Intensywna opieka nad chorym nieprzytomnym

Do OIT przyjmowani są chorzy w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, z zaburzeniami układu oddechowego i/lub krążenia oraz w stanie nieprzytomności. Prawidłowa opieka nad takimi chorymi stanowi ogromne wyzwanie zarówno dla lekarzy jak i dla pielęgniarek zatrudnionych w tych jednostkach.

• Przytomność jest to całość procesów umożliwiających prawidłowe spostrzeganie, skupienie uwagi i uprzytamnianie sobie wydarzeń.
  

• Nieprzytomność czy też utrata przytomności to stan zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego, przede wszystkim wyłączenia funkcji kory mózgowej.
  Utrata przytomności jest stanem zagrożenia życia, pomimo faktu utrzymania funkcji układu oddechowego i krążenia.
  

• Oprócz czynnika przyczynowego nieprzytomności, zagrożenie życia w przypadku takiej osoby może wynikać z niedrożności dróg oddechowych (wynikających najczęściej z opadania żuchwy, zapadania się języka, zachłyśnięcia) prowadzącej w rezultacie do ostrej niewydolności oddechowej, następnie ostrej niewydolności krążenia.

• W konsekwencji dochodzi najczęściej do nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie asystolii.
  
  

• Istotą opieki pielęgniarskiej nad chorym nieprzytomnym jest chronienie go przed wszystkimi grożącymi niebezpieczeństwami.
  Pielęgniarka przez troskliwą i świadomą opiekę ma zastąpić choremu chwilowo niesprawne narządy zmysłów, a przede wszystkim odruchy obronne, których został on z powodu swojego stanu pozbawiony.
  

• Właściwa pielęgnacja ma stworzyć choremu nieprzytomnemu sztuczne środowisko życiowe, wolne od czynników szkodliwych.
  

• Wskazania do postępowania pielęgniarskiego wynikają z uświadomienia sobie niebezpieczeństw grożących choremu, które spowodowane są w szczególności:

• niemożnością utrzymania drożności dróg oddechowych

• brakiem odruchu kaszlowego

• brakiem odruchu połykania

• zniesieniem czucia bólu

• niemożnością poruszania się

• zaburzeniem funkcji oddawania moczu

• zaburzeniem funkcji oddawania stolca

• niemożnością przyjmowania płynów

• niemożnością przyjmowania posiłków

• niemożnością utrzymywania stałej temperatury ciała

• niemożnością utrzymywania higieny osobistej

• wystąpieniem powikłań ze strony:
     - centralnego układu nerwowego
     - układu krążenia
     - układu oddechowego
     - układu kostno - mięśniowego 
     - skóry

Utrzymanie drożności dróg oddechowych

Do działań diagnostycznych pielęgniarki należą w tym przypadku:

• obserwacja i ocena stanu ogólnego chorego

• obserwacja częstości, charakteru oddychania

• obserwacja ilości i jakości wydzieliny z drzewa oskrzelowego

• zanotowanie charakteru zaburzeń oddychania

• zanotowanie nasilenia duszności u chorego

• stwierdzenie pojawienia się sinicy

• stwierdzenie pojawienia się kaszlu lub zmiana jego charakteru

• pobieranie krwi do badań gazometrycznych

Dodatkowo do zadań pielęgniarki należy stała dbałość o:

• odpowiednie nawilżanie gazów oddechowych, bowiem dłuższe oddychanie mieszaniną tlenu i powietrza nie nawilżonego powoduje tworzenie się trudnych do usunięcia strupów zaschniętej wydzieliny, które mogą doprowadzić do znacznego stopnia zwężenia światła dróg oddechowych.

• stosowanie fizykoterapii, mającej na celu usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego i zapobiegającej pojawieniu się niedodmy płuc. Fizykoterapia skład się w tym wypadku m.in. z drenażu ułożeniowego oraz cyklu polegającego na oklepaniu - odessaniu - rozprężeniu płuc u nieprzytomnego chorego.

• W celu zapewnienia drożności dróg oddechowych chorego nieprzytomnego z samoistnym oddechem należy ułożyć go w pozycji bocznej ustalonej (zwaną też inaczej "bezpieczną", Simsa, NATO).

• Pozycja ta zapobiega zapadaniu się języka i umożliwia odpływ na zewnątrz wydzieliny z jamy ustnej. W pozycji takiej chory może przebywać do 2 godzin. Po tym czasie należy przełożyć go na drugi bok.

• Inną przyczyna, której zaniedbanie może powodować niedrożność dróg oddechowych mogą być niedostatecznie umocowane protezy zębowe. W każdym przypadku pielęgniarka zobowiązana jest sprawdzić czy chory ma sztuczne uzębienie i ewentualnie dokonać jego usunięcia.

• Aby zapobiec niedrożności dróg oddechowych stosować można także metody przyrządowe np. rurki ustno - gardłowe lub nosowo - gardłowe.
  

Najłatwiej jest dobrać długość rurki przykładając ją z boku do głowy chorego tak, aby jej początek sięgał ok. 0,5 - 1 cm nad zębami, koniec natomiast znajdował się nad kątem żuchwy.

Zakładanie rurki ustno - gardłowej

• zakładaj choremu rurke ustno - gardłową w pozycji na wznak lub bocznej

• po otwarciu ust chorego włóż rurkę wypukłością skierowaną w dół tj. do podbródka chorego, a stroną wklęsłą zwróconą do podniebienia

• w połowie długości języka obróć rurkę o 1800 czyli wypukłością ku podniebieniu

• czynność tę wykonuj ostrożnie, uważając aby nie zepchnąć języka

• (u dzieci dopuszcza się możliwość nierotowania rurki i zakładania jej jak w pozycji ostatecznej po uprzednim przytrzymaniu języka za pomocą szpatułki)

Zakładanie rurki nosowo - gardłowej

• nawilż rurkę nosowo - gardłową np. 2% żelem Lignocaina A

• wprowadzaj rurkę przez nozdrze tak aby skośne ścięcie rurki było skierowane ku górze

• po przejściu rurki poza małżowiny nosowe (po ustąpieniu oporu) obróć ją o 180 stopni

Podczas zakładania rurek nosowo - gardłowych mogą wystąpić opory sprawiające trudności i często obfite krwawienia z nosa.

Zakładanie rurki intubacyjnej

• Uwaga: Konieczna jest częsta i skrupulatna kontrola sprawności działania laryngoskopu, szczególnie systemu oświetlenia tj. baterii i żarówek!!!

• ułóż chorego w pozycji na wznak, z głową lekko uniesioną o 8 - 10 cm. ponad podłoże (powoduje to wyrównanie osi tchawicy i gardła)

• sprawdź czy chory nie posiada protez i ew. usuń je

• przy użyciu ssaka oczyść górne drogi oddechowe z ew. płynów, wydzieliny itp.

• palcami prawej ręki uchyl choremu usta

• wprowadź laryngoskop trzymany w lewej ręce od prawego kącika ust stopniowo odsuwając język w lewo (nie opieraj łopatek laryngoskopu o górne zęby lub przy ich braku o dziąsła chorego)

Zakładanie rurki intubacyjnej

• gdy koniec łyżki znajdzie się miedzy nasadą języka, a nagłośnią lekko unieś ją do góry i ustal położenie wejścia do krtani

• pamiętaj o nawilżeniu końcówki rurki intubacyjnej np. 2% żelem Lignocaina A przed wprowadzeniem

• przygotuj rurkę intubacyjną:
     - dla mężczyzn o średnicy wewnętrznej 8 - 9 mm
     - dla kobiet o średnicy wewnętrznej 7 - 8 mm

• włóż rurkę intubacyjną, której szczelność mankietu była wcześniej sprawdzona, w widoczny otwór krtani

• uszczelnij mankiet rurki

• sprawdź prawidłowe położenie rurki osłuchując stetoskopem szczyty obu płuc w trakcie wentylacji workiem AMBU

Zakładanie rurki intubacyjnej

• jeśli szmer oddechowy nie jest symetryczny (zwykle głośniejszy po stronie prawej) może świadczyć to o zbyt głębokim położeniu rurki

• możesz ją nieznacznie wysunąć ale zawsze po uprzednim odessaniu z przestrzeni nadgłośniowej i wypuszczeniu powietrza z balonu uszczelniającego

• po skorygowaniu ponownie uszczelnij mankiet i wykonaj osłuchiwanie

• załóż rurkę ustno - gardłową w celu zabezpieczenia przygryzienia rurki intubacyjnej przez chorego

• ponownie skontroluj położenie rurki dotchawiczej i umocnij ją przylepcem

• po intubacji ułóż głowę chorego pod kątem około 30 stopni co zabezpiecza przed przyleganiem do ściany tchawicy dystalnego otworu rurki (może to powodować odleżyny i owrzodzenia) oraz poprawia krążenie mózgowe

Powikłania intubacji

• uszkodzenie traumatyczno - mechaniczne (spowodowane nieostrożnym postępowaniem podczas intubacji). Do najczęstszych powikłań tego typu należą:
     - uszkodzenia zębów
     - uszkodzenie rogówki
     - perforacja przełyku (przy użyciu prowadnicy)
     - oderwanie części krtani

• nierozpoznane wprowadzenie rurki do przełyku, które prowadzi do narastania hipoksji i śmierci

• wprowadzenie rurki do jednego oskrzela głównego, z reguły prawego

• niedostateczne wypełnienie mankietu uszczelniającego rurkę intubacyjną lub jego nieszczelność (pogarsza to wentylację oraz pozbawia drogi oddechowe dostatecznej ochrony przed zachłyśnięciem).

Możliwa jest także intubacja nosowo - tchawicza, która jak się wydaje jest korzystna w niektórych sytuacjach klinicznych.

• Mówiąc o drożności dróg oddechowych nie można zapominać o mechanicznym ich zatkaniu wydzieliną z drzewa oskrzelowego. W oskrzelach i oskrzelikach bez przerwy powstaje wydzielina śluzowa, która jest przesuwana przez rzęski do tchawicy, a stamtąd usuwana podczas kaszlu. Nie usuwana wydzielin może ulegać zakażeniu i staje się przyczyną dalszych komplikacji płucnych.

• Jedynym skutecznym sposobem na usunięcie tej wydzieliny jest systematyczne, umiejętne, sztuczne jej odsysanie. Przed odsysaniem należy zawsze oklepać klatkę piersiową chorego co powoduje rozluźnienie wydzieliny w drogach oddechowych.

Oklepywanie klatki piersiowej chorego

• zaczynaj zawsze od podstawy klatki piersiowej

• kieruj się wzdłuż przebiegu żeber do szczytu płuc

• oklepuj obie strony klatki piersiowej

• omijaj łopatki, nerki i kręgosłup

• oklepywanie wykonuj lekko zgiętą dłonią, złącz palce i kciuk razem uzyskując kształt "łódki", "miseczki"

• rozpocznij oklepywanie w trakcie wydechu chorego

• stopniowo zwiększaj siłę i tempo oklepywania wprowadzając klatkę piersiową chorego w stan wibracji

Odsysanie

• Odsysanie musi być wykonane w sposób jałowy (częstym i niestety błędnym wytłumaczeniem personelu nie używającego jałowego sprzętu do odsysania jest - fakt iż chory "i tak otrzymuje już antybiotyk").

• Do odsysania należy używać wyłącznie jałowych rękawiczek i jałowego cewnika.

• Cewnik użyty raz do odsysania nie może być użyty do niego powtórnie.
  

• Samo odsysanie nie jest pozbawione niebezpieczeństw dla chorego. Po pierwsze w czasie odsysania przerywa się na chwilę wentylację chorego, a ponadto odciąga się nasycone tlenem powietrze z płuc chorego przez co może dochodzić do hipoksemii i niedodmy spowodowanej zapadnięciem się pęcherzyków płucnych.

• Odsysanie dłuższe niż przez 10-15 sekund może być przyczyną zatrzymania krążenia szczególnie w ciężkiej niewydolności oddechowej.
  
  

Odsysanie

• Jeżeli w tym czasie nie udało się usunąć całej wydzieliny zabieg należy powtórzyć następnym cewnikiem ale koniecznie po przerwie na kilka oddechów chorego lub u nieoddychających samoistnie po kilkakrotnym rozprężeniu płuc workiem AMBU z rezerwuarem tlenu.

• Grubość cewnika do odsysania nie powinna przekraczać 1/3 średnicy rurki intubacyjnej lub tracheostomijnej.

• Cewnik należy zakładać do tchawicy delikatnie przy zamkniętym ssaniu aż do wyczucia oporu, a wyciągać ruchem śrubowym przy otwartym ssaniu.

• W przypadku gdy wydzielina w drzewie oskrzelowym jest bardzo gęsta można ją rozrzedzić np. Mistabronem. Przed odessaniem podaje się do rurki dotchawiczej 1 - 2 ml preparatu rozcieńczonego w takiej samej ilości wody destylowanej lub 0,9% NaCl. Zabieg można powtarzać co godzinę aż do rozluźnienia wydzieliny.

• Innym sposobem jest tez podanie tuż przed odessaniem około 10 ml jałowej soli fizjologicznej.
  
  
  

Pielęgnacja rurki dotchawiczej i tracheostomijnej

• Największym niebezpieczeństwem dla chorego jest niedrożność rurki intubacyjnej spowodowana:

- zagięciem rurki

- przepukliną balona uszczelniającego

- przyleganiem do ściany tchawicy dystalnego otworu rurki

• czopami zaschniętego śluzu

Rurka w tchawicy musi być uszczelniona mankietem. Kilka razy dziennie należy sprawdzać wypełnienie balonika wskaźnikowego oraz jeśli to możliwe mierzyć ciśnienie w balonie za pomocą specjalnego urządzenia wskaźnikowego.

• Minimum dwa razy dziennie należy zmieniać położenie mankietu uszczelniającego rurkę poprzez:

- usunięcie powietrza z balonu, po uprzednim dokładnym odessaniu chorego i przesunięcie rurki nieco do góry lub w dół

- zmianie ilości powietrza w balonie (zmiana ciśnienia)

Zawsze pamiętaj o kontroli ułożenia i szczelności mankietu rurki po wyżej wykonanych czynnościach.

Usuwanie rurki intubacyjnej - ekstubacja

• usuwaj rurkę intubacyjną zawsze po wcześniejszym odessaniu wydzieliny z nad balonu uszczelniającego. Zapobiega to dostawaniu się do dróg oddechowych resztek wydzieliny znajdujących się nad balonem uszczelniającym.

• ułóż chorego na prawym boku

• rozluźnij umocowania rurki

• poinformuj chorego o potrzebie wykonania głebokiego wydechu podczas usuwania rurki dotchawiczej

• przez rurkę dotchawiczą wprowadź cewnik do odsysania

• opróżnij balon uszczelniający rurki i usuń ją w czasie wydechu chorego wraz z cewnikiem (zapobiega to dostawaniu się do dróg oddechowych resztek wydzieliny znajdujących się nad balonem uszczelniającym)

• zachęcaj chorego do odkrztuszania wydzieliny

• podłącz choremu tlen przez maskę lub wąsy

• obserwuj chorego

• W przypadku kiedy intubacja dotchawicza przedłuża się ponad 10-12 dni należy rozważyć konieczność wykonania tracheostomii.

Technika głębokiego odsysania z obu oskrzeli

A. głębokie odsysanie prawego oskrzela

• ułóż klatkę piersiową chorego nieco w prawo - na prawym boku

• głowę chorego zwróć maksymalnie w lewo

• bez użycia siły włóż cewnik na maksymalną głębokość i odessij wydzielinę

B. głębokie odsysanie lewego oskrzela

• ułóż klatkę piersiową chorego nieco w lewo - na lewym boku

• głowę chorego zwróć maksymalnie w prawo

• zwróć uwagę aby krzywizna cewnika do odsysania była skierowana w lewo

• bez użycia siły włóż cewnik na maksymalną głębokość i odessij wydzielinę

Rurki tracheostomijne wyposażone są w jeden lub dwa mankiety uszczelniające, które wypełnia się powietrzem. Powietrze z mankietu uszczelniającego jednokanałowego, należy wypuszczać co 3-4 godziny na okres około 5 minut. Gdy rurka wyposażona jest w dwa mankiety, wypełnia się je naprzemiennie. Przed spuszczeniem powietrza z pełnego balonu wypełnia się najpierw drugi, dotychczas pusty. Pamiętać należy aby przed wypuszczeniem powietrza z mankietu dokładnie odessać wydzielinę z nad balonu.

Opróżnianie balonu uszczelniającego w rurce tracheostomijnej powinno odbywać się:

- u chorego na oddechu zastępczym z respiratora - w czasie wydechu

- u chorego nieprzytomnego z zachowanym oddechem - w czasie wdechu

Podczas karmienia ciężko chorego z rurką tracheostomijną przez sondę dożołądkową:

• pamiętaj o konieczności wypełnienia mankietu uszczelniającego podczas procedury

• uszczelniony mankiet utrzymuj wypełniony przynajmniej 1 godzinę po zakończeniu karmienia

Zakładanie opatrunku wokół tracheostomii:

• opatrunek choremu nieprzytomnemu z założoną rurką tracheostomijną zmieniaj zawsze po uprzednim wykonaniu:
     - oklepania klatki piersiowej
     - odessania wydzieliny z rurki tracheostomijnej
     - toalety jamy ustnej

• przestrzegaj zasad aseptyki

• przynajmniej raz dziennie zmieniaj opatrunek wokół tracheostomii i zawsze w przypadku zabrudzenia

• usuń opatrunek brudny

• przemyj skórę wokół rurki środkiem do dezynfekcji np. 70% roztworem alkoholu

• zwróć uwagę na stan skóry wokół przetoki (stan zapalny, wyciek, krwawienie)

• załóż jałowy opatrunek - wybierz jeden z trzech możliwych sposobów:
     1. nacięty gazik w kształcie litery "Y"
     2. gazik ułożony w kształcie litery "V"
     3. cztery gaziki ułożone i zachodzące jeden na drugi, wokół rurki

• wymień tasiemki mocujące rurkę

• sprawdź szczelność i wypełnienie mankietu rurki tracheostomijnej

Nawilżanie gazów oddechowych

• W przypadku człowieka zdrowego nos i górne drogi oddechowe nawilżają w stopniu wystarczającym wdychane gazy oddechowe. Aby utrzymać odpowiednią wilgotność organizm poprzez drogi oddechowe traci dziennie 250 - 500 ml wody.

• Intubacja, tracheostomia powoduje więc ominięcie struktur stojących na straży odpowiedniego nawilżenia i ogrzania powietrza wdychanego.

• Optymalne warunki jakie powinno zapewnić ogrzewanie i nawilżanie gazów oddechowych, to temperatura 32 st. C i wilgotność względna 70 - 100%.
  
  
  

Nawilżanie gazów oddechowych

• Najprostszym sposobem nawilżania gazów oddechowych jest użycie tzw. "sztucznych nosów" czyli kondensatorów wilgotności. Ciasno zwiniętych siateczek z metalu lub częściej tworzywa sztucznego. zakłada się je na rurki intubacyjne, tracheostomijne.

• Zatrzymują one parę wodną, przy wydechu, a podczas następnego wdechu oddają wilgoć suchemu powietrzu oraz ogrzewają je. Muszą one jednak być wymieniane codziennie gdyż zatrzymująca się na siateczce wydzielina zwiększa opory oddechowe i jest miejscem rozmnażania się drobnoustrojów.
  
  

Nawilżanie gazów oddechowych

• Nawilżacze stosowane przy tlenoterapii biernej wykorzystują nawilżanie gazów przepływających nad poziomem wody o temperaturze pokojowej. Groźnym powikłaniem występującym przy tego typu procedurze może być zakażenie bakteryjne pojemników z wodą. Zaleca się więc wyjaławianie pojemników przed użyciem oraz wypełnianie ich wodą destylowaną tuż przed podłączeniem nawilżania do chorego. Co 24 godziny należy wymieniać pojemnik z wodą na nowy. Niektórzy proponują dodawanie do wody chlorheksydyny.
  
  
  

Nawilżanie gazów oddechowych

• Kolejnym sposobem jest tzw. nebulizacja polegająca na mechanicznym wytworzeniu mgiełki z pary wodnej o temperaturze 23 - 26 stopni C. Do drzewa oskrzelowego dostaje się w przypadku tej metody stosunkowo duża ilość wody.
  

• Innym sposobem jest nawilżanie gazów oddechowych przechodzących przez wodę o temperaturze pokojowej lub podgrzewaną grzałką. Nawilżacze z podgrzewaniem stosowane są w większości respiratorów.
  
  

Monitorowanie układu krążenia

• Czynność elektryczna serca

• Ciśnienie tętnicze krwi
  - nieinwazyjna metoda pomiaru
  - inwazyjna metoda pomiaru

• Badanie tętna

• Saturacja i oksymetria

• Kapnometria

• Badanie gazometryczne pO2 i pCO2

• Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego

Czynność elektryczna serca

• Monitory nowej generacji, nie tylko sygnalizują zaburzenia rytmu serca, ale po analizie wybranych parametrów, same alarmują w sytuacji poważnego zagrożenia oraz pomagają w ustaleniu właściwego rozpoznania.

• Do monitorowania służą najczęściej trzy przyklejone do skóry klatki piersiowej elektrody, najwygodniejsze są jednorazowe, fabrycznie pokryte specjalnym żelem.

• Do elektrod podłączamy klipsy przewodu monitora EKG w następującym porządku:

- elektroda żółta - koniuszek serca

- elektroda czerwona - prawa okolica podobojczykowa

- elektroda czarna lub zielona - lewa okolica podobojczykowa

Należy zawsze dostosowywać się do zaleceń producentów aparatury monitorującej. Poniżej przykłady innych sposobów podłączania elektrod do chorego:

• Miejsce podłączenia elektrod należy dobrać tak aby uzyskać maksymalnie duży zespół QRS!
  

• Trzeba jednak uwzględniać konkretne okoliczności takie jak:

- rany

- miejsca przechodzenia pasów unieruchamiających

- dreny, itp.

• Ponieważ napięcie elektryczne powstałe w mięśniu serca jest bardzo małe i na skórze klatki piersiowej może wynosić około 0,5 - 2 mV należy odpowiednio przygotować skórę aby uzyskać maksymalny odbiór sygnału.
  
  
  

• 
  

W tym celu należy:

- wybrać miejsce podłączenia elektrod

- usunąć owłosienie w miejscu ich przyklejenia

- dokładnie umyć, osuszyć i odtłuścić za pomocą np. spirytusu skórę klatki piersiowej

- sprawdzić czy opakowanie elektrod nie jest przeterminowane (zwykle termin ważności sięga około 2 lat) i czy żel fabrycznie umieszczony na elektrodzie nie wysechł

- po wyschnięciu skóry przykleić elektrody

- wymieniać elektrody codziennie lub częściej jeśli sytuacja tego wymaga

- przy ponownym zakładaniu elektrod, zmieniać miejsce ich przyklejenia z powodu drażniącego działania żelu

• Uzyskany w taki sposób obraz EKG nie może służyć do interpretacji innej niż określenie rytmu serca i ew. skurczów dodatkowych. Drżenie mięśniowe, ruchy oddechowe chorego, zły kontakt elektrod, poruszanie pacjenta przez personel może powodować artefakty wywołujące w konsekwencji alarm.

• Po kilkudziesięciu takich fałszywych alarmach, słabnie jak wynika z wielu badań, czujność personelu, który przeoczyć może groźne dla życia faktyczne zaburzenia rytmu z zatrzymaniem serca włącznie.
  
  
  
  

Ciśnienie tętnicze krwi

Optymalne

ciśnienie skurczowe [mmHg] < 120

ciśnienie rozkurczowe [mmHg] < 80

Dysponując wartościami ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, można obliczyć dodatkowe parametry przydatne do monitorowania chorych w ciężkim stanie ogólnym:

Ciśnienie tętna = Ciśnienie skurczowe - Ciśnienie rozkurczowe /Norma: 30-50 mmHg/

Średnie ciśnienie tętnicze /MAP/ = Ciśnienie rozkurczowe + (Ciśnienie skurczowe - Ciśnienie rozkurczowe) / 3 lub (Ciśnienie skurczowe + 2 x Ciśnienie rozkurczowe) / 3
/Norma: 75-100 mmHg/

W OIT dostępne są dwie metody pomiaru ciśnienia tętniczego krwi.

Nieinwazyjna (bezkrwawa) metoda pomiaru ciśnienia krwi

• Mankiet aparatu pomiarowego musi być dostatecznie szeroki zwykle około 12 - 14 cm, co stanowi około 40% obwodu ramienia (przy średnim obwodzie kończyny 22 - 32 cm)!

• W przypadku kończyny o większym obwodzie zastosowanie zbyt wąskiego mankietu powoduje zawyżenie odczytanych wartości ciśnienia tętniczego.

• W przypadku kończyny o mniejszym obwodzie, zbyt szeroki mankiet spowoduje zaniżony odczyt ciśnienia tętniczego krwi.

Nieinwazyjna (bezkrwawa) metoda pomiaru ciśnienia krwi

• Za ciśnienie skurczowe uznaje się pojawienie pierwszego słyszalnego tonu serca (pierwsza faza Korotkowa). Za ciśnienie rozkurczowe uznaje się całkowite wyciszenie tonów serca (piąta faza Korotkowa)

• W przypadku niedomykalności zastawki aortalnej i/lub starszych chorych z dużą miażdżycą tętnic za ciśnienie rozkurczowe można uznać ściszenie tonów serca (czwarta faza Korotkowa).

• Ręczne pomiary ciśnienia tętniczego, szczególnie u chorych w ciężkim stanie ogólnym zastępowane są przez pomiary automatyczne oparte na zjawisku Dopplera, oscylometrii lub wykorzystaniu krystalicznych mikrofonów.
  
  
  
  

Inwazyjna (krwawa) metoda pomiaru ciśnienia krwi

• Pomiar ciśnienia krwi metodą krwawą jest bardziej dokładny niż sposób bezkrwawy.

• Metoda bezpośrednia polega na wprowadzeniu do naczynia tętniczego kaniuli połączonej z zestawem pomiarowym - przetwornikiem ciśnienia za pomocą układu przewodów wypełnionych płynem. Płyn ten może jednak tworzyć system rezonansowy, który poprzez spontaniczną oscylację może zniekształcać krzywą ciśnienia. Przetwornik ciśnienia w wypadku pomiarów hemodynamiki układu krążenia umieszcza się na wysokości linii pachowej środkowej.
  
  

Kaniulacja tętnic

Kaniulacja tętnic jest stosowana dość często w OIT.

- umożliwia pomiar ciśnienia krwi metodą krwawą

- ułatwia pobieranie krwi do badań gazometrycznych i laboratoryjnych

• Najchętniej wybieraną tętnicą jest tętnica promieniowa, która leży powierzchownie, a tym samym jest łatwo dostępna i łatwa do uciśnięcia.

• Ponadto w obrębie ręki utrzymuje się duży przepływ oboczny z połączeń przez tętnicę łokciową i łuk dłoniowy.

• Utrzymanie okolicy wkłucia w czystości nie sprawia także większych trudności dla personelu pielęgniarskiego.

• Główną niedogodnością tej metody jest w mała średnica tętnicy.
  
  
  

Wykonanie testu Allena:

• uciśnij tętnice promieniową i łokciową za pomocą kciuka i palca wskazującego

• unieś ramię chorego powyżej głowy, aż do zblednięcia palców

• zwolnij ucisk na tętnicy łokciowej

• określ czas powrotu zabarwienia palców dłoni do stanu normalnego

Prawidłowy czas powrotu krążenia wynosi około 7 sekund, niedostateczne krążenie oboczne powyżej 14 sekund.

Technika zakładania kaniuli do tętnicy promieniowej:

• w czasie nakłucia przestrzegać zasad jałowości chirurgicznej

• nadgarstek ułożyć w pozycji maksymalnego odgięcia i podłożyć wałek lub utrzymać w tej pozycji wolną ręką operatora

• używać kaniul o średnicy 0,8-1,2 mm

• igłę trzymać w ręce jak ołówek

• zdjąć kapturek z przeźroczystej części igły

• zbadać przebieg tętnicy

• wprowadzić kaniulę wraz z igłą przezskórnie pod kątem 30 stopni do powierzchni skóry

• po ukazaniu się krwi w igle, przytrzymać ją i wprowadzić tylko plastikową kaniulę

• dokładnie umocować założoną kaniulę

• oznaczyć czerwonym napisem - TĘTNICA

• na koniec kaniuli założyć kranik trójdrożny (ułatwia pobieranie krwi i zapobiega zatorom powietrznym)

• stale przepłukiwać kaniulę roztworem soli i heparyny
  
  
  

Badanie tętna

W zależności od kalibru naczynia, tętno na tętnicy promieniowej wyczuwa się przy ciśnieniu skurczowym powyżej ok. 80 mmHg, na tętnicy ramiennej powyżej ok. 70 mmHg a na tętnicy szyjnej powyżej ok. 60 mmHg.

Sposób badania tętna na tętnicy szyjnej:

• lewą ręką odchylić głowę chorego do tyłu

• dwoma lub trzema palcami prawej ręki znaleźć chrząstkę tarczowatą krtani

• przesunąć palce do boku szyi, do rowka między tchawicą i mięśniem po stronie bliższej

• wyczuć dokładnie tętnice

• lekko ucisnąć badaną okolicę (nie zaciskać tętnicy)

• policzyć uderzenia tętna

Saturacja i oksymetria

• Utlenowanie tkanek zależy od:

- wentylacji

- funkcjonowania układu krążenia

- perfuzji tkankowej

• ilości hemoglobiny w surowicy krwi

• Do pomiaru oksymetrii służą pulsoksymetry, badające w sposób nieinwazyjny wysycenie tlenem hemoglobiny w krwi tętniczej. Dodatkowym pomiarem jaki można uzyskać dzięki tym aparatom jest częstość tętna, a uzyskane informacje prezentowane są dźwiękowo i optycznie.
  
  

Do problemów przy odczycie z pulsoksymetru może dochodzić w przypadku kiedy:

• pacjent porusza się

• paznokcie pacjentek pokryte są lakierem

• chory leży w pobliżu silnego źródła światła

Ograniczenia pulsoksymetrii:

• brak dostatecznej pulsacji przy ciśnieniach poniżej 50-60 mmHg

• brak dostatecznej pulsacji w przypadku hipotermii

• brak dostatecznej pulsacji w przypadku ucisku na tętnicę

• błędne pomiary przy niewystarczającej ilości hemoglobiny

• błędne pomiary przy obecności methemoglobiny

• Zawyżenie odczytu z pulsoksymetru może zdarzyć się np. w zatruciach tlenkiem węgla. Należy wówczas od otrzymanego wyniku odjąć procent hemoglobiny związanej z tlenkiem węgla.

• Alarm dla SpO2 w pulsoksymetrze powinien być nastawiony na poziomie 94%, co pozwoli skutecznie ostrzegać przed niedotlenieniem i szybko interweniować w stanach zagrożenia.
  
  
  
  

Kapnometria

• Do pomiaru stężenia dwutlenku węgla w gazach oddechowych służy kapnograf. Działa on na zasadzie pochłaniania promieni podczerwonych przez dwutlenek węgla. Wynik uzyskuje się w procentach objętościowych. Do specjalnego czujnika doprowadza się w sposób ciągły część powietrza wydychanego przez chorego.

---