WYZWANIA WSPÓŁCZESNEJ PROFILAKTYKI SCHORZEŃ PRZYZĘBIA

 

Badania ostatnich lat wskazują, że choroby przyzębia stwarzają wciąż duże ryzyko utraty uzębienia. Mają jednak także wpływ na przebieg niektórych chorób ogólnoustrojowych (cukrzycy, miażdżycy, chorób układu oddechowego, patologicznej ciąży i innych). Zaobserwowano też, że chore przyzębie może przyczynić się do problemów z wszczepami zębowymi (implantami) w postaci zwiększenia ryzyka periimplantitis. Stąd profilaktyka schorzeń przyzębia wymaga dzisiaj działań w dużo szerszym wymiarze niż w latach wcześniejszych, kiedy rozpatrywano ją w aspekcie sensu stricto miejscowym. Powinna mieć więc ona charakter kompleksowy i być traktowana jako istotny element zdrowia publicznego.

 

 

Program profilaktyki przyzębia

 

W programie profilaktyki schorzeń przyzębia należy uwzględnić:

• prawidłową higienę jamy ustnej (ze szczególnym uwzględnieniem higieny przestrzeni międzyzębowych),

• stosowną dietę,

• regularne wizyty kontrolne u stomatologa z przestrzeganiem badania przyzębia, połączonym z profesjonalnym usuwaniem złogów nazębnych,

• ograniczenie wpływu szkodliwych czynników ogólnoustrojowych w okresie rozwoju, przed i po wyrznięciu zębów, szczególnie monitoring leków zlecanych ze wskazań ogólnych, które wpływają na przyzębie,

• walkę z nałogiem palenia tytoniu,

• redukcję czynników jatrogennych,

• opiekę nad dziećmi pacjentów z genetycznie uwarunkowaną predyspozycją do agresywnych postaci choroby przyzębia.

 

 

Prawidłowa higiena jamy ustnej

 

Aktualna wiedza pozwala wysunąć wniosek, że zapalenie dziąseł warunkuje zmiany patologiczne głębiej leżących struktur przyzębia, z destrukcją kości włącznie. Dlatego też wysoki i systematyczny poziom kontroli płytki nazębnej (biofilmu), powodującej wystąpienie stanu zapalnego dziąseł, jest równoznaczny z usunięciem głównego źródła uszkodzenia tkanek podtrzymujących zęby. Kolokwialnie rzecz ujmując, profilaktyka zapalenia dziąseł to profilaktyka przyzębia. A ponieważ skuteczna higiena jamy ustnej to profilaktyka zapalenia dziąseł, dlatego kluczem do zdrowego przyzębia jest higiena jamy ustnej. Jej podstawą jest szczegółowy instruktaż, wybór stosownych przyborów i środków do jej utrzymania, a następnie kontrola. Często wypracowanie całkiem nowych przyzwyczajeń, połączone z eliminacją starych, również walka ze stereotypami, wymaga od pacjenta sporej pracy i cierpliwości, popartych silną motywacją. Wstępna ocena indywidualnego ryzyka schorzeń przyzębia i warunków miejscowych pozwala na indywidualne dostosowanie programu codziennej higieny do potrzeb danego pacjenta.

 

Próba nauki wybranej, konkretnej metody szczotkowania zębów często kończy się fiaskiem i zniechęceniem ze strony pacjenta. Walka z wieloletnimi nawykami (niekorzystnymi lub niewystarczającymi) nie jest wdzięczna. Warto więc skoncentrować się na zasadzie: każdy sposób szczotkowania zębów, który nie działa urazowo na zęby i dziąsła, a jest efektywny i wykonywany systematycznie przez pacjenta, należy uznać za prawidłowy.

 

Cenniejsze okazują się być drobne udoskonalenia codziennych zabiegów higienicznych. Powolne wprowadzanie detali i modyfikowanie nawyków higienicznych, dostosowywanie ich do indywidualnych potrzeb pacjenta jest dużo lepsze, niż zasypywanie go na pierwszym spotkaniu czysto technicznymi, najczęściej niezrozumiałymi informacjami. Pacjent powinien być świadomy znaczenia higieny jamy ustnej, bo wiedza na jej temat umocni jego motywację.

 

Pacjenci ze złą higieną, zaniedbani, nieświadomi, potrafią być z czasem wdzięcznymi słuchaczami, uczniami z wręcz perfekcyjną higieną. Wymaga to jednak dużo pracy, rozmów i cierpliwości ze strony całego zespołu stomatologicznego.

 

 

Ogólne zasady podstawowej, codziennej higieny jamy ustnej

 

1. Szczotkowanie zębów dwa razy dziennie jest wystarczające. Częściej niż rano, po śniadaniu, oraz wieczorem, po ostatnim posiłku, nie jest konieczne (chyba że indywidualnie wskazane jest inaczej).

2. Przez dwie godziny po porannych zabiegach higienicznych należy unikać jedzenia i picia.

3. Płukanie jamy ustnej po szczotkowaniu nie powinno być obfite.

4. Dodatkowe przybory (nici dentystyczne, szczoteczki do przestrzeni międzyzębowych, szczoteczki jednopęczkowe) i płyny do płukania (profilaktyczne lub lecznicze) do higieny jamy ustnej powinny być dobierane w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta.

 

 

Wybór szczoteczki do zębów

 

1. Optymalna, nietraumatyczna szczoteczka ma włosie średniomiękkie lub miękkie. Wrażliwe i cienkie dziąsła, tzw. papierowe, nadwrażliwe szyjki zębowe, skłonność do recesji oraz ostry stan zapalny dziąseł wymagają miękkiej lub ultramiękkiej szczoteczki (zużywają się one szybciej, wymagają dłuższego czasu szczotkowania!).

2. Do oczyszczania dystalnych powierzchni, głównie ostatnich trzonowców, służą dłuższe pęczki włókien, kończące zwężoną główkę szczoteczki, lub szczoteczki jednopęczkowe (nie prowokują odruchu wymiotnego).

3. Pacjenci ze stłoczeniami zębów wymagają szczoteczki z ukośnie ustawionymi pęczkami włókien, które łatwiej docierają w okolice międzyzębowe.

4. Predyspozycje do stanów zapalnych dziąseł powinny skłonić do wyboru szczoteczki o brzeżnych, miękkich włóknach, masujących tkanki miękkie.

5. Współczesne elektryczne szczoteczki do zębów (efektywniejsze od manualnych) wyposażone są w czujnik nacisku, blokujący szczoteczkę, gdy używamy zbyt dużej siły (co ma znaczenie u osób z recesjami dziąseł).

 

 

Wybór pasty do zębów

 

Różnorodność dostępnych na rynku past do zębów sprawia pacjentom duży kłopot podczas zakupu. Pozwala jednak równocześnie manewrować produktami w zależności od aktualnych potrzeb.

1. Pasty z dodatkiem kompleksu triklosan/kopolimer, wyciągów ziołowych i witamin mogą być stosowane do profilaktyki schorzeń przyzębia.

2. Pasty z zawartością chlorheksydyny (mają charakter nie tylko profilaktyczny, ale także leczniczy) nie zawsze zawierają fluor. Konieczne jest jego uzupełnienie (w postaci np. gotowej płukanki fluorowej lub żelu).

3. Przeciwzapalne pasty z zawartością fluorku cyny, stosowane częściej niż raz dziennie, stwarzają ryzyko przebarwień analogicznych jak przy piciu dużych ilości mocnej herbaty lub kawy.

4. Pasta z zawartością enoksolonu (wyciąg z korzenia lukrecji) ma właściwości lecznicze w stosunku do chorego przyzębia.

 

 

Higiena powierzchni stycznych

 

Brodawka dziąsłowa, wypełniająca przestrzeń międzyzębową, potocznie zwana jest sejsmografem przyzębia. Jej stan zapalny (obrzęk, zaczerwienienie, krwawienie) jest równoznaczny z aktywnym procesem chorobowym w przyzębiu, którego efektem może być destrukcja substancji kostnej przegród międzyzębowych. Natomiast powierzchnie styczne zębów to z reguły najgorzej oczyszczane miejsca w jamie ustnej, na dodatek niedostępne dla włosia szczoteczki do zębów. Wymagają więc dodatkowych przyborów. Nici dentystyczne ustępują aktualnie miejsca superela­stycznym szczoteczkom międzyzębowym, dostępnym w wielu rozmiarach. Trudno dostępne dla szczoteczki do zębów miejsca to także zachyłki pod przęsłami mostów, stałe aparaty ortodontyczne, dystalne powierzchnie pojedynczo stojących zębów, implanty zębowe, nisze między stłoczonymi zębami. W oczyszczaniu ich może pomóc szczoteczka jednopęczkowa. Coraz popularniejsze stają się irygatory wodne. Ich użycie wymaga jednak precyzji. Nie są w stanie usunąć płytki nazębnej. Radzą sobie natomiast z resztkami pokarmowymi i wypłukują toksyny z patologicznych kieszonek.

 

 

Profesjonalne usuwanie złogów nazębnych

 

Profesjonalne oczyszczanie zębów, wykonywane regularnie w gabinecie stomatologicznym, najlepiej dwa razy w ciągu roku, przy okazji wizyt kontrolnych, zapewnia zdrowie zębów, przyzębia, długoterminowe użytkowanie uzupełnień protetycznych opartych na zębach własnych pacjenta oraz implantach, a także estetykę. Higienizacja w gabinecie stomatologa zapobiega pojawieniu się przewlekłego stanu zapalnego dziąseł, próchnicy, eliminuje zewnątrzpochodne przebarwienia zębów i ułatwia codzienne zabiegi higieniczne.

Usunięcie płytki bakteryjnej, kamienia, bakterii można wykonać ręcznie lub za pomocą urządzenia (skalera dźwiękowego lub ultradźwiękowego). Sam zabieg należy przeprowadzać planowo, nie pomijając żadnej powierzchni każdego zęba. Liczba zębów, obfitość złogów, wytrzymałość i cierpliwość zarówno pacjenta, jak i lekarza lub higienistki decydują o rozległości zabiegu. Jednak dzielenie zabiegu na kilka wizyt pozwala pacjentowi na obserwację korzyści, które ze sobą niesie (porównanie okolicy zębów z usuniętymi złogami w stosunku do części z zalegającym kamieniem). Zabieg wieńczy polerowanie zębów.

 

U pacjentów z tzw. grupy ryzyka (m.in. z cukrzycą insulinozależną, z kardiomiopatiami, po przeszczepach, z reumatoidalnym zapaleniem stawów) konieczna jest osłona antybiotykowa (skaling powoduje wystąpienie 70% bakteriemii). Nie ma natomiast przeciwwskazań co do używania urządzeń ultradźwiękowych u kobiet w ciąży oraz u osób z wszczepionymi rozrusznikami serca (te wszczepiane już od wielu lat pracują w innym zakresie częstotliwości).

Pamiętać należy, że największym niebezpieczeństwem podczas profesjonalnego usuwania złogów jest utrata substancji twardych zęba. Jej stopień zależy od sposobu przyłożenia końcówki narzędzia, tak ręcznego, jak i mechanicznego, do powierzchni zęba. Należy przestrzegać ogólnych zaleceń, a bezwzględnie unikać punktowego kontaktu z opracowywaną powierzchnią. Zęby z odwapnieniami, próchnicą powierzchowną, po potraktowaniu skalerem mie mają już możliwości remineralizacji.

Uwaga na aerozol powstający podczas pracy skalera! Mikrokropelki krwi i śliny w nim zawarte stanowią źródło zakażenia. Ochrona własna podczas zabiegu nakazuje zawsze używać ochronnych rękawic, maseczki i okularów. Powszechne powinno się stać płukanie ust przez pacjenta roztworem chlorheksydyny bezpośrednio przed zabiegiem (znacząco redukuje ilość drobnoustrojów w aerozolu).

 

 

Badanie przyzębia

 

Chorobom przyzębia, jak każdemu schorzeniu, towarzyszą objawy. System wczesnego ich wykrywania pozwala na szybkie i skuteczne eliminowanie ryzyka rozwoju choroby. Dlatego też każdorazowo, przy okazji wizyt kontrolnych, obowiązkiem stomatologa jest przeprowadzenie badania przyzębia. Wywiad, ocena higieny jamy ustnej, stanu dziąseł (kolor, objętość, ocena przestrzeni międzyzębowej i kształtu brodawek), ustalenie wskaźnika krwawienia, zgłębnikowanie rowka dziąsłowego, ocena ruchomości zębów, uzupełnione w uzasadnionych przypadkach badaniem radiologicznym, pozwalają indywidualnie ocenić sytuację kliniczną pacjenta i wychwycić pierwsze, ukryte symptomy choroby.

 

 

Wpływ diety na zdrowie przyzębia

 

Dieta w sposób bezpośredni i pośredni ma związek ze zdrowiem przyzębia. Stan odżywienia wpływa na przebieg infekcji i procesów zapalnych, także w tkankach przyzębia. Niedożywienie natomiast upośledza funkcje szeregu układów, także układu odpornościowego. Przykładem wpływu skrajnego niedoboru składników pokarmowych na przyzębie jest jego stan u mieszkańców Trzeciego Świata, u których zdecydowanie częściej spotyka się rzadkie, agresywne postaci patologii.

 

Cenne pod względem profilaktyki schorzeń przyzębia jest dostarczanie z pożywieniem antyoksydantów. Wykazano bowiem zmiany chorobowe w przyzębiu u osób z niedoborem witaminy C (zbawienne w uzupełnieniu zasobów tej witaminy okazuje się być kiwi – zje­dzenie dwóch owoców dziennie eliminuje problem jej niedoboru) witaminy E, koenzymu Q10, biflawonoidów. Niezbędna jest także witamina A, kwas foliowy, miedź, selen, kwasy tłuszczowe pochodzące z ryb. Witamina A z kwasem foliowym współuczestniczą w metabolizmie nabłonka łączącego kieszonki dziąsłowej. Ich niedobór powoduje, że dno kieszonki dziąsłowej staje się bardziej wrażliwe na czynniki uszkadzające, także zapaleniotwórcze.

Zielona herbata ma zdolność minimalizacji zapalenia dziąseł, eliminuje nieprzyjemny zapach z ust, między innymi dzięki hamowaniu wzrostu Porphyro­monas gingivalis.

Duża ilość węglowodanów i tłuszczów w diecie przyspiesza odkładanie się kamienia nazębnego. Pokarmy mleczne podwyższają natomiast wytrzymałość kości, promują jej nowotworzenie (za sprawą obecności witaminy D, wapnia, fosforu), a obecność kazeiny zmniejsza odkładanie kamienia nazębnego.

Bezpośredni wpływ na tkanki przyzębia ma także charakter fizyczny pożywienia. Pokarmy miękkie, papkowate, lepkie pogarszają higienę, prowadząc do zastoju naczyniowego (brak czynności włókien ozębnej predysponuje do zaniku kości wyrostka). Twarda konsystencja diety uruchamia przepływ krwi w naczyniach dziąsłowych, wywołuje fizjologiczną abrazję, działa profilaktycznie względem wad zgryzu, stymuluje wydzielanie śliny i poprawia samooczyszczanie jamy ustnej. Żucie powoduje także wydzielanie większej ilości płynu dziąsłowego.

 

 

Palenie papierosów a przyzębie

 

Aktualny stan wiedzy bezsprzecznie dowodzi destrukcyjnego wpływu palenia papierosów tak na samo przyzębie, jak i na przebieg już istniejącego schorzenia tkanek otaczających zęby. To jeden z czynników ryzyka patologii przyzębia, do tego stopnia poważny, że szereg klinicystów na świecie odmawia wręcz z powodu palenia wykonywania rekonstrukcyjnych zabiegów chirurgicznych czy implantacji. Przyczyną takiego postępowania jest świadomość znacznego obniżenia miejscowych zdolności obronnych układu odpornościowego (zaburzona fagocytoza i chemotaksja leukocytów polimorfonuklearnych) i wątpliwa prognoza dotycząca pozabiegowego gojenia się tkanek i rewaskularyzacji u nałogowego palacza (10-15 papierosów dziennie). U osób palących więcej niż 20 sztuk papierosów dziennie obserwuje się dwukrotnie większą utratę kości i przyczepu niż u wypalających mniejszą liczbę papierosów. Tracą oni też więcej zębów, mają głębsze patologiczne kieszonki, z większą ilością bakterii Gram-ujemnych. Paradoksalnie objaw krwawienia dziąseł u palaczy występuje w mniejszym stopniu niż u osób niepalących i u byłych palaczy. Zaawansowanie choroby jest poważniejsze od strony podniebiennej w zębach szczęki i od strony językowej w zębach żuchwy. To konsekwencja miejscowego działania dymu papierosowego. Badania in vitro dowodzą synergistycznego działania kotyniny zawartej w papierosach i toksyn P. intermedia, P. ingre­scens, P. gingivalis, co może tłumaczyć, dlaczego papierosy zwiększają ostrość przebiegu schorzeń przyzębia. Zaprzestanie palenia papierosów winno być integralnym elementem tak terapii, jak i profilaktyki przyzębia.

 

 

Negatywny wpływ zabiegów stomatologicznych na przyzębie

 

Właściwie każde postępowanie stomatologiczne, nieuwzględniające morfologii i funkcji przyzębia, niesie ze sobą ryzyko wykreowania sytuacji, która prowadzić może do miejscowej podatności tkanek przyzębia na zapalenie. Należą do nich:

1. Nawisające wypełnienia klasy V i II, brak odbudowanych punktów stycznych, niedopasowanie powierzchni żujących, brak gładkości wypełnień sprzyjają zaleganiu płytki bakteryjnej, szczególnie poddziąsłowej, traumatyzują tkanki przestrzeni biologicznej.

2. Nieostrożne miejscowe stosowanie leków (dewitalizujących, dezynfekujących podczas leczenia kanałowego) może chemicznie uszkodzić tkanki przyzębia brzeżnego.

3. Węzły urazowe wynikające z wadliwego projektowania lub wykonawstwa uzupełnień protetycznych (nieuważna preparacja filarów, złe wykonawstwo koron, szczególnie poddziąsłowych, traumatyczne działanie klamr, wykonywanie zbyt rozległych mostów).

4. Leczenie ortodontyczne siłami przerastającymi zdolności adaptacyjne tkanek przyzębia.

5. Traumatyczne ekstrakcje.

 

 

Predyspozycje genetyczne

 

Wywiad, podczas którego pacjent zgłasza, że rodzice tracili zdrowe zęby we wczesnym wieku, skłania do przypuszczenia, że mamy do czynienia z ryzykiem genetycznie uwarunkowanej predyspozycji w kierunku schorzeń przyzębia. W celach profilaktycznych ważne jest zbadanie przyzębia rodzeństwa pacjenta i otoczenie wczesną opieką jego dzieci. W przyszłości z pomocą przyjdą testy genetyczne, dzisiaj jeszcze wciąż powszechnie niedostępne. U osób młodocianych pozwolą one na wzrost motywacji do zabiegów higienicznych, a stomatologa skłonią do baczniejszej kontroli pierwszych symptomów choroby.

 

 

Wnioski

 

Pacjenci z całkowitym bezzębiem po zaimplantowaniu rzadziej dotknięci są periimplantitis i jego przebieg jest dużo łagodniejszy niż u tych z częściowymi brakami zębowymi. U pacjentów bezzębnych brak bowiem patogennej flory kieszonek przyzębnych. Należy jednak pamiętać, że po ekstrakcjach zębów nie giną wszystkie patogeny. Mimo braku zębów, bakterie mają zdolność do przetrwania, a te, które znajdują się w jamie ustnej przed implantacją, determinują skład mikroflory obecnej na odbudowie protetycznej opartej na wszczepach. Badania dowodzą, że periopatogeny przeżywają mimo braku zębów własnych. Zęby są przecież tylko priorytetowym rezerwuarem bakterii, które zasiedlają całą jamę ustną, więc każdy wcześniejszy epizod perio­dontitis, nawet u pacjenta bezzębnego, pozostawia swój ślad i zwiększa ryzyko periimplantitis po implantacji.

Pacjenci posiadający część swoich zębów już stanowią grupę wyższego ryzyka w odniesieniu do periimplantitis ze względu na kontakt bakterii płytki nazębnej (szczególnie poddziąsłowej) i płynu dziąsłowego z tkankami otaczającymi wszczep. Szczególnie wrażliwi są pacjenci z historią periododontologiczną. W 3-6 miesięcy po protetycznym obciążeniu implantu periopatogeny obecne są w takim samym stopniu wokół zębów własnych pacjenta, jak i wokół implantów. Zęby parodontalne z obecnością patologicznych kieszonek są więc źródłem infekcji dla implantów. O ile sukces implantologiczny u osób bez przeszłości periimplantitis wynosi 97%, o tyle u pacjentów z historią parodontozy: 91-92%. Nie znaczy to jednak, że u takich osób nie powinno się zakładać implantów.

 

Implantacja u pacjenta z przeszłością periodontologiczną może mieć dobrą prognozę, ale aby ograniczyć wpływ czynników ryzyka na pojawienie się pe­riimplantitis, warto przestrzegać kilku zasad:

• przed implantacją konieczne jest przeprowadzenie kompleksowego leczenia chorego przyzębia,

• przeprowadzać implantację, kiedy stan przyzębia pozostałego uzębienia w jamie ustnej pacjenta można określić jako stabilny,

• higiena jamy ustnej pacjenta jest na naprawdę wysokim poziomie,

• przestrzegana jest przez niego faza podtrzymująca w zakresie terapii przyzębia.

 

 

W dwóch słowach o medycynie parodontalnej

 

Wpływ chorób przyzębia na choroby ogólnoustrojowe jest coraz lepiej udokumentowany. Infekcyjna etiologia i procesy zapalne w ich przebiegu pozwalają ustalić zależności ze zmianami w odległych narządach organizmu. Dowody na to, że choroby przyzębia szkodliwie wpływają na przebieg niektórych chorób ogólnoustrojowych, wystarczają, by na stomatologu spoczywała aktualnie nie tylko odpowiedzialność za stan miejscowy, lecz wspólnie z lekarzami innych specjalności także za ogólny stan zdrowia pacjenta.

Bardzo szeroko dyskutuje się o tym, że obecność przewlekłej choroby przyzębia zwiększa ponad dwukrotnie ryzyko zawału mięśnia sercowego. Teoria zatoru bakteryjnego mówi, iż bakterie kieszonek dziąsłowych, penetrujące naczynia krwionośne, determinują tworzenie się płytek miażdżycowych, a występujące w nich Streptococcus sanguis i Porphyromonas gingivalis posiadają na swojej powierzchni tzw. „plateled aggregation-associated protein – PAAP”, który dodatkowo może inicjować tworzenie się skrzepów. Teoria cytokinowa natomiast zakłada, że stymulowane miejscowo przez bakterie mediatory zapalenia przedostają się do krwiobiegu i zwiększają ryzyko mikrokoagulacji.

 

Coraz częściej też wskazuje się na związek pomiędzy zapaleniem przyzębia a zwiększonym ryzykiem wystąpienia udaru niekrwotocznego mózgu.

 

W przypadku cukrzycy natomiast postulowana jest obecnie obukierunkowa zależność. Z jednej strony cukrzyca predysponuje do występowania chorób przyzębia, a z drugiej efektem obecności stanu zapalnego w przyzębiu są trudności w wyrównaniu we krwi poziomu cukru (już w 1960 roku Williams i Maham wykazali, że po wyleczeniu chorego przyzębia można u pacjentów z cukrzycą zmniejszyć dawki podawanej insuliny).

Kolejne obserwacje wskazują, że choroba przyzębia u kobiety w ciąży stanowi niezależny czynnik siedmiokrotnie większego ryzyka przedwczesnego porodu dziecka z niską masą urodzeniową.

Mówi się także o relacji między niektórymi chorobami dróg oddechowych a chorobami przyzębia. Dotyczy to zapalenia płuc oraz przewlekłego obturacyjnego zapalenia płuc i oskrzeli.

Dotychczas przeprowadzone badania epidemiologiczne sugerują, że u osób ze średniozaawansowaną i zaawansowaną chorobą przyzębia występuje większe ryzyko zachorowania na reumatoidalne zapalenie stawów. Bada się także związek choroby Pageta oraz infekcji Helico­bacter pylori ze schorzeniami przyzębia.

Mnogość wymienionych zależności stanu przyzębia z ogólnym stanem zdrowia sugeruje konieczność traktowania protokołu postępowania profilaktycznego dużo szerzej niż w aspekcie ochrony miejscowej uzębienia. Jego celem powinna bowiem być równocześnie ochrona przed patologiami ogólnoustrojowymi.