OPIEKA NAD CHORYM NIEPRZYTOMNYM

Przytomność jest to całość procesów umożliwiających prawidłowe spostrzeganie, skupienie uwagi i uprzytamnianie sobie wydarzeń.

Nieprzytomność to stan zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego, przede wszystkim wyłączenie funkcji kory mózgowej.

Utrata przytomności jest stanem zagrożenia życia, pomimo faktu utrzymania funkcji układu oddechowego i krążenia.

PROBLEMY PIELĘGNACYJNE

• Niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych

• Brak odruchu kaszlowego

• Brak odruchu połykania

• Zniesienie czucia bólu

• Niemożność poruszania się

• Zaburzenia funkcji oddawania moczu

• Zaburzenia funkcji oddawania stolca

• Niemożność przyjmowania płynów

• Niemożność przyjmowania posiłków

• Niemożność utrzymywania stałej temperatury ciała

• Niemożność utrzymywania higieny osobistej

Utrzymanie drożności dróg oddechowych

Działania diagnostyczne pielęgniarki:

• obserwacja i ocena stanu ogólnego chorego

• obserwacja częstości, charakteru oddychania

• obserwacja ilości i jakości wydzieliny z drzewa oskrzelowego

• zanotowanie charakteru zaburzeń oddychania

• zanotowanie nasilenia duszności u chorego

• stwierdzenie pojawienia się sinicy

• stwierdzenie pojawienia się kaszlu lub zmiana jego charakteru

• obserwacja saturacji

• pobieranie krwi do badań gazometrycznych

Utrzymanie drożności dróg oddechowych przy zachowanym samoistnym oddechu:

• odpowiednie nawilżanie gazów oddechowych - dłuższe oddychanie mieszaniną tlenu i powietrza nie nawilżonego powoduje tworzenie się trudnych do usunięcia strupów zaschniętej wydzieliny, które mogą doprowadzić do znacznego stopnia zwężenia światła dróg oddechowych.

• stosowanie fizykoterapii, mającej na celu usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego i zapobiegającej pojawieniu się niedodmy płuc - drenaż ułożeniowy, oklepywanie, odsysanie wydzieliny.

• ułożenie w pozycji bocznej ustalonej.

• założenie rurki ustno-gardłowej

Intubacja jest najpewniejszą metodą utrzymania drożności dróg oddechowych u chorych nieprzytomnych.

WADY INTUBACJI:

• uniemożliwienie kaszlu (rurka nie pozwala na zaciśnięcie strun głosowych, a tym samym wykonanie wszystkich faz odruchu kaszlowego)

• brak możliwości prawidłowego nawilżenia gazów (brak nawilżania powietrza wdychanego w jamie nosowej)

• sprzyjanie zasychaniu wydzieliny w drzewie oskrzelowym

• możliwość powstawania owrzodzeń - odleżyn błony śluzowej dróg oddechowych spowodowanych zbyt długim lub zbyt dużym uciskiem balonu uszczelniającego

• wentylacja jednego, najczęściej prawego płuca w przypadku zbyt głębokiego założenia rurki intubacyjnej

• mechaniczne zatkanie drzewa oskrzelowego wydzieliną.

Odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego

Odsysanie musi być wykonane w sposób jałowy:

• używać wyłącznie jałowych rękawiczek i jałowego cewnika.

• cewnik użyty raz do odsysania nie może być użyty do niego powtórnie.

W czasie odsysania przerywa się na chwilę wentylację chorego, a ponadto odciąga się nasycone tlenem powietrze z płuc chorego przez co może dochodzić do hipoksemii i niedodmy spowodowanej zapadnięciem się pęcherzyków płucnych:

• używać specjalnych cewników do przerywanego odsysania lub zaginać cewnik w chwili wprowadzania do tchawicy,

• odsysanie dłuższe niż przez 10-15 sekund może być przyczyną zatrzymania krążenia szczególnie w ciężkiej niewydolności oddechowej,

• jeżeli w tym czasie nie udało się usunąć całej wydzieliny zabieg należy powtórzyć następnym cewnikiem ale koniecznie po przerwie na kilka oddechów chorego lub u nie oddychających samoistnie po kilkakrotnym rozprężeniu płuc workiem AMBU z rezerwuarem tlenu.

• Grubość cewnika do odsysania nie powinna przekraczać 1/3 średnicy rurki intubacyjnej lub tracheostomijnej.

• Cewnik należy zakładać do tchawicy delikatnie przy zamkniętym ssaniu aż do wyczucia oporu, a wyciągać ruchem śrubowym przy otwartym ssaniu.

• W przypadku gdy wydzielina w drzewie oskrzelowym jest bardzo gęsta można ją rozrzedzić 10 ml jałowej soli fizjologicznej

• Przed odsysaniem należy zwiększyć ilość tlenu w mieszaninie jaką chory otrzymuje lub podać czysty tlen przez parę oddechów

• Po odessaniu poprosić chorego przytomnego o kilka głębszych wdechów, a u chorych nieprzytomnych rozprężyć płuca workiem AMBU lub włączyć w respiratorze opcję - tzw. westchnień.

• Uwaga: Po każdorazowym wykonaniu toalety drzewa oskrzelowego należy sprawdzić położenie i umocowanie rurki dotchawiczej!

• Zbiornik ssaka należy opróżniać i oczyszczać co najmniej dwa razy dziennie, w przeciwnym razie staje się źródłem zakażenia wszystkich innych urządzeń i powietrza.

Pielęgnacja rurki dotchawiczej

Największym niebezpieczeństwem dla chorego jest niedrożność rurki intubacyjnej spowodowana:

• zagięciem rurki

• przepukliną mankietu uszczelniającego

• przyleganiem do ściany tchawicy dystalnego otworu rurki

• czopami zaschniętego śluzu

Rurka w tchawicy musi być uszczelniona mankietem. Kilka razy dziennie należy sprawdzać wypełnienie balonika wskaźnikowego oraz jeśli to możliwe mierzyć ciśnienie w mankiecie za pomocą specjalnego urządzenia wskaźnikowego.

NAWILŻANIE GAZÓW ODDECHOWYCH

• Intubacja, tracheostomia powoduje ominięcie struktur odpowiedzialnych za nawilżenie i ogrzanie powietrza wdychanego.

• Optymalne warunki jakie powinno zapewnić ogrzewanie i nawilżanie gazów oddechowych, to temperatura 32 st. C i wilgotność względna 70 - 100%.

• Najprostszym sposobem nawilżania gazów oddechowych jest użycie tzw. "sztucznych nosów" czyli kondensatorów wilgotności. Zakłada się je na rurki intubacyjne, tracheostomijne. Zatrzymują one parę wodną, przy wydechu, a podczas następnego wdechu oddają wilgoć suchemu powietrzu oraz ogrzewają je. Kondensatory wilgotności nie mogą być używane z innymi nawilżaczami.

• Innym sposobem jest nawilżanie gazów oddechowych przechodzących przez wodę o temperaturze pokojowej lub podgrzewaną grzałką. Nawilżacze z podgrzewaniem stosowane są w większości respiratorów.

Nawilżanie gazów oddechowych przy tlenoterapii biernej

• Nawilżacze stosowane przy tlenoterapii biernej wykorzystują nawilżanie gazów przepływających nad poziomem wody o temperaturze pokojowej.

• Groźnym powikłaniem występującym przy tego typu procedurze może być zakażenie bakteryjne pojemników z wodą.

• Zaleca się wyjaławianie pojemników przed użyciem oraz wypełnianie ich wodą destylowaną tuż przed podłączeniem nawilżania do chorego.

• Co 24 godziny należy wymieniać pojemnik z wodą na nowy.

Pielęgnacja układu oddechowego

Utrzymanie drożności dróg oddechowych Do działań diagnostycznych pielęgniarki należą w tym przypadku: obserwacja i ocena stanu ogólnego chorego obserwacja częstości, charakteru oddychania obserwacja ilości i jakości wydzieliny z drzewa oskrzelowego zanotowanie charakteru zaburzeń oddychania zanotowanie nasilenia duszności u chorego stwierdzenie pojawienia się sinicy stwierdzenie pojawienia się kaszlu lub zmiana jego charakteru pobieranie krwi do badań gazometrycznych Dodatkowo do zadań pielęgniarki należy stała dbałość o: odpowiednie nawilżanie gazów oddechowych, bowiem dłuższe oddychanie mieszaniną tlenu i powietrza nie nawilżonego powoduje tworzenie się trudnych do usunięcia strupów zaschniętej wydzieliny, które mogą doprowadzić do znacznego stopnia zwężenia światła dróg oddechowych. stosowanie fizykoterapii, mającej na celu usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego i zapobiegającej pojawieniu się niedodmy płuc. Fizykoterapia skład się w tym wypadku m.in. z drenażu ułożeniowego oraz cyklu polegającego na oklepaniu - odessaniu - rozprężeniu płuc u nieprzytomnego chorego. W celu zapewnienia drożności dróg oddechowych chorego nieprzytomnego z samoistnym oddechem należy ułożyć go w pozycji bocznej ustalonej (zwaną też inaczej "bezpieczną", Simsa, NATO). Pozycja ta zapobiega zapadaniu się języka i umożliwia odpływ na zewnątrz wydzieliny z jamy ustnej. W pozycji takiej chory może przebywać do 2 godzin. Po tym czasie należy przełożyć go na drugi bok. Ułożenie chorego w pozycji bocznej ustalonej udrożnij drogi oddechowe przez odchylenie głowy chorego i wysunięcie żuchwy upewnij się, że chory oddycha zdejmij choremu okulary sprawdź stabilność ewentualnych protez zębowych wyprostuj obie dolne kończyny chorego bliższą siebie kończynę górną chorego ułóż pod kątem prostym w stosunku do jego tułowia, zgiętą w stawie łokciowym i dłonią zwróconą ku górze przeciwległą kończynę górną chorego połóż w poprzek jego klatki piersiowej i przyłóż grzbiet ręki do znajdującego się po twojej stronie policzka chorego drugą ręką chwyć dalszą kończynę dolną chorego tuż nad kolanem i podciągnij ją do góry, pozostawiając stopę na podłożu trzymając rękę chorego przyciśniętą do jego policzka pociągnij za zgiętą wcześniej nogę tak aby odwrócić chorego w swoim kierunku kończynę dolną chorego znajdującą się na górze ułóż w taki sposób aby tworzyła kąt prosty w stawie biodrowym i kolanowym odchyl głowę chorego by zapewnić drożność dróg oddechowych możesz tak ułożyć rękę chorego podtrzymującą policzek aby utrzymywała głowę w odchyleniu sprawdzaj czy chory regularnie oddycha oraz sprawdzaj objawy krążenia w obwodowych częściach kończyny górnej, na której chory leży Inną przyczyna, której zaniedbanie może powodować niedrożność dróg oddechowych mogą być niedostatecznie umocowane protezy zębowe. W każdym przypadku pielęgniarka zobowiązana jest sprawdzić czy chory ma sztuczne uzębienie i ewentualnie dokonać jego usunięcia. Aby zapobiec niedrożności dróg oddechowych stosować można także metody przyrządowe np. rurki ustno - gardłowe lub nosowo - gardłowe. Należy tu jednak zachować ostrożność przy doborze wielkości rurki i sposobie jej zakładania. U chorych z zachowanym odruchem z tylnej jamy gardła drażnienie przy zakładaniu może spowodować wymioty i niebezpieczeństwo zachłyśnięcia. Jeśli chodzi o dobór rurki, zbytnia jej długość powoduje drażnienie, zbyt krótka nie daje gwarancji utrzymania drożności dróg oddechowych. Najłatwiej jest dobrać długość rurki przykładając ją z boku do głowy chorego tak, aby jej początek sięgał ok. 0,5 - nad zębami, koniec natomiast znajdował się nad kątem żuchwy. W ostatnich latach pojawiły się modyfikacje rurek ustno - gardłowych, które posiadają np. mankiety uszczelniające. Mają one w założeniach w bardziej efektywny sposób udrażniać drogi oddechowe. Zakładanie rurki ustno - gardłowej zakładaj choremu rurke ustno - gardłową w pozycji na wznak lub bocznej po otwarciu ust chorego włóż rurkę wypukłością skierowaną w dół tj. do podbródka chorego, a stroną wklęsłą zwróconą do podniebienia w połowie długości języka obróć rurkę o 180^0 czyli wypukłością ku podniebieniu czynność tę wykonuj ostrożnie, uważając aby nie zepchnąć języka (u dzieci dopuszcza się możliwość nie rotowania rurki i zakładania jej jak w pozycji ostatecznej po uprzednim przytrzymaniu języka za pomocą szpatułki) Zakładanie rurki nosowo - gardłowej nawilż rurkę nosowo - gardłową np. 2% żelem Lignocaina A wprowadzaj rurkę przez nozdrze tak aby skośne ścięcie rurki było skierowane ku górze po przejściu rurki poza małżowiny nosowe (po ustąpieniu oporu) obróć ją o 180^0 Podczas zakładania rurek nosowo - gardłowych mogą wystąpić opory sprawiające trudności i często obfite krwawienia z nosa. W obu przypadkach po stwierdzeniu prawidłowego umiejscowienia rurki należy umocować je za pomocą przylepca. Najpewniejszą jednak metodą utrzymania drożności dróg oddechowych u chorych nieprzytomnych jest całkowite odizolowanie oskrzeli i przewodu pokarmowego poprzez intubację dotchawiczą, polegającą na wprowadzeniu do tchawicy rurki z mankietem uszczelniającym. Zakładanie rurki intubacyjnej Uwaga: Konieczna jest częsta i skrupulatna kontrola sprawności działania laryngoskopu, szczególnie systemu oświetlenia tj. baterii i żarówek!!! ułóż chorego w pozycji na wznak, z głową lekko uniesioną o 8 - . ponad podłoże (powoduje to wyrównanie osi tchawicy i gardła) sprawdź czy chory nie posiada protez i ew. usuń je przy użyciu ssaka oczyść górne drogi oddechowe z ew. płynów, wydzieliny itp. palcami prawej ręki uchyl choremu usta wprowadź laryngoskop trzymany w lewej ręce od prawego kącika ust stopniowo odsuwając język w lewo (nie opieraj łopatek laryngoskopu o górne zęby lub przy ich braku o dziąsła chorego) gdy koniec łyżki znajdzie się miedzy nasadą języka, a nagłośnią lekko unieś ją do góry i ustal położenie wejścia do krtani pamiętaj o nawilżeniu końcówki rurki intubacyjnej np. 2% żelem Lignocaina A przed wprowadzeniem przygotuj rurkę intubacyjną:    - dla mężczyzn o średnicy wewnętrznej 8 -    - dla kobiet o średnicy wewnętrznej 7 - włóż rurkę intubacyjną, której szczelność mankietu była wcześniej sprawdzona, w widoczny otwór krtani uszczelnij mankiet rurki sprawdź prawidłowe położenie rurki osłuchując stetoskopem szczyty obu płuc w trakcie wentylacji workiem AMBU jeśli szmer oddechowy nie jest symetryczny (zwykle głośniejszy po stronie prawej) może świadczyć to o zbyt głębokim położeniu rurki możesz ją nieznacznie wysunąć ale zawsze po uprzednim odessaniu z przestrzeni nadgłośniowej i wypuszczeniu powietrza z balonu uszczelniającego po skorygowaniu ponownie uszczelnij mankiet i wykonaj osłuchiwanie załóż rurkę ustno - gardłową w celu zabezpieczenia przygryzienia rurki intubacyjnej przez chorego ponownie skontroluj położenie rurki dotchawiczej i umocnij ją przylepcem po intubacji ułóż głowę chorego pod kątem około 30o co zabezpiecza przed przyleganiem do ściany tchawicy dystalnego otworu rurki (może to powodować odleżyny i owrzodzenia) oraz poprawia krążenie mózgowe Powikłania intubacji uszkodzenie traumatyczno - mechaniczne (spowodowane nieostrożnym postępowaniem podczas intubacji). Do najczęstszych powikłań tego typu należą:    - uszkodzenia zębów    - uszkodzenie rogówki    - perforacja przełyku (przy użyciu prowadnicy)    - oderwanie części krtani nierozpoznane wprowadzenie rurki do przełyku, które prowadzi do narastania hipoksji i śmierci wprowadzenie rurki do jednego oskrzela głównego, z reguły prawego niedostateczne wypełnienie mankietu uszczelniającego rurkę intubacyjną lub jego nieszczelność (pogarsza to wentylację oraz pozbawia drogi oddechowe dostatecznej ochrony przed zachłyśnięciem). Możliwa jest także intubacja nosowo - tchawicza, która jak się wydaje jest korzystna w niektórych sytuacjach klinicznych ale rzadko używana w oddziałach toksykologicznych. W przypadku rurek intubacyjnych istnieje także duża mnogość ich typów i rodzajów. Są rurki z balonami uszczelniającymi wypełnionymi powietrzem lub specjalnie preparowaną pianką, a także ze specjalnymi balonami wskaźnikowymi informującymi o prawidłowym (nie za wysokim) wypełnieniu balonu uszczelniającego. Istnieją rurki z wewnętrznymi wzmocnieniami zapobiegającymi zagryzieniu przez chorego. W końcu są też takie, w których otwór z wyprowadzonym drenem w ścianie rurki pozwala na prowadzenie stałego odsysania z przestrzeni nad balonem uszczelniającym. W chwili obecnej utrzymanie rurki intubacyjnej przy prawidłowej pielęgnacji może sięgać dziesięciu dni. Rurka intubacyjna lub tracheostomijna ułatwia samodzielne oddychanie, sztuczną wentylację, usprawnia odsysanie wydzieliny. Wadą ich może być: zupełne uniemożliwienie kaszlu (rurka nie pozwala na zaciśnięcie strun głosowych, a tym samym wykonanie wszystkich faz odruchu kaszlowego) brak możliwości prawidłowego nawilżenia gazów (brak nawilżania powietrza wdychanego w jamie nosowej) sprzyjanie zasychaniu wydzieliny w drzewie oskrzelowym możliwość powstawania owrzodzeń - odleżyn błony śluzowej dróg oddechowych spowodowanych zbyt długim lub zbyt dużym uciskiem balonu uszczelniającego wentylacja jednego, najczęściej prawego płuca w przypadku zbyt głębokiego założenia rurki intubacyjnej Mówiąc o drożności dróg oddechowych nie można zapominać o mechanicznym ich zatkaniu wydzieliną z drzewa oskrzelowego. W oskrzelach i oskrzelikach bez przerwy powstaje wydzielina śluzowa, która jest przesuwana przez rzęski do tchawicy, a stamtąd usuwana podczas kaszlu. Nie usuwana wydzielin może ulegać zakażeniu i staje się przyczyną dalszych komplikacji płucnych. Jedynym skutecznym sposobem na usunięcie tej wydzieliny jest systematyczne, umiejętne, sztuczne jej odsysanie. Przed odsysaniem należy zawsze oklepać klatkę piersiową chorego co powoduje rozluźnienie wydzieliny w drogach oddechowych. Oklepywanie klatki piersiowej chorego zaczynaj zawsze od podstawy klatki piersiowej kieruj się wzdłuż przebiegu żeber do szczytu płuc oklepuj obie strony klatki piersiowej omijaj łopatki, nerki i kręgosłup oklepywanie wykonuj lekko zgiętą dłonią, złącz palce i kciuk razem uzyskując kształt "łódki", "miseczki" rozpocznij oklepywanie w trakcie wydechu chorego stopniowo zwiększaj siłę i tempo oklepywania wprowadzając klatkę piersiową chorego w stan wibracji Odsysanie musi być wykonane w sposób jałowy (częstym i niestety błędnym wytłumaczeniem personelu nie używającego jałowego sprzętu do odsysania jest - fakt iż chory "i tak otrzymuje już antybiotyk"). Do odsysania należy uzywać wyłącznie jałowych rękawiczek i jałowego cewnika. Cewnik użyty raz do odsysania nie może być użyty do niego powtórnie. Samo odsysanie nie jest pozbawione niebezpieczeństw dla chorego. Po pierwsze w czasie odsysania przerywa się na chwilę wentylację chorego, a ponadto odciąga się nasycone tlenem powietrze z płuc chorego przez co może dochodzić do hipoksemii i niedodmy spowodowanej zapadnięciem się pęcherzyków płucnych. Odsysanie dłuższe niż przez 10-15 sekund może być przyczyną zatrzymania krążenia szczególnie w ciężkiej niewydolności oddechowej. Jeżeli w tym czasie nie udało się usunąć całej wydzieliny zabieg należy powtórzyć następnym cewnikiem ale koniecznie po przerwie na kilka oddechów chorego lub u nieoddychających samoistnie po kilkakrotnym rozprężeniu płuc workiem AMBU z rezerwuarem tlenu. Grubość cewnika do odsysania nie powinna przekraczać 1/3 średnicy rurki intubacyjnej lub tracheostomijnej. Cewnik należy zakładać do tchawicy delikatnie przy zamkniętym ssaniu aż do wyczucia oporu, a wyciągać ruchem śrubowym przy otwartym ssaniu. W przypadku gdy wydzielina w drzewie oskrzelowym jest bardzo gęsta można ją rozrzedzić np. Mistabronem. Przed odessaniem podaje się do rurki dotchawiczej 1 - 2 ml preparatu rozcieńczonego w takiej samej ilości wody destylowanej lub 0,9% NaCl. Zabieg można powtarzać co godzinę aż do rozluźnienia wydzieliny. innym sposobem jest tez podanie tuż przed odessaniem około 10 ml jałowej soli fizjologicznej. Celowe może być także przeprowadzane co 3 - 5 godzin płukanie oskrzeli w następujący sposób: przygotuj około 1% roztwór wodorowęglanu sodu (tj. 1 ml 8,4% NaHCO3 + 9 ml 0,9% NaCl) 2 ml tak przygotowanego roztworu podaj do rurki dotchawiczej, a następnie dokonaj głębokiego odessania oskrzeli zabieg powtórz czterokrotnie, przestrzegając procedury odsysania Przed odsysaniem należy zwiększyć ilość tlenu w mieszaninie (zwiększyć Fi02) jaka chory otrzymuje lub podać czysty tlen przez parę oddechów (Fi02=1). Po odessaniu poprosić chorego przytomnego o kilka głębszych wdechów, a u chorych nieprzytomnych rozprężyć płuca workiem AMBU lub włączyć w respiratorze opcję - tzw. westchnień. Uwaga: Po każdorazowym wykonaniu toalety drzewa oskrzelowego należy sprawdzić położenie i umocowanie rurki dotchawiczej! Zbiornik ssaka należy opróżniać i oczyszczać co najmniej dwa razy dziennie, w przeciwnym razie staje się źródłem zakażenia wszystkich innych urządzeń i powietrza. Pielęgnacja rurki dotchawiczej i tracheostomijnej Gdy pacjent jest nieprzytomny lub gdy jego własne siły nie wystarczają do utrzymania wydolnej wentylacji, wprowadza się rurkę do tchawicy przez usta lub przez nos (intubacja dotchawicza) albo bezpośrednio przez nacięcie w tchawicy (tracheostomia). Największym niebezpieczeństwem dla chorego jest niedrożność rurki intubacyjnej spowodowana: zagięciem rurki przepukliną balona uszczelniającego przyleganiem do ściany tchawicy dystalnego otworu rurki czopami zaschniętego śluzu Rurka w tchawicy musi być uszczelniona mankietem. Kilka razy dziennie należy sprawdzać wypełnienie balonika wskaźnikowego oraz jeśli to możliwe mierzyć ciśnienie w balonie za pomocą specjalnego urządzenia wskaźnikowego. Minimum dwa razy dziennie należy zmieniać położenie mankietu uszczelniającego rurkę poprzez: usunięcie powietrza z balonu, po uprzednim dokładnym odessaniu chorego i przesunięcie rurki nieco do góry lub w dół zmianie ilości powietrza w balonie (zmiana ciśnienia) Zawsze pamiętaj o kontroli ułożenia i szczelności mankietu rurki po wyżej wykonanych czynnościach. Usuwanie rurki intubacyjnej - ekstubacja usuwaj rurkę intubacyjną zawsze po wcześniejszym odessaniu wydzieliny z nad balonu uszczelniającego. Zapobiega to dostawaniu się do dróg oddechowych resztek wydzieliny znajdujących się nad balonem uszczelniającym. ułóż chorego na prawym boku rozluźnij umocowania rurki poinformuj chorego o potrzebie wykonania głebokiego wydechu podczas usuwania rurki dotchawiczej przez rurkę dotchawiczą wprowadź cewnik do odsysania opróżnij balon uszczelniający rurki i usuń ją w czasie wydechu chorego wraz z cewnikiem (zapobiega to dostawaniu się do dróg oddechowych resztek wydzieliny znajdujących się nad balonem uszczelniającym) zachęcaj chorego do odkrztuszania wydzieliny podłącz choremu tlen przez maskę lub wąsy obserwuj chorego W przypadku kiedy intubacja dotchawicza przedłuża się ponad 10-12 dni należy rozważyć konieczność wykonania tracheostomii. Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych poprzez tracheostomię odbywa się na takich samych zasadach co odsysanie przez rurkę intubacyjną z niewielkimi wyjątkami. Odsysanie przez rurkę tracheostomijną: w przypadku rurek składających się z dwóch części, przed zabiegiem odsysania usuń wewnętrzną jej część cały zabieg wykonuj w sposób jałowy przestrzegaj zasady aby grubość cewnika do odsysania nie przekraczała 1/3 średnicy rurki przed odessaniem wentyluj chorego przez około 1 minutę 100% tlenem włóż cewnik do odsysania na "zamkniętym ssaniu", na głębokość rurki lub nieco głębiej 10-. otwórz ssanie i delikatnie wyciągaj cewnik ruchem śrubowym cewnik nie może pozostać dłużej niż 10 sek. w czasie jednorazowego cyklu wprowadzenia cewnika w przypadku gdy nie udało się w powyższym czasie odessać całej wydzieliny, ponów próbę, po kilku oddechach chorego, używając nowego cewnika zużyty cewnik przepłucz jałową wodą destylowaną i wyrzuć po odessaniu wentyluj chorego około 1 minuty 100% tlenem rurkę wewnętrzną włóż do środka myjącego i wyczyść ją szczoteczką do rozmiękczania wydzieliny na rurce używaj H2O2 po umyciu przepłucz rurkę jałową wodą destylowaną i włóż do rurki zewnętrznej lub wyślij do sterylizacji Technika głębokiego odsysania z obu oskrzeli: A. głębokie odsysanie prawego oskrzela ułóż klatkę piersiową chorego nieco w prawo - na prawym boku głowę chorego zwróć maksymalnie w lewo bez użycia siły włóż cewnik na maksymalną głębokość i odessij wydzielinę B. głębokie odsysanie lewego oskrzela ułóż klatkę piersiową chorego nieco w lewo - na lewym boku głowę chorego zwróć maksymalnie w prawo zwróć uwagę aby krzywizna cewnika do odsysania była skierowana w lewo bez użycia siły włóż cewnik na maksymalną głębokość i odessij wydzielinę W przypadku mechanicznej wentylacji chorego przez rurkę tracheostomijną składającą się z dwóch części pamiętaj aby rurkę wewnętrzną usunąć i przechowywać w warunkach jałowych (chory oddycha przez rurkę zewnętrzną!). Do rurki zewnętrznej należy podłączyć łącznik do respiratora, pamiętając o założeniu filtra przeciwbakteryjnego. Niektóre rurki tracheostomijne wyposażone są w jeden lub dwa mankiety uszczelniające, które wypełnia się powietrzem. Powietrze z mankietu uszczelniającego jednokanałowego, należy wypuszczać co 3-4 godziny na okres około 5 minut. Gdy rurka wyposażona jest w dwa mankiety, wypełnia się je naprzemiennie. Przed spuszczeniem powietrza z pełnego balonu wypełnia się najpierw drugi, dotychczas pusty. Pamiętać należy aby przed wypuszczeniem powietrza z mankietu dokładnie odessać wydzielinę z nad balonu. Objętość powietrza w mankiecie uszczelniającym rurkę waha się od 5 do 20 ml w zależności od rodzaju rurki. Najpewniejszą jednak metodą wypełniania jest podanie powietrza do balonu do chwili kiedy przestanie być słyszalny wyciek powietrza między rurką (balonem uszczelniającym), a ścianą tchawicy (charakterystyczny, bulgoczący dźwięk słyszalny m.in. stetoskopowo nad krtanią i ustami chorego). Opróżnianie balonu uszczelniającego w rurce tracheostomijnej powinno odbywać się: u chorego na oddechu zastępczym z respiratora - w czasie wydechu u chorego nieprzytomnego z zachowanym oddechem - w czasie wdechu Podczas karmienia ciężko chorego z rurką tracheostomijną przez sondę dożołądkową: pamiętaj o konieczności wypełnienia mankietu uszczelniającego podczas procedury uszczelniony mankiet utrzymuj wypełniony przynajmniej 1 godzinę po zakończeniu karmienia Postępowanie w przypadku wypadnięcia rurki tracheostomijnej: zapewnij drożność dróg oddechowych chorego przy użyciu specjalnego rozwieracza do tchawicy w przypadku braku rozwieracza użyj jałowego zakrzywionego klemu, który wkłada się w otwór stomii wypukłością skierowaną ku dołowi. Po włożeniu klemu rozszerz brzegi otworu załóż nową jałową rurkę tracheostomijną, zwilżoną (np. 2% Lignokainą A), w której znajduje się mandryn (obturator) szybkim ruchem do tchawicy i natychmiast usuń z niej mandryn uszczelnij balon mankietu rurki przymocuj rurkę tasiemką wokół szyi chorego, pamiętając aby nie oplatała szyi zbyt ściśle (ucisk na duże naczynia w obrębie szyi), lub zbyt luźno (możliwość wypadnięcia). Tasiemka powinna być tak przywiązana aby można było pod nią włożyć dwa palce Rurki tracheostomijnej z tworzywa sztucznego należy wymieniać codziennie. Wymiana rurki w ciągu pierwszych dni jest dość trudna i powinna odbywać się na prowadnicy (np. jałowy cewnik), potem wytwarza się w ścianie po tracheostomii rodzaj kanału, dzięki któremu wprowadzenie nowej rurki staje się łatwiejsze. Zakładanie opatrunku wokół tracheostomii: opatrunek choremu nieprzytomnemu z założoną rurką tracheostomijną zmieniaj zawsze po uprzednim wykonaniu:    - oklepania klatki piersiowej    - odessania wydzieliny z rurki tracheostomijnej    - toalety jamy ustnej przestrzegaj zasad aseptyki przynajmniej raz dziennie zmieniaj opatrunek wokół tracheostomii i zawsze w przypadku zabrudzenia usuń opatrunek brudny przemyj skórę wokół rurki środkiem do dezynfekcji np. 70% roztworem alkoholu zwróć uwagę na stan skóry wokół przetoki (stan zapalny, wyciek, krwawienie) załóż jałowy opatrunek - wybierz jeden z trzech możliwych sposobów:    1. nacięty gazik w kształcie litery "Y"    2. gazik ułożony w kształcie litery "V"    3. cztery gaziki ułożone i zachodzące jeden na drugi, wokół rurki wymień tasiemki mocujące rurkę sprawdź szczelność i wypełnienie mankietu rurki tracheostomijnej Nawilżanie gazów oddechowych W przypadku człowieka zdrowego nos i górne drogi oddechowe nawilżają w stopniu wystarczającym wdychane gazy oddechowe. Aby utrzymać odpowiednią wilgotność organizm poprzez drogi oddechowe traci dziennie 250 - 500 ml wody. Pomimo faktu wdychania powietrza o różnej temperaturze, dzięki systemom nawilżania i ogrzewania w ww. strukturach w pęcherzykach płucnych osiąga ono temperaturę około 37,0 stopni C i wilgotność 100%. Intubacja, tracheostomia powoduje więc ominięcie struktur stojących na straży odpowiedniego nawilżenia i ogrzania powietrza wdychanego. Warto zdać sobie sprawę, że około 30% ciepła produkowanego przez noworodka ma na celu ogrzanie wdychanych gazów. Po jednej godzinie wentylacji suchym i nie ogrzanym gazem temperatura w odbycie obniża się o 1,4 stopnia C. U dorosłych w nosogardle po 3,7 godzin takiej wentylacji spada o 3,3 stopnie C. Nienawilżone gazy mogą także powodować pewnego stopnia dehydratację. Nadmierne nawilżanie gazów oddechowych może także powodować szereg objawów ubocznych. Do najgroźniejszych zaliczyć można przewodnienie hipotoniczne, zaburzenie funkcji rzęsek, wzmożone wydzielanie w oskrzelach, zmniejszenie aktywności surfaktantu a tym samym pojawienie się np. niedodmy oraz obniżenie FRC. Optymalne warunki jakie powinno zapewnić ogrzewanie i nawilżanie gazów oddechowych, to temperatura . C i wilgotność względna 70 - 100%. Najprostszym sposobem nawilżania gazów oddechowych jest użycie tzw. "sztucznych nosów" czyli kondensatorów wilgotności. Ciasno zwiniętych siateczek z metalu lub częściej tworzywa sztucznego. zakłada się je na rurki intubacyjne, tracheostomijne. Zatrzymują one parę wodną, przy wydechu, a podczas następnego wdechu oddają wilgoć suchemu powietrzu oraz ogrzewają je. Muszą one jednak być wymieniane codziennie gdyż zatrzymująca się na siateczce wydzielina zwiększa opory oddechowe i jest miejscem rozmnażania się drobnoustrojów. Kondensatory wilgotności nie mogą być używane z innymi nawilżaczami. Nawilżacze stosowane przy tlenoterapii biernej wykorzystują nawilżanie gazów przepływających nad poziomem wody o temperaturze pokojowej. Groźnym powikłaniem występującym przy tego typu procedurze może być zakażenie bakteryjne pojemników z wodą. Zaleca się więc wyjaławianie pojemników przed użyciem oraz wypełnianie ich wodą destylowaną tuż przed podłączeniem nawilżania do chorego. Co 24 godziny należy wymieniać pojemnik z wodą na nowy. Niektórzy proponują dodawanie do wody chlorheksydyny. Kolejnym sposobem jest tzw. nebulizacja polegająca na mechanicznym wytworzeniu mgiełki z pary wodnej o temperaturze 23 - 26 stopni C. Do drzewa oskrzelowego dostaje się w przypadku tej metody stosunkowo duża ilość wody. Innym sposobem jest nawilżanie gazów oddechowych przechodzących przez wodę o temperaturze pokojowej lub podgrzewaną grzałką. Nawilżacze z podgrzewaniem stosowane są w większości respiratorów.