WYKŁAD 1

Psychoterapia jest specyficzną metodą leczenia polegającą na celowym stosowaniu metod i technik psychologicznych opartych na kompetencjach psychoterapeuty. Psychoterapia jest podstawową metodą leczenia pacjentów z zaburzeniami nerwicowymi i zaburzeniami osobowości.

Jest metodą pomocniczą w leczeniu pacjentów z innymi zaburzeniami, m.in. uzależnionych, chorych na psychozy, chorych somatycznie.

CEL PSYCHOTERAPII

Głównym celem psychoterapii jest usuwanie przyczyn warunkujących powstawanie czynnościowych zaburzeń psychicznych.

Dzięki psychoterapii pacjent nie staje się lepszym człowiekiem, nie staje się doskonalszy czy szlachetniejszy w swoich potrzebach i pragnieniach, nie otrzymuje też nowej osobowości, nie nabywa umiejętności zabezpieczających go przed kłopotami życiowymi.

PROBLEMATYKA OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH SIĘ DO PSYCHOTERAPII

• Skargi na nieudane życie rodzinne. Konflikty z rodzicami, nadmierny krytycyzm ze strony rodziców, albo nadmierna troska i ograniczenie swobody stanowienia o sobie

• Poczucie nieudanych związków emocjonalnych zarówno towarzyskich, jak i partnerskich. Brak zaufania wobec innych, poczucie bycia wykorzystanym. Przeżywany lęk w sytuacjach społecznych. Trudności w utrzymaniu związków emocjonalnych.

• Konflikty między małżonkami. Poczucie niezrozumienia przez męża czy żonę. Przekonanie o niewierności partnera albo faktyczna własna czy partnera niewierność. Przejawy agresji i przemocy między małżonkami. Nieudane współżycie seksualne. Decyzje o rozwodzie i nowe nieudane związki małżeńskie czy partnerskie.

• Nieumiejętność radzenia sobie z dziećmi. Nadmierny lęk przed odpowiedzialnością i obawy o własną niekompetencję w spełnianiu opiekuńczych i wychowawczych zadań. Nadmierna troskliwość i opiekuńczość albo brak dostatecznej troski i poczucia nadmiernego obciążenia. Poczucie wrogości wobec własnych dzieci. Nadmierny krytycyzm wobec własnych dzieci albo bezkrytyczne dostrzeganie w dziecku cech, których ono nie posiada i oczekiwania zrealizowania przez nie celów, których ono nie będzie mogło zrealizować.

• Konflikty między dorosłymi dziećmi i rodzicami w podeszłym wieku. Potrzeba rodziców wpływania na życie dorosłych dzieci. Ingerowanie w ich małżeństwo, sposób wychowywania dzieci, w ich prawy zawodowe. Poczucie braku wdzięczności ze strony dzieci, poczucie krzywdy związane ze zbyt małą troską o „starych” rodziców.

EFEKTYWNOŚĆ PSYCHOTERAPII

Większość publikacji podaje, że kilkanaście procent pacjentów leczonych psychoterapią można uznać za wyleczonych:

• Łącznie, u 70-80% stwierdza się pewien stopień poprawy

• U 5-10% stwierdza się pogorszenia (deteriorację)

• U pozostałych, psychoterapia nie prowadzi do żadnych istotnych zmian

SZKOŁY PSYCHOTERAPEUTYCZNE

Psychoanalizę można zdefiniować jako metodę leczenia zaburzeń psychicznych. Twórca psychoanalizy, Freund podał trzy definicje psychoanalizy.

Do podstawowych terminów psychoanalizy należą:

„Nieświadomy” jest pojęciem częściej używanym niż termin „podświadomy”. Termin ten oznacza czynność, której motywy i przyczyny nie są znane. Dotyczy wszystkich zjawisk psychicznych, które nie mogą być uświadomione za pomocą zwykłych metod. Możemy je sobie uświadomić i przypomnieć drogą swobodnych skojarzeń, za pomocą badania omyłek, fantazji, snów.

„przeniesienie” odnosi się do przesunięcia przeżycia z osoby dawnej na obecną. Przeniesienie występuje wówczas, gdy ktoś „myli teraźniejszość z przeszłością”.

PSYCHOANALIZA

„Regresja” przez ten termin rozumiemy cofanie się emocjami do wcześniejszych faz rozwoju z dzieciństwa. Regresja występuje w psychoanalizie zawsze i jest warunkiem dalszego rozwoju osobowości.

„Opór” ujmowany jest jako obrona. Oznacza ogólną tendencję ludzi do nie zauważania lub zapominania przykrych myśli, wspomnień, przeżyć.

„Wgląd” można określić jako poznanie ukrytych motywów, przyczyn, mechanizmów kryjących się pod objawami, emocjami, impulsami, związkami z ludźmi, które dotąd nie były nieznane.

Pojęcie „ego” odnosi się do zespołu funkcji psychicznych stanowiących o odrębności, indywidualności danej osoby. Jest to zespół cech, które odróżniają jednostkę od innych ludzi.

Pojęcie „id” oznacza sferę potrzeb, popędów, impulsów, pragnień.

Pojęcie „superego” odnosi się do tej części osobowości, która jest wynikiem introjekcji zakazów pochodzących od rodziców i wychowawców, a przyjętych przez dziecko jako własne.

Termin „osobowość” w psychoanalizie oznacza relacje między id, ego i superego.

PODEJŚCIE BEHAWIORALNO-POZNAWCZE

W latach 50 XX wieku w Ameryce rozwinęła się psychoterapia behawioralna, zaś w latach 60. Wyłonił się z niej nurt terapii poznawczej. Podstawowe zasady behawioryzmu, czyli nauki o zachowaniu, sformułował w 1913r. Watson.

Eksperymentalne prace nad uczeniem się zwierząt przeprowadzone przez Watsona i Skinnera przyczyniły się do wyjaśnienia mechanizmów powstawania zaburzeń u człowieka.

Najbardziej znaczącym badaczem i propagatorem podejścia behawioralnego w psychopatologii, choć sam praktycznie nie zajmował się psychoterapią, jest Eysenck.

W ramach nurtu behawioralnego nie wypracowano dotychczas jednego spójnego i powszechnie przyjmowanego teoretycznego modelu zaburzeń i psychoterapii.

Generalnie, terapeuci o orientacji behawioralnej przyjmują, iż zaburzenie zachowania jest zespołem dezadaptacyjnych nawyków wykształconych w procesie uczenia się.

Pojęcie „nawyk” rozumiane jest bardzo szeroko; nie tylko jako reakcja motoryczna, czy zmiany fizjologiczne organizmu, ale i jako sposób myślenia, czy przeżywania danej sytuacji.

Niezależnie od szczegółowych teoretycznych koncepcji uczenia się można wyodrębnić następujące podstawowe sposoby nabywania zachowań:

1. Warunkowanie klasyczne

2. Warunkowanie instrumentalne, sprawcze

3. Modelowanie

Mechanizm odruchów warunkowych powoduje wyuczenie się zachowań dezadaptacyjnych przez skojarzenie bodźca bezwarunkowego szkodliwego np. przykrych objawów wegetatywnych, będących wyrazem pobudzenia emocjonalnego- duszności, potliwość, kołatanie serca; emocji negatywnych- złość, lęk; z bodźcem obojętnym np. samochodem, windą, samolotem, obecnością innych ludzi.

Uczenie się oparte na mechanizmie warunkowania sprawczego powstaje w efekcie przypadkowego lub celowego wzmacniania określonego zachowania.

Innym mechanizmem wyuczenia się naiprzystosowawczych nawyków, częstym zwłaszcza u dzieci jest modelowanie. Możliwość obserwowania występujących u osób znaczących dla podmiotu objawów zaburzeń zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia analogicznych zachowań również u obserwującego podmiotu.

Terapia behawioralna skupia się na aktualnych nawykach (w przeciwieństwie do psychoanalizy, zajmującej się w leczeniu chronologią powstawania zaburzeń.

Polega ona na usuwaniu nieprawidłowych nawyków lub na wytwarzaniu zachowań pożądanych.

W takiej terapii mogą uczestniczyć osoby dorosłe i dzieci, wykazujące wszelkiego rodzaju zaburzenia: nerwice, psychozy, zachowania przestępcze, zaburzenia seksualne, alkoholizm, nikotynizm itd.

PODEJŚCIE POZNAWCZE

Terapia poznawcza rozwinęła się w Ameryce w latach 1960-1970. Granica między terapią behawioralną a poznawczą nie jest jednoznacznie zarysowana, co znajduje wyraz w określaniu omawianego podejścia jako poznawczo-behawioralne.

Zasadnicza równica między podejściem behawioralnym a poznawczym polega na odmiennym rozłożeniu akcentów w wyjaśnieniu mechanizmów zaburzeń i w sposobie terapeutycznego oddziaływania.

W terapii behawioralnej kładzie się nacisk na obserwowalne zachowania, których zmiana pociąga za sobą również zmiany na poziomie poznawczo-afektywnym.

W terapii poznawczej mówiąc o etiologii zaburzeń, podkreśla się znaczenie przebiegu procesów poznawczych, zaś psychoterapia ukierunkowana jest przede wszystkim na przekształcenie treści myślenia, w następstwie czego dochodzi także do modyfikacji zachowań i uczuć z nimi skojarzonych.

Obie formy terapii, tj. behawioralna i poznawcza, mają charakter dyrektywny i krótkoterminowy.

Ich celem jest rozwiązanie aktualnie zgłaszanego przez pacjenta problemu.

TERAPIA RACJONALNO-EMOTYWNA ELLISA

Terapia racjonalno-emotywna znajduje zastosowanie w leczeniu zaburzeń nerwicowych i psychoz osób dorosłych. Człowiek zaburzony, według Ellisa, nie potrafi funkcjonować społecznie, poznawczo i emocjonalnie. Źródłem tych trudności są zintemalizowane, nielogiczne, irracjonalne i nierealistyczne przekonania.

TERAPIA POZNAWCZA BECKA

O zaburzeniu można mówić wówczas, gdy specyficznie dokonywana przez jednostkę konceptualizacja zdarzeń sprawia, iż normalne reakcje adaptacyjne, wyrażające smutek, podniecenie, lęk i gniew stają się dysfunkcjonalne.

Dla każdego z tych zaburzeń można wyodrębnić odmienne schematy poznawcze tj. sposoby interpretowania rzeczywistości, wyzwalające te emocje. Schematy te obejmują ocenę sytuacji zewnętrznej, stosunek do własnej osoby oraz do przyszłości.

W depresji moją one charakter ujemny- triada depresyjna:

1. Pacjent spostrzega siebie w kategoriach wyłącznie negatywnych

2. U chorego dominuje tendencja do interpretowania zdarzeń życiowych w sposób negatywny

3. W kategoriach negatywnych spostrzegana jest przyszłość.

Zmiany te osiąga się przez analizę założeń, twierdzeń i wyznawanych przez pacjenta norm zachowań. W tym celu stosuje się zarówno technikę dyskusji (tzw. Sokratesa), w której pacjent za pomocą zadawanych przez terapeutę pytań odkrywa błędy w swoim rozumowaniu, jak i wolne skojarzenia (do identyfikacji tzw. Myśli automatycznych, wyzwalających określone emocje i zachowania).

PODEJŚCIE HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNE

Nazywa się ją także przełomem w psychologicznym myśleniu o człowieku. Nurt ten rozwinął się w latach 40. XX wieku w opozycji do psychoanalizy i behawioryzmu.

NURT HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNY

W nurcie humanistyczno-egzystencjalnym zaburzenia traktowane są w kategoriach deficytów rozwoju osobowości, powstałych na skutek niezaspokojenia ważnych psychologicznych potrzeb jednostki- miłości, akceptacji, autonomii, realizacji znaczących indywidualnie wartości.

Celem psychoterapii w nurcie humanistyczno-egzystencjalnym jest stworzenie warunków do przeżycia korektywnych doświadczeń emocjonalnych oraz pobudzenie do refleksji nad ważnymi wartościami i wyborami życiowymi (wątek pierwszoplanowy w podejściu egzystencjonalnym).

Terapia ukierunkowana jest na teraźniejszość i przyszłość- nie rozważa się w niej przeszłych doświadczeń ani historii życia pacjenta.

Odbywa się z poszanowaniem autonomii pacjenta, czego wyrazem są niedyrektywne zachowania terapeuty, a także, w przypadku niektórych koncepcji (Rogersa i Perlsa), zamiana pojęcia „pacjent” na „klient”, co ma podkreślać równorzędne relacje między terapeutą a osobą zgłaszającą się po pomoc.

W toku sesji terapeutycznych klient sam decyduje o problemach, które porusza, poziomie intensywności pracy w czasie jej trwania.

PSYCHOTERAPIA SKONCENTROWANA NA KLIENCIE

Proces psychoterapii ukierunkowany jest na reintegrację osobowości, tj. na wytworzenie spójności „ja” z doświadczeniem.

Metodą osiągania w psychoterapii tego rodzaju zmian jest komunikowanie klientowi przez terapeutę bezwarunkowej akceptacji, przez empatyczne rozumie zgłaszanych przezeń problemów.

Terapeuta nie poucza klienta, nie daje mu rad, nie interpretuje jego zachowań, nie analizuje nieświadomych konfliktów i przeszłych problemów.

Skupia się na teraźniejszości, zgłaszane problemy analizowane są w kategoriach „tu i teraz”

PSYCHOTERAPIA GESTALT

Z psychologii Gestalt pochodzi podstawowe założenie dotyczące funkcjonowania człowieka, które mówi, iż ludzie organizują swe doświadczenia w pewną całość, inaczej postać lub figurę.

W budowaniu reguł psychoterapeutycznych akcentowane są odpowiedzialność za dokonywane wybory oraz doświadczenia przezeń zdarzeń w czasie teraźniejszym „tu i teraz”.

Celem terapii Gestalt jest stworzenie warunków do rozwoju osobowości, tj. dotarcie do autentycznego „ja” klienta.

Odbywa się to w formie terapii grupowej, lecz ma charakter indywidualnej pracy terapeuty z pojedynczym uczestnikiem grupy; pozostałe osoby milcząco obserwują pracę terapeutyczną, a po jej zakończeniu udzielają informacji zwrotnych, dzielą się własnymi doświadczeniami.

LOGOTERAPIA FRANKLA

Frankl jest autorem koncepcji nerwicy noogennej.

Według Frankla, źródłem nerwicy noogennej jest pustka egzystencjalna, tj. utrata sensu życia. Nerwica wywodzi się zatem z frustracji egzystencjalnej, jest przejawem rozpaczy i utraty nadziei wynikającej z braku intencjalności własnych poczynań i wartości życia.

Proces psychoterapii ukierunkowany jest na pomoc człowiekowi w przywróceniu sensu życia. Terapia realizowana jest w formie indywidualnej i polega na prowadzonej wspólnie z pacjentem analizie jako egzystencji. Terapeuta nie interpretuje, nie poucza, nie daje rad.

Proces zmian w logo terapii przebiega w toku pogłębiania samoświadomości pacjenta, tj. poznawania samego siebie (uprzytomnienie wyznawanego systemu wartości, celów życiowych, rodzaju przyjmowanych postaw wobec okoliczności losowych).

INNE SZKOŁY PSYCHOTERAPEUTYCZNE

Istnieją szkoły psychoterapeutyczne, których nie można jednoznacznie zaklasyfikować, lecz ze względu na oryginalne wątki teoretyczne i efektywność praktyczną zasługują na omówienie.

Do takich szkół można zaliczyć:

1. Analizę transakcyjną

2. Terapię M. Ericksona

3. Neurolingwistyczne programowanie

ANALIZA TRANSAKCYJNA

Koncepcja zaburzeń i terapii sformułowana przez Berne w latach 60.

Główne źródła patologii to: istnienie destruktywnych skryptów, które determinują wybory życiowe człowieka. Skrypt kształtuje się we wczesnym dzieciństwie w toku kontaktów z rodzicami.

Rodzice komunikując się z dzieckiem, przekazują mu informacje służące do zbudowania skryptu, czyli ogólnego przeświadczenia dotyczącego tego, kim jestem, do czego powinienem z życiu zmierzać i jak je zakończyć, a także kim są inni ludzie.

W dzieciństwie kształtują się również dominujące wzory ustosunkowań emocjonalnych wobec własnej osoby i innych ludzi, określane jako postawy życiowe:

1. Ja jestem OK.- wy jesteście OK.

2. Ja jestem OK.- wy nie jesteście OK.

3. Ja nie jestem OK.- wy jesteście OK.

4. Ja nie jestem OK.- wy nie jesteście OK.

STANY EGO

W analizie transakcyjnej wyróżnia się trzy stany ego:

• Dorosły- zawierający treści racjonalne, stanowiące wytwór własnej indywidualnej oceny i sądów

• Dziecko- posiadający charakter wybitnie emocjonalny

• Rodzic- zawierający poglądy normatywne, przejęte od rodziców

Psychoterapia prowadzona w ramach analizy transakcyjnej ukierunkowana jest na identyfikację skryptu destrukcyjnego, a następnie na wytworzenie konstruktywnego antyskryptu.

Terapia ma charakter dyrektywny, krótkoterminowy.

Narzędziami zmiany są psychodramy, środki dydaktyczne (wyjaśnianie, opis zachodzących w interakcji zjawisk).

TERAPIA MILTONA ERICKSONA

Podstawowe założenie, na którym opierają się metody oddziaływań leczniczych głosi, iż ludzie mają naturalną zdolność do przezwyciężania trudności, rozwiązywania problemów.

W psychoterapii powinno się ujawniać i rozwijać pozytywne strony pacjenta, jego potencjalną siłę, a nie koncentrować się na jego dolegliwościach i historii problemu.

Zadaniem terapeuty jest identyfikacja, poszukiwanie posiadanych przez pacjenta możliwości, kompetencji oraz wykorzystanie ich do zmian.

NEUROLINGWISTYCZNE PROGRAMOWANIE (NLP)

Twórcami powstałej w latach 70. Koncepcji zaburzeń i psychoterapii zwanej neurolingwistycznym programowaniem NLP są Bandler i Grinder.

Warunkiem zdrowego funkcjonowania jest umiejętność plastycznego wykorzystywania różnych sposobów zapisu doświadczeń i wyrażania ich na zewnątrz odpowiednio do sytuacji, w jakiej znajduje się podmiot.

Źródłem patologii jest sztywność w posługiwaniu się określoną modalnością zmysłową w odbiorze informacji bez względu na zmiany, jakie zachodzą w otoczeniu jednostki.

Głównym celem terapii jest poszerzenie repertuaru zachowań jednostki, wskazanie możliwości innego reagowania w określonej sytuacji niż miało to miejsce w przeszłości.

Jest krótkoterminowa, a jej organizacja ma charakter różnorodny w zależności od zgłaszanego problemu przebiega w ramach sesji indywidualnych, w diadach lub z całą rodziną.

PODEJŚCIE EKLEKTYCZNE

W praktyce klinicznej niewielu terapeutów ściśle trzyma się konkretnej orientacji teoretycznej. W zależności od własnych preferencji i problemu pacjenta, stosują oni techniki pochodzące z różnych koncepcji teoretycznych.

Powszechnie stosowana jest tzw. Psychoterapia wglądowa, w której kładzie się nacisk na uzyskanie wglądu emocjonalnego oraz wglądu poznawczego (tj. poznanie źródeł zaburzeń), bez odnoszenia wszakże problemów pacjenta do doświadczeń wczesnodziecięcych, jak to ma miejsce w psychoanalizie.

TERAPIA WGLĄDOWA = INTERPRETACYJNA

Specyficzną techniką dla tej formy terapii jest interpretacja wydarzeń życiowych pacjenta i przejawianych przezeń postaw dokonywana przez terapeutę. Stąd terapia wglądowa nazywana bywa interpretacyjną.

W psychoterapii ważne są interakcje pomiędzy zewnętrznymi i wewnętrznymi doświadczeniami. Trzecim istotnym elementem, jest otoczenie społeczne pacjenta; znaczące doświadczenia mają charakter społeczny. Eklektyczna terapia koncentruje uwagę zwłaszcza na interpersonalnych interakcjach.

WYKŁAD 2

RODZAJE PSYCHOTERAPII

Warunki konieczne do prowadzenia terapii indywidualnej

Przez wiele lat jedyną formą psychoterapii były bezpośrednie kontakty terapeuty z pacjentem - psychoterapia indywidualna -oparte na silnym związku tych dwóch osób i przebiegające w warunkach szczególnej intymności.

Tworzenie warunków do prowadzenia psychoterapii indywidualnej nie wymaga szczególnych urządzeń ani miejsca. To, że spotkanie uzyskuje charakter terapeutyczny, wynika z jego celu i z tego, że jedna z osób, dysponująca odpowiednimi kompetencjami, pełni rolę udzielającego pomocy wobec drugiej, pozostającej w roli chorego.

Oczywiście spotkanie odbywa się w warunkach zapewniających koncentrację uwagi bez przeszkód zewnętrznych, hałasów. W pomieszczeniu nie powinno być nikogo innego poza terapeutą.

PSYCHOTERAPIA INDYWIDUALNA

Stworzenie atmosfery dającej pacjentowi pewność nienaruszalności tajemnicy lekarskiej, umożliwiającej zaufanie pozwalające na ujawnianie najintymniejszych przeżyć.

W psychoterapii indywidualnej terapeuta jest praktycznie jedynym czynnikiem leczącym, jedynym źródłem bodźców tworzących terapeutyczny charakter tej sytuacji.

Większość psychoterapeutów preferuje taką organizację przestrzeni, w której fotele ustawione są skośnie do siebie, a między nimi znajduje się róg stolika lub biurka. Stwarza to dobre możliwości obserwacji niewerbalnych zachowań pacjenta, wolną przestrzeń przed oboma partnerami spotkania, a zarazem pewne oddzielenie własnej części tej przestrzeni, stwarzane przez róg stolika.

Bardzo często okazuje się, że właściwa terapia zajmuje nie więcej niż 40-50% czasu spotkania, niezależnie od tego, czy trwa ono godzinę czy tylko 20 minut.

Wydaje się, że im krótsze spotkania, tym większy procent czasu jest produktywnie wykorzystywany.

Na ogół przyjmuje się, że „godzina” psychoterapii trwa 45 minut.

Pozostałe 15 minut wykorzystywane jest na notatki.
INDYWIDUALNA

W przypadku reakcji nerwicowych może ona ograniczać się do kilku (3-6) spotkań.

Pacjenci głębiej zaburzeni np. z zaburzeniami typu borderline, na ogół nie potrafią określić ani rodzaju głównych dolegliwości, ani swoich „problemów”. Ich terapia wymaga na ogół 150-200 spotkań.

Zazwyczaj jednak doprowadzenie do znacznej i względnie trwałej poprawy objawowej oraz istotnych zmian w osobowości wymaga 40-100 spotkań psychoterapii indywidualnej.

Okresy między jednym a drugim spotkaniem nie powinny przekraczać tygodnia,

wydaje się, że optymalne jest spotykanie się 2 razy tygodniowo.

Prowadzenie szczegółowej dokumentacji od pierwszych spotkań jest koniecznym elementem procesu psychoterapeutycznego.

PSYCHOTERAPIA GRUPOWA

Psychoterapia grupowa, w odróżnieniu od indywidualnej, uwzględnia interakcje pomiędzy uczestnikami grupy, bazuje na specyficznych normach przez nią kreowanych, a przede wszystkim korzysta z sił tkwiących w małych grupach społecznych w celu prowokowania pożądanych zmian u ich uczestników

Generalnym celem funkcjonowania grupy psychoterapeutycznej są indywidualne zmiany funkcjonowania jej członków.

Zmiany te mogą następować zarówno dzięki aktywności uczestników grupy psychoterapeutycznej, jak również zamierzonym oddziaływaniom psychoterapeuty.

Formy grup psychoterapeutycznych

Grupy psychoterapeutyczne organizowane są jako zamknięte lub otwarte.

Grupy zamknięte pracują w tym samym składzie uczestników, z tym samym terapeutą, zwykle w określonym z góry przedziale czasowym.

Grupami otwartymi są takie, do których włączani są nowi pacjenci, a wypisywani są ci, którzy ukończyli terapię.

Organizacja grupy psychoterapeutycznej

A. Liczba uczestników. Optymalna liczba uczestników grupy terapeutycznej mieści się w granicach od 6 do 12 osób. W grupach poniżej 6 osób liczba możliwych interakcji pomiędzy uczestnikami jest niewielka.

B. Czas trwania grup. Zalecana najmniejsza liczba godzin pracy grupy zamkniętej wynosi 40-60 godzin. Grupa mająca łącznie około 60 godzin zajęć traktowana jest jako krótkoterminowa. Zamknięte grupy psychoterapeutyczne trwały najczęściej od 80 do 100 godzin .

C. Czas trwania jednej sesji terapeutycznej i częstości spotkań. Dla zamkniętych grup prowadzonych ambulatoryjnie najczęściej organizowane są spo­tkania 1-2 razy w tygodniu. Czas trwania jednej sesji terapeutycznej wynosi zwykle około 2 godzin. Przy liczbie uczestników powyżej 8 osób wskazane jest raczej przedłużanie sesji powyżej 2 godzin. Małe grupy 6-osobowe mogą być prowadzone jedną godzinę.

KRYTERIA DOBORU UCZESTNIKÓW

1. Zewnętrzne problemy. Udział w jednej grupie osób o podobnym problemie zewnętrznym ułatwia uczestnikom identyfikację z grupą, a przede wszystkim przyczynia się do jej spójności, która traktowana jest jako istotny czynnik leczący w psychoterapii grupowej.

2. Różnorodność osobowości. Odmienność osobowości uczestników grupy jest pomocna w procesie psychoterapii.

3. Na ogół panuje pogląd, że dobieranie składu grupy pod kątem kategorii diagnostycznych nie ma większego sensu. Niekorzystne jest włączanie do grup neurotyków: pacjentów psychotycznych, narkomanów, osób z rysami psychopatycznymi, alkoholików, którzy nie są w okresie abstynencji .

4. Wiek i różnorodność kulturowa. Tworzenie grup terapeutycznych z uwzględnieniem wieku uczestników jest akceptowana przez wszystkich terapeutów. Niekiedy postuluje się włączanie do grupy dorosłych osób do 50 roku życia, a wyodrębnianie grupy starszych w wieku 50-60 lat.

Kontrakt grupowy

Umowa między pacjentem a terapeutą kierującym do grupy powinna zawierać uzasadnienie, dlaczego proponowana jest terapia grupowa, określać częstotliwość spotkań, czas trwania jednej sesji, przewidywany czas trwania grupy, w przypadku otwierania grupy ambulatoryjnej. Kontrakt powinien być zawierany z każdą osobą indywidualnie. Jeżeli pacjent przyjmowany jest do ośrodka prowadzącego terapię stacjonarną, gdzie psychoterapia grupowa jest jednym z elementów całego systemu oddziaływań, kontrakt z pojedynczą osobą powinien dotyczyć każdej z tych form pracy.

Niezależnie od umów indywidualnych zalecane jest zawieranie kontraktu z całą grupą.

A. Czas i miejsce

B. Cele grupy.

C. Frekwencja.

D. Utrzymywanie tajemnicy.

E. Kontakty członków grupy poza sesjami.
Czynniki leczące w psychoterapii grupowej

WZBUDZANIE NADZIEI

POCZUCIE PODOBIEŃSTWA

DOSTARCZANIE WIEDZY, INFORMACJI

ALTRUIZM -Czynnik ten jest specyficzny dla psychoterapii grupowej, nie działa w terapii indywidualnej. Duże znaczenie psychoterapeutyczne może mieć przeżycie w gru­pie doświadczenia, że jest się osobą pomocną innym ludziom. Uczestnicy grupy słuchają siebie wzajemnie, przekazują innym własne uwagi, sugestie, rady, oferują empatyczne zrozumienie, wsparcie. Pacjenci nierzadko chętniej przyjmują uwagi, podtrzymanie, interpretacje innych pacjentów niż terapeuty.

Czynniki leczące w psychoterapii grupowej

UCZENIE SPOŁECZNYCH UMIEJĘTNOŚCI

NAŚLADOWANIE -w grupach psychoterapeutycznych znane jest zjawisko uzyskiwania poprawy dzięki obserwacji terapii innego pacjenta o podobnej konstelacji problemów.

INTERPERSONALNE UCZENIE

SPÓJNOŚĆ GRUPY - warunkami sprzyjającymi spójności grupy są: dobór odpowiednich uczestników, zrównoważona kompo­zycja grupy, skuteczna informacja o zasadach funkcjonowania grupy, podjęcie kontraktu.

ODREAGOWANIE (KATHARSIS)- uwolnienie się od silnych, dotychczas tłumionych uczuć. Odreagowanie może polegać na dzieleniu się z grupą wydarzeniem wraz z towarzyszącymi mu silnymi emocjami. Dotyczy to szczególnie trudnych sytuacji życiowych, takich jak: ważna strata, odrzucenie, utrata bliskiej osoby, istotny zawód.

Fazy rozwoju grupy terapeutycznej

Faza orientacji

Przedmiotem jawnej komunikacji pomiędzy uczestnikami w fazie wstępnej są często: określanie celów funkcjonowania grupy, wstępna, fasadowa prezentacja własnej osoby, niektórych trudności i symptomów, wyrażanie obaw i wątpliwości związanych z udziałem w grupie. Na mniej jawnym poziomie odbywa się wyra­żanie stosunku i oczekiwań wobec terapeuty, pierwsze ustalanie relacji wobec innych uczestników grupy, określenie własnego miejsca w grupie.

Role grupowe

Lider dominacji pierwszej fazy jest zazwyczaj osobą, która w nowej, mało ustrukturalizowanej sytuacji próbuje przejąć przywództwo zadaniowe.

Liderem sympatii dostarcza pacjentom oparcia, okazując zrozumienie, ciepło, ochronę.

Błaznem grupowym jest osoba, której zachowanie sprzyja rozładowywaniu napięcia w grupie przez humor. Pacjent taki sam źle toleruje napięcie, zwłaszcza lękowe.

Kozioł ofiarny jest postacią, która kanalizuje napięcia grupowe agresywne lub lękowe. Pełni ona rolę obiektu zastępczego.

„Dobry uczeń” grupowy pragnie podporządkować się wszelkim zaleceniom i oczekiwaniom terapeuty.

Rola outsidera odnosi się do bardzo niespecyficznego określenia osoby pozostającej na uboczu, izolowanej lub odrzucanej przez grupę.

W początkowej fazie grupy zwykle wkładają wysiłek we włączenie wszystkich członków. W pozycji outsidera są często osoby, które budzą niepokój grupy.

Faza konfrontacji i eksploracji różnic

Fazę tę rozpoczyna pojawienie się konfliktów w grupie, czyli ujawnianie złości i zawodu wobec psychoterapeuty grupowego oraz antagonizmów między uczest­nikami grupy.

Etap ten nazywa fazą konfliktu i buntu -jest to bardzo dynamiczny etap rozwoju grupy. Powstają podgrupy tworzone z różnych powodów i na różnych zasadach.

Pod koniec drugiego etapu następuje destabilizacja ról grupowych ukonstytuowanych w pierwszej fazie.

Faza konfrontacji i eksploracji różnic

A. „Wyraziciel nastrojów grupowych” jest osobą, która szczególnie wrażliwie odbiera wspólnie przeżywane przez grupę emocje, przeciwstawne pragnienia.

B. „Stabilizator emocji grupowych”-potrafi natomiast trafnie zinterpretować znaczenie wydarzeń w grupie i ujmować je na poziomie poznawczym, dystansując się od silniejszych uczuć.

C. „Sumienie grupy” odnosi się do postaci, która pilnuje przestrzegania norm moralnych przez grupę.

Faza konfrontacji i eksploracji różnic

D. „Dziecko grupowe” pod szczególną ochroną może podejmować dwojakie­go rodzaju role: - „Biedne dziecko” to osoba, która często okazuje bezradność, niezdecydo­wanie. Chętnie przyjmuje ochronę przed krytyką i irytacją innych osób.

„Szalone dziecko” jest osobą, która z wdziękiem wyraża różne pragnienia, impulsy, także takie, które nie są akceptowane. Zyskuje sympatię, ponieważ zastępczo ujawnia nie aprobowane przez innych pragnienia.

E. „Dobra mama” („kochany wujaszek”) jest osobą opiekuńczą, ochraniającą, ciepłą. Inni uczestnicy grupy oczekują od niej wsparcia, zrozumienia.

F. „Bard grupowy” jest osobą wrażliwą na nastrój i klimat grupy. Zajmuje często pozycję dosyć niezależną w stosunku do innych. Inną wersją tej roli jest „filozof grupowy", który poszukuje sensu egzysten­cjalnego.

G. „Opozycjonista” kwestionuje posunięcia psychoterapeuty, rozwiązania grupowe. Uruchamia krytyczne myślenie na temat reguł i norm, jakimi kieruje się grupa.

Faza konfrontacji i eksploracji różnic

Pod koniec tego etapu badanie stosunku do prowadzącego psychoterapeuty przestaje mieć tak duże znaczenie.

Następuje czasowe ustalenie pozycji poszczególnych uczestników w grupie.

Konflikty i antagonizmy wyciszają się.

Wzrasta poczucie bezpieczeństwa i wzajemnego zaufania. Bardzo znacznie wzrasta spójność grupy.

Faza pogłębionej eksploracji problemów na poziomie indywidualnym i grupowym

Na tym etapie następuje głębsze eksplorowanie problemów indywidualnych.

Dość często faza ta otwierana jest dzieleniem się doświadczeniami z okresu dzieciństwa: odrzucania, utraty jednego z rodziców, niespełnienia istotnych pragnień, rywalizacji z rodzeństwem.

Faza kończenia psychoterapii

W grupach zamkniętych o określonym z góry czasie trwania okres kończenia psychoterapii dostarcza pacjentom trudnych przeżyć. Wzrost nastrojów smutku, niepewności, a także pragnienie przedłużenia kontaktu należy traktować jako naturalne.

Wymiary stylu terapeuty

Emocjonalna stymulacja oznacza zachęcanie uczestników do wyrażania uczuć, konfrontowania poglądów, systemów wartości. Psychoterapeuta sam wchodzi w kontakt z uczestnikami, pobudza ich, przejawia serdeczność, ciepło, złość, budzi także niepokój.

Opieka przejawiana jest przez terapeutę jako gotowość do udzielania oparcia, ochrony, zachęcanie do aktywności, wyrażanie troski, serdeczności, akceptacji.

Orientacja poznawcza wyraża się w nadawaniu przez terapeutę znaczeń przeżyciom pojedynczych osób, wyjaśnianiu sensu zachowań i zjawisk w grupie, dostarczaniu siatki pojęciowej niezbędnej do lepszego rozumienia siebie i innych.

Funkcja wykonawcza prowadzącego polega na wyznaczaniu celu i kierunku działania, kontrolowaniu przebiegu akcji, określa­niu reguł działania, podejmowaniu decyzji, zadawaniu pytań.

Typologia stylu prowadzenia

opiekunowie

stymulatorzy

społeczni inżynierowie

bezosobowi prowadzący

liberalni prowadzący

dowódcy

Trzy ostatnie style prowadzenia w rezultacie są nieefektywne.

ZJAWISKA W PSYCHOTERAPII

Przeniesienie jest specyficzną relacją, jaka powstaje podczas psychoterapii pomiędzy pacjentem i terapeutą. Dotyczy ustosunkowań pacjenta do psychoterapeuty. Wyraża się w postaci odczuć, popędów, pragnień, obaw, fantazji, postaw, których pacjent doświadczał w przeszłości, zwłaszcza wobec znaczących dla niego osób z dzieciństwa, a obecnie kieruje w stosunku do psychoterapeuty.

Wyróżnia się dwie kliniczne postaci przeniesienia — pozytywne i negatywne.

Doświadczenie przeniesienia pozytywnego oznacza przeżywanie przez pacjenta pragnienia, aby terapeuta kochał go i zwracał na niego uwagę.

Negatywne przeniesienie sprawia, iż terapeuta staje się obiektem agresji, pogardy, lekceważenia, okrutnej obojętności itp.

PRZECIWPRZENIESIENIE

Przeciwprzeniesienie dotyczy ustosunkowań psychoterapeuty wobec pacjenta.

Może to być efekt niezaspokojenia aktualnych potrzeb emocjonalnych psychoterapeuty, frustracji w życiu osobistym.

PSYCHOTERAPIA RODZIN

Celem psychoterapii rodziny jest zawsze zdrowie jednej lub kilku spośród tworzących ją osób.

Dostrzeżenie specyfiki systemu rodziny, czynników wpływających na powstawanie zaburzeń jednostki, zabezpieczając terapeutów przed błędem spostrzegania innych jej członków z perspektywy tylko jednej osoby, zazwyczaj tej, która prezentuje się jako chora lub jest przedstawiana terapeutom jako osoba wymagająca leczenia itp.

Założenia terapii rodzin

— Życie psychiczne jednostki uzależnione jest od kontekstu społecznego, w jakim ona żyje.

Jednostka wpływa na kontekst społeczny i równocześnie pozostaje pod jego wpływem.

— Najważniejszą grupą społeczną dla człowieka jest jego rodzina. Organizacja i struktura rodziny określa zachowania oraz intrapsychiczne procesy zachodzące u członków systemu rodzinnego.

Zmiany w strukturze rodziny wywołują zmiany w jednostce.

— Gdy terapeuta pracuje z pacjentem lub jego rodziną, jego zachowanie staje się częścią kontekstu społecznego.

Terapeuta i rodzina tworzą nowy, terapeutyczny system, który wyznacza zachowania swoich członków.

Terapia par

Terapia par jest także „terapią rodziny” tworzonej przez partnerów ma również za zadanie zmianę struktury relacji między partnerami i zarazem funkcjonowania każdego z nich.

Przebiega jednak na ogół w nieco innych warunkach, gdyż mamy tu do czynienia z tylko jedną relacją w odróżnieniu od sieci relacji istniejących między członkami wieloosobowej grupy rodzinnej.

Założenia terapii kompleksowej

Terapia kompleksowa - leczeniem pacjentów zajmować się kilka współdziałających osób.

Jak się jednak wydaje, łączenie różnych form leczenia znacznie zwiększa możliwości uzyskania pożądanych zmian. Psychoterapia indywidualna, grupowa i rodzinna są łączone z farmakoterapią, a jeśli leczenie toczy się w warunkach oddziału całodobowego lub dziennego, także z oddziaływaniem społeczności pacjentów i personelu.

Reguły społeczności terapeutycznej

Społeczność oddziału funkcjonuje opierając się na regułach „społeczności terapeutycznej”.

Rozumiane jako zasady organizacji życia oddziału -zasady społeczności terapeutycznej zakładają znaczną własną aktywność pacjentów w procesie leczenia, bezpośrednią komunikację każdego z każdym,

udział wszystkich osób w podejmowaniu decyzji na zasadach bezpośredniej demokracji i

dążenie do podejmowania tych decyzji po uzyskaniu konsensusu wynikającego ze zrozumienia ich słuszności, współodpowiedzialności.

Konieczność istnienia platformy rozwiązywania problemów powoduje, że plan zajęć przewiduje zazwyczaj regularne zebrania całej społeczności oddziału.

Odbywają się one co najmniej raz w tygodniu. Powinni w nich uczestniczyć wszyscy zatrudnieni i leczący się na oddziale.

Zazwyczaj spotkania takie prowadzone są przez osoby pełniące aktualnie funkcje w samorządzie.

WYKŁAD 3

TECHNIKI TERAPEUTYCZNE W PSYCHIATRII

TECHNIKI TERAPEUTYCZNE

Techniki - to procedury polegające na takim organizowaniu sytuacji w czasie spotkania psychoterapeutycznego, by w optymalny sposób uzyskiwać cele terapeutyczne.

Podstawową techniką jest dialog - rozmowa psychoterapeutyczna.

Specyfikę relacji terapeutycznej zakłada nierówny udział partnerów, preferujący aktywność pacjenta i zajmowanie się tylko jego problemami.

Terapeuta nie powinien w takiej rozmowie wyrażać swoich poglądów poza tymi, które dotyczą zaburzeń pacjenta i ich przyczyn. Nie powinien przekonywać do swoich racji, tak jak to może czynić w innych sytuacjach i kontaktach. Nie ma prawa do wprowadzania w tok takiej rozmowy swoich własnych problemów.

Przedmiotem rozmowy psychoterapeutycznej jest wyłącznie pacjent.

Techniki stosowane w pracy psychoanalitycznej dają się uporządkować ze względu na stopień ingerencji psychoterapeuty, jego dyrektywność.

• konfrontacja,

• klaryfikacja,

• interpretacja,

• przepracowanie .

Konfrontacja jest pierwszym krokiem w analizie poszczególnych problemów pacjenta.

Polega na wskazaniu mu na przejawy jego zachowania, które stanowią ekspresję nieświadomych tendencji, w taki sposób, aby zjawisko to stało się ewidentne dla świadomej części ego pacjenta.

Klaryfikacja polega na oddzieleniu istotnych elementów badanego, analizowanego zjawiska od ubocznych.

Psychoterapeuta koncentruje się na wewnętrznym, psychicznym zjawisku, które jest poddawane analizie.

Przedstawia to zjawisko w ostrym świetle, izoluje je — oddziela szczegóły znaczące od nieistotnych.

Interpretacja jest zasadniczą techniką psychoanalizy, trzecim krokiem w analizowaniu problemu pacjenta. Oznacza ona czynienie nieświadomych dla pacjenta zjawisk świadomymi.

Celem interpretacji jest zmiana sposobu, w jaki pacjent ujmuje własną osobę i otaczający go świat .

W psychoanalizie początkowo interpretacje dotyczyły snów, służyły zrozumieniu i rekonstrukcji ukrytego znaczenia marzeń sennych, czemu sprzyjało stosowanie techniki swobodnych skojarzeń.

W swojej klasycznej formie technika swobodnego kojarzenia polega na wypowiadaniu wszystkiego, co przychodzi mu na myśl, na dowolny temat, łączyła się z leżącą pozycją pacjenta i siadaniem terapeuty w takim miejscu, by być dla pacjenta niewidocz­nym.

Analiza marzeń sennych i analiza marzeń na jawie - podobnie jak swobodne kojarzenie - ujawnia to, co nieświadome, niejako bez wiedzy pacjenta.

Stanowią np. informację o rozwoju procesu terapeutycznego, przekazują komunikaty o nie ujawnianych aspektach relacji terapeutycznej itp.

Sterowanie wyobrażeniami polega na instruowaniu pacjenta, by zrelaksowany, przy zamkniętych oczach, wyobrażał sobie rozmaite sceny, które dla większości ludzi w naszym obszarze kulturowym mają istotne, symboliczne znaczenie –łąka, dom.

Hipnoza - to stan intensywnej koncentracji uwagi, powodujący wyłączenie dopływu bodźców poza tymi, które pochodzą z tego źródła, na którym skoncentrowana jest uwaga podmiotu.

Indukcja stanu hipnotycznego dokonuje się zazwyczaj poprzez koncentrację wzroku na końcu palca hipnotyzera.

Każdy ze zmysłów może być tym receptorem bodźców, koncentrujących uwagę.

Oczywiście musi zostać zachowana jakaś droga komunikacji - są nią zazwyczaj słowa hipnotyzującego i niewerbalne reakcje hipnotyzowanego.

W Polsce wprowadzono standardową procedurę hipnotyczną opartą na kilku możliwie neutralnych sugestiach. Przed zastosowaniem techniki hipnozy w celach terapeutycznych należy zawsze dostarczyć pacjentowi doświadczenia tej standardowej procedury, m.in. w celu umożliwienia wspomnianego wyżej treningu. Procedura ta przebiega poprzez następujące etapy:

Po indukcji kończącej się zamknięciem oczu, następuje regulacja rytmu oddychania, stanowiąca okazję do „synchronizacji" sugestii z reakcjami pacjenta. Kolejno sugeruje się stan ciężkości jednej, potem (intensywniejszy) drugiej ręki, następnie ustąpienie uczucia ciężaru w tej drugiej ręce i jej lekkość, powodującą uniesienie się „w powietrze", do góry. W tej uniesionej pozycji ręki sugeruje się jej sztywność. Zależnie od reakcji pacjenta w którymś momencie sugeru­je się zniknięcie wszystkich dźwięków poza głosem hipnotyzera. Po odwołaniu sugestii sztywności i lekkości, pozostawia się pacjenta na chwilę w ciszy, po sugestiach dobrego samopoczucia, wypoczynku. Zabieg kończy się odwołaniem sugestii ciężkości i wyciszenia dźwięków w miarę odliczania do sześciu.

Rysunek psychoterapeutyczny

Rysowanie na dowolny lub zaprogramowany wiedzą terapeuty o mechanizmach zaburzeń pacjenta temat jest w gruncie rzeczy procedurą diagnostyczną i projekcyjną.

Rysunek często staje się punktem wyjścia do uruchomienia skojarzeń pacjenta wokół jego treści.

Najczęściej stosuje się proste rysowanie jedną kredką, zostawiając wybór koloru pacjentowi. Rysunki są wówczas uproszczone, nieraz schematyczne, co pozwala uzyskać dostęp do informacji o sposobie posługiwania się przez pacjenta symbolami i do jego „prywatnego języka".

Rysowanie, malowanie, lepienie czy klejenie w toku spotkań grupowych może jednak stanowić dobrą technikę ujawniającą możliwości czy trudności we współdziałaniu, może także służyć przeuczaniu stylu interakcji powstających w toku wspólnej realizacji zadania.

Często w tym celu stosuje się technikę rysowania lub malowania przez kilka osób na tym samym kawałku papieru. Sposób zajmowania „swojego terytorium" i wkraczania na cudze, działania o charakterze rywalizacji lub pomagania

Muzykoterapia

Słuchanie muzyki (muzykoterapia bierna) i granie lub śpiewanie (muzykoterapia czynna) są wykorzystywane w psychoterapii jako techniki pobudzające emocje oraz związane z różnymi stanami emocjonalnymi skojarzenia, a także w diagnozie i przeuczaniu stylu interakcji.

Techniki muzykoterapeutyczne stosowane są częściej w grupach psychoterapeutycznych, mogą jednak przy niewielkich adaptacjach znaleźć swoje miejsce w przebiegu psychoterapii indywidualnej.

Psychodrama

Procedury psychodramatyczne są w szczególny sposób splecione z psychoterapią grupową i jej teorią - twórca metody, J. Moreno,

interesował się wpływem środowiska i grup społecznych na funkcjonowanie jednostki, konstruując psychodramę będącą zarazem techniką oddziaływań poprzez grupę oraz sposobem wpływania na zaburzenia w świecie fantazji i wyobrażeń chorego.

Granie ról

Proste granie ról dokonuje się w proponowaniu scenek, w których pacjent zachowuje się tak, jak gdyby był kimś ze swojej rodziny lub otoczenia, sobą samym w jakiejś sytuacji lub jakimś okresie czasu itp.

Granie ról, w odróżnieniu od psychodramy, jest techniką łatwą do zastosowania także w psychoterapii indywidualnej.

Granie ról jest także dobrą techniką dydaktyczną. Niekiedy granie ról prowadzi się na podstawie zarysu scenariusza, opartego na powszechnie znanej bajce lub innej fabule. Umożliwia to pacjentom znacznie swobodniejsze wyrażanie swoich postaw czy problemów niż wtedy, gdy przedmiotem gry jest odtworzenie jakichś epizodów z ich życia.

Pantomima

Ta modyfikacja psychodramy, w której wyłączone zostaje komunikowanie się za pomocą słów. Jest to również na ogół gra na zadany przez terapeutę temat.

Wymuszenie posługiwania się wyłącznie komunikacją niewerbalną - często powoduje ujawnienie problemów i cech, które pozostałyby nie rozpoznane w przypadku posługiwania się wyłącznie komunikacją werbalną.

Do częstych zadań, umożliwiających pacjentom generowanie rozmaitych nieoczekiwanych zachowań, należą scenariusze w rodzaju: „rozbicie się okrętu i wylądowanie na bezludnej wyspie", „walka o cel" (ujawniająca m.in. styl rywalizacji), „zabawa dzieci w przedszkolu" (prowadząca do regresji), budowanie „pomnika rodziny" itp.

TECHNIKI behawioralne

Terapia implozywna nastawiona jest na wygaszanie lęku pacjenta. Rozpoczyna się ją od ustalenia z pacjentem listy bodźców wywołujących u niego reakcję unikania. Lista ta jest uporządkowana ze względu na wartość lękotwórczą bodźców.

Terapia polega na polecaniu pacjentowi wyobrażania sobie sytuacji lękowych i przeżywania związanych z nimi uczuć. Sesje zaczyna się od bodźców o najmniejszej wartości lękotwórczej.

Technika awersyjnego przewarunkowania ma zastosowanie wobec pacjentów przejawiających niepożądane zachowania typu: nałogowe palenie papierosów, alkoholizm, nadmierne objadanie się itp. Nieprzystosowawcze zachowanie zostaje wyeliminowane, ponieważ zostaje skojarzone z nieprzyjemnymi konsekwencjami. Najczęściej stosowanymi w tej technice bodźcami awersyjnymi są środki wywołujące u pacjenta nudności lub szok elektryczny.

Techniki oparte na warunkowaniu sprawczym

Ekonomia żetonowa, czy też tzw. polityka żetonów jest programem terapeutycznym, którego celem jest wytworzenie zachowań niezbędnych do funkcjonowania w rolach społecznych, dostarczających wzmocnień społecznych i pozwalających na satysfakcjonujące życie hospitalizowanego pacjenta na zewnątrz szpitala.

Stworzenie takiego programu wymaga: selekcji zachowań pacjenta określanych jako pożądane, ustalenia środków wymiany (żetonu pełniącego funkcję wzmocnienia zastępczego), określenia sposobu doboru właściwych wzmocnień.

Za pożądane zachowania obserwowane przez personel szpitalny pacjent otrzymuje żetony, które pośredniczą pomiędzy reakcjami a odroczonymi, ostatecznymi wzmocnieniami. Żetony zostają następnie wymieniane na wartościowe dla pacjenta nagrody czy przywileje.

Techniki oparte na teorii społecznego uczenia się

Technika modelowania pozwala na wytworzenie u pacjenta zachowania, którego dotychczas nie miał w swoim repertuarze. Ponadto może spowodować zahamowanie czy rozhamowanie tych reakcji, które jest zdolny przejawiać

Prezentuje się pacjentowi wzory pożądanych zachowań (film, obrazki czy wręcz instrukcje zalecające wyobrażanie sobie określonego zachowania). Pacjent jest później proszony o naśladowanie zachowań modela.

Techniki terapii poznawczej

W terapii racjonalno-emotywnej psychoterapeuta prowadzi z pacjentem dysputę, spór na temat jego fałszywych przekonań, uprzedzeń. Dokonuje racjonalnej konfrontacji.

Uczy pacjenta identyfikować i podważać słuszność tych przekonań, które wywołują negatywne konsekwencje emocjonalne.

W terapii poznawczej Becka pacjent jest zachęcany do zbierania informacji na temat własnej osoby w toku eksperymentów, które doprowadzają go do zaprzeczenia fałszywym przekonaniom. Terapeuta wspólnie z pacjentem identyfikuje jego założenia, przekonania i oczekiwania, które traktowane są jako hipotezy wymagające weryfikacji.

TECHNIKI

Trening autogenny nie należy do grupy technik behawioralnych tak jak relaksacja, przeciwnie, wywodzi się raczej z nurtu psychoanalitycznego.

Umożliwienie uzyskania kontroli nad czynnościami sterowanymi za pośrednictwem nerwowego układu autonomicznego nie jest czymś zwyczajnym w naszej kulturze.

W obszarze psychoterapii znajduje to swój wyraz zarówno w technice treningu autogennego (autorstwa Schultza), niektórych koncepcjach Junga, jak i w rozmaitych współczesnych pomysłach dotyczących „pracy z ciałem", „somatoterapii", terapii Gestalt itp.

Psychoterapia ofiar wypadków drogowych

Każdego roku wielu ludzi zostaje zabitych albo ulega poważnym uszkodzeniom ciała w wyniku różnego rodzaju wypadków drogowych. Znaczna część ludzi doznaje urazu psychicznego na skutek wypadków, których byli świadkami lub uczestnikami, nie

odnosząc obrażeń. W razie wystąpienia urazu rodzina i przyjaciele są całkowicie nieprzygotowani na zaistniałą sytuację. Śmierć poszkodowanego stanowi również olbrzymie obciążenie psychiczne, nie tylko dla jego bliskich, ale także dla członków zespołu ratowniczego.

Wypadki i katastrofy są sytuacjami o szczególnej dynamice i złożonej interakcji. W nadzwyczaj krótkim czasie w środowisku człowieka zachodzą burzliwe przemiany, stwarzające sytuacje trudne, które różnią się od normalnych warunków życia przede wszystkim tym, że we wzajemnych relacjach człowiek – środowisko zachodzą istotne zmiany jakościowe w otoczeniu,

uniemożliwiające lub ograniczające normalne funkcjonowanie.

Rodzaje trudnych sytuacji:

1) Sytuacje zagrożenia (zagrożenie życia ludzkiego i zdrowia oraz elementów środowiska, od których zależy dalsza egzystencja człowieka).

2) Deprywacje (brak możliwości zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych człowieka, np. snu, odpoczynku, pokarmu, itd.) – w warunkach skrajnych prowadzą do utraty przez ludzi poczucia sensu działania.

3) Przeciążenie (jako efekt działania na granicy fizycznej, fizjologicznej i psychicznej wytrzymałości_ -mogą prowadzić do nadmiernego pobudzenia i agresji, lub odwrotnie- do zobojętnienia i apatii.

4) Utrudnienia (stanowiące przeszkodę w samoratowaniu się lub niesieniu pomocy innym) np. pożar, gruzy, brak dostępu do rannych, niedobór sił i środków ratowniczych, brak informacji i współdziałania. W konsekwencji mogą one prowadzić do osłabienia ogólnej orientacji, zaburzeń procesów decyzyjnych, zahamowania czynności wykonawczych.

5) Sytuacje konfliktowe (powstają w momencie gdy człowiek jest zmuszony dokonywać wyboru pomiędzy podobnymi wartościami).

Od pierwszej pomocy psychologicznej zależy występowanie i wielkość stresu pourazowego (posttraumatycznego). Reakcja posttraumatyczna jest naturalną reakcją psychologiczną na niezwykłe wydarzenie, które nie mieści się w zwykłym ludzkim doświadczeniu. W wyniku zadziałania czynnika urazowego u każdego człowieka rozwija się wiele objawów składających się na reakcję posttraumatyczną, zwaną również stresem posttraumatycznym.

Skutki stresu wywołanego wypadkiem:

- nadmierna koncentracja na zdarzeniu albo tendencja do unikania bodźców dotyczących tego zdarzenia,

- nawracające i natrętne przypominania (np. u dzieci powtarzające się zabawy związane z traumą),

- nawracające przykre sny,

- nagle nieadekwatne do sytuacji zachowania i emocje, wynikające z ponownego doświadczenia urazowego zdarzenia, iluzje,

- negatywne emocje, kiedy jest się wystawionym na sytuacje, które symbolizują lub przypominają traumatyczne wydarzenia (np. rocznica traumy).

-wysiłek w kierunku unikania myśli i uczuć związanych z traumą,

- wysiłki związane z unikaniem aktywności i sytuacji, które mogłyby przypomnieć traumę,

- psychologiczna amnezja,

- spadek zainteresowań znaczącymi aktywnościami (np. u dzieci objawy regresyjne),

- poczucie oderwania i obecności wobec innych,

- sztywny afekt, niezdolność do przeżywania uczuć, miłości,

- skrócenie perspektywy czasowej (np. dzieci nie planują małżeństwa, posiadania potomstwa lub długiego życia),

- zaburzenia snu,

- drażliwość lub wybuchy gniewu,

- trudności w koncentracji uwagi,

- wzmożona czujność uwagi i nadwrażliwość na bodźce,

- przesadne reakcje strachu na nieoczekiwane bodźce,

-zwiększona reaktywność fizjologiczna na sytuację przypominające traumę,

- poczucie poniżenia i zakłopotania,

- nasilone poczucie wstydu, poczucie winy,

- poczucie bycia poniżonym, bezsilnym,

- otępienie lub obsesyjne myśli o zranieniu lub zgładzeniu sprawcy,

- tzw. syndrom sztokholmski – pozytywne uczucia do sprawcy, współczucie, litość; uczucia te są niejako nagrodą za podarunek życia od osoby, która mogła zabić,

- poczucie splamienia, zbrukania,

- zahamowania seksualne, trudności w intymnych relacjach,

- rezygnacja, stan załamania, depresja, brak zainteresowania przyszłością.

Ważne jest zwrócenie uwagi na działania, które ułatwiają poradzenie sobie z objawami reakcji traumatycznej:
1. Utwierdzenie, że reakcje są normalnymi reakcjami na to nienormalne wydarzenie (informacje tę powtarzać wielokrotnie).
2. Zachęcanie do zajmowania się sobą, bycia otwartym i wyczulonym na sygnały płynące z ciała.
3. Niezmuszanie do bycia aktywną, jeśli nie ma energii; albo do odpoczynku, kiedy nie czuje się zmęczona.
4. Rozmowy z poszkodowanym tak często jak tego potrzebuje. Jeżeli ma potrzebę mówienia o sytuacji urazowej – słuchać.
5. Spędzenie czasu z innymi. Nawet jeśli poszkodowany nie odczuwa potrzeby rozmawiania, musi wiedzieć, że nie jest sam. Zaleca się, żeby osoba taka znalazła kogoś lub jakieś miejsce, gdzie czuje się bezpiecznie.

6. Niepodejmowanie żadnych życiowych decyzji lub dużych zmian w życiu jeśli jest to możliwe.

7. Robienie drobnych rzeczy, które poprawiają samopoczucie (np. czytanie, gimnastyka, spędzenie czasu z przyjaciółmi, itp.)

8. Pozwolenie na płacz, wściekłość, wyrażanie uczuć zgodnie z potrzebami.

9. Przypomnienie, że zdrowienie ze skutków traumatycznego wydarzenia jest procesem, który może trwać długo.

10. Jeśli podczas procesu zdrowienia osoba doświadcza innego wydarzenia stresowego, może stwierdzić, że dolegliwości pojawiają się znowu na jakiś
czas. Powinna wiedzieć, że pojawienie się tych objawów jest zupełnie normalne.

11. Bezwzględne zalecanie szukania intensywnej pomocy profesjonalnej, jeżeli stwierdzi u siebie myśli lub zamiary samobójcze, lub jeżeli jej codzienne funkcjonowanie ulegnie zaburzeniom, lub jeżeli lęk nie pozwala jej na powrót do miejsca lub sytuacji, które przypominają urazowe wydarzenia.

Leczenie postraumatic stress disorder (PTSD)

Stosowane obecnie metody leczenia można podzielić na interwencje psychospołeczne (różne formy psychoterapii i psychoedukacji) oraz metody biologiczne – farmakoterapię. Dostępne na świecie dane badawcze dotyczące skuteczności metod stosowanych w leczeniu PTSD są znacznie skromniejsze niż analogiczne badania dotyczące skuteczności terapii depresji, schizofrenii czy innych zaburzeń lękowych, ale wskazują na skuteczność psychoterapii poznawczo-behawioralnej oraz leków, głównie z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny u około 70% osób poddanych leczeniu.

 Interwencje terapeutyczne powinny opierać się na obrazie klinicznym i wiedzy dotyczącej skuteczności tych procedur w danym zaburzeniu. Należy brać pod uwagę zarówno preferencje pacjenta, jak i dostępność określonych form terapii w miejscu leczenia pacjenta.
1.  Wszystkie osoby z diagnozą przewlekłego PTSD, niezależnie od czasu jaki upłynął od traumy, powinny otrzymać terapię poznawczo behawioralną lub EMDR – obie metody zorientowane na traumę.
2. Czas leczenia powinien obejmować około 12 sesji, trwających 90 min.
3. W razie potrzeby (wielokrotne traumy, powikłana reakcja żałoby, współwystępowanie zaburzeń psychicznych) należy rozważyć przedłużenie terapii

4. Podstawą leczenia są specjalistyczne kwalifikacje terapeuty.
5. Farmakoterapia jest leczeniem drugiego rzutu.
6. Leczenie powinno być stosowane zbadanymi lekami z grup: SSRI (fluoksetyna, paroksetyna, sertralina), trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (imipramina, amitryptylina) innych grup leków (mirtazapina, wenlafaksyna, lamotrygina.
7. Jeśli terapia nie przyniosła skutku należy rozważyć:
zastosowanie dodatkowej psychoterapii
dołączenie leczenia farmakologicznego.
8. Rutynowe łączenie różnych metod terapeutycznych, w tym farmakoterapii i psychoterapii nie jest wskazane (brak badań wskazujących na korzyści płynące z takiego połączenia, podobnie jak i badań porównujących skuteczność farmakoterapii wobec psychoterapii).

WYKŁAD 5

Psychoterapia osób chorych na nowotwór.

Choroba nowotworowa jest skrajnie traumatycznym przeżyciem.

Jest przyczyną ogromnego stresu i licznych problemów psychicznych u pacjentów oraz ich rodzin (ból, stany lękowe, depresja, anoreksja).

Często odczuwają: brak energii, słabość mięśni, męczliwość, senność, zmniejszoną motywację do działania, uczucie beznadziejności, apatię, poirytowanie i smutek.

Leczeniem zaburzeń związanych z następstwami chorób nowotworowych zajmuje się specjalna dziedzina naukowa- PSYCHOONKOLOGIA.

Elizabeth Kubler-Ross uważa ze przebieg choroby nowotworowej można ująć w pięciu etapach:

1. Zaprzeczenia i izolacji

2. Gniewu

3. Targowania się

4. Depresji

5. Pogodzenia się

Faza pierwsza

Pacjent dowiadując się o chorobie odbiera wszelkie wiadomości i informacje jakoby nie dotyczyły to jego osoby.

Często pyta kilkakrotnie o diagnozę -chce usłyszeć zaprzeczenie.

Faza druga

To czas buntu, wybuchów gniewu, rozżalenia i drażliwości.

Odgrażania się personelowi, iż jest nieskuteczny, a jego metody leczenia nieefektywne.

Faza trzecia

W której pacjent zawiera swojego rodzaju ’’umowy’’ z lekarzami, z Bogiem.

Umowy te mają charakter zapewnień typu:

-,,Boże, już nie będę krzywdził ludzi, tylko uzdrów mnie’’

-,,postaram się być zdyscyplinowanym pacjentem, tylko przyrzeknijcie mi, iż będę zdrowy’’

Faza czwarta

Rozumiana jako faza depresji.

Podzielić ja można ze względu na dwie przyczyny:

-pierwsza, która jest następstwem zmian w życiu chorego, (utrata pracy, duże wydatki finansowe na leczenie, przebywanie w szpitalu)

-druga, rozumiana jako depresja przygotowawcza, pojawia się w czasie gdy pacjent duchowo przygotowuje się do śmierci.

Faza piąta

Następuje po przejściu poprzednich faz, oznacza akceptacje choroby i jej następstw (śmierć)

Większość pacjentów nie jest w stanie dojść do tego etapu.

Aby ułatwić przejście wszystkich etapów choroby stworzono rożne teorie i metody pomocy chorym:

• Terapia przez sztukę

• Terapia oparte na założeniach teorii Carla Gustawa Junga

-archetypowa terapia przez sztukę,

-terapia poprzez spontaniczny ruch,

terapia śmiechem- klownterapia,

• Terapia behawioralno-poznawcza

• Terapia humanistyczno-egzystencjalna

• Wizualizacje

• Terapia rodzinna

• Terapia grupowa

Terapia przez sztukę - ARTETERAPIA

Wykorzystuje do celów leczniczych i terapeutyczne rożne formy plastyczne, muzyczne, literackie i teatralne.

Daje możliwość symbolicznego wyrazu trudnych przeżyć, doświadczeń i emocji w bezpiecznych warunkach, w formie mówienia "nie wprost".

Obniża napięcie i pomaga nazwać problem.

ARTETERAPIA pozwala na:

• uzyskanie wewnętrznego spokoju ‘’katharsis’’

• zapanowanie nad uczuciami, zmęczeniem, stresem

• kreatywność pacjenta

• możliwość przepracowania tematu śmierci

• wytwarza kontakt miedzy terapeuta a pacjentem

• duże możliwości pracy z bólem nowotworowym poprzez strategie:

-oceny nasilenia bólu za pomocą formowania kształtów z modeliny,

-nadanie kształtu bólowi przez wykorzystanie formy, barwy i ich odcieni,

-ekspresja bólu przez rysowanie i nadawanie mu kształtu.

Terapie oparte na założeniach teorii Carla Gustawa Junga:

• archetypowa terapia przez sztukę

• terapia poprzez spontaniczny ruch

• klownterapia

Archetypowa terapia przez sztukę

Symbole typowe dla całej kultury ludzkiej

Celem archetypowej terapii przez sztukę jest wydobycie archetypów rządzących wyobraźnią pacjenta

Opiera się na klasycznych technikach terapii tj. malowanie, rzeźbienie w piasku, tatr kukiełkowy.

Terapia poprzez spontaniczny ruch Oparta na Jugowskiej koncepcji aktywnej wyobraźni, według której myśl uczenia i obraz wyrażają się przez ruchy ciała.

Polega ona na stopniowym uczeniu pacjenta spontanicznego doświadczania swego ciała oraz na budzeniu zaufana do odczuć z niego płynących.

Klownterapia Skoncentrowana na postaci klowna który jest odwiecznym wzorcem kulturowym- postacią oznaczającą rozrywkę, cyrk, sztukę ulicy.

Służy wydobyciu na światło dzienne unikalnej części psychiki pacjenta.

Pomaga w pracy z myślami nieuświadomionymi

Zabawa, spontaniczność, humor, kreatywność zapobiegają bólowi i lękom.

Terapia behawioralno-poznawcza

Techniki poznawcze:

-monitorowanie myśli,

-modelowanie nastroju, poprzez wspólnie spędzany czas z bliskimi,

-terapia racjonalna,

W przypadku nasilenia bólu zaleca się:

-hipnozę,

-biofeedback

-relaksację.

W celu poprawy emocjonalnego funkcjonowania stosuje się trening radzenia robie ze stresem.

Terapia humanistyczno-egzystencjalna- LOGOTERAPIA

Polega na odnalezieniu sensu cierpienia.

W wypadku gdy ból nowotworowy jest często niedozniesienia w połączeniu ze świadomością umierania ważna jest umiejętność ‘’wyjścia’’ poza granice samego siebie i choroby, która pozwala na otwartość w relacji z innymi ludźmi i na pogłębione spostrzeganie otoczenia.

Wizualizacja- TERAPIA WYOBRAŻENIOWA

Oznacza wykorzystywanie zdolności pacjenta do wyobrażania sobie własnego ciała aktywnie walczącego z nowotworem,

Pobudza odporność immunologiczną która sprawia ze wykreowana myśl staję się rzeczywistością

Terapia rodzinna

,,Rak atakuje rodzinne życie i zaburza jej funkcjonowanie’’

Podczas terapii rodzinnej terapeuta współpracuje najczęściej z jedną osobą z rodziny która jest najbliższa pacjentowi, bądź też z całą rodziną.

Celem terapii rodzinnej jest korekta zaburzonych zachowań :

-nauczenie rodziny bardziej efektywnego radzenia sobie z problemem

-edukacja domowników w zakresie choroby i wzajemnego wspierania się

Terapia grupowa

Zapewnia pacjentom społeczne wsparcie przez poczucie wspólnoty, (możliwość uczenia się od pacjentów w grupie nawzajem)

Stwarza możliwość zastosowania terapii poprzez pomaganie-rozpacz chorych zamienia się w wiarę w siebie i wyższą samoocenę i tym samym możliwość pomocy innym członkom grupy

Przynosi dobre efekty przy małych kosztach porównując prace terapii indywidualnej.

Inne formy pomocy:

Medytacja- polega na uczeniu chorego skupiania się na pewnych aspektach wewnętrznego lub zewnętrznego doświadczenia, Np. praca z oddechem, mantry (powtarzane dźwięki lub frazy), koncentracja na przedmiotach.

Psychoterapia pastoralna- na początku jej zadaniem jest ocena duchowego stanu pacjenta, czyli:

-określenie priorytetów w jego życiu,

-ocena, jakie wydarzenia z poprzedniego roku były dla pacjenta najważniejsze,

-określenie subiektywnego znaczenia choroby dla pacjenta (poczucie żalu, łaski, skruchy)

Interwencja kryzysowa- stosowana w nagłych wydarzeniach życiowych, zaskakujących i dezorganizujących.

Choroba nowotworowa jest takim wydarzeniem, szczególnie w wypadku:

-poznania diagnozy,

-nawrót choroby lub przerzuty,

-wiadomość o konieczności leczenia operacyjnego.

W takich wypadkach interwencja polega na:

-pomocy w zrozumieniu sytuacji przez wyjaśnienie wątpliwości chorego,

-udzielaniu pacjentowi oraz jego rodzinie wsparcia przez zachęcanie do otwartego wyrażania uczuć,

-budowanie nadziei chorego przez stworzenie mu perspektyw na najbliższe dni,

-propozycjach konkretnych zachowań, np. przemyślenia decyzji o operacji, dodatkowe rozmowy z lekarzem.

Poradnictwo przez telefon- które często zapewnia wsparcie psychiczne, a także dostęp do informacji o chorobie i leczeniu.

Terapia multimodalna (wieloaspektowa) w której ukojeniu bólu, żalu, ukojenia, poczucia winy, uczestniczą poza lekarzami i psychologami wszyscy którzy mogą pomóc, czyli:

-członkowie rodziny,

-prawnik,

-duchowni.

Farmakologicznie- antydepresanty o działaniu uspokajającym przy atakach paniki lub nasilonego leku.

WYKŁAD 6

LECZENIE ZABURZEŃ ODŻYWIANIA SIĘ

Wśród zaburzeń odżywiania wymienia się między innymi: jadłowstręt psychiczny i żarłoczność psychiczną.

Jadłowstręt psychiczny

Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) objawia się znacznym spadkiem wagi lub brakiem jej przyrostu, spowodowanym odchudzaniem się. Spadek wagi ciała wynosi co najmniej 15% poniżej wagi prawidłowej. Kobieta cierpiąca na anoreksję może ważyć np. około 40 kg przy przeciętnym wzroście i nadal odchudzać się, w przekonaniu, że jest otyła. Obawa przed otyłością przybiera niekiedy formę natrętnej myśli nadwartościowej.

Pacjentka może okresowo odmawiać

przyjmowania pokarmów, jeść głównie owoce lub chude jogurty i płatki, przesadnie unikać kalorycznego pożywienia (np. wielokrotnie zmieniać wodę podczas gotowania chudego mięsa, odcedzać tłuszcz z zupy). Poza unikaniem ,,tuczącego" pożywienia chora może stosować prowokowanie wymiotów, przeczyszczanie, wyczerpujące ćwiczenia fizyczne oraz nadużywać leków tłumiących łaknienie lub środków moczopędnych.

Zaburzenie pojawia się najczęściej wśród dziewcząt w okresie pokwitania i u młodych kobiet. Chorobie towarzyszą zaburzenia endokrynologiczne, przejawiające się zanikiem miesiączkowania i utratą zainteresowań seksualnych. Niekiedy występują zaburzenia pracy nerek i równowagi elektrolitowej oraz rzeszotowacenie kości. W niektórych wypadkach wyniszczenie organizmu może prowadzić do śmierci.

Leczenie

I faza leczenia

Podstawowym celem pierwszej fazy leczenia jest zapobieganie możliwemu zagrożeniu życia wynikającego ze zmian metabolicznych powstałych na skutek głodzenia się. Dlatego w przypadku znacznego niedoboru masy ciała konieczna jest hospitalizacja. Personelu oddziału prowadzącego leczenie jadłowstrętu powinien mieć odpowiednie przygotowanie psychoterapeutyczne umożliwiające elastyczne, ale także stanowcze reagowanie na często manipulacyjne zachowania chorych w pierwszej fazie leczenia.

Należy dążyć do zawarcia z pacjentką kontraktu terapeutycznego pozwalającego chorej zaakceptować konieczność zwiększenia masy ciała.

Poza odpowiednią dietą ( początkowo półpłynną) konieczne są w początkowej fazie leczenia oddziaływania poznawczo- behawioralne.

Należy stymulować uzyskanie realnej oceny obrazu własnego ciała przez zastosowanie technik wideo, pracy z ciałem i masażu relacyjnego.

Zaburzenia somatyczne pojawiające się w pierwszych dniach jedzenia powinny być odpowiednio korygowane objawowo

II faza leczenia

Do drugiej fazy leczenia należy przejść po zaobserwowaniu zwiększenia masy ciała.

W fazie tej na podstawie analizy psychologicznych przyczyn jadłowstrętu należy podjąć oddziaływania psychoterapeutyczne w formie indywidualnej i grupowej. Maja one na celu urealnienie potrzeb i aspiracji chorej.

Niezbędna jest także analiza sytuacji rodzinnej oraz prowadzenie na jej podstawie terapii rodziny w kierunku zwiększenia autonomii pacjentki.

Leczenie farmakologiczne stosuje się w przypadku towarzyszących objawów depresji lub zaburzeń obsesyjno – kompulsywnych.

Z leków przeciwdepresyjnych skuteczna jest mianseryna, dodatkowo przyspieszająca przybieranie na wadze. Istotne znaczenie ma tu stosowanie leków przeciwdepresyjnych o małych działaniach ubocznych i nie powodujących spadku łaknienia.

W przypadku wystąpienia objawów obsesyjno- kompulsywnych stosuje się klomipraminę lub fluwoksaminę. Zaburzenia czyści hormonalnej zwykle wyrównują się pod wpływem zwiększenia masy ciała.

Żarłoczność psychiczna

Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa) objawia się nawracającymi epizodami przejadania się. Osoba cierpiąca na bulimię spożywa w pośpiechu ogromne ilości jedzenia, np.: chipsów, słodyczy, niekiedy nawet produktów niedogotowanych lub nierozmrożonych, a następnie prowokuje wymioty. W ten sposób może na przemian objadać się i wymiotować nawet kilka razy dziennie.

Zamiast lub oprócz wymiotowania próbuje przeciwdziałać tyciu, stosując leki obniżające łaknienie, przeczyszczające, okresowe głodówki lub intensywne ćwiczenia fizyczne. Utrzymuje się przy tym uporczywa koncentracja myśli na jedzeniu i silne pragnienie lub poczucie przymusu jedzenia oraz chorobliwa obawa przed otyłością.

Częste wymiotowanie może powodować schorzenia dziąseł i ubytki zębów, odwodnienie, zaburzenia równowagi elektrolitowej, zaburzenia pracy serca, uszkodzenie nerek, odwrócenie perystaltyki jelit, tężyczki, napady padaczkowe, osłabienie mięśni, czy znaczny spadek masy ciała.

Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi objawia się, podobnie jak bulimia, epizodami przejadania się. Jednak osoba cierpiąca na to zaburzenie nie przeciwdziała efektom objadania się. W rezultacie może doprowadzić się do znacznej otyłości. Otyłość może być niebezpieczna dla zdrowia ze względu na większe ryzyko choroby wieńcowej, wylewu i ataku serca.

Leczenie

Czynniki biologiczne – zakłócenia czynności receptorów serotoninowych – odgrywają istotna rolę w etiologii bulimii. W związku z tym leczenie żarłoczności psychicznej w większym stopniu uwzględnia rolę farmakoterapii, niż leczenie jadłowstrętu psychicznego

Stosowanie farmakoterapii z reguły zmniejsza czestośc napadów żarłoczności w sposób proporcjonalny do czasu leczenia

Oprócz farmakologii konieczna jest psychoterapia indywidualna zorientowana poznawczo i behawioralnie.

Psychoterapia

Psychoterapia zaburzeń odżywiania różni się zależnie od kierunku teoretycznego i przyjmowanych założeń teoretycznych dotyczących przyczyn tych zaburzeń. Jedną z metod leczenia jest psychoterapia Gestalt. Opiera się na założeniu, że jedzenie było ważnym środkiem komunikacji w rodzinie pochodzenia pacjentki, w dużej mierze zastępując inne formy wyrażania uczuć. Przesadne troszczenie się o zaspokojenie głodu dziecka mogło maskować ambiwalentne emocje rodziców wobec niego, być wyrazem potrzeby sprawowania nad nim kontroli, bądź też mogło być formą kompensowania braku z nim emocjonalnego kontaktu.

Dysfunkcjonalne wychowanie, które w innych rodzinach doprowadziłoby do nerwicy lub zaburzeń osobowości, tu w połączeniu z używaniem jedzenia jako środka komunikacji, zaowocowało zaburzeniami odżywiania się. W rezultacie brak dostatecznych umiejętności rozpoznawania i właściwego wyrażania własnych uczuć i umiejętności sprawia, że pacjentka próbuje wyrazić je poprzez zaburzenia odżywiania się.

Zaburzenia odżywiania się niekiedy metaforycznie wyrażają emocje dotkniętej nimi osoby. Objadanie się może symbolizować potrzebę ciepła, której pacjentka nie może lub nie umie inaczej zaspokoić. Wymiotowanie może oznaczać nienawiść do rodziców, którą obawia się wyrazić wprost. Głodzenie się może być wyrazem odrzucenia bądź niepozwalania sobie na przyjęcie ciepła od najbliższych osób.

Problemy emocjonalne osób z zaburzeniami odżywiania się dotyczą zazwyczaj trudności w zakresie separacji od rodziców, ustalenia granic i budowania autonomii. W przypadku osób zaniedbywanych w dzieciństwie, które miały słaby kontakt emocjonalny z rodzicami, najistotniejszym problemem są ich deficyty emocjonalne i związane z tym tendencje symbiotyczne. Zazwyczaj towarzyszy im konflikt między sprzecznymi tendencjami pacjentki (np. potrzebą zależności, a potrzebą niezależności, poszukiwaniem bliskich kontaktów z mężczyznami, a obawą lub wrogością wobec nich).

Inne problemy osób z zaburzeniami odżywiania się to brak samoakceptacji własnej osoby, własnego ciała lub płci, trudności w uświadomieniu sobie i ekspresji negatywnych emocji, trudności w przyjmowaniu wsparcia emocjonalnego, tendencje autoagresywne oraz urazy emocjonalne związane z przemocą w rodzinie lub nadużyciami seksualnymi.

W terapii Gestalt kładzie się nacisk na samoświadomość pacjentki, ułatwiając jej uświadomienie sobie spostrzeżeń, doznań cielesnych, wypartych emocji i nieakceptowanych myśli. Podkreśla się jej prawo do wszelkich przeżywanych przez nią emocji, jak i jej odpowiedzialność za to, jaka jest i jak się zachowuje. Terapeuta uznaje jej ludzkie potrzeby i naturalną zdolność do ich zaspokajania. Przedmiotem jego zainteresowania są emocje pacjentki doświadczane ,,tu i teraz" w trakcie sesji terapeutycznej. Mogą być one przeżywane w związku ze sprawami, o których pacjentka opowiada, w relacjach z rodzicami, jak i doświadczane w relacji z terapeutą.

Terapeuta wielokrotnie pyta o uczucia, wzmacnia je, prowokuje ekspresję. Tematy, które są poruszane w trakcie sesji psychoterapeutycznych, to na przykład przejawy braku akceptacji ze strony rodziców i związane z tym poczucie odrzucenia, brak akceptacji własnego ciała i własnej płci, brak umiejętności zabiegania o ciepło i przyjmowania go, brak umiejętności wyrażania negatywnych uczuć, zwłaszcza złości czy nienawiści do rodziców, problemy separacji od rodziców. Sprawy związane z jedzeniem, wagą pacjentki i jej figurą traktowane są jako objaw problemów emocjonalnych, których rozwiązanie automatycznie unormuje jej sposób odżywiania się.

Psychoterapeuta koncentruje się na rozwiązaniu konfliktu między sprzecznymi tendencjami pacjentki, dostarczeniu jej korekcyjnych doświadczeń, pomocy w odreagowaniu tłumionych emocji, nauczeniu jej rozpoznawania własnych potrzeb i deficytów emocjonalnych oraz brania na siebie odpowiedzialności za ich zaspokojenie. Techniki stosowane w tym celu to m.in.: uwrażliwianie na przeżywane emocje, odgrywanie ról i praca z pustym krzesłem.

Także relacja z terapeutą ma stwarzać pacjentce możliwość samookreślenia, odkrycia własnych postaw, opinii i emocji odmiennych od otoczenia, zaakceptowania sprzecznych aspektów własnej osoby, uznania swoich reakcji za własne i przyjęcia za nie odpowiedzialności. Doświadczenia zdobyte w relacji z psychoterapeutą są następnie sprawdzane i wykorzystywane w realnym życiu, w relacjach z najbliższymi.

Leczenie zaburzeń odżywiania się jest trudne. Niemniej całkowite, trwałe usunięcie objawów (tj. utrzymywanie prawidłowej wagi oraz normalne jedzenie bez potrzeby kontrolowania się), oraz poprawa funkcjonowania społecznego to cel możliwy do osiągnięcia. Terapia może trwać od kilku miesięcy do 2 lat lub dłużej. Czynniki wpływające na czas jej trwania i szanse powodzenia to: współistnienie innych zaburzeń (zwłaszcza zaburzeń osobowości) wraz z zaburzeniami odżywiania się, nasilenie objawów, jakość funkcjonowania społecznego pacjentki, jej zaangażowanie w terapię oraz gotowość rodziców do zaakceptowania zmian w relacjach z córką. Im bardziej korzystny układ tych czynników, tym szybciej możliwe jest uzyskanie znacznej poprawy lub całkowite ustąpienie objawów.

WYKŁAD 7

Psychoterapia zaburzeń lękowych

Lęk objawem nerwicy

Stwierdzenie, że podstawowym objawem sygnalizującym nerwice jest lęk, stało się podstawą klasyfikacji zaburzeń psychicznych w ICD-10

Na szczególną uwagę zasługują tu przede wszystkim lęk napadowy, lęk uogólniony oraz fobie.

Lęk napadowy charakteryzuje się występowaniem nawracających napadów panicznego lęku, który nie jest związany z sytuacją, a którego nie można przewidzieć

Lęk uogólniony jest stanem napięcia i obaw, utrzymującym się przez co najmniej 6 miesięcy, występującym bez żadnej przyczyny somatycznej

Fobie dotyczą unikania sytuacji w obawie przed pojawieniem się lęku, wśród nich wyróżnia się:

*Agorafobie polegające na unikaniu miejsc publicznych, tłumu czy podróży, przy czym zaburzenie to często występuje z lękiem napadowym

*Fobie społeczne polegające na unikaniu sytuacji społecznych w obawie, że zostanie się ocenionym przez otoczenie

*Lęki przed zetknięciem z konkretnymi przedmiotami (np. lęk przed szkłem nazywany hialofobią), zwierzętami (np. lek przed pająkami czyli arachnofobia) czy sytuacjami i zjawiskami (np. strach przed ciemnością- nyktofobia lub strach przed leczeniem zębów- odontofobia)

Lęk napadowy

Napad lęku jest stanem występującym nieoczekiwanie, bez znanej przyczyny. Osoba, która go doświadcza czuje silny strach połączony z objawami autonomicznymi, takimi jak: kołatanie serca, nadmierne pocenie się, dreszcze, zawroty głowy czy omdlenie; oraz z objawami somatycznymi występującymi pod postacią bólu w klatce piersiowej, ucisku w żołądku czy drętwienia kończyn

Napad leku może wynikać ze strachu przed śmiercią lub przed chorobą psychiczną

Napady lęku dotyczą ponad 10 % populacji i występują najczęściej u osób młodych

Pojedynczy napad lęku często stanowi „wstęp” do lęku napadowego czy chorób afektywnych

Dowiedziono, że u co najmniej ¼ osób z jednorazowym napadem lęku oraz aż 40 % miewających częste napady lęku, schorzenie przybiera postać przewlekłą

Na podkreślenie zasługuje również fakt, że ponad połowa osób doświadczających lęków napadowych cierpi na agorafobię

Diagnoza lęku napadowego dotyczy dwóch grup pacjentów. Pierwszą z nich są osoby, które zgłaszają się do specjalisty po jednorazowym napadzie lękowym. W tym przypadku należy przeprowadzić wywiad lekarski, psychiatryczny, społeczny i rodzinny; dokonać oceny stanu psychicznego pacjenta oraz zlecić przeprowadzenie podstawowych badań laboratoryjnych. W czasie badania należy wykluczyć związek napadu lęku z używaniem alkoholu, kofeiny i leków działających prolękowo; na podstawie badań laboratoryjnych, hematologicznych, próby czynności tarczycy i badania EKG, należy wykluczyć somatyczne przyczyny lęku; konieczne jest zwrócenie uwagi na występowanie innych zaburzeń psychicznych (takich jak depresja) oraz ocena funkcjonowania w życiu społecznym, zawodowym i prywatnym. Lekarz powinien także zastosowac psychoterapię służącą zmniejszeniu obaw związanych z lękiem i nauczeniu pacjenta prostych zachowań opanowujących uczucie lęku.

Drugą grupę pacjentów stanowią osoby z powtarzającymi się napadami lęku. W tym wypadku również należy wykluczyć somatyczne przyczyny lęku oraz stwierdzić czy istnieją zaburzenia psychiczne inne niż lękowe. Ponad to, w celu prawidłowego zdiagnozowania pacjenta, lekarz powinien ocenić nasilenie i częstość napadów lęku (np. za pomocą Pani Disorder Severity Scale), ocenić wpływ zaburzeń na funkcjonowanie w społeczeństwie, ocenić potrzebę leczenia specjalistycznego ( w przypadku współistnienia depresji lub innych zaburzeń), zapewnić współpracę rodziny pacjenta, przeprowadzić leczenie farmakologiczne po uzyskaniu konsultacji psychiatrycznej oraz zwracać uwagę na funkcjonowanie pacjenta po wystąpieniu zaburzeń i obserwować czy nie ma on nawrotów choroby.

Cele leczenia lęku napadowego

W leczeniu objawowym – przerwanie rozpoczynających się napadów, obniżenie ogólnego poziomu lęku, lęku przed lękiem/lęku antycypacyjnego (jeżeli taki występuje), fobijnego unikania (jeżeli występuje) oraz zniesienie napadów lęku

W terapii podtrzymującej – zapobieganie nawrotowi zaburzeń

W terapii długotrwałej – zniesienie mechanizmów psychologicznych generujących objawy

Psychoterapia behawioralno-poznawcza w lęku napadowym

Obejmuje:

Psychoedukację

Monitorowanie napadów

Trening oddychania

* Przekształcenie poznawcze (z uwzględnieniem korygowania błędnych interpretacji odczuć cielesnych

Ekspozycję na działanie bodźca lękowego w warunkach naturalnych i w wyobraźni

Identyfikacja i określenie objawów, wyjaśnienie mechanizmu powstawania objawów oraz określenie planu leczenia jest możliwe zazwyczaj po kilku sesjach edukacyjnych

Do najczęstszych technik behawioralnych stosowanych w lęku napadowym należą:

Relaksacja stosowana- uczenie pacjenta obserwowania pierwszych objawów napadu lęku i równoczesnego stosowania technik relaksacyjnych

Techniki zanurzania- ekspozycja pacjenta na sytuacje wywołujące lęk

Ekspozycja na działanie bodźca zagrażającego – zakłada dostarczenie pacjentowi informacji o tym, jakie zachowania w czasie działania bodźca mogą zmniejszyć nasilenie lęku (np. dostarczanie sobie wzmocnień by nie uciec od jakiejś sytuacji lub pozostanie z pacjentem w czasie wizualizacji lęku)

Technikom behawioralnym towarzyszą często techniki poznawcze, stosowane w celu poprawy umiejętności radzenia sobie ze stresem, uzyskania wglądu w sytuację stanowiącą źródło lęku i zaburzonych postaw. Terapie poznawcze działają w myśl zasady – zmiana zachowań i uczuć może nastąpić poprzez zmianę myślenia i interpretacji zdarzeń.

Skuteczność terapii behawioralno-poznawczych zależna jest w dużej mierze od długości leczenia (obejmuje zwykle 12-15 cotygodniowych sesji połączonych z codziennym treningiem domowym) i dostosowania odpowiednich technik terapeutycznych do stanu chorego.

Skuteczność owej terapii warunkowana jest także współpracą z pacjentem, który codziennie musi wykonywać ćwiczenia przy akceptacji świadomego narażenia się na sytuacje powodujące lęk.

Statystyki wskazują, że ok. 10-30 % pacjentów nie jest w stanie tego zrobić

Lepsze wyniki dotyczące poprawy stanu pacjentów daje połączenie terapii behawioralno – poznawczej z farmakoterapią, zwłaszcza gdy leczenie farmakologiczne jest pierwsze.

Farmakoterapia w lęku napadowym

Farmakoterapia uznawana niegdyś za ostateczną metodę leczenia w przypadku braku efektów po zastosowaniu psychoterapii, obecnie stawiana jest nią na równi

Przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego należy określić: co przemawia za wyborem danego leku, który lek byłby najodpowiedniejszy i jaka jest długość przewidywanego okresu leczenia

W lęku napadowym najczęściej stosuje się następujące leki:

Leki anksjolityczne – silnie działające benzodiazepiny

Leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe

Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny

Należy podkreślić, że lek powinien szybko i skutecznie znosić napady lęku, a także obniżać jego poziom. Oprócz tego powinien być dobrze znoszony przez pacjenta, działać dostatecznie długo, działać na współistniejące z lękiem objawy (np. depresji) i zapobiegać nawrotowi zaburzeń. Ponad to dobry lek nie powinien uzależniać i prowadzić do powstania objawów abstynencyjnych u pacjenta

Psychoterapia dynamiczna w lęku napadowym

Opiera się na założeniu, iż objawy wynikają z nieuświadomionych procesów psychicznych, których wydobycie może prowadzić do ustąpienia zaburzeń, a więc poznanie i rozładowanie podstawowych konfliktów prowadzi do zmniejszenia prawdopodobieństwo wystąpienia panicznego lęku jako reakcji pacjenta

Optymalny model leczenia łączy psychoterapię dynamiczną z technikami behawioralno-poznawczymi

Warunkiem prawidłowego prowadzenia leczenia osób z lękiem napadowym jest opieranie się na ocenie 5 czynników:

1. Nasilenia i częstości napadów lęku

2. Obecności lęku antycypacyjnego

3. Występowania fobii

4. Samopoczucia pacjenta i subiektywnego odczucia ciężkości choroby

5. Upośledzenia funkcjonowania rodzinnego, społecznego i zawodowego

Lekarz może stwierdzić, że nastąpiła pełna remisja dopiero gdy zaburzenia ustąpią we wszystkich pięciu sferach, przy czym stan taki trwa co najmniej 3 miesiące.

Należy pamiętać, że przed rozpoczęciem leczenia daną metodą, lekarz powinien poinformować pacjenta o celach i skuteczności dostępnym metod terapii oraz o przewidywanym okresie leczenia i mogących wystąpić niepożądanych objawach

Lęk uogólniony

Lęk uogólniony to stan długotrwałego ( nawet kilkumiesięcznego) niepokoju, obaw i zamartwiania się.

Podstawowe objawy to bóle głowy, szczególnie w okolicy czoła ,skroni i potylicy; bóle krzyża, bóle mięśni kończyn, trudność w koncentracji uwagi, przewlekła biegunka, tachykardia, pocenie się, bezsenność lub występowanie koszmarów sennych

Leczenie lęku uogólnionego

Polega na psychoterapii opartej na współpracy z pacjentem i jego bliskimi oraz na farmakoterapii.

Plan psychoterapii

7-12 sesji terapeutycznych z ewentualnym zastosowaniem doraźnych leków uspokajających

Jeżeli stan pacjenta nie poprawi się- wydłużenie psychoterapii do 20-u sesji

W razie dalszego braku poprawy- intensyfikacja psychoterapii, ewentualnie w warunkach szpitalnych

Gdy stan pacjenta poprawi się

Jeżeli nastąpi poprawa, stosuje się leczenie stabilizujące i zapobiegające nawrotowi (6-o miesięczna psychoterapia), przy czym poprawa może wystąpić na każdym etapie leczenia

Farmakoterapia w trakcie psychoterapii

Doraźne leki uspokajające

W razie braku poprawy – dołączenie 10-30 mg buspironu przez 4-6 tyg.

Jeżeli dalej nie ma poprawy, do 4 tyg. stosuje się leki uspokajające, benzodiazepiny; zalecana jest także rewizja rozpoznania i konsultacja psychiatryczna

W razie dalszego braku poprawy – leki przeciwdepresyjne (doksepine, mianseryne); rewizja rozpoznania

Gdy w dalszym ciągu stan pacjenta nie poprawia się należy zastosować leczenie skojarzone neuroleptykiem

* Jeżeli stan pacjenta poprawi się, stosowane jest leczenie stabilizujące i zapobiegające nawrotowi (6-o miesięczna psychoterapia),

Fobia

Leczenie fobii podejmowane jest jeżeli zakłócają one funkcjonowanie psychospołeczne jednostki

Obejmuje ono psychoterapię:

Behawioralną- konfrontacja z bodźcem lub sytuacją wywołującą lęk oraz desensytyzacja, czyli wygaszanie lęku np. poprzez techniki relaksacyjne

Poznawczą- opartą na restrukturyzacji

A także farmakoterapię:

Przykładowo leczenie leku przed wystąpieniem publicznym, przeprowadzone jest za pomocą beta-adrenolityków (tj. propranolol, oksyprenolol czy nadolol), które zmniejszają napięcie i niwelują objawy somatyczne lęku

Z kolei fobie społeczne leczy się selektywnymi inhibitorami wychwytu serotoniny (np. paroksetyną, citalopramem)

W przypadku fobii izolowanych doraźnie podaje się benzodiazepiny

W leczeniu fobii skuteczna jest także klomipramina, wywołująca jednak objawy niepożądane

Lęk separacyjny u dzieci

Z pewnością jest zjawiskiem godnym uwagi, ponieważ nie leczony determinuje powstanie innych objawów lękowych tj. lęk społeczny, fobie szkolne czy uogólnione objawy lękowe.

O lęku separacyjnym można mówić wtedy, gdy strach przed separacją stanowi ognisko lęku. Od normalnego lęku przed rozstaniem odróżnia go nasilenie, wraz z nieprawidłowo długim utrzymywaniem się. Oprócz tego, ilościowo jest nieadekwatny do wieku oraz powoduje znaczne utrudnienia w funkcjonowaniu społecznym.

Objawy lęku separacyjnego to uczucie paniki podczas rozłąki z rodzicami i bliskimi, strach, że w czasie separacji stanie się coś złego oraz agresja i wybuchy złości dziecka gdy rodzic chce gdzieś na chwilę odejść lub zostawić je w przedszkolu.

Leczenie lęku separacyjnego nie może dotyczyć tylko dziecka, ale także jego rodziny oraz musi likwidować lęk w całej rodzinie. Badania naukowe dowodzą, że dzieci, których rodzice mają zaburzenia lękowe lub depresję, są w większym stopniu narażone

Dąży się do stopniowej desensytyzacji poprzez doświadczenie częściowej separacji

U dziecka stosowana jest psychoterapia nastawiona na wzmocnienie jego kompetencji i stopniowe uzyskiwanie przez nie autonomii

Rodziców uczy się technik wspomagających obniżenie poziomu niepokoju o bezpieczeństwo dziecka

W razie niepowodzenia psychoterapii, stosuje się leczenie farmakologiczne: imipraminą (3-5 mg/kg/24h), alprazolamem (1 mg/24h), a w przypadku nasilonych objawów ubocznych- tioridazyną ( 2 mg/kg/24h) lub buspironem (5-10 mg/24h)

Wydaje się, że najwłaściwszym podsumowaniem podkreślającym znaczenie i powagę omawianego problemu, jest jakże długa lista schorzeń somatycznych towarzyszących zaburzeniom lękowym

Zaburzenia układu sercowo- naczyniowego – dusznica bolesna, zaburzenia rytmu serca, hipowolemia, zawał serca, choroby zastawek

Zaburzenie endokrynne- hipokaliemia, zaburzenia funkcji tarczycy i nadnerczy

Schorzenia immunologiczne-anafilaksja, toczeń układowy

Schorzenia metaboliczne- anemia, hipoglikemia, hiponatremia, hipertermia

Zaburzenia neurologiczne- ataksja, drżenia samoistne, zespoły pourazowe, zespół niespokojnych nóg, schorzenia drgawkowe, zawroty głowy

Choroba wrzodowa

Nowotwory- karcynoid

Zaburzenia układu oddechowego- choroby spastyczne oskrzeli, zapalenie płuc, obrzęk i zator płuc, niewydolność oddechowa

WYKŁAD 8

POZNAWCZO-BEHAWIORALNE MODELE ZABURZEŃ DEPRESYJNYCH

Aaron Temkin Beck (ur. 18 lipca 1921) – amerykański psychiatra i profesor Uniwersytetu w Pensylwanii. Sformułował pierwszą poznawczą teorię depresji, która do dzisiejszego dnia jest najbardziej powszechną i przyjętą teorią.

W przeciwieństwie do podejścia psychiatrycznego i biologicznego, teoria ta zakłada, że to deformacja procesów poznawczych, zniekształcenie przebiegu i wyniku myślenia prowadzi do powstania i podtrzymywania się symptomów depresyjnych. To, co według psychiatrii jest wtórnym objawem depresji, Beck uważa za jej pierwotną przyczynę. Patologia natomiast powstaje wówczas, gdy występują rozbieżności pomiędzy postrzeganiem i stanem obiektywnym, a interpretacja wywołuje negatywne uczucia.

Model poznawczy Becka wskazuje na trzy subteorie wyjaśniające psychologiczny mechanizm leżący u podstaw depresji.

1. Depresyjna triada poznawcza charakteryzująca się negatywnym spostrzeganiem:
- własnej osoby,
- otaczającego świata,
- własnej przyszłości.

2 Koncepcja depresyjnych schematów (stereotypów) poznawczych
Wyjaśnia mechanizm możliwości istnienia triady poznawczej. Zakłada, że każdy człowiek posiada własny wzorzec selekcji i gromadzenia informacji, które napływają do niego z otoczenia. Wzorzec ten kształtuje się na podstawie wczesnodziecięcych doświadczeń, zwłaszcza z rodzicami, rodzeństwem czy nauczycielami. Raz ukształtowany charakteryzuje się względną trwałością i rzutuje na późniejszą selekcję i gromadzenie informacji. Jeżeli dziecko doświadczy negatywnych ocen swoich możliwości, to późniejsze oceny własnej sprawności będą dopasowywane do tych, które otrzymało od osób znaczących. Gdy dokonujemy takich surowych ocen własnej osoby, to w miarę upływu czasu stają się one dominujące i nawykowe. Wykształca się mechanizm automatycznego aktywizowania schematów poznawczych, które zostały wpojone nam w dzieciństwie.

W skrajnych stanach osoba może być całkowicie zaabsorbowana automatycznie pojawiającymi się myślami negatywnymi na temat własnej osoby i nie móc normalnie funkcjonować, tzn. skupić się na bodźcach zewnętrznych. Owe stereotypy poznawcze mogą pozostawać przez długi czas w uśpieniu i przebudzić się w momentach kryzysowych zwłaszcza, gdy doświadczymy straty kogoś bliskiego lub cennego (Harkness, Luther, 2001).

3. Koncepcja wadliwego przetwarzania informacji (błędy myślenia)
Beck (1967) wychodzi z założenia, że obecność triady depresyjnej wywodzi się z istnienia błędów w przetwarzaniu informacji. Ulegając błędom chory nie ma poczucia, że jego system przekonań i sądów jest niepoprawny i fałszywy. Nie potrafi spostrzec, że podczas przetwarzania informacji pojawiają się u niego myśli automatyczne. Najczęściej spotykane błędy przetwarzania informacji to:
a) arbitralny wniosek - innymi słowy dochodzenie do specyficznej konkluzji (zazwyczaj dotyczącej negatywnego obrazu własnej osoby) przy braku danych potwierdzających ją lub nawet w obliczu danych, które jej zaprzeczają,
b) nadgeneralizacja : czyli ustanawianie nowych, ogólnych praw i reguł na podstawie pojedynczych negatywnych zdarzeń,

c) selektywna abstrakcja : czyli koncentrowanie się na szczegółach wyjętych spoza kontekstu, przy jednoczesnym ignorowaniu innych istotnych elementów sytuacji,
d) wyolbrzymianie i minimalizowanie : są to błędy oceny wartości i znaczenia, a także wielkości zdarzeń. Pojawiają się tendencje do wyolbrzymiania błędów i niepowodzeń oraz do minimalizowania i niedoceniania własnych pozytywnych stron i osiągnięć,
e) personalizacja : błąd polegający na odnoszeniu wydarzeń zewnętrznych do własnej osoby, nawet w takich przypadkach, gdzie nie ma ku temu rzeczywistych przesłanek,
f) myślenie dychotomiczne, absolutystyczne : tendencja do spostrzegania wszystkich zdarzeń w sposób czarno-biały; wszystkie opisy samego siebie chory umieszcza na krańcu negatywnym.

Przedstawiony styl poznawczy, jakim charakteryzują się osoby depresyjne jest przyczyną negatywnych uczuć występujących podczas choroby. Ogrom smutku i cierpienia nie jest zaskoczeniem, kiedy uświadomimy sobie sposób funkcjonowania poznawczego chorych, który nieuchronnie prowadzi do postrzegania siebie w krańcowo negatywny sposób. Pojawiający się wstyd, poczucie winy, żal, wynikający z błędnej percepcji samego siebie, niejednokrotnie prowadzi do prób samobójczych (Ringel, 1987).

Kluczową rolę w poznaniu depresyjnych zaburzeń odegrał również Seligman (1993). Zauważył on, że u podstaw myślenia osób depresyjnych leży pesymistyczny styl wyjaśniania zdarzeń. Styl ten charakteryzuje się tym, że osoba postrzega wszelkie niepowodzenia występujące w jej życiu za zjawisko stałe, o dużym zasięgu, za które bierze pełną odpowiedzialność. Z kolei przyczyny zdarzeń pozytywnych widziane są w sposób dokładnie odwrotny, tzn. spostrzegane są jako szybko przemijające, o małym zasięgu oraz nie wynikające z własnych umiejętności.

Teoretycy wywodzący się z nurtu behawioralnego zakładają, że istnieje związek depresji z ilością wzmocnień, jakie człowiek otrzymuje od otoczenia. Według Lewinsohna, nasilenie objawów depresyjnych jest funkcją pozytywnych wzmocnień i wynika z kilku przyczyn:
- niedostatecznej liczby wydarzeń, które mogą stanowić potencjalne wzmocnienie dla osoby,
- niedostatecznej liczby pozytywnych wzmocnień, które są dostępne w środowisku, w którym żyje dana osoba,
- niezdolności osoby do korzystania z dostępnych pozytywnych wzmocnień.

Lewinsohn (1982) zakłada również, że osoby depresyjne charakteryzują się nadwrażliwością na bodźce negatywne (przykre), zarówno psychicznie jak i fizycznie. Badania eksperymentalne potwierdziły tę tezę. Pozwala to sformułować hipotezę, że przyczyny depresji znajdują się zarówno w samej osobie (zakłócony odbiór wzmocnień), jak i w otoczeniu, w którym żyje (niewystarczająca ilość wzmocnień pozytywnych ze środowiska) (Pużyński, 1988).

Niewątpliwie najbardziej powszechną i uznaną terapią poznawczo-behawioralną depresji jest terapia Becka (1967). Oddziaływania terapeutyczne koncentrują się na negatywnym obrazie własnej osoby i poznawczych zniekształceniach (Grzesiuk, 2000). Terapeuta za cel stawia sobie eliminowanie błędów logicznych i złudzeń powstających w trakcie wnioskowania. Podstawowe cele terapii to:
- zidentyfikowanie irracjonalnych przekonań,
- zastąpienie irracjonalnych przekonań racjonalnymi.

Wspólnym czynnikiem łączącym terapie poznawczo-behawioralne jest założenie o przyswojeniu sobie przez osobę depresyjną nieadaptacyjnego wzoru reagowania na różne sytuacje życiowe. Wzór ten można zmienić w toku uczenia się i nabywania nowych umiejętności. W terapii nie poszukuje się przyczyn depresji w osobowości jednostki, a raczej w specyficznym przetwarzaniu informacji z otoczenia. Terapia w tym ujęciu jest ściśle ustrukturyzowana i objęta ramami czasowymi. Może być przeprowadzona w formie spotkań indywidualnych jak i grupowych.

WYKŁAD 9

Psychoterapia w leczeniu osób z zaburzeniami z grupy schizofrenii

„Zadaniem psychiatry jest sprowadzić [chorego na schizofrenię] z powrotem do „wspólnego świata” tzn. normy psychicznej. By to się udało, granica między obu światami nie może być zbyt wielka, muszą się one do siebie zbliżyć. Psychiatra musi przede wszystkim strarac się poznać i zrozumieć świat przeżyć chorego; tylko wówczas chory staje mu się bliski, musi nabrać do niego szacunku” Kępiński, 1972

Oddziaływania psychoterapeutyczne odgrywają ważniejszą rolę w leczeniu schizofrenii niż się powszechnie przyjmuje

Czynniki terapeutyczne w leczeniu schizofrenii

Autentyczność – bezpośredniość stosunku lekarza do chorego; chory nie znosi wszelkiej maski, jest na nią szczególnie uczulony; świat społeczny budzi w nim lęk, wobec osoby z maską staje się jeszcze bardziej odpychający

Atmosfera „macierzyńskiego ciepła” – osoba chora postrzega swoje otoczenie jako wrogie, obce, zimne – ucieka od kontaktu z ludźmi, brak mu ciepła ważne jest, by lekarz czy pielęgniarka naprawdę lubili swoich chorych; chory nie ocenia ludzi wg przyjętych norm – nie imponują mu np. tytuły naukowe czy zajmowane pozycje

Szacunek – świat osoby chorej jest dla nas dziwny, niezrozumiały, zaskakujący, w nim przejawia się to, co najbardziej ludzkie – przeżycia chorego pokazują nam nieraz nasze własne skryte marzenia, tłumione uczucia.

Wolność – „nie można chorego na siłę z powrotem sprowadzać do klatki normalnego życia”, pokazanie choremu, że zwykłe życie nie jest tak szare i beznadziejne jak mu się wydaje , doświadczenie psychozy może pomóc mu spojrzeć głębiej na otaczający świat i siebie

Cele psychoetrapii

Usunięcie objawów i poprawę funkcjonowania → powrót chorego do wspólnego świata, zapobieganie nawrotom choroby i poprawa jakości życia

1.Orientacja psychodynamiczna: udzielenie wsparcia równolegle z eksploracją i doświadczeniem korektywnym, wzmocnienie potrzeby więzi z innymi, rozwój umiejętności nawiązywania i podtrzymywania więzi

Podejście poznawczo-behawioralne

2. Terapia poznawczo-behawioralna → opanowanie umiejętności poziom funkcjonowania społecznego, poznawczych sposobów radzenia sobie w trudnych sytuacjach, rozwiązywanie bieżących problemów

W ciągu ostatnich kilkunastu lat nowe podejścia do terapii osób z rozpoznaniem schizofrenii – m.in. psychoedukacja, próby rehabilitacji funkcji poznawczych → rozwój koncepcji teoretycznych i badania

Teoria podatności na zranienie (twórca – J. Zubin)→ schizofrenia wynika ze specyficznej interakcji między wrodzoną predyspozycją jednostki a niekorzystnym oddziaływaniem środowiska, jest chorobą epizodyczną, która powstaje na bazie podatności na zranienie (predyspozycja genetyczna, podatność neuronalna). Ważne i nieoczekiwane wydarzenia życiowe prowadzić mogą u predysponowanej osoby do silnego stresu a w konsekwencji do zachorowania – zmienne modyfikujące wielkość odczuwanego stresu – osobowość przedchorobowa i sieć wsparcia społecznego.

Obecnie istnieje wiele koncepcji etiologii schizofrenii – m.in. poznawcza lub neuronalna podatność na zranienie – wrodzone lub nabyte zmiany strukturalne w mózgu, będące przyczyną zaburzeń poznawczych, prowadzą do pojawienia się psychozy (wraz z czynnikami środowiskowymi).

Dysfunkcje poznawcze – niektóre zaburzenia poznawcze uważa się za trwały i pierwotny deficyt – pamięć, uwaga, funkcje wykonawcze

Teoria ujawnianych uczuć – badania nad czynnikami rodzinnymi mającymi udział w nawrotach schizofrenii (G. Brown i wsp.); „wskaźnik ujawnianych uczuć”: emocjonalna postawa najbliższych w stosunku do pacjenta – jej składowymi są: krytycyzm (ilość krytycznych uwag), emocjonalne uwikłanie (zachowania nadmiernie ochraniające, kontrolujące lub przesadnie emocjonalne) i wrogość (atak na chorego lub wyrażane wprost negatywne uczucia). Rodziny przejawiając takie właściwości są udręczone, pełne lęku o pacjenta →symbiotyczny, schizofrenogenny typ relacji. Wysoki wskaźnik ujawnianych uczuć – dobry predykator nawrotu choroby (4xczęściej); najbardziej narażeni są nieżonaci mężczyźni mieszkający z rodzicami przejawiającymi wysoki wskaźnik przejawianych emocji.

Podejścia do osób z rozpoznaniem schizofrenii w ramach nurtu p-b:

oddziaływanie zgodne z orientacją behawioralną

trening umiejętności społecznych i rehabilitacja zawodowa

psychoedukacja

psychoterapia poznawcza wraz z próbami rehabilitacji funkcji poznawczych

Podejście behawioralne

Terapia personalna (G. Hogarty i wsp.) – cel: rozwój świadomości i pogłębianie zrozumienia przez pacjenta własnych uczuć wywołanych przez zewnętrzne stresory oraz trening strategii mających wzmocnić kontrolę „ja” nad nastrojem – trzy etapy → I etap 3-6 miesięcy – zawiązanie przymierza terapeutycznego, stabilizacja stanu psychicznego, ustalenie minimalnej dawki neuroleptyku, rodzina zapraszana jest na przynajmniej jedno spotkanie, w trakcie którego przedstawia się jej program leczenia, pacjent bierze udział w warsztatach psychoedukacyjnych – nacisk na terapię wspierającą i ćwiczenie podstawowych umiejętności społecznych; II etap 6-18 miesięcy rozwój samoświadomości własnych uczuć, myśli i zachowań – wzmocnienie kontroli ”ja” nad funkcjonowaniem, indywidualna psychoedukacja;

III etap – zwracanie uwagi na związek między okolicznościami życia pacjenta a jego samopoczuciem, szczególny nacisk na indywidualny przebieg terapii i praktyczne wykorzystanie nabytych umiejętności; pacjent uczy się technik relaksacyjnych; przejście z etapu na etap – Process Rating Scale; badania empiryczne potwierdziły skuteczność programu.

Trening umiejętności społecznych i rehabilitacja zawodowa

Trening umiejętności społecznych opiera się na zasadach teorii uczenia się; w zakres jego oddziaływań włącza się również procesy poznawcze – bezpośrednia, aktywna terapia, posługująca się różnego rodzaju technikami – modelowanie, wzmacnianie, ćwiczenia in vivo; przeznaczony jest głównie dla osób przewlekle chorych psychicznie, wykazujących obniżony poziom funkcjonowania społecznego; nastawiony jest na poprawę efektywności działania w funkcjonowaniu społecznym, także na rozwiązywanie problemów interpersonalnych.

Wybór odpowiedniego treningu dla pacjenta powinna poprzedzić diagnoza umiejętności społecznych: 1) jakie zachowania pacjenta są zaburzone?, 2) jakie umiejętności są mu potrzebne w codziennym życiu?, 3) których z tych umiejętności mu brakuje?, 4) do jakiego stopnia zaburzenia poznawcze mogą mu utrudniać uczenie się nowych umiejętności?, 5) czy otaczające go środowisko wzmacnia i podtrzymuje jego procesy adaptacyjne?, 6) motywacja.

Trening umiejętności społecznych jest zazwyczaj organizowany jak klasa szkolna, uczestniczy w nim 1 lub 2 trenerów i grupa 5-10 pacjentów w roli „uczniów”. Sesje odbywają się od 1do 5 razy w tygodniu i trwają przeciętnie 45-90 minut.

Poruszane kwestie dotyczą: podtrzymywania rozmowy, zawiązywania przyjaźni, rozwiązywania problemów czy samodzielnego stosowania leków.

Każdy z modułów skupia się na kilku kompetencjach z zakresu uznawanego za kluczowy dla funkcjonowania w środowisku.

W skład kompetencji wchodzą: określona wiedza+umiejętności do posługiwania się nią.

Obecnie akcent na poznawanie i nabywanie „mikroumiejętności”

• poszanowanie praw i indywidualności chorego

• kluczowe znaczenie przymierza terapeutycznego

• trenuje się podstawowe umiejętności stopniowo przechodząc do coraz trudniejszych zadań

• uwzględnienie mocnych stron pacjenta

• instrukcje zrozumiałe, kolejne etapy wyjaśnione

• uzyskiwanie informacji zwrotnych

• poziom trudności zadań stopniowany, kolejne etapy powtarzane

Wykorzystywanie przez pacjentów ćwiczonych umiejętności jest bardziej prawdopodobne, gdy:

• trening prowadzony jest przez dłuższy czas

• środowisko pacjenta stwarza mu okazję do ćwiczenia trenowanych umiejętności i wzmacnia ich użycie

• trening prowadzony jest w bezpośrednim otoczeniu pacjenta

• zwiększa poczucie kompetencji

• ćwiczone umiejętności są powtarzane

Rehabilitacja zawodowa

większość osób chorych na schizofrenię pozostaje bez zatrudnienia – po wypisaniu ze szpitala w ciągu 6 miesięcy powraca do pracy tylko 25-30%, a rok później tylko połowa z nich jest nadal zatrudniona

praca wywiera istotny wpływ na proces zdrowienia ze schizofrenii, zmniejsza nasilenie objawów psychopatologicznych, powoduje wzrost samodzielności, poprawia jakość życia

nie jest formą psychoterapii, ale stanowi jej uzupełnienie

R.z. powinna uwzględnić kilka podstawowych zasad:

osobom chorym powinno się raczej oferować wsparcie w miejscu zatrudnienia niż kierować do zakładów pracy chronionej lub oferować nieodpłatną pracę

okres przygotowania do podjęcia pracy powinien być możliwie krótki, a jej rodzaj dobrany zgodnie z preferencjami i potrzebami pacjenta

stała możliwość wsparcia zawodowego

powinni za wykonywaną pracę otrzymywać wynagrodzenie, a nie formę zasiłku

Zatrudnienie chronione

założenie→większą szansę wytrwania w zatrudnieniu mają ci, którzy uzyskują miejsca pracy dostępne w lokalnych przedsięwzięciach ekonomicznych i którym zapewni się odpowiednie szkolenie raczej na stanowisku pracy niż w ramach długotrwałego szkolenia przygotowawczego → „umieść i wyćwicz”

każdej osobie przydziela się trenera do spraw pracy – job coach, którego obowiązkiem jest upewnianie się, czy dana osoba produktywnie wykonuje swoją pracę

zapewnienie wsparcia i poradnictwa zawodowego

Kluby pracy

zdobycie umiejętności potrzebnych do znalezienia pracy i starania się o nią – np. przygotowanie do rozmów kwalifikacyjnych, dostęp do informacji

Psychoedukacja

Proces obejmujący chorych, ich rodziny i ich terapeutów, w którym dochodzi do wymiany informacji między tymi trzema grupami na tematy związane z chorą osobą i jej systemem rodzinnym w celu poprawy funkcjonowania chorych i ich rodzin

Cel → przekazanie pacjentowi i jego rodzinie praktycznych informacji o powstawaniu i utrzymywaniu zaburzeń psychicznych oraz taka modyfikacja zachowań jego krewnych, która pozwala na utrzymanie jak najdłuższych okresów remisji

Pacjenci mobilizowani są do aktywnego udziału we własnym leczeniu, np. przez rozpoznawanie u siebie objawów prodromalnych

Zwiększenie u pacjenta i jego rodziny stopnia akceptacji przyjmowanych leków

Efektywne radzenie sobie z problemami związanymi z chorobą

Udzielanie wsparcia rodzinie

Podstawowe założenie → rodzina nie ponosi odpowiedzialności za zachorowanie pacjenta, może natomiast wpływać na jego przebieg; psychoza biopsychospołeczny fenomen → teoria podatności na zranienie oraz teoria ujawnianych uczuć

Powrót do zdrowia jest możliwy dzięki wspólnemu wysiłkowi pacjenta, rodziny i profesjonalistów

W psychoedukacji wykorzystuje się różne techniki – dyskusje w małych grupach, odgrywanie ról, burza mózgów, wypełnianie kwestionariuszy, wykłady.

Psychoedukacja krewnych pacjentów → jej celem jest zmniejszenie wskaźnika ujawnianych uczuć i dostarczenie wiedzy o chorobie – radzenie sobie z sytuacjami kryzysowymi, rozpoznanie wczesnych objawów zwiastujących nawrót choroby, wiedza o efektach ubocznych farmakoterapii, ustalenie granic akceptacji destruktywnych zachowań pacjenta i nauczenie się reagowania na nie, wiedza o wtórnych korzyściach płynących z choroby

Podstawowe zasady psychoedukacji:

• bazuje na nawiązaniu i utrzymaniu dobrego kontaktu z uczestnikami

• wzbudzenie motywacji do uczestniczenia w zajęciach

• dostosowanie przekazywanych treści do indywidualnych potrzeb odbiorcy i jego sposobu przyswajania nowych wiadomości

• elastyczność prowadzącego, zachęcanie do dyskusji

• zasada optymalnej różnicy w terapii – interwencja terapeutyczna pociąga za sobą zmianę, jeśli to, co mówi terapeuta nie jest zbyt niezwykłe w stosunku do tego, co myśli i czuje pacjent

Dobór pacjentów i ich rodzin

Stan psychiczny, dynamika przebiegu choroby, sposób doświadczania i rozumienia przez niego choroby, podstawowe znaczenie – motywacja i zainteresowanie

Korzyści

Wiedza

Redukcja objawów

Poprawa funkcjonowania interpersonalnego

Zmniejszenie ryzyka nawrotu

Poprawa rokowania

Skrócenie czasu hospitalizacji

Terapia poznawczo-behawioralna

• czynniki biologiczne odgrywają podstawową rolę w etiologii, objawy choroby mogą być zmniejszane za pomocą technik psychospołecznych

• techniki te mają na celu wzmocnienie procesów radzenia sobie z objawami choroby i modyfikację dysfunkcjonalnych wzorów myślenia

• terapię poprzedza dokładny wywiad mający na celu diagnozę psychologicznych zasobów, jak i dysfunkcjonalnych przekonań

• postawa akceptacji i wsparcia ze strony terapeuty

• w pracy nad urojeniami pierwszoplanowe staje się zredukowanie emocjonalnego zaangażowania się w ich treści

• w dalszej części wykorzystywane są takie techniki jak: identyfikowanie automatycznych myśli, alternatywne wyjaśnienia, analiza dowodów, zadania domowe

• proces budowany jest w oparciu o zasadę rzeczywistości, nacisk na aktualną sytuację pacjenta

• techniki relaksacyjne, psychoedukacja

4 zasady terapii urojeń wg Wattsa:

• zaczynanie od modyfikacji najsłabiej utrwalonych

• unikanie bezpośredniej konfrontacji

• dyskutowanie o dowodach leżących u podstaw przekonań, a nie poddawanie w wątpliwość samych przekonań

• zachęcanie do wysuwania argumentów przeciwko własnym przekonaniom

Obecnie do CBT psychoz zalicza się:

• modyfikacja przekonań – wykorzystuje się w terapii osób z długo utrzymującymi się urojeniami; pacjent zachęcany jest do przyjęcia stanowiska, że jego urojeniowe przekonania są tylko jedną z możliwych interpretacji rzeczywistości; prosi się go żeby wziął pod uwagę alternatywną interpretację swoich zachowań – terapeuta w sposób niekonfrontacyjne wskazuje na niespójne i nieracjonalne przekonania

• koncentracja i przeformułowanie – leczenie pacjentów z utrzymującymi się omamami słuchowymi – celem jest redukcja częstotliwości głosów i zmniejszonego z nim stresu – I etap: dokładne opisywanie fizycznych właściwości głosów – ilość, ton, głośność, płeć, następnie treść; II etap: badanie przekonań dotyczących omamów, dyskusja nt. wydarzeń poprzedzających pojawienie się „głosów” i uczuciach, które temu towarzyszą

• normalizacja – badanie, jakie stresujące wydarzenia poprzedziły epizod psychozy – wykorzystanie modelu podatności na zranienie

• wzmacnianie strategii radzenia sobie – ocena występowania i nasilenia poszczególnych objawów, następnie skupienie się na jednym objawie – zmniejszenie jego uciążliwości poprzez techniki relaksacyjne, kontrolę oddechu, strategie poznawcze takie jak zmiana przedmiotu uwagi, praca z myślami automatycznymi, techniki behawioralne

Fazy psychoterapii:

Diagnoza

zaplanowanie i wdrożenie technik poznawczych (rozpoznawanie i weryfikowanie przekonań) i behawioralnych

zapobieganie nawrotom

Rehabilitacja funkcji poznawczych

treningi uwagi

ćwiczenia bardziej złożonych funkcji poznawczych – wnioskowania, tworzenia pojęć, przypominania

treningi ukierunkowane na globalna poprawę funkcjonowania poznawczego i wykształcenia umiejętności społecznych

Terapia podtrzymująca

Nie jest związana z określoną orientacją teoretyczną, czasami omawiana w kontekście podejścia psychodynamicznego

Henry Pinsker (1998) – forma leczenia wykorzystująca rozmowę, której celem jest zmniejszenie natężenia objawów, umiejętne radzenie sobie z nimi , zapobieganie nawrotom choroby, wzmocnienie samooceny, umiejętności adaptacyjnych oraz polepszenie funkcjonowania psychologicznego

Uczy funkcjonować pacjenta takim, jakim jest

Cele terapii podtrzymującej u osób z psychozą:

• nawiązanie kontaktu z pacjentem i wprowadzenie podstawowych elementów kontraktu terapeutycznego

• jeśli więź jest wystarczająco silna przedmiotem uwagi staje się nie tylko choroba ale też to, co dzieje się w życiu pacjenta – jego troski, sukcesy → stanowi to punkt wyjścia do sposobu rozumienia i przeżywania świata, skupienie się na „tu i teraz”

• klarowne sformułowanie celów terapii zwiększa motywację pacjenta do brania w niej udziału – cele w kategoriach behawioralnych; złożone cele powinny być rozłożone na prostsze zadania

• stosowanie oddziaływań zwiększających poczucie rzeczywistości

• udzielając wsparcia, terapeuta jest aktywny i szuka informacji zwrotnych u rozmówcy, unika dopytywania się:”dlaczego?” oraz dłuższych okresów ciszy

• dopuszczalne jest dawanie rad, ale tylko odnośnie przeżyć pacjenta czy trudności, jakie napotyka – terapeuta w roli eksperta

• inne techniki – uspokajanie, dodawanie otuchy, chwalenie

• terapeuta strukturalizuje przeżycia pacjenta przez ich klaryfikację czy dostarczenie inf. nt. zaburzenia

• wzmocnienie działania niektórych (bardziej dojrzałych) mechanizmów obronnych a nie ich analiza

• wykorzystanie pozytywnego przeniesienia a nie jego analiza

• terapeuta unika wzbudzania negatywnych uczuć wobec siebie, nie interpretuje ich, nie szuka ich korzeni we wcześniejszych doświadczeniach

• terapeuta – model dla pacjenta

• halucynacje i urojenia mogą stwarzać specyficzne problemy w psychoterapii – „jestem ciekaw, czy można to wyjaśnić w jakiś inny sposób?” – komunikowanie umiarkowanego sceptycyzmu; dopiero później, jeśli pacjent sam nabierze krytycyzmu – otwarte wyrażanie i konfrontowanie z urojeniami; użyteczna może też być analiza szerszego kontekstu urojeń – myśli i uczuć z nimi związanych

• w przypadku halucynacji psychoterapeuta może zakomunikować, że nie słyszy czy nie widzi, tego co pacjent – badanie, w jakich okolicznościach pojawiają się omamy

• zaprzeczanie chorobie powoduje utratę szansy zapobiegania jej nawrotom

Opieka środowiskowa

W ciągu ostatnich 30 lat w leczeniu schizofrenii dominował model ostrej opieki psychiatrycznej czy też model „przekładania” – po wyleczeniu ostrego epizodu psychozy pacjent jest wypisywany ze szpitala i oddany pod opiekę lekarza pierwszego kontaktu

Model ciągłej opieki psychiatrycznej – większy nacisk kładzie na interwencje podejmowane w okresach między epizodami psychiatrycznymi, jako że to właśnie one utrwalają korzyści wyniesione z ostrego leczenia i zapobiegają nawrotowi oraz pogorszeniu

„Koordynacja przypadku” – podstawowy element modelu opieki środowiskowej → pojedynczy pracownik lub zespół, oceniając sytuację i koordynując usługi, bierze odpowiedzialność za zapewnienie klientowi pomocy odpowiadającym jego indywidualnym potrzebom; oparta jest zazwyczaj na długotrwałym kontakcie klienta z profesjonalnym opiekunem

Opieka środowiskowa

Klientowi przydziela się konkretnego koordynatora przypadku →najczęściej jest to pracownik socjalny lub środowiskowa pielęgniarka psychiatryczna – jego zadaniem jest ocena sytuacji i zapewnienie odpowiedniej pomocy klientowi – może to wymagać włączenia innych agencji (usługi socjalne, mieszkaniowe, spółdzielcze, agencje zatrudnienia) czy profesjonalistów (psychologowie, terapeuci zajęciowi itp.)

Główny ciężar opieki został przeniesiony ze szpitala na środowisko

Opieka środowiskowa

ŚDS

WTZ

Mieszkalnictwo chronione

Praca chroniona

Podsumowanie

• zmiana paradygmatu w leczeniu schizofrenii z psychodynamicznego na psychospołeczny

• odejście od koncepcji konfliktu na rzecz koncepcji deficytu

• celem pracy terapeuty – kompensacja tego deficytu

• podejście zintegrowane

• współpraca z rodziną – I krok – konsultacje rodzinne

• Model opieki ciągłej – opieka środowiskowa

WYKŁAD 10

PSYCHOTERAPIA OSÓB UZALEZNIONYCH OD ALKOHOLU

Uzależnienie od alkoholu:

• Brak zdolności do skutecznej samokontroli powstrzymującej picie i powtarzające się niepowodzenia przy próbach zaprzestania picia

• Występowanie tzw. głodu alkoholowego, czyli pragnienia picia o dużym nasileniu, dającego poczucie przymusu wewnętrznego

• Postępujące samozniszczenie alkoholika i nasilający stan cierpienia, osamotnienia i bezradności

• Koncentracja życia osobistego wokół picia alkoholu mimo nasilania się alkoholowej destrukcji tego życia

• Głębokie uszkodzenie i rozerwanie podstawowych kontaktów społecznych

• Gotowość do naruszania norm społecznych i wartości w sytuacjach ich konfliktu z dążeniem do picia

Mechanizm nałogowego regulowania emocji

tworzy silne pragnienia alkoholowe i emocjonalna izolację od świata zewnętrznego i realiów życia

• Dynamika procesów emocjonalnych jest w dużym stopniu ukierunkowana na inicjowanie i potęgowanie pragnienia alkoholu → różnorodne stany i reakcje emocjonalne, niezależnie od ich źródeł, często przekształcają się w to pragnienie; dążenie do szybkiego złagodzenia lub uśmierzenia przykrych stanów emocjonalnych za pomocą alkoholu oraz pokusa ponownego doświadczenia przyjemności

• Stres – negatywne konsekwencje nietrzeźwych zachowań; radzenie sobie ze stresem poprzez bezpośrednie łagodzenie przykrych emocji, zamiast podjęcia próby zmiany okoliczności powodujących stres; źródło stresu – monotonia – nasilona potrzeba szybkich i bezpośrednich zmian w stanie emocjonalnym

• W chwilach wzrastanie poziomu cierpienia i lęku, osoba uzależniona osoba poszukuje ulgi i odczuwa przymus picia

• Przyjemne oczekiwania związane z pozytywnymi skutkami alkoholu – pokusa ponownego przeżywania takich stanów

• Zredukowanie wielu naturalnych źródeł przyjemności – uśmierzanie przykrości staje się głównym sposobem przyjemnych doświadczeń

• Pragnienie alkoholu wpływa w istotny sposób na pracę umysłu osoby uzależnionej – dążenie do złagodzenia przykrości zawęża świadomość i koncentruje wokół alkoholu jako podstawowego środka uśmierzającego oraz neutralizuje racjonalne sygnały odstręczające od alkoholu

• Działanie mechanizmu nałogowej regulacji emocji wyjaśnia przede wszystkim pojawienie się tzw. pragnień alkoholowych, a szczególności ich częstość i ogromną siłę ich działania oraz subiektywne poczucie przymusu zaspokajania tych pragnień

Mechanizm iluzji i zaprzeczania

• podporządkowuje pracę umysłu pragnieniom alkoholowym i powoduje dezorientację uniemożliwiającą poszukiwanie konstruktywnych rozwiązań

• selektywna percepcja faktów związanych z destrukcją alkoholową

• fałszywe i irracjonalne przekonania i nałogowe sposoby rozumowania

• ograniczenie zdolności do rozpoznawania specyfiki i różnorodności własnych stanów emocjonalnych

• złudne wyobrażenia dotyczące przeszłości i przyszłości oraz aktualnego życia

Utrwalony zbiór dotyczących alkoholu tworzy specyficzny obraz świata i życia osoby uzależnionej, w obrębie którego szczególną rolę odgrywają automatyczne myśli tworzące „nałogową logikę”, czyli zbiór prostych i przyjmowanych za oczywiste reguł sterujących procesami umysłowymi osoby uzależnionej. Należą do niego w szczególności myśli dotyczące:

• przyczyn zdarzeń i unikania odpowiedzialności – „to nie ja”, „to nie dlatego”, „to nie moja wina”

• manipulowania czasem – „od jutra wszystko będzie inaczej”, „co się stało, to się nie odstanie”

• negacji faktów – „to nie tak było”, „tego nie było”, „nic złego się nie stało”

• magicznej zmiany realiów – „kłopoty znikają, kiedy się o nich nie myśli”, „wystarczy mocno chcieć, żeby to mieć”

Mechanizm iluzji i zaprzeczania aktywizuje się okresowo i wybiórczo – w sytuacji nasilenia dążenia do uśmierzenia przykrych stanów emocjonalnych i pokusa doświadczania pozytywnych skutków picia oraz gdy tematem procesów umysłowych staja się sprawy związane z piciem alkoholu

Mechanizm rozpraszania, rozdwajania JA

• uniemożliwia powstrzymywanie picia i konstruktywne kierowanie własnym postępowaniem

• picie alkoholu rozprasza granice Ja, które staje się mniej zwarte i mniej wyraźne

• polaryzacja obrazu własnego JA, rozszczepionego miedzy biegunami skrajnie negatywnej wizji złego i słabego JA (okresy trzeźwości) a iluzorycznie pozytywnej i omnipotentnej wizji JA (okresy intoksykacji)

• powtarzające się cyklicznie „wahadłowe” przemieszczenie miedzy krańcowo odmiennymi wersjami JA przyczyniają się istotnie do dezintegracji JA

Utrata poczucia wpływu na własne życie

Mechanizmy te, stanowiące utrwalone i sztywne formacje psychologiczne funkcjonujące w obrębie podstawowych obszarów osobowości pacjenta, działają wspólnie i wspólnie potęgują efekty przez siebie wywoływane. Tworzą całościowy system nałogowego funkcjonowania, który pełni rolę autodestrukcyjnego zaprogramowania pacjenta ukierunkowanego na samozniszczenie biologiczne i psychiczne. Są aktywizowane przez wszelkiego rodzaju przykre stany emocjonalne i stres, przez pokusy i pozytywne oczekiwania wobec alkoholu.

Psychoterapia

Jeden z elementów systemu pomocy osobom uzależnionym

Kluczowe znaczenie w niesieniu pomocy osobom uzależnionym

„Psychoterapia uzależnienia” a nie „psychoterapia osoby uzależnionej” → koncentracja na tych obszarach związanych z mechanizmami uzależnienia i destrukcyjnymi zachowaniami, koncentracja na specyfice uzależnienia

Psychoterapia jest najważniejszą formą pomocy w placówkach terapii uzależnień

W czasie całego programu terapeutycznego pracuje się nad 6 najważniejszymi dla uzależnienia sprawami:

rozpoczynanie procesu zdrowienia

uznanie własnego uzależnienia i powstrzymywanie się od picia

rozbrajanie mechanizmów uzależnienia

zapobieganie nawrotom

uczenie się umiejętności potrzebnych do trzeźwego życia

rozwiązywanie problemów osobistych

Cały program terapeutyczny składa się z 2 faz:

1. intensywnej (realizowanej w oddziałach odwykowych lub poradniach)

2. pogłębionej (duże placówki ambulatoryjne)

Zakłada się, że pierwsze 2 tematy powinny znaleźć się w intensywnej fazie terapii i powinno się nad nimi pracować przez 6 do 10 tygodni na oddziale odwykowym bądź 3 do 5 miesięcy w placówkach ambulatoryjnych. Pogłębiona faza terapii obejmuje okres od roku do dwóch lat i dotyczy pozostałych tematów.

Pożądane jest, żeby w zakładach całodobowych terapia była bardzo intensywna (od 40 do 60 godz. tygodniowo), za to czas przebywania ograniczony do 6, najwyżej 10 tygodni → rozpoczynanie procesu zdrowienia; uznanie własnego uzależnienia i powstrzymywanie się od picia.

Całościowy program psychoterapeutyczny dla osób uzależnionych i ich rodzin realizowany jest w Wojewódzkim Ośrodku Terapii i Współuzależnienia (rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 31 grudnia 1999), obejmuje kilka elementów:

program psychoterapeutyczny dla osób uzależnionych od alkoholu:

• faza intensywna i pogłębiona

• propozycje po programie psychoterapii uzależnień – np. treningi zapobiegania nawrotom, treningi asertywności

• program informacyjno-edukacyjny dla członków rodzin

• program psychoterapeutyczny dla współuzależnionych

• program profilaktyczno-terapeutyczny dla młodzieży z rodzin alkoholowych

• psychoterapia dla DDA

• program pomocy dla ofiar przemocy w rodzinie

Etapy pracy psychoterapeutycznej z osobami uzależnionymi od alkoholu:

Przygotowanie do wejścia w program terapeutyczny

Diagnoza:

- czy jest to uzależnienie czy nadmierne picie (inny rodzaj terapii), zaawansowanie choroby, szkody spowodowane uzależnieniem – wywiad, ankiety, kwestionariusze → wzbudzenie motywacji do podjęcia leczenia

Rozpoczynanie procesu zdrowienia

Strategie terapeutyczne:

• konfrontowanie ostrożne i niezagrażające

• motywowanie do podjęcia leczenia, przedstawienie korzyści płynących z terapii → odwoływanie się do aktualnych kłopotów i trudnych sytuacji, czyli obszarów najmniej chronionych przez mechanizm iluzji i zaprzeczania i powiązanie problemów z piciem alkoholu

• okazywanie zrozumienia, wyjaśnianie spraw niezrozumiałych, wzbudzanie nadziei

analiza intelektualna dotycząca przyczyn problemów i odniesienie do hierarchii wartości – „teraz cierpisz, ale jeżeli nie będziesz natychmiast od tego cierpienia uciekać, to w przyszłości uzyskasz poprawę”

Cele i zadania pierwszego etapu:

• Nawiązanie kontaktu

• Rozpoznanie problemów życiowych i powiązanie ich z piciem

• Diagnoza uzależnienia od alkoholu

• Ukazanie korzyści, jakie może przynieść terapia

• Informacja o metodach i warunkach leczenia

• Stworzenie planu pomagającego utrzymać abstynencję do następnego spotkania

• Nawiązanie kontaktu z osobą znaczącą dla pacjenta, która wspierałaby jego leczenie

• Zawarcie kontraktu terapeutycznego

Zasady pierwszych kontaktów z placówką:

• akceptacja, życzliwość całego personelu dla psychologicznych problemów i fizycznych dolegliwości pacjenta

• jasna informacja o zasadach i formach leczenia

• szybkie przyjęcie do programu terapeutycznego

Rola osoby znaczącej w procesie trzeźwienia

W dużym stopniu ułatwia leczenie kontakt z wybraną przez pacjenta osobą znaczącą, która mogłaby go wspierać w trzeźwieniu. Terapeuta nawiązuje kontakt z taką osobą – pisemnie bądź przez pacjenta. W czasie spotkania osobie znaczącej udzielane są informacje na temat uzależnienia od alkoholu jako choroby, w której często zdarzają się nawroty, metod i warunków leczenia oraz sposobów pomagania alkoholikom w trudnych dla nich momentach.

Etapy pracy psychoterapeutycznej z osobami uzależnionymi od alkoholu:

Ustala się, co może utrudniać, a co ułatwiać trzeźwienie w konkretnych sytuacjach i jaką rolę osoba znacząca może w procesie zdrowienia odegrać

Specyfika pracy z pacjentami zobowiązanymi do leczenia

pacjenci Ci powinni przejść taki sam podstawowy program terapii jak inni pacjenci – powinien być on jednak dostosowany do specyfiki problemów pacjentów „przymusowych”

strategia pracy z tymi pacjentami obejmuje pracę nad:

- motywacją w czasie pierwszych kontaktów (korzyści płynące z terapii – uniknięcie dalszych problemów natury prawnej)

- problemami emocjonalnymi związanymi z zobowiązaniem sądowym (kontakt indywidualny – złość, lęk, bunt, poczucie krzywdy)

zmianą przekonań dotyczących obecnej sytuacji pacjenta (ostrożna konfrontacja – grupa terapeutyczna)

zmianą destrukcyjnych zachowań i postaw utrudniających terapię (okazywanie zrozumienia, stawianie granic agresywnym zachowaniom, niewdawanie się w walkę z pacjentem).

Praca nad uznaniem własnego uzależnienia i powstrzymywaniem się od picia

Strategia terapeutyczna dla tego etapu zakłada konfrontowanie wyobrażeń pacjenta o sobie i świecie oraz zakwestionowanie jego sposobów funkcjonowania i stylu życia w celu przygotowania do odkrywania bardziej realistycznego obrazu rzeczywistości.

Praca nad uznaniem własnego uzależnienia i powstrzymywaniem się od picia

Cała strategia drugiego etapu zmierza do tego, żeby pacjent mógł osiągnąć następujące cele:

zrozumiał, na czym polega uzależnienie od alkoholu i rozpoznał własne objawy uzależnienia

nauczył się konstruktywnie radzić sobie ze stanami wzrastającego napięcia emocjonalnego i z głodem alkoholowym

zaprzestał prób kontrolowania picia i osiągnął pierwsze sukcesy w utrzymywaniu abstynencji

wprowadził takie zmiany w trybie życia, które sprzyjają abstynencji i leczeniu się

zaakceptował zasady terapii i uznał konieczność jej kontynuowania

Tematy drugiego etapu:

- zasady terapii i ideologia pracy nad sobą (abstynencja, aktywne uczestniczenie w zajęciach, wzajemne wspieranie się w grupie)

- budowa tożsamości alkoholowej (zdobywanie wiedzy nt. uzależnienia, autodiagnoza, odpowiedź na pytanie: czy jestem alkoholikiem i co z tego wynika?)

- uznanie bezsilności wobec alkoholu (szukanie dowodów na utratę kontroli nad piciem i niezdolność do kierowania swoim życiem)

- sposoby radzenia sobie z głodem alkoholowym (rozumienie zjawiska głodu alkoholowego jako procesu emocjonalnego, któremu towarzyszą zmiany w myśleniu i zachowaniu, i rozpoznawanie głodu alkoholowego u siebie)

Pacjenci pracują na oddziale ok. 10 godzin dziennie, w tym ok. 6 godzin na zajęciach grupowych.

Podstawowa metoda to praca w grupach terapeutycznych, w których stosuje się elementy psychoedukacji

Pacjenci realizują też OPT – wiele pracy własnej (do pomocy maja odpowiednie lektury, kasety, ankiety). Praca nad głównymi tematami tego etapu prowadzona jest w czasie różnego rodzaju spotkań terapeutycznych. Praca nad zrozumieniem zasad i ideologii terapii najczęściej odbywa się w czasie pierwszego kontaktu i kończy się zawarciem kontraktu. Praca nad budowaniem tożsamości alkoholowej odbywa się w grupie: „Czy jestem alkoholikiem”, praca nad uznaniem bezsilności wobec alkoholu w grupie: „Czy mogę pic kontrolowanie?”, a nad głodem alkoholowym - „jak radzić sobie z głodem alkoholowym?”

Końcowy etap pierwszego etapu terapii – wyrażenie przez pacjenta zgody na wejście w program terapeutyczny – pisemna umowa, w której wymienione są najważniejsze warunki leczenia

Rozbrajanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia

Praca terapeutyczna przebiega na różnych poziomach w zależności od psychologicznych możliwości pacjenta i celów, które chce terapeuta osiągnąć w danej fazie terapii.

I poziom – zmiana zachowań i przekonań, wynikających z nałogowych schematów (zrozumienie i zaakceptowanie własnego uzależnienia – mechanizm iluzji i zaprzeczania; uznanie bezsilności wobec alkoholu – mechanizm rozpraszani i rozdwajania Ja; radzenie sobie z głodem alkoholowym – mechanizm nałogowego regulowania uczuć), nauka prostych sposobów radzenia sobie z emocjami i korzystania z zewnętrznego wsparcia; metody pracy: dyrektywny nakaz zmiany zachowań, konfrontacja z „pijanym” myśleniem, ćwiczenie sposobów radzenia sobie z napięciem, ćwiczenie dawania wsparcia innym i brania go od innych.

II poziom wykrywanie nałogowych schematów rządzących psychiką (etap terapii pogłębionej); metody pracy: rozpoznawanie nałogowych schematów, konfrontacja skutków nałogowego funkcjonowania, uczenie nowych konstruktywnych schematów

Praca nad mechanizmem iluzji i zaprzeczania – nauczenie się efektów działania mechanizmu, sprawdzenie konsekwencji tego sposobu myślenia, nauczenie się zamiany „pijanych przekonań” na inne, sprawdzać skutki nowego sposobu myślenia, dokonać wyboru schematu, który prowadzi do rozwiązania problemu, ćwiczenie rozwiązywania problemów wg nowych zasad i reguł

Praca nad mechanizmem nałogowego regulowania uczuć – możliwa, gdy pacjent umie już opanowywać głód alkoholowy i ma za sobą dłuższą abstynencję, cel – przywrócenie zdolności do świadomego przeżywania emocji i odpowiedzialnego ich wyrażania – nauczenie się rozpoznawania własnych emocji, rozpoznanie mechanizmów nałogowej regulacji emocjonalnej, włączanie refleksji w trakcie przeżywania uczuć; podstawowa metoda pracy – analiza poznawcza emocji, ustalenie mapy problemów emocjonalnych, które wskazują kierunki pracy nad sobą w dalszej terapii

Praca nad mechanizmem rozpraszania i rozdwajania Ja – umożliwienie pacjentowi poznanie i zrozumienie siebie w całości z mocnymi i słabymi stronami, odbudowa granic Ja, budowanie hierarchii wartości, ustalenie celów i poszukiwanie sensu życia

III poziom badanie treści osobistych dotyczących dawnych i bieżących doświadczeń, przekształconych przez psychologiczne mechanizmy uzależnienia i włączonych w nałogowe schematy; dotarcie do tych treści jako źródła uaktywniającego nawrót, przepracowanie tych treści

Praca nad zapobieganiem nawrotom

Nawrót – ponowne uruchomienie psychologicznych mechanizmów uzależnienia (po okresie abstynencji i poprawie funkcjonowania psychologicznego); objawia się w funkcjonowaniu psychologicznym, ukierunkowanie na picie

Zapobiegać nawrotom można na wszystkich etapach terapii. Stosowane są 2 równie ważne strategie pracy nad nawrotami: pierwsza dotyczy pracy z osobami będącymi w nawrocie, przeżywającymi głód alkoholowy lub tuż po zapiciu, a druga – pracy z osobami, które obecnie nie są w nawrocie

Praca z osobami, u których rozpoczął się nawrót składa się z 5 kroków:

Praca nad powstrzymaniem rozwoju procesu i zmniejszenia jego objawów

- obniżanie napięcia emocjonalnego, praca nad głodem alkoholowym

- zatrzymanie myśli o piciu, konfrontowanie nałogowego sposobu myślenia

- wzmacnianie struktury Ja pacjenta, dawanie zewnętrznego oparcia i nadziei

- wzmacnianie poczucia własnej wartości, sprawczości i ustalenie własnych kompetencji

Analiza czynników wyzwalających nawrót: badanie sytuacji, problemów, bodźców i innych czynników, które uaktywniły nawrót

Analiza psychologicznego procesu zachodzącego w pacjencie w czasie nawrotu

Uczenie sposobów zaradczych

Sporządzenie planu zapobiegania nawrotom i nauka korzystania z tego planu w życiu

Praca z pacjentem, u którego nawrót skończył się wypiciem alkoholu

Dodatkowy element – praca nad wstydem, poczuciem winy i obniżeniem poczucia wartości

Praca nad zapobieganiem nawrotom

Całościowa strategia:

Praca nad czynnikami wyzwalającymi nawrót:

- rozpoznawanie bodźców i sytuacji potencjalnie zagrażających

- unikanie sytuacji, których można uniknąć, zwłaszcza, w których występuje alkohol

- zmiana stylu życia

- dbanie o siebie i swój stan zdrowia

- lepsze rozpoznawanie, rozumienie i jeśli to możliwe unikanie cierpienia psychicznego

Praca nad procesami i tendencjami osobowościowymi (tendencje autodestrukcyjne, deficyty umiejętności)

Praca nad psychologicznymi mechanizmami uzlaeznienia

Metody pracy:

mikroedukacja – dostarczanie pacjentowi informacji i kategorii poznawczych do lepszego rozumienia własnych problemów, przebiegu terapii i zasad udziału w niej; tworzenie warunków do praktycznego zastosowania uzyskanych informacji w celu lepszego rozumienia własnego życia oraz zachodzących w nim zmian; inicjowanie pogłębionej pracy psychoterapeutycznej nad mechanizmami uzależnienia i innymi problemami osobistymi

Formy mikroedukacji: krótkie wykłady, ukierunkowane czytanie tekstów, odpowiadanie na pytania, ćwiczenia tematyczne, grupowe dyskusje tematyczne, recepcja nagrań audiowizualnych, percepcja rysunków poglądowych i graficznych schematów tematycznych

zorganizowana autoanaliza osobistych schematów postępowania i myślenia oraz wydarzeń życiowych – ustrukturalizowane kwestionariusze i tematyczne scenariusze – pacjent wypełnia je, poznaje, i porządkuje wybrane aspekty własnej osoby i własnego sposobu życia

inicjowanie modelowania i dostarczenie wzorów postępowania – udział w programie osób, które poradziły sobie z problemem alkoholowym, materiały opisujące doświadczenia tych osób, dzielenie się treściami z autoanalizy

ćwiczenie umiejętności – Trening Zapobiegania Nawrotom Picia, Trening Asertywności, Trening Konstruktywnych Zachowań (m.in. wyrażanie uczuć, wypowiadanie i przyjmowanie komplementów, odmawianie picia, relaksacja) –

5 etapów: 1. cele i korzyści wynikające z opanowania konkretnych umiejętności; 2. co trzeba robić i jak; 3. modelowanie i wypróbowanie umiejętności w scenkach; 4. powtarzanie utrwalonych zachowań; 5. wdrażanie do codziennego życia

OPT – osobiste plany terapii

• Osobiste Plany Terapii zawierają:

• zbiór najważniejszych problemów, nad którymi będzie pracował pacjent

• określenie dla każdego problemu konkretnych celów

• opis zadań dla każdego celu, służących jego osiąganiu, i szczegółowe określenie sposobów ich realizacji – terminów i okoliczności – oraz wskazówki do przedstawiania i omawiania przebiegu realizacji zadań z terapeutą lub innymi pacjentami;

OPT powinien być napisany językiem zrozumiałym dla pacjenta i zawierać specyficzne dla niego problemy, cele, zadania, nad którymi pacjent jest w stanie pracować samodzielnie.

Rola Osobistych Planów Terapii

zindywidualizowane podejście

terapia uzupełniająca – strategia udziału pacjenta w realizacji programu, proponująca rozwiązywanie indywidualnych problemów bez udziału terapeuty przy jednoczesnym zaangażowaniu się w pracę nad tematami wspólnymi dla wszystkich pacjentów w czasie sesji grupowych

okazja do samodzielnej pracy nad trudnościami

Terapeuta konstruuje OPT, czyli tworzy strategię rozwiązywania problemów, w następujący sposób:

• rozpoznaje kłopoty pacjenta i wspólnie z nim ustala problemy do OPT

• określa, co będzie rozwiązaniem tych problemów, czyli wyznacza cele do pracy nad nimi

• do celów dopasowuje konkretne działania, które pozwolą je osiągnąć – działania te są zapisywane w OPT i proponowane pacjentowi w formie zadań do wykonania

• ustala kolejność i terminy realizacji zadań

Pacjent zadania wykonuje sam lub z innymi pacjentami (np. w grupach samopomocowych) czy z innymi osobami z najbliższego otoczenia i jest osobiście odpowiedzialny za jakość ich wykonania. Terapeuta monitoruje realizacje zadań, modyfikuje OPT – jeśli to konieczne – rola raczej konsultanta.

Dzięki OPT osoby uzależnione mogą się przekonać, że ich problemy można rozwiązać, jeżeli:

• zastanowią się nad sobą, aby lepiej zrozumieć swoje osobiste trudności

• prawidłowo określą, na czym polegają ich problemy

• ustalą, co będzie rozwiązaniem każdego z tych problemów

• ułożą plan działania

Indywidualizacja OPT – zróżnicowanie zadań terapeutycznych w następujących kategoriach: sytuacja życiowa, specyfika uczestnictwa w grupie, specyfika funkcjonowania mechanizmów uzależnienia, cechy osobowości, inteligencja, umiejętności intra- i interpersonalne, problemy osobiste, zdrowie somatyczne

Obszary ujęte w OPT: A – uznanie i rozumienie własnego uzależnienia; B – życie emocjonalne; C – aktywność umysłu i rozumienie siebie; D – dezorganizacja Ja i brak oparcia w sobie; E – kontakty z otoczeniem społecznym; F – zdolność zapobiegania nawrotom picia; G – umiejętności ważne dla trzeźwego życia

Anonimowi Alkoholicy

AA – początek 1935 r. Akron w stanie Ohio – Bill W. i dr Bob S.

dobrowolne, samopomocowe grupy osób uzależnionych od alkoholu, tworzone w celu leczenia alkoholizmu

Jedyny warunek – pragnienie powstrzymania picia

Poszczególne grupy są samowystarczalne i autonomiczne

Mityngi – zamknięte i otwarte

preambuła

Anonimowi Alkoholicy są wspólnotą mężczyzn i kobiet, którzy dzielą się nawzajem doświadczeniem, siłą i nadzieją, aby rozwiązywać swój wspólny problem i pomagać innym w wyzdrowieniu z alkoholizmu.

Jedynym warunkiem uczestnictwa we wspólnocie jest chęć zaprzestania picia. Nie ma w AA żadnych składek ani opłat, jesteśmy samowystarczalni poprzez własne dobrowolne datki.

Wspólnota AA nie jest związana z żadną sektą, wyznaniem, działalnością polityczną, organizacją lub instytucją, nie angażuje się w żadne publiczne polemiki, nie popiera ani nie zwalcza żadnych poglądów.

Naszym podstawowym celem jest trwać w trzeźwości i pomagać innym alkoholikom w jej osiągnięciu.

12 kroków

1. Przyznaliśmy, że jesteśmy bezsilni wobec alkoholu, że przestaliśmy kierować własnym życiem.

2. Uwierzyliśmy, że Siła Większa od nas samych może przywrócić nam zdrowie.

3. Postanowiliśmy powierzyć naszą wolę i nasze życie opiece Boga, jakkolwiek Go pojmujemy.

4. Zrobiliśmy gruntowny i odważny obrachunek moralny.

5. Wyznaliśmy Bogu, sobie i drugiemu człowiekowi istotę naszych błędów.

6. Staliśmy się całkowicie gotowi, aby Bóg uwolnił nas od wszystkich wad charakteru.

7. Zwróciliśmy się do Niego w pokorze, aby usunął nasze braki.

8. Zrobiliśmy listę osób, które skrzywdziliśmy i staliśmy się gotowi zadośćuczynić im wszystkim.

9. Zadośćuczyniliśmy osobiście wszystkim, wobec których było to możliwe, z wyjątkiem tych przypadków, gdy zraniłoby to ich lub innych.

10. Prowadziliśmy nadal obrachunek moralny, z miejsca przyznając się do popełnianych błędów.

11. Dążyliśmy poprzez modlitwę i medytację do coraz doskonalszej więzi z Bogiem, jakkolwiek Go pojmujemy, prosząc jedynie o poznanie Jego woli wobec nas, oraz o siłę do jej spełnienia.

Rola Osobistych Planów Terapii

Przebudzeni duchowo w rezultacie tych Kroków, staraliśmy się nieść posłanie innym alkoholikom i stosować te zasady we wszystkich naszych poczynaniach.

12 tradycji

Nasze wspólne dobro powinno być najważniejsze, wyzdrowienie każdego z nas zależy bowiem od jedności Anonimowych Alkoholików. 2.   Jedynym i najwyższym autorytetem w naszej wspólnocie jest miłujący Bóg, jakkolwiek może się On wyrażać w sumieniu każdej grupy. Nasi przewodnicy są tylko zaufanymi sługami, oni nami nie rządzą.

3.   Jedynym warunkiem przynależności do AA jest pragnienie zaprzestania picia.

4.   Każda grupa powinna być niezależna we wszystkich sprawach, z wyjątkiem tych, które dotyczą innych grup lub AA jako całości.

5.   Każda grupa ma jeden główny cel, nieść posłanie alkoholikowi, który wciąż jeszcze cierpi.

6.   Grupa AA nigdy nie powinna popierać, finansować ani użyczać nazwy AA żadnym pokrewnym ośrodkom ani jakimkolwiek przedsięwzięciom, ażeby problemy finansowe majątkowe lub sprawy ambicjonalne nie odrywały nas od głównego celu.

7.  Każda grupa  AA powinna  być samowystarczalna i nie powinna przyjmować dotacji z zewnątrz.

8.  Działalność we wspólnocie AA powinna na zawsze pozostać honorowa, dopuszcza się jednak zatrudnianie niezbędnych pracowników w służbach AA.

9.  Anonimowi Alkoholicy nie powinni nigdy stać się organizacją; dopuszcza się jednak tworzenie służb i komisji bezpośrednio odpowiedzialnych wobec tych, którym służą.

12 tradycji

10. Anonimowi Alkoholicy nie zajmują stanowiska wobec problemów spoza ich wspólnoty, ażeby imię AA nie zostało nigdy uwikłane w publiczne polemiki.

11.  Nasze oddziaływanie na zewnątrz opiera się na przyciąganiu, a nie na reklamowaniu, musimy zawsze zachowywać osobistą anonimowość wobec prasy, radia i filmu.

12.  Anonimowość stanowi duchową podstawę wszystkich naszch Tradycji, przypominając nam zawsze o pierwszeństwie zasad przed osobistymi ambicjami.

WYKŁAD 11

Zaburzenia emocjonalne u dzieci i młodzieży

Emocje ( uczucia)

• to subiektywne reakcje na istotne wydarzenia, charakteryzowane poprzez zmiany fizjologiczne oraz zmiany na poziomie doświadczenia i widocznego dla innych zachowania.

• silne wzruszenia, które mogą przejawiać się jako żal, radość, wstyd, gniew czy strach

• wyrażają stosunek podmiotu do ludzi, rzeczy, zjawisk bądź do siebie, swego organizmu lub własnej aktywności.

• wywierają wpływ na gotowość organizmu do działania. Na przykład gniew zwykle tę gotowość podwyższa, silny strach obniża lub znosi całkowicie.

• ich funkcja motywacyjna, zwłaszcza emocje głębokie (na przykład miłość lub nienawiść) są zwykle silnymi czynnikami motywacyjnymi, popychającymi do działania i ukierunkowującymi je.

• zewnętrznym przejawem emocji jest ekspresja, przejawiająca się w mimice, gestach i oznakach fizjologicznych.

Przyczyny powstawania zaburzeń emocjonalnych u dzieci i młodzieży - rodzina

• Rodzina jest naturalnym i najbliższym środowiskiem społecznym dziecka; w niej nawiązuje pierwsze kontakty z ludźmi, poznaje pierwsze wzory osobowe. Rodzina zaspokaja biologiczne i psychiczne potrzeby dziecka, dostarcza mu wiele zarówno pozytywnych jak i negatywnych doświadczeń stwarzając warunki kształcenia jego osobowości. Wpływ rodziny na dziecko jest decydujący: zależy on m.in. od warunków bytowych rodziny, jej struktury, atmosfery, która panuje w domu, wzajemnych kontaktów interpersonalnych wyznaczonych przez postawy rodziców i więzi emocjonalne istniejące pomiędzy nimi, zależy również od metod oddziaływania na dziecko (szkodliwe efekty przynosi przede wszystkim obecność systemu nadmiernie karzącego, nadmiernie liberalnego lub niekonsekwentnego).

Spośród czynników składających się na atmosferę emocjonalną rodziny najbardziej szkodliwy wpływ na rozwój dziecka mają:
- niezrozumienie i niezaspokajanie potrzeb psychicznych dziecka,
- odrzucenie emocjonalne dziecka,
- atmosfera jawnych konfliktów,
- zakłócenia komunikacji, w tym sprzeczne komunikaty lub komunikacja ukryta,
- osobowość rodziców (głównie matki jako osoby przebywającej stale, szczególnie z małym dzieckiem, np. matki nerwicowe, nadmiernie chroniące, pedantyczne, wymagające).

• Trudności w kontaktach pomiędzy rodzicami a dziećmi przybierają, w późniejszych latach życia dziecka, charakter dwustronny. Niewłaściwe zachowania rodziców, wynikające z braku akceptacji dziecka, wywołują u dziecka poczucie zagrożenia i lęki, co uzewnętrznia się różnymi formami nieprawidłowych zachowań. Te z kolei wzmacniają niekorzystne dla dziecka reakcje rodziców (nadmierne karanie, nadmierne ochranianie, odrzucenie itp.). Powstaje "błędne koło„ , które utrwala zaburzenie emocjonalne i nieprawidłowe zachowania u dziecka.

Przyczyny powstawania zaburzeń emocjonalnych u dzieci i młodzieży – przedszkole i szkoła

• Przedszkole i szkoła mogą być dla dziecka środowiskiem pełniącym rolę stymulującą rozwój, rozszerzającą dotychczasowe jego doświadczenie, ukierunkowujące rozwój społeczny, uczuciowy i intelektualny. Ale także mogą być przyczyną pojawiających się nieprawidłowości w rozwoju. Dzieje się tak wówczas, gdy warunki stwarzane przez przedszkole nie są dostosowane do jego potrzeb lub wymagania w szkole zbyt wysokie, w stosunku do możliwości dziecka. Te dzieci, dla których są one nadmierne, przeżywają w związku z niemożnością sprostania tym wymaganiom stan permanentnej frustracji i napięcia.

• Długotrwale przebywanie w dużej, hałaśliwej grupie dzieci nie wpływa pozytywnie na mało odporny układ nerwowy dziecka. Duża liczebność dzieci w grupach i klasach uniemożliwia indywidualne traktowanie dzieci.

Przyczyny powstawania zaburzeń emocjonalnych u dzieci i młodzieży – grupa rówieśnicza

• Wymagania szkoły jako instytucji wychowującej dotyczą wywiązywania się z ról społecznych i wchodzenia w określone interakcje społeczne. Podstawowe dwa obszary tych interakcji to "nauczyciel-uczeń" oraz "uczeń-uczeń".

• Relacje między uczniem a nauczycielem oraz między uczniem a kolegami bywają źródłem urazów, które w efekcie mogą stać się przyczynami lub wzmocnić istniejące już zaburzenia emocjonalne dziecka. I tak np. w obszarze "nauczyciel-uczeń" do sytuacji tworzących urazy zaliczamy przede wszystkim negatywny stosunek nauczyciela do ucznia oraz nadmierne wymaganie stawiane dziecku, zaś w obszarze "uczeń-uczeń" - odrzucenie dziecka przez grupę rówieśniczą czy też przeżywana stale rywalizacja między kolegami.

• Na prawidłowy rozwój dziecka duży wpływ wywierają doświadczenia i przeżycia z poprzedniego okresu. Nie można oczekiwać, że dziecko będzie radosne i pogodne, jeśli jego wcześniejsze doświadczenia dotyczyły przeżyć przykrych w niekorzystnych warunkach rozwoju. Potrzeba doznawania czułości, zapewnienie poczucia bezpieczeństwa jest niezbędnym warunkiem prawidłowego rozwoju uczuć.

Przyczyny powstawania zaburzeń emocjonalnych u dzieci i młodzieży - inne

Sytuacje traumatyczne występujące nagle: utrata bliskiej osoby, nagła ciężka choroba dziecka lub kogoś z rodziny, przeżycie uczucia bardzo silnego zagrożenia itp. Mogą one doprowadzić do nagłego powstania zaburzeń, w przeciwieństwie do sytuacji, gdy dziecko przeżywa długotrwały stres i napięcia, a zaburzenia emocjonalne dziecka narastają stopniowo.

Procesy emocjonalne dziecka związane są także z cechami układu nerwowego, funkcjonowaniem układu endokrynologicznego i ogólnym stanem jego zdrowia. U dzieci chorowitych, słabych i męczliwych stwierdza się często brak równowagi emocjonalnej lub przewagę negatywnych emocji w codziennych reakcjach.

Zależność między procesami psychicznymi a stanem organizmu jest zależnością dwustronną, tzn. z jednej strony zły stan zdrowia ma wpływ na rozwój emocjonalny dziecka, z drugiej zaś - przedłużający się stan napięcia emocjonalnego, stresu i niepokoju może doprowadzić do zakłóceń w prawidłowym funkcjonowaniu organizmu.

Ogólne zasady rozwoju dzieci i kryteria określające zaburzenia procesów emocjonalnych

Występują wielkie trudności w określaniu normy zachowania i odchylenia od normy, czyli zaburzeń emocjonalnych. Jednak mówiąc o normie musimy brać pod uwagę:

• wiek dziecka,

• szeroko rozumiane środowisko, w jakim się ono wychowuje, wymagania stawiane przed nim, zasady przestrzegane przez rodziców, zwyczaje kulturowe, moralne itp.,

• płeć dziecka i wynikające stąd różnice zachowania,

• właściwości indywidualne dziecka.

Określając zachowanie dziecka jako normalne, bądź odbiegające od normy, powinniśmy także wziąć pod uwagę stopień tolerancji rodziców bądź nauczycieli.

Kryteria, które powinny być przyjęte przy określaniu zaburzeń emocjonalnych u dzieci to:

• trwałość występujących objawów - za przejaw zaburzenia można uznać jedynie symptomy, które utrzymują się przez dłuższy czas,

• intensywność objawów - duża ich liczba i natężenie mogą wskazywać na zaburzenia emocjonalne,

• częstość symptomów - znaczna częstość występowania określanych objawów wskazuje na istnienie problemów typu emocjonalnego.

Wszystkie te kryteria powinny być analizowane w każdym przypadku przy rozpoznawaniu zaburzeń emocjonalnych z uwzględnieniem wieku dziecka, jego indywidualnych właściwości oraz środowiska w jakim się rozwija.

Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się w niemowlęctwie, dzieciństwie i wieku szkolnym do ok. 10.roku życia

Dziecko wzrastające w atmosferze negatywnych bodźców ma stałe poczucie zagrożenia, bezradności i niepokoju. Stara się unikać sytuacji powodującej lęk. Ucieczka od lęków wyraża się właśnie w agresji, bierności, nadpobudliwości, zahamowaniu itp.

1. Dzieci nerwicowe

2. Dzieci zahamowane psychoruchowo

3. Dzieci obojętne uczuciowo

4. Dzieci nadpobudliwe

5. Dzieci agresywne

1.Dzieci nerwicowe

a) LĘK - podstawowy objaw nerwicy i jej źródło, jest to bardzo silny stan napięcia charakteryzujący się poczuciem zagrożenia, bezradności, bezsilności i niepokoju. Jest emocja bezprzedmiotową – nie uświadamiamy sobie jego źródła.

Lęk ujawnia się albo jako bezpośrednia reakcja na stres, albo w sposób zastępczy pod postacią symptomów nerwicowych.

Częstą postacią lęków u dzieci są lęki nocne. Dziecko budzi się w nocy, jest przerażone, krzyczy, nie reaguje na uspokajanie rodziców, a rano nie pamięta nocnego incydentu. Lęki nocne często pojawiają się w okresach trudnych przeżyć wywołanych na ogół sytuacją rodzinną, konfliktami między dziećmi a rodzicami, obiecaną lub wymierzoną karą.

Dzieci lękliwe unikają kontaktów społecznych, trzymają się na uboczu. Są niepewne siebie, mają poczucie mniejszej wartości, przewidując niepowodzenie wolą nie podejmować działań, których rezultaty są niepewne. Dzieci te są bardzo wrażliwe na oceny innych, nieodporne w sytuacjach stresowych.

Rodzaje zaburzeń lękowych

Lęk przed separacją od osób, z którymi dziecko jest związane. Częstszy u dziewcząt.

Zaburzenia lękowe w postaci fobii (m.in. od 2. roku przed zwierzętami, od 4. roku przed ciemnością).

Lęk społeczny – często rezultat przekonania ,że jest bezwartościowe. Unikanie innych osób (również rówieśników).

Zaburzenia związane z rywalizacją w rodzeństwie (najczęściej gdy rodzi się młodsze rodzeństwo – walka o miłość i czułość rodziców).

Zaburzenia tożsamości i rywalizacja wśród rówieśników.

Uogólniony lęk

b) MOCZENIE MIMOWOLNE - współwystępuje często z innymi objawami zaburzeń emocjonalnych zwłaszcza z nadpobudliwością emocjonalną, zmiennością nastroju i płaczliwością. Rzadziej z zahamowaniem emocjonalnym, objawami apatii, nieśmiałości oraz brakiem pewności siebie. Ponadto u dzieci z objawem moczenia stwierdzono również symptomy innego typu: lęki, drażliwość, złe stosunki z grupą rówieśniczą, niechęć do nauki.

Dzieci zaczynają się moczyć, gdy w najbliższym otoczeniu pojawiają się sytuacje zbyt trudne dla niego; groźba utraty miłości rodziców lub osłabienia związku emocjonalnego między nimi a dzieckiem (np. pojawienie się nowego dziecka w rodzinie

(częstsze u chłopców)

Moczenie pierwotne (trwa od urodzenia i jest kontynuacją moczenia fizjologicznego).

Moczenie wtórne ( pojawiło się po co najmniej półrocznej przerwie)

Moczenie dzienne

Moczenie nocne

c) ZANIECZYSZCZANIE SIĘ KAŁEM ( celowe lub mimowolne oddawanie stolca w nieodpowiednich miejscach)

d) ZABURZENIA ODŻYWIANIA I JEDZENIA

Zaburzenia odżywiania – odmowa jedzenia i nasilone kapryszenie, „nerwicowy brak apetytu”. Często towarzyszące przeżuwanie . Wywołuje niepokój rodziców o zdrowie dziecka, jednocześnie będąc skutkiem błędów wychowawczych popełnionych przez ojca lub matkę polegających głównie na nadmiernym zwracaniu uwagi na proces jedzenia, stałe namawianie dziecka do jedzenia, przymuszanie pod groźbą kary, zabawianie podczas posiłku. Zaburzenie apetytu może być także reakcją na trudną sytuację dziecka oraz niekorzystne bodźce środowiskowe odbierane przez dziecko jako zagrażające jego poczuciu bezpieczeństwa. Anoreksja opisywana jest również jako jeden z objawów ogólnego negatywizmu dziecka lub jako wyrażenie niechęci lub wrogości do rodziców, a także jako sposób zwrócenia uwagi i zapewnienia sobie opieki.

Pica – spożywanie niejadalnych substancji np.: papieru.

e) JĄKANIE SIĘ (ZACINANIE SIĘ) – występuje od ok. 3. roku życia , jest to częste powtarzanie i wydłużanie dźwięków, sylab, słów, wahania i przerwy w toku wypowiedzi. Dziecko jest świadome swoich trudności w mówieniu i mocno to przeżywa. Częste u chłopców. jąkanie może pojawić się w sposób nagły pod wpływem urazu psychicznego, bądź w efekcie długo trwających niesprzyjających sytuacji traumatyzujących. Jąkanie jest z jednej strony rezultatem napięć emocjonalnych, z drugiej przyczyną dalszego pogłębiania się zaburzeń życia emocjonalnego. Jest jednym z objawów w procesie nerwicowania dziecka wywołanych nieprawidłowymi warunkami środowiska rodzinnego.

f) MOWA BEZŁADNA (GIEŁKOT) – szybkie tempo mowy, niezrozumiałe, rozerwanie płynności ale bez wahań i powtórzeń. Dziecko jest nieświadome swoich trudności w mówieniu. Częste u chłopców.

g) STEREOTYPIE RUCHOWE – powtarzające się niefunkcjonalne ruchy, samouszkodzenia się.

np.: zgrzytanie zębami, kręcenie włosów

h) TIKI – nagłe, mimowolne wyładowania grup mięśniowych. Najczęściej spotykane rodzaje tików to mruganie oczami, grymasy twarzy, podrzucanie lub wyciąganie ramion. Pojawiają się najczęściej w wieku między 5 a 12 r. życia. Tiki są zaliczane do objawów nerwicowych, a ich podłoże to silne przeżycia urazowe, wywołane sytuacjami konfliktowymi. Ich etiologia podkreśla istnienie podłoża ograniczonego, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Tiki cechują się uporczywością i długotrwałością występowania.

i) NADMIERNE ONANIZOWANIE SIĘ

j) SSANIE KCIUKA, częste u dziewcząt

Główna przyczyną powstawania nerwicy są urazy psychiczne, czyli różnego rodzaju traumatyzujące przeżycia wypływające z niekorzystnych sytuacji środowiska zewnętrznego wywołujące zaburzenia normalnego funkcjonowania.

Terapia dzieci nerwicowych powinna być indywidualna ale obejmować także środowisko rodzinne i szkolne dziecka.

Dotyczy ona głównie obniżenia napięcia emocjonalnego dziecka i podwyższenia wiary we własne siły. Praca z rodzicami powinna iść w kierunku zapewnienia dziecku spokojnej i życzliwej atmosfery domowej bez napięć i konfliktów.

2.Dzieci zahamowane psychoruchowo

a) dzieci zmotywowane - napięte - charakterystyczna ich cecha to ogromna skrupulatność i przesadna staranność w wykonywaniu zadań. Niepewne swych umiejętności sprawiają wrażenie nieustannie napiętych i niespokojnych. Bardzo związane z matką, odczuwają wielki lęk przed przedszkolem lub szkołą. Stronią od nowych osób, sytuacji ,są wówczas ciche, lękliwe i wycofują się. Te same dzieci w domu potrafią być ożywione, swobodne i ruchliwe.

b) dzieci podporządkowane - uległe - to dzieci "wyciszone" małomówne, grzeczne, posłuszne, oceniane jako koleżeńskie i uczynne. Ich nieśmiałość i lękliwość występuje zwłaszcza w kontaktach z osobami dorosłymi; od najmłodszych lat słaba więź emocjonalna z matkami, które prezentują postawę wymagającą i represyjną. Wpływa to na ukształtowanie się u dziecka podstawy nieufności w stosunku do dorosłych.

c) dzieci z obniżoną samooceną - zrezygnowane - są to dzieci bierne zarówno w domu jak i w szkole. Mają poczucie małej wartości, rezygnują z prób podejmowania działań ze względu na krytyczną ocenę samych siebie. Nawet, gdy osiągną sukces nie są w stanie w niego uwierzyć. Są apatyczne, powolne, przygnębione. Niezmiernie wrażliwe na przejawy dezaprobaty i odrzucenia uczuciowego ze strony innych osób. Często płaczą, gdy napotkają trudności rezygnują z zadania. Bezradność i niska samoocena wynika z błędnych postaw rodzicielskich wobec dzieci nacechowanych głównie nadmiernym krytycyzmem, odrzuceniem, dezaprobatą dziecka.

d) dzieci nadwrażliwe - asteniczne - to dzieci bardzo skryte, powściągliwe, nie ujawniające swoich przeżyć.. Czują się różne od innych dzieci, unikają towarzystwa, męczy je hałas, ruchliwość rówieśników, wolą samotne zabawy.

Nadmierna wrażliwość emocjonalna tych dzieci powoduje unikanie bodźców i izolowanie się od ludzi. Dzieci te pochodzą na ogół z rodzin rozbitych, nieszczęśliwych. Matki charakteryzują się cechami neurotycznymi, lękowymi, obarczają dzieci swymi skomplikowanymi przeżyciami.

Dzieci zahamowane emocjonalnie nie sprawiają zazwyczaj swym zachowaniem kłopotów wychowawczych, pozostają raczej niezauważone, a ich cierpienie często nie jest dostrzegane przez dorosłych. W terapii najważniejsze jest, aby zapewnić dzieciom poczucie bezpieczeństwa przez akceptację ich takimi, jakimi są - bez stosowania ocen, porównywania z innymi dziećmi czy zawstydzania w przypadku wycofania się z aktywności.

3. Dzieci obojętne uczuciowo

a)Dziecko, które nie umie nawiązać kontaktów uczuciowych z dorosłymi i rówieśnikami, nie umie współodczuwać radości i smutków innych osób; dziecko, którego mimika twarzy jest mało ekspresyjna, smutne, często unikające kontaktu wzrokowego, odtrącające przyjaźń innych, czasem złośliwe i wrogie w stosunku do otoczenia, sprawiające wrażenie jak by mu nie zależało na uczuciach innych - to dziecko określane jako uczuciowo obojętne.

b)Spotyka się też dzieci, które mimo odczuwania silnej potrzeby więzi uczuciowej czy wręcz "głodu uczuciowego" nie potrafią nawiązać stałego i bliskiego kontaktu z innymi ludźmi. Kontakty te są powierzchowne, nie oparte na rzeczywistym przywiązaniu. Wg wielu badaczy są to efekty lęku przed możliwością ponownej utraty osoby, do której dziecko się przywiązało.

c)Dzieci z chorobą sierocą- ich terapia polega na nawiązywaniu kontaktu uczuciowego zjedna i tą samą osobą np.: z terapeutą, której efektem może być „transplantacja uczuciowa" na matkę adaptacyjną.

Generalną zasadą terapii jest akceptacja wszelkich form zachowania (szczególnie w pierwszym okresie), cierpliwość, wyrozumiałość, serdeczność, zapewnienie dziecku poczucia pełnego bezpieczeństwa.

Niezbędna jest dla dziecka obecność jednej i stale tej samej osoby darzącej dziecko miłością pozostającej z nim w bliskim i serdecznym kontakcie. Obojętność uczuciowa jest rezultatem niezaspokojenia wrodzonej potrzeby przywiązania, przeżywania uczuć odtrącenia i osamotnienia.

4. Dzieci nadpobudliwe psychoruchowo ( ADHD)

Ich reakcje emocjonalne są gwałtowne, nieproporcjonalne do działającego bodźca, spowodowane przewagą procesów pobudzenia nad hamowaniem (wynika to z określonego typu układu nerwowego). Są często drażliwe, skłonne do bójek, kłótliwe. Dzieci te charakteryzują się na ogół słabym, nadpobudliwym, labilnym układem nerwowym, szybko męczą się wykonywaną pracą, łatwo nużą się, są niewytrwałe w działaniu.
Występują u nich jąkanie, tiki, grymasy twarzy.

W rozwoju dzieci nadpobudliwych istotne znaczenie ma system wychowawczy, szczególnie niekorzystne jest wychowanie niekonsekwentne tj. brak stałych, jasno sprecyzowanych wymagań w stosunku do dziecka i często zmieniające się oceny jego zachowania w zależności od nastawienia rodziców. Nadmierna pobłażliwość przeplatająca się z wzmożonym rygorem, ostrymi karami za błahe przewinienia dziecka wywołuje diametralnie różne reakcje dorosłych w zależności od nastroju.

Postępowanie dorosłych z dzieckiem nadpobudliwym :

Przede wszystkim spokój i cierpliwość.

Schemat dnia powinien być zaplanowany i zorganizowany, aby nie dostarczył dziecku zbyt dużo chaotycznych bodźców.

Ze względu na dużą męczliwość i znużenie, zabawy i zajęcia dzieci powinny być przeplatane ruchome ze spokojnymi.

Dorośli powinni dyskretnie wspierać, pomagać i zachęcać do wykonywania różnych zadań, pomóc w przezwyciężaniu trudności.

5. Dzieci agresywne

Zachowania agresywne przejawiają się pod postacią agresji fizycznej lub werbalnej.

- Fizyczna to bezpośrednie zadawanie bólu innym osobom np. wybuchy gniewu, rzucanie się z pięściami, bicie innych dzieci, drapanie, gryzienie,

- Werbalna gdy dziecko nie wchodzi w bezpośredni fizyczny kontakt z osobami lub przedmiotami, a powoduje ich cierpienie poprzez wyśmiewanie, złośliwe uwagi, arogancję, przezywanie, skarżenie.

Zachowanie agresywne rozpatruje się jako:

- reakcje na frustracje,

- naśladowanie obserwowanych zachowań

- zachowanie instrumentalne - gdy dziecko stara się przez czynności agresywne zrealizować stawiany przed sobą cel: przekonuje się, że zachowanie agresywne przynosi pozytywne efekty.

W literaturze mówi się jeszcze o agresji patologicznej, której przyczyn istnienia dopatrują się w patologicznych zmianach w mózgu.

W terapii należy dążyć do wygaszania reakcji agresywnych poprzez nie wzmacnianie ich, nagradzanie zachowań pro społecznych i dostarczenie wielu pozytywnych doświadczeń zmierzających do podwyższenia poczucia własnej wartości dziecka i poczucia bezpieczeństwa.

Zaburzenia okresu szkolnego i dorastania(adolescencji)

Anoreksja(jadłowstręt psychiczny) – prowadzi do znacznych zakłóceń masy ciała, myśli samobójcze.

Bulimia - prowadzi do znacznych zakłóceń masy ciała, myśli samobójcze.

Zaburzenia obsesyjno - kompulsyjne – zachowania mające charakter rytuałów

Zaburzenia psychotyczne ( Schizofrenia młodzieńcza)

Choroby afektywne

(m.in. depresja młodzieńcza , dystymia (permanentny smutek utrzymujący się miesiącami (często latami)), duża depresja (endogenna, jest wieloobjawowym zaburzeniem psychicznym).

Zaburzenia lękowe i konwersyjne.

WYKŁAD 12

Psychoterapia nerwic technikami relaksacyjnymi

Czym jest nerwica ?

Są tozaburzenia czynnościowe układu nerwowego przy braku strukturalnych zmian w komórkach nerwowych. Obecnie terminem tym określa się grupę zaburzeń niepsychotycznych o przewlekłym przebiegu, bogatej i różnorodnej symptomatyce.

Cechy chorego;

Pacjenci nerwicowi charakteryzują się:

• podwyższonym poziomem niepokoju

• niskim progiem frustracji i zawyżonymi aspiracjami

• skupieniem na sobie mających poczucie niższej wartości inności i krzywdy żalu do innych.

Psychoterapia

psychoterapia jest podstawowa metoda leczenia nerwic. W ramach psychoterapii zaburzeń nerwicowych wyróżnia się psychoterapię indywidualną oraz grupową. W uzasadnionych przypadkach (nerwica u dzieci, nerwica obu małżonków) można skutecznie zastosować psychoterapię rodzinną.

Psychoterapia grupowa

psychoterapia grupowa chorych z zaburzeniami nerwicowymi realizowana jest najczęściej w formie grup zamkniętych. Określona, stała liczba członków sprzyja budowaniu zaufania, redukcji lęku pacjentów oraz uczeniu się nawiązywania relacji emocjonalnych. Grupy otwarte prowadzone są w placówkach leczenia stacjonarnego. Wtedy, poza chorymi z zaburzeniami nerwicowymi, w grupie terapeutycznej mogą uczestniczyć pacjenci z innymi rodzajami zaburzeń.

W psychoterapii grupowej, czynnikami leczącymi jest możliwość spotkania z doświadczeniami innych osób, a więc wykształcenie nowej perspektywy, możliwość uczenia się nawiązywania trwalszych relacji emocjonalnych w bezpiecznych warunkach, dostarczenie pacjentom wiedzy na temat zaburzeń i ich dynamiki, możliwych objawów. Pacjenci uczą się społecznych umiejętności przez doświadczanie i naśladownictwo.

Psychoterapia indywidualna

Psychoterapia indywidualna pacjentów z nerwicą jest najskuteczniejszą metodą leczenia, ponieważ podstawą wystąpienia nerwicy są głównie czynniki psychiczne, a psychoterapia najwyższą skuteczność ma właśnie w przypadku tego rodzaju zaburzeń.

Metody relaksacyjne

W zaburzeniach nerwicowych pacjent uskara się na uczucie napięcia, niepokoju, nie potrafi się odprężyć ani zrelaksować. Oto kilka skutecznych metod łagodzących przykre objawy tej choroby. Istnieje kilka szkół zajmujących się psychoterapią nerwic.

masaż relaksacyjny; w nerwicach często występują bóle głowy, wywołane nadmiernym napięciem mięśni szyi i karku. Odpowiednio prowadzony masaż leczniczy likwiduje tę dolegliwość I poprawia samopoczucie pacjenta

Muzykoterapia

słuchanie odpowiednio dobranej muzyki prowadzi do odprężenia, relaksacji, poprawia nastrój osoby cierpiącej na zaburzenia lękowe. Istnieją specjalnie opracowane utworymuzyczne, zmniejszające niepokój i napięcie psychiczne. Dla zobrazowania podaję przykład takiej muzyki.

Trening autogenny Schultza;

polega wprowadzaniu się w stan odprężenia, relaksacji, błogostanu za pomocą autosugestii. Chory uczy się odpowiednio rozluźniać mięśnie, odczuwa przyjemne ciepło wypełniające ciało, uspokaja się i wycisza. Serce bije wolniej, oddech staje się głębszy. Początkowotrening prowadzony jest przez terapeutę, następnie pacjent sam opanowuje tą technikę relaksacyjną.

Progresywna relaksacja mięśni wg Jacobsona

jest podejściem do panowania nad stresem, umożliwiającym naukę naturalnego doznawania głębokiego odprężenia. Skutkiem chronicznego stresu lub urazu może być wysoki poziom naprężenia mięśni. Zwracając szczególną uwagę na takie doznania jak napinanie i rozluźnianie mięśni można świadomie likwidować napięcie i uczyć się uspokajać ciało, redukować lęk.

Taniec – Choreoterapia

Metoda leczenia tańcem nazwana została choreoterapią, czyli leczenie tańcem (choreios – taneczny, choros-taniec, terapia-leczenie). Jedna z definicji choreoterapii mówi, że jest to: psychoterapeutyczne wykorzystanie ruchu jako procesu, który zwiększa fizyczną i psychiczną integrację człowieka. Opiera się na wykorzystaniu ruchu jako procesu, który zwiększa fizyczną i psychiczną integrację jednostki. Podstawowe elementy tańca - ruch i rytm stają się drogą do uzyskania harmonii ciała i umysłu, ułatwiają poznanie siebie i swoich emocji, a także porozumienie z innymi ludźmi.

WYKŁAD 13

Hipnoterapia

Hipnoza lecznicza jest formą bezpiecznej umowy między terapeutą i pacjentem. Terapeuta wprowadza pacjenta w kontrolowany sen. Pacjent odłącza się od rozpraszających bodźców zewnętrznych i koncentruje na swoim wnętrzu - konfliktach, doznaniach, lękach. Słucha poleceń terapeuty, które pozwalają głębiej wejść w trans, utrzymać go przez odpowiednią ilość czasu i bez lękowo dojść do źródła schorzenia czy problemu. Potem pacjent zostaje powoli, jakby naturalnie rozbudzony. Jest już jednak uzbrojony w siłę, wzmocniona zdrowotnymi afirmacjami terapeuty.

Hipnoterapeuta jest formą nie narzucającego się autorytetu, jest osobą kierującą (a właściwie tylko ukierunkowującą myśli ku nadziei i pozytywnemu rozwiązaniu), podaje pomocną dłoń w kryzysie. To naturalna, nieprzymuszona forma psychoterapii. Daje ona odporność na ból fizyczny, ale także ten, który uważamy za "ból psychiczny". Do uzyskania efektów zdrowotnych potrzebne jest tylko minimalne zaufanie pacjenta.

Hipnoterapeuta nie może do niczego zmusić, może wskazać drogę do poprawy sytuacji.

Hipnoza opiera się na trzech ważnych procesach:

1. Relaksie,

2. Koncentracji,

3. Sugestii,

Relaks otwiera myśli i utajoną pamięć, koncentracja pozwala "wyłowić" źródło problemu, afirmacja to koma psychicznego lęku. Przeniesienie wyobraźni pacjenta w ulubione miejsce pomaga w relaksie, gojeniu się ran ciała i duszy. Afirmacja to pomoc w wyobrażaniu sobie stałej pozytywnej zmiany.

Terapeuta może nauczyć pacjenta przewidywać z góry potencjalne sytuacje stresowe i przygotować się na nie, co łagodzi z pewnością stany nasileń schorzeń psychosomatycznych. Rozwija wyobraźnię, zmniejsza lęk przed nowymi sytuacjami. Zadaniem hipnozy jest wzbudzenie woli wyzdrowienia, mocy samoleczenia, siły na poznanie, oszacowanie i samodzielną walkę z problemami. To także - w dalszej perspektywie nauka osobistego treningu autogennego.

Hipnoza jasnowidząca (prekognicyjna) dąży do przewidywania pewnych wydarzeń. Marzenia, fantazje i sny, które w czasie seansu snujemy, dają znać o naszych silnych potrzebach. Pragnieniach, a nawet więcej - obiektywnie potrafimy w nich oszacować, swoje szanse. W snach następuje interesujący wybór między różnymi drogami rozwiązań, drogami których realna samokontrola nie dopuściłaby i... w ten sposób jaźń często pozbawia nas jeszcze jednego wyboru z wielu możliwości.

Hipnoza regresyjna to zmiana kontroli pamięci, a raczej inne jej postrzeganie i wykorzystanie. Zapisane wspomnienia z naszego wcześniejszego życia można przypomnieć i złagodzić. Inne zmysły się wyłączają, zaczyna działać jakby nowy, szósty zmysł, który wspomagany jest przez terapeutę. Nabywamy umiejętności godzenia sprzeczności, harmonizowania myśli, pozbywamy się obsesji, jest to forma rady: jak uspokoić wspomnienia, które zaburzają nasze codzienne życie.

Hipnoterapia w leczeniu lęku i fobii społecznej

Lęk to złożona reakcja emocjonalna objawiająca się jako strach, uczucie napięcia, skrępowania, zagrożenia, mająca swoje źródło w sytuacji zagrażającej lub przewidującej niebezpieczeństwo, najczęściej urojonej. Lęk może być objawem choroby takiej jak depresja.

Zjawisko fobii społecznej jest bardzo powszechne. Główny problem związany jest z lękiem przed tym jak człowiek jest postrzegany, co inni o nim myślą i często towarzyszy temu odczucie, że wszystko co robi jest oceniane przez innych.

Osoby cierpiące na fobię społeczną posiadają nadmierną samokrytykę i mają wrażenie, że wszyscy negatywnie ich oceniają.

Symptomy fobii społecznej:

- suchość w ustach,
- rumienienie się,
- uczucie bycia chorym,
- jąkanie się, drżenie głosu,
- przyspieszone bicie serca,
- biegunka,
- problem z oddawaniem moczu w publicznej toalecie,
- pocenie się,
- drżenie ciała,

Ostatecznie te symptomy mogą spowodować atak paniki. Lęk społeczny często występuje z innymi lękami, ogólnym niepokojem, nerwicą.

Publiczne sytuacje

Lęk społeczny czy fobia społeczna objawiająca się w zdarzeniach i sytuacjach publicznych jak np.: wyjście wieczorem na spacer, pójście do sklepu, kościoła, spotkanie z ludźmi, wyjście do pracy, uczestniczenie w spotkaniach towarzyskich.
Wszystkie te problemy utrudniają kontakt z innymi ludźmi i powodują lęk przed nimi.

Unikanie, uchylanie się

Ludzie z fobią społeczną, często planują różne czynności tak, aby unikać sytuacji kiedy mogą nastąpić wzajemne społeczne oddziaływania. Są to sytuacje typu: unikanie występów publicznych, referatów, unikanie telefonów, unikanie przedstawiania się, unikanie rozmów z obcymi ludźmi, robienie wszystkiego aby nie być w centrum zainteresowania.

Brak pewności siebie i niska samoocena
Często osoby cierpiące na fobię społeczną są niepewne swoich zachowań i mają niską samoocenę. Zazwyczaj jest duża niechęć do bycia przedstawionym innym ludziom, często strach przed jedzeniem w obecności innych. Niekiedy wydarzenia postrzegane jako przyjemne, np.: pójście do restauracji lub kina, są męczarnią dla ludzi cierpiących na tego rodzaju lęk.

Fobia społeczna w miejscach pracy
Fobia społeczna może manifestować się poprzez unikanie sytuacji, które oznaczają konfrontację z kolegami z pracy czy też osobami postrzeganymi jako autorytet. To może dramatycznie wpłynąć na wyniki w pracy i powodować nieustający stres.

Inne efekty fobii społecznej
Z upływem czasu stan ciągłego społecznego lęku może doprowadzić do stanów depresyjnych. Czasami cierpiący tak bardzo unika miejsc publicznych, że pojawia się agorafobia (lęk przed otwartą przestrzenią). Niektórzy ludzie z fobią społeczną pomagają sobie, pijąc alkohol, biorąc narkotyki, co często kończy się uzależnieniem i jest przyczyną coraz to bardziej złożonych problemów.

Terapia osób lękowych

Terapia osób lękowych jest bardzo indywidualna. Chociaż symptomy lęku mogą być podobne, przyczyny są bardzo różne. Wszystko zależy od indywidualnych doświadczeń danej osoby. Przyczyny lęku mogą być związane z traumatycznym wydarzeniem jakie miało miejsce w przeszłości - sytuacją zagrożenia życia, wypadkiem, przemocą.

Wtedy metody hipnotyczne polegają na neutralizowaniu tego przykrego wydarzenia w pamięci. Częściej jednak przyczyny nie są związane z żadnym konkretnym wspomnieniem. Przyglądamy się wówczas różnym ukrytym w podświadomości negatywnym myślom dotyczącym rzeczywistości czy samooceny.

Osoby lękowe często myślą w sposób katastroficzny, negatywny. Oczekują wszystkiego co najgorsze - nieszczęścia, wypadku, porażki. Nie wierzą w swoje siły, nie wierzą w to, że sobie same poradzą. Takie myśli napędzają lęk. Niezwykle istotne jest, by takie myśli sobie uświadomić. 

  Techniki jakie są stosowane to przekazywanie pozytywnych sugestii, które wpływają na zmianę sposobu myślenia o sobie i o rzeczywistości. Kolejną techniką jest wizualizacja. Polega ona na wyobrażaniu sobie pewnych sytuacji, miejsc, emocji za pomocą obrazów. Wizualizacja lęku jaki przeżywa dana osoba umożliwia konfrontację ze swoimi emocjami i z ich istotą. Wtedy zazwyczaj posługuje się metaforą.  Często stosuje się wizualizację spokojnych miejsc, kojarzących się z relaksem, by nauczyć osobę odczuwania, doświadczania spokoju. W terapii lęku jest to bardzo ważne. 

Czasami w hipnozie poszukuje się pozytywnej intencji jaka kryje się za lękiem. Na pierwszy rzut oka wydaje się to abstrakcyjne i pacjenci nie potrafią dojrzeć żadnej "pozytywnej strony" lęku. Jednak po głębszej analizie okazuje się, że lęk spełnia liczne funkcje i dlatego się utrzymuje. W fobiach społecznych może to być chęć uniknięcia porażki, tak by chronić swoją samoocenę. W agorafobii korzyści jakie płyną z lęku mogą być związane z opieką i uwagą jaką poświęcają nam najbliżsi. 

Bardzo często terapeuci uczą pacjentów technik autohipnozy, by samodzielnie w domu mogli się relaksować i pracować nad problemem. 

Hipnoterapia jest terapią krótkoterminową, składającą się z kilku lub kilkunastu spotkań.
Jest to skuteczna metoda ponieważ polega na docieraniu do głębszej części umysłu, do podświadomości.

WYKŁAD 14

Muzykoterapia w Leczeniu chorych z nerwicami

Trochę o muzykoterapii…

Muzykoterapię uważa się za jedną z form psychoterapii. Według Kratochwila „psychoterapia jest zamierzonym korygowaniem zaburzeń czynności organizmu środkami psychologicznymi, jak słowo, mimika, milczenie, więzi emocjonalne, uczenie się, manipulowanie środowiskiem i inne." Wśród niewymienionych środków znajduje się sztuka, a w jej ramach muzyka.

Muzykoterapia jest forma psychoterapii, która wykorzystuje muzykę i jej elementy jako środki stymulacji, strukturalizacji oraz ekspresji emocjonalnej i komunikacji niewerbalnej w procesie diagnozy, leczenia i rozwoju osobowości człowieka. Muzykoterapia - niekiedy traktowana jest jako dział psychoterapii, czasem artterapii. Jest to metodyczne, oparte na podstawach naukowych zastosowanie muzyki. Dźwięk i rytm służą stymulacji ekspresji. W muzykoterapii wartość posiada muzyka, techniki terapeutyczne oraz kontakt pacjent - terapeuta.

Muzykoterapia obejmuje dwie formy aktywności:

• w sferze odbiorczej - muzykoterapia bierna

• w sferze wykonawczej - muzykoterapia czynna. Dominują tu ekspresje dźwiękowe za pomocą instrumentów oraz z użyciem głosu pacjenta.

Odpowiednio dobrana muzyka ma pozytywny wpływ na emocje, procesy myślowe i psychomotorykę. Ma działanie aktywizujące lub osłabiające czynność mózgu w zależności od aktualnego stanu pacjenta.

Muzykoterapia może być stosowana w odniesieniu do wszelkich schorzeń psychicznych, psychosomatycznych i somatopsychicznych

W muzykoterapii leczniczy wpływ na uczestnika terapii wywierany jest według Schwabego, przez różne elementy i rodzaje muzyki, a także przez zróżnicowane formy jej odbierania i uprawiania. Do elementów strukturalnych muzyki należą :

• rytm,

• melodia,

• dynamika,

• harmonia,

• barwa,

• tempo i inne

Oddziaływanie tych elementów muzycznych na człowieka może mieć znaczenie dla stymulowania funkcji psychomotorycznych, kształtowania przebiegu napięć i odprężeń psychofizycznych. W poszczególnych technikach muzykoterapii wykorzystuje się różne elementy w celu uzyskania efektów leczniczych .

Funkcje jakie pełni muzyka w psychoterapii:

• Odreagowująco-wyobrażeniowe oraz aktywizujące emocjonalne,

• Treningowe,

• Relaksacyjne ,

• Komunikatywne,

• Kreatywne,

• Kontemplacyjne,

• Aktywizujące.

Wyróżnia się dwa rodzaje muzykoterapii:

Muzykoterapię indywidualną.

Muzykoterapię grupową.

Muzykoterapia indywidualna polega na leczeniu muzyką osobno każdego pacjenta przez dłuższy lub krótszy okres czasu.

Muzykoterapia grupowa

W leczeniu nerwic oraz innych zaburzeń czynnościowych duży nacisk kładzie się na indywidualne podejście do chorego i stosowanie różnych metod psychoterapeutycznych. Muzykoterapia jest swoistą metodą psychoterapeutyczną. Wywiera wpływ leczniczy na pacjenta przez różne elementy i rodzaje muzyki, jak również przez zróżnicowane formy odbierania i uprawiania muzyki.

Muzykoterapię należy wykorzystywać w leczeniu zaburzeń psychicznych. Mogą one być pochodzenia nerwicowego lub też skutkiem chorób organicznych. Przede wszystkim należy ją stosować przy objawach anakastycznych, stanach lękowych i depresyjnych, nerwicowych, czynnościowych lub innego pochodzenia kurczów mięśni i naczyń, w zaburzeniach psychosomatycznych. Dzięki muzykoterapii można przezwyciężać zaburzenia kontaktu.

Przyczyną powstawania nerwic są niezgodności pomiędzy wewnętrznymi i zewnętrznymi uwarunkowaniami systemowymi, które etiologicznie uważać należałoby za pierwotnie zaburzone stosunki między danymi osobnikami a otoczeniem.

Muzykoterapia w leczeniu nerwic oraz innych zaburzeń czynnościowych ma zadanie cząstkowe, wchodzące w skład ogólnego procesu psychoterapeutycznego. Kuracja polegające wyłącznie na wykorzystywaniu leczniczym muzyki stanowi wyjątek i może być zastosowana tylko wówczas, gdy poddawany leczeniu pacjent diagnostycznie został przez lekarza na taki rodzaj leczenia ustawiony, a metoda ta albo jako wyłączna, albo też wprowadzona w jakimś określonym czasie potraktowana zostaje jako środek leczniczy.

Według teorii dotyczącej nerwic, można wyróżnić cztery aspekty muzykoterapii:

Emocjonalna aktywizacja osobowości, której celem jest intensyfikacja walki z nerwicowymi nastawieniami i modelami zachowania sprowokowanymi w czasie rozmowy psychoterapeutycznej.

Stymulacja gotowości i umiejętności interpersonalnej w nawiązaniu kontaktu, jak również likwidowanie neurotycznych modeli zachowawczych, które tym celom stoją na drodze.

Uzyskanie wpływu na zaburzenia psychoaktywne oraz na utrzymujące się napięcie mięśniowe w celu harmonizacji psychofizycznej.

Zlikwidowanie zaburzonych nerwicowych umiejętności przeżywania i odczuwania zadowolenia oraz odzyskanie lub rozwinięcie nowych obszarów zainteresowań.

Te cztery założenia muzykoterapeutyczne w istocie odzwierciedlają także kolejność procesu psychoterapeutycznego w przypadku pacjentów nerwicowych.

Wyróżnia się dwa etapy leczenia: Retrospektywny i prospektywny.

Etap retrospektywny polega na ukierunkowaniu się w etiologicznie ustalone czynniki psychopatologiczne, związanych z objawami psychopatologicznymi. Jest to czas kiedy pacjent powinien uzyskać wgląd w siebie.

Etap prospektywny polega na wypracowaniu nowych modeli zachowań i nowych nastawień do utrwalenia nowych walorów poznawczych oraz stabilizacji osobowości.

W retrospektywnym procesie leczniczym przeżycie muzyczne może pobudzać terapeutyczne zwalczanie przez pacjenta chorobliwych nastawień oraz modeli zachowania pośrednio przez aktywizację przeżyć emocjonalnych. Konfliktowe przeżycia o patogennych walorach, które u tego rodzaju chorych były niedostrzegane , usuwane na dalszy plan, mogą docierać szybciej i łatwiej do kręgu bezpośredniej werbalnej walki.

W tym okresie leczenia chodzi głównie o to, aby umożliwić pacjentowi doznanie iż do likwidacji konfliktu i wyzdrowienia nie prowadzi „niedostrzeganie”, lecz tylko zwalczanie nerwicowych istotnych konfliktów.

Słuchanie muzyki może prowadzić tym samym do konfrontacji z własnymi przeżyciami . Dotychczas nieświadome lub częściowo uświadomione konflikty przenosi się w ten sposób w krąg konkretnych wyobrażeń myślowych. Oznacza to emocjonalnie nacechowany wstęp dla werbalnego wyjaśnienia w rozmowie psychoterapeutycznej .

Takie przeżywanie muzyki w sensie terapeutycznym rozpatruje się jako bezpośrednią recepcję , przy czym świadome rozumienie muzyki nie jest ani zakładane ani pożądane.

WYKŁAD 15

Dzieci zahamowane psychoruchowe. Formy terapii.

Zahamowanie psychoruchowe

To zespół zaburzeń dynamiki procesów nerwowych polegający na obniżeniu ogólnej aktywności dziecka wyrażającej się trudnością w nawiązaniu kontaktów społecznych i lękliwością.

Symptomy dla dzieci zahamowanych to:

• W sferze ruchowej – ograniczenie spontanicznej aktywności ruchowej, symptomy niepokoju ruchowego i dezorganizacja czynności wykonawczych.

• W sferze poznawczej – zawężenie aktywności poznawczej.

• W sferze emocjonalnej – ograniczenie wyrażania uczuć przy jednoczesnym wzmożeniu pobudliwości emocjonalnej.

• W sferze somatycznej - wzmożona reaktywność układu nerwowego

Zahamowanie

• jest najczęściej nieprawidłowym regulowaniem przez dziecko stosunków z otoczeniem, będących efektem niewłaściwego wychowania, a konkretnie reakcji dorosłych na samodzielną działalność dziecka.

Związek z zahamowaniem mają doświadczenia dziecka zdobyte w sytuacjach:

• ostrej krytyki i ośmieszenia

• nieopanowanego zachowania emocjonalnego osób z najbliższego otoczenia

• zagrożenia bliskiego związku emocjonalnego z rodzicami

• kar fizycznych

• W sytuacjach tych pierwszą reakcją dziecka był lęk, który powracał przy wszelkich podobnych sytuacjach (generalizacja). Następnie reakcja ta uległa utrwaleniu na skutek powtarzania się lub gdy była wyjątkowo silna.

Klasyfikacja według M.Chłopkiewicz

Dzieci zmotywowane - napięte:

Charakteryzuje przesadna skrupulatność i staranność w wykonywaniu zadań. Niepewne swoich umiejętności zbyt mocno przeżywają sytuacje, gdy nie są w stanie wykonać zadania. Zazwyczaj są bardzo silnie związane z matką, lęk przed rozstaniem z nią jest powodem niechęci uczęszczania do szkoły i lęku przed szkołą. Sprawiają wrażenie nieustannie napiętych i niespokojnych. Stronią od nowych osób, nowych sytuacji, ponieważ powodują one, iż dzieci te stają się ciche, lękliwe i wycofane

Dzieci podporządkowane - uległe:

Są one małomówne, grzeczne, posłuszne, często oceniane jako koleżeńskie i uczynne. Ich nieśmiałość, lękliwość ujawnia się szczególnie w kontaktach z osobami dorosłymi.
Słaba więź z matkami (matki wymagające i represyjne). Dzieci nieufne.

Z obniżoną samooceną - zrezygnowane

Cechą charakterystyczną tych dzieci jest bierność zarówno w domu, jak i w szkole. Mają poczucie niskiej wartości, nie wierzą w swoje możliwości oraz umiejętności. Są apatyczne, powolne, przygnębione, płaczliwe. Bardzo wrażliwe na drobne nawet przejawy dezaprobaty i odrzucenia ze strony innych osób, bezradne. Rodzice - nadmiernie krytyczni, odrzucający, z jawną postawą dezaprobaty i deprecjonowania wartości dziecka

Nadwrażliwe - asteniczne

Są bardzo skryte, powściągliwe, nie ujawniające swoich uczuć. Najlepiej czują się we własnym towarzystwie, męczy je hałas i ruchliwość otaczających rówieśników. Często izolują się od kontaktów z innymi. Pochodzą z rodzin rozbitych, matki są neurotyczne - lękowe.

Objawy zahamowania psychoruchowego

• Trudności w nawiązywaniu kontaktu słownego,

• Brak wiary we własne możliwości,

• Nadmierna wrażliwość,

• Niepewność, stany lękowe,

• Zwolnione reakcje psychoruchowe,

• Zaburzenia snu, łaknienia,

• Jąkanie, zacinanie,

• Bierność, apatia,

Charakterystyka dzieci z zahamowaniem psychoruchowym

• Dzieci zahamowane są nieśmiałe, niepewne siebie, spowolnione psychoruchowo, pozbawione spontanicznej inicjatywy.

• W sytuacjach zadaniowych ulegają dezorganizacji, przeżywając wzmożone napięcie emocjonalne bądź jego spadek.

• Często występują u nich zaburzenia naczyniowo-ruchowe jak natręctwa ruchowe, tiki, drżenia, blednięcie, czerwienienie się, pocenie.

• Dzieci zahamowane podobnie jak nadpobudliwe cechuje silne pobudzenie emocjonalne. Jednak w przeciwieństwie do nadpobudliwych tłumią pobudzenie w sobie.

• Cechą wspólną dzieci zahamowanych są trudne doświadczenia z wczesnego dzieciństwa kiedy spotykały się często z krytyką, ośmieszaniem, karami fizycznymi. Rodzice ich byli w stosunku do nich bardzo rygorystyczni, oceniali jako mało ambitne i niezdolne. W domu panowała często atmosfera konfliktów (jawnych lub utajonych). Na te sytuacje reagowały lękiem, który potem generalizował się na inne osoby, stąd wycofywanie się z kontaktów, izolacja, trudności w wyrażaniu uczuć.

Źródła powstawania zahamowań psychoruchowych

• Środowisko rodzinne ( warunki bytowe, struktura, atmosfera rodzinna, system wychowawczy, postawy rodzicielskie).

• Środowisko pozarodzinne (głównie szkoła- wymagania szkoły, relacje uczeń-nauczyciel).

• Sytuacje traumatyczne ( utrata bliskiej osoby, nagła ciężka choroba dziecka, uczucie bardzo silnego zagrożenia).

Zasady terapii

• Generalną zasadą terapii jest akceptacja wszelkich form zachowania, cierpliwość, wyrozumiałość, serdeczność, zapewnienie poczucia pełnego bezpieczeństwa.

• W szkole jest bardzo ważne wypracowanie właściwego stosunku grupy, aby nie wyśmiewano się z takiego dziecka.

• W domu spokój, akceptacja, selekcja programów TV, dostarczanie jak najwięcej pozytywnych przeżyć.

• W stosunku do dzieci zahamowanych (nieśmiałych, apatycznych, bojaźliwych) dążymy do pobudzenia ich do działania. Na początku im pomagamy, zachęcając je i mobilizując do wykonywania prostych, dających sukces czynności.

Wskazówki dotyczące postępowania z dziećmi zahamowanymi psychoruchowo

• Dzieci te będą wymagały stosowania form zajęć pobudzających, aktywizujących, rozhamowujących, tj. eliminujących nadmierne napięcie psychiczne i fizyczne oraz zajęć zwiększających siłę pobudzania. Należy zatem:

• "Dostrzec te dzieci" - ich problemy mogą umknąć uwadze,

• ponieważ są " grzeczne", niekłopotliwe, nie utrudniają pracy nauczycielowi.

• Dokonać indywidualnej analizy objawów i przyczyn zaburzenia, celem ustalenia indywidualnego postępowania.

• Otoczyć serdecznością, zaspokajać podstawowe potrzeby emocjonalne i psychiczne, nie dopuszczając jednak do nadmiernej zależności dziecka od opiekuna.

• Wypracować właściwy stosunek grupy rówieśniczej do dziecka. Zapobiec wyśmiewaniu i zbyt ostrej krytyce.

• Włączać do zespołowych zajęć, stopniowo uaktywniać, początkowo w sytuacjach gwarantujących powodzenie. Przy wystąpieniu trudności natychmiast zapewnić życzliwą opieką i pomoc

• Stopniowo przyzwyczajać dziecko do spokojnego przyjmowania słusznej krytyki, korygować jego nieprawidłowe reakcje na niepowodzenia, wdrażać do pokonywania trudności, rozwijać poczucie własnej wartości.

• W środowisku domowym dbać o atmosferę równowagi i spokoju, w obecności dziecka unikać sytuacji konfliktowych. Wprowadzić ścisłą selekcję i kontrolę oglądanych przez dziecko filmów, z ograniczeniem grozy, agresji, brutalności.

• Dostarczyć pogodnych przeżyć i pozytywnych doświadczeń.

Cele i sposoby oddziaływań na dzieci zahamowane psychoruchowo

• kształtowanie umiejętności nawiązywania prawidłowych kontaktów społecznych,

• przeciwdziałanie skłonności do izolacji,

• aktywizacja społeczna, włączanie w działalność organizacji szkolnych,

• tworzenie sytuacji wymagających nawiązywania kontaktów,

• wzmacnianie wiary we własne siły, zachęcanie do działania,

• wskazywanie na pozytywne osiągnięcia

• chwalenie w obecności grupy,

• kształtowanie wytrwałego dążenia do celu, przezwyciężanie trudności,

WYKŁAD 16

Zachowania emocjonalne w wypadkach masowych i katastrofach

Wydarzenia takie jak trzęsienie ziemi, powódź, wybuch wulkanu, tajfun, wojna i udział w walce, zamachy terrorystyczne, masowe gwałty, obozy koncentracyjne, wypadki komunikacyjne mają bardzo znaczący i długotrwały wpływ na funkcjonowanie psychiczne człowieka.

Reakcje emocjonalne

Według Światowego Towarzystwa Medycyny Stanów Nagłych i Katastrof ( WAEDM) u ofiar katastrof wyróżnia się następujące reakcje emocjonalne:

• reakcje prawidłowe,

• reakcje paniki,

• reakcje depresyjne,

• reakcje nadmiernego pobudzenia,

• reakcje somatyczne

Reakcje prawidłowe

• Sytuacje ekstremalne, ze względu na wyjątkową siłę bodźca, wywołują niemal u każdego człowieka wyraźną, często bardzo gwałtowną reakcję psychiczną.

• Spontaniczna reakcja większości osób w sytuacji nagłego, bezpośredniego zagrożenia życia stanowi swoistą mieszankę odrętwienia, zagubienia, szoku, wycofania, przeżywania horroru i tym podobnych doznań.

• Ludzie mogą się zachowywać różnie!!!!!!!!!!

• Jedni po pierwszym szoku próbują podejmować działania zmierzające w kierunku ratowania się, inni drętwieją w bezruchu.

• Żadna ze wspomnianych reakcji nie chroni całkowicie przed negatywnymi skutkami psychicznymi w wyniku doznanej traumy.

• Aktywna postawa człowieka usiłującego się ratować zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia głębszych skutków doznanego urazu psychicznego.

• Reakcja prawidłowa- szok!!

• Bezpośrednio po doznaniu traumy następuje szok.

• Jego wyrazem jest zupełne odrętwienie, oderwanie od życia i brak odbioru lub też gwałtowny wybuch emocjonalny wiążący się z niespójnym sposobem zachowania.

• Trwa to zwykle kilka minut, a niekiedy godzin.

• Takie reakcje emocjonalne i behawioralne są bezpośrednią odpowiedzią na samo wydarzenie i doznany uraz.

• Uważa się, że ten typ reakcji ma swoje filogenetyczne podłoże. Jest odruchową reakcją na traumatyczne zagrożenie oraz spowodowane tym fizyczne i psychiczne urazy. Jest przejawem walki (agresji), panicznej ucieczki lub znieruchomienia wyrażającego się w apatii i odrętwieniu emocjonalnym .

Cohen i Ahearn – model reakcji ludzi na katastrofę

• Etap I. Powstanie szoku, dezorientacji i odrętwienia psychicznego, którego istotna cechą jest niezrozumienie zaistniałego wydarzenia.

• Etap II. Podjęcie automatycznych działań przystosowawczych do warunków katastrofy, często słabo uświadamianych i pamiętanych.

• Etap III. Nabywanie przekonania o konieczności działania i podjęcie z innymi uczestnikami katastrofy wspólnych działań celowych.

• Etap IV. Odczucie zmęczenia i osłabienia wynikające z wyczerpania zasobów energetycznych organizmu i emocjonalnych skutków katastrofy.

• Etap V. Okres przychodzenia do siebie i przystosowywania się do zmian wywołanych katastrofą, redukowanie skutków traumatycznych przeżyć.

• Model zachowania ludzi -etapy czasowe

Faza pierwsza (kryzysowa). Najczęściej obejmuje 3-4 pierwsze tygodnie po katastrofie. Dominuje w niej silny lęk, natrętne myśli, wyraźna motywacja do nawiązywania kontaktów z innymi.

Faza druga (zahamowanie). Jej objawy występują po około

3-8 tygodniach od katastrofy. Ludzie nie myślą i nie mówią o katastrofie, a traumatyczne przeżycia z nią związane ujawniają się w postaci sprzeczek, konfliktów i marzeń sennych.

Faza trzecia (adaptacja). Pojawia się po około 2 miesiącach po katastrofie. Większość uczestników traumatycznego zdarzenia nie odczuwa już psychologicznych skutków katastrofy. Koncentrują się na przywracaniu stanu sprzed wypadku i normalizacji życia codziennego

• Typową reakcją ludzi na zagrożenie życia jest strach!!!!!!!!!!!!!

• W wypadkach masowych i katastrofach najbardziej typową reakcją ludzi na zagrożenie życia jest strach.

• Może on powodować zarówno negatywne (np. agresywny atak na źródło zagrożenia) jak i pozytywne emocje (np. chęć przezwyciężenia sytuacji, energiczne działania ratunkowe lub organizacyjne na miejscu zdarzenia).

Zespół wyczerpania

• Jeżeli silne napięcie psychiczne - wywołane strachem - utrzymuje się dłużej może doprowadzić do zespołu wyczerpania.

• Objawy to: wzmożone napięcie emocjonalne, bezsenność, niepokój, drażliwość, zaburzenia uwagi i toku myślenia, zaburzenia pamięci oraz bóle i zawroty głowy, uczucie duszności, drżenie mięśniowe, obfite poty i dolegliwości ze strony układu pokarmowego:nudności, wymioty.

REAKCJE PATOLOGICZNE - Reakcje paniki

• Panika jest to nagły, nieoczekiwany wybuch silnego strachu zbiorowego, charakteryzujący się krótszym lub dłuższym zamroczeniem świadomości, a powodujący szalone ucieczki i spowodowany rzeczywistym lub urojonym niebezpieczeństwem, znacznie przesadzonym.

• Osoba będąca w stanie paniki traci zdrowy osąd i staje się nadmiernie, bezsensownie aktywna. Osobę taką należy często obezwładnić siłą i odizolować od otoczenia.

Sytuacje sprzyjające powstaniu paniki

• Nieoczekiwane zagrożenie bezpieczeństwa znacznej liczby ludzi znajdujących się w pomieszczeniach zamkniętych (np. w kinie, teatrze, sali koncertowej, w wieżowcu, środkach lokomocji itp.)

• Sytuacja, gdy droga ucieczki jest odcięta lub utrudniona, a zbyt wiele osób chce z niej skorzystać. Wzrasta wówczas poczucie zagrożenia, powstaje świadomość, że jest to sytuacja zagrażająca życiu, która może stać się śmiertelną pułapką. Słabnie wówczas zdolność do racjonalnego działania, dochodzi do destrukcyjnych zachowań, wzajemnego przepychania się i tratowania.

Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu paniki

• nieznajomość sytuacji, brak wiarygodnej informacji o jej rozwoju oraz o zachodzących zdarzeniach,

• nowość zdarzeń i zjawisk, z którymi ludzie w przeszłości nie mieli jeszcze do czynienia,

• straty w ludziach, niedostatek środków egzystencji (wody, żywności itp.),

• utrata wiary w sens i powodzenie własnych działań, bezradność i bezsilność wobec zdarzeń i zjawisk,

• rozprzestrzenianie się fałszywych lub przesadnych informacji i plotek,

• bierność i bezradność ekip ratowniczych, bezwład organizacyjny,

• zły stan psychiczny ludzi,

• okoliczności upośledzające postrzeganie słuchowe (ogólny zgiełk, trzaski, szumy itp.) oraz wzrokowe (zadymienie, mgła, noc), złe warunki atmosferyczne,

• niepokój o losy osób bliskich

• UWAGA NA PANIKĘ !!!!!!!!!!!

Panika jest bardzo niebezpieczną reakcją ze względu na wielką „zaraźliwość”.

Jedna osoba znajdująca się w stanie paniki może doprowadzić do „reakcji łańcuchowej", powodując nieobliczalne szkody dla grupy.

REAKCJE PATOLOGICZNE- Reakcje depresyjne

• Reakcje depresyjne mogą pojawić się w okresie adaptacji do istotnych zmian życiowych, kryzysu życiowego lub następstw stresującego wydarzenia życiowego.

• W wypadkach masowych i katastrofach osoby w stanie depresji siedzą w ,,otępieniu ‘’(często bezpośrednio na miejscu zdarzenia) ze wzrokiem utkwionym w przestrzeń, nieczułe na wszystko, co dzieje się dookoła. Takim osobom należy zapewnić pomoc, gdyż nie zatroszczą się o siebie.

REAKCJE PATOLOGICZNE- Reakcje nadmiernego pobudzenia

• Osoby w stanie nadmiernego pobudzenia wykazują wielką aktywność, mogą mieć podwyższony nastrój, nie są w stanie skupić się na jednej sprawie, często utrudniają akcję ratowniczą.

• W trakcie prowadzenia akcji ratunkowej ich wzmożoną aktywność można wykorzystać przy prostych czynnościach organizacyjnych na przykład opieka nad poszkodowanymi.

REAKCJE PATOLOGICZNE- Reakcje somatyczne

• Jest to generowanie przez nieświadomość rozmaitych (pozornych lub rzeczywistych) dolegliwości fizycznych w celu uzasadnienia niepodejmowania działań przez jednostkę lub odwrócenia jej uwagi od niechcianych myśli i uczuć.

Reakcje somatyczne

• Konwersja (zaburzenia konwersyjne, dawniej utożsamiane z histerią)

Zaburzenia dysocjacyjne:

amnezja dysocjacyjna, fuga, osłupienie, trans dysocjacyjne zaburzenia snu

• najpowszechniejsze formy

• anestezja - zanik wrażliwości czucia,

• hipestezja - częściowy zanik wrażliwości,

• hiperstezja - nadwrażliwość,

• analgezja - zanik wrażliwości na ból,

• parestezja - niezwykłe odczucia (łaskotanie, gorąco)

REAKCJE PATOLOGICZNE- Reakcje na ciężki stres

• ostra reakcja na stres,

• zaburzenie stresowe pourazowe,

• zaburzenia adaptacyjne.

Ostra reakcja na stres

• Ostra reakcja na stres to przemijające zaburzenie o znacznym nasileniu, które rozwija się jako reakcja na wyjątkowy stres fizyczny lub psychiczny u osoby nie przejawiającej uprzednio żadnego zaburzenia psychicznego.

• Ustępuje zazwyczaj w ciągu kilku godzin lub dni po zdarzeniu.

Objawy ostrej reakcji na stres

• poczucie odrętwienia,

• wyobcowanie

• brak wrażliwości emocjonalnej,

• oszołomienie,

• amnezja, czyli niemożność przypomnienia sobie ważnych aspektów urazu.

Zaburzenie stresowe pourazowe-PTSD

• Powstaje jako opóźniona lub/i przedłużona reakcja na stresujące wydarzenie o charakterze wyjątkowo zagrażającym lub katastrofalnym.

• Typowe objawy obejmują epizody powtarzającego się przeżywania urazu na nowo w natrętnych wspomnieniach lub w snach, które występują na tle uporczywie utrzymującego się poczucia odrętwienia i otępienia uczuciowego oraz odizolowania od innych ludzi.

Zaburzenia adaptacyjne

• Zaburzenia adaptacyjne (przystosowawcze) obejmują stan subiektywnego distresu i zaburzeń emocjonalnych zwykle przeszkadzających w społecznym funkcjonowaniu i działaniu, pojawiający się w okresie adaptacji do istotnych zmian życiowych lub do następstw stresującego wydarzenia życiowego

Objawy obejmują:

• nastrój depresyjny,

• lęk, zamartwianie się lub mieszaninę tych objawów,

• poczucie niemożności poradzenia sobie, zaplanowania, czy pozostawania nadal w obecnej sytuacji,

• ograniczoną zdolności wykonywania codziennych czynności (w pewnym stopniu).

Zaburzenia adaptacyjne

• Rozpoczynają się z zwykle w ciągu miesiąca od wystąpienia stresującego wydarzenia lub zmiany życiowej.

• Czas trwania objawów nie przekracza zazwyczaj 6 miesięcy.

Psychologia tłumu

• To gałąź psychologii zajmująca się zjawiskiem zachowania jednostek w wielkiej masie ludzkiej.

Masa ta może być rozumiana dwojako:

-krótkotrwałe zgromadzenie jednostek (np. manifestacja uliczna),

-synonim społeczeństwa masowego

Specyfika tłumu

• Specyfiką tłumu jest brak jakiejkolwiek organizacji formalnej i funkcjonowania norm moralnych, a tym samym i racjonalnej kontroli społecznej.

• Kreują go silne bodźce emocjonalne, jakimi najczęściej są: poczucie krzywdy, gniew, chęć zemsty czy poszukiwanie zdobyczy.

• Brak organizacji i osłabienie norm moralnych sprzyja wyzwalaniu się popędów prowadzących do anormalnych zachowań.

Cechy tłumu

• zjawisko dezindywidualizacji, czyli częściowego zaniku niektórych składników i cech osobowości jednostek na okres ich wtopienia się w zbiorową psychikę tłumu,

• wzmożone naśladownictwo spowodowane zanikiem indywidualnej refleksyjności jednostki,

• zarażanie emocjonalne (zaraźliwość) polegające na wytwarzaniu się identycznych lub podobnych stanów emocjonalnego napięcia, powstającego na gruncie podobnych postaw, nastrojów i oczekiwań,

• podatność na sugestie i oddziaływania innych uczestników tłumu. Tłum rozpada się wówczas, gdy słabnie więź zespalająca do w skutek nowej podniety, wywołującej zupełnie inne niż dotychczas emocje.

• Tłum, zwłaszcza demonstrujący jest ważną formą życia społecznego i politycznego.

Sposoby opanowywania tłumu

• używanie silnych określeń,

• wypowiadanie się z przesadą,

• stosowanie bezwarunkowych twierdzeń,

• powtarzanie kilka razy tej samej wypowiedzi,

• niezagłębianie się w logiczne dowody,

• rzucanie krótkich i aprobowanych przez tłum haseł (im bardziej demagogiczne, tym dla tłumu lepsze, potem tłum się rozchodzi, a problemy i tak zostają.