Wpływ ćwiczeń manualnych na funkcje ręki reumatoidalnej

Małgorzata Łukowicz*, Renata Bieleń, Paweł Zalewski, Magdalena Weber-Zimmermann

Z Uniwersytetu  Mikołaja Kopernika w Toruniu Z Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Z Katedry i Zakładu Laseroterapii i Fizjoterapii

p.o. Kierownika Katedry: dr n. med. Małgorzata Łukowicz

• 

Ryc. 1. Średnie zakresy ruchomości przedramienia „przed” i „po” zastosowaniu terapii

• 

Ryc. 2. Średnie zakresy ruchów w stawie nadgarstkowym „przed” i „po” zastosowaniu terapii

• 

Ryc. 3. Ocena poprawy funkcji chwytu ręki „przed” i „po”zastosowaniu terapii

• 

Ryc. 4. Średnia siła mięśniowa ręki prawej i lewej „przed” i „po” zastosowaniu terapii

• 

Ryc. 5. Średni poziom dolegliwości bólowych w skali VAS „przed” i „po” zastosowaniu terapii

• 

Tabela. 1. Średni zakres ruchomości w stawie nadgarstkowo-śródręcznym kciuka „przed” i „po” zastosowaniu terapii

• 

Tabela. 2. Średni zakres rchomości w stawie międzypaliczkowym kciuka „przed” i „po” zastosowaniu terapii

• 

Tabela. 3. Średnie zakresy ruchomości w stawie śródręczno-paliczkowym palców „przed” i „po” zastosowaniu terapii

• 

Tabela. 4A i 4B. Średni zakres ruchomości w stawach międzypaliczkowych bliższym i dalszym, w poszczególnych palcach „przed” i „po” zastosowaniu terapii

Wstęp: Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest chorobą przewlekłą i postępującą oraz niezwykle uciążliwą w codziennym życiu. Proces chorobowy objawia się głównie rozwojem procesu zapalnego w obrębie tkanki łącznej całego organizmu. Postępujący charakter choroby prowadzi do trwałych, symetrycznych zmian głównie w obrębie stawów kończyn. Ze względu na specyficzny charakter schorzenia, metody fizykalne, a zwłaszcza ćwiczenia specjalne zajmują bardzo istotny element procesu leczenia i rehabilitacji. Celem badań była ocena wpływu opracowanego programu ćwiczeń czynnych oraz manualnych na sprawność funkcjonalną ręki oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych u pacjentów
z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Materiał i metody: Badaniami objęto 20 kobiet w wieku od 33 do 84 lat (średnia wieku wynosiła 45 lat). Wszystkie osoby z grupy badawczej były pacjentami Oddziału Reumatologii w Białogardzie. Okres trwania choroby wśród badanych osób wynosił od pięciu do dwudziestu pięciu lat (średnio 15 lat). Metody badawcze obejmowały szereg testów funkcjonalnych w obrębie stawów promieniowych, nadgarstkowych, śródręcznych i paliczkowych. Badania zakresów ruchomości wykonywano za pomocą goniometru, w pozycji siedzącej. Badanie motoryki opierało się na wykonywaniu określonych czynności, specyficznych dla funkcji dłoni – chwytów. Badanie siły mięśniowej wykonano przy użyciu dynamometru. Dodatkowo badano stopień dolegliwości bólowych za pomocą wzrokowo-analogowej skali bólu VAS. Następnie każda z badanych osób poddawana była opracowanemu programowi ćwiczeń czynnych oraz ćwiczeń manualnych wykorzystujących czynności dnia codziennego przez pół godziny raz dziennie, pięć dni w tygodniu przez trzy tygodnie. Po zakończonej serii ćwiczeń ponownie wykonano testy diagnostyczne siły mięśniowej, ruchomości ręki, chwyty, ocenę bólu.

Wyniki: Najistotniejszą poprawę uzyskano w zakresie supinacji i pronacji przedramienia – zwiększenie zakresu średnio o 10o, podobne wyniki uzyskano w ruchu zgięcia, wyprostu, odwiedzenia i przywiedzenia nadgarstka – średnio o 6-10o. Znaczącą poprawę uzyskano w ruchu opozycji kciuka, odległość kciuka od V palca zmniejszyła się średnio o 1,5 cm. Poprawa zakresu ruchomości w obrębie stawów śródręcza i stawów śródręczno-paliczkowych była nieznaczna – 2-4°. Przyczyną tak nieznacznej poprawy były znaczne deformacje, które niezwykle trudno poddają się procesowi leczenie za pomocą metod fizykalnych.

W zakresie motorycznej funkcji ręki poprawę obserwowano u większości badanych osób. Siła mięśniowa uległa istotnej poprawie u 95% badanych, w obrębie obu dłoni. Odczuwanie bólu zmniejszyło się głównie wśród osób ze znacznymi dolegliwościami bólowymi, z poziomu 7-8o do poziomu 4-5o w skali VAS. Natomiast wśród osób z nieznacznym stopniem nasilenia bólu dolegliwości na poziomie 2-3o w skali VAS pozostały na niezmienionym poziomie.

Wnioski: Opracowany zestaw ćwiczeń manualnych istotnie wpływa na poprawę zakresów ruchomości w obrębie stawów przedramienia i nadgarstka, jednakże w przypadku trwałych deformacji stawów śródręcza i stawów paliczkowych efekty terapeutyczne są zdecydowanie gorsze. Jednoznacznie wykazano, iż ćwiczenia zwiększają sprawność motoryczną ręki oraz siłę mięśniową. Dolegliwości bólowe również wykazują zdecydowanie niższe nasilenie po zastosowanej terapii, zwłaszcza w grupie osób z wyjściowo większym poziomem bólu w skali VAS. Wskazana jest kontynuacja programu ćwiczeń w warunkach domowych w celu uzyskania trwałej poprawy i redukcji dolegliwości bólowych.

WSTĘP

Choroby reumatyczne stanowią wielki i narastający problem społeczny. W Polsce choroby te dotyczą około pięciu milionów ludzi, często prowadzą do trwałego kalectwa. Chorują głównie kobiety, które stanowią 80% chorych. Początek choroby przypada między 30 a 50 rokiem życia. Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest chorobą przewlekłą i postępującą oraz niezwykle uciążliwą w codziennym życiu. Jak dotychczas RZS stanowi chorobę nieuleczalną o nie do końca poznanej etiologii. Początek choroby jest ostry i jednostawowy. Postępujący charakter choroby prowadzi do trwałych, symetrycznych zmian głównie w obrębie stawów kończyn.

Konsekwencją procesu zapalnego są obrzęki, wysięki, różnie nasilone zniekształcenia, ograniczenia ruchomości, aż po całkowite zesztywnienie stawów (1, 2, 3). W otoczeniu zajętych stawów występują zaniki mięśniowe, osteoporoza w obrębie nasad kostnych, podskórne guzki reumatoidalne. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego z określeniem stopnia aktywności procesu zapalnego; istotne jest też wykonanie zdjęcia rentgenowskiego stawów i testów serologicznych na obecność reumatologicznego czynnika (w odczynie Waalera-Rosego test jest dodatni u dorosłych przy mianie ≥160). Czynnik reumatoidalny jest cechą charakterystyczną występującą w około 80-90% typowych przypadków (1, 3, 4, 5).

Charakterystyczne deformacje w obrębie ręki nazwano ręką reumatoidalną, deformacje dotyczą 90% chorych. Wraz z nasileniem choroby narasta stopień ograniczenia funkcji ręki. Dla funkcji ręki bardzo ważne jest zachowanie ruchomości w stawie promieniowo-nadgarstkowym, jego deformacje wpływają na zmiany w dalszych odcinkach ręki (8). Stąd podstawą leczenia usprawniającego jest utrzymanie stabilności i ruchomości tego stawu. Kolejne zmiany dotyczą stawów nadgarstkowo-śródręcznych, zwłaszcza II i III oraz stawów palców. W trakcie ćwiczeń ruchowych należy uwzględniać kierunki działania sił mięśni zginaczy palców, przedmioty do ćwiczeń chwytów powinny mieć większy rozmiar, ćwiczenia z przedmiotami w kształcie cylindrycznym mogą powodować zwiększenie ulnaryzacji. Stąd ćwiczenia powinny być wykonywane indywidualnie ze stałą korektą terapeuty.

Leczenie pacjentów z RZS obejmuje leczenie ruchem, leczenie czynnikami fizykalnymi, leczenie farmakologiczne, leczenie operacyjne. Leczenie ruchem ma na celu: zapobieganie deformacjom, leczenie istniejących deformacji, utrzymanie lub poprawę ruchomości we wszystkich stawach ręki, utrzymanie siły mięśniowej, wyrobienie i utrwalenie prawidłowych funkcji zastępczych (stereotypów kompensacyjnych) w przypadku stałej dysfunkcji (6, 7, 8).

CEL

Celem badań była ocena wpływu programu ćwiczeń manualnych zastosowanych u pacjentów z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów na polepszenie zakresów ruchomości w stawach ręki, poprawę sprawności motorycznej ręki, wzrost siły mięśniowej ręki oraz ocena wpływu ćwiczeń manualnych na zmniejszenie dolegliwości bólowych.

MATERIAŁ I METODY

Badaniami objęto 20 kobiet w wieku od 33 do 84 lat (średnia wieku wynosiła 55,45 lat). Wszystkie osoby z grupy badawczej były pacjentami Oddziału Reumatologii w Białogardzie. Okres trwania choroby wśród badanych osób wynosił od pięciu do dwudziestu pięciu lat (średnio 15 lat).

Metody badawcze obejmowały szereg testów funkcjonalnych w obrębie stawów promieniowych, nadgarstkowych, śródręcznych i paliczkowych:

• Badania zakresów ruchomości w stawach wykonywano za pomocą goniometru w pozycji siedzącej.

• Badanie motoryki opierało się na przeprowadzeniu następujących chwytów: szczypcowego, klucza, zgrubnego, trójpunktowego, hakowego.

• Badanie siły mięśniowej wykonano przy użyciu dynamometru.

• Dodatkowo badano stopień dolegliwości bólowych za pomocą wzrokowo-analogowej skali bólu VAS.

Następnie każda z badanych osób poddawana była opracowanemu programowi ćwiczeń manualnych, raz dziennie pół godziny, pięć dni w tygodniu przez trzy tygodnie.

Z założenia ćwiczenia prowadzono bez przekraczania progu bólu.

Program ćwiczeń zakładał ćwiczenia czynne celem zwiększenia ruchomości w stawach, ze szczególnym uwzględnieniem stawów promieniowo-nadgarstkowych, stawów kciuka, ćwiczenia wzmacniające mięśnie międzykostne. Wykorzystywano ćwiczenia manualne zwracając uwagę na poprawę chwytów, które w największym stopniu były zaburzone w testach diagnostycznych.

U pacjentów zastosowano następujące ćwiczenia:

• Czynne pronacji i supinacji przedramienia;

• Czynne zgięcie dłoniowe, grzbietowe, odwiedzenie i przywiedzenie w stawie nadgarstkowym;

• Czynne zgięcie, wyprost, odwiedzenie, przywiedzenie stawów kciuka i opozycji kciuka;

• Czynne zgięcie i wyprost stawów palców;

• Czynne odwodzenie i przywodzenie wszystkich palców jednocześnie;

• Czynny wyprost palców bez odrywania śródręcza od stołu.

Wśród ćwiczeń manualnych zastosowano:

• Zbieranie małych gąbeczek kciukiem i palcem II – chwyt szczypcowy;

• Dopasowanie palców ręki do kul i walców o różnym kształcie;

• Odwodzenie i przywodzenie palców ułożonych na piłce o średnicy 10-15 cm;

• Ściskanie gąbek w kształcie kuli z nieznaczną siłą, która nie powodowała dolegliwości bólowych;

• Obejmowanie dużych przedmiotów z maksymalnym wyprostem palców;

• Wiązanie węzłów z użyciem sznurka o różnej grubości;

• Zwijanie gazety w rulon i kule;

• Utrzymanie zgięcia grzbietowego nadgarstka przez 3 sekundy – ćwiczenia wytrzymałościowe.

Po zakończonej serii 15 ćwiczeń według powyższego schematu ponownie wykonano diagnostykę funkcjonalną dłoni jw.

WYNIKI

Po 3 tygodniach prowadzenia programu ćwiczeń usprawniających ręki reumatoidalnej wykonano badania kontrolne. Wyniki zaprezentowano w poniższych tabelach oraz na rycinach.

Analizując zakresy ruchomości w stawach, najistotniejszą poprawę uzyskano w zakresie poprawy ruchów supinacji i pronacji przedramienia – zwiększenie zakresu ruchu średnio o 10o (ryc.1).  Podobne wyniki uzyskano w zakresie ruchu zgięcia, wyprostu, odwiedzenia i przywiedzenia nadgarstka – średnio o 6-10o (ryc. 2).

Wyniki uzyskane z badania pozostałych zakresów ruchu w stawie nadgarstkowym przedstawiono na rycinie 2.

W badaniu zakresów ruchomości stawów drobnych rąk – kciuka oraz stawów śródręczno-paliczkowych również nastąpiła poprawa, wyniki umieszczono w tabelach 1-5. Znaczącą poprawę uzyskano w ruchu opozycji kciuka, odległość kciuka od V palca zmniejszyła się średnio o 1,5 cm. Poprawa zakresu ruchomości w obrębie stawów śródręcza i stawów śródręczno-paliczkowych była nieznaczna – 2-4°. Przyczyną tak nieznacznej poprawy były znaczne deformacje z uszkodzeniem aparatu więzadłowego, które niezwykle trudno poddają się procesowi leczenia za pomocą metod fizykalnych.

Motorykę dłoni oceniono za pomocą oceny chwytów ręki: szczypcowego, klucza, zgrubnego, hakowego, trójpunktowego. Zwraca uwagę, że jedynym chwytem, który był w ponad 90% prawidłowo wykonany przez wszystkich badanych był chwyt szczypcowy, zarówno przed jak i po ćwiczeniach. W zakresie pozostałych chwytów, gorsze wyniki uzyskano w ręce prawej, która w przypadku osób praworęcznych ze względu na obciążenie pracą jest bardziej narażona na deformacje. Natomiast po serii ćwiczeń nastąpiła znaczna poprawa w ręce prawej i lewej w jakości wykonanych wszystkich chwytów (ryc. 3).

Oceniając dynamometrem siłę mięśniową ręki prawej oraz lewej odnotowano po serii zabiegów niewielką poprawę, przy czym schemat ćwiczeń nie był nastawiony na wzrost siły mięśniowej, ale na poprawę funkcji manualnych ręki. Siła mięśniowa uległa istotnej poprawie u 95% badanych, w obrębie obu dłoni.

Znaczącą poprawę odnotowano w zakresie odczuwanych dolegliwości bólowych (ryc. 5).

Ocena bólu według skali VAS wykazała zmniejszenie się dolegliwości głównie wśród osób ze znacznymi dolegliwościami bólowymi – z poziomu 7-8o do poziomu 4-5o w skali VAS. Natomiast wśród osób z nieznacznym stopniem nasilenia bólu na poziomie 2-3o w skali VAS dolegliwości pozostały na niezmienionym poziomie.

DYSKUSJA

W chorobie reumatycznej bardzo ważną rolę odgrywa leczenie usprawniające, które jest podstawową metodą zapobiegania powikłaniom w zakresie narządu ruchu. Fizykoterapia i objawowe leczenie farmakologiczne mają działanie ułatwiające leczenie i utrwalające jego wynik. Ćwiczenia mają szczególne znaczenie we wczesnym okresie choroby, gdy nie doszło do utrwalonych zmian w narządzie ruchu i kiedy mają one jeszcze charakter odwracalny, zarówno w okresie ostrym, jak i w okresie remisji (1).

W pracy Kwolka (8)  przedstawiono plan usprawniania w okresie deformacji stawów ręki, niezależnie od okresu choroby. Uważa on, że usprawnianie powinno być przede wszystkim skierowane na stawy śródręczno-paliczkowe, gdyż to od nich zależy wielkość pola w akcie zginania palców. W przypadku, gdy doszło do przykurczów proponuje rozciągania więzadeł od ruchów bocznych nie narażających powierzchni stawowych na docisk.

M. Sadowiska-Wróblewska uważa, że zasadą leczenia usprawniającego jest utrzymanie ruchomości i stabilności nadgarstka. Ćwiczenia ruchowe i oporowe mięśni powodują efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny. Najkorzystniejszą pozycją ułatwiającą wykonywanie codziennych czynności jest usztywnienie nadgarstka w pozycji 0 do 20 stopni zgięcia dłoniowego (7).

K. Milanowska twierdzi, że wynikiem ograniczenia chwytu ręki jest przykurcz dwóch grup mięśni zewnętrznych i wewnętrznych. Pierwsza powinna być poddana redresji w pozycji zgięcia we wszystkich stawach palców, a następnie przy zgiętych palcach w stawach międzypaliczkowych (1, 9).

W badaniach własnych, po przeprowadzeniu autorskiego programu ćwiczeń manualnych w obrębie dłoni, stwierdzono zwiększenie siły mięśniowej oraz sprawności motorycznej obu rąk. Prowadzone ćwiczenia wpłynęły na zmniejszenie dolegliwości bólowych, zwłaszcza wśród pacjentów z wyższym poziomem bólu. Aby utrwalić uzyskane postępy należałoby kontynuować zalecone ćwiczenia codziennie w warunkach domowych oraz unikać przeciążania ręki dominującej, utrwalone deformacje wspomagać stabilizatorami zewnętrznymi.

WNIOSKI

Program ćwiczeń oparty na ćwiczeniach czynnych ze szczególnym uwzględnieniem ruchów w stawach promieniowo-nadgarstkowych oraz stawach kciuka, ćwiczeniach manualnych mających na celu poprawę wykonywania chwytów ręki wpłynął na poprawę motoryki, siły mięśniowej oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych.

Po przeanalizowaniu wyników badań stwierdzono, że ćwiczenia usprawniające mają wpływ na:

• poprawę zakresów ruchomości w przypadku, gdy nie doszło do trwałych deformacji w stawach;

• sprawność motoryczną ręki;

• zwiększenie siły mięśniowej;

• zmniejszenie dolegliwości bólowych, zwłaszcza wśród pacjentów z wyższym poziomem bólu,

• program ćwiczeń można zalecić celem zapobiegania dalszym deformacjom, zmniejszania dolegliwości bólowych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Milanowska K.: Podstawy rehabilitacji ruchowej, Wydawnictwo Sport i Turystyka, Warszawa 1981.

2.    Brühlla W.: Zarys reumatologii, PZWL, Warszawa 1996.

3.    Sadowiska-Wróblewska M.: O reumatyzmie, PZWL, Warszawa 1980.

4.    Staniszewska-Vargas J.: Atlas radiologiczny chorób reumatycznych, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2003.

5.    Zimmermann-Górska I.: Choroby reumatyczne, PZWL, Warszawa 1989.

6.    Dega W., Milanowska K.: Rehabilitacja medyczna, PZWL, Warszawa 1998.

7.    Sadowiska-Wróblewska M.: Przewlekłe choroby reumatyczne, PZWL, Warszawa 1988.

8.    Kwolek A.: Rehabilitacja medyczna t.2, Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław, 1999.

9.    Milanowska K.: Kinezyterapia gimnastyka lecznicza, PZWL, Warszawa 1997.

10.    Backup K.: Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni, PZWL, Warszawa 2004.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

*Małgorzata Łukowicz
Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
Katedra i Zakład Laseroterapii i Fizjoterapii
ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz
tel. /52/ 585-34-85 e-mail: [e-mail]

Artykuł nadesłano: 10.09.2007
Zaakceptowano do druku: 29.11.2007