BADANIA FIZYKALNE A PRAKTYKA PIELĘGNIARSKA

1. Podstawa prawna:

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 roku, w sprawie wykonywania świadczeń profilaktycznych, diagnostycznych, terapeutycznych, pielęgnacyjnych i rehabilitacyjnych przez pielęgniarki i położne bez zlecenia lekarskiego

1. Ocena stanu zdrowia psychicznego – jej znaczenie:

• W zależności od sytuacji zdrowotnej pacjenta

• Podstawowe narzędzie do oceny zaburzeń psychicznych

• Badania laboratoryjne i inne specjalistyczne są jedynie elementem pomocniczym dla wyjaśnienia tła zaobserwowanych zaburzeń

• Stan psychiczny należy traktować całościowo, a poszczególne jego elementy należy rozpatrywać w raz z innymi, np. zaburzenia świadomości, orientacja, pamięć.

1. Ocena stanu psychicznego pacjenta dotyczy:

• Wyglądu zewnętrznego (służy ocenie nastroju, codziennej aktywności):

• Rodzaj i sposób ubierania się

• Stan higieny osobistej

• Uczesanie

• Chód, postawa

• Zgodność wyglądu z wiekiem i stopniem wykształcenia

• Zachowanie i napęd psychoruchowy pacjenta:

• Adekwatność zachowania do sytuacji

• Stosunek do badającego

• Szybkość mówienia i poruszania się (bezruch, ruchliwość, stereotypie ruchowe – powtarzanie stałe prostych czynności)

• Zachowanie: posłuszne, spokojne, taktowne

• Zborne, oporne, aroganckie, dziwaczne, błazeńskie, bez poczucia dystansu, zahamowane lub z podnieceniem i pobudzeniem psychoruchowym

• Wyraz twarzy i mimika

• Zwany afektem (krótkotrwały stan uczuciowy) – zdolność emocjonalnego reagowania na bodźce środowiskowe. Ocena afektu jest przydatna m.in. do określania zaburzeń, np. schizofrenii i chorób afektywnych. Oceniamy właściwości afektu:

• Wyrównany

• Napięty

• Blady

• Sztywny

• Tępy

• Jednostajny – słabo modulowany

• Dostosowany lub nie do sytuacji

• Nastrój – stan uczuciowy, który towarzyszy ogółowi przeżyć i spostrzeżeń

• Świadomość (zasadnicza funkcja OUN, polegająca na odzwierciedlaniu rzeczywistości) i przytomność:

• Natężenie świadomości – wrażliwość na działanie bodźców, zdolność do ich odzwierciedlania

• Pol świadomości – zakres bodźców docierających do świadomości

• Zaburzenia świadomości:

• Ilościowe: senność patologiczna, półśpiączka (sen głęboki – tylko silne bodźce mogą spowodować reakcje pacjenta), śpiączka (nawet najsilniejsze bodźce powodują tylko słabą lub żadną reakcje)

• Jakościowe: przymglenie proste (niejasne spostrzeżenie i pojmowanie świata zewnętrznego), utrudnienie kontaktu, osłabienie reakcji, zaburzenia przypominania i orientacji, zespół majaczeniowy, zespół splątani owy, zespół zamroczeni owy

• Uwaga – zdolność nastawienia się na odbieranie bodźców. Oceniamy:

• Zdolność skupienia i trwałość polecając choremu odejmowanie po 7 od 100, często zmieniając temat rozmowy i zwracając uwagę, czy odpowiedzi badanego nadążają za zmianami – przerzutność

• Pojemność uwagi – na ile bodźców badany jest zdolny zwrócić uwagę jednocześnie

• Uwaga rozproszona, nadmiernie przerzutna, lepka

• Pamięć – zdolność przechowywania informacji różnego typu

• Trwała – zdarzenia sprzed kilku lat

• Operacyjna – świeżo zapamiętane informacje

• Oceniamy: zdolność zapamiętywania, zdolność przypominania

• Zaburzenia pamięci:

• Ilościowe: osłabienie przypominania, ogólny zanik pamięci, luki pamięciowe, wyspy pamięciowe

• Jakościowe: złudzenia i omamy pamięciowe, konfabulacje

• Niepamięć wsteczna

• Niepamięć śródczesna

• Niepamięć następcza

• Orientacja:

• W czasie

• W miejscu

• W otoczeniu i sytuacji własnej

• Oceniamy czy jest prawidłowa czy zaburzona

• Czynność myślowa, mowa, inteligencja, zaburzenia spostrzegania, patologiczne twory myślowe, poczucie choroby psychicznej, życie popędowe

1. Ocena czynności myślowych

2. Ocena mowy (bierzemy pod uwagę: rodzaj, zasób słownictwa, bogactwo lub ubóstwo wypowiedzi):

• Nadmierna gadatliwość, wielomówność

• Małomówność, uporczywe milczenie

• Wady wymowy

• Bezgłos, głuchoniemota

• Niemożność mówienia

• Udzielanie na różne pytania tej samej odpowiedzi

• Słowo twory

• Wielokrotne powtarzanie tych samych słów i zdań, dziwactwa