Badanie układu oddechowego

1.Ocena symetrii, kształtu i typu budowy klatki piersiowej.

2.Ocena ruchomości oddechowej klatki piersiowej.

-symetryczne zmniejszenie ruchomości (wdechowe ustawienie w astmie)

-asymetryczne zmniejszenie ruchomości (powłóczenie jednej połowy w odmie lub

płynie w jamie opłucnowej)

3.Tor oddychania

-piersiowy (w okresie pokwitania u dziewcząt)

-piersiowo-brzuszny (do okresu pokwitania)

-brzuszny (w 1 r.ż. oraz w okresie pokwitania u chłopców)

4.Częstotliwość

Wcześniak 40-60

Noworodek donoszony 38-42

Niemowlę w 3 m.ż. 30-35

Niemowlę w 6 m.ż. 24-29

1 rok życia 23-24

5 rok życia 18-22

15 rok życia 16-18

5.Nieprawidłowe tory oddychania

-przyspieszenie oddechu (tachypnoe)

-zwolnienie oddechu (bradypnoe)

-przyspieszenie i pogłębienie oddechów (hyperpnoe, hyperventilatio)

Oddech Kussmaula (kwasiczy, gonionego psa) – np. w śpiączce cukrzycowej i w mocznicy.

Oddech Cheyne’a Stokesa (naprzemienny) – np. w uszkodzeniu ośrodka oddechowego (guzy

mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), w krańcowej niewydolności krążenia

Oddech Biota (nieregularny) – np. w uszkodzeniu ośrodka oddechowego.

Oddech wzdychający – przy trudnościach w oddychaniu.

1. Bolesność uciskowa ścian klatki piersiowej

2. Symetria ruchomości oddechowej

3. Drżenie piersiowe

4. Ocena obecności odmy podskórnej

Opukiwanie:

1.Opukiwanie porównawcze

Ma na celu porównanie symetrycznie miejsc na ścianie klatki piersiowej lub leżących obok

siebie.

- okolice nad i podobojczykowe

- II międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej

- IV międzyżebrze na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej

Odgłos opukowy w II lewym międzyżebrzu to tzw. ODGLOS PODSTAWOWY wg

Orłowskiego.

- VI międzyżebrze w linii pachowej środkowej

- nad grzebieniami łopatek

- okolica międzyłopatkowa

- okolice poniżej katów łopatek

Odgłosy opukowe:

STŁUMIONY – nad narządami litymi np. wątroba, także w przypadku płynu w jamie

opłucnej lub nacieku w płucu.

PRZYTŁUMIONY - przy zmniejszeniu upowietrznienia płuca

JAWNY – nad płucem prawidłowo upowietrznionym

BĘBENKOWY – nad dużymi przestrzeniami powietrznymi

2. Opukiwanie topograficzne (określenie dolnych granic płuc)

Ma na celu ustalenie granic płuc i ich ruchomości podczas najgłębszego wdechu i

wydechu.

Dolne granice płuc u dzieci starszych w pozycji stojącej.

linia Płuco prawe Płuco lewe

przymostkowa V-VI żebro IV żebro

środkowo-obojczykowa VI żebro VI żebro

pachowa środkowa VII-VIII żebro VIII żebro

łopatkowa X żebro X żebro

przykręgosłupowa XI żebro XI żebro

3. Określenie ruchomości dolnych granic płuc

Ruchomość dolnych granic płuc ( od maksymalnego wdechu i wydechu) w zależności

od wieku dziecka wynosi od 5 do 8 cm?

Osłuchiwanie porównawcze

Słuchawkę przykłada się w tych samych miejscach, w których płuca były opukiwane.

Osłuchiwanie szczegółowe

Dotyczy tych miejsc, w których zostały stwierdzone odchylenia od normy.

Szmer oddechowy pęcherzykowy – (prawidłowy, zaostrzony, osłabiony, zniesiony,

z wydłużonym wydechem)

Szmer oddechowy oskrzelowy – (fizjologiczny, patologiczny)

Rzężenia wilgotne

- grubobańkowe (w zapaleniu oskrzeli)

- średniobańkowe (w zapaleniu oskrzeli)

- drobnobańkowe ( w zapaleniu oskrzelików i płuc)

Rzężenia suche

- suche (w obturacji oskrzeli)

- furczenia (w zapaleniu oskrzeli)

- trzeszczenia (zapalenie płuc i obrzęk płuc)

- tarcie opłucnej ( suche zapalenie opłucnej)

ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNE I CZYNNOŚCIOWE UKŁADU ODDECHOWEGO U

DZIECI

Układ oddechowy małego dziecka nie jest miniaturą układu oddechowego osoby dorosłej, jest on

odmienny zarówno morfologicznie jak i czynnościowo.

Odrębność budowy i funkcji nosa

Okres szybkiego wzrostu Okres powolnego wzrostu

0-6 miesiąc życia 7 miesiąc - 2 rok

3-7 rok życia 8 – 13 rok

14-20 rok życia

● Bardzo znaczna wrażliwość błony śluzowej nosa na czynniki infekcyjne, urazy mechaniczne

(odsysanie), reakcja obrzękowa sapka + wydzielina

● Niedrożność przewodów nosowych + brak umiejętności oddychania przez usta(duży język +

niska jama ustna), krztuszenie się podczas karmienia

● Ciała jamiste wykształcają się w pełni w 7 – 10 roku (upośledzona funkcja ogrzewania i

nawilżania powietrza)

Odrębność budowy i funkcji zatok przynosowych

● Zatoki powstają wskutek resorpcji kości oraz powiększania się zachyłków błony śluzowej

nosa, ich rozwój trwa do 20-25 roku życia

● Uwidocznienie zatok w obrazie RTG:

■ sitowe 1-2 rok życia (w CT już w 1 półroczu)

■ szczękowe 2 rok życia (rozwój w miarę wzrostu uzębienia)

■ czołowe 4-9 rok życia

■ klinowe 7 rok życia

● Wąskie ujścia zatok + obrzęk śluzówki –-łatwe blokowanie ujść---nawracające stany

zapalne

Odrębności budowy i funkcji gardła

● Rozrost tkanki limfoidalnej w okolicy ujść nosowych trąbki (tzw. Migdałki trąbkowe)

● Wysokie ustawienie nagłośni u niemowląt (sięga do części nosowej gardła) – szczególne

warunki do ssania i oddychania przez nos.

● Łatwość dostania się do nich treści z gardła górnego (śluz, pokarm, wymiociny) gł. U

niemowląt – pozycja leżąca; łatwość szerzenia się infekcji z nosogardła.

● Po urodzeniu słabo rozwinięty gardłowy pierścień chłonny (Waldeyera)

● Rozrost migdałków podniebiennych (tonsillae palatinae) oraz migdałka III – gardłowego

(tonsila pharyngea) długość migdałków podniebiennych w pierwszym roku życia wzrasta 4

– krotnie; szczyt 5 – 7 rok życia, potem regres

● Przerost migdałka gardłowego (od 2 – 3 roku życia, szczyt 5 – 7 rok życia)

Odrębności budowy i funkcji krtani

● Wysokie położenie krtani: noworodek – trzon C , 1 – 2 rok życia – trzon C , 13 – 15 rok

życia – trzon C

● Małe rozmiary krtani, lejkowaty kształt, długa, wąsko ustawiona (sięga do części nosowej

gardła), nagłośnia u niemowląt, silnie rozwinięta błona śluzowa, niedojrzałość układu

chrzęstnego

Odrębności budowy i funkcji tchawicy

Wysokie ułożenie (niemowlęta), wąskie światło (w pierwszym roku powiększa się 2 razy, do okresu

dorosłego 10 razy – od ok. 0,2 do ok. 2 cm2), długość wzrasta 3 razy od ok. 3 do 12 cm, bogato

unaczyniona błona śluzowa – łatwość obrzęku i wysięku – znaczne zwężenie światła

(laryngotracheitis, laryngotracheobronchitis)

Odrębności budowy i funkcji oskrzeli i płuc

Budowa drzewa oskrzelowego:

● strefa przewodząca ( 0 – 16 generacji )

● strefa oddechowa ( 17 – 23 generacji )

● oskrzeliki oddechowe 17 – 19

● przewody przypęcherzykowe 20 -22

● woreczki pęcherzykowe 23 generacja

● pęcherzyki

Średnica oskrzela głównego niemowlęcia = średnica tchawic, średnica oskrzela głównego

dorosłego = 140% średnicy tchawicy

Długość oskrzela głównego u niemowląt:

● Prawego ok. 1,2cm

● Lewego ok. 1,6cm

Rusztowanie ściany:0-11 chrzęstne, od 12 (średnica poniżej 1mm) – błoniasto-mięśniowe

Mięśnie gładkie ściany oskrzeli (obecne już u noworodka we wszystkich oskrzelach aż do

oskrzelików końcowych, pojedyncze włókna znajdują się w ścianach woreczków pęcherzykowych)

osiągają dobry rozwój po 3 roku życia – w dojrzałych stanowią 0,5 grubości ściany – udział w

obturacji oskrzeli i remodelingu

Liczba pęcherzyków płucnych

Noworodek ok. 25mln.; 1 r. ż. – 120mln; 3 r. ż. – 200mln. (do tego okresu maksymalny wzrost); 8

r.ż. – 280mln.; dorosły – 300 – 600mln

Średnica pęcherzyka płucnego : noworodek 40-120 Mikro m, dorosły 250 – 300mikro m Wzrasta 2

– 3 razy)

Średnica gronka: noworodek – 1mm, dorosły - 1cm

U małych dzieci duży opór obwodowych dróg oddechowych (mała średnica + obrzęk śluzówki +

wydzielina) wywołuje znaczną skłonność do obturacji

Liczba oddechów na minutę

Wcześniak: 40-60

Noworodek donoszony: 38-42

Niemowlę w 3 m. ż.: 30-35

Niemowlę w 6 m. ż.: 24-29

Dziecko w 1 roku życia: 23-24

Dziecko w 5 r. ż.: 18-22

Dziecko w 15 r. ż.: 16 – 18

Odrębność budowy klatki piersiowej:

Beczkowaty kształt (ustawienie wdechowe), przekrój zbliżony kształtem do koła, poziome

ustawienie żeber, większa wiotkość żeber, słaby wpływ stabilizujący mięśni międzyżebrowych

Odrębności budowy i czynności części oddechowej płuc (m.in. mała powietrzność, mała ilość i

objętości pęcherzyków płucnych, bogata tk. Śródmiąższowa, brak wentylacji obocznej) +

odrębności budowy oskrzeli (m.in. mała średnica, znaczna skłonność do obturacji) + odrębności

budowy klatki piersiowej i przepony = łatwość wystąpienia niewydolności oddechowej u

noworodków i niemowląt

Nos- bardzo dobrze unaczyniona śluzówka, która łatwo ulega obrzękowi; wydzielina -> dochodzi do sapki

Zatoki –przewlekłe zapalenie – CT

Całkowita pojemność płuc od okresu noworodkowego 160ml do 1rż 4x –ok600ml; 10rż 10x– ok.1800ml; dorosły 25-30x ok. 5000ml

Wzrasta powietrzność płuc a maleje ilość tkanki śródmiąższowej. Do 4rż opóźniony w stosunku do części oddechowej rozwój obwodowych dr oddechowych, są one nieproporcjonalnie wąskie. Dopiero po 5rż opór oskrzeli gwałtownie spada (zwiększenie powierzchni przekroju drobnych oskrzeli).

Zapalenie obturacyjne nawracające u małych dzieci – możliwość rozwoju astmy.

Brak wentylacji obocznej doprowadza w przypadku wystąpienia obturacji oskrzeli, do wystąpienia ognisk rozdęcia wentylowego i niedodmy (brak możliwości wyrównania ciśnień między pęcherzykami). Nie ma możliwości pogłębiania oddechu dochodzi do jego przyspieszenia, tracona jest duża ilość energii na oddychanie dochodzi do męczenia się, niewydolności oddechowej;

ASTMA-> B2mimetyki –ułatwienie wydechu!!!

Odrębności budowy kl piersiowej + przepony = możliwość zwiększanie wentylacji jedynie poprzez zwiększenie częstości oddechów

Zapalenie gardła

Infekcyjne-bakterie, wirusy, grzyby

Zaburzenia immunologiczne

Uszkodzenie czynnikami fizycznymi i chemicznymi

W chorobach ogólnoustrojowych

Ostry niespecyficzny nieżyt gardła

Wirusowe- pęcherzyki, ból, zaczerwnienie

Bakteryjne- gardło żywoczerwone, ropna wydzielina

Grzyby- pleśniawki, nalot

Ropień okołogardłowy

Powikłanie anginy, przeważnie pod koniec;

Etiologia- paciorkowce Bhemolizujące gr. A, beztlenowce jamy ustnej

Droga zakażenia- przez kryptę migdałkową

Objawy- gorączka, złe samopoczucie, bezsenność, znaczne osłabienie, szczękościsk (skurcz mięśnia skrzydłowego), w ropniu przednim-chełbotanie, możliwa samoistna ewakuacja, mowa nosowa, trudności w połykaniu, obfite ślinienie, ból w gardle po stronie tworzącego się ropnia promieniujący do ucha, przesunięcie języczka, zaczerwienienie, obrzmienie, nacieczenie okolicy ropnia,

Powikłania- miejscowe- zapalenie zatok obocznych nosa, zapalenie ucha środkowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie krezkowych węzłów chłonnych; ogólne- ostre kłębkowe zapalenie nerek, gorączka reumatyczna

Ropień pozagardłowy

Głównie u niemowląt i małych dzieci (węzły chłonne przestrzeni między tylną ścianą gardła a powięzią kręgosłupa zanikają w 3-4rż)

Etiologia paciorkowce Bhemolizujące gr.A, beztlenowce jamy ustnej, gronkowce, pneumokoki

Objawy- odgięciowe ustawienie głowy, powiększone okoliczne węzły chłonne, duszność głównie wdechowa, świst krtaniowy lub chrapliwy oddech, kaszel, ból gardła, trudności w oddychaniu przez nos, trudności w połykaniu, poprzedzające objawy infekcji nosogardła, gorączka

Różnicowanie- Zespół krupu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, inne przyczyny powiększenia węzłów chłonnych, zapalenia kręgów szyjnych np. gruźlica

Leczenie objawowe + antybiotyki

Stridor –świst wdechowy

Wheezing – świst wydechowy

Trąbki słuchowe

-2x krótsze u małego dziecka niż u dorosłego (krótkie i stosunkowo szerokie połączenie nosowej części gardła z uchem środkowym)

-rozrost tkanki limfoidalnej w okolicy ujść nosowych trąbki

-łatwość dostania się do nich treści z gardła

Zapalenie ucha środkowego

1)Ostre

-Ostry nieżyt wyściółki ucha środkowego niezależnie od etiologii

-początek nagły i krótki przebieg

-faza surowiczo-śluzowa- wirusy, faza ropna-bakterie

-szczyt zachorowań 3-24mż

-nieżytowe, surowicze, ropne

-wirus grypa A, B, paragrypa; bakterie

-objawy- infekcja nosogardła, zaburzenia snu, wymioty, biegunka, ból ucha bardzo silny, uczucie napięcia, upośledzenie słuchu

-leczenie- antybiotyki do 2rż; >2rż antybiotyki + objawowe, leczenie laryngologiczne, audiometria-kontrola

-powikłanie- zapalenie wyrostka sutkowatego

2)Wysiękowe

3)Przewlekłe

4)Pęcherzowe

DUSZNOŚĆ –utrudnione oddychanie

1.objaw subiektywny

2.objaw obiektywny

• Odchylenie czynności oddechowych- częstość, głębokość, rytm

Tachypnoe – szybkie, regularne

Bradypnoe –wolne, regularne

Hiperwentylacja- oddech pogłębiony, może prowadzić do zasadowicy

Hipowentylacja – płytki regularny, może prowadzić do kwasicy

Oddech stękający – płytki z głębokimi oddechami

Oddech typu łapania powietrza – pojedyncze głębokie wdechy, nieregularne, okresy bezdechu

Oddechy patologiczne

• Szmery dodatkowe

• Uruchomienie dodatkowych mięśni

• Patologiczne ruchy klatki piersiowej / brzucha

• Kaszel

• Zmiana zabarwienia skóry i błon śluzowych

• Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

• Zaburzenia koordynacji układu autonomicznego spowodowane niedotlenieniem (wymioty, zlewne poty, biegunka. ↑RR)

• Zmina głosu i mowy

• Uderzający wygląd i zachowanie dziecka

Objawy duszności u noworodka:

1.synchronizm klatki piersiowej i powłok brzusznych we wdechu

2.zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych

3.zaciąganie wyrostka mieczykowatego mostka

4.ruchy skrzydełek nosa

5.stekanie wydechowe

Duszność: fizjologiczna, wysiłkowa, spoczynkowa

Podział duszności:

Wdechowa- górne drogi oddechowe

Wydechowa- dolne drogi oddechowe

Wdechowo-wydechowa- zapalenie płuc, opłucnej, niedodma, włóknikowe zapalenie krtani

U dzieci obturacja:

Stridor

Świst

Obturacja krtani

Wydech (przedłużona faza)

Czynniki ryzyka obturacji: infekcje wirusowe, obciążony wywiad

Przyczyny/różnicowanie świstu krtaniowego:

-przyczyny anatomiczne, wiotkość krtani, zwężenie podgłośniowe krtani, porażenie strun głosowych

-przyczyny zapalne, zapalenie krtani i tchawicy, błonica (krup)

-inne: aspiracja ciała obcego, pęknięcie lub przemieszczenie krtani, psychogenny

Krup- grupa ostro przebiegających zakażeń dotyczących krtani, tchawicy i oskrzeli

Szczekający (dławiący) kaszel któremu może towarzyszyć świst wdechowy, chrypka i zaburzenia oddechowe powodowane różnego stopnia zwężeniem krtani.

Zespół krupu

Zapalenie nadgłośniowe / podgłośniowe

Kurczące zapalenie krtani

Nadgłośniowe zapalenie krtani

Głównie infekcyjne

Najczęściej Haemophilus influenzae typu B 80-100%

Objawy: gorączka 39°C, szybko narasta, narastająca duszność wdechowa, brak kaszlu, pacjent blady, poirytowany, pozycja siedząca, ślinotok

Leczenie: antybiotyki (cefalosporyny III gen), hospitalizacja

Zapalenia podgłośniowe krtani

Krup wirusowy, wirusy para grypy 1 i 3

Dzieci około wieku niemowlęcego do ok.7rż, skłonność do powtarzania się, częściej chorują chłopcy,

Objawy: obrzęk tchawicy, bardzo szybki przebieg kliniczny, najczęściej w nocy, świst krtaniowy, napadowy suchy szczekający kaszel, duszność wdechowa, przeziębienie -poprzedza, towarzyszyć może niskostopniowa gorączka

Po ekspozycji na zimne powietrze poprawia się

Głos ochrypły w spokoju, w czasie płaczu lub krzyku staje się czysty

Objawy trwają 12-72h

Leczenie- STERYDY (fenicort)

Wziewna adrenalina (0,5 mg/kg m.c. w 2ml 0,9%NaCl)

Chłodne wilgotne powietrze

Zawsze do szpitala

Różnicowanie:

-obrzęk naczynioruchowy

-oparzenie

-zewnętrzny pierścień naczyniowy

-ciało obce

-wiotkość krtani

-porażenie fałdów głosowych

Tchawica

Bakteryjne zapalenie tchawicy

Zapalenie krtani i tchawicy, oskrzeli (włóknikowe/błoniaste)

2-5rż głównie w okresie zimowym, etiologia głównie wirusowa

Górne drogi oddechowe – stridor – wdech – obrzęk – sterydy

Dolne drogi oddechowe – wheezing – wydech – obrzęk, wydzielina, skurcz – B2 mimetyki, sterydy

CHOROBY WIRUSOWE ZAKAŹNE

Odra morbili

Wirus RNA paramyksowirus

Wrażliwy na wysoką temperaturę i UV

Źródło- chory człowiek, zakażenie droga kropelkowa

Najczęściej wiosną, epidemie co 2-3 lata

W Polsce u osób nieszczepionych 5-12mż lub >10rż

Wylęganie 9-14 dni

Zakaźność 5 dni przed i 4 dni po wystąpieniu wysypki

I okres prodromalny

Gorączka, nieżyt spojówek nosa, gardła, dróg oddechowych, suchy szczekający kaszel, białe plamki Koplika na zaczerwienionej błonie śluzowej policzków (okolica zębów trzonowych)

II okres

Drugi rzut gorączki, wysypka grubo plamista, zlewna, żywo różowa stopniowo do brunatnej z wybroczynami,

Kolejność wysypki: twarz, szyja, tułów, kończyny

Exnanthema w jamie ustnej (na śluzówce wykwit, czerwony, zaburzenia troficzne)

Nieżyt dróg oddechowych

III okres- zdrowienie

Po 4-5 dniach

Spada temperatura

Wysypka cofa się w tej samej kolejności

Brunatne przebarwienia, łuszczenie otrębiaste

Postaci:

Bezwysypkowa

Krwotoczna

Złagodzona- gammaglobulina w 5dniu lub u szczepionych

U osób z immunodeficytem

Powikłania

Wielkokomórkowe zapalenie śródmiąższowe płuc

Zespół odrowo biegunkowy

Zapalenie ucha środkowego

Zapalenie krtani

Zapalenie płuc śródmiąższowe

Nadkażenia

Nadkażenia gruźlicą

Podostre stwardniające zapalenie mózgu

7-10 lat

LESS lub SPPE

Panencephalitis subacuta scleroticans, leukoencephalitis

Przechorowanie odry ↓ odczyn alergiczny

Rozpoznanie odry:

Objawy

Leukopenia z limfoctozą + odczyn dopełniacza + ELISA