NIEWYDOLNOŚĆ WIEŃCOWA
Niewydolność przewlekła: Dławica piersiowa stabilna; Dławica naczynio-skurczowa; Sercowy zespół X; Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tt. Wieńcowymi.
Niewydolność ostra (OZW): Niestabilna dławica piersiowa; Zawał serca bez uniesienia ST; Zawał serca z uniesieniem ST; Zawał nieokreślony; Nagły zgon sercowy
DIAGNOSTYKA STABILNEJ CHOROBY WIEŃCOWEJ: Wg najnowszych standardów diagnostyka wstępna obejmuje:
Badania podmiotowe: Dokładne zebrany wywiad – lokalizacja, charakter, czas trwania bólu, stosunek bólu do wysiłku; Wykrycie postaci niestabilnej – spoczynkowej; gwałtownie narastającej „crescendo” lub nowo powstałej „de novo”; Klasyfikacja wg CCS (I, II, III, IV).
Badania przedmiotowe: Badanie w kierunku nadciśnienia, wad zastawkowych, kardiomiopatii przerostowej, rutynowe oznaczanie BMI, obwodu talii (pod kątem zespołu metabolicznego).
Badania laboratoryjne: Profil lipidowy, glikemia na czczo, morfologia, kreatynina (kontrola u chorych na ChNS co rok).
Badania nieiwazyjne: EKG spoczynkowy; Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa – podstawowe badanie; EKG rejestrowany metodą Holtera; Echokardiografia spoczynkowa; Obrazowe próby obciążeniowe – echokardiograficzna i scyntygraficzna; RT klatki piersiowej (wyklucza inne niż sercowe przyczyny bólu); MRI – w spoczynku i warunkach obciążenia (obciążenia dobutaminą); TK wielonarządowa lub TK strumieniem elektronów (ujawnia stopień uwapnienia tętnic wieńcowych, który jest powiązany z występowaniem zwężeń i rokowaniem, wskazania u osób z niskim ryzykiem, u których jest niejasność wyników prób wysiłkowych i innych obrazowych).
Badania inwazyjne: Koronarografia – badanie podstawowe; USG wewnątrz wieńcowa.
EKG spoczynkowy: Badanie I-go rzutu, przy stwierdzanych bólach o charakterze dławicowym
Obniżenie odcinków ST: O przebiegu skośnym do góry (rzadko jest wyrazem niedokrwienia warstw podwsierdziowych lewej komory). Poziome (jest bardziej charakterystyczną cecha dla niedokrwienia). O przebiegu skośnym w dół (może być związane z niedokrwieniem podwsierdziowym, często jest zmiana wtórna do nieprawidłowego toru depolaryzacji komór.
Zmiany załamka T: Płytki, ujemny (niedotlenienie mięśnia sercowego, uszkodzenie mięśnia o różnej etiologii). Ujemny symetryczny, zaostrzony (ostre niedotlenienie, zawał podwsierdziowy w przebiegu ewolucji STEMI). Ujemny niesymetryczny, ujemno-dodatni (niedokrwienie m sercowego, bloki odnóg, zespół preeksyctacji)
U ok 50% pacjentów z CBS EKG spoczynkowe nie wykazuje zmian, wówczas oceniamy prawdopodobieństwo występowania istotnych zwężeń u poszczególnych płci w zależności od wieku i rodzaju bólu.
W przypadku gdy występuje: Małe prawdopodobieństwo – brak dalszych badań; Pośrednie – zaleca sie próbę wysiłkową obciążeniową; Duże – kierujemy na koronarografie.
EKG PRÓBA WYSILKOWA – podstawowe badanie: wskazania: podejrzenie choroby wieńcowej;
określenie rokowania po zawale serca, w niestabilnej postaci choroby po osiągnięciu stabilizacji, po rewaskularyzacji wieńcowej; ocena skuteczności leczenia farmakologicznego. Przeciwwskazania: bezwzględne: świeży zawal serca, we wszystkich ostrych sytuacjach wieńcowych.
KRYTERIA WYNIKU DODATNIEGO:
Elektrokardiograficzne: Poziome lub skośne do dołu odcinków ST >lub równe 1 mm; Uniesienie odcinków ST > lub równe 1 mm w odprowadzeniach bez nieprawidłowych załamków Q (nie dotyczy odprowadzeń V1 i aVR). Zwiększenie amplitudy załamków R. Komorowe zaburzenie rytmu.
Kliniczne: Wystąpienie nolu o charakterze wieńcowym, nawet bez zmian w EKG. Obniżenie ciśnienia tętniczego oo ponad 10 mm Hg w stosunku do wartości wyjściowej lub brak wzrostu ciśnienia kurczowego >120 mm Hg
EKG Holterowska: Wielogodzinny zapis EKG jest stosowny jako pierwszy test przy podejrzeniu dławicy typu Prinzmetala. Ujawnia również nieme niedokrwienie. Stosowana przy podejrzeniu dławicy z podejrzeniem arytmii.
ECHOKARDIOGRFAICZNA PRÓBA WYSILKOWA - Może być wykonywana również podczas wysiłku fizycznego. Przydatność tego badania jest podobna. Wymaga przeprowadzenia przez osobę doświadczoną.
KORONAROGRAFIA - Podstawowe w ostrej i przewlekłej choroby wieńcowym, z osobami z groźnymi zaburzeniami komorowymi. Wykonuje sie jako zabieg przed operacjami kardiochirurgicznymi. Badanie nie obciążające pacjenta.
OSTRA NIEYDOLNOSC WIENCOWA - Rozpoznanie ustala się na podstawie: objawów podmiotowych, EKG spoczynkowego, Oznaczenia troponiny sercowej we krwi.
NOWOTWORY PŁUC
Najczęstszy nowotwór. Etiopatogeneza - Rakotwórcze substancje zawarte w dymie tytoniowym. Czynne palenie jest przyczyna 90% zachorowań. Bierne przyczyną 1/3 zachorowań na raka płuca. Inne czynniki mniejsze znaczenie: genetyczne, narażenia zawodowe (radon, azbest, przemysłowe zanieczyszczenie powietrza, promieniowanie jonizujące).
Punktem wyjścia nowotworu jest komórka macierzysta o zdolności do wielokierunkowego różnicowania. W zdrowiu różnicuje się w kierunku komórek wyścielających drogi oddechowe i pneumocytów. Pod wpływem substancji rakotwórczych dochodzi do rozrostu.
Płaskonabłonkowy - najczęstszy nowotwór płuca (40% wszystkich pierwotnych nowotworów płuca). Najczęstsza lokalizacja- duże oskrzela, guz przywnękowy. Jest najsilniej związany z dymem. Najczęściej występuje u mężczyzn. Badanie cytologiczne.
Gruczolakorak - 30% pierwotnych nowotworów płuc. W drobnych drogach oddechowych, obwodowe części płuc. W mniejszym stopniu związany z paleniem papierosów. Częsty u kobiet.
Rak wielkokomórkowy - pierwotny nowotwór płuc.
Drobno nabłonkowy- wysoki wskaźnik poliferacji komórkowej, agresywny wzrost, wczesny rozsiew do węzłów i podległych narządów. Lokalizacja przywnękowa.
Objawy paranowotworowe - endokrynologiczne i neurologiczne. Rzadko wykrywany w okresie bezobjawowym. Badania pomocnicze: Badania radiologiczne klatki piersiowej; TK klatki piersiowej i PET (ocena węzłów chłonnych); Badania morfologiczne: plwocina, płyn z jamy opłucnowej; Bronchoskopia; Markery nowotworowe: CEA we wszystkich postaciach raka, CYFRA 21.1 – rak płaskonabłonkowy, NSE – rak drobnokomórkowy. Ograniczona kliniczna użyteczność.
Leczenie: Leczenie chirurgiczne, resekcja miąższu płucnego, 15% chorych. Leczenie operacyjne skojarzone z metodami zachowawczymi: radioterapia przed i po operacyjna, radioterapia pooperacyjna z chemioterapią, leczenie operacyjne skojarzone z chemioterapią. Radioterapia: radykalna, hiperfrakcjonowana, skojarzona z chemioterapią, radioterapia paliatywna. Chemioterapia. Nowe metody – leczenie celowe wykorzystujące zmiany molekularne guzów. Brachyterpia, fototerapia, elektrokoagulacja. Krioterapia, laseroterapia.
Przeżuty nowotworowe do płuc: Rak jelita grubego, Rak piersi, Rak nerki, Czerniak, Mięśniak kości i tkanek miękkich.
Bezobjawowe, ból w klatce piersiowej, duszność, krwioplucie. Taktyka leczenia jest zależna od rodzaju guza, czasu pojawienia się przerzutów, liczby i lokalizacji, obecności innych ognisk rozsiewu, stanu ogólnego pacjenta. Leczenie chirurgiczne, radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia.
Zmiany w płucach w przebiegu chorób układu chłonnego i krwi: Lokalizacja pierwotna, rzadka, chłoniaki nieziarnicze płuc. Lokalizacja wtórna: ziarnica złośliwa, chłoniaki nieziarnicze, ostra białaczka alifatyczna. Zmiany w węzłach śródpiersia i wnęki płuc. Przewlekła białaczka szpikowa, zmiany śródmiąższowe. Leczenie – chemio i radioterapia.
RAK PIERSI
Nowotwór wywodzący się z nabłonka przewodów lub zrazików gruczołu sutkowego. Czynniki ryzyka: Wiek powyżej 35 lat, szczyt zachorowania miedzy 50-70 r.ż. Czynniki genetyczne: występowanie w rodzinne 10% chorych, u krewnych 1 stopnia u jednego krewnego, wzrost ryzyka 1,8x u 2 krewnych 2,9x. ryzyko jest większe im młodsze osoby chorowały. Współwystępowanie z innymi nowotworami genetycznie uwarunkowanymi.
Czynniki humoralne: endogenne –późna menopauza, brak potomstwa, późne macierzyństwo. Egzogenne – doustne leki antykoncepcyjne zawierające estrogeny, HTZ. Zależność od długości ekspozycji na estrogeny. Otyłość. Choroby proliferacyjne. Wcześniejszy rak jednej piersi. Dieta: tłuszcze zwierzęce, alkohol. Ochronne działanie niskotłuszczowych produktów mlecznych, pokarmów zawierających wapń i wit D. na ochronne działanie diety roślinnej nie ma pewnych dowodów (soja i fitoestrogeny). U 75% chorujących kobiet nie występują żadne znane czynniki ryzyka.
Objawy: Guz piersi wyczuwalny palpacyjnie, Zmiana wielkości i kształtu sutka, Wciągnięcie skóry lub brodawki, Wyciek z brodawki, Zaczerwienienie i zgrubienie skóry, Poszerzenie żył sutka, Powiększenie węzłów chłonnych w dole pachowym.
Badania dodatkowe: Mammorafia, USG stanowi uzupełnienie mammografi, MR, Badania morflolgiczne, histologiczne, Badania laboratoryjne surowicze markery nowotworowe: CA 15-3, Ca 27-9, CEA. Ich rutynowe oznaczanie nie jest zalecne, przydatne w monitorowaniu choroby i ustaleniu rokowania.
Nieleczony rak piersi prowadzi do śmierci. Leczenie operacyjne: operacja doszczętna, oszczędzająca (wczesne rozpoznanie), operacja paliatywna. Radioterapia pooperacyjna, uzupełniająca. Radioterapia paliatywna. Chemioterapia. Hormonoterapia. Leczenie systemowe u chorych z przerzutami w dobrym stanie ogólnym.
Badania kontrolne: Mmaografia, RTG klatki piersiowej, badania ginekologiczne i cytologiczne. 1% zachorowania na ten nowotwór dotyczy mężczyzn, rokowanie zależy od stadium w kresie rozpoznania.
RAK GRUCZOLU KROKOWEGO
Leczenie zależy od stopnia zaawansowania raka. Leczenie operacyjne. Radioterapia. Hormonoterapia: podstawowa metoda leczenia zachowawczego. Wycięcie jąder, brak akceptacji pacjentów. Kastracja farmakologiczna. Chemioterapia
Nowotwór złośliwy wywodzący sie z obwodowej strefy gruczołu krokowego. 5,4% wszystkich nowotworów mężczyzn głównie po 50 r.ż. brak objawów lub objawy przy łagodnym przeroście gruczołu krokowego (częstomocz, nykturia, nagłe parcie pieczenie w czasie mikcji, niepełne opróżnienie, wąski strumień moczu, sporadycznie krwiomocz). badanie per rectum przez odbyt. inne badania: PSA, USG transrektalne, badanie histopatologiczne. Przeżycie zależy od stopnia zaawansowania choroby; po leczeniu radykalnym 5 letnie przeżycie dotyczy 70% pacjentów. Odsetek przeżyć 10 letnich 50-75% chorych. Nowotwór zaawansowany miejscowo daje przeżycie 4,5 roku, z rozsiewem do 5 lat.
CZERNIAK
Nowotwór złośliwy z melanocytów skóry, błon śluzowych, błony naczyniowej i gałki ocznej. 5-7% wszystkich nowotworów skory; rola promieniowania UV, które wywiera wpływ mutagenny na DNA, pobudza wydzielanie czynników wzrostu, osłabia mechanizmy obronne skory; podłoże genetyczne.
Czynniki ryzyka: obciążenie rodzinne od 3-70x większe ryzyko; zachorowalnie w przeszłości; znamiona melanocytowe w zależności od ilości; jasna skóra, rude włosy, niebieskie oczy, piegi; intensywna ekspozycja na promienie UV; skłonność do oparzeń słonecznych; oparzenia słoneczne w dzieciństwie; immunosupresja- leki; 60% czerniaków rozwija sie na skórze niezmienionej.