 45%,
-zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym,
-zapobieganie wystąpieniu świądu skóry i hiperurykemii.

Zasady ogólne:
-u osób poniżej 50 r. życia krwioupusty i/lub podawanie HU.
-Krwioupusty stosuje się co 3 do 5 dni. Jednorazowo upuszcza się 200-300ml krwi do uzyskania Ht poniżej 45% u mężczyzn i poniżej 42% u kobiet, poniżej 36 % w czasie ciązy. Po upuście należy podać równoważną ilość dextranu niskocząsteczkowego 40 000 lub PWE. lub 0.85% NaCL
-Należy pamiętać, że z 500 ml krwi pacjent traci około 200 mg żelaza.
-Chorzy na czerwienicę prawdziwą wymagają substytucyjnego podawania preparatów żelaza (każde upuszczone 500 ml krwi pozbawia chorego 200mg żelaza i sprzyja występowaniu objawów sideropenii.

Leczenie samymi krwioupustami wiąże się z ryzykiem wystąpienia zakrzepicy zwłaszcza w naczyniach mózgowych
Leczenie cytostatyczne rozpoczyna się w momencie:
-pojawienia się spadku stężenia żelaza w czasie leczenia upustami krwi
-w wypadku wystąpienia zapotrzebowania na częste upusty krwi częściej niż co 4 miesiące,
-narastanie liczby płytek krwi i objawami ich zaburzonej funkcji lub leukocytozy,
-narastanie splenomegalii,
-obraz leukoerytroblastyczny obrazu odsetkowego krwi obwodowej,
-powikłania zakrzepowo-krwotoczne,
-zaburzenia mikrokrążenia pomimo leczenia antyagregacyjnego (Aspiryna).
Hydroksymocznik (HU)
-zaczyna się od dawki 15-20 mg/kg/dobę, do spadku liczby płytek krwi 400-600 G/L, Ht < 45, następnie podtrzymująco 0.5-1.5 g/dobę.
-Leczenie odstawiamy przy spadku leukocytów < 3.0 G/l lub płytek < 100.0 G/l
Pipobroman (Vercyte)
Działa stosunkowo wybiórczo na układ czerwonokrwinkowy tabl, a 25mg; leczenie początkowe 50-75 mg dziennie do uzyskania remisji ( około 2-4 tygodni) nast. 25-50 mg dziennie przez miesiące lub nawet lata
-W razie braku poprawy po 4 tygodniach dawkę można zwiększyć do 9 tabl. dziennie. Lek może wykazywać opóźnione działanie kumulacyjne, dlatego po zaznaczającym się zmniejszeniu liczny erytrocytów po 20-30 dniach dawkę zmniejsza się i przechodzi na dawki podtrzymujące ( 2-3 tabl. dziennie).
-Przy wyraźnym zmniejszeniu liczby leukocytów np. do 3.0 G/l lub płytek krwi do 150.0 G/l przerywa się podawanie leku.

U osób między 50-70 r. życia ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju zakrzepicy w pierwszej kolejności HU (lub Anagrelide) nast. uzupełniająco krwioupusty
U osób po 70 r. życia rozważyć stosowanie fosforu radioaktywnego
-dawka: 2.3 mCi/m2 i.v.
Działanie mielosupresyjne obserwuje się po 3 miesiącach, w razie braku efektu dawkę można powtórzyć po 3 miesiącach. Działanie mielosupresyjne może utrzymywać się 1-2 lat.
Busulfan
-rzadko stosowany ze względu na możliwość wywołania aplazji szpiku, zwłóknienia płuc.
-dawka początkowa 4 mg dziennie
Pogotowie zakrzepowo-zatorowe zwiększa ryzyko powikłań po zabiegach operacyjnych. Do planowanego zabiegu operacyjnego chory powinien być przygotowany przed odpowiednio wczesne obniżenie Ht < 45% u mężczyzn i 42% u kobiet. i liczby krwinek płytkowych < 500.0 G/
Interferon alfa
-stosuje się 3xw tygodniu 3 mil.U s.c. do spadku Ht <45% i płytek krwi 400-600 G/l .
-Interferon-alfa obok działania mielosupresyjnego hamuje płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF) i tym samym wpływa supresyjnie na procesy włóknienia szpiku. Skuteczny w zwalczaniu świądu.
Anagrelid
-użyteczny w zwalczaniu nadpłytkowosći. Hamuje dojrzewanie megakariocytów, zmniejsza agregację płytek.
-Kapsułki po 0.5 mg i 1 mg
-Leczenie rozpoczyna się od dawki 0.5 mg 4xdziennie lub 1 mg 2xdz. przez okres przynajmniej 1 tygodnia nast. należy podawać dawkę podtrzymującą. Dawki nie można zwiększać powyżej 0.5 mg dziennie przez okres tygodnia.
Nie powinno się stosować dawki powyżej 10 mg dziennie lub 2.5 mg jako dawkę jednorazową. Typowo spadek liczby płytek krwi występuje po 7-14 dniach stosowania. Nie można gwałtownie odstawiać Anagrelidu.
Działanie niepożądane
-bóle głowy,
-zaburzenia rytmu serca,
-biegunki,
-obrzęki
Nie znajduje uzasadnienia profilaktycznego leczenie antyagregacyjne aspiryną i dipirydamolem w wypadku wysokich wartości liczby płytek krwi (> 1000G/L)
Nie tylko nie zapobiega wystąpieniu powikłań zakrzepowych, ale wręcz przeciwnie zwiększa ryzyko wystąpienia groźnych dla życia krwawień z przewodu pokarmowego.
W wypadku wartości płytek krwi < 1000 G/L i skłonności do zakrzepicy, wystąpienia zaburzeń mikrokrążenia aspiryna w dawce 50 mg dziennie
Świąd skóry: cymetydyna 300mg 3xdz.

GAMMAPATIE MONOKLONALNE
•Gammapatie monoklonalne to grupa chorób będących wynikiem klonalnego rozrostu limfocytów B i plazmocytów, w których dochodzi do produkcji monoklonalnej immunoglonuliny
Klasyfikacja chorób, w których występuje gammapatia monoklonalna
I. Choroby immunoproliferacyjne o niekontrolowanym rozroście
1.Szpiczak mnogi (Multiple Myeloma , MM) – 94% chorych
2.Odosobniona postać kostna szpiczaka (Solitary plasmocytoma ) – 3% chorych
3.Postać pozaszpikowa szpiczaka ( Extramedullary plazmocytoma) – 3 %
4.Białaczka plazmocytowa
5.Makroglobulinaemia Waldenstrőma
6.Choroba łańcuchów ciężkich

II.Gammapatie monoklonalne (bez cech proliferacji nowotworowej)
1.Monoklonalna gammapatia o niewyjaśnionym znaczeniu ( Monoclonal Gammopathy of undetermined significance, MGUS)
2.Gammapatia monoklonalna towarzysząca chorobom tkanki łącznej, wątroby, skóry, neurologicznym
3.Przejściowa gammapatia monoklonalna w przebiegu chorób bakteryjnych, wirusowych, pasożytniczych, zawału serca.
III.Choroby immunologiczne
1.Krioglobulinemie
2.Przewlekła choroba zimnych aglutynin
3.Niedokrwistość hemolityczna z utajoną gammapatią monoklonalną
Szpiczak mnogi:
Kliniczna manifestacja choroby jest wynikiem: 
•Rozrostu złośliwych plazmocytów w szpiku kostnym
•Obecności białka monoklonalnego w surowicy i/lub moczu. W określonym przypadku szpiczaka stwierdza się ilościową przewagę jednej spośród 5 klas łańcucha ciężkiego Ig np. IgG, IgA, oraz jeden ilościowo dominujący typ łańcucha lekkiego kappa lub lambda
•Działania sieci cytokin wydzielanych przez patologiczne plazmocyty i podścielisko szpiku. Wynikiem działania określonych cytokin są ogniska osteolizy i bóle kostne.
Częstość występowania poszczególnych typów białka monoklonalnego:
•IgG: 50-60%
•IgA: 20-25%
•IgD: 2%
•IgE: < 1%
•Choroba łańcuchów lekkich: 20%
•Szpiczak niewydzielający: 1%
Kryteria rozpoznawania szpiczaka plazmocytowego:
Kryteria większe (główne)
1.nacieki plazmatyczne w badaniu bioptycznym tkanek
2.liczba plazmocytów w szpiku > 30%
3.białko monoklonalne :
•w surowicy IgG > 35g/l
•w surowicy IgA > 20g/l
•w moczu łańcuchy lekkie >1g/24 godz
Kryteria mniejsze (pomocnicze)
•liczba plazmocytów w szpiku 10-15%
•białko monoklonalne obecne, ale w mniejszym stężeniu niż w pkt 3
•zmiany osteolityczne w kościach
•zmniejszenie stężenia prawidłowych immunoglobulin
Rozpoznanie:
jedno kryterium większe + jedno mniejsze lub trzy kryteria mniejsze , w tym a+b
Okresy kliniczne szpiczaka plazmocytowego (wg Durie i Salmona): Okres I
•Mała masa guza nowotworowego – liczba komórek < 0,6 x 1012/ m2,
•Mediana przeżycia > 72 mies.
•Muszą być spełnione wszystkie parametry:
1.hemoglobina > 10g/dl
2.plazmocyty w szpiku < 30%
3.wapń w surowicy < 12mg/dl ( < 3 mmol/l)
4.brak zmian osteolitycznych lub pojedyncze ognisko
5.stężenie mIgG < 50/l
6.stężenie mIgA < 30/l
7.stężenie B-J < 4g/24 godz
Okresy kliniczne szpiczaka plazmocytowego (wg Durie i Salmona): Okres II
•Średnia masa guza nowotworowego (liczba komórek 0,6 –1,2 x 1012/m2),
•Mediana przeżycia 52 miesiace
•Objawy pośrednie pomiędzy I a II okresem

Okresy kliniczne szpiczaka plazmocytowego (wg Durie i Salmona): Okres III
•Duża masa guza nowotworowego (liczba komórek > 1,2 x 1012/m2)
•Mediana przeżycia około 28 mies.
•Jeden lub kilka parametrów z następujących:
-hemoglobina < 8,5g/dl (5,3 mmol/l)
-plazmocyty w szpiku > 30%
-wapń w surowicy > 12 mg/dl (3 mmol/l)
-rozległe zmiany osteolityczne
-stężenie mIgG> 70g/l
-stężenie mIgA >50g/l
-stężenie B-J > 12g/ 24 godz.
A - prawidłowa funkcja nerek – kreatynina < 2 mg/dl
B - upośledzona funkcja nerek – kreatynina > 2 mg/dl
Niekorzystne czynniki rokownicze
I.Zależne od masy guza
•ß-2- mikroglobulina
•mIg
•Hb
•kreatynina
•wapń zjonizowany
•ogniska osteolityczne
•% plazmocytów w szpiku
II.Zależne od aktywności choroby
•PCLI
•CRP
•zmiany cytogenetyczne
•albuminy
•fenotyp plazmocytów
Stadia kliniczne szpiczaka mnogiego- International Staging System for Myeloma (ISS)

Stadium	Częstość % pacjentów ze szpiczakiem	Mediana przeżycia
Stadium I Stężenie albumin w surowicy ≥ 3,5g/dl β-2m<3,5mikrogram/ml	29,00%	62 miesiące
Stadium II Pośrednie pomiędzy I i III	38,00%	44 miesiące
Stadium III β-2-m≥5,5 mikrogram/ ml	34,00%	29 miesięcy

Główne niezależne czynniki prognostyczne dla szpiczaka mnogiego
•stan kliniczny (WHO)
•stadium wg ISS
•zmiany cytogenetyczne :
-delecja 13
­-hipodiploidia
•FISH t(4:14); t(14’16), delecja 17p
•stężenie LDH
•obecność plazmoblastów
•LI

Pacjenci poddani megachemioterapii i przeszczepieniu komórek hematopoetycznych(Facon, Blood 2001)

I grupa	Stężenie β-2-m + delecja 13	Mediana przeżycia 25 miesięcy
II grupa	Jeden nieprawidłowy czynnik	Mediana przeżycia 47 miesięcy
III grupa	Obydwa czynniki prawidłowe	Mediana przeżycia 111 miesięcy

Szpiczak wysokiego ryzyka (kryteria Mayo Clinic)

	% pacjentów z nowo zdiagnozowanym szpiczakiem z daną nieprawidłowością
Delecja 13	14
Hipodiploidia	9
T(4,14)	15
T(14,16)	5
17p-	10
PCLI>3%	6

Szpiczak tlący się (Smouldering myeloma, SM)
Kryteria jak w szpiczaku, ale przebieg bezobjawowy
•hemoglobina >10,5 g/dl
•białko monoklonalne w surowicy < 45g/l
•prawidłowe stężenie kreatyniny i wapnia zjonizowanego w surowicy
•brak ognisk osteolizy
Szpiczak odosobniony
•pojedyncze ognisko osteolizy spowodowane guzem plazmocytowym
•brak innych zmian osteolitycznych, potwierdzone badaniem MRI
•prawidłowa liczba plazmocytów w szpiku
•brak niedokrwistości, hiperkalcemii, uszkodzenia nerek
•prawidłowe stężenia pozostałych Ig
Monoklonalna gammapatia o nieokreślonym znaczeniu (MGUS)
•stężenie białka monoklonalnego < 30g/l
•plazmocyty w szpiku < 10%
•brak ognisk osteolitycznych
•brak objawów choroby, spowodowanych rozrostem plazmocytów
•prawidłowe stężenie pozostałych Ig

Cechy różnicujące szpiczaka mnogiego, monoklonalna gammapatię o nieokreślonym znaczeniu i gammapatię odczynową

	Szpiczak mnogi	MGUS	Odczynowa poliklonalna gammapatia
Wywiad	Bóle kości	Bez zmian	Objawy zapalne, marskość
Badania fizykalne	Skaza krwotoczna niedokrwistość	Bez zmian	Zależnie od choroby podstawowej
Zmiany kostne	Osteoliza złamania patologiczne	Bez zmian	Bez zmian
Plazmocyty w szpiku	>10% z paratypią	<10% bez paratypii	5-10% bez paratypii
Białko M w surowicy	Zwykle >20g/l stały wzrost	10-20g/l stabilizacja	Ig poliklonalne
Stężenie poliklonalnej Ig	Zmniejszone	Prawidłowe	Zwiększone
Stężenie albumin	Zmniejszone	Prawidłowe	Zależne od choroby podstawowej
Stężenie β-2-m	Zwiększone	Prawidłowe	Zależne od choroby podstawowej
Hiperkalcemia	Często	Rzadko	Zależne od choroby podstawowej

Białaczka plazmocytowa
•Liczba komórek plazmatycznych w krwi obwodowej > 20% .
Choroba Waldemstroema
•Nacieczenie przez komórki limfoplazmocytowe szpiku, węzłów chłonnych, śledziony
•W surowicy białko monoklonalne IgM
Różnicowanie makroglobulinemii i szpiczaka mnogiego

	Makroglobulinemia	Szpiczak mnogi
Nawracające infekcje	+	+++
Bóle kostne	+/-	+++
Liza kości	Sporadycznie	+++
Krwawienia śluzówkowe	+++	+/-
Hepato i splenomegalia	+++	+/-
Limfadenopatia	+++	+
Neuropatia	Sporadycznie	+
Zaburzenia widzenia	+++	+
Niedokrwistość	++	+++
Nadlepkość	+++	+
Niewydolność nerek	+	++

Leczenie
Kryteria remisji
Remisja częściowa
•zmniejszenie stężenia białka monoklonalnego w surowicy lub moczu o więcej niż 50% wartości przed leczeniem
•zmniejszenie się liczby plc w szpiku o więcej niż 50% wartości przed leczeniem
•rekalcynacja zmian kostnych
•stężenie Hb powyżej 9g/dl, albumin powyżej 30g/l. wapnia w surowicy poniżej 3 mmol/l
Remisja całkowita
•całkowite zniknięcie białka M w surowicy i moczu
•normalizacja wskaźników hematologicznych
•w szpiku mniej niż 5% plazmocytów o prawidłowej morfologi
WSZYSTKIE W/W WARUNKI MUSZĄ BYĆ SPEŁNIONE PRZEZ CO NAJMNIEJ 3 MIESIĄCE
Leczenie indukujące odpowiedź leczniczą – pacjenci zakwalifikowani do przeszczepienia
•4 cykle
•dexamethason (Dx) 40mg dziennie w dn 1-4, 9-12, 17-20, co 4 lub 5 tygodni (odp. lecznicza 45%)
lub
•Dx (j.w.) + talidomid 200mg p.o. (odp. lecznicza 65-70%)
VAD – utrata rekomendacji !
Nowe schematy do indukcji remisji

	% odpowiedzi
VAD	52
Talidomid + Dx	76
Bortezomib	40
Revlimid + Dx	80
Bortezomib + DX	80
Bortezomib + talidomid + DX	80

Pacjenci nie zakwalifikowani do megachemioterapii (wiek, stan kliniczny)
•MP: melfalan 8-10mg/dzień przez 7 dni + encorton 60mg/d po. Przez 7 dni co 6 tygodni
•Dx, Talidomid+ Dx, inne (jak u chorych do przeszczepienia) – większa toksyczność, bez udokumentowanej korzyści
•CVMBP – jeśli trzeba szybko zmniejszyć masę guza (liczne ogniska osteolizy, niewydolność nerek). Zwekslować na MP po stabilizacji choroby
•MP + talidomid – odpowiedź lecznicza 80% , (MP – 48%)
Przeszczep autologiczny
•przedłuża medianę przeżycia o około 12 mies.
•kondycjonowanie – melfalan 200mg/m2
•preferowany wczesny przeszczep, zwłaszcza u młodszych chorych z prawidłową funkcją nerek
Leczenie pacjentów wysokiego ryzyka
•brak badań upoważniających do rekomendacji
•nowe leki
•allotransplantacja z niemieloablacyjnym kondycjonowaniem
•lub tandemowa autotransplantacja
•zaleca się leczenie podtrzymujące np. Dx lub Dx + talidomid

Propozycja leczenia indukcyjnego szpiczaka de novo <65 r.ż.

CPD	500mg/m2	1
Dx	20mg po	1-4; 8-11
Talidomid	100mg	A la longue

4 cykle co 21 dni
•Mobilizacje 3 CPD 3 g/m2
•Kondycjonowanie Melf 200 mg/m2
Podtrzymywanie
•Talidomid 100 mg a la longue
lub
•CPD 1000mg d.l
•Dexametason 40mg d.1-4 i 9-12
•3 cykle co 21 dni
•Mobilizacja CPD 3g/m2
•Kondycjonowanie Melfalan 200mg/m2
•Podtrzymywanie Talidomid 100mg a la longue
Szpiczak de novo > 65 r. życia
•Melfalan 4mg/m2 p.o. d. 1-7
•Prednison 40mg/m2 p.o. d. 1-7
•Talidomid 100mg p.o. a la longue
•Cykle co 4 tygodnie, 6 cykli
Szpiczak oporny na leczenie – schemat VMDT

Lek	Dawka	Dzień
Valcade	1mg/m2	1,4,8,11
Melfalan	0,15mg/kg, po	1-4;
Dx	12mg/m2, po	1-4; 17-20;
Talidomid	100md/d, po	1-4; 17-20;

Cykle co 28 dni
Terapia ratunkowa w opornym szpiczaku

Mel	6mg/m2	p.o.	1-5;
Prednison	60mg/m2		1-5;
Tal	100g		A la longue
Valcade	1mg/m2	i.v.	1,4,15,22

•Velcade 1,3 mg/m2 1,8,15
•6-metylprednizon
Odosobniona postać kostna szpiczaka - radioterapia - przynajmniej 45 Gy
Postać pozaszpikowa szpiczaka - radioterapia 45-50 Gy
Leczenie wspomagające
Leczenie niewydolności nerek
I.
•nawodnienie – diureza minimum 2 litry/24 godz.
•leczenie hiperkalcemii
•leczenie zakażeń dróg moczowych (antybiotyki nie nefrotoksyczne)
II. Niewydolność nerek + nadlepkość – plazmafereza
III. Wskazania do dializy
•ostra niewydolność nerek

•zaostrzenie przewlekłej niewydolności nerek w przebiegu:
-przedłużającej się przednerkowej niewydolności nerek
-hiperurikemii
-nefropatii wałeczkowej
-nieodwracalna nefropatia szpiczakowa
-przewlekła dializoterapia
•Rozpoczęcie hemodializoterapii uzależnione jest od badań biochemicznych i objawów mocznicy. Objawy zwykle występują przy stężeniu kreatyniny 8-10mg/dl
Leczenie hiperkalcemii
•agresywne nawadnianie – 0,9% NaCl 3-6 l/24 godz
•chemioterapia
•bifosfoniany:
-pamidronat 90mg i.v/ 4 godz. wlew
-zoledronat 4mg i.v./15 min.
•u chorych z ciężką niewydolnością nerek:
-kalcytonina 4UI/kgc.c. co 12 godz
Leczenie zmian kostnych
•Pamidronat - 90 mg wlew 4 godz., 1x w miesiącu
•Zoledronat - 4 mg wlew 15min.
Radioterapia
Wskazania
•bolesne ogniska osteolizy
•gorące złamania patologiczne
•nacieczenie trzonów kręgów
•ogniska szpiczaka odosobnionego
•paraplegia lub zatrzymanie moczu w wyniku uszkodzenia rdzenia kręgowego przez złamany krąg lub wewnątrzoponowy guz plazmocytowy
•Leczenie: 3000cGy przez 10 dni + dexametazon 40mg przez 4 dni od 1,9 i 17 dnia
•Chemioterapię można kontynuować 3 tygodnie po zakończeniu radioterapii
Leczenie chirurgiczne
Wskazania
•duże ubytki kości
•płytki stabilizujące kręgosłup- przy całkowitym zniszczeniu trzonu kregowego
•laminektomia- u chorych promieniopornych, w celu usunięcia lub korekty uciskającego rdzeń kręgowy krążka miedzykręgowego
Leczenie niedokrwistości
•Leczenie cytostatyczne
•Erytropoetyna – zwłaszcza u chorych z niewydolnością nerek – 40,000 UI s.c. jeden raz w tygodniu
•Transfuzje masy erytrocytarnej- przy Hb < 8g/dl i objawach niedokrwistości
Leczenie infekcji
•Pacjenci z MM winni być szczepieni przeciw Streptoccocus pneumoniae i Haemiphilus influenze
•Chorzy z ciężką hipogammaglobulinemią i nawracającymi infekcjami winni otrzymywać 1x w miesiącu dożylnie Ig
•Pacjenci ze skłonnością do aktywacji Herpes zoster, winni otrzymywać leczenie p-wirusowe
•U pacjentów leczonych dużymi dawkami sterydów należy rozważyć podawanie Biseptolu jako profilaktyki pneumocystis carini
•Skuteczność profilaktyki przeciwgrzybiczej nie została udokumentowana
Spojrzenie w przyszłość
•Alloprzeszczepienie ze zredukowanym kondycjonowaniem
•Nowe leki np.
-pochodna talidomidu: ImiD,
-inhibitor proteasomu MLN34I; białka regulowane przez proteasom odgrywają kluczową rolę w namnażaniu plazmocytów
•Doskonalenie leczenia podtrzymującego, uniemożliwiającego wznowę choroby

PODSTAWY TRANSFUZJOLOGII.
Organizacja służby krwi i leczenie preparatami krwiopochodnymi
Zgodnie z art. 27 Ustawy z dnia 22.08.1997r o publicznej służbie krwi Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa ( RCKiK) sprawuje specjalistyczny nadzór w dziedzinie krwiolecznictwa i udziela konsultacji związanych z leczeniem krwią i preparatami krwiopochodnymi. Prowadzi również rejestr i analizę powikłań poprzetoczeniowych.
Jednostkami organizacyjnymi publicznej służby krwi są :
•instytut naukowo-badawczy
•regionalne centra krwiodawstwa i krwiolecznictwa : zadania – kwalifikowanie kandydatów na dawców, prowadzenie rejestru dawców krwi, pobieranie krwi, gromadzenie, konserwacja, przechowywanie, zaopatrywanie zakładów opieki zdrowotnej w krew i jej składniki, udzielanie konsultacji, prowadzenie rejestru powikłań poprzetoczeniowych, organizowanie szkoleń
•wojskowe centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa jest samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej centrum MSWiA jest również samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej
•centrum MSWiA jest również samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej
Dawcy krwi
Osobie, która oddała bezpłatnie krew i została zarejestrowana w jednostce organizacyjnej publicznej służby krwi, przysługuje tytuł „ Honorowy Dawca Krwi” – kobiecie, która oddała co najmniej 5l krwi lub odpowiadającą tej objętości ilość innych składników, mężczyźnie, który oddał co najmniej 6l krwi przysługuje tytuł „ Zasłużony Honorowy Dawca Krwi” i odznaka honorowa.
Zasłużonemu honorowemu dawcy krwi, który oddał co najmniej 20l krwi lub odpowiadającą tej objętości ilość innych jej składników, mogą być nadawane ordery oraz odznaka „ Honorowy Dawca Krwi- Zasłużony dla Zdrowia Narodu”.
Kryteria, które mogą zostać włączone w skład procedur zlecenia krwi, ale nie stanowią absolutnego wskazania do przetoczenia preparatów krwi
Preparaty krwinek czerwonych
•Ht <25% i/lub Hb< 8g/dl
•Nagła utrata krwi wyższa niż 20% wyliczonej objętości krwi krążącej
•Choroba naczyń wieńcowych lub mózgowych i Ht<30%
•>10% powierzchni oparzenia i Ht<30%
•dla poprawy transportu tlenu u chorego z posocznicą, wstrząsem septycznym lub zespołem ostrej niewydolności oddechowej dorosłych ( ARDS) i Hb<12g/dl
•noworodek: Ht<40% z zespołem niewydolności oddechowej, lub Ht<30%, utrata krwi >10% objętości krwi krążącej
Koncentrat krwinek płytkowych
Istnieją dwa rodzaje preparatów krwinek płytkowych: koncentraty krwinek płytkowych (KKP) uzyskiwane z krwi pełnej, a następnie zlewane i krwinki płytkowe pobierane od dawców honorowych metodą cytaferezy. KKP zachowują żywotność do 7 dni, ale termin ważności nie powinien wg FDA przekraczać 5dni.
•krwawienie lub planowana procedura inwazyjna lub chirurgiczna przy istnieniu co najmniej jednego z następujących kryteriów:
-liczba płytek<80 G/l, noworodki < 100 G/l
-czas krwawienia > 7.5min
-udokumentowane zaburzenia czynności płytek
-przetoczenie w ciągu ostatniej doby > jednej objętości krążących krwinek czerwonych i innych płynów zwiększających objętość krwi krążącej
•Liczba płytek < 100 G/l u chorego:
-z wylewem krwi do siatkówki lub mózgu
-po operacji w krążeniu pozaustrojowym
•profilaktycznie przy liczbie płytek < 10 G/l ( noworodki < 40 G/l)
•po przetoczeniu w ciągu doby > jednej objętości krążących erytrocytów i innych płynów zwiększających objętość krwi krążące
Świeżo mrożone osocze ( FFP)
•krwawienie lub planowana inwazyjna, czy chirurgiczna procedura, przy istnieniu co najmniej jednego z następujących kryteriów:
-czas protrombinowy >1.5 raza od średniej wartości zakresu normy
-czas kefalinowy >1.5 raza od górnego zakresu normy
-udokumentowany niedobór czynnika krzepnięcia II, V, VII, X, XI
-przetoczenie w ciągu ostatniej doby > jednej objętości krążących krwinek czerwonych i innych płynów zwiększających objętość krwi krążącej
•małopłytkowa plamica zakrzepowo-krwotoczna
•zespół hemolityczno-mocznicowy
Osocze pozbawione krioprecypitatu
•plamica małopłytkowa zakrzepowo-krwotoczna
•zespół hemolityczno-mocznicowy
•niedobór czynnika krzepnięcia II,V, VII, X, XI
Krioprecypitat
•krwawienie lub planowana inwazyjna lub chirurgiczna procedura przy istnieniu co najmniej jednego z następujących kryteriów:
-udokumentowany niedobór fibrynogenu (<80mg/dl)
-choroba von Willebranda
-upośledzenie czynności płytek w przebiegu mocznicy ( czas krwawienia > 7.5 min)
-udokumentowany niedobór XIII czynnika krzepnięcia
Immunoglobulina Anty-D
•po porodzie, matka Rh-ujemna, dziecko Rh-dodatnie
•przed porodem, kobieta Rh-ujemna w 28 tygodniu ciąży lub przy istnieniu ryzyka świeżo przebytego krwawienia płodowo-matczynego
•kobieta Rh-ujemna po poronieniu, ciąży pozamacicznej, przerwaniu ciąży, amniocentezie, przezskórnym pobraniu próbki krwi pępowinowej, próbki kosmka lub wewnętrznym obumarciu płodu
•przetoczenie komórkowych preparatów krwi grupy Rh dodatniej choremu Rh ujemnemu
Postępowanie podczas i po transfuzji
•Krew i preparaty krwiopochodne muszą być przechowywane do rozpoczęcia przetoczenia w chłodni o temp. Od 2 do 6 st C.
•Preparaty krwi powinny być przetaczane przez jałowe zestawy
•Nie wolno ogrzewać krwi w gorącej wodzie, mikrofalówce
•Nie należy dodawać leków do przetaczanej krwi
•Jeżeli transfuzje trwają dłużej niż 12 godzin, należy zmienić zestawy do przetoczenia. Należy je również zmienić, jeśli po zakończonym przetoczeniu podaje się płyny infuzyjne.
•Po przetoczeniu pojemniki z resztkami preparatów krwi należy przechowywać w chłodni przez 5 dni.
•Nie należy przetaczać jednej jednostki krwi dłużej niż 4 godziny
•Chorego należy pouczyć o natychmiastowym zgłoszeniu takich objawów jak dreszcze, rumień zaczerwienienie skóry, duszność, ból kończyn lub okolicy lędźwiowej albo bóle w klatce piersiowej
•Przed i po przetoczeniu należy dokonać pomiaru ciepłoty ciała, tętna i ciśnienia tętniczego krwi
•Pogorszenie stanu ogólnego chorego w ciągu 15-20 min. od rozpoczęcia przetaczania może być sygnałem odczynu poprzetoczeniowego.
Postępowanie w przypadku powikłań poprzetoczeniowych
•przerwać przetaczanie
•powiadomić placówkę z której otrzymano krew
•pobrać od chorego 10ml krwi oraz 2-5ml krwi do probówki na EDTA
•przekazać do RCKiK pobraną próbkę krwi chorego i pojemniki z resztkami preparatów krwi, które były przetoczone

•wypełnić formularz zgłoszenia odczynu poprzetoczeniowego
Wczesne powikłania poprzetoczeniowe
Jako wczesne powikłania poprzetoczeniowe uznaje się te, które występują podczas transfuzji lub w ciągu 24 godzin od jej zakończenia
•Ostry odczyn hemolityczny – jest najczęściej spowodowany przetoczeniem krwi niezgodnej w układzie ABO. Do objawów należą:
•Gorączka, dreszcze, bóle w klatce piersiowej i okolicy lędźwiowej, nudności, zaczerwienienie skóry, duszność, wstrząs, często uogólniona ostra skaza krwotoczna, krwawienie z rany operacyjnej, hemoglobinuria, skąpomocz, bezmocz. Objawy pojawiają się często po przetoczeniu kilku ml krwi, czasem po kilku godzinach.
•Leczenie: wstrząsu, zapobieżeniu wystąpienia DIC-u, założyć cewnik do pęcherza moczowego celem oceny diurezy, barwy moczu, przetaczać płyny, wymuszać diurezę, oznaczać stężenie mocznika, kreatyniny, elektrolitów, wykonać badanie układu krzepnięcia
Wstrząs bakteryjny ( septyczny) jego przyczyną jest zakażenie preparatu krwi bakteriami. Objawy:
•Pojawiają się po przetoczeniu ok. 100ml krwi, charakteryzują się wzrostem ciepłoty ciała nawet do 42stC, dreszczami, zaburzeniem krążenia do wstrząsu włącznie i zaburzeniem oddychania.
•Należy wykonać badania bakteriologiczne i serologiczne
•Leczenie: opanowanie wstrząsu i niedotlenienia, antybiotyki, kortykosteroidy
Wstrząs anafilaktyczny- występuje u chorych, którzy wytwarzają przeciwciała anty-IgA i najczęściej mają niedobór IgA.
•Objawy kliniczne: wstrząs występuje zwykle po przetoczeniu kilku ml preparatu krwi
•Leczenie: opanować wstrząs, utrzymać czynność oddechową. Podać adrenalinę i leki przeciwalergiczne. W przyszłości choremu nie wolno przetaczać osocza, a preparaty krwi powinny być wielokrotnie przemyte. Do planowanych zabiegów operacyjnych wskazana jest autotransfuzja.
Ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc ( TRALI)
•Za jego przyczynę uważa się reakcję między antygenami na krwinkach białych a przeciwciałami z układu HLA lub skierowanymi do antygenów na granulocytach. Przeciwciała odpowiedzialne za tę reakcję są zawarte albo w przetaczanym preparacie, albo są produkowane przez biorcę. Odczyn mogą wywołać także mediatory zapalenia – cytokiny i lipidy zawarte w przetaczanych preparatach krwi.
•Objawy kliniczne: rozpoczynają się pod koniec lub w ciągu kilku godzin po przetoczeniu w postaci ostrej niewydolności oddechowej, której towarzyszy kaszel i gorączka. U niektórych mają tendencję do samoograniczania się, u innych objawy mogą nasilać się i nawet prowadzić do zgonu. Charakterystyczny jest radiologiczny obraz płuc w postaci rozsianych zagęszczeń miąższu.
•Leczenie: zastosowanie mechanicznej wentylacji płuc po natychmiastowym przerwaniu przetoczenia.
Odczyny gorączkowe niehemolityczne
•Przyczyną jest reakcja przeciwciał z układu HLA obecnych u biorcy z antygenami na krwinkach białych i płytkowych zawartych w przetaczanym preparacie krwi. Mogą je również wywołać pirogenne cytokiny znajdujące się w przetaczanych preparatach krwi.
Objawy kliniczne: występują w trakcie transfuzji lub podczas dwóch godzin po jej zakończeniu są to: wzrost temperatury ciała, dreszcze, bóle głowy, nudności, wymioty
•Leczenie: przerwać transfuzję, podać leki przeciwgorączkowe. U wielokrotnych biorców, jeśli odczyn gorączkowy powtórzy się należy stosować preparaty ubogoleukocytarne ( filtrowane).
Pokrzywka
•Odczyn ten jest spowodowany reakcją przeciwciał IgE obecnych u biorcy ze składnikami białkowymi przetaczanego preparatu.
•Objawy kliniczne: wysypka skórna, rumień, świąd pojawiają się zwykle podczas transfuzji FFP i KKP. Powikłanie to nie zagraża życiu. Należy przerwać przetoczenie i podać leki przeciwalergiczne. Po ustąpieniu objawów można kontynuować transfuzję. Przed kolejnymi transfuzjami wskazane jest zastosowanie leków przeciwalergicznych.
OPÓŹNIONE POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWE
Opóźniony odczyn hemolityczny
•Zdarza się u chorych uodpornionych w przeszłości antygenem krwinek czerwonych, u których w próbie zgodności nie wykrywa się przeciwciał, natomiast pojawiają się one po przetoczeniu krwi zawierającej odpowiadający im antygen i niszczą przetoczone krwinki czerwone.
•Objawy kliniczne: występują najczęściej po 5-10 dniach od transfuzji w postaci: gorączki, spadku liczby erytrocytów i Ht oraz podwyższonego poziomu bilirubiny w surowicy krwi. Ma lekki przebieg, nie wymaga leczenia i często nie jest rozpoznawany.
•Leczenie: rzadko zdarzają się objawy wstrząsu i niewydolności nerek, które mogą prowadzić do zgonu.
Plamica poprzetoczeniowa
•Występuje najczęściej u wieloródek, u których są obecne przeciwciała skierowane do krwinek płytkowych ( anty-HPA-1a). Mechanizm niszczenia autologicznych krwinek płytkowych nie jest w pełni wyjaśniony.
•Objawy kliniczne : skaza krwotoczna z towarzyszącą małopłytkowością pojawia się zwykle po 5-12 dniach od transfuzji nie tylko płytek krwi lecz także KKCz. Niekiedy ma charakter samoograniczający się, ale może także zagrażać życiu. W ciężkich przypadkach należy podawać immunoglobulinę dożylnie ( 0.4g/kgcc) przez co najmniej 5 dni. Nie wolno przetaczać KKP.
Poprzetoczeniowa choroba przeszczep przeciw biorcy ( TA-GVHD)
•Jest spowodowana reakcją immunologiczną wszczepionych i proliferujących limfocytów T dawcy z komórkami biorcy. Zdarza się u chorych z niedoborem immunologicznym, a również u chorych, którym przetoczono preparaty komórkowe krwi od osób spokrewnionych ( I i II stopień pokrewieństwa).
•Objawy kliniczne : rozpoczynają się najczęściej po 4-30 dniach od transfuzji w postaci gorączki, wysypki skórnej i rumienia, następuje niewydolność wątroby i nerek oraz pancytopenia. Choroba prowadzi do zgonu.
•Leczenie: nie ma skutecznego leczenia, natomiast można skutecznie zapobiegać stosując wyłącznie preparaty krwi poddane działaniu promieniowania jonizującego.
Wybór krwi do przetoczenia
Do przetoczenia wybiera się krew zgodną w układzie ABO i antygenie D układu Rh z biorcą.
•biorcom, u których wykryto przeciwciała odpornościowe dobiera się krew nie zawierającą odpowiadającego im antygenu oraz zgodną fenotypowo w układzie Rh i antygenie K z układu Kell.
•Chorym z niedokrwistością autoimmunohemolityczną typu ciepłego dobiera się krew zgodną fenotypowo w układzie Rh i antygenie K z układu Kell.
•Kobietom do okresu menopauzy wskazane jest dobieranie krwi K ujemnej. Jeśli wykazano obecność antygenu K na krwinkach można przetaczać krew K dodatnią
Przetaczanie KKCz grupy O chorym innej grupy krwi jest dopuszczalne w następujących okolicznościach:
•stany zagrażające życiu, gdy brak krwi jednoimiennej
•brak zgodnej krwi dla biorcy z obecnymi alloprzeciwciałami odpornościowymi
•bardzo słaba ekspresja antygenu A lub B, albo trudności w oznaczeniu grupy ABO
•brak krwi Rh ujemnej, jednoimiennej w układzie ABO
W przypadkach uzasadnionego wskazania do natychmiastowego przetoczenia krwi, można wydać krew przed wykonaniem próby zgodności pod warunkiem sprawdzenia antygenów ABO i D z układu Rh u dawcy i biorcy. Badanie to można wykonać w ciągu 5 min. Po wydaniu krwi należy przystąpić do wykonania próby zgodności. Jeżeli wynik wskazuje na niezgodność należy powiadomić lekarza, który powinien przerwać przetoczenie.
Przewlekła niedokrwistość- leczenie przetaczaniem koncentratem krwinek czerwonych
Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów – transport tlenu jest utrzymywany przy Hb7g/dl, w sercu nie dochodzi do wytwarzania kwasu mlekowego dopóki Ht nie obniży się do 15-20%, a do niewydolności mięśnia sercowego dochodzi dopiero przy Ht<10%. Przy stężeniu Hb > 7-8g/dl w spokoju osoby zdrowe rzadko prezentują objawy niedokrwistości, natomiast przy wysiłku pojawia się duszność. Ogólne osłabienie jest odczuwane przy Hb6g/dl, duszność spoczynkowa przy Hb3g/dl, a zastoinowa niewydolność krążenia przy Hb 2-2.5g/dl.
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTÓW KRWIOPOCHODNYCH
Autotransfuzja
Transfuzja autologiczna jest bezpieczną metodą leczenia krwią pozwalającą na uniknięcie ryzyka związanego z alloimunizacją, przeniesieniem chorób wirusowych i wystąpieniem innych powikłań poprzetoczeniowych.
Rodzaje autotransfuzji:
•przedoperacyjne pobieranie krwi własnej chorego
•hemodilucję śródoperacyjną
•przetoczenie krwi wynaczynionej śródoperacyjnie ( z pola operacyjnego) lub pooperacyjnie ( z drenażu).

Przedoperacyjne pobieranie krwi: nie obowiązują normy wieku, czynnikiem decydującym jest stan zdrowia pacjenta. Dzieci ważące poniżej 10kg nie powinny być kwalifikowane do zabiegu autotransfuzji. Dopuszczalne jest pobieranie krwi od kobiet w ciąży.
Przeciwwskazania:
•Stężenie Hb < 100g/l, gdy stężenie Hb wynosi 100-110g/l wskazania powinny być ustalone indywidualnie
•Do zabiegu autotransfuzji nie powinny być kwalifikowane osoby, u których stwierdza się obecność markerów wirusowych HBV, HCV, HIV, HTLV I/II.
•Osoby z aktywnym zakażeniem bakteryjnym
•Niestabilna choroba wieńcowa, ciężkie zwężenie aorty, przebyty w ostatnim czasie zawał serca, niewydolność krążenia mózgowego
•Osoby z padaczką i guzem mózgu
Pobieranie krwi własnej może odbywać się co 3-7 dni jeżeli stężenie Hb nie spada poniżej dopuszczalnych wartości. U chorych którym pobiera się więcej niż jedną jednostkę krwi, należy rozpocząć przed pierwszą donacją podawanie doustnych preparatów żelaza.
Krew pełna konserwowana
Pobierana jest od zdrowych dawców, przy użyciu sterylnych pojemników zawierających apirogenny płyn konserwujący. Jedną jednostkę stanowi 450ml. Podczas przechowywania zachodzą liczne zmiany : spadek zdolności przenoszenia tlenu i utrata żywotności krwinek czerwonych, obniżenie aktywności hemostatycznej cz. krzepnięcia ( cz.VIII i V), utrata zdolności funkcjonalnych i rozpad płytek krwi, powstanie mikroagregatów, uwalnianie składników wewnątrzkomórkowych np. K.
Termin ważności krwi pełnej pobranej do płynu CPDA wynosi 35 dni. Podawanie należy rozpocząć od razu, nie później niż w ciągu 30 min. po wyjęciu preparatu z lodówki.
Wskazania do stosowania:
•Są bardzo ograniczone, powinna być stosowana gdy występuje niedobór erytrocytów i znaczny spadek objętości krwi krążącej >25%.
•Transfuzja wymienna u noworodków, zaleca się przetaczanie krwi przechowywanej nie dłużej niż 5 dni, ze względu na dość duże stężenie potasu w osoczu krwi przechowywanej ponad 6 dni.
Przeciwwskazania
1.niedokrwistość bez spadku objętości krwi
2.różnego typu nietolerancja osocza
3.nietolerancje spowodowane alloimunizacją antygenami leukocytów
Koncentrat krwinek czerwonych ( KKCz)
Jedna jednostka KKCz jest to składnik krwi uzyskany z jednej jednostki pełnej krwi po usunięciu z niej większości osocza. Objętość 1 jednostki to 280±50ml. Jest stosowany w celu uzupełnienia utraconej krwi oraz w leczeniu niedokrwistości.
Wskazania do przetoczenia KKCz
•Ht <25% i/lub Hb< 8g/dl
•Nagła utrata krwi wyższa niż 20% wyliczonej objętości krwi krążącej
•Choroba naczyń wieńcowych lub mózgowych i Ht<30%
•>10% powierzchni oparzenia i Ht<30%
•dla poprawy transportu tlenu u chorego z posocznicą, wstrząsem septycznym lub zespołem ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS) i Hb<12g/dl
•noworodek: Ht<40% z zespołem niewydolności oddechowej, lub Ht<30%, utrata krwi >10% objętości krwi krążącej
Przeciwwskazania:
1. gdy wystąpi alloimunizacja antygenami leukocytarnymi należy wówczas stosować ubogoleukocytarny KKCz
2. u pacjentów z nadwrażliwością na białka osocza należy stosować przemywany KKCz
3. w transfuzjach u noworodków chyba, że zostanie dodana uzupełniająca objętość osocza.

Usuwanie leukocytów obecnie przeprowadza się za pomocą filtrów, które usuwają 99.99% leukocytów. Zubożenie w leukocyty zmniejsza alloimmunizację antygenami HLA, gorączkowe odczyny potransfuzyjne, choroby przenoszone podczas transfuzji ( CMV, HTLV I i II Yersinia enterocolitica).
Stosowanie promieni gamma w celu napromieniania KKCz, KKP, świeżo mrożonego osocza dotyczą pacjentów z odpornością obniżoną jak i prawidłową, którzy są narażeni na wystąpienie GVHD związanej z transfuzją. Dawka 2500cGy hamuje zdolność limfocytów do proliferacji.
NAŚWIETLANIE PROMIENIAMI UV- OBEJMUJE ZAKRES DŁUGOŚCI FAL OD 200 DO 400NM.
Napromieniowanie – żywe limfocyty zawarte w składnikach krwi mogą wywołać potransfuzyjną chorobę przeszczep przeciwko biorcy ( TA-GvHD) u pacjentów z niewydolnością układu immunologicznego, u pacjentów u których wykonywane są transfuzje od dawców rodzinnych oraz transfuzje dopłodowe. Procedura ta powinna być wykonywana aby każda część składnika otrzymała dawkę promieniowania nie mniejszą niż 25 Gy i nie większą niż 50 Gy. KKCz mogą być napromieniowane w ciągu 14 dni od daty pobrania i po napromieniowaniu przechowywane do 28 dni od daty pobrania.
Przemywany KKCz (PKKCz)
Są to krwinki czerwone, uzyskane przez Od pewnego czasu KKP preparuje się z krwi pełnej pobranej w czasie standardowych donacji oraz preparowanie KKP z kożuszków leukocytarno-płytkowych uzyskanych z krwi pełnej.

Przetaczanie KKP u chorych z małopłytkowościami immunologicznymi
Małopłytkowość autoimmunologiczna spowodowana jest obecnością autoprzeciwciał płytkowych skierowanych do glikoprotein błony płytki GPIIb/IIIa czy GPIb. Swoistości tych przeciwciał na ogół nie udaje się określić. U chorych tych nie zaleca się przetaczania KKP, ponieważ autoprzeciwciała niszczą również płytki dawcy.
Przemywany KKP (PKKP)
Są to krwinki płytkowe pozbawione osocza i zawieszone w 0.9% roztworze NaCl. Termin ważności – preparat powinien być przetoczony nie później niż w ciągu 2 godzin.
Napromieniowany KKP (NKKP)
Jest to koncentrat krwinek płytkowych poddanych działaniu dawki promieniowania jonizującego 25-40Gy.
Wskazania:
•Z wrodzoną lub nabytą niewydolnością układu immunologicznego
•Otrzymujących leki immunosupresyjne
•Otrzymujących przetoczenia KKP od dawców spokrewnionych z biorcą nawet wówczas gdy układ immunologiczny biorcy jest w pełni sprawny.
Koncentraty granulocytarne
Należy pobierać preparaty metodą leukaferezy przy użyciu separatorów komórkowych od dawców poddanych stymulacji oraz stosować środki przyspieszające sedymentację erytrocytów. W krążeniu osoby dorosłej znajduje się 2-4x 1010 granulocytów.
Dzienna produkcja granulocytów u zdrowej osoby dorosłej wynosi 6x1010 , a w przebiegu zakażenia bakteryjnego może wzrosnąć do 1011 -1012. Liczba granulocytów w koncentratach wynosi 4-7x1010 a we krwi biorcy po przetoczeniu wzrasta często do ponad 1x109, przetoczone granulocyty utrzymują się w krążeniu przez ponad 24 godziny po transfuzji. Koncentraty granulocytarne należy przechowywać w temperaturze od +22 do +24st.
Wskazania do stosowania:
•zakażenia grzybicze i bakteryjne u chorych z neutropenią ( fagocytoza bakterii)
Rekombinowane preparaty cz.VIII
W 1984r sklonowano gen cz. VIII i wyprodukowano rekombinowany ludzki cz.VIII, który następnie oczyszczono i wdrożono produkcję. Produkty te uzyskały rejestrację w 1992r. Rekombinowany czynnik VIII wytwarzany jest przez linię komórkową jajnika chińskiego chomika.
Zaleta- bezpieczeństwo zakażeń wirusowych.

Wada- wysoka cena, są znacznie droższe od koncentratów wytwarzanych z osocza.
Koncentrat wieprzowego cz. VIII ma zastosowanie u chorych z inhibitorem.
Wady- wysoka cena, zawartość obcogatunkowego białka stwarzającego ryzyko powikłań alergicznych.
Rekombinowany cz. VIIa
Wytwarzany jest w komórkach jajnika chińskiego chomika nie zwiera żadnego dodatku ludzkich i zwierzęcych białek. Po raz pierwszy zastosowano w 1988r. Ze względu na krótki okres półtrwania kolejne wstrzyknięcia należy wykonywać w 2-3 godzinnych odstępach.
Koncentraty zespołu protrombiny ( PCC)
Koncentraty te zawierają poza cz. IX, także cz. II, VII, X, białko C, białko S oraz zmienne ilości częściowo zaktywowanych czynników krzepnięcia. Mogą wystąpić powikłania zakrzepowe. Mają zastosowanie u chorych z inhibitorem. U chorych o wysokim mianie inhibitora mają zastosowanie aktywowane koncentraty zespołu protrombiny (APCC) – Feiba, Autoplex.
Wysoko oczyszczone koncentraty cz. IX
Zawierają prawie wyłącznie cz.IX, nie donoszono o wystąpieniu powikłań zakrzepowych. W 1997r zarejestrowano w USA rekombinowany cz. IX , wytwarzany jest przez komórki jajnika chomika chińskiego i nie zawiera ludzkiego białka.
Świeżo mrożone osocze ( FFP)
FFP zawiera wszystkie stabilne czynniki krzepnięcia, albuminę i globuliny oraz nie mniej niż 70% pierwotnej zawartości cz. VIII i podobną ilość pozostałych labilnych czynników krzepnięcia.
Wskazania do stosowania:
Krwawienie lub planowana inwazyjna, czy chirurgiczna procedura, przy istnieniu co najmniej jednego z następujących kryteriów:
•czas protrombinowy >1.5 raza od średniej wartości zakresu normy
•czas kefalinowy >1.5 raza od górnego zakresu normy
•udokumentowany niedobór czynnika krzepnięcia II, V, VII, X, XI
•przetoczenie w ciągu ostatniej doby > jednej objętości krążących krwinek czerwonych i innych płynów zwiększających objętość krwi krążącej
•małopłytkowa plamica zakrzepowo-krwotoczna
•zespół hemolityczno-mocznicowy
Przeciwskazania:
•W celu uzupełnienia objętości krwi krążącej, jeśli równocześnie nie występuje niedobór czynników krzepnięcia
•Jako źródła immunoglobulin
•w leczeniu chorych, u których występuje nadwrażliwość na białka osocza
Karencjonowanie polega na przechowywaniu składnika krwi, przez co najmniej 16 tygodni i sprawdzeniu po tym czasie wyników oznaczeń markerów wirusów u dawcy, z którego krwi uzyskano dany składnik.
Krioprecypitat
Uzyskuje się zbierając wytrącające się białka w czasie powolnego rozmnażania osocza w temperaturze 1-6st. W ten sposób z 1 jednostki osocza można uzyskać 10-15ml krioprecypitatu o dużej zawartości cz. VIII, cz. vW, cz. I i znacznie mniejszej ilości cz. XIII. Obecnie krioprecypitat stosowany jest jedynie w leczeniu wrodzonych i nabytych niedoborów fibrynogenu lub niedoborów cz. XIII.
Wskazania:
•krwawienie lub planowana inwazyjna lub chirurgiczna procedura przy istnieniu co najmniej jednego z następujących kryteriów:
-udokumentowany niedobór fibrynogenu (<80mg/dl)
-choroba von Willebranda
-upośledzenie czynności płytek w przebiegu mocznicy ( czas krwawienia > 7.5 min)
-udokumentowany niedobór XIII czynnika krzepnięcia
-DIC

Osocze pozbawione krioprecypitatu
Zastosowanie:
•plamica małopłytkowa zakrzepowo-krwotoczna
•zespół hemolityczno-mocznicowy
•niedobór czynnika krzepnięcia II,V, VII, X, XI
Klej fibrynowy
Zawiera dwa składniki: fibrynogen i trombinę, które mają naśladować końcowy etap naturalnego mechanizmu procesu krzepnięcia (fibrynogen, trombina w obecności cz. XIII i chlorku wapnia wiążą się tworzą włóknik o właściwościach klejących). Produkowany jest z wołowej trombiny i koncentratu fibrynogenu pochodzącego od pojedynczego dawcy ( autologicznego).
Zastosowanie:
•zmniejszenie krwawienia; zaburzenia krzepnięcia, zabiegi z użyciem heparyny podczas operacji sercowo-naczyniowych
•zwiększenie przylegania powierzchni tkanek; zamknięcie przetoki, endotelizacja, usunięcie drenu, konstrukcja zespolenia naczyń, nerwów, jelit, w urologii
•transport leków; antybiotyki, czynniki wzrostu, chemioterapeutyki,
Powikłania:
•zakażenia przenoszone drogą krwi
•powikłania alergiczne na wołową trombinę; stosowanie ludzkiej lub rekombinowanej trombiny umożliwia uniknięcie tego powikłania
•zastosowanie kleju na zakażoną powierzchnię może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem infekcji, ponieważ może stanowić dobrą pożywkę białkową.
•może powodować powstanie skrzepu w miejscach niepożądanych.
Immunoglobuliny
Ludzką IG produkuje się poprzez frakcjonowanie ludzkiego osocza metodą alkoholową. Procedura frakcjonowania usuwa większość innych białek osocza, wirusy zapalenia wątroby, wirusy HIV.
Leczenie immunoglobulinami stosuje się :
•u chorych z niedoborem przeciwciał
•po ekspozycji na zakażenie celem zapewnienia biernej odporności
•celem zahamowania procesu zapalnego
•celem leczenia niektórych chorób zakaźnych
Leczenie immunoglobulinami nie zawsze jest skuteczne, a ich działanie jest krótkotrwałe i waha się od 1-6 tygodni.
Immunoglobulina Anty-D
Jest globuliną surowicy ludzkiej zawierającą przeciwciała anty-D o wysokim mianie i służy do zapobiegania chorobie hemolitycznej noworodków.
Wskazania do stosowania
•po porodzie, matka Rh-ujemna, dziecko Rh-dodatnie
•przed porodem, kobieta Rh-ujemna w 28 tygodniu ciąży lub przy istnieniu ryzyka świeżo przebytego krwawienia płodowo-matczynego
•kobieta Rh-ujemna po poronieniu, ciąży pozamacicznej, przerwaniu ciąży, amniocentezie, przezskórnym pobraniu próbki krwi pępowinowej, próbki kosmka lub wewnętrznym obumarciu płodu
•przetoczenie komórkowych preparatów krwi grupy Rh dodatniej choremu Rh ujemnemu
HEMATOPOEZA
Jest to proces wytwarzania elementów komórkowych krwi odpowiedzialnych za trzy główne funkcje krwi:
•Transportową – erytrocyty
•Odporność – leukocyty
•Krzepniecie – płytki krwi

Narządy limfopoetyczne
•Z komórek pochodzących ze szpiku wytwarzane są wyspecjalizowane komórki układu odpornościowego.
•Szpik jest sam w sobie głównym narządem odpornościowym.
•Grasica
•Śledziona
•Węzły chłonne
•Migdałki
Komórki macierzyste krwiotworzenia- jest to klasa komórek z której wytwarzane są wszystkie rodzaje komórek krwi. Podstawową cechą odróżniająca komórki macierzyste od innych komórek jest zdolność do samoodnawiania, czyli wytwarzania w następstwie podziału komórek identycznych jak komórka dzieląca się. Samoodnawianie się komórek macierzystych jest niezbędne do podtrzymywania istnienia układu co najmniej przez całe życie osobnika, w sytuacji stałego zużywania się komórek końcowych.
Drugą cechą komórek macierzystych jest ich zdolność do różnicowania się. Krwiotwórcze komórki macierzyste muszą wytworzyć 11 linii komórkowych. To różnicowanie się jest procesem stopniowym i jego pierwszy etap stanowi powstanie komórek macierzystych mielo- i limfopoezy.
Następnie z mielopoetycznych komórek macierzystych powstaje linia erytropoetyczna, megakariopoetyczna, neutrofilopoetyczna, makrofagopoetyczna, eozynofilopoetyczna, bazofilopoetyczna i linia komórek tucznych
Z limfopoetycznych komórek macierzystych powstają linie limfocytów T, B i limfocytów naturalnie zabijających (NK). Linia limfocytów T jest wewnętrznie zróżnicowana
W układzie krwiotwórczym mamy miliardy komórek poszczególnych stadiów rozwojowych i możemy wyróżnić przedziały komórkowe.
1 – komórki macierzyste
2 – komórki ukierunkowane
3 - komórki prekursorowe, różnią się od komórek ukierunkowanych tym, że komórki ukierunkowane nie mają jeszcze cech morfologicznych charakterystycznych dla danej linii, komórki prekursorowe już je mają. Te komórki już nie różnicują się tylko dojrzewają do komórek końcowych
4 – komórki końcowe, dojrzałe, pełnią funkcje charakterystyczne dla danej linii.
Regulacja wytwarzania komórek krwi
Wytwarzanie komórek krwi jest zależne od:
•wewnętrznego programu genetycznego
•wzajemnego oddziaływania pomiędzy komórkami.
Komórki oddziaływają wzajemnie na siebie poprzez:
•Cząsteczki adhezyjne – przekazują informacje, gdzie komórka ma się znajdować;
•Cytokiny – przekazują informacje jak komórka ma się zachowywać. Cytokiny krwiotwórcze to tzw. hematopoetyny, nazywane są czynnikami wzrostu.
Główne informacje przekazywane przez systemy regulacyjne komórek
•Żyj lub umrzyj
•Rozmnażaj się lub przestań się rozmnażać
•Pozostań na miejscu lub się przemieszczaj
•Wykonuj określoną funkcję
Cytokiny są dla komórek przede wszystkim czynnikami przeżycia, a dopiero w większych stężeniach stają się czynnikami wzrostu. Mechanizm uzależnienia dalszego życia normalnych komórek od stałej podaży właściwej dla nich cytokiny jest podstawą homeostazy wewnątrz organizmu i jego wieloletniego trwania w niemal niezmienionej zewnętrznie formie.
Organizm dysponuje też niewielką liczbą specjalnych cytokin śmierci, których głównym zadaniem jest czynne zmuszanie komórek do apoptozy. Przykładami takich cytokin są TNFα czy FAS ligand.
Najważniejsze cytokiny biorące udział w krwiotworzeniu:

Cytokiny działające na komórki wielopotencjalne:
•Kit ligand (czynnik Steela) – reguluje proliferacje komórek macierzystych, które rozpoczynają różnicowanie
•FLT – 3 ligand – ligand receptora FLT-3 (fetal liver tyrosine kinase), kinazy tyrozynowej komórek macierzystych, jest czynnikiem pobudzającym komórki macierzyste
•Il-3 czynnik działający na różnicujące się komórki macierzyste, w trakcie prób klinicznych, które nie potwierdziły celowości terapeutycznego wykorzystania Il-3
Cytokiny działające na komórki ukierunkowane, prekurusorowe i dojrzałe
•Erytropoetyna – działa głównie na komórki ukierunkowane i prekursorowe erytropoezy. Jej niedobór w niewydolności nerek prowadzi do ciężkiej niedokrwistości. Stosowana w klinice
•Trombopoetyna – niezbędna dla trombopoezy
•G-CSF – zasadniczy czynnik wpływający na różnicowanie linii granulocytarnej. Powoduje peryferyzacje komórek macierzystych ze szpiku do krwi obwodowej , co umożliwia ich separację w czasie zabiegu leukaferezy i pozyskanie w celu przeszczepienia.
•GM-CSF- czynnik pobudzajacy wytwarzanie granulocytów i makrofagów, mniej skuteczny od G-CSF, o mniejszym zastosowaniu klinicznym
•M-CSF – czynnik niezbędny do końcowego różnicowania makrofagów i osteoklastów
•Il-2 – czynnik samoodnawiania i dojrzewania limfocytów T i NK. Rekombinowana forma IL-2 znalazła zastosowanie kliniczne do pobudzania przeciwnowotworowej aktywności limfocytów T i NK w niektórych guzach litych.
•Il-4 – czynnik samoodnawiania i dojrzewania limfocytów B. Nie ma zastosowania klinicznego z powodu znacznej toksyczności.
•IL-5 – czynnik dojrzewania eozynofili. Nie znalazł zastosowania jako lek.
Cząsteczki adhezyjne o największym znaczeniu w układzie krwiotwórczym to:
•CD34 – jest obecna na komórkach krwiotwórczych, przydatna jako marker komórek macierzystych;
•VLA 4 – (very late antigen) – ligand cząsteczki adhezyjnej VCAM 1, która znajduje się na komórkach podścieliska krwiotwórczego, jest zasadniczym czynnikiem wiążącym komórki układu krwiotwórczego z podścieliskiem.

WSKAZANIA DO PRZESZCZEPIANIA SZPIKU, DOBÓR DAWCÓW, WCZESNE I PÓŹNE POWIKŁANIA, PROWADZENIE CHORYCH PO PRZESZCZEPIENIU SZPIKU.

Cele mega chemioterapii:

•Eradykacja choroby resztkowej

•Immunosuprecja

•Pusta przestrzeń szpiku

Rodzaje transplantacji komórek hematopoetycznych

•Transplantacja szpiku

-allogeniczna

-autologiczna

•Transplantacja komórek progenitorowych z krwi obwodowej izolowanych drogą leukaferezy

-allogeniczna

-autologiczna

Zasady ustalania wskazań:

•Europejska Grupa ds. Przeszczeniania Krwi i Szpiku (EBMT) ze względu na wskazania wyróżnia 3 rodzaje przeszczepień komórek krwiotwórczych (HT):

-przeszczepienie autologiczne – autoHT

-przeszczepienie allogeniczne od rodzeństwa identycznego w układzie HLA – IdalloHT

-przeszczepienie allogeniczne od dawcy alternatywnego Alt-alloHT

Rodzaje wskazań wg EBMT:

•Rutynowe (R – Routine)

•W ramach badań klinicznych (CRP – Clinical Research Protocol)

•Rozwojowe (D – Developmental)

•Na ogół nie rekomendowane (NR – Non Recommended)

Limity wiekowe:

•AutoHT do 65 r.ż

•IDalloHT do 60 r.ż

•Alt-alloHT do 45 r.ż

Wskazania do przeszczepienia komórek krwiotwórczych u dorosłych, wg zaleceń EBMT – 2004

Choroba	Stadium	Przeszczep allogeniczny od rodzeństwa	Przeszczep allogeniczny dawca niespokrewniony	Autologiczny
Ostre białaczki szpikowe – AML	-1całkowita remisja -2.3 całkowitej remisji, początek wznowy -brak remisji/wznowa	-wskazany – R -wskazany – R -w ocenie – D	-wskazany – CRP -wskazany – CRP -nie wskazany – NR	-wskazany – R -wskazany – R -nie wskazany – NR
Ostre białaczki limfo blastyczne ALL	-grupa wysokiego ryzyka; 1 całkowita remisja – CR 1 -2/3 całkowitej remisji, początek wznowy -ustabilizowana wznowa	-wskazany – R -wskazany – R -w ocenie – D	-wskazany – CRP -wskazany – CRP -nie wskazany – NR	-wskazany – R -wskazany – R -nie wskazany NR
Przewlekła białaczka szpikowa – CML	-faza przewlekła -akceleracja -przełom blastyczny	-wskazany – R -wskazany – R -w ocenie – D	-wskazanie – R -w ocenie – D -nie wskazany – NR	-wskazany – CRP -wskazany – CRP -nie wskazany – NR
Zespoły mieloproliferacyjne		-wskazany – CRP	-w ocenie – D	-w ocenie - D

Wskazania do przeszczepiania komórek krwiotwórczych w dorosłych, wg zaleceń EBMT – 2004

Choroba	Stadium	Przeszczep allogeniczny od rodzeństwa	Przeszczep allogeniczny dawce niespokrewniony	Autologiczny
Nowotwory lite: rak piersi	-jako adjuwans -zapalny -przerzutowy chemio wrażliwy -przerzutowy oporny	-nie wskaz. NR -nie wskaz. NR -nie wskaz. NR -nie wskaz. NR	-nie wskaz. NR -nie wskaz. NR -nie wskaz. NR -nie wskaz. NR	-wskazany – CRP -wskazany – CRP -wskazany – CRP -nie wskaz. NR
Z komórek zarodkowych	-nawroty chemio wrażliwe -oporne	-nie wskaz. NR -nie wskaz. NR	-nie wskaz. NR -nie wskaz. NR	-wskazany R -w ocenie - D
Rak jajnika	-resztkowa choroba -oporne	-nie wskaz. NR -nie wskaz. NR	-nie wskaz. NR -nie wskaz. NR	-wskazany – CRP -nie wskaz. NR
Glioma		-nie wskaz. NR	-nie wskaz. NR	- w ocenie – D
Rak płuc drobnokomórkowy		-nie wskaz. NR	nie wskaz. NR	-wskazany - CRP
Rak płuc – inny		-nie wskaz. NR	-nie wskaz. NR	-nie wskaz. NR
Choroby autoimmunologiczne: małopłytkowość – ITP. Układowa twardzina zniekształcone zapalenie stawów – GPP stwardnienie rozsiane – SM Toczeń trzewny – LE Amyloidoza	Z krwotokami	-w ocenie - D	-w ocenie - D	-wskazany – CRP -wskazany – CRP -wskazany – CRP -wskazany – CRP -wskazany - CRP

Dobór dawców

•Podstawą dobrania dawcy jest badanie antygenów zgodności tkankowej klasy I i II

•Podstawowym wymogiem jest zgodność antygenów klasy I A i B i klasy II DRB1 na poziomie alleli. Jest to tzw. sześcioantygenowa zgodność.

•W dalszej kolejności uwzględnia się zgodność w zakresie Cw, DQB1 i DPB1

Relacja pomiędzy konfrontującymi się komórkami dawcy i biorcy zależy od:

1.Stopnia doboru pary dawca i biorca w głównych antygenach transplantacyjnych

2.Stopnia immunizacji przedtransplantacyjnej w przebiegu porodów, transfuzji infekcji wyzwalających krzyżowo odpornośc z antygenami HLA

3.Kondycji biologicznej biorcy – czasu trwania choroby, intensywności leczenia

4.Intensywność leczenia kondycjonującego, która przez działanie toksyczne sprzyja reakcji GvH w zapalnie zmienionej tkance

5.W przypadku odmiennych płci – obciążające przeszczepienie od kobiety dla mężczyzny

6.Obecności i następowej reaktywacji wirusów w organizmie biorcy

7.Podatności biorcy na reakcję zapalną

Zasady doboru dawców komórek hematopoetycznych: wymogi laboratoriów przeprowadzających typizację:

•Typowanie przeprowadzają laboratoria poddające się ocenie zewnętrznej

•Elementem oceny jest opinia ośrodków transplantacyjnych

Pracownia HLA:

•Metody serologiczne

•Bada się zgodność w zakresie co najmniej 6 antygenów, określając każdy z 2 alleli HLA A, B, DR.

•Dodatkowo bada się HLA C i DQ

•Jako uzupełnienie stosuje się tzw. komórkowe sprawdzenie zgodności polegające na zbadaniu wzajemnego oddziaływania na siebie limfocytów dawcy i biorcy (tzw. test MLC – Mixes lymphocyte culutre)

•Zalety: prostota wykonania

•Wady: niespecyficzność surowic do typowania; częste występowanie błędów; koniecznośc uzyskania od badanego znacznej liczy limfocytów

Nomenklatura serologiczna:

Nomenklatura serologiczna oparta na kolejności odkrywania:

•antygeny broad – reagują z surowicą wspólną dla danej grupy cząsteczek

•antygeny Split – wydzielone z broad na podstawie reakcji z bardziej specyficznymi surowcami

Przykłady:

Board: Split:

A28 A68, A69

B12 B44, B45

DR6 DR13, DR14

Nomenklatura oparta na DNA

Poziom rozdzielczości badań opartych na DNA:

•Niski DRB1*01XX (=DRB1*01)

•Pośredni DRB1*01AB (=DRB!*0101/02)

•Wysoki DRB1*0101

Zasady doboru dawców komórek hematopoetycznych: sugerowana kolejność doboru dawcy do przeszczepu allogenicznego:

•Dobór zgodnego dawcy rodzinnego

•Przeszukanie rejestru dawców niespokrewnionych (BMDW) i dobór dawcy niespokrewnionego

•Dobór dawcy alternatywnego niespokrewnionego lub rodzinnego

•Każdy kolejny etap doboru dawcy poza doborem w pełni zgodnego dawcy rodzinnego wymaga akceptacji ośrodka transplantacyjnego

•Poszukiwania dawcy niespokrewnionego mogą być prowadzone dla każdego chorego w danym czasie tylko przez 1 ośrodek.

Zasady doboru dawców komórek gematopoetycznych: typowanie rodzinnego dawcy alternatywnego:

Pokrewieństwo małżeństw w wywiadzie lub co najmniej 1 częsty haplotyp u chorego:

•Screening w HLA kl. I dostępnych dawców z rozszerzonej rodziny

•Wybór potencjalnie zgodnego dawcy na poziomie takim jak w przypadku doboru dawcy niespokrewnionego

Charakterystyka allogenicznego przeszczepiania szpiku:

Zalety	Wady
-Prawidłowy szpik kostny -Nie trzeba zamrażać -Reakcja GvL (Graft versus Leukaemia) -Małe ryzyko nawrotu choroby	-Limit wieku do ok. 50 lat -Trudności z doborem dawcy -Oczyszczenie szpiku z limfocytów T -Ryzyko nieprzyjęcia się przeszczepu -GvHD (Graft versus Host Disease) -Wysoka śmiertelność okołoprzeszczepowa (30%)
Odsetek wyleczeń 60-70%

Charakterystyka autologicznego przeszczepiania szpiku:

Zalety	Wady
-Możliwość wykonania do 65 r.ż -Możliwe prawie u każdego pacjenta ze wskazaniami do BTM -Nie ma ryzyka nieprzyjęcia się przeszczepu -Bez immunosupresji -Nie występuje GvHD -Niska śmiertelność około przeszczepowa	-Możliwość obecność komórek białaczkowych z ryzykiem przeszczepienia białaczki -Oczyszczenie szpiku z komórek białaczkowych -Trudności w pobraniu przy hipoplazji lub zwłóknieniu szpiku -Konieczność przechowywania w temperaturze – 80 do -180°C -Brak reakcji GvL -Wysokie ryzyko nawrotu (45%)
Odsetek wyleczeń 40-50%

Opieka okołoprzeszczepowa:

Oddział przedprzeszczepowy – 18 do 8 dzień (10 dni):

-założenia wkłucia centralnego

-dekontaminacja

-jałowa dieta

Oddział przeszczepowy – 8 do 32 dnia (40 dni):

-megachemioterapia

-infuzja komórek macierzystych (auto lub allo)

-substytucja erytrocytów i płytek krwi

-zabezpieczenie: przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe, przeciegrzbicze, przeciw GvHD

-żywienie parenteralne

Oddział poprzeszczepowy 33 do 40 dzień (10 dni)

-pełna regeneracja hemopoezy

WCZESNE I PÓŹNE POWIKŁANIA PO PRZESZCZEPIENIU SZPIKU

Powikłania wczesne: krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego

-Bezpośrednia toksyczność leczenia kondycjonującego	-Infekcja wirusowa obejmująca drogi moczowe
-Kilka dni po podaniu leków	-Zwykle później – około 30 dnia
-Cyklofosfamid -Ifosfamid -Busulfan -Vepesid	-Ludzki polimawirus typu BK -Adenowirus typ 11 -CMV
Prewencja: nawodnienie, Mesna Leczenie: hiperhydratacja, przetaczanie masy płytkowej, ciągłe płukanie pęcherza

Powikłania wczesne: powikłania pochodzenia naczyniowego

Wspólna patogeneza wczesnych powikłań pochodzenia naczyniowego (30-60 dni po HSCT)

-Zespół VOD (Veno – pcclusive disease)

-Capillary Leak Syndrome

-Krwotoczne zapalenie pęcherzyków płucnych

-Mikroangiopatia zatorowa

-Idiopatyczne zapalenie płuc

-Zespół dysfunkcji wielonarządowej (multiple – Organ Dysfunction)

Ostra choroba przeszczep przeciw gospodarzowi

•Rozwija się w ciągu Pierowych 100 dni po alloprzeszczepieniu

•Przeszczep rodzinny, HLA zgodny – aGvHD u 40% biorców profilaktycznie otrzymujących CSA i MTX i u 65% biorców bez profilaktyki

•Zasadniczą rolę w patogenezie aGvHD odgrywają alloreaktywne limfocyty T dawcy, ukierunkowane przeciwko antygenom MHC klasy II i Innymi, nie należącym do MHC

•Częstość aGvHD spada dwukrotnie w wypadku transplantacji szpiku z obniżoną liczbą limfocytów T

Czynniki ryzyka aGvHD

Dawca: -Zgodność HLA (spokrewniony, niespokrewniony) -Płeć (K v M) -Alloimmunizacja (transfuzje) -Żródło komórek macierzystych (PBPC>BM>CB) -Alloreaktywność NK	Biorca: -Wiek -Leczenie kondycjonujące -Prewencja GvHD -CMV -Genetyczne predyspozycje

Nasilenie objawów klinicznych ostrej postaci przeszczep przeciw gospodarzowi

Stopień	Skóra	Wątroba	Jelito
0	Bez zmian	Blirubina < 34µmol/l	Brak lub biegunka < 500ml.dobę
1	Rumień plamisto – grudkowy na poniżej 35% powierzni ciała	Bilirubina 34-50µmol/l	Biegunka 500-1000 ml/dobę
2	Rumień plamisto – grudkowy na od 25% do 50% powierzchni ciała	Bilirubina 51-102 µmol/l	Biegunka 1000-1500ml/dobę
3	Uogólniony rumień plamisto – grudkowy	Bilirubina 103-255 µmol/l	Biegunka powyżej 1500ml/dobę
4	Uogólniony rumień z tworzeniem pęcherzy i złuszczeniem	Bilirubina powyżej 255 µmol/l	Silne bóle brzucha z niedrożnością lub bez

Stopień kliniczny ostrej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi:

Stopień	Skóra	Wątroba	Jelito
0	0	0	0
1	1-2	0	0
2	1-3 ->	1 lub ->	1
3	2-3	2-3 lub ->	2-3
4	2-4 ->	2-4	2-4

Przewlekła choroba przeszczep przeciw gospodarzowi Chronic Graft versus Host Disease (cGvHD)

•Zespół występujący po upływie 100 dni od transplantacji

•Obraz kliniczny przypomina kolagenozę

•Występowanie w postaci ograniczonej lub uogólnionej

•Występuje u około 50% chorych poddanych allotransfuzji

•Czynniki ryzyka:

-wiek

-dawca niespokrewniony lub częściowo zgodny

-wystąpienie ostrego GvHD

-przeszczepienie komórek macierzystych z krwi obwodowej

I Faza: przed przyjęciem przeszczepu, trwa od dnia przeszczepu przez około 0 dni po HCT

II Faza: po przyjęciu przeszczepu, między 30 a 100 dniem po HCT

III Faza: późna, > 100 dni po przeszczepie

Faza I – (preengraftment)

1.występują głównie zaburzenia odporności nieswoistej: neuropenia, zapalenie błony śluzowej z przerwaniem jej ciągłości, podobnie i b iorców auto i alloprzeszczepu

2.u chorych po alloHCT może wystąpić ostry GvHD

3.flora bakteryjna jamy ustnej w przewodu pokarmowego jest głównym źródłem infekcji

4.może wystąpić zakażenie Candida, przy przewlekającej się neutropenii – Aspergillus

5.może wystąpić reaktywacja wirusa opryszczki (Herpes Simple virus HSV)

6.ryzyko wykpienia infekcji jest podobne u chorych po auto i allotransplantacji

Faza II – (postengraftment)

1.zarówno po auto jak i po alotransplantacji dominują zaburzenia odporności komórkowej

2.zakres tych zaburzeń u chorych po przeszczepieniu allogenicznym zależy od intensywności ostrego GvHD i zastosowanego leczenia immunosupresyjnego

3.głównym patogenem w tej fazie są wirusy Hermes, np./ CMV

4.CMV (szczególnie u osób seropozytywnych, bez właściwej profilaktyki, ostrym GvHD) może spowodować zapalenie płuc, zapalenie wątroby, zapalenie jelita grubego, ułatwiać superinfekcje

5.w tej fazie mogą wystąpić infekcje spowodowane przez pneumocystis Marini i Aspergillus

Faza III – (late phase)

1.u chorych po autotransplantacji obserwuje się normalizację funkcji systemu immunologicznego

2.u części chorych poddanych allogenicznej transplantacji występują zaburzenia odporności komórkowej i humoralnej

a)chory z przewlekłym GvHD, którego obecności i leczenie zaburza odnowę systemu immunologicznego

b)chorzy po przeszczepieniu alternatywnym

3.szczególne zagrożenie stanowią: CMV, Varicella – zoster virus (VZV), infekcje bakteryjne: Haemophilus influenzae, Strept. Pneumoniae

4.wystąpienie chorób limfoproliferacyjnych zaleznych od wirusa E-B

5.wyzyko infekcji jest proporcjonalne do cieżkości GvHD w fazie II i III.

Późne powikłania poprze szczepowe

Powikłania	Czynniki ryzyka	Leczenie
Oczne Katarakta Zespół suchego oka	TBI, sterydy	Operacyjne usunięcie soczewki systemowe leczenie cGVHD Sztuczne łzy
Płucne Przewlekła choroba obturacyjna	cGvHD, TBI	Systemowe leczenie cGvHD, sterydy, bronchodilatory
Kostne Osteoporoza	Sterydy, uszkodzenie gonad, leczenie CSA	Terapia hormonalna, bifosfonaminy
Endokrynologiczne Hypotyreoidoza Uszkodzenie gonad	TBI, busulfan TBI	L-tyroxyna Hormonalna terapia zastępcza
Choroby serca Niewydolność krążenia Arytmie Kardiomiopatia Choroby zastawek i osierdzia	Brak korelacji z TBI, dawką CPD, typem HSCT	Objawowe
Choroby wątroby Choroby nerek Powikłania stomatologiczne

Powikłania późne – nowotwory złośliwe:

Czynnik ryzyka	Wtórny nowotwór
TBI	Melanoma, nowotwory tarczycy, CSN
T-deplecja	Melanoma, PTLD
cGvHD	Nowotwory głowy, szyi, skóry
HLA – mismatch	PTLD
Ostry GvHD	PTLD
Infekcje wirusowe	PTLD

OPIEKA POTRANSPLANTACYJNA

Leczenie po transplantacji:

•Opieka nad pacjentem w Poradni Transplantacyjnej od +30 dnia

•Pisemna instrukcja: odżywianie, unikanie zakażeń, aktywnośc fizyczna

•Instrukcja alarmowa

•Baza hotelowa (2 miejsca/20 chorych przeszczepionych)

Leczenie po transplantacji – wizyty:

•Allotransplantacje:

-do 6 miesięcy – co 1-2 tygodnie

-6 miesięcy – co 2-3 tygodnie

-12 miesięcy – co 2-3 miesiące

-24 miesiące – 1-2 razy w roku

•Autotransplantacje:

-do 3 miesięcy – co 2-4 tygodnie

-3-12 miesięcy – co 1-2 miesiące

-powyżej 1 roku – nie rzadziej niż co 3-6 miesięcy

Leczenie potransplanacyjne – badania:

•Morfologia + plt ± rozmaz ± rtc przy każdej wizycie

•Biochemia (transaminazy, bilirubina + frakcje, AIP, GGTP, kreatynina) przy każdej wizycie

•Proteinemia / immunoglobuliny co 2 tygodnie (allog.)

•Badanie ogólne moczu – co 2 tygodnie

•CMV do 6 miesięcy 1x w tygodniu (allog.)

•HBsAg, antyHCV po 3 miesiącach

•Rekonstrukcja immunologiczna – co 1-2 miesiące

Leczenie potransplantacyjne – szczepienia:

•DT – 6-12 miesięcy*

•Polio IPV – 6-12 miesięcy*

•Pneumokoki – 6-12 miesięcy*

•H. Influenzae – zależne od pory roku*

•Grypa – zależnie od pory roku*

•Odra - nie wcześnie niż po 24 miesiącach**

•Różyczka – nie wcześniej niż po 24 miesiącach**

•HBV – 6-12 miesięcy**

*wskazane u wszystkich pacjentów

**wg indywidualnych wskazań

MIAŻDŻYCA I JEJ POWIKŁANIA

Miażdżyca – patofizjologia:

•Grecka nazwa atherosclerosis pochodzi od słów athere („kaszka”) i sclerosis („stwardnienie”).

•Miażdżyca jest zespołem ogniskowych zmian chorobowych polegających na odkładaniu się w błonie wewnętrznej średnich i dużych tętnic lipidów, włókien kolagenowych, mukopolisacharydów i soli wapnia, które tworzą tzw. blaszki miażdżycowe.

•Miażdżyca jest procesem dynamicznym, zachodzi w komórkach ściany naczyń: przede wszystkim w komórkach śródbłonka i mięśni gładkich.

•Dużą rolę odgrywają także infiltrujące ścianę naczyniową leukocyty.

•Czynność komórek w obrębie zmian miażdżycowych może mieć większy wpływ na objawy kliniczne miażdżycy niż samo zwężenie światła tętnic.

•Monocyty są przyciągane do miejsc powstawania blaszki miażdżycowej , pochłaniają zgromadzone tam lipidy – LDL i przekształcają się w komórki piankowate.

•Część z nich opuszcza ścianę naczynia unosząc ze sobą ww. lipoproteiny. Obładowane materiałem lipidowym makrofagi wytwarzają białko – apolipoproteinę E (apoE). Może ono wiązać się z lipoproteinami HDL, które odtransportowują je ze ściany naczyniowej. W ten sposób makrofagi przyczyniają się do wypływu cholesterolu z ognisk wczesnych zmian miażdżycowych.

•Część makrofagów – wskutek przeładowania lipidami lub procesu zapalnego ginie w obrębie ogniska zmian miażdżycowych. Z letalnie uszkodzonych komórek piankowatych uwalnia się ich zawartość, tworząc rdzeń blaszki miażdżycowej.

•Także limfocyty – głównie typu T gromadzą się w obrębie powstającej blaszki miażdżycowej, biorąc udział w powstawaniu wczesnych zmian miażdżycowych typu zapalnego.

•W trakcie przekształcania pasm tłuszczowych (zawierających liczne makrofagi) w zmiany włókniste, rozpoczyna się rozplem komórek mięśni gładkich.

•Bodźcem do tego są mediatory uwalniane przez makrofagi i limfocyty, np. PDGF (platelet-derived growth factor), pierwotnie wyizolowany z płytek krwi, który powstaje także w komórkach ściany naczyniowej i makrofagach.

•Aterogeneza pod wieloma względami naśladuje procesy patologicznie przewlekłego zapalenia i gojenia się ran.

•Bodźcami początkującymi ten proces są przede wszystkim produkty lipoprotein zatrzymanych w obrębie przyszłej blaszki miażdżycowej. Substancje te są traktowane jako ciało obce i dlatego wywołują omówione wcześniej reakcje komórkowe.

•Śródbłonek naczyniowy stanowi nie tylko barierę anatomiczną oddzielającą krew od ściany naczyniowej, lecz wytwarza także mediatory regulujące wzrost naczyń, czynność płytek i procesy krzepnięcia oraz substancje wazoaktywne zmieniające napięcie ściany naczyniowej, np. EDRF (endothelium-derived relaxing factor), czyli tlenek azotu.

•Tlenek azotu hamuje agregację i adhezję płytek, moduluje proliferację mięśni gładkich oraz przyciąganie leukocytów i monocytów – jego działanie jest antyaterogenne.

•Najważniejszym elementem decydującym o objawach klinicznych miażdżycy jest blaszka miażdżycowa.

•Składa się ona z zewnętrznej pokrywy z kolagenu i komórek mięśni gładkich oraz wewnętrznego rdzenia z komórek piankowatych i cholesterolu.

•Stosunek masy lipidowej do pokrywy łącznotkankowej jest rozmaity: jeśli dominuje tkanka łączna, to blaszka ma wygląd matowoperłowy; w innych blaszkach przeważają nagromadzone u jej podstawy lipidy, oddzielone od światła naczynia cienką, łatwo rozrywającą się warstwą tkanki łącznej włóknistej.

•Groźnym następstwem jest pęknięcie lub rozerwanie blaszki miażdżycowej, której rdzeń składa się z substancji płynnej.

•Dochodzi wówczas do adhezji i agregacji płytek i powstania zakrzepu pod wpływem odsłoniętego czynnika tkankowego. Jego losy zależą od stanu równowagi czynników pro- i przeciwzakrzepowych oraz trombolitycznych.

•Zakrzep zamykający światło naczynia może powstać zarówno na blaszce krytycznie zwężającej naczynie jak i na blaszce niewielkiej.

•Blaszki zawierające dużą liczbę komórek zapalnych: makrofagów, limfocytów T i mastocytów, są bardziej skłonne do pękania niż blaszki włóknistomięśniowe, niezależnie od stopnia zwężenia.

•U tej samej osoby współistnieją blaszki stabilne i niestabilne.

•Większość takich blaszek jest klinicznie niema, ale inkorporacja zakrzepu powoduje powstanie nowej, złożonej blaszki i miażdżycowe zwężenie tętnicy różnego stopnia – od angiograficznie niewykrywalnego do krytycznego.

•Pęknięcie lub rozerwanie blaszki miażdżycowej leży u podstaw klinicznego zespołu niestabilnej choroby niedokrwiennej serca w postaci ostrego zespołu wieńcowego, zawału mięśnia serca i nagłego zgonu.

Miażdżyca – czynniki ryzyka (badanie Framingham i in.):

Czynniki niezależne od chorego (nieredukowalne):

•Obciążenie rodzinne – występowanie chns przed 55rż u krewnych w pierwszym stopniu pokrewieństwa 5x ↑ ryzyko wystąpienia miażdżycy tętnic wieńcowych

•Wiek

•Płeć męska – ryzyko wystąpienia chns jest wyższe u mężczyzn niż u kobiet w wieku przedmenopauzalnym. Po menopauzie częstość występowania jest podobna jak u mężczyzn w tym samym wieku.

Czynniki zależne od chorego (redukowalne):

Czynniki ryzyka I rzędu

•Zaburzenia gospodarki lipidowej - ↑cholesterolu całkowitego, ↑ LDL cholesterolu, ↑ trójglicerydów, ↓ HDL cholesterolu

•Nadciśnienie tętnicze

•Cukrzyca

•Zespół metaboliczny X – otyłość typu centralnego (trzewna), insulinooporność i hiperinsulinemia oraz ww. choroby towarzyszące

•Palenie papierosów

Czynniki ryzyka II rzędu

•Zwiększenie stężenia lipoproteiny a

•Hiperfibrynogenemia (>300 mg%)

•Hiperhomocysteinemia (>9µmlo/l)

•Genetycznie uwarunkowane zaburzenia t-PA

•Siedzący tryb życia – brak ruchu

•Negatywny stres – typ D osobowości (disstressed personality) i typ A osobowości (osobowość agresywna, nadmiernie pobudzona)

Występowanie dwóch czynników ryzyka I rzędu powoduje 4x ↑ zagrożenia zawałem mięśnia serca, a występowanie trzech czynników ryzyka I rzędu to 10x ↑ ryzyka!

Miażdżyca – czynniki ryzyka:

Chory, u którego ozw wystąpił przed 30rż powinien zostać przebadany w kierunku:

•Zaburzeń gospodarki tłuszczowej

•Niedoczynności tarczycy

•Zapalenia naczyń

Miażdżyca – następstwa:

•Choroba niedokrwienna serca

•Stany niedokrwienne mózgu

•Choroby tętnic obwodowych

•Stany otępienne i inne zaburzenia neurologiczne spowodowane miażdżycą tętnic mózgowych i dogłowowych

Choroba niedokrwienna serca – patofizjologia:

•Chns jest zespołem objawów o wspólnym patomechanizmie niewydolności naczyń wieńcowych, czyli dysproporcji między zapotrzebowaniem a ilością tlenu dostarczanego do mięśnia sercowego

Przyczyny niedokrwienia:

•miażdżyca tętnic wieńcowych prowadząca do ich zwężenia = zmniejszenia przepływu krwi

•skurcz tętnic wieńcowych

•zwężenie lewego ujścia tętniczego i inne przyczyny ograniczające napływ krwi do tętnic wieńcowych

•przyczyny pozasercowe: nadczynność tarczycy lub niedokrwistość

Choroba niedokrwienna serca – epidemiologia:

•Jest to najczęstsza przyczyna zgonu w krajach uprzemysłowionych

•Występuje u prawie 20% mężczyzn w średnim wieku

•Mężczyźni chorują 2-3 x częściej niż kobiety

Choroba niedokrwienna serca – podział kliniczny:

1.Przewlekła choroba niedokrwienna

•Stabilna dusznica bolesna

•Nieme niedokrwienie

2.Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego (ostre zespoły wieńcowe)

•Dławica niestabilna

•Zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST

•Zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST

•Nagły zgon sercowy

3.Chns w postaci niewydolności serca

4.Chns manifestująca się zaburzeniami rytmu serca

Choroba niedokrwienna serca – objawy:

Charakterystyczne cechy bólu dławicowego:

•Umiejscowienie – w 50-60% to ból zamostkowy

•Promieniowanie – do szyi/karku, do barków, ramion, łokci, nadgarstków, żuchwy

•Charakter – dławiący, zaciskający, piekący, opasujący, połączony z niepokojem i kołataniem serca

•Okoliczności wystąpienia – w czasie wysiłku, pod wpływem emocji, po posiłku

•Okoliczności ustępowania – w spoczynku, po 30s-kilka minut po podjęzykowym podaniu NTG

•Czas trwania – kilka minut

•Równoważniki bólu niedokrwiennego: duszność, uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej

•Ból powyżej żuchwy lub poniżej nadbrzusza rzadko jest objawem chns

•Ból dławicowy niemal nigdy nie jest ostry, przeszywający lub kłujący i nie zmienia się w zależności od pozycji ciała lub cyklu oddechowego

•Mało prawdopodobne jest, aby przelotny dyskomfort lub tępy ból trwający kilka godzin był objawem dławicy piersiowej

Chns – klasyfikacja
Canadian Cardiovascular Society (CCS):

•Klasa I – codzienna zwykła aktywność nie powoduje bólów wieńcowych, ból występuje tylko przy nagłym, natężonym lub przedłużonym wysiłku

•Klasa II – nieznaczne ograniczenie zwykłej aktywności – szybki spacer, szybkie wchodzenie po schodach, spacer po posiłku lub w czasie zimnej wietrznej i mglistej pogody

•Klasa III – istotne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej

•Klasa IV – dyskomfort w klatce piersiowej przy najmniejszym wysiłku oraz w czasie spoczynku

Chns – ból:

•U większości chorych niedokrwieniu towarzyszą bóle wieńcowe, badania ostatnich lat wskazują, że bóle są względnie mało czułym i nieswoistym wskaźnikiem stopnia zaawansowania zmian miażdżycowych

•Brak bólu nie jest równoznaczny z nieobecnością zaawansowanego i potencjalnie letalnego zwężenia tętnic wieńcowych

•Ciężkość objawów bólowych nie koreluje ani ze stopniem zaawansowania zmian w tętnicach ani z długoterminową prognozą

Choroba niedokrwienna serca – ostre zespoły wieńcowe:

•Chorzy z ostrymi zespołami wieńcowymi reprezentują zróżnicowaną populację, tworząc continuum zmian niedokrwiennych – od niestabilnej choroby wieńcowej i odwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego po nieodwracalne uszkodzenie miokardium tj. zawał mięśnia sercowego o różnym obszarze martwicy

Typy:

•Dławica niestabilna

•Zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI)

•Zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)

•Nagły zgon sercowy

Rozpoznanie:

•Wywiad + badanie przedmiotowe

•EKG

•Enzymy nekrotyczne (troponiny)

•Badania obrazowe: koronarografia, echokardiografia

EKG:

•Nowe uniesienie odcinka ST w punkcie J powyżej 0,2 mV w odprowadzeniach V1-V3 i/lub powyżej 0,1 mV w pozostałych odprowadzeniach

•Obniżenie odcinka ST lub zmiany kształtu załamka T

Enzymy nekrotyczne:

•Troponiny i frakcja izoenzymu kinazy kreatynowej CK-MB

•Podwyższone stężenie tych enzymów jest podstawą odróżnienia dławicy niestabilnej od zawału mięśnia sercowego

•Nowa definicja zawału obowiązująca od 2001 r. przyjmuje, że podstawą rozpoznania zawału jest stopniowy wzrost i spadek stężenia biochemicznych wskaźników martwicy mięśnia sercowego: troponiny lub CK-MB, przy współistnieniu typowego obrazu klinicznego lub pojawienia się w EKG zmian niedokrwiennych

•Podkreślono, że istotą zawału jest martwica kardiomiocytów wywołana niedokrwieniem, dlatego podstawowe znaczenie ma udokumentowanie śmierci komórek = podwyższone stężenie enzymów nekrotycznych

Choroba niedokrwienna serca – ostre zespoły wieńcowe - objawy:

•Bardziej nasilone i wydłużone w czasie

•Pojawiają się pod wpływem słabszych bodźców, często w spoczynku, bez związku ze stresem lub emocją

•Lokalizacja bólu często jest nietypowa – inna niż dotychczas

•Najbardziej klasycznie: ból zamostkowy o znacznym nasileniu, trwający 20-30 min. o charakterze rozpierania, dławienia, ściskania lub uczucia ciężaru w klatce piersiowej nie do zniesienia. Często promieniuje do szyi, ramion, pleców lub nadbrzusza. Zazwyczaj nie ustępuje po podaniu nitrogliceryny

•Ból w klatce występuje u ok. 80% chorych, jednak może go nie być lub pojawiają się inne objawy: obrzęk płuc, omdlenie, ostry ból w nadbrzuszu, nudności i wymioty (często w zawale ściany dolnej), splątanie, udar

•Bezbólowy przebieg ma często zawał u chorych na cukrzycę i STARSZYCH

Choroba niedokrwienna serca – niestabilna dławica piersiowa:

Postacie kliniczne:

•D.p. występująca w spoczynku, której objawy pojawiły się w ciągu ostatniego tygodnia i utrzymują sią 10-20 min.

•D. świeżo ujawniona (de novo), której objawy pojawiły się w ciągu ostatnich 2 miesięcy, a ich nasilenie ogranicza zwykłą codzienną aktywność życiową

•D. narastająca- wcześniej rozpoznana dławica, której objawy uległy nasileniu, incydenty pojawiają się częściej, trwają dłużej, wywoływane są mniejszym wysiłkiem, ograniczają codzienną aktywność i utrzymują się od około 2 miesięcy

•D. pozawałowa – ból pojawia się ponownie po upływie 24 h po zawale i nawraca przez 2-4 tygodnie

•D. Prinzmetala (d.odmienna) – przedłużone bóle spoczynkowe, często wczesno-poranne, szybko ustępujące po ntg, z uniesieniem odcinka ST w EKG, zaburzeniami rytmu serca, a nawet omdleniem.

Choroba niedokrwienna serca – dławica Prinzmetala:

•Różnie długie incydenty bólu, najczęściej spoczynkowego, który zazwyczaj występuje w postaci pojedynczych napadów w różnych odstępach czasu, zwykle bez związku z wysiłkiem ani stresem emocjonalnym, z uniesieniem odcinka ST

•Zespół ten występuje zwykle u chorych z utrwalonymi zmianami miażdżycowymi w tętnicach wieńcowych, u których również występują stany skurczowe tętnic

•Rokowanie jest zawsze poważne, ciężkie zaburzenia rytmu, nagły zgonu

•D. P. spowodowana jest gwałtownym skurczem tętnicy ⇒ przemijające, nagłe i znaczne zmniejszenie światła tętnicy nasierdziowej ⇒ ostre niedokrwienie mięśnia sercowego. Skurcz może wystąpić zarówno w niezmienionej jak i miażdżycowej tętnicy wieńcowej i jest znoszony przez nitroglicerynę

Choroba niedokrwienna serca – leczenie:

•Celem leczenia jest usunięcie lub złagodzenie objawów niedokrwienia, poprawa jakości życia, zapobieganie progresji i wystąpieniu ostrych zespołów wieńcowych

•Celem terapii jest nie tylko przeciwdziałanie bólom dławicowym lecz także zmniejszenie częstości i skrócenie czasu trwania lub wyeliminowanie epizodów niedokrwienia m.s.

•Terapia obejmuje poza farmakoterapią zmianę trybu życia, unikanie sytuacji prowokujących napady dławicowe, dietę z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych, zaprzestanie palenia tytoniu (nikotyna jest jednym z najsilniejszych czynników zwężających tętnice uszkodzenie śródbłonka)

•Należy podkreślić istotne znaczenie modyfikacji czynników zagrożenia ponieważ to one w znacznej mierze decydują o rozwoju i progresji choroby

Wzrost przepływu krwi:

•Rozszerzenie tętnic wieńcowych

•Zwiększenie przepływu przez oboczne tętnice wieńcowe

•Obniżenie ciśnienie końcoworozkurczowego w lewej komorze

•Przedłużenie okresu rozkurczu = czasu perfuzji naczyń wieńcowych

Zmniejszenie zapotrzebowania na tlen:

•Zwolnienie czynności serca

•Zmniejszenie kurczliwości

•Zmniejszenie ciśnienia tętniczego

•Zmniejszenie wymiarów komory

Zmniejszenie wymiarów komory oznacza zmniejszenie obciążenia wstępnego, a równoczesne obniżenie ciśnienia tętniczego oznacza zmniejszenie naprężenia skurczowego komory

•Leki przeciwpłytkowe

•Blokery receptorów beta adrenergicznych

•Inhibitory konwertazy angiotensyny (iACE)

•Antagoniści wapnia

•Azotany

•Statyny

Rozpocznij terapię od kwasu acetylosalicylowego i beta blokerów i rozważ zastosowanie iACE jako leczenia pierwszego rzutu u wszystkich chorych ze stabilną choroba wieńcową.

Przeciwdziałanie czynnikom zagrożenia:

•redukcja nadwagi

•zaprzestanie palenia tytoniu

•inne zmiany stylu życia jak zwiększenie aktywności fizycznej i zmniejszenie stresów

•przeciwdziałanie zaburzeniom lipidowym odpowiednią dietą lub lekami

•normalizacja ciśnienia tętniczego

•leczenie inwazyjne (rewaskularyzacja mięśnia sercowego)

Farmakoterapia:

•kwas acetylosalicylowy lub tyklopidyna

•beta-blokery jeśli nie ma przeciwwskazań

•inhibitor konwertazy angiotensyny

•leki zmniejszające stężenie cholesterolu LDL

•azotany (stosowane przewlekle lub doraźnie, jeśli bóle nie są częstsze niż 1-2 w tygodniu) lub/i molsidomina

•antagoniści wapnia jeśli beta-blokery są przeciwwskazane

•leczenie chorób współistniejących sprzyjających progresji choroby niedokrwiennej

Choroba niedokrwienna serca – leczenie niestabilnej dławicy:

Wszyscy wymagają leczenia szpitalnego!

Terapię należy wdrożyć jak najwcześniej, już w fazie przedszpitalnej:

•kwas acetylosalicylowy 300 mg, nitrogliceryna podjęzykowo, oraz w razie potrzeby narkotyczny lek przeciwbólowy (morfina, fentanyl)

•klopidogrel – 300 mg, potem 75 mg raz dziennie

•heparyna drobnocząsteczkowa 1 mg/kg m.c. s.c. co 12 h

•nitrogliceryna podjęzykowo lub we wlewie (początkowo 5-10 µg/min następnie zwiększać do uzyskania poprawy nie przekraczając 75-100 µg/min)

•beta-bloker jeśli nie ma przeciwwskazań dożylnie a następnie doustnie

Po ustąpieniu dolegliwości:

•kwas acetylosalicylowy przewlekle

•nitrogliceryna we wlewie do 24 godzin, potem azotany doustnie

•heparyna we wlewie przez kilka dni

•kontynuacja leczenia beta-blokerem

•inhibitor ACE

•lub antagonista wapnia (werapamil lub diltiazem)

•rozważyć wskazania do koronarografii

•dalsze leczenie zachowawcze jak w dławicy stabilnej lub w razie ustalenia wskazań zabiegowe

Zawał mięśnia sercowego – leczenie:

Wskazania do leczenia fibrynolitycznego

•czas <12 h od początku bólu zamostkowego z uniesieniem ST

•utrzymujący się ból i uniesienie ST w co najmniej dwóch odprowadzeniach 12-24 godz. od początku bólu

•natychmiast włączyć kwas acetylosalicylowy sam lub w połączeniu z klopidogrelem

•leczenie trombolityczne (streptokinaza, alteplaza) wdrożyć w ciągu 30-60 min. po przyjęciu chorego na oddział

•heparyna drobnocząsteczkowa

•beta-blokery w ciągu 12 h od wystąpienia zawału, zwłaszcza z nawracającymi bólami, tachyarytmią, jeśli nie ma przeciwwskazań

•nitrogliceryna we wlewie 24-48 h u chorych z rozległym zawałem ściany przedniej, z nadciśnieniem tętniczym, a >48 h u chorych z nawracającym bólem

Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PTCA)

jest postępowaniem najskuteczniejszym pod warunkiem wykonania jej przez doświadczony zespół, przed upływem 90 min. od przyjęcia do szpitala, optymalnie <60 min.

Wczesna strategia inwazyjna jest wskazana:

•nawracająca dławica lub niedokrwienie w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku fizycznym pomimo intensywnej farmakoterapii

•zwiększone stężenie troponin

•świeże obniżenie odcinków ST

•nawracająca dławica lub niedokrwienie mięśnia sercowego

•objawy zastoinowej niewydolności serca, obrzęk płuc

•upośledzona czynność skurczowa lewej komory

•niestabilność hemodynamiczna

•częstoskurcz komorowy

•u chorych we wstrząsie kardiogennym

•u chorych z przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego

Postępowanie z chorymi po ozw:

•Modyfikacja czynników zagrożenia

•Rehabilitacja

•Farmakoterapia:

-Kwas acetylosalicylowy i/lub klopidogrel (w razie przeciwwskazań do ASA)

-Beta-blokery (gdy nie ma przeciwwskazań)

-Inhibitory konwertazy angiotensyny

-Statyny

-Antagoniści wapnia w razie przeciwwskazań do beta-blokerów

-Leki przeciwarytmiczne (amiodaron, sotalol) u chorych z groźnymi arytmiami komorowymi lub w grupie szczególnego ryzyka nagłego zgonu sercowego

Podsumowanie: Postępowanie przedszpitalne z chorymi z ozw:

•Choremu na chns w razie bólu podać podjęzykowo JEDNĄ tabletkę NTG

•Jeśli dyskomfort nie zmniejsza się lub nasila, niezwłocznie wezwać POGOTOWIE RATUNKOWE. Chory z objawami ozw powinien do szpitala pojechać karetką!!!

•W karetce – 300mg ASA, najlepiej w postaci tabletki niepowlekanej – do żucia, jeśli nie ma przeciwskazań lub pacjent sam jej nie przyjął

•Jak najszybsze przewiezienie do ośrodka, w którym wykonuje się cewnikowanie serca i rewaskularyzację (PTCA/CABG)

Podsumowanie: Postępowanie szpitalne z chorymi z ozw:

•Pomieszczenie dla chorego z ozw: spokój, wygoda, ciągłe monitorowanie ekg, pulsoksymetria, dostęp do sprzętu do monitorowania hemodynamicznego i defibrylacji

•Z OIOK można przenieść chorego na zwykły oddział, jeśli po upływie 12-24h ich stan kliniczny jest stabliny (nie występują nawroty niedokrwienia, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca upośledzające stan hemodynamiczny), a także chorych z objawową niewydolnością serca i dobrze tolerowaną arytmią (np. migotanie przedsionków z kontrolowaną akcją komór) pod warunkiem ciągłego monitorowania chorego, dostępności defibrylatora i opieki odpowiednio wyszkolonych pielęgniarek

•Chorzy z ozw bez nawrotów niedokrwienia, objawów niewydolności serca lub poważnych zaburzeń rytmu serca nie powinni leżeć w łóżku dłużej niż 12-24h

•Po upływie 12-24h można pozwolić choremu z niestabilnością hemodynamiczną lub utrzymującym się niedokrwieniem na korzystanie z sedesu przyłóżkowego

•Dieta: niskotłuszczowa, niskosodowa (jeśli współistnieje nadciśnienie tętnicze lub niewydolność serca); podaż kalorii odpowiednia do zapotrzebowania kalorycznego

•Edukacja chorych: przyjmowanie leków, wysiłek fizyczny, zaprzestanie palenia tytoniu, kontrola masy ciała, rozpoznanie ozw i podjęcie odpowiednich działań – cały czas hospitalizacji i rehabilitacji kardiologicznej

Udar niedokrwienny mózgu:

•Definicja WHO: Udar to ogniskowe lub globalne zaburzenia czynności mózgu o patofizjologii naczyniowej, które występują nagle i utrzymują się dłużej niż 24 godziny. Definicja ta odnosi się do ostrego niedokrwienia (udar niedokrwienny - 85%) i krwotoków śródmózgowych i podpajęczynówkowych (udar krwotoczny – 15%). (Różnicowanie – TK)

•Udary są trzecią pod względem częstości przyczyną śmierci. W Europie co 10 człowiek po 50rż. umiera z powodu udaru. U osób po 70rż. udar mózgu znajduje się na drugim miejscu wśród wszystkich przyczyn zgonu

Przyczyny:

•Zwężenie/zamknięcie naczynia mózgowego (najczęściej miażdżycowe)

•Zaburzenia hemodynamiczne

•Zaburzenia hemoreologiczne

Czynniki ryzyka:

•Nadciśnienie tętnicze

•Zaburzenia rytmu serca

•Migotanie przedsionków i kardiomiopatia przerostowa

•Hipercholesterolemia

•Cukrzyca

•Otyłość

•Nikotynizm

•Wiek i płeć (M>K)

Udar niedokrwienny mózgu:

•Zaburzenia przepływu krwi, prowadząc do niedokrwienia, powodują deficyt energetyczny w tkance nerwowej, którego następstwem jest zawał mózgu

•Dochodzi do zaburzeń ruchu dowolnego (niedowład połowiczy), koordynacyjnych i informacyjno-poznawczych (np. zaburzenia mowy o typie afazji)

•Towarzyszą temu zaburzenia lokomocji, zdolności wykonywania codziennych czynności i logicznego kontaktu z otoczeniem

•Głębokiemu deficytowi energetycznemu towarzyszy niedomoga pnia mózgu, której głównym objawem są zaburzenia przytomności, wskazujące na zagrożenie życia

Udar niedokrwienny mózgu - patofizjologia:

•Niedokrwienie towarzyszące udarowi prowadzi do deficytu energetycznego tkanki nerwowej, które klinicznie manifestuje się ogniskowym lub globalnym deficytem neurologicznym:

•Układ ruchowo-koordynacyjny: niedowład, zaburzenia połykania, zaburzenia motoryki gałek ocznych i źrenic, zaburzenia sterowania osią ciała, objawy móżdżkowe i pozapiramidowe i in.

•Układ informacyjno-poznawczy: zaburzenia wzroku, słuchu, czucia, smaku, mowy o typie afazji, agnozja, jakościowe zaburzenia świadomości

Najczęstsze przyczyny dekompensacji krążenia mózgowego:

•Zakrzep: powstaje na podłożu zmian w ścianie naczyń w miejscach ich rozgałęzień, zagięć i zwężeń. W ok. 90% przypadków przyczyną uszkodzenia ściany naczynia jest miażdżyca

•Zator: najczęściej spowodowane są skrzeplinami pochodzącymi z jam serca/dużych naczyń. Objawy kliniczne rozwijają się nagle i burzliwie

•Zaburzenia hemodynamiczne: wywołane spadkiem ciśnienia tętniczego krwi o różnej etiologii, przekraczającego możliwości autoregulacyjne krążenia mózgowego

Udar niedokrwienny mózgu – postacie kliniczne ostrego niedokrwienia mózgu

•Przemijające niedokrwienie mózgu (transient ischaemic attack – TIA) – stan zagrożenia udarem. Objawy rozwijają się nagle, ustępują do 24 h

•Odwracalne niedokrwienie mózgu (reversible ischaemic neurologic deficit – RIND) – nie doszło do zawału mózgu. Objawy objawy rozwijają się nagle i ustępują w ciągu 21 dni

•Udar dokonany – doszło do zawału mózgu. Objawy rozwijają się nagle, nie ustępują, choć mogą ulec zmniejszeniu, co związane jest z powrotem ukrwienia w strefie „półcienia” otaczającej ognisko zawałowe i redukcją obrzęku mózgu

•Postępujący udar mózgu – objawy narastają stopniowo, mogą w późniejszym czasie ustąpić lub zmniejszyć się, najczęściej jednak pozostają

Udar niedokrwienny mózgu - objawy:

•O lokalizacji i rozległości niedokrwienia informuje rodzaj i nasilenie zaburzeń funkcji mózgu

•Kliniczny efekt uszkodzenia może być większy lub większy niż wielkość ogniska niedokrwiennego. Wpływają na to: kierunek zmian w strefie „półcienia” (progresja-regresja), współistniejący obrzęk mózgu, funkcjonalne zależności między obszarem dotkniętym niedokrwieniem a leżącymi poza nim ośrodkami mózgowymi

•W ocenie rozległości niedokrwienia należy uwzględnić obecność globalnych zaburzeń funkcji mózgu

•Źle rokują zaburzenia przytomności oraz porażenie połowicze, zwłaszcza współistniejące z niedowładem skojarzonego spojrzenia w bok. Świadczą one o ↑ ryzyku zgonu i ↓ prawdopodobieństwie wyzdrowienia

•Udar mózgu sprzyja wystąpieniu ostrych zaburzeń pozamózgowych:

•Porażenie/głęboki niedowład ⇒ ↓ aktywność motoryczna ⇒ ↓ ruchomość oddechowa klatki piersiowej

•Zaburzenia oddychania ⇒ ↑ ryzyko zachłyśnięcia + ↓ odkrztuszania zalegającej w oskrzelach wydzieliny + ↓ odporność ⇒ ↑ ryzyka infekcji układu oddechowego

•Zaburzenia w oddawaniu moczu ⇒ cewnikowanie ⇒ ↑ infekcji układu moczowego

•Unieruchomienie ⇒ ↑ ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej ⇒ ↑ ryzyko zgonu

•Zawał mięśnia sercowego może wystąpić przed lub w trakcie trwania udaru, często jest skąpoobjawowy i nierozpoznany ⇒ ↑ ryzyko zgonu

•Kliniczne objawy niedokrwienia nie w pełni korelują z niedrożnością pojedynczego naczynia zaopatrującego w krew określony obszar mózgu

•Z punktu widzenia praktycznego należy przyjąć podział krążenia mózgowego na przedni (tt. szyjne wspólne) i tylny (tt. kręgowe i tt. podstawna)

•Często zaburzenia w krążeniu mózgowym mają charakter uogólniony i dotyczą obu obszarów unaczynienia

Udar niedokrwienny mózgu – objawy niedomogi krążenia mózgowego przedniej:

•Związany z zaburzeniami ukrwienia w dorzeczu tętnic szyjnych wewnętrznych, co stanowi 60% ukrwienia mózgu

•Deficyt neurologiczny w tym obszarze powoduje zaburzenia w sferze ruchowo-koordynacyjnej, POZNAWCZEJ, niekiedy z jakościowymi zaburzeniami świadomości

•Możliwości wytworzenia krążenia obocznego w tym obszarze są ograniczone, co wiąże się z gorszym rokowaniem

•Niekorzystne czynniki pozamózgowe, np. niewydolność serca, płuc, nerek, nadciśnienie tętnicze, infekcje, POGŁĘBIAJĄ uszkodzenie mózgu: poszerzają istniejące ognisko zawałowe, prowadzą do licznych zawałów mózgu, powodując obrzęk mózgu z objawami ciasnoty śródmózgowej

•Często prowadzi to do wtórnej niedomogi pnia mózgu, co stanowi zagrożenie życia

•Niedowład lub porażenie połowicze

•Zaburzenia mowy o typie afazji

•Agnozja i zaburzenia otępienne

•Upośledzenie/niemożność sterowania osią ciała

•Zaburzenia rzekomoopuszkowe

•Objawy deficytu neurologicznego mogą być przemijające, nawracające, narastające lub utrzymywać się przez długi czas, często nieodwracalnie. Brak regresji objawów rodzi podejrzenie powstania ogniska zawałowego w mózgu

Udar niedokrwienny mózgu – objawy niedomogi krążenia mózgowego tylnej:

•Tt.kręgowe, t.podstawna i tt.mózgowe tylne (30% ukrwienia mózgu)

•Duże możliwości kompensacyjne związane z istnieniem bogatej sieci naczyń krążenia obocznego. Zabezpiecza to prawidłowe ukrwienie pnia mózgu, móżdżku oraz tylnych części półkul mózgowych (płatów potylicznych, częściowo skroniowych, międzymózgowia)

•Głęboką niedomogę krążenia tylnego cechują zaburzenia przytomności, co należy wiązać z niedomogą pnia mózgu – zagrożenie życia

•Szum w uszach

•Osłabienie ostrości słuchu

•Zaburzenia chodu, najczęściej ze zbaczeniem w stronę, po której upośledzony słuch

•Nagłe, napadowe i powtarzające się zwiotczenie kończyn dolnych z padaniem na kolana (drop attacks)

•Zawroty głowy z uczuciem wirowania przedmiotów otaczających lub samego chorego (układowe zawroty głowy)

•Tt.mózgowe tylne: mroczki i gwiazdki przed oczami, krótkotrwałe uczucie ciemności/falowania oglądanych przedmiotów

•Często towarzyszą: objawowa neuralgia n.V, napady padaczkowe, zespół depresyjny

Udar niedokrwienny mózgu – objawy uogólnionej niedomogi krążenia mózgowego:

•Jeśli nie można rozgraniczyć zaburzenia krążenia mózgowego układu tylnego i przedniego, mówi się o uogólnionej niedomodze krążenia mózgowego

•Najczęściej jest ona spowodowana zaburzeniami hemodynamicznymi: nagłym spadkiem rzutu minutowego serca, wahań ciśnienia tętniczego, nagłej utraty krwi itp.

•Stwierdzenie zaburzeń wyłącznie w zakresie przedniego/tylnego obszaru unaczynienia wskazuje na pierwotnie mózgową niedomogę krążenia. Niedowład połowiczy świadczy o zaburzeniu przedniego układu krążenia, a w miarę narastania obrzęku mózgu pojawiają się objawy niedomogi krążenia mózgowego tylnego, co prowadzi do niedomogi uogólnionej

•Zawroty głowy z zaburzeniami równowagi wskazują na niedomogę krążenia tylnego, która może się uogólnić, jeśli dołączą się objawy niedomogi przedniej

Udar niedokrwienny mózgu – objawy-podsumowanie:

•Krążenie mózgowe przednie: mowa, wysoko rozwinięte funkcje intelektualno-poznawcze, myślenie abstrakcyjne

•Krążenie mózgowe tylne: przytomność, sterowanie czynnościami autonomicznymi – krążenie, oddech, temperatura ciała

Udar niedokrwienny mózgu – objawy mikroangiopatii:

•Zawały lakunarne (zatokowe) – w przebiegu nadciśnienia tętniczego, związane ze stwardnieniem i zmniejszeniem światła drobnych tętniczek przeszywających. Najczęściej ogniska te są liczne, występują w jądrach podstawy, pniu mózgu, rzadziej w móżdżku.

•Ogniska w istocie białej półkul mózgu

•Występują na skutek zamknięcia naczyń wewnątrzczaskowych na powierzchni mózgu – w obszarze zaopatrywanym przez daną tętnicę powstaje ognisko zawałowe (jeśli nie ma tam krążenia obocznego)

•Zawały zatorowe – na skutek przeniesienia materiału zatorowego z jam serca lub w związku z odrywaniem się blaszek miażdżycowych z łuku aorty i tętnicy szyjnej zewnętrznej

••Zaburzenia neurologiczne na skutek zamknięcia naczynia przez materiał zatorowy są przemijające, lecz często powtarzają się

Udar niedokrwienny mózgu – leczenie:

Postępowanie w udarze obejmuje 3 różne zagadnienia:

-Leczenie ostrego okresu udaru

-Leczenie profilaktyczne – zapobiegające udarowi dokonanemu

-Postępowanie rehabilitacyjne po zawale mózgu

•Realna skuteczność leczenia obejmuje obszar położony wokół ogniska martwicy niedokrwiennej – obszar „półcienia” naczyniowego – przywrócenie w całości lub części przepływu krwi w tym obszarze pozwala zmniejszyć ubytek funkcjonalny

•Wynik leczenia zależy od:

-Czasu jego rozpoczęcia

-Rozległości i lokalizacji ogniska niedokrwiennego

•W niedokrwieniu miejscowym (ogniskowym) ze względu na zachowane mechanizmy autoregulacyjne krążenia mózgowego i rozwinięte krążenie oboczne, leczenie może być rozpoczęte do 12 h od pojawienia się objawów udaru

•W niedokrwieniu ogólnym warunkiem uzyskania poprawy stanu klinicznego jest rozpoczęcie leczenia przed upływem 3 h od ujawnienia się objawów niedokrwienia

Czynnikami wpływającymi na skuteczność postępowania w udarze mózgu są także:

•Nadciśnienie tętnicze

•Zaburzenia rytmu serca

•Niewydolność lewokomorowa

•Infekcje

•Wahania stężenia glukozy we krwi

•Niedokrwistość

•Podwyższony hematokryt

•Konieczność zapewnienia optymalnych warunków hemodynamicznych krążenia mózgowego i zahamowania procesu niedokrwiennego sprawia, że w podejściu do chorego w ostrym okresie udaru obowiązują przede wszystkim ogólne zasady postępowania internistycznego: kontrola RR, glikemii, wydolności krążenia, zwalczanie zaburzeń rytmu serca, kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej, zwalczanie zaparć

•NIE należy intensywnie obniżać podwyższonego ciśnienia tętniczego, gdyż prowadzi to do znacznej depresji perfuzji półkulowej i pniowej, a więc pogorszenia stanu ogólnego i pogłębienia objawów ogniskowych u chorego z niedokrwiennym udarem mózgu

•↓ ciśnienia tętniczego – zwykle beta blokery i.v.

•Leczenie przeciwzakrzepowe – heparyny 7 dni, pochodne kumaryny (TK różnicuje udar niedokrwienny i krwotoczny)

•Leki nootropowe, np. piracetam

•Obrzęk mózgu – furosemid i inne moczopędne

•Rehabilitacja ruchu (po 7 dniach hospitalizacji, po 2 tygodniach – próby pionizacji) i mowy (już w pierwszym tygodniu)

Udar niedokrwienny mózgu – profilaktyka:

•Zwalczanie/łagodzenie czynników ryzyka

•Po TIA/RIND – ASA, tiklopidyna, klopidogrel

•Trombarterektomia tętnicy szyjnej przy zwężeniu obejmującym 70% średnicy

Udar niedokrwienny mózgu –rokowanie:

Zależy od:

•czasu rozpoczęcia leczenia

•rozległości niedokrwienia mózgu

•wielkości deficytu neurologicznego

•stanu ogólnego pacjenta

Rozległość niedokrwienia:

•Miejscowe – chory potrafi samodzielnie usiąść, stanąć, chodzić

•Rozlane – badany nie potrafi wykonać tych czynności – nie potrafi sterować osią ciała

•Uogólnione – do objawów deficytu neurologicznego dołączają się ilościowe zaburzenia przytomności, co oznacza, że niedokrwienie dotyczy także pnia mózgu

•Kliniczne grupy motoryki ogólnej ciała – rokowanie i rozległość niedokrwienia oceniana jest zachowaniem motoryki ciała i zaburzeniami przytomności. Wpływ rokowniczy przynależności do poszczególnej grupy można oceniać, gdy chory przebywa w niej minimum 24 h

Udar niedokrwienny mózgu – postępowanie pielęgniarskie:

•Staranne ułożenie chorego zapobiegające powstawaniu odleżyn i przykurczów

•Podaż pokarmów i napojów zaspokajająca zapotrzebowanie

•Pielęgnacja jamy ustnej, profilaktyka infekcji

•Rehabilitacja mowy i narządu ruchu, usprawnianie chorego

Choroba niedokrwienna tętnic obwodowych (miażdżyca zarostowa):

•Występuje u ok. 10% mężczyzn po 50rż. (najczęściej palących papierosy).

•Częstość ↑ z wiekiem

M>K (5:1)

•>95% przypadków jest spowodowane miażdżycą tętnic; inne przyczyny – nawracające zatory tętnicze, zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń (ch.Buergera – u młodych palących mężczyzn)

Miażdżyca zarostowa:

•Wielkość resztkowego przepływu krwi zależy od:

-Stopnia zwężenia naczynia

-Rozwoju krążenia obocznego (im wolniej postępowało zwężenie, tym jest ono lepsze)

-Lepkości krwi (Ht, stężenie fibrynogenu)

•Najczęstsza lokalizacja (>90%) – kończyny dolne. Schorzenie może być jedno- lub wielopoziomowe

Miażdżyca zarostowa-klinika:

•Jeśli zwężenie obejmuje >90% światła naczynia, obwodowo od zwężenia tętno staje się niewyczuwalne.

•Wystarczające krążenie oboczne może spowodować bezobjawowy przebieg choroby.

•Bóle niedokrwienne uzależnione od obciążenia występują obwodowo od miejsca zwężenia i zmuszają chorego do zatrzymania się po przejściu określonej odległości – chromanie przestankowe.

•Następnie występują bóle spoczynkowe, głównie w nocy i nasilające się po uniesieniu kończyny. W ostatnim stadium choroby dochodzi do martwicy.

•U chorych z niedrożnością rozwidlenia aorty – zespół Leriche’a występują także dolegliwości o charakterze ischialgii oraz niemoc płciowa.

Okresy choroby niedokrwiennej tętnic obwodowych wg Fontaine’a-Ratschowa:

I.Bez dolegliwości (75% chorych)

II.Bóle wysiłowe (chromanie przestankowe):

a)bezbólowy odcinek marszu >200m

b)bezbólowy odcinek marszu <200m

III.Bóle niedokrwienne mięśni w spoczynku

IV.Dodatkowo martwica, zgorzel lub owrzodzenie

Miażdżyca zarostowa - rozpoznanie:

•Blada, chłodniejsza skóra, ew. zmiany troficzne, martwica, zgorzel

•Zanik tętna na obwodzie (zwężenie >90%)

•Szmer skurczowy (zwężenie 2/3)

•Pomiar ciśnienia metodą dopplerowską na ramionach i udach

•Próba chodzenia z użyciem metronomu lub bieżni

•Badania obrazowe lokalizujące miejsce zwężenia – duplex USG, TK, angioMR i in.

Miażdżyca zarostowa-pomiar ciśnienia:

•W warunkach prawidłowych ciśnienie skurczowe w okolicy kostki jest o ok. 10 mmHg większe niż na ramieniu, czyli wskaźnik Dopplera (ciśnienie w okolicy kostki/ciśnienie w okolicy ramienia) przekracza 1

•Łagodne upośledzenie przepływu powoduje zmniejszenie wartości wskaźnika do 0,9-0,75, a mierne do 0,7-0,5

•Wartości <0,5 oznaczają istnienie krytycznego zwężenia oraz zagrożenie martwicą i koniecznością amputacji

Miażdżyca zarostowa-leczenie:

•Podstawowym elementem leczenia chorych na ch. niedokrwienną tętnic obwodowych jest eliminacja wszystkich czynników ryzyka miażdżycy – zaprzestanie palenia tytoniu, leczenie nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, cukrzycy itd.

Miażdżyca zarostowa-leczenie objawowe:

•Terapia ruchowa

•Farmakoterapia

•Zabiegi rewaskularyzacyjne

•Leczenie zakażeń

•Amputacja – ultima ratio

Miażdżyca zarostowa – terapia ruchowa (ergoterapia):

•Pobudzanie wytwarzania krążenia obocznego poprzez codzienny 1-2 godzinny trening polegający na chodzeniu

•Marsz należy przerwać po wystąpieniu bólu

•Wskazania – II okres choroby

•Przeciwwskazania – III i IV okres choroby

Miażdżyca zarostowa-farmakoterapia:

•Profilaktyka przeciwzakrzepowa – ASA, klopidogrel, tiklopidyna

•Prostanoidy (pochodne prostaglandyn i prostacyklin) – rozszerzają naczynia krwionośne, poprawiają krążenie oboczne, hamują agregację płytek, korzystnie wpływają na przemianę materii w niedokrwionej tkance

•Pentoksyfilina i inne leki poprawiające właściwości reologiczne krwi

Miażdżyca zarostowa – leczenie miejscowe:

•Staranna pielęgnacja stóp – natłuszczanie szorstkiej skóry, ostrożność podczas pedicure, wygodne obuwie, ochrona przed urazami, staranne leczenie skaleczeń

•Niskie ułożenie kończyny w okresie III i IV

•Nie wolno stosować zabiegów powodujących przekrwienie kończyny i jej rozgrzanie, ponieważ wywołują one efekt „podkradania” i zwiększają zapotrzebowanie na tlen

•W razie martwicy stosuje się miejscowe i układowe leczenie przeciwdrobnoustrojowe

Miażdżyca zarostowa – rewaskularyzacja:

•Przezskórna angioplastyka, z implantacją stentów

•Trombarterektomia – wyłuszczenie skrzepu po nacięciu naczynia

•By-pass

•Protezy naczyniowe (protezy Y w niedrożności obejmującej odcinek aorty po odejściu tętnic nerkowych i początkowy odcinek tętnic biodrowych)

Miażdżyca zarostowa-rokowanie zależy od:

•Okresu choroby

•Możliwości wyeliminowania czynników ryzyka – palenie tytoniu i nieuregulowana cukrzyca znacznie zwiększają ryzyko nawrotu niedrożności i amputacji kończyny

•Inne objawy uogólnionej miażdżycy (chns, ch niedokrwienna tętnic mózgowych) oraz inne choroby (niewydolność krążenia, choroba płuc)

Miażdżyca zarostowa:

•U ok. 50% chorych w II okresie chnto stwierdza się również zwężenie tętnic wieńcowych, a u 90% w okresie III i IV występują objawy chns

•Ponadto u 50% chorych stwierdza się zmiany miażdżycowe pozaczaszkowych tętnic ośrodkowegu układu nerwowego

•Większość chorych umiera w następstwie choroby wieńcowej

Stany otępienne:

•Otępienie to nabyte upośledzenie sprawności intelektualnej oraz innych funkcji poznawczych prowadzące do pogorszenia umiejętności radzenia sobie z czynnościami dnia codziennego oraz do zmian w zachowaniu

•Niemal zawsze wiąże się z pogorszeniem pamięci, zwłaszcza z przyswajaniem nowych informacji

•Stwierdza się także pogorszenie innych funkcji poznawczych – zaburzenia oceny i myślenia w zakresie planowania i organizacji oraz ogólne przyswajanie informacji

•Aby rozpoznanie było rzetelne, wymienione objawy powinny utrzymywać się od przynajmniej 6. miesięcy

•Otępienie ≠ starzenie, otępienie ma charakter postępujący i upośledzający codzienną sprawność, nie jest nieodłączną cechą podeszłego wieku

•Otępienie stwierdza się u około 20% osób po 80rż

•Częstość występowania zaburzeń podwaja się co pięć lat między 60 a 90rż

•W tym przedziale wiekowym uzasadnione jest podejrzewanie otępienia nawet przy braku typowych skarg – podstawą rozpoznania jest potwierdzone pogorszenie dotychczasowego poziomu funkcjonowania – wywiad od rodziny/przyjaciół...

Stany otępienne - rozpoznanie:

•Wywiad

•Badanie stanu psychicznego

•Ocena zdolności poznawczych - MMSE

•Problemy związane z codzienną aktywnością

•Badania dodatkowe

Aktywności dnia codziennego:

Podstawowe:

•Jedzenie

•Zabiegi toaletowe

•Mycie/czesanie

•Spacerowanie

•Ubieranie/rozbieranie

Złożone:

•Zakupy

•Korzystanie z telefonu

•Gotowanie

•Porządki domowe

•Przyjmowanie leków

•Kontrola finansów

•Korzystanie ze środków transportu

Mini-Mental State Examination (MMSE) – ocena funkcji poznawczych:

1.ORIENTACJA

-Jaki jest dzień tygodnia? (0/1)

-Jaki jest miesiąc? (0/1)

-Jaka dziś data? (0/1)

-Który mamy rok? (0/1)

-Jaka jest pora roku? (0/1)

-W jakim mieście jesteśmy? (0/1)

-W jakim województwie jesteśmy? (0/1)

-W jakim kraju jesteśmy? (0/1)

-Jak się nazywa miejsce w którym jesteśmy? (0/1)

-Na którym piętrze jesteśmy? (0/1)

2.ZAPAMIĘTYWANIE (0/3)

Prosimy o zapamiętanie trzech niezwiązanych ze sobą przedmiotów, np. piłka, flaga, drzewo. Zaliczamy po jednym punkcie jeśli badany powtórzy za pierwszym razem, ale jeśli potrzeba powtarzamy zadanie do pięciu razy

3.UWAGA i LICZENIE (0/5)

Prosimy o wykonanie działania 100-7, a następnie odejmowanie za każdym razem 7 od różnicy. Punktujemy po prawidłowym wykonaniu 5 działań

Mówimy słowo „świat” i prosimy badanego, aby wymówił słowo wspak „taiwś”. Oceniamy litery na właściwym miejscu. Zaliczamy wyższy z dwóch wyników

4.PRZYPOMINANIE (0/3)

Prosimy o powtórzenie jeszcze raz trzech słów z punktu 2

5.NAZYWANIE PRZEDMIOTÓW

Co to jest? (pokazujemy zegarek) (0/1)

Co to jest? (pokazujemy długopis) (0/1)

6.POWTARZANIE (0/1)

Prosimy o powtórzenie zdania „Bez żadnych ochów i achów”

7.POLECENIE SKŁADAJĄCE SIĘ Z TRZECH ETAPÓW (0/3)

Proszę wziąć kartkę papieru do lewej ręki (lub prawej jeśli pacjent jest leworęczny), złożyć ją oburącz na pół i położyć na podłodze

8.POLECENIE NA PIŚMIE (0/1)

Proszę wykonać polecenie po przeczytaniu „Proszę zamknąć oczy”

9.PISANIE (0/1)

Prosimy o napisanie krótkiego zdania

10.KOPIOWANIE (0/1)

Prosimy o przerysowanie dwóch pięciokątów przecinających się (w dwóch punktach). Na rysunku muszą być widoczne wszystkie kąty, a punkty przecięcia powinny tworzyć czworokąt.

Mini-Mental State Examination (MMSE) – ocena funkcji poznawczych:

•U osób, które skończyły więcej niż 8 klas, wynik poniżej 23 w 30-punktowej skali wskazuje zwykle na zaburzenia poznawcze

Zaburzenia behawioralne w otępieniu:

•Agresja słowna/groźby – 54%

•Agresja fizyczna/pobudzenie – 42%

•Zaburzenia snu – 38%

•Niepokój – 38%

•Błądzenie – 30%

•Apatia/wycofanie – 27%

Kryteria diagnostyczne otępienia (wg DSM IV):

1.Upośledzenie pamięci (niemożność przyswojenia nowych informacji i przypomnienia sobie informacji wcześniej nabytych)

2.Przynajmniej jeden z wymienionych objawów:

•Afazja (zaburzenia mowy)

•Apraksja (problemy z aktywnością motoryczną, mimo że funkcje motoryczne są nienaruszone)

•Agnozja (trudności w rozpoznawaniu lub identyfikowaniu obiektów mimo prawidłowych funkcji sensorycznych)

•Zaburzenia funkcji wykonawczych (planowanie, organizacja, porządkowanie zdarzeń, myślenie abstrakcyjne)

3.Deficyty wymienione w punkcie 1 i 2 istotnie upośledzają funkcjonowanie społeczne lub zawodowe, stwierdza się istotne podorszenie w porównaniu z wcześniejszym okresem

4.Przyczyną obserwowanych deficytów nie są zaburzenia świadomości

5.Występowanie deficytów nie można wytłumaczyć inną chorobą (np. depresją lub schizofrenią)

Stany otępienne-epidemiologia:

•Choroba Alzheimera – rozpoznawana u ok. 50-60% osób po 65rż z otępieniem

•Otępienie naczyniowe (VaD – vascular dementia)– drugi co do częstości występowania zespół otępienny, stanowiący 25% wszystkich otępień. Po 85rż częstsze niż ch. Alzheimera. Częstość występowania VaD wzrasta z wiekiem: 70-79 lat u 1,5-4,8% osób, 80-89 lat u 2,8-16% osób

•Leukoarajoza – zmniejszenie gęstości istoty białej w rejonie podkorowym

•Otępienie z ciałami Lewy’ego

•Otępienie w wyniku innych chorób

Otępienie naczyniowe

•Zmiany otępienne mogą być skutkiem dużych ognisk zawałowych, licznych ognisk lakunarnych lub ognisk zawałowych w strategicznych rejonach mózgu

•Klasycznymi cechami VaD są nagły początek, stopniowe pogarszanie się, ogniskowe objawy neurologiczne oraz przebyte udary w wywiadzie

•Choroba Binswangera (jedna z form tzw. stanu lakunarnego) – spowolnienie przyswajania informacji, słabe utrzymywanie uwagi, pogorszenie pamięci i sprawności funkcji wykonawczych = typowe objawy otępienia podkorowego

Leczenie VaD:

•Nie zarejestrowano żadnego leku do leczenia otępienia naczyniowego.

•Należy leczyć wszystkie czynniki ryzyka, większość chorych powinna otrzymywać ASA w małych dawkach.

Charakterystyka chorego dementywnego:

•Nadmierna wrażliwość emocjonalna

•Odhamowanie – chory nie przestrzega zasad dobrego wychowania, reaguje bezpośrednio i spontanicznie

•Związana z ograniczeniem pojmowania i orientacji niepewność jest powodem lęku, który wywołuje upór i przekorę

•Doznania zmysłowe są interpretowane emocjonalnie i często są powodem urojeń, ponieważ chory nie potrafi oddzielić wyobrażeń od rzeczywistości

•Myślenie życzeniowe zastępuje odbiór realnych faktów

•Niepokój nocny (często jego przyczyną są zaburzenia somatyczne, których chory sobie nie uświadamia – zimno, głód, hipoglikemia, pragnienie, wypełniony pęcherz moczowy i parcie na mocz, nietrzymanie moczu/stolca i inne

Stany otępienne – postępowanie pielęgniarskie:

•Dokładna obserwacja i kontrola funkcji organizmu

•Odpowiednie leczenie i profilaktyka zaburzeń i schorzeń – odpowiednia podaż płynów, zdrowe odżywianie, dostateczna ilość ruchu, snu, kontrola konsumpcji używek i leków

•Ostrożne stosowanie leków psychotropowych, które mogą pogorszyć stan osoby dementywnej

•Unikanie sytuacji/zachowań, które mogą wzmagać niepewność chorego (np. często zmieniający się personel)

•Unikanie stresów

•Dążenie do jak największej samodzielności chorego

•Pomoc w przezwyciężaniu obciążeń psychicznych

•Stwarzanie możliwości utrzymania aktywności ruchowej i umysłowej oraz pozytywnej komunikacji międzyludzkiej

•Okazywanie choremu zainteresowania, wsparcia, akceptacji

•Próba włączenia chorego do wspólnoty

Dyslipidemie

•Dyslipidemie stanowią istotny czynnik ryzyka rozwoju chorób na tle miażdżycy u ludzi w wieku podeszłym

•Chociaż nadal brak jednoznacznych danych, pozwalających na wypracowanie jednolitych metod leczenia, zwłaszcza farmakologicznego, to panuje przekonanie, że terapia obniżająca stężenie lipidów we krwi daje korzystne efekty bez względu na wiek

Dyslipidemie – czy rzeczywiście czynnik ryzyka?

•Wykazano związek pomiędzy stężeniem całkowitego cholesterolu lub LDL-chol w surowicy, a zachorowalnością i umieralnością na chns w starszych grupach wiekowych, także u pacjentów po 65 roku życia

•Również stężenie HDL-chol we krwi oraz stosunek całkowitego cholesterolu do HDL-chol koreluje ze współczynnikami śmiertelności z powodu chns w starszych grupach wiekowych

•Należy pamiętać, że najwięcej zachorowań na chns obserwuje się u starszych ludzi, a więc ryzyko krótkoterminowe jest u nich najwyższe i wysokie stężenie cholesterolu wiąże się z występowaniem większej ilości ostrych epizodów wieńcowych w porównaniu do młodszych osób

Badania kliniczne z użyciem statyn:

•Badanie Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) dotyczyło pacjentów z chns, a więc miało charakter prewencji wtórnej; uczestniczyli w nim również pacjenci po 65 roku życia

•W wyniku leczenia simwastatyną pacjentów z chns i hipercholesterolemią uzyskano 30% redukcję całkowitej umieralności, 42% redukcję zgonów z przyczyn wieńcowych, o 37% obniżyła się potrzeba interwencji lekarskiej (angioplastyka, kardiochirurgia), a ilość incydentów wieńcowych zmniejszyła się o 34%

•Wyniki uzyskane w tym badaniu u pacjentów po 65 roku życia były podobne jak w młodszych grupach wiekowych

•W badaniu Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS) o charakterze prewencji pierwotnej, około 22% uczestników stanowili pacjenci w wieku powyżej 65 lat. Ponad pięcioletnie leczenie lowastatyną spowodowało obniżenie LDL-chol o ok. 25%, a liczba incydentów wieńcowych obniżyła się o około 37% (w porównaniu do placebo)

Przesłanki do prewencji pierwotnej u ludzi starszych:

•Podobieństwo procesów patobiologicznych

•Wyniki badań epidemiologicznych potwierdzających ryzyko związane z wysokim stężeniem cholesterolu również u starszych ludzi

•Badania angiograficzne, których wyniki wskazują, że nigdy nie jest „za późno” na obniżanie podwyższonego stężenia cholesterolu we krwi

•Najnowsze badania z użyciem statyn, w których wykazano, że starsi pacjenci odnosili duże korzyści z leczenia

•Podczas pięcioletniego okresu leczenia nie odnotowano istotnych efektów ubocznych ani wzrostu ilości zgonów z przyczyn pozasercowych

Przesłanki do prewencji pierwotnej u ludzi starszych:

•Stosowanie farmakoterapii w ramach prewencji pierwotnej u ludzi starszych wydaje się być szczególnie celowe i uzasadnione, ponieważ z racji zaawansowanego wieku i z reguły wysokiego ryzyka rozwoju chns współczynnik korzyści do ryzyka z prowadzonego leczenia zazwyczaj wzrasta z wiekiem

Wskazania do leczenia dyslipidemii:

•Większość światowych towarzystw medycznych podkreśla znaczenie prawidłowego rozpoznania i leczenia zaburzeń lipidowych u starszych osób

•Oznaczania stężenia lipidów we krwi można zaniechać u osób dotkniętych ciężką chorobą lub będących w złym stanie ogólnym, u których przeciwskazana jest terapia lekami hipolipemizującymi

•W wieku podeszłym dla oszacowania ryzyka szczególnie duże znaczenie ma wartość wskaźnika określającego stosunek stężenia całkowitego cholesterolu w surowicy do HDL-chol lub stężenia LDL-chol do HDL-chol

•Wykrycie zaburzeń gospodarki lipidowej u osoby starszej powinno być dla lekarza również sygnałem do oceny stężenia lipidów we krwi potomstwa pacjenta

•Wielu pacjentów w starszym wieku obok hipercholesterolemii wykazuje obecność innych, licznych czynników ryzyka miażdżycy i przeciwdziałanie im należy uwzględnić w postępowaniu terapeutycznym!!!

•Wiek pacjenta nie powinien dyskwalifikować go z leczenia obniżającego stężenie lipidów, natomiast przy ustalaniu wskazań należy uwzględnić stopień ryzyka pacjenta i jego rokowanie

Postępowanie terapeutyczne w hipercholesterolemii – DIETA:

•Dieta niskocholesterolowa powinna zawierać <200mg cholesterolu na dobę, tłuszcze ogółem powinny pokrywać <25-35% dobowego zapotrzebowania kalorycznego, w tym tłuszcze zwierzęce powinny stanowić <7% zapotrzebowania kalorycznego, tłuszcze wielonienasycone – do 10%, a jednonienasycone do 20%.

•Błonnik – około 20-30g na dobę

•U osób z otyłością lub nadwagą przepisana dieta powinna uwzględniać również ograniczenie spożycia kalorii

•U osób z nadciśnieniem tętniczym ograniczone spożycie soli

•Stosownie do możliwości pacjenta należy zachęcać go do zwiększonej aktywności fizycznej

Postępowanie terapeutyczne w hipercholesterolemii – farmakoterapia:

•Jeżeli stężenie LDL-chol w surowicy mieści się w granicach 130-159 mg/dL i obecne są inne czynniki ryzyka lub subkliniczne objawy miażdżycy, to leczenie dietetyczne powinno być bardzo zaostrzone w celu zmniejszenia stężenia tej frakcji cholesterolu do wartości poniżej 130 mg/dL. Leczenie farmakologiczne nie jest zazwyczaj u tych pacjentów konieczne, o ile nie stwierdza się jawnych klinicznie chorób na tle miażdżycy lub cukrzycy

•Jeżeli stężenie LDL-chol jest w granicach 160 do 189 mg/dL to należy rozważyć leczenie farmakologiczne, zwłaszcza przy współistnieniu innych czynników ryzyka lub subklinicznych cech miażdżycy

•Przy wartościach LDL-chol wyższych od 190 mg/dL farmakoterapia jest zazwyczaj wskazana

Postępowanie terapeutyczne w hipertriglicerydemii:

•Podwyższone stężenie triglicerydów (TG) w surowicy krwi (>150 mg/dL) zostało uznane za niezależny czynnik ryzyka ch.n.s

•W leczeniu hipertriglicerydemii główny nacisk należy położyć na terapeutyczną zmianę stylu życia, a więc na stosowanie odpowiedniej diety, zmniejszenie nadwagi i aktywność fizyczną

•Metody te są wystarczające przy tzw. granicznym wysokim stężeniu TG (150-199 mg/dL).

•W przypadkach bardzo wysokiego stężenia TG (>500 mg/dL) konieczna jest farmakoterapia, ponieważ pacjent z dużą hipertriglicerydemią jest zagrożony rozwojem ostrego zapalenia trzustki i wymaga wdrożenia leków obniżających stężenie TG w surowicy (fibraty) oraz starannej diagnostyki chorób trzustki

Postępowanie u starszych kobiet – rola HTZ

•Wysokie stężenie HDL-chol wywiera silne działanie ochronne i upoważnia do mniej intensywnej terapii mającej na celu obniżenie LDL-chol. Oceniono, że około 1/3 kobiet po okresie przekwitania ma wystarczająco wysokie stężenie HDL-chol

•Do niedawna hormonalna terapia zastępcza (HTZ) była rozważana jako alternatywa dla leków obniżających stężenie cholesterolu

•Stosowanie HTZ nie dało oczekiwanej redukcji przypadków chns, natomiast odnotowano zwiększoną częstość powikłań zakrzepowych i chorób pęcherzyka żółciowego

Pozalipidowe działanie statyn:

•Stabilizacja blaszki miażdżycowej

•Działanie hamujące odczyn zapalny

•Działanie poprawiające czynność śródbłonka

•Wpływ na procesy krzepnięcia i funkcję płytek krwi

CUKRZYCA

Cukrzyca (diabetes mellitus):

Zespół zaburzeń metabolicznych towarzyszących przewlekłej hiperglikemii, spowodowanej zaburzeniami wydzielania insuliny i/lub upośledzeniem jej działania na tkanki (insulinoopornością).

Wyróżnia się cukrzycę typu I (DM I) – niedobór insuliny spowodowany autoimmunologicznym uszkodzeniem wysp beta trzustki oraz cukrzycę typu II (DM II) – uwarunkowaną zaburzeniami regulacyjnymi sekrecji insuliny jak i insulinoopornością.

Cukrzyca – epidemiologia:

Obserwuje się nieustanny wzrost populacji chorych na DM, spowodowany z jednej strony stale rosnącej zapadalności na cukrzycę (przede wszystkim DM II), jak i wydłużeniem życia chorych na cukrzycę.

W przeważającej liczbie przypadków, cukrzyca jest chorobą ludzi starszych.

DM II jest rozpoznawana zazwyczaj u osób po 50-60 rż.

Cukrzyca – grupy wiekowe:

1.Osoby w wieku 65-74 lata

2.Osoby w wieku 75-89 lat

3.Osoby długowieczne - >90 lat

Przebieg kliniczny jak i strategia leczenia cukrzycy w tych grupach jest różna. Strategia rozpoznawania i leczenia cukrzycy u osób w wieku podeszłym dotyczy chorych, u których cukrzyca ujawniła się po 70 rż.

Cukrzyca – wpływ czynników środowiskowych:

-Względne zwiększenie się masy tłuszczowej ciała, OTYŁOŚĆ

-Brak aktywności ruchowej

-Zwiększona aktywność układu współczulnego

-Przewlekłe stosowanie leków sodopędnych oraz o właściwościach diabetogennych

Cukrzyca – plejotropowe działanie insuliny:

Defektowi insulinozależnego transportu glukozy do komórki towarzyszy proporcjonalne upośledzenie innych wpływów insuliny na metabolizm komórki.

W konsekwencji insulinooporność powoduje stres oksydacyjny, zaburzenia homeostazy wewnątrzkomórkowej, zwłaszcza wapniowej, metabolizmu lipidów, dysfunkcję śródbłonka, zaburzenia krzepliwości i pobudzenie aterogenezy.

Cukrzyca – patogeneza:

Ujawnienie się DM II poprzedza narastanie zaburzeń sekrecji insuliny i insulinooporności.

Poranna hiperglikemia jest skutkiem nadmiernej wątrobowej glukoneogenezy, a poposiłkowa – zaburzeń regulacyjnych.

W DM II ujawnionej wcześniej przeważają zaburzenia sekrecji insuliny, a im późniejszy wiek zachorowania, tym bardziej w etiopatogenezie cukrzycy dominuje insulinooporność. Jest ona głównym mechanizmem patogenetycznym cukrzycy ujawnionej po 60 rż.

Cukrzyca:

U osób dorosych cukrzyca jest zespołem chorobowym, w przebiegu którego zaburzeniom metabolizmu glukozy towarzyszą a nawet dominują w obrazie klinicznym powikłania cukrzycy: makroangiopatia, mikroangiopatia, nefropatia, retinopatia, neuropatia.

Cukrzyca – grupy chorych:

Wśród pacjentów dorosłych z cukrzycą należy wyodrębnić tych, którzy są leczeni od lat oraz tych, u których cukrzyca została niedawno rozpoznana.

Trzeba pamiętać także o pacjentach z cukrzycą wtórną, ujawnioną w trakcie kortykoterapii, stosowania leków immunosupresyjnych, cytostatyków, diuretyków tiazydowych i beta blokerów, oraz w przebiegu chorób trzustki i wątroby.

Cukrzyca:

Dawniej sądzono, iż postępujący z wiekiem niewielki wzrost stężenia glukozy we krwi jest fizjologicznym przejawem starzenia się. W latach ’70-tych sądzono, że istnieją inne, wyższe normy dla ludzi starszych. Jednak nawet niewielki wzrost stężenia glukozy we krwi może być przejawem insulinooporności.

Insulinooporność:

Odgrywa istotną rolę w miażdżycopochodnej chorobie niedokrwiennej serca, naczyń obwodowych i nadciśnienia – istnieje współzależność między hiperglikemią uwarunkowaną insulinoopornością, miażdżycą i cukrzycą. Współzależność ta ujawnia się wraz z wiekiem i jest wyrazem zagrożenia chorobami cywilizacyjnymi, a nie zjawiskiem fizjologicznym, jak sądzono 30 lat temu !!!

Rozpoznanie DM:

Objawy wskazujące na możliwość wystąpienia cukrzycy:

-Zmniejszenie masy ciała

-Wzmożone pragnienie

-Wielomocz

-Osłabienie

-Pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz stanów zapalnych narządów moczowo-płciowych

Rozpoznanie DM – odmienności symptomatologiczne hiperglikemii u osób w podeszłym wieku:

Przyczyna	Objawy
Zaburzenia osobowości i funkcji poznawczych	Osłabienie pamięci, złe samopoczucie, nasilenie osi dementywnych
Diureza osmotyczna	Poliuria, nykturia, nieobecność, polidyspsij, zaburzenia snu, zmęczenie, nietrzymanie moczu
Zaburzenia refrakcji	Zaburzenia widzenia, zmniejszenie aktywności ruchowej
Zaburzenia reologiczne krwi	Chromanie przestankowe, udar mózgu, zawał serca
Inne	Nawracające infekcje utrudnione gojenie ran, spiączki hiperglikemiczne

Badania przesiewowe:

Konieczne jest prowadzenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy, ponieważ u połowy chorych NIE występują objawy.

Badanie takie należy przeprowadzić raz w ciągu trzech lat u każdej osoby po 45 rż.

Ponadto należy wykonać takie badanie u osób z następujących grup ryzyka: z nadwagą (BMI>25 kg/m²), z cukrzycą w rodzinie, mało aktywnych fizycznie, jeśli w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo (>100mg%) lub upośledzoną tolerancję glukozy, z nadciśnieniem tętniczym, z hiperlipidemią, z chorobą układu sercowo-naczyniowego

Jakie badania:

Glikemia przygodna – w momencie występowania objawów hiperglikemii. Jeśli wynosi ona >200 mg%, wynik ten jest podstawą do rozpoznania cukrzycy

Przy braku objawów, należy 2-krotnie w kolejnych dniach oznaczyć glikemię na czczo. Jeśli 2-krotnie wyniesie ona >125 mg%, rozpoznaje się cukrzycę

Doustny test tolerancji glukozy – jeśli wynik jednokrotnego pomiaru glikemii na czczo wyniesie 100-125 mg%, oraz gdy istnieje podejrzenie upośledzenia tolerancji glukozy – u osób starszych bez nadwagi, ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka cukrzycy. Przeprowadzenie tego testu przy rozpoznanej DM jest błędem !

Oznaczenie HbA_1C – jako test przesiewowy, potwierdzony 2-krotnym oznaczeniem glikemii na czczo lub doustnym testem tolerancji glukozy

Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych:

Prawidłowa glikemia na czczo – 60-99 mg%

Nieprawidłowa glikemia na czczo (impaired fasting glucose – IFG) – 100-125 mg%

Nieprawidłowa tolerancja glukozy (impaired glucose tolerance – IGT) – w 2. godzinie testu tolerancji glukozy wg WHO, glikemia 140-199 mg%

Stan przedcukrzycowy (prediabetes) – nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja glukozy

Cukrzyca – objawy hiperglikemii i glikemia przygodna >200 mg% albo 2-krotna glikemia na czczo >126 mg% albo glikemia w 2. godzinie po obciążeniu glukozą wg WHO >200 mg%

Zapobieganie i opóźnianie cukrzycy:

Osoby z grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia cukrzycy powinny wiedzieć o korzyściach związanych z umiarkowanym zmniejszeniem masy ciała i regularną aktywnością fizyczną

Należy wykonywać badania przesiewowe w kierunku cukrzycy celem wczesnego jej wykrycia i zapobiegania jej powikłaniom

Obserwacja pod kątem występowania innych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe) i ich leczenia

Unikać leków o działaniu diabetogennym

Cele leczenia:

Ryzyko wystąpienia powikłań cukrzycy jest wyraźnie zmniejszone, w przypadku intensywnej terapii cukrzycy, a więc uzyskaniu wartości bliskich normoglikemii, normolipidemii i normotensji oraz redukcji nadwagi.

Intensywność leczenia należy indywidualizować. W niektórych sytuacjach – w starszym wieku, przy zaawansowanych powikłaniach, należy osiągać je stopniowo w ciągu kilku tygodni

U osób w starszym wieku, jeśli prognoza przeżycia nie osiąga 10 lat (II i III grupa wiekowa), kryteria wyrównania cukrzycy można złagodzić do stopnia, który nie pogorszy jakości życia pacjenta

Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej:

HbA_1C 6,1-6,5 %

Glikemia na czczo w osoczu żylnym <110 mg%

Glikemia na czczo podczas samokontroli 70-90 mg%

Glikemia po posiłku podczas samokontroli do 135 mg%

Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej:

Cholesterol całkowity <175 mg%

Cholesterol LDL <100 mg% (<70% przy współistniejącej chns)

Cholesterol HDL >40 mg% (>50 mg% u kobiet)

Cholesterol nie-HDL <130 mg%

Trójglicerydy <150 mg%

Kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego:

Ciśnienie skurczowe <130 mmHg

Ciśnienie rozkurczowe <80 mmHg

Ciśnienie > 115/75 mmHg wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, jego wartości można obniżać do granic dobrej tolerancji

Przy wartościach 130-139/80-89 mmHg można prowadzić leczenie behawioralne przez 3 miesiące do osiągnięcia wartości 130/80 mmHg

Dieta cukrzycowa - węglowodany:

50-60% wartości energetycznej powinny zapewnić węglowodany i tłuszcze nienasycone

Należy włączać węglowodany pochodzące z pełnego ziarna zbóż, owoców, warzyw i mleka z małą zawartością tłuszczu

Wskazane jest ograniczenie sacharozy w diecie na rzecz węglowodanów innego pochodzenia

Chorzy leczeni metodą intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii powinni dostosowywać dawki insuliny do ilości i składu spożywanych posiłków

Chorzy leczeni stałymi dawkami insuliny powinni każdego dnia przyjmować podobną zawartość węglowodanów w diecie

Zawartość błonnika powinna wynosić ok. 15 g/dobę

Bilansowanie węglowodanów w diecie opiera się przede wszystkim na ich zawartości w produktach spożywczych a nie na rodzaju produktów z jakich pochodzą

Dieta cukrzycowa – tłuszcze:

Około 30% wartości energetycznej diety powinny zapewnić tłuszcze

< 10% wartości energetycznej powinny stanowić tłuszcze nasycone, jeśli cholesterol LDL >100 mg%, to ilości ta < 7%

10% wartości energetycznej powinny stanowić tłuszcze jednonienasycone

7-10% wartości energetycznej powinny stanowić tłuszcze wielonienasycone

Cholesterol w diecie <300 mg% (jeśli cholesterol LDL >100 mg%, to wartość tą należy ograniczyć do <200 mg%

Należy ograniczyć stężenie izomerów trans kwasów tłuszczowych

Dieta cukrzycowa – białka:

Udział energetyczny białek w diecie powinien wynosić 15-20%, przy czym stosunek białka zwierzęcego do białka roślinnego powinien wynosić co najmniej 50/50%

U chorych z niewyrównaną glikemią zapotrzebowanie na białko może być większe niż u chorych z prawidłową glikemią, nie większe jednak niż w ogólnych zaleceniach dietetycznych

Dieta bogatobiałkowa, ubogowęglowodanowa prowadzi do szybkiego zmniejszania się masy ciała i poprawy wyrównania glikemii

Dieta cukrzycowa – alkohol:

Spożycie niewielkiej ilości alkoholu nie musi prowadzić do pogorszenia wyrównania cukrzycy

W celu zmniejszenia ryzyka hipoglikemii, alkohol powinno się zawsze spożywać łącznie z posiłkiem

Podejmowanie wysiłku fizycznego przez chorych na cukrzycę:

Wysiłek fizyczny korzystnie wpływa na wrażliwość na insulinę, ciśnienie tętnicze i profil lipidowy osocza

Dla uzyskania optymalnego efektu, wysiłek powinien być regularny, podejmowany co najmniej 2-3 razy w tygodniu

Wysiłek fizyczny może zwiększać ryzyko ostrej lub opóźnionej hipoglikemii (rozważyć redukcję dawki insuliny lub spożyć dodatkową porcję węglowodanów). Bardzo intensywny krótkotrwały wysiłek fizyczny może prowadzić do hiperglikemii i ketozy

Należy zapobiegać odwodnieniu organizmu

Należy pamiętać o ryzyku uszkodzenia stóp podczas wysiłku, zwłaszcza przy istniejącej neuropatii obwodowej i obniżeniu progu czucia bólu oraz o pielęgnacji stóp i wygodnym obuwiu

Najbardziej odpowiednią formą wysiłku dla cukrzyków w podeszłym wieku jest nieforsowny spacer 3-5 razy w tygodniu (ok. 150 min./tydzień)

Etapy leczenia DM II:

1. Dieta i wysiłek fizyczny (min. 4 tygodnie)

2. Monoterapia doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi

3. Leczenie skojarzone lekami doustnymi

4. Włączenie insuliny do terapii doustnej

5. Zastąpienie leków doustnych insuliną

Wskazania do czasowej insulinoterapii

Dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (infekcja, uraz, kortykoterapia itp.)

Zabieg chirurgiczny

Udar mózgu

Zawał m.serca (co najmniej 3 miesiące po wystąpieniu zawału) i PTCA

Leczenie nadciśnienia tętniczego:

Celem leczenia jest uzyskanie wartości ciśnienia tętniczego > 130/80 mmHg

Ciśnienie tętnicze należy mierzyć podczas każdej rutynowej wizyty chorego w ramach opieki diabetologicznej.

Chorzy na DM należą do grupy dużego ryzyka wystąpienia poważnych incydentów sercowo-naczyniowych i dlatego u pacjentów cechujących się wartościami ciśnienia skurczowego >140 mmHg i/lub rozkurczowego 90 mmHg oprócz zmiany w stylu życia należy jak najszybciej rozpocząć leczenie farmakologiczne

Leczenie hiperlipidemii:

1.Zmiana stylu życia

-Zwiększenie aktywności fizycznej

-Zaprzestanie palenia tytoniu

-Dieta

2.Ścisła kontrola glikemii

3.Wdrożenie leczenia farmakologicznego (statyny/fibraty)

Ostre powikłania cukrzycy:

Hipoglikemia

Hiperglikemia:

-Kwasica ketonowa

-Śpiączka hipermolarna

-Kwasica mleczanowa

Hipoglikemia:

Teoretycznie, jest to taki poziom glikemii, który wywołuje zaburzenie czynności neurologicznych

Praktycznie, zaburzenie czynności neurologicznych lub przebiegają bezobjawowo, a graniczne stężenie glukozy we krwi, który wywołuje zaburzenia różni się u poszczególnych osób, może zmieniać się z czasem i zależnie od okoliczności i zależy od występowania wcześniejszych epizodów hipoglikemii

Hipoglikemia:

Najczęściej występuje podczas stosowania insulinoterapii, zwłaszcza przy dążeniu do normalizacji HbA_1C, jednak do hipoglikemii mogą doprowadzić stosowanie nieadekwatnej diety i terapia doustnymi lekami hipoglikemizującymi (pochodne sulfonylomocznika i glinidy)

Objawy hipoglikemii – autonomiczne:

Uczucie głodu, drżenie rąk i nóg, kołatanie serca, niepokój, bladość, pocenie się

Wartość progowa stężenia glukozy we krwi powodująca aktywację kontrregulacyjną układu autonomicznego różni się od stopnia kontroli metabolicznej cukrzycy – im lepsza tym wartość progowa stężenia glukozy jest mniejsza; może ulegać zmniejszeniu przez poprzednie epizody hipoglikemii; zmniejsza się w czasie snu

Objawy neuroglikopenii:

Zaburzenia myślenia, zmiana nastroju, rozdrażnienie, zawroty głowy, ból głowy, zmęczenie, splątanie, drgawki i śpiączka

U starszych ludzi hipoglikemia może przypominać udar mózgu

Neuroglikopenia może występować przed pobudzeniem układu autonomicznego, powodując nieświadomość hipoglikemii !!!

Triada Whipple’a:

-Objawy podmiotowe hipoglikemii

-Obniżony poziom glukozy we krwi potwierdzony badaniem

-Zaburzenia ustępują po normalizacji glikemii

Nasilenie hipoglikemii:

1.Stopień – chory przytomny, odczuwa objawy hipoglikemii, potrafi sam sobie pomóc

2.Stopień – chory przytomny, nie potrafi sobie pomóc, ale skuteczne jest leczenie doustne

3.Stopień – chory nieprzytomny, z objawami neurologicznymi. Należy zastosować leczenie parenteralne (glukagon lub glukozę)

Leczenie hipoglikemii:

Stopień 1. i 2. podać węglowodany proste (ok. 15-20g) – glukozę lub sacharozę w postaci dobrze osłodzonego napoju, dżemu, żelu, cukierka itp. Jeśli po 10-15 minutach objawy nie ustąpią, powtórzyć postępowanie. Jeśli nastąpi normalizacja glikemii, podać węglowodany złożone lub następny posiłek

Stopień 3. – podać 20% glukozę i.v. lub glukagon i.m (przeciwwskazany u chorych leczonych preparatami doustnymi i po spożyciu alkoholu)

Zapobieganie kolejnym epizodom hipoglikemii:

Szkolenie pacjentów w zakresie rozpoznawania i leczenia hipoglikemii

Analiza epizodów hipoglikemii: ocena ostatnich zmian w terapii, ocena zmiany wrażliwości na insulinę (np. usunięcie ognisk infekcji, redukcja masy ciała), regularność posiłków i aktywności fizycznej, ocena prawidłowości stosowania terapii, spożycie alkoholu, zaburzenia wchłaniania z przewodu pokarmowego...

Modyfikacja leczenia: diety, zmiana preparatu doustnego, dostosowanie insulinoterapii

Hiperglikemia:

-Kwasica ketonowa (śmiertelność 5%)

-Śpiączka hipermolarna (śmiertelność 15%)

-Kwasica mleczanowa (śmiertelność 50%)

Kwasica ketonowa – przyczyny:

-Zakażenia bakteryjne, zwłaszcza ropne

-Błędy w insulinoterapii, jej przerwanie

-Świeży zawał serca, udar mózgu

-Opóźnienie rozpoznania cukrzycy

-Zapalenie trzustki

-Nadużywanie alkoholu

-i in.

Kwasica ketonowa – objawy:

-Wzmożone pragnienie

-Suchość w jamie ustnej

-Wielomocz

-Osłabienie

-Uczucie zmęczenia

-Zawroty głowy, senność

-Bóle głowy

-Nudności i wymioty

-Ból brzucha

-Ból w klatce piersiowej

-Hipotonia, wstrząs

-Tachykardia

-Przyspieszony, głęboki oddech

-Utrata przytomności

-Zmniejszenie masy ciała

-Odwodnienie – utrata napięcia skóry, zmniejszenie napięcia gałek ocznych

-Osłabienie odruchów ścięgnistych

-Zapach acetonu z ust

-Objawy „ostrego brzucha”

Jakie badania:

-Glikemia

-Potas

-Sód, chlorki, wodorowęglany, ketony w surowicy

-Fosforany i wapń

-Gazometria krwi tętniczej

-Ketony w moczu

-EKG

-Morfologia, mocznik, kreatynina, bad.ogólne moczu, posiewy RTG klatki piersiowej

Czynniki zagrożenia życia:

-PODESZŁY WIEK

-Nefropatia cukrzycowa z zaawansowaną niewydolnością nerek

-Choroby towarzyszące – OZW, udar mózgu, posocznica

-Hiperglikemia >600 mg% z towarzyszącym odwodnieniem

Monitorowanie:

-RR, tętno,liczba oddechów, OCŻ, świadomości co 1-2 h

-Masa ciała co 6-12 h

-Bilans płynów co 1-2 h

-Ciepłota ciała co 8 h

-Glikemia z krwi włośniczkowej co 1-2 h

-Potas co 2-4 h

-Sód, chlorki, wodorowęglany i ketony w surowicy co 4 h

-Gazometria krwi tętniczej aż do chwili, gdy pH będzie wyższe niż 7,0-7,1

-Fosforany i wapń co 4 h (jeśli wartość powyżej normy) lub co 8-12 h

-Ketony w moczu po każdym jego oddaniu (cukromocz i istotnie zwiększona zawartość związków ketonowych, leukocyturia)

Leczenie:

Nawodnienie: 5,5-6,2 l płynów w ciągu doby: 2 l 0,9% NaCl przez pierwsze 2 h leczenia; 300 ml 0,9% NaCl/h przez następne 6 h; 100-150 ml 5% glukozy/h gdy glikemia <250 mg%; jeśli hipernatremia, to stosować 0,45% NaCl; gdy glikemia zmniejszona do 230-250 mg%, to zastąpić 0,9% NaCl 5% glukozą

Zmniejszenie hiperglikemii: insulinoterapia

Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych: potas, wodorowęglany (jeśli pH <7,0)

Śpiączka hipermolarna:

Występuje u chorych na cukrzycę t. II, głównie w starszym wieku

Kilkakrotnie rzadziej niż kwasica ketonowa

Najczęściej w następstwie udaru mózgu lub OZW, po wypiciu alkoholu, po stosowaniu leków moczopędnych, u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek, z objawami psychicznymi i zakażenia

Objawy:

-Hiperosmolarność >320 mOsm/kg

-Brak kwasicy

-Czasem nieznaczna ketonuria

-U ponad połowy chorych hipernatremia

-Stężenie potasu w surowicy może być prawidłowe, obniżone lub podwyższone

-Wzrost stężenia mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi

Różnicowanie:

-Śpiączka ketonowa

-Stany śpiączkowe w przebiegu chorób OUN

-Śpiączka wątrobowa, mocznicowa

-Śpiączki w przebiegu zatruć, szczególnie u chorych na cukrzycę

Leczenie:

-Zmniejszenie glikemii

-Normalizacja molarności osocza – stopniowe; podskórne podawanie heparyny

-Wyrównanie niedoborów wody i elekrolitów – w ciągu 12 h należy uzupełnić 50% niedoboru wody

Kwasica mleczanowa:

-Znaczne osłabienie

-Nudności

-Wymioty

-Biegunka

-Ból brzucha

-Majaczenie

-Śpiączka

-Oddech kwasiczy

-Odwodnienie

-Hipotonia

-Hipotermia

-Oliguria

-Wstrząs

Kwasica mleczanowa – laboratoryjnie:

-Umiarkowanie podwyższona/prawidłowa glikemia

-Obniżone pH krwi

-Kwas mlekowyy w surowicy >5 mmol/l

-Stężenie sodu w surowicy nie zmienia się

-Zwiększenie stężenia potasu w surowicy

-Retencja ciał azotowych w surowicy, wzrost stężenia zw.ketonowych i obniżenie stężenia chloru w surowicy, stężenie mleczanu w surowicy > 7 mmol/l

Leczenie:

-Przeciwdziałanie wstrząsowi – wyrównanie odwodnienia i hipowolemii, umiarkowane podawanie leków obkurczających naczynia obwodowe

-Przeciwdziałanie hipoksemii i hipoksji

-Przeciwdziałanie nadmiernemu powstawaniu kwasu mlekowego (wlew glukozy i insuliny)

-Alkalizacja poprzez podawanie wodorowęglanu sodu

-Czasem konieczna hemodializa

Powikłania naczyniowe cukrzycy:

Dzielimy je na nieswoistą makroangiopatię i swoistą dla cukrzycy mikroangiopatię, w której występuje zgrubienie błony podstawnej naczyń włosowatych.

W powstawaniu mikroangiopatii pewną rolę odgrywa glikacja białek błon podstawnych naczyń włosowatych, będąca wynikiem hiperglikemii. Grubość błony podstawnej koreluje z czasem trwania cukrzycy.

Istniejąca mikroangiopatia może doprowadzić do wystąpienia martwicy tkanek obwodowych przy wyczuwalnym jeszcze tętnie na obwodzie

Makroangiopatia:

Choroba niedokrwienna serca – następstwo miażdżycowych zwężeń dużych naczyń nasierdziowych. 55% chorych na DM umiera z powodu zawału m.serca!!!

Miażdżyca zarostowa kończyn obwodowych

Choroba naczyń mózgowych i udar niedokrwienny mózgu

!!! Z powodu neuropatii cukrzycowej chory może nie odczuwać bólu, będącego w innych okolicznościach ważnym objawem isniejącego zagrożenia – OZW, chromania przestankowego

Choroba niedokrwienna serca u chorych na cukrzycę:

Jest główną przyczyną zgonu chorych na cukrzycę (55%)

Różnice w przebiegu klinicznym chns u osób chorych na cukrzycę wskazują na konieczność wykonania co najmniej raz w roku badań kontrolnych oceniających występowanie czynników ryzyka tej choroby

Diagnostyka: spoczynkowe EKG co 6 miesięcy (jeśli nie ma dolegliwości i innych czynników ryzyka); podejrzenie chns wymaga wykonania dodatkowych badań – testu wysiłkowego, EKG metodą Holtera, USG serca, echografię obciążeniową/scyntygrafię perfuzyjną, koronarografię

Włączenie odpowiedniego leczenia: prozdrowotny tryb życia, leczenie hipoglikemizujące, ograniczenie innych czynników ryzyka chns (np. nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych...)

ASA należy stosować w prewencji wtórnej u wszystkich chorych na DM II ze współistniejącą chns, miażdżycą tętnic kończyn dolnych, przebytym udarem mózgu/TIA/RIND

Mikroangiopatia:

-Stwardnienie kłębuszków nerkowych (glomerulosclerosis)

-Retinopatia

-Neuropatia i związana z nią stopa cukrzycowa

-Mikroangiopatia małych śródściennych naczyń wieńcowych (small vessel disease)

Nefropatia cukrzycowa:

Cukrzycowe stwardnienie kłębuszków nerkowych jest przyczyną ok. 35% schyłkowej niewydolności nerek wymagającej dializoterapii

Przyczyną choroby jest mikroangiopatia z rozlanym lub guzkowym rozplemem mezangium

Wczesnym jej objawem jest mikroalbuminuria, czyli wydalanie albumin z moczem w granicach 30-300 mg/dobę (20-200 mg/l)

Częstość występowania i stopień zaawansowania klinicznego nefropatii koreluje z czasem trwania cukrzycy i stopniem jej wyrównania

Nefropatia cukrzycowa – okresy rozwoju:

	Okres	Czas wystąpienia	Główne objawy
I	Przerost nerki	W momencie rozpoznania	Powiększenie rozmiarów nerki, zwiększenie przepływu krwi przez nerki i filtracji kłębuszkowej
II	Zmiany histologiczne bez objawów klinicznych	2-5 lat DM	Pogrubienie błony podstawnej naczyń włosowatych, rozrost mezangium
III	Nefropatia utajona	5-15 lat DM	Mikroalbumina, nadciśnienie
IV	Klinicznie jawna nefropatia	10-25 lat DM	Stały białymocz, zmniejszenie przepływu krwi przez nerki i filtracji kłębuszkowej nadciśnienie (60%)
V	Niewydolność nerek	15-30 lat DM	Wzrost kreatyniniemi, nadciśnienie (90%)

Nefropatia cukrzycowa:

Leczenie hipotensyjne, szczególnie z zastosowaniem iACE hamuje progresję nefropatii cukrzycowej, opóźnia wystąpienie schyłkowej niewydolności nerek i zmniejsza śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych

Pozostałe powikłania cukrzycowe dotyczące nerek to:

-Stwardnienie tętnic i tętniczek nerkowych

-Współistniejące cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek i skłonność do zakażeń układu moczowego

Nefropatia cukrzycowa – zalecenia prewencyjne:

W celu zmniejszania ryzyka wystąpienia nefropatii i/lub spowolnienia jej przebiegu należy zoptymalizować kontrolę glikemii

W celu zmniejszania ryzyka wystąpienia nefropatii i/lub spowolnienia jej przebiegu należy zoptymalizować kontrolę wartości ciśnienia tętniczego

U wszystkich chorych na DM II od chwili jej rozpoznania należy raz w roku wykonywać badania przesiewowe w kierunku mikroalbuminurii

Retinopatia cukrzycowa:

Przyczyną 30% przypadków utraty wzroku w populacji europejskiej jest cukrzyca

Pojawia się po ok. 15 latach trwania choroby:

-W cukrzycy typu 1 – u 90% chorych

-W cukrzycy typu 2 – u 25% chorych

Jest spowodowana mikroangiopatią naczyń siatkówki. Dodatkowo rolę odgrywa nowotworzenie naczyń pod wpływem uwalnianych czynników wzrostowych oraz cukrzycowe zaburzenia przemiany materii.

Palenie papierosów i nadciśnienie tętnicze pogarszają przebieg retinopatii cukrzycowej

Historia naturalna retinopatii cukrzycowej:

Retinopatia prosta (nieproliferacyjna):

-Łagodna – obecność wyłącznie mikrotętniaczków

-Umiarkowana – dodatkowo pojedyncze ogniska krwawienia do siatkówki, zmienna średnica żył tworzących obraz sznura pereł

-Ciężka – obecność mikrotętniaczków i ognisk krwawienia we wszystkich 4 kwadrantach siatkówki lub przebieg żył pod postacią sznura pereł w co najmniej 2 kwadrantach, lub śródsiatkówkowe anomalie naczyń włosowatych (intraretinal microvascular anomalies – IRMA) w przynajmniej jednym kwadrancie – reguła 4-2-1

Historia naturalna retinopatii cukrzycowej:

Retinopatia proliferacyjna:

-Charakteryzuje się nowotworzeniem naczyń w obrębie tarczy nerwu wzrokowego (neovascularisation disc – NVD) lub w pozostałej części siatkówki (neovascularisation elsewhere - NVE). Nowotworzenie naczyń może obejmować także ciało szkliste. Mogą występować krwawienia do siatkówki.

-Powikłaniem jest odklejenie się siatkówki lub jaskra

Makulopatia cukrzycowa (cukrzycowe uszkodzenie plamki):

-Ogniskowa, rozlana, niedokrwienna

-Może wystąpić w każdym stadium retinopatii

-Można stwierdzić obrzęk plamki żółtej, wysięki, krwawienia do siatkówki: zagrożenie utraty wzroku!

Czynniki ryzyka rozwoju i progresji retinopatii cukrzycowej:

Czas trwania cukrzycy

Niewyrównanie metaboliczne cukrzycy – intensywne leczenie DM II zmniejsza częstość powikłań o charakterze mikroangiopatii, a obniżenie stężenia HbA_1C o 1% powoduje znaczną redukcję ryzyka rozwoju mikroangiopatii

Nadciśnienie tętnicze

Operacja zaćmy

Retinopatia cukrzycowa – diagnostyka:

-Ostrość wzroku

-Rozpoznawanie barw

-Badanie dna oka po rozszerzeniu źrenic

-Angiografia fluresceinowa dna oka

-Technika cyfrowego przetwarzania obrazów

-Laserowa oftalmoskopia skaningowa

-Ultrasonografia doplerowska pulsacyjna zogniskowana

-Optyczna koherentna tomografia

-Analizator grubości siatkówki

Wskazania do wykonywania badań okulistycznych u chorych na cukrzycę:

Pierwsze badanie w DM II musi być wykonane w momencie rozpoznawania choroby lub krótko po jej zdiagnozowaniu

Badania kontrolne są wskazane ze względu na początkowo bezobjawowy charakter retinopatii, ich częstość zależy od stopnia zaawansowania retinopatii cukrzycowej

Wskazania do wykonywania badań okulistycznych u chorych na cukrzycę:

-Bez retinopatii – raz w roku

-Retinopatia nieproliferacyjna w początkowym stadium – co 6 miesięcy

-Retinopatia nieproliferacyjna bardziej zaawansowana – co 3 miesiące

-Retinopatia przedproliferacyjna (najbardziej zaawansowane stadium retinopatii nieproliferacyjnej) – zabieg laserowy w trybie pilnym

-Retinopatia proliferacyjna – zabieg laserowy w trybie pilnym lub witrektomia

-Po zabiegach laserowych siatkówki – miesiąc po zabiegu

-Po witrektomii – termin wyznaczony indywidualnie w zależności od stanu oka

-U osób z niewyrównaną cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym lub proteinurią co 3-4 miesiące niezależnie od stopnia zaawansowania zmian w dnie oka

Leczenie retinopatii cukrzycowej:

Fotokoagulacja laserowa siatkówki (zabieg laserowy siatkówki)

Witrektomia (zabieg operacyjny na ciele szklistym, wskazany w zaawansowanej retinopatii cukrzycowej z powikłaniami lub w przypadku wylewów do ciała szklistego niewchłaniających się pod wpływem innych metod leczenia)

Farmakoterapia – we wczesnych stadiach retinopatii, niewymagających stosowania leczenia laserowego, można zastosować calcium dobesilate działający ochronnie na naczynia, związki flawonowe działające na szlak metaboliczny glukozy i leki antyagregacyjne

Neuropatia cukrzycowa:

Wystąpienie tego powikłania zależy od czasu trwania cukrzycy i od stopnia wyrównania metabolicznego

Neuropatia występuje u 50% chorych po 10 latach trwania cukrzycy

Patogeneza jest niejasna. Uważa się, że przyczyna są zaburzenia mikrokrążenia nerwów (vasa vasorum) oraz zaburzenia metaboliczne spowodowane cukrzycą (np. nieenzymatyczna glikacja białek strukturalnych)

Jest przyczyną silnych dolegliwości, znacząco pogarsza jakość życia chorych i jest uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju m.in. stopy cukrzycowej oraz nagłego zgonu

Podział neuropatii cukrzycowej:

1Neuropatie symetryczne – o charakterze postępującym, nieodwracalne:

a)Neuropatia ruchowa

b)Neuropatia czuciowa

2.Neuropatie ogniskowe – odwracalne, zwykle ustępujące samoistnie:

a)Porażenie nerwów czaszkowych

b)Izolowane porażenie nerwów obwodowych

c)Amiotrofia cukrzycowa

3.Neuropatia autonomiczna

4.Polineuropatia obwodowa

Objawy kliniczne:

1.Układ sercowo-naczyniowy:

Tachykardia spoczynkowa

Nietolerancja wysiłku

Hipotonia ortostatyczna

Zaburzenia rytmu dobowego ciśnienia tętniczego

Nieme niedokrwienie mięśnia sercowego

Układ pokarmowy: zaburzenia motoryki – refluks żołądkowo-przełykowy, gastropareza, zaparcia, biegunki, nietrzymanie stolca

Układ moczowo-płciowy:

Pęcherz neurogenny

Zaburzenia erekcji

Wsteczna ejakulacja

Zaburzenia czynności żeńskich narządów płciowych, np. suchość pochwy

Zaburzenia metaboliczne:

Brak odczuwania hipoglikemii

Zniesienie kontrregulacji hormonalnej w reakcji na hipoglikemię

Zaburzenia wydzielania potu, nietolerancja ciepła

Polineuropatia obwodowa:

Osłabienie lub zniesienie czucia wibracji, dotyku, bólu, temperatury

Zaburzenia czucia bólu – uczucie pieczenia, drętwienia, mrowienia, bóle samoistne

Osłabienie siły mięśniowej

Osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych – kolanowego, skokowego

Leczenie:

Nie istnieje leczenie przyczynowe neuropatii cukrzycowej – podstawowym celem jest jak najlepsza kontrola metaboliczna cukrzycy

Leczenie objawowe postaci bólowych polineuropatii: leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe, przeciwarytmiczne, przeciwbólowe (paracetamol, tramadol), iACE – korzystnie działają na czynność uszkodzonych nerwów obwodowych, witaminy z grupy B

Leczenie objawowe neuropatii autonomicznej: leki prokinetyczne, inhibitory pompy protonowej, leki przeciwbiegunkowe, inhibitory fosfodiesterazy

Zespół stopy cukrzycowej:

Występuje u 15% wszystkich chorych na cukrzycę

Wyróżnia się 3 postacie tego zespołu:

-Neuropatyczną stopę cukrzycową (70% przypadków stopy cukrzycowej)

-Choroba niedokrwienna stopy spowodowana miażdżycą zarostową naczyń obwodowych

-Postać mieszana – neuropatyczno-niedokrwienna, charakteryzująca się najgorszym rokowaniem

Neuropatyczna stopa cukrzycowa:

Stwierdza się ciepłą stopę o różowym zabarwieniu

Wyczuwa się tętno na obwodzie

Wskaźnik Dopplera (kostkowo-ramienny) oraz pO₂ mierzony przezskórnie są prawidłowe

Upośledzenie czucia głębokiego – osłabienie czucia wibracji

Powikłania – bezbólowe owrzodzenia neuropatyczne (malum perforans) na powierzchni obciążonej uciskiem (np. na pięcie), powstające często w następstwie niewłaściwej pielęgnacji stóp lub mikrourazów spowodowanych ciasnym obuwiem. W zaawansowanym okresie powikłanie przybiera postać cukrzycowo-neuropatycznej osteoartropatii z ogniskami martwicy w okolicy stawu śródstopno-paliczkowego, stępowo-śródstopnego i in.

Choroba niedokrwienna stopy:

W wywiadzie – cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, palenie papierosów

Chromanie przestankowe

Zimna stopa z sinawym zabarwieniem

Brak wyczuwalnego tętna na stopie

Wskaźnik Dopplera <0,9, zmniejszenie pO₂

Zachowane czucie głębokie

Martwica lub zgorzel dystalnych części kończyn

Dopóki nie rozwinie się miażdżyca zarostowa kończyn dolnych, dopóty tętno na tętnicach stopy będzie zachowane, a stopa ciepła

Ryzyko rozwoju stopy cukrzycowej:

Deformacja stopy

Brak edukacji chorego

Brak lub niewłaściwa higiena stóp

Niewłaściwe obuwie

Obecność modzeli

Długoletnia cukrzyca

Neuropatia i zmiany naczyniowe

Owrzodzenie w wywiadzie/obecne

Infekcja tkanek stopy

Prewencja rozwoju stopy cukrzycowej:

Regularne badanie stóp

Regularne usuwanie modzeli i hiperkeratozy

Stosowanie wygodnego obuwia, wkładek

Systematyczna edukacja w zakresie higieny stopy i konsekwencji barku ochronnego czucia bólu

Edukacja dotycząca innych czynników ryzyka – palenie tytoniu, nadwaga, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, wyrównanie metaboliczne cukrzycy

Diagnostyka niedokrwienia kończyn

Leczenie:

Wyrównanie metaboliczne cukrzycy

Antybiotykoterapia

Chirurgiczne usuwanie martwiczych tkanek, drenaż, nacinanie

Opatrunki miejscowe

Odciążenie stopy – wkładki, kule, wózek inwalidzki, opatrunek gipsowy

Inne - przeszczep skórny, czynniki wzrostu, preparaty ludzkiej skóry, komora hiperbaryczna

Właściwy dobór obuwia po zagojeniu rany

Wskazaniem do hospitalizacji jest stan zapalny stopy wymagający intensywnego leczenia, w tym dożylnej antybiotykoterapii oraz długotrwałe, nie poddające się leczeniu ambulatoryjnemu owrzodzenie

Amputacja:

Duże ryzyko amputacji:

Neuropatia z utratą czucia bólu, dotyku, temperatury

Zmieniona biomechanika stopy w wyniku neuropatii

Objawy zwiększonego nacisku na stopę (modzel, krwiak w modzelu)

Zniekształcenia kości stóp

Choroba naczyń obwodowych

Owrzodzenie lub amputacja w wywiadzie

Wskazania do amputacji:

Utrata funkcji podporowych stopy

Długotrwałe niegojące się owrzodzenie upośledzające sprawność kończyny

Zagrożenie życia spowodowane stanem zapalnym

Wyniszczający chorego, oporny na leczenie ból, szczególnie w następstwie niedokrwienia

Zasady przygotowania chorego na cukrzycę do zabiegu operacyjnego:

Zabieg operacyjny u chorego na cukrzycę powinno się zaplanować odpowiednio wcześniej. W szpitalu, gdzie ma być hospitalizowany należy zapewnić możliwość stałej konsultacji diabetologa. Powodzenie zabiegu operacyjnego przeprowadzanego u chorego na DM zależy od ścisłej współpracy zespołu chirurgicznego i anestezjologicznego z diabetologiem.

Przed planowanym zabiegiem u chorego na cukrzycę należy osiągnąć wyrównanie metaboliczne, a także przeprowadzić badania umożliwiające ocenę stopnia kontroli cukrzycy i obecności jej powikłań.

U większości chorych na cukrzycę, niezależnie od typu schorzenia i dotychczasowego sposobu leczenia, w okresie okołooperacyjnym wymagana będzie insulinoterapia

Podsumowanie:

Częstość DM w populacji powyżej 65. rż. sięga 40%

Występowanie hiperglikemii może się objawiać w odmienny sposób niż u młodszych chorych, powodując opóźnienie rozpoznania

U chorych na cukrzycę w zaawansowanym wieku przewidywany okres przeżycia jest znacznie krótszy, dlatego ustalając sposób leczenia powinno się pamiętać, że zapobieganie powikłaniom rozwijającym się po kilku lub kilkunastu latach jest mniej istotne. W wyborze leczenia hipoglikemizującego należy uwzględnić specyfikę stanu klinicznego tej grupy chorych

Podsumowanie - cele leczenia cukrzycy u osób dorosłych:

Jeżeli u chorego na cukrzycę przewiduje się przeżycie dłuższe niż 10 lat, należy realizować ogólne cele leczenia i dążyć do wyrównania cukrzycy zgodnie z przyjętymi kryteriami

Dążenie do zmniejszenia objawów hiperglikemii przy równoczesnym zapobieganiu hipoglikemii

Prowadzenie badań diagnostycznych w kierunku powikłań cukrzycy, zapobieganie ich progresji oraz zalecanie odpowiedniego leczenia

Leczenie chorób współistniejących w celu zmniejszenia upośledzenia czynnościowego i poprawy jakości życia

Wzbudzanie u pacjenta i jego opiekunów pozytywnego nastawienia do choroby

Podsumowanie – wysiłek fizyczny, dieta, edukacja diabetologiczna:

Po wstępnym określeniu indywidualnego ryzyka i wydolności chorego, zaleca się wysiłek na świeżym powietrzu, charakteryzujący się wolnym początkiem i powolnym zakończeniem, unikaniem ćwiczeń napinających i wstrzymujących oddech, ze zwróceniem uwagi na ryzyko urazu (ryzyko rozwoju stopy cukrzycowej)

Brak jest specyficznych zaleceń dietetycznych związanych z wiekiem. Niestety leczenie dietetyczne jest zazwyczaj mało skuteczne ze względu na utrwalone nawyki żywieniowe

Edukacja diabetologiczna jest niezbędna do prawidłowego prowadzenia leczenia. Powinna obejmować zarówno chorych, jak i ich opiekunów.

PRZEWLEKŁE ZAPOROWE CHOROBY DRÓG ODDECHOWYCH: ASTMA, PRZEWLEKŁE ZAPALENIE OSKRZELI, ROZEDMA PŁUC

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

Jest to postępujące zwężenie dróg oddechowych spowodowane przewlekłym zapaleniem oskrzeli i rozedmą, któremu towarzyszy kaszel, odkrztuszanie plwociny, duszność i świszczący oddech.

Rozpoznanie potwierdza badanie spirometryczne, w którym stwierdza się stopniowe i słabo odwracalne zmniejszenie przepływów wydechowych (FEV₁/VC i FEV₁)

Chorobę różnicuje się m.in. z astmą oskrzelową i rozstrzeniami oskrzeli. Różnorodny obraz kliniczny tej choroby dodatkowo utrudnia rozpoznanie.

Czynniki ryzyka POChP

Palenie papierosów stwierdza się w wywiadach u 80-90% chorych. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety, ale być może wynika to z większego rozpowszechnienia wśród nich nałogu palenia. Kolejnym czynnikiem ryzyka jest ekspozycja zawodowa na pyły – głównie krzem, pył węglowy, drzewny, kadm, izocyjaniany, pyły mąki. Czynnikiem odpowiedzialnym za powstanie POChP jest zanieczyszczenie środowiska, także zanieczyszczenie powietrza kuchennego podczas gotowania, smażenia itp. Inne sugerowane czynniki ryzyka to bierne palenie tytoniu, wirusowe zakażenia uk.oddechowego, wiek (zapadalność wzrasta z wiekiem), czynniki socjoekonomiczne (niski status społeczny). Z rozwojem tej choroby wiążą się: zespół niedoboru przeciwciał (np. niedobór IgA), niedobór inhibitorów alfa₁-proteazy, pierwotna dyskineza rzęsek

Występowanie i umieralność:

W konsekwencji szerzenia się nałogu palenia tytoniu, POChP stała się w ostatnich latach jedną z najczęstszych chorób przewlekłych. W Europie występowanie choroby ocenia się na 4-10% dorosłej populacji. W Polsce na POChP choruje ok. 9% osób po 30 rż. – ok. 2 mln osób. POChP powoduje ponad 4% zgonów mężczyzn i ponad 2%zgonów kobiet. W Polsce na POChP umiera 14-15 tys. osób. Wydaje się jednak, że wskaźniki te są zaniżone. Wskaźnik umieralności z powodu POChP jest 2-3 razy większy u mężczyzn niż u kobiet, jednak i ta w ostatnich latach wyraźnie wzrasta. WHO przewiduje, że liczba zgonów z powodu POChP będzie się zwiększać, szczególnie w krajach uboższych. Prawdopodobnie niebawem choroba ta stanie się trzecią przyczyną wszystkich zgonów.

PZO - definicja WHO:

Przewlekłe zapalenie oskrzeli rozpoznaje się wtedy, gdy u chorego w dwóch po sobie następujących latach wystąpił przez co najmniej 3 miesiące w roku kaszel z odkrztuszaniem (kaszel produktywny)

Patologia:

Na początku choroby dochodzi do niewydolności rzęsek nabłonka z ich porażeniem, a w dalszym przebiegu choroby do zniszczenia nabłonka migawkowego. Występuje zwiększona i nieprawidłowe wydzielanie śluzu, zwłaszcza w większych oskrzelach, przerost gruczołów śluzowych, metaplazja nabłonka płaskiego, nacieki z limfocytów i plazmocytów. Po okresie początkowego przerostu dochodzi następnie do zaniku błony śluzowej oskrzeli. Ściana oskrzeli ulega ścieczeniu i zwiotczeniu. Leży to u podstaw zapadania się oskrzeli (pozaoskrzelowe zatkanie) przy forsownym wdechu, z zaburzeniem rozdziału wentylacji.

Klinika:

Choroba rozwija się w 3 etapach:

1.Przewlekłe proste zapalenie oskrzeli – przewlekłe zapalenie oskrzeli z kaszlem i odkrztuszaniem. Przeważnie występuje poranne odkrztuszanie wydzieliny, która w zakażeniach bakteryjnych jest ropna

2.Przewlekłe zaporowe zapalenie oskrzeli – z dusznością wysiłkową i zmniejszeniem wydolności

3.Późne powikłania – rozedma z zatkaniem, niewydolność oddechowa, serce płucne

Dolegliwości nasilają się na jesieni i w zimie.Każde zakażenie dróg oddechowych stanowi dla chorego duże niebezpieczeństwo, ponieważ ograniczona czynność płuc może w krótkim czasie ulec załamaniu. Osłuchiwaniem stwierdza się rzężenia. Należy pobrać wydzielinę poranną na posiew z antybiogramem (najczęstszy patogen – Haemophilus influenzae). W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zespół niedoboru przeciwciał, zespół niedoboru inhibitorów alfa₁-proteazy. W niepowikłanym zapaleniu oskrzeli bark istotnych zmian w RTG klatki piersiowej. U chorych na przewlekłe zapalenie oskrzeli czynność płuc jest prawidłowa, natomiast u chorych na POChP stwierdza się zaporowe zaburzenia wentylacji. Gazometria krwi tętniczej - ↓pO₂

Różnicowanie:

Rak oskrzela! Zespół zatokowo-oskrzelowy – przewlekłe zapalenie zatok przynosowych jako przyczyna nawracającego zapalenia oskrzeli. Ciało obce w drzewie oskrzelowym. Astma oskrzelowa – chory na zapalenie oskrzeli „wykaszluje” się z napadu, astmatyk „wkaszluje” się w napad. Rozstrzenie oskrzeli

PZO jest rozpoznaniem z wyłączenia, tzn. obowiązuje pewne ustalenie, że za jednorodnymi objawami nie kryje się żadna inna choroba! Dotyczy to szczególnie raka oskrzela, w który m najczęstszym błędem jest rozpoznanie PZO. Nie można ustalać rozpoznania bez uprzedniego RTG klatki piersiowej

Leczenie:

Konsekwentne i długotrwałe! Wyeliminowanie toksyn – papierosy, ekspozycja na kurz i pyły. Wyleczenie istniejących ognisk zakażenia (zatoki). W razie zaostrzenia choroby – leczenie szerokowidmowym antybiotykiem po pobraniu plwociny na badania bakteriologiczne. Po otrzymaniu wyniku antybiogramu – można skorygować terapię. W razie gęstej wydzieliny – leki mukolityczne + duża ilość płynów. Inhalacje. Oklepywanie klatki piersiowej chorego w celu pobudzania odkrztuszania, gimnastyka dróg oddechowych. Szczepienia przeciwko grypie i dwoinkom zapalenia płuc. Leczenie późnych powikłań

Leczenie – postępowanie trzystopniowe:

1.Doraźne (w razie potrzeby) inhalacje krótkodziałających beta2-sympatykomimetyków, w razie potrzeby dodatkowo leki parasympatykomimetyczne (antycholinonergiczne)

2.Dodatkowo teofilina w postaci preparatów o przedłużonym działaniu

3.Dodatkowo – próba doustnego podawania glikokortykosteroidów, w razie powodzenia – stopniowa redukcja dawki i kontynuacja leczenia za pomocą inhalacji

Rokowanie i zapobieganie:

Proste (nieobturacyjne) PZO jest często odwracalne, pod warunkiem wyeliminowania ekspozycji na toksyczne czynniki wywołujące. Rokowanie znacznie się pogarsza, jeśli wystąpią zaburzenia wentylacji spowodowane obturacją. Towarzyszy temu skrócenie oczekiwanego czasu przeżycia. Zapobieganie – zaprzestanie palenia papierosów, ochrona przed zapyleniem (np. w kopalniach węgla)

Rozedma płuc:

Wg definicji WHO jest to nieodwracalne rozszerzenie przestrzenie powietrznych obwodowo od oskrzelików końcowych wskutek destrukcji ich ścian. Występuje w 5% przypadków (wg materiałów sekcyjnych). M > K

Podział kliniczny:

1.Rozedma pierwotnie zanikowa (zwykle r. starcza)

2.Rozedma wtórna:

R. powstała w wyniku zwężenia oskrzeli (obturacyjna) – postać najczęściej występująca, przeważnie następstwo przewlekłego zapalenia oskrzeli lub astmy oskrzelowej

Rozedma związana z bliznami płucnymi (rozdęcie tkanki płucnej w otoczeniu kurczących się obszarów płucnych)

Rozedma wyrównawcza (po resekcji na skutek rozdęcia pozostałej tkanki płucnej, w dużych zniekształceniach klatki piersiowej – skrzywienie kręgosłupa)

Patogeneza – teoria proteaz-antyproteaz:

Już w warunkach prawidłowych dochodzi w płucach do uwalniania proteaz (zwłaszcza estalazy) z granulocytów obojętnochłonnych. Proteazy te są neutralizowane przez inhibitory proteaz. W braku równowagi pomiędzy proteazami i antyproteazami, z przewagą proteaz, dochodzi do rozdęcia płuc i w ten sposób do rozedmy. Zwiększenie aktywności proteaz (z granulocytów) – zakażenie oskrzelowo-płucne, zapalenie płuc, PZO. Przyczyny zmniejszonej aktywności inhibitorów proteaz – wrodzony niedobór alfa₁-antytrypsyny, inaktywacja przez substancje utleniające dymu tytoniowego

Patogeneza – zaburzenia czynnościowe płuc i powikłania:

Zaporowe zaburzenia wentylacji – zatkanie zewnątrzoskrzelowe – zmniejszone napięcie płuc podczas wydechu (utrata elastyczności) z wydechowym zwężeniem oskrzeli prowadzi do zwiększenia wydechowych oporów płucnych i zmniejszenia objętości rezerwowej wydechowej. Jest to szczególnie nasilone podczas wysiłku z pogłębionym torem oddychania, kiedy to szybko doprowadzają do duszności. Możliwe jest też wydechowe zapadanie się oskrzeli wskutek niestabilności ścian w zaawansowanej rozedmie płuc.

Zatkanie wewnątrzoskrzelowe – obrzmienie błony śluzowej oskrzeli – wydzielanie śluzu – skurcz oskrzeli w przebiegu przewlekłych zaporowych chorób płuc (astma oskrzelowa i PZO).

Zaporowe zaburzenia wentylacji sprzyjają rozwojowi rozedmy przez nadmierne rozdęcie i niszczenie pęcherzyków płucnych. Powiększona i wiotka torbiel z pęcherzykami może podczas intensywnego wydechu wcisnąć się do oskrzelika zamykając go. Może tak dojść do zapadnięcia wydechowego oskrzelików, zanim powietrze zostanie usunięte z pęcherzyków (air-trapping). W znacznym zatkaniu i przyspieszeniu oddechu wydech może nałożyć się na wdech (wentylacja paralelna), a klatka piersiowa może być wciągana przy wdechu. Niewydolność oddechowa – wymienione zaburzenia czynnościowe prowadzą do zwiększenia czynnościowej powierzchni martwej. Dochodzi do niewydolności oddechowej częściowej (hipoksemia) i całkowitej (hipoksemia z hiperkapnią). Powikłaniem tego stanu jest rozwój nadciśnienia płucnego i serca płucnego

Klinika:

PINK PUFFER – postać dusznościowo-wyniszczająca

-Niedowaga

-Duszność, suchy kaszel pobudzeniowy, BEZ sinicy

-Częściowa niewydolność oddechowa

BLUE BLOATER – postać PZO

-Nadwaga

-Wyraźna sinica i poliglobulia, niewielka duszność

-Kaszel i wydzielina w przebiegu PZO

-Całkowita niewydolność oddehowa

-Serce płucne i prawokomorowa niewydolność krążenia

Objawy:

-Beczkowata klatka piersiowa

-Żebra ułożone horyzontalnie

-Wypełnione dołki nadobojczykowe

-Zmniejszenie różnicy w obwodzie pomiędzy wdechem a wydechem

-Utrudnione oddychanie przy wydechu, oddychanie przez zaciśnięte i wydęte usta

-Paradoksalne ruchy dolnego odcinka klatki piersiowej

Leczenie:

Hamowanie progresji rozedmy płuc – unikanie toksyn (papierosy!), leczenie zakażeń płuc i oskrzeli, szczepienia, chorym z niedoborami alfa₁-antytrypsyny można podawać koncentraty tej substancji. Leczenie objawowe – leczenie rozszerzające oskrzela, gimnastyka oddechowa, leczenie serca płucnego, leczenie hipoksji. Operacyjna redukcja objętości płuc. Przeszczepianie płuc

Leczenie hipoksji:

Hipoksja tętnicza jest najważniejszym bodźcem oddechowym u chorego z rozstrzeniami oskrzeli z całkowitą niewydolnością oddechową (blue bloater), toteż niekontrolowane podawanie tlenu jest przeciwwskazane. W ostrej hipoksji tlen podaje się ostrożnie pod kontrolą stężenia gazów krwi. Jeśli podczas podawania tlenu pogarsza się hiperkapnia i czynności mózgu, to isnieje wskazanie do włączenia respiratora. W przewlekłej hipoksji (pO2<7,3) bez tendencji do hiperkapni prowadzi się długotrwałe leczenie tlenem. Taka terapia musi być rozpoczęta w szpitalu i regularnie nadzorowana. Może ona przedłużyć życie chorych z hipoksemią. Leki działające depresyjnie na oddech w rozedmie płuc są przeciwwskazane.

Rokowanie:

Rokowanie zależy głównie od wystarczająco wcześnie rozpoczętego optymalnego leczenia. Może być ono skuteczne tylko po zaprzestaniu palenia papierosów. Najczęstszymi przyczynami zgonu są niewydolność oddechowa i serce płucne. Rokowanie można poprawić dzięki stałej tlenoterapii.

Astma oskrzelowa:

Astma to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, w której uczestniczą komórki immunlogiczne i uwalniane przez nie mediatory. Podstawą rozpoznania astmy jest wywiad, badania dodatkowe (spirometria, testy skórne i badania immunologiczne) mają jedynie wartość pomocniczą. Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, ściskania w klatce piersiowej i kaszlu, które występują szczególnie w nocy i nad ranem. Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia. Objawy ze strony uk.oddechowego u osoby z atopią nie są jednoznaczne z astmą, a brak atopii nie wyklucza astmy

Czynniki ryzyka:

Czynniki ryzyka osobnicze:

-Genetyczna predyspozycja (geny na chromosomach 5, 11, 12, 13)

-Nadreaktywność oskrzeli

-Nadprodukcja IgE, IL3, IL4, IL5, IL9, IL12, IL13

-Występowanie choroby w rodzinie kilkakrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na astmę

-Znaczenie rasy i pochodzenia etnicznego?

Czynniki ryzyka środowiskowe:

Wpływają na rozwój astmy i powodują zaostrzenie choroby. Alergeny wziewne, zanieczyszczenie powietrza, zakażenia układu oddechowego, wysiłek fizyczny, czynniki klimatyczne, żywieniowe, emocjonalne, dym tytoniowy i inne czynniki drażniące. Większa zachorowalność związana z lepszym statusem socjoekonomicznym: choroba częstsza u dzieci mieszkających w mieście i nie mających rodzeństwa. Ochronny wpływ wirusowych chorób wieku dziecięcego, zakażeń pasożytniczych i szczepień! Ograniczanie zakażeń u małych dzieci sprzyja rozwojowi astmy i atopii. Ekspozycja zawodowa – ponad 300 czynników w miejscu pracy może wywołać astmę. Najbardziej narażeni są rolnicy, piekarze, lakiernicy, pracownicy przemysłu tworzyw sztucznych, drzewnego, spożywczego, chemicznego, farmaceutycznego itp.

Występowanie i umieralność:

Astma staje się jedną z najczęstszych przewlekłych chorób na świecie. WHO ocenia, że ok. 100-150 mln ludzi choruje na astmę i liczba ta ciągle rośnie. U większości choroba rozpoczyna się w wieku dziecięcym, jest najczęstszą przewlekłą chorobą wieku dziecięcego i stwierdzana jest u 2-30% dzieci. W Polsce na astmę choruje 5,4% dorosłych. Zgony spowodowane astmą są rzadkie, ale choroba ta może być przyczyną śmierci. WHO ocenia, że rocznie na świecie z powodu astmy umiera 180 tys. osób

Etiologia:

1.Uczuleniowa – alergiczna, atopowa, zewnątrzpochodna – spowodowana alergenami środowiskowymi lub w miejscu pracy (choroba zawodowa)

2.Nieuczuleniowa – niealergiczna, wewnątrzpochodna:

-Spowodowana zakażeniem (poinfekcyjna)

-Spowodowana drażniącymi lub toksycznymi substancjami

-Wywołana przez refluks żołądkowo-przełykowy

-Wysiłkowa

-Odczyny rzekomouczuleniowe spowodowane lekami przeciwbólowymi (astma poaspirynowa)

Patogeneza:

Zasadniczą rolę odgrywa odczyn zapalny błony śluzowej oskrzeli, w którym uczestniczą komórki tuczne, limfocyty T, eozynofile i mediatory zapalenia. Chorzy charakteryzują się nieswoistą nadwrażliwością drzewa oskrzelowego w każdym okresie choroby. Rozstrzygającą rolę odgrywają tu odczyny alergiczne typu I, IgE-zależne. IgE we współdziałaniu ze swoistymi alergenami wyzwalają degranulację komórek tucznych z uwolnieniem mediatorów – histaminy, ECF-A (eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis), leukotrieny i bradykinina. Substancje te powodują wewnątrzoskrzelowe zatkanie poprzez: skurcz oskrzeli, obrzęk błony śluzowej i jej nacieczenie, nadmierne wydzielanie lepkiego śluzu. Po wniknięciu antygenu oprócz natychmiastowego odczynu alergicznego może po wielu godzinach dojść do odczynu późnego, przekazywanego przez IgG. U niektórych chorych występują oba te odczyny – dual reactions. Na początku astmy oskrzelowej o alergicznym charakterze zwykle chodzi tylko o jeden antygen, z biegiem czasu często poszerza się zakres Odczyn rzekomoalergiczny – wywoływany przez ten sam układ mediatorów, ale nieswoisty dla czynnika wywołującego, występuje już po pierwszej dawce (brak okresu uczulającego), jest zjawiskiem uwarunkowanym genetycznie. Nietolerancja ASA i NLPZ występuje u 10% chorych z niealergiczną astmą oskrzelową. Czynnikami wywołującymi napad mogą być oprócz ekspozycji na antygen: wysiłek fizyczny, zimne powietrze, wirusowe zakażenia uk. oddechowego.

Objawy:

-Napadowo występująca duszność ze świstem wydechowym

-Męczące pobudzenie kaszlowe

-Chory w czasie napadu siedzi prosto, ma duszność, przedłużony wydech, praca pomocniczych mięśni oddechowych

-Tor oddechowy staje się naprzemienny – piersiowy i brzuszny

-Częstoskurcz, tętno dziwaczne, hipotonia

-Osłuchiwaniem: Rzężenia, świsty, mruki, furczenia, w razie znacznej spastyczności – „cicha klatka piersiowa”

-Plwocina skąpa, ciągnąca się, szklista

-Laboratoryjnie – leukocytoza, eozynofilia

Powikłania:

Stan asmatyczny – ciężki napad astmy, utrzymujący się godzinami/dniami. Rozedma płuc z zatkania. Nadciśnienie płucne z sercem płucnym. Niewydolność oddechowa

Stopnie ciężkości astmy oskrzelowej:

Stopień	Występowanie objawów w ciągu dnia	Występowanie objawów w nocy	% wartości prawidłowej FEV1
1.Postać przemijająca	≤2x/tydzień	≤2x/tydzień	>80
2.Postać przetrwała lekka	<1xdziennie	>2x/miesiąc	≥80
3.Postać przetrwała średnio ciężka	Codziennie	>1x/tydzień	>60 do <80
4.Postać przetrwała ciężka	Ciągle	Częste	≤60

Leczenie:

Przyczynowe możliwe w ograniczonym wymiarze i tylko częściowo – próby karencji alergenowej i odczulanie w astmie alergicznej; unikanie i konsekwentne leczenie zakażeń w astmie niealergicznej. Leczenie zapaleń zatok przynosowych. Leczenie objawowe – w leczeniu doraźnym stosuje się beta₂-mimetyki krótkodziałające, w leczeniu stałym – glikosteroidy wziewne, kromoglikan sodu, beta₂-mimetyki o przedłużonym działaniu, teofilinę oraz doustne preparaty glikokortykosteroidów. Celem leczenia nie jest maksymalizacja monoterapii, ale optymalizacja leczenia kombinowanego. Do optymalizacji leczenia należy również szkolenie chorego i wykonywanie przez niego samodzielnie pomiarów za pomocą prostego przyrządu do pomiaru wydechowego przepływu szczytowego – peak flow meter. Określa się tym samym indywidualny przebieg zatkania dróg oddechowych w ciągu doby i umożliwia dostosowywanie przerw w dawkowaniu zgodnie z dobowym przebiegiem obturacji oddechowej

Leczenie stanu astmatycznego:

Intensywna terapia – nadzór nad czynnością serca, krążenia, płuc i gospodarką wodno-elektrolitową. Pozycja siedząca. Uspokajanie chorego. Leki uspokajające działają depresyjnie na oddech, wiec nie należy ich podawać. Podawanie tlenu (2-4l/min) (leczenie tlenem przeciwwskazane w całkowitej niewydolności oddechowej – hipoksemia z hiperkapnią). Glikokortykosteroidy iv. Broncholityki – teofilina, beta2-mimetyki. Sekretolityki (leki rozrzedzające wydzielinę drzewa oskrzelowego) + płyny. W razie potrzeby – mechaniczna wentylacja

Leczenie:

W napadzie astmy nie stosować:

Leków przeciwkaszlowych, beta-blokerów, ASA, leków uspokajających, parasympatykomimetyków, glikozydów naparstnicy, cewnika w żyle podobojczykowej

Zapobieganie:

Ochrona przed drażnieniem nadreaktywnego drzewa oskrzelowego – eliminacja alergenu, zaprzestanie palenia tytoniu, unikanie zimnego powietrza, pyłów, kurzu, mgły, profilaktyka zakażeń, leczenie refluksu. Niestosowanie leków, które mogą wywołać napad astmy – ASA. Odczulanie – skuteczne u 70% osób do 30 rż.

Rokowanie:

Astma u dzieci – wyleczenie w ponad 50% przypadków. Astma u dorosłych – wyleczenie w około 20% przypadków, polepszenie w 40% przypadków. Konsekwentne, długotrwałe leczenie chorego na astmę z podawaniem glikokortykosteroidów drogą wziewną mogą poprawić rokowanie!

ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa to:

-Żylaki – choroba żylakowa

-Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych

-Zakrzepica żył głębokich

-Zatorowość płucna

-Przewlekła niewydolność żylna

Choroba żylakowa – definicja WHO

Workowate lub walcowate rozszerzenia żył powierzchownych o różnej długości, najczęściej o wężykowatym i zawęźlonym przebiegu

Wyróżnia się:

1.Żylaki idiopatyczne (95%) – przyczyna zmian żylnych nieznana

2.Żylaki wtórne (5%) – choroba nabyta spowodowana wytworzeniem żylnego krążenia obocznego w następstwie choroby zakrzepowo-zatorowej żył głębokich

Epidemiologia i patofizjologia:

Występują u ok. 20% dorosłych osób. Częstość występowania wzrasta z wiekiem. Kobiety chorują częściej. Pierwsze objawy zazwyczaj występują między 30 a 40 rż. Żylaki idiopatyczne - przyczyną choroby jest niewydolność zastawek żył głębokich i przepływ krwi do żył powierzchownych przez żyły przeszywające, co prowadzi do wytworzenia patologicznego zwrotnego przepływu krwi w obszarze kończyn dolnych

Etiologia jest wieloczynnikowa:

Decydujące znaczenie mają czynniki genetyczne, w 50% wywiad rodzinny jest obciążający. Czynnikami przyczyniającymi się do ujawnienia się patologii są: wiek, wpływ układu endokrynnego (ciąża), stojący lub siedzący tryb życia. Nie określono jednoznacznie wpływu nadwagi na powstawanie żylaków.

Klinika:

Osłabienie siły mięśniowej, uczucie ciężkości i napięcia chorej kończyny, poprawa w pozycji leżącej i w czasie ruchu. Skłonność do wieczornych obrzęków w okolicy kostek. Świąd skóry (szczególnie w niewydolności żył przeszywających). Nocne kurcze mięśni łydek i stopy. Objawy nasilają się zwykle wieczorem, po długim pozostawaniu w pozycji siedzącej lub stojącej albo pod wpływem wysokiej temperatury. Nie występują zwykle po dłuższym marszu (w odróżnieniu od choroby niedokrwiennej tętnic obwodowych).

Podział kliniczny wg Marshalla:

Okres I – choroba nie powoduje żadnych dolegliwości, stanowi jedynie problem kosmetyczny

Okres II – występuje dyskomfort związany z zastojem krwi żylnej, nocne kurcze łydek, parestezje

Okres III – stwierdza się obrzęk kończyny oraz zmiany skórne – m.in. przebarwienia i owrzodzenia

Okres IV – występuje owrzodzenie podudzi spowodowane niewydolnością żylną

Diagnostyka:

Wywiad, oglądanie, badanie palpacyjne miejsc otworów powięzi (zjawisko „wypływu zewnętrznego” „blow-out” – żyły przeszywające wyłaniają się na zewnątrz). Próby czynnościowe żył – próba Trendelenburga (wykazuje niewydolność zastawek żylnych ujścia i pnia żyły odpiszczelowej), próba Perthesa (sprawdza drożność żył głębokich). USG i duplex USG – ustalenie drożności żył i wydolności zastawek żylnych. Wstępująca flebografia ciśnieniowa

Leczenie:

Zachowawcze – elastyczne pończochy uciskowe, niekorzystne jest pozostawanie w pozycji siedzącej i stojącej, korzystne jest chodzenie i leżenie; NIE istnieje żadna skuteczna farmakoterapia żylaków

Chirurgiczne – wskazanie – żylaki wywołujące objawy kliniczne + drożny układ żył głębokich; przeciwwskazanie – niedrożność żył głębokich. Metody: podwiązanie wszystkich odgałęzień skrzyżowania żylnego żyły odpiszczelowej w okolicy więzadła pachwinowego, co zapobiega nawrotom; usunięcie niewydolnego pnia żyły tworzącej żylaki za pomocą specjalnej sondy (stripping żylny); podwiązanie wszystkich niewydolnych żył przeszywających; wybiórcze usunięcie istniejących poszerzeń żylnych (widocznych u chorego w pozycji stojącej). Częstość nawrotów w ciągu 5 lat <5%

Sklerotyzacja żylaków – u chorych z żylakami miotełkowatymi, siateczkowatymi lub małymi żylakami żył przeszywających. Wykonywana zazwyczaj z powodów kosmetycznych, w warunkach ambulatoryjnych. Możliwa jest również laseroterapia. Częstość nawrotów w ciągu 5 lat ok. 50%

Zakrzepowe zapalenie żył (thrombophlebitis)

Jest to zapalenie żył powierzchownych (nadpowięziowych) z wytwarzaniem skrzepliny w miejscach zmienionych chorobowo. Choroba dotyczy kończyn dolnych (w 90%) i jest następstwem miejscowych mikrourazów u chorych z żylakami. Umiejscowienie na kończynach górnych jest zwykle następstwem wprowadzenia do żyły zakażonego cewnika, dożylnego podania roztworu hiperosmolarnego lub leków drażniących śródbłonek naczynia

Zakrzepowe zapalenie żył (thrombophlebitis)

Wędrujące zakrzepowe zapalenie żył (thrombophlebitis migrans) to nawracające zakrzepowe zapalenie o zmiennym umiejscowieniu (w tym także żył kończyn górnych i trzewnych) żył NIE zmienionych żylakowato. Może być wczesnym okresem zakrzepowo-zarostowego zapalenia tętnic (choroby Buergera) lub czasem towarzyszy nowotworom złośliwym, np. rakowi trzustki

Choroba Monroda – idiopatyczne zakrzepowe zapalenie żyły piersiowej, widoczne jako stwardniały powrózek na przednio-bocznej powierzchni klatki piersiowej. Zwykle kończy się samowyleczeniem

Klinika:

Objawy zapalenia – zaczerwienienie, ocieplenie, ból, wyczuwalne zgrubienie. Dopóki nie rozwinie się zakrzepowe zapalenie żył głębokich nie ma obrzęku kończyny, ponieważ przez żyły głębokie spływa 90% krwi żylnej. U 20% chorych proces zapalno-zakrzepowy rozprzestrzenia się na układ żył głębokich. Rzadkim powikłaniem jest zakażenie bakteryjne. Może spowodować powstanie ropnia i rozwój posocznicy

Leczenie – ambulatoryjne:

Unieruchomienie sprzyja rozprzestrzenieniu się procesu chorobowego na układ żył głębokich. Wyeliminować przyczynę choroby – np usunąć cewnik z żyły. Opatrunek uciskowy i szybkie uruchomienie chorego. W przypadku zakrzepowego zapalenia żyły odpiszczelowej i konieczności pozostawania chorego w łóżku, leczenie heparyną. W razie silnych bólów – leki przeciwzapalne, np. diklofenak. U gorączkujących - antybiotyki

Zapobieganie:

Polega na leczeniu żylaków będących przyczyną choroby, zachowaniu ostrożności przy wszystkich nakłuciach żył i w czasie wlewów dożylnych oraz na utrzymaniu cewników żylnych tylko tak długo, jak to będzie niezbędne

Zakrzepica żył głębokich:

Zakrzepica to proces krzepnięcia krwi przyżyciowo, miejscowo, wewnątrz naczynia krwionośnego. Powikłaniem zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych jest zator tętnicy płucnej oraz zespół pozakrzepowy i przewlekła niewydolność żył. Zakrzepica żył głębokich i zator tętnicy płucnej są jednymi z głównych przyczyn chorobowości i śmiertelności podczas hospitalizacji; spotykane są również ambulatoryjnie

Umiejscowienie:

>90% zatorów pochodzi ze zlewiska żyły głównej dolnej, z czego 30% z żyłmiednicy a 60% z żył uda. U prawie 50% chorych z zakrzepicą proksymalnych żył głębokich kończyn dolnych występują zatory tętnic płucnych (najczęściej bezobjawowe). Ok. 66% przypadków zakrzepicy żył głębokich dotyczy lewej kończyny dolnej, spowodowane jest to utrudnieniem odpływu żylnego w miejscu krzyżowania się tętnic i żyły; u 20% dorosłych w świetle żył wytwarzają się ostrogi utrudniające przepływ krwi. U 20% nieleczonych z zakrzepicą żył podudzia rozwija się zakrzepica żył głębokich uda, z kolei u 20% pacjentów z zakrzepicą żyły udowej proces chorobowy przechodzi na żyły miednicy

Patogeneza – triada Virchowa:

Zmiany w śródbłonku: zapalenia, mikrourazy

Zaburzenia przepływu krwi:

-Tworzenie zawirowań (w obrębie żylaków)

-Zwolnienie przepływu (miejscowy zastój, niewydolność krążenia)

Zmiany składu krwi powodujące zaburzenia równowagi między procesami krzepnięcia i fibrynolizy

Internistyczne czynniki ryzyka zakrzepicy żył głębokich:

-Posocznica

-Żylaki

-Otyłość

-Udar mózgowy

-Unieruchomienie

-Niewydolność krążenia

-Zawał serca, wstrząs

-Leczenie estrogenami i lekami hamującymi owulację

-Choroby zapalne

-Nadmierna lepkość krwi

-Zespół nerczycowy

-Zaawansowany wiek

-Czerwienica prawdziwa

-Małopłytkowość poheparynowa

-Wymuszanie diurezy i odwodnienie

-Zespół antyfosfolipidowy

-Nowotwory złośliwe, szczególnie jamy brzusznej i miednicy

Chirurgiczne czynniki ryzyka zakrzepicy żył głębokich:

Stany pooperacyjne, złamania, urazy kończyn dolnych i miednicy

Stopień ryzyka okołooperacyjnego rozwoju zakrzepicy:

-Duże ryzyko – duże zabiegi ortopedyczne na kończynach dolnych, operacja wszczepienia sztucznego stawu biodrowego, przebyte wcześniej zakrzepy żył głębokich lub zatory płucne

-Umiarkowane ryzyko – zabiegi ogólnochirurgiczne, wiek >40 lat, czas trwania zabiegu >30 min.

-Małe ryzyko – „mniejsze” zabiegi u młodych chorych bez czynników ryzyka: unieruchomienie kończyny dolnej (np. opatrunkiem gipsowym)

Zagięcie żyły podkolanowej:

Dłuższe przebywanie w pozycji siedzącej w samochodzie, autobusie, samolocie – „zakrzepica samolotowa”, „economy class syndrome”

Wrodzone przyczyny skłonności do zakrzepów (trombofilii) są stwierdzane u 40% chorych:

Oporność na aktywne białko C (APC), spowodowana mutacją genu czynnika V-Leiden – upośledzony rozkład czynnika Va przez APC. Dimorfizm protrombiny – zwiększone stężenie protrombiny we krwi. Niedobór antytrombiny III – upośledzenie inaktywacji trombiny oraz czynników od Ixa do XIIa, osłabione działanie endogennej i egzogennej heparyny. Niedobór białka C – upośledzenie inaktywacji czynnika Va i VIIIa. Niedobór białka S – upośledzenie aktywacji białka C spowodowane osłabieniem działania ko faktorów. Dysfibrynogenemie – nieprawidłowa fibryna powoduje osłabienie fibrynolizy indukowanej t-PA lub upośledzenie wiązania trombiny. Hiperhomocysteinemia – zakrzepy żylne i tętnicze

Klinika:

Silne bóle ciągnące lub uczucie napięcia mięśni (objawy przeziębieniowe) w okolicy łydki, dołu podkolanowego i pachwiny, zmniejszające się w pozycji leżącej. Obrzmienie (powiększenie obwodu łydki) oraz wygładzenie i zasinienie skóry podudzia, żylne krążenie oboczne na powierzchni piszczelowej. Ocieplenie skóry. Bolesność uciskowa wzdłuż przebiegu żył głębokich. Bolesność łydek wywołana balotowaniem, uciskiem ręki (objaw Mayra) lub sfigmomanometru, ucisku grzbietowej powierzchni stopy (objaw Homasa). Bolesność powierzchni podeszwowej stopy wywołana jej uciskiem w części środkowej (objaw Payra). Gorączka, przyspieszenie OB., leukocytoza, przyspieszenie tętna. Typowa triada objawów – obrzmienie, ból, sinica jest stwierdzana tylko u 10% chorych. Brak objawów klinicznych, szczególnie u chorych unieruchomionych w łóżku, nie wyklucza rozpoznania tej choroby. Objawy zakrzepicy żylnej stwierdza się tylko u 30% chorych u których wystąpił zator płuc

Powikłania:

Zator płuc – scyntygraficznie zatorowość płucna stwierdzana jest u 50% chorych z zakrzepicą żył głębokich. U większości chorych nie występują objawy. Największe ryzyko zatoru wiąże się z zakrzepicą żył miednicy

Zespół pozakrzepowy – przewlekła niewydolność żylna. Najczęściej u chorych z zakrzepicą żyły udowej i biodrowej

Nawroty zakrzepicy

Phlegmasia coerulea dolens (siny obrzęk bolesny) – ostre, burzliwie przebiegające zamknięcie wszystkich żył kończyny, powodujące wtórny ucisk tętnic z powodu nagle występującego obrzęku. Klinika: bardzo duży obrzęk kończyny + bolesność + sine zabarwienie + oziębienie + zanik tętna. Powikłania: wstrząs hipowolemiczny, koagulopatia ze zużycia, zgorzel kończyny, ostra niewydolność nerek

Rozpoznanie:

Wywiad w kierunku czynników ryzyka, obraz kliniczny. Badania obrazujące – color duplex USG, angioTK/MR, flebografia wstępująca, badania izotopowe. D-DIMERY – stwierdzane u chorych ze świeżą zakrzepicą żył głębokich, ale także po operacji, npl, DIC. Dodatni wynik sugeruje zakrzepicę, ale nie stanowi potwierdzenia tej choroby. Wynik ujemny przemawia przeciwko rozpoznaniu tej choroby. Ustalenie przyczyny - badania w kierunku trombofilii i npl

Leczenie:

Zapobieganie zatorowości płucnej. Zahamowanie rozwoju zakrzepicy. Rekanalizacja naczyń objętych zakrzepicą i utrzymanie czynności zastawek żylnych – zapobieganie rozwojowi zespołu pozakrzepowego

Stosowanie ucisku kończyny – bandaż elastyczny, pończochy uciskowe – poprawia to przepływ żylny i limfatyczny i powoduje lepsze przyleganie zakrzepu do ściany naczynia. Aktywność fizyczna, wysokie ułożenie kończyny poprawia przepływ żylny. Nie wolno stosować ciepła na chorą powierzchnię. Należy zadbać o regulację wypróżnień, aby uniknąć nasilonego parcia na stolec. Leczenie przeciwzakrzepowe heparyną – niefrakcjonowaną i.v., małocząsteczkową s.c. Leczenie udrażniające naczynia – fibrynolityczne. Wskazania: phlegmasia coerulea dolens, zakrzepowe zapalenie żył głębokich powodujące masywne obrzęki, zator płucny w okresie III lub IV. Leki – streptokinaza (SK), urokinaza (UK), tkankowy aktywator plazminogenu tPA, APSAC, pro-urokinaza, reteplaza (rPA), lanoteplaza (nPA)

Zespół antyfosfolipidowy (APS):

Żylna i/lub tętnicza choroba zakrzepowo-zatorowa, i/lub. Małopłytkowość, i/lub Samoistne poronienia + dwukrotne stwierdzenie przeciwciał antyfosfolipidowych (APL lub APLA)

Kobiety chorują 2 x częściej niż mężczyźni. APLA stwierdza się u ok. 2-5% populacji, z czego u 30-50% występują objawy. APS pierwotny lub wtórny (wywołany przez chorobę nowotworową, AIDS, choroby autoimmunologicze). Choroba jest następstwem stanu nadkrzepliwości spowodowanym przeciwciałami przeciw fosfolipidom (są nimi np. czynniki krzepnięcia i receptory płytkowe)

Klinika:

Zakrzepy powodujące zatory, zawał mięśnia sercowego, kardiomiopatia, pogrubienie zastawek serca. Białkomocz, nadciśnienie naczyniowo-nerkowe. Małopłytkowość >50tys/µl, hemoliza, plamica małopłytkowa, HUS, paradoksalne krwawienia. Udary mózgowe, upośledzenie wzroku i słuchu, kurcze mięśniowe, napady migreny. Owrzodzenia i martwica skóry. Poronienia i zatrucia ciążowe

Rozpoznanie:

Wydłużenie APTT, małopłytkowość i hemoliza śródnaczyniowa. Zawsze należy wykonać 2 rodzaje badań – ELISA w celu stwierdzenia przeciwciał antyfosfolipidowych (IgG, IgM, IgA) oraz badania czynnościowe – APTT (przesiewowe) i test neutralizacji płytek (potwierdzające)

Leczenie:

Doustne leki przeciwzakrzepowe w celu leczenia i zapobiegania zakrzepicy, INR>3. Leczenie objawowe – udaru mózgowego, małopłytkowości, poronień zagrażających. APS burzliwie przebiegające – plazmafereza i cyklofosfamid w mega dawkach. U chorych bez objawów nie stosuje się żadnego leczenia. W stanach zwiększonego ryzyka podejmuje się profilaktykę przeciwzakrzepową

Przewlekła niewydolność żylna (pnż):

Nadciśnienie żylne w pozycji stojącej powodujące zmiany troficzne samych żył i skóry. Przyczynami choroby mogą być – zespół pozakrzepowy, żylaki pni żylnych z upośledzonym przepływem między układem żył powierzchniowych i głębokich, niewydolność zastawek żyły udowej i wrodzone wady układu żylnego

Patofizjologia pnż:

Niewydolność zastawek żylnych powodująca nadciśnienie żylne w pozycji stojącej. Wsteczny odpływ krwi żylnej. Wykształcenie patologicznego krążenia obocznego krwi żylnej. Wyłączenie z krążenia pewnych obszarów żylnych. Upośledzenie czynności pompy mięśniowej tłoczącej krew żylną. Zaburzenia krążenia włośniczkowego i odpływu limfy

Klinika:

Dla rozwoju choroby decydujące znaczenie ma niewydolność żył głębokich w okolicy pachwinowej i udowej. Objawy kliniczne natomiast widoczne są najbardziej na stopach i podudziach

Klinika – okresy choroby:

Okres I:

Odwracalny obrzęk

Poszerzenie żył na przyśrodkowej i bocznej powierzchni stopy – owalne ciemnoniebieskie zmiany skórne

Żylaki kędzierzaste

Okres II:

Stały obrzęk

Plamica i hemosyderoza skóry podudzia (czerwonobrunatne przebarwienia)

Twardzina skóry i podskórnej tkanki tłuszczowej

Zaniki skórne połączone z odbarwieniem, najczęściej powyżej stawu skokowego

Wyprysk związany z zastojem, powodujący świąd skóry i skłonność do odczynów uczuleniowych

Sinicze zabarwienie skóry

Okres III

„Kwitnące”, trudno gojące się owrzodzenia podudzi; szczególnie narażona skóra w okolicy żył przeszywających nad kostką przyśrodkową

Leczenie:

Przyczynowe – leczenie żylaków

Objawowe – aktywność ruchowa, ucisk, leczenie owrzodzeń (oczyszczenie, stosowanie ucisku!, zabezpieczenie owrzodzenia pastą cynkową)

Zator płuc:

Niedrożność jednej z tętnic płucnych spowodowana zawleczeniem przez strumień krwi materiału zatorowego, którym najczęściej jest zakrzep (rzadziej tłuszcz, powietrze lub ciało obce). W ponad 90% przypadków zakrzepy pochodzą z dorzecza żyły głównej dolnej (30% z żył miednicy, 60% z żył uda). Ponadto źródłem mogą być żyły podudzia, dorzecze żyły szyjnej oraz prawa połowa serca (rozrusznik, cewnik, migotanie przedsionków)

Wystąpienie zatoru płucnego poprzedzone jest – obecnością zakrzepicy żył głębokich oraz powstaniem materiału zatorowego przez zawleczenie zakrzepu do płuc

Występowanie:

Zator płuc występuje u 1-2% wszystkich hospitalizowanych osób. Do 50% chorych z proksymalną postacią zakrzepicy żył głębokich wykazuje scyntygraficzne objawy zatorów płucnych (najczęściej klinicznie bezobjawowych). Zakrzepica żył głębokich i zatory płucne są jedną z głównych przyczyn powikłań i zgonów u osób hospitalizowanych. Coraz częściej występują też u osób leczonych ambulatoryjnie.

Mimo, iż zatory płucne występują często, to u wielu chorych pozostają nierozpoznane. Tylko 1/3 zatorów jest rozpoznawana przyżyciowo. Przeoczane są najczęściej małe zatory powodujące jedynie przelotne objawy, chociaż często zwiastują wystąpienie większych zatorów

Zator płuc:

Najbardziej predysponowane jest prawe płuco oraz dolne płaty (typowa lokalizacja – dolny płat prawego płuca). Etiologia jest taka sama jak zakrzepicy żył głębokich. Czynnikami wywołującymi mogą być: poranne wstawanie z łóżka, zwiększenie ciśnienia tłoczni brzusznej (defekacja), nagły wysiłek fizyczny. Niestwierdzenie zakrzepicy żył głębokich nie wyklucza powstania zatoru. U chorych leżących zakrzepica żył głębokich często przebiega bezobjawowo; tylko 25% wszystkich chorych na zżg ma objawy kliniczne przed wystąpieniem zatoru płuc

Patofizjologia:

Skrzeplinowy materiał zatorowy powoduje niedrożność pnia płucnego lub jego odnóg i gwałtowne zwiększenie oporów naczyń płucnych oraz zmniejszenie objętości minutowej serca i ciśnienia tętniczego. Część krwi unaczyniającej płuca przepływa przez przetoki tętniczo-żylne, co jest powodem hipoksemii. Mechanizmy odruchowe oraz uwalnianie z płytek mediatory (tromboksan, serotonina) powodują dodatkowy skurcz naczyń płucnych i dalsze zwiększenie oporu płucnego. Współwystępowanie przeciążenia ciśnieniowego i niedokrwienia serca może spowodować niewydolność prawokomorową. Większe zatory przebiegające z niedrożnością średnich tętnic płucnych nie powodują zawału płuc i zaniku tkanki płucnej, jeśli wystarczające jest wyrównawcze zaopatrzenie między tętnicami oskrzelowymi i płucnymi. Mniejsze zatory mogą powodować klinowate, podopłucnowe zawały krwotoczne, zwłaszcza u chorych z niewydolnością lewokomorową i zastojem krwi w krążeniu płucnym. Ubytek składowych surfaktantu przyczynia się do powstania rozstrzeni oskrzeli.

Patofizjologia:

Niedrożność tętnicy płucnej ze zwiększeniem oporu w naczyniach płucnych -> Obciążenie ciśnieniowe prawej komory (ostre serce płucne) -> Wstrząs kardiogenny

Niewydolność krążenia ze zmniejszoną objętością wyrzutową

Przepływ krwi przez otwarte przetoki tętniczo-żylne -> Hipoksemia krwi tętniczej i niedokrwienie mięśnia serca

Klinika:

Ostry przebieg

-Duszność i tachypnoe

-Ból w klatce piersiowej, który może promieniować pod przeponę

-Tachykardia

-Kaszel

-Lęk i niepokój

-Napady potów

-Omdlenie, wstrząs

Większość zatorów kończących się zgonem przebiega w tzw. rzutach. Typowymi objawami nawracających zatorów płucnych są napadowe bóle głowy, krótkotrwałe omdlenia, gorączka niejasnego pochodzenia i częstoskurcz

Diagnostyka:

D-dimery – produkty degradacji fibrynogenu i fibryny stwierdza się u chorych ze świeżymi zakrzepami żył głębokich i zatorami płuc. Są następstwem samoistnej fibrynolizy śródnaczyniowej. Stwierdza się je także u chorych po zabiegach operacyjnych, w przebiegu procesu npl oraz DIC. Ujemny wynik zwykle pozwala wykluczyć zator płuc. ↓ pO₂ i pCO₂ – prawidłowa gazometria wyklucza rozpoznanie ciężkiego zatoru płuc (okres III i IV), ale nie łagodnego (okres I i II). EKG – cechy przeciążenia prawej komory. Echokardiografia – uwidacznia obecność zatoru płuc, gdy niedrożne staje się >30% łożyska naczyniowego płuc. RTG klatki piersiowej uwidacznia zmiany u 40% pacjentów. Cewnikowanie serca – zwiększenie ciśnienia w tętnicy płucnej i oporu w naczyniach płucnych. Spiralna TK. Angiografia subtrakcyjna. Scyntygrafia perfuzyjna płuc. Angiografia płuc

Leczenie – natychmiastowa pomoc:

Ostrożne przewiezienie do szpitala w pozycji półleżącej. Leki uspokajające, leczenie przeciwbólowe. Tlenoterapia (6l/min przez „wąsy”) i pulsoksymetria, w razie niewydolności oddechowej intubacja i oddech mechaniczny. Zapewnienie dostępu do żyły centralnej (pomiar OCŻ i ciśnienia płucnego). Wstrzyknięcia i.m. Przeciwwskazane. Heparyna i.v. 5000-10000 j.. W razie potrzeby – leczenie wstrząsu, akcja reanimacyjna itp.

Leczenie swoiste:

Heparyna. Leczenie fibrynolityczne. Tromboliza z użyciem cewnika – za pomocą fali dźwiękowej, mechaniczna fragmentacja zatoru, miejscowe leczenie fibrynolityczne. Chirurgiczne – embolektomia płucna (obciążona 50% śmiertelnością, wskazana, gdy leczenie zachowawcze nie jest skuteczne w ciągu pierwszej godziny

Zapobieganie chorobie zakrzepowej:

Wczesne uruchamianie chorego po zabiegach chirurgicznych i rehabilitacja. Stosowanie ucisku – opatrunki elastyczne, pończochy uciskowe. Leczenie żylakow kończyn dolnych, niewydolności serca, zapobieganie odwodnieniu. Unikanie leków sprzyjających zakrzepicy – np estrogenów. Leczenie nadpłytkowości i poliglobulii. Leki przeciwzakrzepowe – heparyna, pochodne kumaryny (np. acenokumarol). Leki hamujące agregację płytek – ASA, tiklopidyna, klopidogrel, blokery receptorów płytkowych (Tirofiban, Eptifibatid, Abciximab)

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

Definicja:

Nadżerka to ubytek błony śluzowej żołądka nie obejmujący jej warstwy mięśniowej; zwykle mnogie; mogą powodować krwawienia z całej powierzchni błony śluzowej żołądka (nadżerki krwotoczne)

Wrzód to ubytek błony śluzowej żołądka obejmujący również jej warstwę mięśniową, a najczęściej jeszcze głębsze warstwy ściany żołądka

Epidemiologia:

Częstość występowania wrzodu XII-cy – 150zachorowań/100 000 osób/rok

Częstość występowania wrzodu żołądka – 50 zachorowań/100 000 osób/rok

Wrzód XII-cy jest 3 x częstszy u mężczyzn

Wrzód żołądka jest jednakowo częsty u obu płci

Etiologia – choroba wrzodowa u chorych zakażonych Helicobacter pylori (HP):

Choroba wrzodowa u osób zakażonych HP ma charakter przewlekły i nawracający. Jest to następstwo zapalenia błony śluzowej żołądka, które osłabia czynniki obronne i wzmacnia czynniki agresywne (np. sekrecję kwasu solnego). Kolonizację HP stwierdza się u 99% chorych z wrzodem XII-cy, u 75% chorych z wrzodem żołądka i ok. 50% zdrowych osób >50rż. Częstość występowania HP wzrasta z wiekiem. Owrzodzenia XII-cy występują częściej u osób z grupą „0” (niewydzielaczy). U chorych z wrzodem XII-cy częściej niż w populacji zdrowej występuje antygen HLA-B5

Zapalenie żołądka na tle zakażenia HP jest chorobą podstawową. Następstwem jest choroba wrzodowa, w której rozwoju rolę odgrywa predyspozycja genetyczna i czynniki egzogenne

Etiologia – choroba wrzodowa u chorych niezakażonych HP:

Najczęstszą przyczyną są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które osłabiają ochronne działanie prostaglandyn. Glikokortykosteroidy same prawie nigdy nie powodują owrzodzeń.NLPZ zwiększają ryzyko choroby wrzodowej 4-krotnie, natomiast równoczesne podanie tych leków aż 15 razy. Palenie papierosów. Zespół Zollingera-Ellisona. Nadczynność przytarczyc

Etiologia – ostre owrzodzenie lub nadżerki spowodowane sytuacją stresową i nie powodujące przewlekłej choroby wrzodowej:

Choroba rozwija się najczęściej na oddziałach OIOM u chorych z urazem wielonarządowym, oparzeniami, po dużych operacjach, urazie czaszki, u chorych po długim okresie wentylacji mechanicznej

Umiejscowienie:

80% wrzodów żołądka lokalizuje się krzywiźnie małej, szczególnie w odźwierniku i w okolicy kąta. Nietypowo umiejscowione wrzody powinny budzić podejrzenie w kierunku raka. Liczne wrzody często są następstwem stosowanych leków (np. ASA), rzadziej występują w chorobie Zollingera-Ellisona. W opuszce dwunastnicy zajęta jest najczęściej ściana przednia, niekiedy występują dwa położone naprzeciwko siebie wrzody („kissing ulcers” – „całujące się wrzody”)

Klinika:

Wrzód dwunastnicy – bóle w nadbrzuszu, późne, nocne i na czczo; poprawa po przyjęciu pokarmu; typowa okresowa tendencja do nawrotów (jesień)

Wrzód żołądka – ból występujący natychmiast po przyjęciu pokarmu albo bóle zależne od pożywienia

Powikłania:

Ostre – często bez zwiastunów:

Krwawienia (25% wszystkich z wrzodem), najczęściej we wrzodach stresowych ⇒ wymioty krwawe, smoliste stolce...

Perforacja ⇒ ostry brzuch

Penetracja – np. do trzustki – bóle w plecach, zapalenie trzustki

U 1/3 chorych pierwsze objawy występują w czasie powikłań

Późne:

Bliznowate zwężenie odźwiernika – wymioty, chudnięcie, w obrazie radiologicznym – żołądek klepsydrowaty

Zwyrodnienie rakowe przewlekłego wrzodu żołądka w 3% przypadków

Różnicowanie:

-Choroba refluksowa

-Rak żołądka

-Kamica pęcherzyka żółciowego

-Zapalenie i rak trzustki

-Choroby jelita grubego

-Zespół drażliwego żołądka – „non ulcer dyspepsia” – zaburzenia czynnościowe występują u 30-50% osób z dolegliwościami „żołądkowymi”, rozpoznaje się je po wykluczeniu chorób organicznych

Diagnostyka:

Endoskopia z biopsją (badanie histologiczne i badanie na obecność HP – histologiczne, test ureazowy)

Badanie radiologiczne – pasaż żołądkowo-jelitowy – nisza lub zaleganie środka cieniującego (endoskopia jest bardziej skuteczną metodą diagnostyczną od rtg: 25% wrzodów stwierdzanych endoskopowo nie uwidacznia się na zdjęciu rtg, a 10% wrzodów stwierdzanych radiologicznie nie ma potwierdzenia endoskopowego

Każdy wrzód żołądka wymaga kontroli endoskopowo-biopsyjnej, aby nie przeoczyć raka żołądka

Diagnostyka HP – test na ureazę, badanie histologiczne, test oddechowy z użyciem C₁₃, wykrycie przeciwciał HP (nie jako kontrolę po eradykacji)

Badanie w kierunku zesp. Zollingera-Ellisona – podstawowe wydzielanie kwasu (BAO), wydzielanie gastryny podstawowe i po prowokacji gastryną wybitnie zwiększone

Badanie w kierunku nadczynności przytarczyc – Ca i PTH w surowicy zwiększona

Eradykacja HP:

Metodą z wyboru jest stosowanie trójlekowego schematu: inhibitor pompy protonowej (PPI) + 2 antybiotyki przez 7 dni. Jest to postępowanie skuteczne u 90% chorych

Skuteczność eradykacji sprawdza się po 6-8 tygodniach od zakończenia leczenia wykonując endoskopię oraz badania w kierunku wykrycia HP. Leczenie uznaje się za skuteczne, jeżeli w ciągu 6 miesięcy miano przeciwciał anty-HP obniży się do 50% wartości wyjściowej.

Nawroty zakażenia po skutecznej eradykacji są rzadkie (ok. 1% chorych/rok)

Eradykacja HP z reguły powoduje wyleczenie choroby wrzodowej

Leczenie objawowe wrzodów u osób HP(-)

Wyeliminowanie czynników szkodliwych – NLPZ, szczególnie podawanych razem z glikokortykosteroidami, palenia papierosów, stresów itp.

Leki hamujące produkcję kwasu solnego – inhibitory pompy protonowej (PPI) – np. omeprazol, pantoprazol, lansoprazol

Leki blokujące receptory histaminowe H2, np. cymetydyna, ranitydyna, famotydyna

Leczenie operacyjne:

Wskazania – powikłania – krwotok tętniczy, którego nie można zahamować endoskopowo, perforacja, zwężenie odźwiernika; podejrzenie nowotworu

Zabieg ze wskazań nagłych – krwawienie (obszycie owrzodzenia i podwiązanie tętnicy żołądkow-dwunastniczej oraz eradykacja HP u osób HP+); przebicie wrzodu (wycięcie owrzodzenia z pyloroplastyką)

Przewlekłe zapalne choroby jelit

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Wrzodziejące zapalenie okrężnicy (colitis ulcerosa)

Stwierdza się ok. 2-8 nowych zachorowań rocznie na 100 000 mieszkańców. Najczęściej chorują osoby między 20-40 rż, istnieje skłonność rodzinna. Biali zapadają na colitis ulcerosa 4 x częściej niż kolorowi

Etiologia choroby jest nieznana

Patogeneza jest niewyjaśniona:

Choroba autoimmunologiczna?

Zaburzenia immunoregulacji? w błonie śluzowej jelita ze zwiększeniem aktywności limfocytów T-helper na tle predyspozycji genetycznej

Zakażenie? (Mycobacterium paratuberculosis, wirus odry)

Wyróżnia się 3 okresy choroby:

1.Nieznany czynnik aktywuje komórki limfatyczne ściany jelita (GALT/MALT)

2.Wytwarzane są mediatory zapalenia

3.Miejscowe osłabienie błony śluzowej jelita z powstaniem owrzodzeń, nadżerek i martwicy

Choroba Leśniowskiego-Crohna:

Jest to nieciągłe odcinkowe zapalenie wszystkich warstw układu żołądkowo-jelitowego z najczęstszą lokalizacją w końcowym odcinku jelita grubego i bliższym odcinku okrężnicy

Patologia:

Zmiany chorobowe mogą pojawić się w każdym miejscu przewodu pokarmowego od ust aż do odbytu, przeważa jednak umiejscowienie w końcowym odcinku jelita krętego i okrężnicy

Makroskopowo – zapalenie wszystkich warstw ściany zajętych przez proces chorobowy odcinków jelita, obrzęk i zgrubienie włókniste ściany jelita z odcinkowymi zwężeniami

Histologicznie – ziarniniaki z komórek nabłonkowych i wielojądrowe komórki olbrzymie, przerost węzłów chłonnych, rozszerzenia naczyń limfatycznych, aftopodobne wrzody błony śluzowej tworzące szczeliny i przetoki

Klinika:

Bóle brzucha i biegunka (przeważnie bez obecności krwi), wzdęcia brzucha

Objawy jak w zapaleniu wyrostka robaczkowego: bóle o charakterze kolki w prawym podbrzuszu, bolesny opór w czasie palpacji, niewysoka gorączka

Niedokrwistość, leukocytoza i przyspieszenie OB odpowiednio do ostrości stanu zapalnego

Choroba przebiega w rzutach, po roku trwania nawroty występują w 30% przypadków, po 2 latach w 40%

Powikłania:

Zaburzenia wzrostu w wieku dziecięcym

Objawy pozajelitowe – rumień guzowaty, zapalenie naczyniówki, zapalenie twardówki, zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie dróg żółciowych

Zespół upośledzonego wchłaniania z utratą masy ciała, zaburzenia wchłaniania wit B12 z niedokrwistością, zaburzenia wchłaniania kwasów żółciowych ze stolcami tłuszczowymi i tworzeniem kamieni cholesterynowych w pęcherzyku żółciowym

Zwężenie jelit z niedrożnością

Przetoki i ropnie okołoodbytnicze (w 40% przypadków są pierwszym objawem choroby)

Rak okrężnicy i odbytnicy, skrobiawica

Diagnostyka:

Wlew kontrastowy – metoda podwójnego kontrastu – odcinkowe nieciągłe zajęcie jelita z występowaniem pomiędzy zmienionymi patologicznie częściami jelita odcinków nie zmienionych chorobowo; nitkowate zwężenie, błona śluzowa o charakterze „kamieni brukowych”, łukowate kontury ściany naprzeciwko kreski; przeciwwskazane w ostrym rzucie choroby

Kolo-ileoskopia z biopsją – zmiany aftopodobne, ostro odgraniczone wrzody, zwężenia, powierzchnię błony śluzowej przypominającej kostkę brukową, minimalne wylewy krwawe

Rozpoznanie choroby L-C obliguje do poszukiwania dalszych objawów choroby w całym przewodzie pokarmowym

Badanie bakteriologiczne stolca (wykluczenie zakaźnej choroby jelit)

Leczenie:

Dieta i leczenie podtrzymujące (dieta eliminacyjna, odpowiedni dowóz zbilansowanego pokarmu w przypadku zespołu złego wchłaniania, cholestyramina w biegunce żółciopochodnej, żelazo w niedokrwistości)

Zaprzestanie palenia papierosów zmniejsza ryzyko nawrotu choroby

Mesalazyna/glikokortykosteroidy, metronidazol, leki immunosupresyjne (np. azatiopryna)

Endoskopia zabiegowa – rozszerzanie zwężonego odcinka jelit, zamknięcie przetoki

Zabieg operacyjny – wskazania – powikłania ostre (perforacja jelita, zapalenie otrzewnej, niedrożność), inne (nawracające przetoki, subileus – wskazania względne); konieczny u 80% chorych w ciągu 10 lat

Pomoc psychologiczna, grupy samopomocy

Optymalne leczenie pozwala osiągnąć normalny czas przeżycia

Zwiększone ryzyko rozwoju raka j.gr. – konieczne regularne kontrole

Colitis ulcerosa

Jest to przewlekła zapalna choroba jelita szerząca się w sposób ciągły z wytwarzaniem owrzodzeń powierzchownych warstw błony śluzowej

Patologia:

Choroba zaczyna się zazwyczaj w odbytnicy i rozszerza się ośrodkowo na okrężnicę; odbytnica jest zawsze zajęta; zajęcie całej okrężnicy stwierdza się w 20-50% przypadków

Patologia:

Okres początkowy:

Makroskopowo – stwierdza się zaczerwienioną pod wpływem zapalenia, obrzękniętą błonę śluzową, która przy dotknięciu krwawi; prawidłowy rysunek naczyniowy nie jest widoczny, stwierdza się małe owrzodzenia błony śluzowej

Histologicznie – obserwuje się nacieczenia granulocytowe błony śluzowej ze skupieniami granulocytów w zachyłkach (tzw. ropnie kryptowe)

Patologia:

Okres zaawansowany przewlekły:

Makroskopowo - nawracające owrzodzenia powodują zniszczenie błony śluzowej i zanik normalnych jej fałdów; pozostałe wysepki błony śluzowej przypominają „pseudopolipy”

Histologicznie – obserwuje się nacieczenie błony śluzowej limfocytami i histiocytami, zanik błony śluzowej; ciężkie dysplazje nabłonka są objawami zwyrodnienia rakowego

Klinika:

Krwisto-śluzowa biegunka (objaw wiodący)

Bóle brzucha, bolesne parcie na stolec

Niekiedy stany podgorączkowe

Niedokrwistość, leukocytoza, przyspieszone OB w zależności od ostrości procesu zapalnego, czasami trombocytoza ze skłonnością do powstawania zakrzepów

Powikłania:

Zaburzenia wzrostu w wieku dziecięcym

Objawy pozajelitowe (rzadsze niż w chorobie L-C – rumień guzowaty, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie stawów, cholangitis scleroticans

Zespół upośledzonego wchłaniania

Masywne krwotoki

Toksyczne rozszerzenie okrężnicy z septyczną gorączką, zapaleniem otrzewnej, niebezpieczeństwem perforacji – megacolon toxicum

Ryzyko raka koreluje z rozległością zmian w okrężnicy i czasem trwania choroby. Powstanie nowotworu obserwuje się na tle postępującej dysplazji rakowej, przy czym ciężkie dysplazje są zwiastunami raka, powstającego w wielu miejscach, którego można rozpoznać wcześnie za pomocą systematycznych i regularnych kolonoskopii i biopsji. Po 15 latach ryzyko raka wzrasta 3-krotnie

Rzadko - skrobiawica

Przebieg:

Przewlekle nawrotowy przebieg (>80%). Nawracające zaostrzenia mogą być wywołane przez fizyczne i psychiczne przeciążenia, występują na zmianę z okresami całkowitej remisji. Często choroba ogranicza się do odbytnicy, esicy i obwodowych odcinków okrężnicy

Przewlekle ciągły przebieg bez remisji (10%) – występują dolegliwości o różnym natężeniu, bez okresów zwolnienia

Ostry błyskawiczny przebieg (5%) – początek choroby jest nagły, z bolesnym parciem na stolec i biegunką jak w cholerze; występuje septyczna gorączka, odwodnienie i wstrząs. Powikłaniem jest megacolon toxicum z wzdęciami brzucha, zapaleniem otrzewnej, niebezpieczeństwem perforacji (wlew cieniujący i kolonoskopia przeciwwskazane); śmiertelność – 30%

Badania laboratoryjne:

Niedokrwistość, leukocytoza, OB i CRP zależą od aktywności procesu zapalnego, trombocytoza

Przeciwciała ANCA (przeciw cytoplazmie granulocytów) u 60-80% chorych

Leczenie:

Dieta – jak w chorobie Crohna

Mesalazyna, olsalazyna, sulfasalazyna

Glikoortykosteroidy

Immunosupresja – azatiopryna, CsA

Odżywianie pozajelitowe w przypadku ciężkiego przebiegu choroby

Operacyjne – ostre wskazania – colitis fulminans z posocznicą, magacolon toxicum, perforacja, ciężki krwotok; wskazania względne – ciężkie nawracające rzuty, pogorszenie stanu ogólnego, duże ryzyko rozwoju raka, opóźnienie wzrostu, miejscowe lub systemowe powikłania

Psychoterapia i grupy samopomocy

Różnicowanie:

	Colitis ulcerosa	Choroba L-C
Umiejscowienie	Okrężnica	Cały przewód pokarmowy
Zajęcie okrężnicy	>95%	20%
Zajęcie jelita krętego	Rzadko	Do 80%
Rozprzestrzenienie	Ciągłe od odległych narządów (rectum) do najbliższych	Nieciągłe od bliskich narzadów (oleum terminale) do odległych (colon)
Poziom	Błona śluzowa	Cała ściana

Różnicowanie:

	Colitis ulcerosa	Choroba L-C
Obraz kliniczny	Biegunka krwisto – śluzowa	Bóle brzucha i biegunka przeważnie bez krwi wyczuwalny opór w prawym podbrzuszu
Objawy pozajelitowe	Rzadkie	Częste
Typowe powikłania	Mega kolon toxicum, krwawienia	Przetoki, szczeliny, ropnie, zwężenia, skupienia guzów
Badanie radiologiczne	Ząbkowanie, pseudopolyposis, zanik huastracji – długa gładka rura (,,dętka rowerowa’’)	Szczeliny, powierzchnia brukowca, odcinkowe krótkie zwężenia jelita

Różnicowanie:

	Colitis ulcerosa	Choroba L-C
Endoskopia	Rozlane zaczerwienienie, zwiększona ranliwość, krwawienie styczne, nieostro odgraniczone owrzodzenia, polipy rzekome	Uszkodzenia pleśniawkowe, ostro odgraniczone owrzodzenia, przypominające mapę geograficzną, zwężenia przetoki, powierzchnia brukowa
Badanie histologiczne	Błona śluzowa i podśluzowa – ropnie w zachyłkach, utrata komórek kubkowych w późnym okresie zanik błony śluzowej i dysplazje nabłonka	Cała ściana jelita i węzły chłonne krezkowe: ziarniniaki z komórek nabłonkowych; w późniejszym okresie - zwłóknienia

Różnicowanie:

W 10% przypadków nie można w sposób pewny odróżnić obu chorób (nieokreślone zapalenie okrężnicy) lub zachodzi konieczność rewizji wcześniejszego rozpoznania (przypadki tzw. konwersji)

Rak jelita grubego

Polipy okrężnicy:

Polip to każde uwypuklenie w świetle jelita.

W okrężnicy wyróżniamy 4 typy histologiczne – gruczolaki, hamartoma, przerostowe i zapalne polipy

Choruje 10% dorosłych (w materiale sekcyjnym z wiekiem wzrasta częstość zachorowania – 20% >60rż)

>50% polipów umiejscowiona w odbytnicy

Gruczolaki:

Większość wszystkich raków okrężnicy rozwija się z gruczolaków: sekwencja gruczolak-rak! Dysplazja nabłonka stanowi stopień poprzedzający pojawienie się zmian rakowych.

Dopóki dysplazja nie nacieka warstwy mięśniowej błony śluzowej, nie dochodzi do przerzutów. Z przekroczeniem tej granicy pojawia się rak inwazyjny.

U chorych z gruczolakiem występuje zwiększone ryzyko rozwoju dalszych gruczolaków (z ew. zwyronieniem rakowym) w innych miejscach okrężnicy

Gruczolaki:

Typ gruczolaka	Częstość występowania	Wielkość gruczolaka	Ryzyko raka
Gruczolak cewkowy uszypułowany	75%	<1cm 1-2cm >2cm	1% 10% 50%
Gruczolak kosmkowy	10%		20-40%
Gruczolak cewkowo – kosmkowy	15%	>1cm	20%

Gruczolak kosmkowy:

Często ma szeroką podstawę; kosmki wytwarzają śluz, co wiedzie do utraty wody i potasu.

Często występuje zwyrodnienie rakowe!

Postaci szczególne:

Rodzinna polipowatość gruczolakowa (FAP) – 1:10 000; dziedziczona autosomalnie dominująco, 25% nowych mutacji; przyczyną FAP jest mutacja genu supresorowego APC. Choroba charakteryzuje się występowaniem licznych (>100) gruczolaków w okrężnicy i odbytnicy, najczęściej u chorego przed 15 rż. Jest to stan przedrakowy, stanowiący duże zagrożenie rozwoju raka, dlatego wszystkie osoby zagrożone powinny być regularnie badane począwszy od 12 rż.

Pozajelitowe objawy FAP: gruczolaki żołądka i XII-cy (50% pts), torbiele epidermoidalne (50%) i kostniaki (80%) (zespół Gardnera), glio- i medulloblastoma (zespół Turcota, rzadko), wrodzony przerost nabłonka barwnikowego siatkówki (85% pts).

„Łagodna postać FAP” (zespół płaskich polipów) jest rodzajem rodzinnej polipowatości gruczolakowej; szczyt zachorowań na raka okrężnicy przypada na okres między 50 a 60 rż.

Zespół Cronkhite’a-Canady – uogólniona uchyłkowatość przewodu pokarmowego oraz brunatne przebarwienia skóry, łysienie i zmiany troficzne paznokci. Objawy występują zwykle po 50 rż. Może im towarzyszyć oporna na leczenie biegunka powodująca utratę białka i elektrolitów

Polipy młodzieńcze (występujące rodzinnie)

Zespół Peutza-Jeghersa – dziedziczna uchyłkowatość jelita cienkiego i niekiedy także grubego; plamy melaninowe na wargach i błonie śluzowej jamy ustnej; niekiedy skręt szypuły polipa z zawałem krwawym; u 5-10% pacjentek rak jajnika

Klinika:

Zazwyczaj bezobjawowy przebieg i przypadkowe wykrycie podczas diagnostyki okrężnicy

Powikłania – krwawienia, zaparcia, zwyrodnienie rakowe

Podstawą rozpoznania jest badanie palpacyjne odbytnicy, rekto- i koloskopia

Po rozpoznaniu gruczolaka należy zbadać całą okrężnicę na obecność dalszych gruczolaków

Leczenie:

Gruczolak – endoskopowe usunięcie gruczolaka w całości i badanie histologiczne + regularne badania endoskopowe

FAP – jeśli endoskopowe usunięcie wszystkich polipów jest niemożliwe, należy wykonać profilaktyczną kolektomię po okresie dojrzewania. Regularne przyjmowanie ASA zmniejsza ryzyko rozwoju polipów jelita grubego o 50%. W badaniach kontrolnych należy zwrócić uwagę na objawy pozajelitowe. Należy przebadać członków rodziny chorego w kierunku mutacji powodujących FAP

W polipowatości młodzieńczej i zespole Peutza-Jeghersa konieczne są częste kontrolne koloskopie

Rak okrężnicy i odbytnicy:

Przyjętą granicą między rakiem okrężnicy i odbytnicy jest odległość 16cm między granicą guza a linią odbytu mierzona sztywnym rektoskopem

Choroba występuje z częstością 30/100000 osób/rok, zachorowalność wzrasta

90% przypadków dotyczy osób po 50rż

Etiologia:

Czynniki genetyczne – FAP (w każdym przypadku rozwija się rak okrężnicy), obciążający wywiad rodzinny, zespół Lyncha (wrodzony niepolipowaty zepół raka okrężnicy)

Czynniki pokarmowe – dieta bogatotłuszczowa i bogatobiałkowa, nadwaga

Choroby towarzyszące – zapalne choroby jelit, stan po ureterosigmoidostomii, rak sutka, jajników lub trzonu macicy, schistosomoza

Inne – wiek >40rż, wieloletnie palenie papierosów i spożywanie alkoholu

Umiejscowienie:

Odbytnica 60%

Esica 20%

Kątnica/okrężnica wstępująca 10%

Pozostałe odcinki okrężnicy 10%

Rokowanie:

Tym gorsze im głębiej usadowiony jest rak (w cm od linii skórno-śluzówkowej odbytu)

Przerzuty – do przyaortalnych i pachwinowych węzłów chłonnych, ściany miednicy

Przerzuty drogą krwi pojawiające się najpierw w wątrobie i płucach, potem w innych narządach (teoria kaskadowa). Droga krwi dotyczy przede wszystkim spływu obszaru żyły wrotnej do wątroby, tylko w przypadku dystalnych raków odbytnicy komórki nowotworowe mogą zostać przeniesione bezpośrednio do płuc

Klinika:

Objawy są niecharakterystyczne!

Domieszka krwi w stolcu (próba benzydynowa na krew utajoną jako badanie przesiewowe 1/rok u osób po 45rż) – najczęściej w raku odbytnicy, ale tylko w niewielkim % przypadków raka prawostronnej okrężnicy. Nie należy przyjmować, że gdy nie ma krwi, nie ma raka; nie należy się także zadowalać rozpozaniem guzków krwawniczych, ponieważ mogą występować niezależnie od raka

Każda zmiana w oddawaniu stolca

Zmniejszenie sprawności, męczliwość, chudnięcie, gorączka

Późny objaw – niedrożność esicy i odbytnicy

Przewlekła niedokrwistość związana z krwawieniami, bóle, macalny guz

Diagnostyka:

Per rectum, koloskopia, badanie rtg metodą podwójnego kontrastu

Usg, TK, urografia – ocena wielkości guza

Poszukiwanie przerzutów

CEA – antygen rakopłodowy – rola w obserwacji po operacji radykalnej

15% przypadków można wykryć badaniem palpacyjnym, 75% rektosigmoidoskopią, pozostałe – całkowitą koloskopią

Leczenie:

Operacyjne

Radio- i chemioterapia przedoperacyjna

Radio- i chemioterapia pooperacyjna

Rak odbytu:

Rak odbytu powstaje z nabłonka płaskiego w okolicy odbytu lub z nabłonka walcowatego kanału odbytu, dystalnie lub proksymalnie od linii zębatej

Występuje rzadko – 1 zachorowanie/100tys. osób/rok; częściej u HIV (+) i homoseksualistów; 4 x częściej u kobiet

U ok. 90% chorych z rakiem odbytu stwierdza się zakażenie wirusem opryszczki (HPV, gł. typ 16)

Rak odbytu:

Histologicznie: >90% przypadków stanowią raki płaskonabłonkowe lub podstawnokomórkowe

Drogi szerzenia się przerzutów: do miednicy, węzłów chłonnych pachwinowych i krezkowych, bezpośrednie wrastanie w mięsień zwieracza odbytu, pochwę, pęcherz moczowy, prostatę, drogą krwi do wątroby, nerek i kości

Klinika: bóle, świąd, nietrzymanie stolca

Leczenie – radiochemioterapia i następnie leczenie operacyjne