DIETETYKA PEDIATRYCZNA -w- (12)

10.12.2013, E. Krzesiek

KAMICA NERKOWA

• ze składników moczu wytwarzają się złogi w układzie kielichowo miedniczkowym nerek

• krystalizacja następuje, jeśli stężenie składników w moczu jest większe niż rozpuszczalność tych składników w moczu

• związek z pH moczu

• związek z obecnością inhibitorów krystalizacji

Przyczyny krystalizacji

• nadmiar w moczu tzw. promotorów krystalizacji, jakimi mogą być wapń, fosforany, szczawiany, cystyna

• niedobór w moczu inhibitorów krystalizacji jak cytryniany, pirofosforany, magnez, koloidy ochronne

• długo utrzymujące się zbyt niskie (kwas moczowy) lub zbyt wysokie (fosforany wapnia) pH moczu

• nadmierne zagęszczenie moczu:

• ograniczenie płynów w diecie

• utrata wody pozanerkowa (obfite pocenie, biegunka, wymioty)

• przewlekłe zakażenie układu moczowego

• zastój moczu długotrwały

• wady wrodzone

Kamica nerkowa

• może być uwarunkowana genetycznie;

• wpływ środowiska (klimat, zawartość minerałów w wodzie pitnej);

• może być powikłaniem schorzeń ogólnoustrojowych (np. kamica szczawianowa w Chorobie Crohna);

• każdy wiek;

• częściej płeć męska;

Objawy kamicy nerkowej

• ból – kolka nerkowa

• przy obustronnym „zatkaniu” moczowodów lub przy kamicy pęcherza moczowego – bezmocz

• sprzyja infekcjom dróg moczowych

Podział kamicy nerkowej (skład złogu):

• wapniowa

- szczawiany wapnia,

- fosforany wapnia

• moczanowa

- kwas moczowy

- moczan sodu

• struwitowa - fosforan magnezowo-amonowy

• cystynowa - cystyna

• ksantynowa - ksantyna

Leczenie dietetyczne kamicy nerkowej:

Od diety zależą:

• pH moczu

• stężenie składników moczu:

- inhibitorów krystalizacji

- promotorów krystalizacji

Zapobieganie i leczenie kamicy nerkowej

• odpowiednia podaż płynów

• ograniczenie w diecie sodu

• ograniczenie w diecie szczawianów

• modyfikacja spożycia: białka, fosforu, wapnia, magnezu

Płyny

Rodzaj:

• woda stołowa

• woda mineralna z niską zawartością wapnia

• słaba herbata

• inne: zakwaszające lub alkalizujące (rodzaj kamicy)

Ilość:

• dorośli: zapewniająca diurezę 2l/d (w kamicy cysty nowej 3,5 l/d)

• dzieci: zależnie od wieku i masy ciała

Płyny podawać też przed snem: mocz nad ranem najbardziej zagęszczony – rozcieńczyć!

SÓD

Duża zawartość sodu w diecie zwiększa wydalanie w moczu:

• wapnia

• sodu

• moczanu sodu - jądro krystalizacji szczawianu wapnia

- ograniczyć solenie

- solić na talerzu, nie w garnku → mniej się jej zużywa

- zastępować sól np. ziołami

Produkty z dużą zawartością sodu:

• przetwory mięsne, wędliny

• konserwy mięsne i rybne

• sery podpuszczkowe, sery topione

• kiszone ogórki i kapusta

• koncentraty spożywcze (buliony, zupy w proszku)

• ryby morskie

SZCZAWIANY

• ograniczenie wapnia w diecie zwiększa wchłanianie jelitowe szczawianów i ich wydalanie z moczem

Produkty bogato szczawianowe:

• rabarbar, pietruszka, szczaw, szpinak, botwinka, buraki

• rośliny strączkowe

• agrest, maliny

• kakao i czekolada

• herbata, kawa (zwł. rozpuszczalna)

• pieczywo razowe

WAPŃ

• kiedyś zalecano ograniczenie wapnia: zwiększone podawanie → zwiększone wydalanie z moczem;

Ograniczenie wapnia w diecie:

• powoduje zwiększone wchłanianie szczawianów w jelitach

• stymuluje syntezę 1α,25-dihydroksywitaminy D (1,25(OH)₂D)

- resorpcja z kości – zaburzenie minieralizacji kości

- zwiększenie jelitowego wchłaniania wapnia – zwiększenie jego wydalania z moczem

• sprzyja kamicy nerkowej (szczawianowej ale i wapniowej)

Ograniczenie wapnia wyjątkowo tylko hiperkalciuria absorpcyjna t II;

Produkty bogatowapniowe

• mleko i jego produkty;

• ryby, mięso;

• zielone warzywa liściaste;

• orzechy:

• utrudniają wchłanianie: fosforany, szczawiany, fityniany, błonnik;

• ułatwiają wchłanianie: laktoza;

FOSFORANY

Dieta bogatofosforanowa:

• zwiększa wydalanie fosforanów z moczem

• zmniejsza wydalanie wapnia z moczem (zmniejszenie jelitowego wchłaniania wapnia przez obniżenie syntezy 1,25 OH D3);

Dieta ubogofosforanowa:

• nasila wydalanie wapnia z moczem → kamica wapniowa

• zmniejsza wydalanie fosforanów z moczem → korzystne w kamicy struwitowej

Produkty bogatofosforanowe

• mleko i przetwory mleczne (dojrzewające i topione sery)

• mięso i jego przetwory

• ryby

• podroby

• konserwy mięsne i rybne

• rośliny strączkowe suche (soja, fasola, groch)

• żółtko jaja

• orzechy

• kakao, czekolada

• gruboziarniste przetwory zbożowe

BIAŁKO

Dieta bogatobiałkowa (zwł. w białko zwierzęce) – sprzyja kamicy nerkowej:

• wzrost stężenia w moczu promotorów krystalizacji kwasu moczowego i szczawianów wapnia

• zmniejsza pH moczu (zakwasza)

• zmniejsza stężenie cytrynianów w moczu

Produkty bogatobiałkowe:

• podroby, pasztety

• ciemne mięsa (wołowe, baranina, dziczyzna)

• wywary mięsne

• tłuste ryby, kawior

• rośliny strączkowe, szparagi, szpinak

• grzyby

• ciemne pieczywo, przetwory z pełnego ziarna

• orzechy

• kakao, czekolada

Puryny:

• podroby mięsne, ciemne mięsa

• wywary mięsne

• ryby, owoce morza

• gruboziarniste przetwory zbożowe

• rośliny strączkowe, szpinak, szparagi

• grzyby

• piwo, wyciągi z drożdży

CYTRYNIANY

Zmniejszone stężenie cytrynianów w moczu:

• występuje przy zakwaszeniu organizmu (np. w dystalnych kwasicach cewkowych)

• występuje w infekcjach dróg moczowych

• wzrost ryzyka kamicy wapniowej

Leczenie farmakologiczne – cytrynian potasu

Dieta bogata w cytryniany (owoce, warzywa):

• nie jest skuteczna;

• zwiększa ryzyko kamicy szczawianowej (nadmiar szczawianów w owocach i warzywach);

Magnez

• mleko i jego produkty;

• produkty z pełnego ziarna;

• warzywa;

DIETA W ZALEŻNOŚCI OD TYPU KAMICY:

• Kamica szczawianowo-wapniowa:

• obfita podaż płynów

• zwiększona podaż fosforanów, magnezu, cytrynianów

• bez ograniczeń wapnia (wyjątek – hiperkalciuria absorpcyjna typ II)

• ograniczenie białka zwierzęcego

• ograniczenie soli

• Kamica fosforanowo – wapniowa:

• obfita podaż płynów

• ograniczenie: szczawianów, wapnia, fosforanów, soli

• zakwaszanie moczu

• Kamica struwitowa (fosforanowo – magnezowo - amonowa):

• obfita podaż płynów

• zwiększenie: magnezu i cytrynianów (przy niskich stężeniach w moczu)

• ograniczenie: fosforanów

• Kamica moczanowa:

• obfite pojenie

• ograniczenie puryn

• alkalizacja moczu

• Kamica cystynowa:

• obfite pojenie

• ograniczenie cystyny

• witamina B6 w dużych dawkach

• Kamica ksantynowa:

• obfite pojenie

• alkalizacja moczu

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

• ostra

- uszkodzenie dotychczas zdrowych nerek

• przewlekła

- proces stopniowy prowadzący do nieodwracalnego niszczenia narządów

- spowodowana różnymi przyczynami: choroby, przewlekłe infekcje układu moczowego

Ostra niewydolność nerek

• nagłe upośledzenie czynności nerek, zwłaszcza przesączania kłębuszkowego

• ze wzrostem stężenia kreatyniny > 25-50% wartości wyjściowej

• zmniejszenie objętości wydalanego moczu

Przyczyny ONN:

• Przednerkowa – upośledzenie perfuzji nerek:

• hipowolemia (krwotok, odwodnienie)

• mały rzut serca

• zaburzenia napięcia naczyń nerkowych innych (wstrząs, sepsa)

• zespół nadmiernej lepkości krwi

• niedrożność naczyń nerkowych

• Nerkowa (miąższowa) – uszkodzenie struktur nerek:

• choroby kłębków nerkowych

• ostre uszkodzenie cewek nerkowych

• cewkowo śródmiąższowe zapalenie nerek

• ostra martwica po stosowaniu ziół chińskich

• odrzucenie przeszczepu

• Zanerkowa – niedrożność dróg odprowadzających mocz:

• Zatkanie moczowodów – kamień, skrzep

• Kamica pęcherza

• Przerost prostaty

• Zatkanie cewki moczowej przez złóg, guz

Dieta w ostrej niewydolności nerek:

• najważniejsze to utrzymanie prawidłowego bilansu wodnego

- przewodnienie – faza skąpomoczu

- odwodnienie – faza wielomoczu

• zapotrzebowanie energetyczne – zgodnie z tabelami do wieku i płci

• niskobiałkowa – białko pełnowartościowe

• niskosodowa

• niskopotasowa

• niskofosforanowa

• niemowlęta – mleko modyfikowane zagęszczane kleikiem ryżowym

• dzieci starsze – dieta ziemniaczana

Przewlekła niewydolność nerek - zespół chorobowy rozwijający się w następstwie postępującego i nieodwracalnego upośledzenia czynności nerek, zwłaszcza przesączenia kłębuszkowego.

Objawy PNN:

• zależne od zaawansowania choroby nerek

• zależne od zaawansowania choroby podstawowej

• ogólne – męczliwość, osłabienie, utrata apetytu, obniżenie odporności, hipotermia

• skórne – suchość, bladość, świąd, skaza krwotoczna

• układ krążenia – nadciśnienie, przerost lewej komory, zaburzenia rytmu

• układ pokarmowy – zapalenie śluzówki żołądka i jelit, nudności, wymioty;

• układ nerwowy – bóle głowy, zaburzenia koncentracji, senność, zaburzenia zachowania, encefalopatia

• mięśnie – osłabienie mięśni, drżenie mięśni

• układ kostny – osteodystrofia mocznicowa

• układ rozrodczy – zaburzenia miesiączkowania, niepłodność

Przewlekła niewydolność nerek:

• wyrównana

• niewyrównana

• schyłkowa

Wraz z pogarszaniem się czynności wydalniczej nerek dochodzi do rozwoju zespołu mocznicowego i w efekcie do uszkodzeń wielonarządowych.

Cele leczenia żywieniowego i farmakologicznego w PNN

• opóźnienie lub zahamowanie postępu choroby

• zmniejszenie zatrucia mocznicowego

• zapewnienie dziecku prawidłowego stanu odżywienia i prawidłowego rozwoju (wzrastanie)

• leczenie zależy od wieku dziecka i stopnia upośledzenia funkcji nerek

PNN – dieta ubogobiałkowa

Dieta z dużą zawartością białka stymuluje przerost czynności nefronów, ale uszkadza kłębki nerkowe i nasila zatrucie mocznicowe

Problem – zapewnienie dodatniego bilansu azotowego bez nasilenia zatrucia mocznicowego

Ważne przy komponowaniu diety:

• czy chory jest dializowany?

• czy jest białkomocz?

• czy jest w trakcie sterydoterapii?

Zapotrzebowanie energetyczne

• niedostateczna podaż energii nasila katabolizm i produkcję mocznika

• przed dializoterapią:

• prawidłowe odżywienie – jak rówieśnicy:

- 100kcal/kg/24h u niemowląt,

- do 35-40kcal/kg./24h u młodzieży 16-18 lat

• niedożywieni – zwiększenie kaloryczności diety:

- preparaty przemysłowe niskobiałkowe (1,5 g/100kcal), wysokoenergetyczne (2 kcal/1ml) np. Suplena

- tłuszcze MCT u niemowląt;

- u starszych dzieci słodycze, desery owocowe, oleje roślinne i margaryny wysokiej jakości

• podczas dializy otrzewnowej

• uwzględnić wchłanianie glukozy z płynu dializowanego 2 g/kg/24h

Zapotrzebowanie na wodę

• niewyrównana niewydolność nerek – objętość płynów podawanych powinna być taka jak ilość płynów wydalonych

• schyłkowa niewydolność nerek:

• przewodnienie – nadciśnienie, niewydolność krążenia, obrzęk mózgu

• zmniejszenie ilości płynów – zmniejszenie filtracji, nasilenie objawów mocznicy

• filtracja < 10% - wskazanie do dializy

Wskazania do ograniczenia płynów

• ograniczenie soli

• do ssania lód lub cytryna – hamuje pragnienie

• kwasica mocznicowa – suplementacja zasad

• Mieszanka Shohla (roztwór cytrynianów)

• Wodorowęglan sodu

Białko

• u dzieci redukcja białka w diecie dopiero w schyłkowej niewydolności nerek

• 1,4 do 0,6 g białka na kg masy ciała

• niemowlę 1,4g/kg; nastolatek 0,6g/kg

• białko pełnowartościowe – odpowiednia ilość aminokwasów egzogennych

• zwiększone ograniczenie białka = zapotrzebowanie na aminokwasy egzogenne pokrywane z białka zwierzęcego i ziemniaków = dieta ziemniaczana;

Dieta ziemniaczana

Zalety:

• białko pełnowartościowe

• alkalizuje (ważne przy kwasicy)

• dużo smacznych potraw można zrobić: pyzy, placki, knedle, frytki, ciastka, sałatki, zapiekanki itp.;

Wady:

• ziemniaki mają dużo potasu

• rada – moczyć, płukać wielokrotnie!!!

Utrata białka

• dzieci z białkomoczem:

- podaż białka zwiększyć o 1g za każdy 1g utracony z moczu

• hemodializa:

- białko 1-1,2 g/kg/24h (straty w czasie zabiegu)

• dializa otrzewnowa – straty otrzewnowe, zapotrzebowanie na białko wzrasta:

< 5 rż 3 g/kg

> 5 rż 2,5 g/kg

w okresie dojrzewania 2 g/kg

• zapalenie otrzewnej – zapotrzebowanie na białko również wzrasta – straty.

Tłuszcze

• u większości chorych występuje zaburzenia gospodarki tłuszczowej

• hiperlipidemia – ryzyko miażdżycy

Zalecenia:

- ograniczenie węglowodanów do 35% i wyłączenie cukrów prostych z diety

- tłuszcze 55% zapotrzebowania kalorycznego, zwiększona podaż tłuszczów wielonienasyconych

- podaż kwasów wielonienasyconych szeregu n-3

Sód

• jeśli dochodzi do zatrzymania sodu – dieta z obniżoną zawartością sodu lub bezsolną

• wysoka zawartość sodu: wędliny, pasztety, sery podpuszczkowe, pleśniowe i topione, wędzone ryby, płatki kukurydziane, pieczywo, kiszone ogórki, kiszona kapusta, gotowe przetwory warzywne, majonezy, ciastka, proszek do pieczenia

Potas

• w schyłkowym okresie choroby – retencja potasu

• dieta ubogo potasowa, ograniczyć: owoce cytrusowe, awokado, warzywa strączkowe, figi, banany, czekoladę, kakao

• gotowanie w dużej ilości wody, wcześniejsze moczenie i kilkakrotne płukanie redukuje zawartość potasu o 40-60%

• kuchenka mikrofalowa przeciwwskazana – zatrzymuje potas w produktach

Wapń i fosfor

• upośledzenie nerkowej produkcji 1,25-OH D3

• zmniejszona absorpcja wapnia

• upośledzenie nerkowego wydalania fosforanów

• hipokalcemia – wzrost wydzielania PTH – mobilizacja Ca z kości – osteodystrofia mocznicowa

Zalecenia:

- ograniczenie w diecie fosforanów (mleko, mięso, żółtko, rośliny strączkowe, kakao)

- podawanie aktywnych metabolitów witaminy D;

ZESPÓŁ NERCZYCOWY

Objawy

• uogólnione obrzęki:

- prowadzi do nich nadmierne wchłanianie zwrotne wody i sodu w nerkach;

• białkomocz:

- prowadzi do hiperproteinemii i dysproteinemii, niedożywienia oraz wtórnej utraty witamin i pierwiastków śladowych wraz z albuminami osocza

• hiperlipidemia nerczycowa

• w ostrym zespole nerczycowym leczenie jest głównie farmakologiczne:

- hormony kory nadnerczy

- roztwory stężonych albumin lub dextranu dożylnie

- leki moczopędne

Leczenie dietetyczne ZN

• wymagane gdy: częste nawroty, sterydozależność lub sterydooporność;

• cel - zapobieganie obrzękom, otyłości, niedoborom oraz zapewnienie prawidłowego rozwoju fizycznego – prawidłowego wzrastania

Zasady diety w ZN

• zapotrzebowanie energetyczne analogiczne jak w grupie wiekowej;

• dodatkowa podaż białka – jedynie dla wyrównania strat – nadmiar białka w diecie spowoduje nasilenie białkomoczu. Białko zwierzęce (pełnowartościowe) powinno stanowić ¾ całkowitej podaży białka;

• dzienna racja pokarmowa rozłożona na 5 posiłków o równej zawartości białka;

• jako źródła białka polecane: chude mięso (drób, wołowina, cielęcina), chude ryby (szczupak, sandacz, lin, leszcz, pstrąg, dorsz), chude sery, mleko, jaja;

• przy obrzękach ograniczenie:

• soli kuchennej – do 1,3 g/d: gotowanie bez soli, eliminacja potraw solonych (sery żółte, konserwy, kiszone i konserwowe warzywa, wędzone ryby, buliony, zupy w proszku, Fast foody, chipsy, krakersy);

• podaży płynów – w zależności od ilości wydalanego moczu: świeże owoce i warzywa zawierają dużo wody – uwzględnić je w bilansie płynów

• leczenie dietetyczne hiperlipidemii jest mało skuteczne, ale należy wyłączyć tłuste mięsa, podroby, smalec, kremy:

• preparaty farmakologiczne (statyny);

• nienasycone kwasy tłuszczowe w diecie;

Zapobieganie osteoporozie: aktywne metabolity witaminy D3.

Zalecane w ZN

• Kasze

• Pieczywo (bez soli)

• Gotowanie i pieczone ziemniaki

KŁĘBKOWE ZAPALENIE NEREK

• dochodzi do zwiększonej przepuszczalności błony filtracyjnej kłębków nerkowych dla białek i erytrocytów

• przyczyna – proces autoimmunologiczny

• postacie: pierwotne lub wtórne (w przebiegu innych chorób)

• przebieg: ostry lub przewlekły

Objawy kliniczne

• białkomocz

• krwinkomocz – krwiomocz;

• obrzęki (nieznaczne – wokół oczu);

• niekiedy: faza ostra – nagły spadek filtracji – ostra niewydolność nerek;

Podstawa – leczenie farmakologiczne – immunosupresja;

Dieta w KZN

• postać ostra: ograniczenie soli (nadciśnienie, obrzęki)

• postać przewlekła: jak w zespole nerczycowym i przewlekłej niewydolności nerek

Dieta zależy od:

- straty białka

- stopnia zmniejszenia przesączenia (wydolność nerek)

- obecności nadciśnienia

- natremii i skłonności do zatrzymywania sodu