Ciąża ektopowa (graviditas extrauterina).
Krwawienia z dróg rodnych w pierwszym trymestrze ciąży
Powikłania krwotoczne.
Ciąża ektopowa, zwana inaczej ciążą pozamaciczna, to zagnieżdżenie się zarodka poza jamą macicy, najczęściej w jajowodzie. Implantacja zarodka w odcinku proksymalnym jajowodu kończy się najczęściej jego pęknięciem, zaś w odcinku dystalnym krwawieniem miernego stopnia do jamy otrzewnowej. W przypadku ciąży pozamacicznej jajowodowej w chwili pęknięcia jajowodu pojawia się żywa reakcja otrzewnowa, której może towarzyszyć nagłe omdlenie i upadek na ziemię, podobnie jak przy uderzeniu w nadbrzusze. Silny ból narasta w ciągu kilku minut. W krótkim czasie rozwijają się objawy wstrząsu, brzuch staje się tkliwy, stwierdza się obronę mięśniową i dodatnie objawy otrzewnowe .
W przypadku niepękniętej ciąży ektopowej drażnienie jamy otrzewnowej przez rozwijający się zarodek powoduje podrażnienie otrzewnej w miejscu zagłębienia maciczno - odbytniczego (zatoka Douglasa), czemu towarzyszy stopniowo narastający tępy ból i nieznaczna tkliwość okolicy nadłonowej bez objawów wstrząsu.
Jest to przedwczesne wydalenie martwego lub żywego produktu zapłodnienia z macicy zanim płód jest zdolny do samodzielnego życia. Przyczyny poronień możemy podzielić na dwie grupy:
a. przyczyny związane ze stanem organizmu kobiety
b. przyczyny związane ze stanem łożyska i płodu
Do pierwszej grupy należą najczęściej wady rozwojowe macicy, nieprawidłowe położenie macicy, guzy macicy i jej sąsiedztwa, poporodowe i pooperacyjne uszkodzenia szyjki macicy z następową jej niewydolnością. Przyczyną poronienia mogą być także zaburzenia hormonalne i nieprawidłowości w zagnieżdżeniu się i rozwoju zarodka, w tym niewystarczające wytwarzanie progesteronu i gonadotropiny kosmówkowej. Przyczyną poronień w pierwszych tygodniach ciąży są zaburzenia metaboliczne towarzyszące takim chorobom jak cukrzyca czy niewydolność nerek.
Przyczyną poronień ze strony łożyska i płodu są najczęściej nieprawidłowości budowy kosmówki, zaburzenia rozwoju węzła zarodkowego oraz czynniki zewnętrzne trwale uszkadzające obie lub co najmniej jedną z tych struktur (na przykład promienie jonizujące, dym tytoniowy, rozpuszczalniki organiczne czy środki ochrony roślin).
Charakterystyczną cechą poronienia jest krwawienie z dróg rodnych, które skłania pacjentkę do szybkiego kontaktu z lekarzem. Obrazowi krwawienia towarzyszy zwykle ból brzucha, przy czym jest to zwykle ból porównywalny do bólu miesiączkowego. Natomiast krwawienie zależy od tego, czy mamy do czynienia z poronieniem zagrażającym, czy z poronieniem w toku.
Z klinicznego punktu widzenia w obrazie poronienia możemy wyróżnić kilka postaci:
poronienie zagrażające (abortus imminens) - podstawowym objawem jest krwawienie od lekkiego plamienia do miernego nasilenia, jasną krwią z macicy do pochwy, przy czym kanał szyjki macicy jest zamknięty. Mogą pojawiać się bóle przemijające lub ciągłe o nasileniu odpowiadającym miesiączkowemu. Krwawienie i bóle mogą przeminąć, lecz czasami wzrasta ich intensywność i utrzymują się nawet kilka dni. Jeśli intensywność bólów i krwawienia wybitnie wzrasta, poronienie zagrażające przechodzi w poronienie rozpoczynające się.
poronienie rozpoczynające się (abortus incipiens ) - charakteryzuje się silnym bólem będącym wynikiem bolesnych skurczy macicy i większym krwawieniem jasną krwią. Kanał szyjki macicy jest miernie rozwarty. Trzon macicy staje się twardy i tkliwy podczas skurczu.
poronienie w toku ( abortus in tractu) - charakteryzuje się różnie nasilonym krwawieniem, bólami o typie skurczowym, przy czym kanał szyjki macicy jest rozwarty, błony płodowe często pękają, a w kanale szyjki macicy możemy znaleźć elementy jaja płodowego.
poronienie niezupełne (abortus incompletus)- charakteryzuje się krwawieniem trwającym kilka dni z małą bolesnością, przy czym zarodek został urodzony już na zewnątrz, natomiast w jamie macicy zostały resztki doczesnej i skrzepy krwi.
poronienie zupełne (abortus completus ) - odnosi się do takiej sytuacji, w której jama macicy jest pusta bez resztek jaja płodowego i skrzepów krwi.
W rozpoznawaniu poronienia należy brać pod uwagę wywiad, objawy i badanie ginekologiczne. Ważne jest uzyskanie danych o zatrzymaniu miesiączki lub o rozpoznaniu wczesnej ciąży. Małe krwawienie z dróg rodnych i bóle w podbrzuszu powodowane przez skurcze macicy świadczą o zagrożeniu poronieniem. Ból na skutek rozwierania się kanału szyjki macicy, wydalanie tkanek płodowych oraz krwawienie wskazuje na poronienie, które się dokonuje [19]
Statystycznie rzecz biorąc, 1/4 krwawień przedporodowych ma przyczyny łożyskowe, natomiast pozostałe przyczyny trudne są do jednoznacznego wychwycenia ( 9 ).
Krwawienie z dróg rodnych w zaawansowanej ciąży jest najczęściej krwawieniem łożyskowym. Oddzielenie łożyska przed porodem powoduje krwawienia z odsłoniętych naczyń doczesnej.
Oddzielenie łożyska położonego w górnej części trzonu macicy nazywamy przedwczesnym odklejeniem łożyska, natomiast położone w dolnym odcinku trzonu macicy określamy mianem łożyska przodującego. Oddzielenie łożyska może nastąpić tylko na niewielkiej powierzchni, a wynaczyniona krew pozostaje pomiędzy łożyskiem a miejscem przyczepu i krew nie wydostaje się na zewnątrz poprzez kanał szyjki macicy. Jest to tak zwane krwawienie ukryte. Większe odklejenie łożyska powoduje zwiększone krwawienie, a następnie rozwarstwienie między błonami płodowymi a doczesną i pojawienie się krwi w drogach rodnych. Jest to tak zwane krwawienie jawne.
Różnicowanie pomiędzy jawnym a ukrytym oddzieleniem łożyska nie ma istotniejszego znaczenia praktycznego, najważniejszym czynnikiem rokowniczym jest bowiem wielkość powierzchni łożyska, na jakiej doszło do oddzielenia oraz stopień obkurczenia naczyń w miejscu przyczepu łożyska. Duże zaawansowanie wymienionych wyżej zmian prowadzi do ograniczenia perfuzji łożyskowej i może spowodować śmierć płodu.
Cechy łożyska przedwcześnie odklejonego to:
ból ponad macicą, ale bez wyraźnej lokalizacji
ciemnoczerwone krwawienie z dróg rodnych (krwawienie jawne)
wzmożone napięcie macicy (skurcz toniczny) , które utrudnia palpacyjne badanie płodu oraz wysłuchanie bicia jego serca
wstrząs - objawy zależne od wielkości oddzielonego łożyska i masywności krwawienia
W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę:
łożysko przodujące, które nie daje dolegliwości bólowych, a wynaczyniona krew jest jaśniejsza
pęknięcie macicy
zmiany wsteczne w mięśniu macicy (wylewy krwawe w mięśniu macicy występujące między 24 a 30 tygodniem ciąży)
krwawienie z naczyń znajdujących się na powierzchni ciężarnej macicy, na przykład z żylaków macicy
Dominującym objawem łożyska przodującego jest krwawienie z dróg rodnych jasnoczerwoną krwią, najczęściej niebolesne, pojawiające się zwykle niespodziewanie w czasie snu, a zauważone przez kobietę po przebudzeniu. Rzadko doprowadza ono do wystąpienia ogólnych objawów ze strony krążenia. Krwawieniu w przypadku łożyska przodującego nie towarzyszy wzmożone napięcie mięśnia macicy, które stwierdza się w przypadku przedwcześnie odklejonego łożyska. Badanie palpacyjne płodu nie nastręcza trudności. Wystąpienie objawów wstrząsu zależy jedynie od nasilenia stopnia krwawienia (15).
Ciężki uraz u kobiety ciężarnej zagraża życiu zarówno matki, jak i jej dziecka. Przeżycie płodu jest zależne od przeżycia matki. Urazy w okresie ciąży można podzielić następująco:
urazy tępe
urazy przenikające
W przypadku urazu tępego należy pamiętać, że najczęstszą przyczyną jest uraz komunikacyjny z towarzyszącym urazem brzucha spowodowany pasami bezpieczeństwa. Należy pamiętać, że w takim przypadku można zaobserwować zarówno dyskretne objawy zagrożenia płodu, jak i obraz wstrząsu hypowolemicznego towarzyszącego odklejaniu się łożyska. Jest to następstwo niesprężystości i kruchości łożyska, które w odpowiedzi na tępy uraz traci ciągłość z mięśniem macicy ciężarnej i odwarstwia się z różną szybkością, zależną od mechanizmu urazu. Z tego względu każda kobieta ciężarna, będąca uczestnikiem wypadku komunikacyjnego, przez 48 godzin po urazie winna mieć monitorowane ciśnienie, tętno, saturację i tętno płodu w celu jak najwcześniejszego rozpoznania ewentualnego zagrożenia dla życia zarówno matki, jak i jej dziecka.
Większość przeszywających urazów brzucha jest następstwem postrzałów i ran kłutych. Urazy tego typu rokują źle zarówno dla kobiety, jak i płodu. W tych przypadkach zgon płodu następuje zwykle w wyniku jego bezpośredniego urazu albo rany pępowiny lub łożyska. Bardziej prawdopodobne jest przeżycie matki, ponieważ chroniąca trzewia macica i jej zawartość pochłaniają dużą część energii pocisku (15).
Rozmiar obrażeń u matki i płodu w następstwie postrzału w dużym stopniu zależy od wielkości i prędkości pocisku, okolicy anatomicznej wejścia pocisku, odchylenia trajektorii pocisku przez mięśnie, kości i trzewia, wieku ciążowego oraz odległości, z jakiej padł strzał. Często rany wewnątrzne są znacznie większe, niż można przypuszczać na podstawie samego wyglądu rany wlotowej. Powiększona macica chroni zazwyczaj jelita przed ranami kłutymi podbrzusza, ponieważ w okresie ciąży są one rozmieszczone w nadbrzuszu. Z tego samego powodu rany kłute nadbrzusza u kobiety ciężarnej częściej prowadzą do bardziej złożonych obrażeń.
Częstym urazem powstałym w wyniku wypadku komunikacyjnego kobiet ciężarnych jest złamanie kości miednicy. Może być ono związane z obfitym krwotokiem do przestrzeni poza- otrzewnowej. Następstwem masywnego krwotoku w przebiegu złamania kości miednicy może być wstrząs hipowolemiczny. Towarzyszące złamaniu obrażenia pęcherza moczowego i cewki moczowej powodują krwiomocz.
Głównymi przyczynami zgonów zarówno matek, jak i dzieci w przypadku urazów z przyczyn położniczych są ( 1 ):
oderwanie się łożyska - z następowym brakiem przylegania do ściany macicy. Mogą temu towarzyszyć nieznaczne objawy zewnętrzne urazu brzucha. Schorzenie to należy podejrzewać upacjentek ciężarnych, które doznały obrażenia w wyniku deceleracji lub bezpośredniego urazu brzucha. W przypadku urazu przenikającego macica staje się tarczą osłaniającą pozostałe narządy jamy brzusznej matki. W wyniku oderwania się łożyska może pojawić się rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe będące następstwem uwolnienia tromboplastyny łożyskowej lub aktywatora plazminogenu z mięśniówki macicy. W wyniku badania ciężarnej można wtedy stwierdzić: ból brzucha, bolesną tkliwość macicy, skurcze tężyczkowe, wyciek płynu owodniowego, powiększenie macicy, obecność zaburzeń tętna płodu, krwawienie z pochwy, obecność zaburzeń tętna płodu i krwawienie z pochwy.
pęknięcie macicy - uraz ten jest następstwem działania znacznych sił zewnętrznych powodujących zwiększenie ciśnienia wewnątrz macicy. Może być wynikiem gwałtownej deceleracji, bezpośredniego urazu brzucha lub złamania kości miednicy. U matki można zaobserwować: wstrząs, ból brzucha, objawy otrzewnowe i częściowo pozamaciczne położenie płodu.
krwotok płodowo - matczyny (lub o mniejszym nasileniu - przedostawanie się erytrocytów płodu do krążenia matczynego) - może wystąpić na skutek względnie małego urazu. U matek z czynnikiem krwi RH minus może to doprowadzić do pojawienia się w ich krwi przeciwciał przeciwko erytrocytom Rh dodatnim płodu i w następstwie do hemolizy krwinek czerwonych płodu.
Oddzielną grupę urazów kobiet ciężarnych stanowią oparzenia. Ze wzglądu na fizjologię oparzenia urazy tego typu przekraczające 50% powierzchni oparzonej u kobiety ciężarnej są związane z dużą śmiertelnością. Postępowaniem z wyboru jest tutaj niezwłoczne rozwiązanie ciąży, o ile jest to ciąża w drugim lub trzecim trymestrze. Postępowanie przedszpitalne obejmuje analogiczne procedury jak w przypadku oparzenia u kobiety nieciężarnej, ale konieczne jest jak najszybsze przekazanie chorej do oddziału położniczego. Priorytety w postępowaniu są takie same jak u kobiet nieciężarnych, należy je jednak zmodyfikować biorąc pod uwagę anatomiczne i fizjologiczne zmiany zachodzące w okresie ciąży.
Najprostsza definicja wstrząsu to niewspółmierność objętości krwi krążącej w stosunku do pojemności łożyska naczyniowego (25,27). Chociaż powody wystąpienia tego zaburzenia bywają różne, ostateczny wynik jest jednakowy - dochodzi do zmniejszenia perfuzji tkankowej, na skutek czego dochodzi do uogólnionej reakcji całego organizmu. W przypadku kobiety ciężarnej należy pamiętać o tym, iż to wszystko, co dzieje się w organizmie matki, w krótkim czasie przenosi się na organizm płodu i może stanowić czynnik zagrażający jego życiu w świetle macicy. Wstrząs jest procesem dynamicznym i jego przebieg zależy od reakcji organizmu oraz stanu wyjściowego chorej.
Charakteryzuje go proces:
a. hipodynamiczny - w postaci zmniejszenia objętości wyrzutowej - obraz wstrząsu krwotocznego, kardiogennego, neurogennego, septycznego czy anafilaktycznego.
b. hiperdynamiczny - w postaci zwiększenia objętości wyrzutowej krwi - obraz wstrząsu septycznego, przełomu tarczycowego.
W dynamice wstrząsu wyróżniamy 3 podstawowe fazy ( 9 ) :
Faza zaburzeń wstępnych
Dla fazy tej charakterystyczne objawy to: bladość, omdlenia, skóra zimna lub gorąca oraz sucha lub wilgotna, tachykardia, wahania ciśnienia tętniczego lub ciśnienie prawidłowe, oliguria, zapaść. Wdrożenie prawidłowego postępowania w tej fazie może zapobiec pogłębianiu się zmian metabolicznych i pogorszeniu się stanu ogólnego.
Faza kompensacji (zwana inaczej zespołem układowej reakcji zapalnej - SIRS).
W fazie tej na skutek zmniejszania dostarczania tlenu do tkanek dochodziu do stymulacji adrenergicznej z przyśpieszeniem czynności serca i zwiększeniem siły jego skurczu, co daje ostatecznie zwiększenie objętości minutowej serca. Na skutek zwiększenia stężenia adrenaliny endogennej dochodzi do skurczu zwieraczy przedwłośniczkowych z następową centralizacją krążenia. Spadek ciśnienia hydrostatycznego w kapilarach powoduje przenikanie płynów z przestrzeni pozakomórkowej do naczyń, na skutek czego dochodzi do zwiększenia objętości krwi krążącej. Organizm z powodu niedostatecznego dostępu tlenu uruchamia procesy przemian beztlenowych, co prowadzi do zwiększenia poziomu mleczanów we krwi oraz pobudzenia wydzielania histaminy.
Faza nieodwracalna (zwana zespołem dysfunkcji narządowej MODS)
Drgawki i ataki drgawkowe są definiowane jako napadowe wyładowania neuronów mózgowych, które w sposób widoczny dla obserwatora przyjmują postać napadów częściowych lub dużych, albo są postrzegane przez pacjentkę jako nieprzyjemne doznania (3).
Wstępne postępowanie u matek w okresie przedporodowym, u których wystąpiły drgawki jest niezależne od przyczyny wywołującej, która często będzie ustalona w okresie późniejszym. Niezbędne jest jednak natychmiastowe działanie, by nie dopuścić do zgonu lub trwałego uszkodzenia układu nerwowego. Głównym niebezpieczeństwem dla matki i płodu nie są same drgawki, ale wtórnie do nich rozwijające się niedotlenienie.
Postępowanie lecznicze oparte jest na następujących zasadach:
zapewnić właściwe natlenowanie
zabezpieczyć drogi oddechowe przed możliwością zachłyśnięcia się
unikać zespołu aorto - cavalnego
chronić przed ewentualnymi urazami matkę i nienarodzone dziecko
leczyć drgawki
rozważyć leczenie przeciwdrgawkowe
rozpoznać przyczynę drgawek
Napady drgawkowe pojawiające się po raz pierwszy w ciąży u pacjentki bez padaczki lub z nieustalonym wywiadem stanowią duży problem terapeutyczny. Występowanie epizodów drgawkowych we wczesnej ciąży może być związane z wieloma przyczynami takimi jak:
uraz
zakażenie
obecność schorzeń metabolicznych
krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego
przewlekłe i ostre schorzenie układu nerwowego
zażycie leków lub substancji odurzających
Każdy epizod drgawkowy w trzecim trymestrze ciąży należy traktować jako napad rzucawki dopóki nie zostanie potwierdzona inna przyczyna.
Ze względu na częstość występowania rzucawka jest najczęściej rozpoznawaną przyczyną drgawek u kobiet ciężarnych. Rzucawka jest skrajną postacią zespołu objawów chorobowych powstających po 20 tygodniu trwania ciąży, charakteryzującym się nadciśnieniem tętniczym, któremu towarzyszy białkomocz i obrzęki. W miarę upływu czasu do powyższych objawów,określanych mianem stanu przed rzucawkowego, dołączają się drgawki - wtedy stan ten określa się mianem rzucawki (eclampsia). Rzucawka zapowiada możliwość śmierci kobiety w ciąży oraz jej płodu. Jeśli poszczególne napady drgawek występują w bardzo krótkich odstępach czasu lub w ogóle nie ma przerw między nimi, to mówi się wówczas o stanie rzucawkowym. Spośród wielu objawów rzucawki najgroźniejsze są przedłużające się drgawki i śpiączka. Przyczyna drgawek nie jest dotąd jasna. Dopuszcza się możliwość istnienia autosomalnej recesywnej, genetycznie uwarunkowanej predyspozycji promującej odpowiedź immunologiczną łożyska. Nieprawidłowe zagnieżdżenie łożyska prowadzi do zmniejszenia przepływu maciczno - łożyskowego i zaburzenia jego funkcji. Obniżenie wytwarzania prostacyklin i względne podwyższenie poziomu tromboksanu A2 obkurczającego naczynia zapoczątkowuje uszkodzenie śródbłonków, utratę osocza, wykrzepianie wewnątrznaczyniowe i upośledzenie perfuzji narządów. Takie napady drgawkowe upodabniają się do napadów w przebiegu encefalopatii nadciśnieniowej lub występują jako następstwo obrzęku mózgu w wyniku miejscowego skurczu naczyń. Teoria występowania obrzęku mózgu w rzucawce opiera się na stwierdzeniu małego stężenia albumin w osoczu i związanego z tym spadku ciśnienia onkotycznego, co sprzyja obrzękowi mózgu. Nagłe obkurczenie naczyń mózgowych doprowadza do niedokrwienia i niedotlenienia tkanki mózgowej, wskutek zaś upośledzonego dopływu krwi do zakończeń motorycznych pojawiają się drgawki. Natomiast śpiączka po napadzie drgawek jest najprawdopodobniej następstwem obrzęku mózgu i jego niedotlenienia lub zmian biochemicznych w ośrodkowym układzie nerwowym. Konsekwencją obrzęku mózgu jest jego niedotlenienie, co sprzyja masywnym krwotokom do tkanki mózgowej, wywołującym nieodwracalne zmiany i mogącym prowadzić do zgonu ( 4, 16 ).
Wystąpienie rzucawki poprzedzają nagłe, alarmujące objawy określane jako rzucawka zagrażająca . Należą do nich:
bóle głowy
ogólny niepokój
zawroty głowy
upośledzenie świadomości
zaburzenia widzenia w postaci mroczków
upośledzenia widzenia
widzenie za mgłą
podwójne widzenie
bóle nadbrzusza – żołądka
nudności i wymioty
pobudzenie
niepokój ruchowy
znaczny wzrost ciśnienia tętniczego krwi.
Kobiety w ciąży z objawami prodromalnymi lub po epizodzie drgawkowym winny być jak najszybciej kierowane do szpitala. Czasami w trakcie transportu konieczna jest intubacja pacjentki.
Lekiem z wyboru w rzucawce jest siarczan magnezu, który rozszerza naczynia i działa przeciwdrgawkowo. Stężenie terapeutyczne siarczanu magnezu we krwi wynosi 2-4 mmol/l. Osiąga się je po podaniu wstępnej dawki 40 - 80 mg/kg.m.c, z następowym wlewem 2g/godzinę.
Przy leczeniu siarczanem magnezu należy pamiętać o możliwości wystąpienia objawów toksycznych zależnych od stężenia tego leku w surowicy:
przy stężeniu 3,5 - 5 mmol/l - nudności, uczucie ciepła, senność, podwójne widzenie, niejasna mowa, osłabienie i utrata odruchu kolanowego.
przy stężeniu 6,5 - 7,5 mmol/L - porazenie mięśni i zatrzymanie oddechu.
przy stężeniu 10 - 12 mmol/l - zatrzymanie krążenia.
Pomimo ryzyka jest to lek bezpieczny. Sposób działania magnezu jest inny niż pozostałych leków przeciwdrgawkowych. Powoduje on blokowanie receptora NMDA, który jest jednym z podtypów receptora glutaminowego, przez co hamuje napływ wapnia ochraniając komórki przed uszkodzeniem ( 7 ).
Padaczka dotyczy pewnej części pacjentek położniczych, przy czym w około 0,3% przypadków jest stwierdzona jeszcze przed zajściem pacjentki w ciążę, w 13% przypadków jej pierwsze objawy indukuje ciąża, natomiast w 40% przypadków napady padaczkowe są efektem tak zwanej padaczki ciążowej, będącej obrazem przejściowego obniżenia progu drgawkowego w okresie ciąży. Napady drgawkowe występują najczęściej w trzecim trymestrze ciąży przy czym często czynnikami wyzwalającymi są przemęczenie i brak snu. W trakcie ciąży konieczne jest prowadzenie takiej terapii, aby nie dopuścić do zwiększenia się ilości napadów drgawkowych oraz aby nie doszło do pojawienia się stanu padaczkowego. Stanowi on bowiem istotne zagrożenie życia zarówno pacjentki, jak i płodu. Stan padaczkowy jest bezwzględnym wskazaniem do przewiezienia pacjentki w trybie pilnym do szpitala. Transport powinien być przeprowadzony w taki sposób, aby zabezpieczyć ciężarną przed kolejnymi urazami. Niezbędne jest monitorowanie tętna, temperatury, ciśnienia tętniczego oraz monitorowanie elektro kardiograficzne. Ważne jest również utrzymanie drożności dróg oddechowych i intensywne natlenianie pacjentki.
Lekiem z wyboru w przypadku padaczki u kobiety ciężarnej jest fenytoina. Dawka nasycająca wynosi 18 - 20 mg/kg.c.c w bolusie dożylnym, a następnie nie przekraczająca 50 mg/ minutę. Przy braku fenytoiny alternatywą jest podanie benzodwuazepiny w dawce 0,3 mg/kg.c.c dożylnie.
Astma jest chorobą charakteryzującą się napadami duszności związanymi z rozlanym zwężeniem dróg oddechowych, występującymi samoistnie i nagle oraz zmieniającymi swe nasilenie w krótkim czasie samoistnie lub na skutek leczenia. Astma występuje u około 4% wszystkich kobiet ciężarnych. Główne zmiany zachodzące w układzie oddechowym zachodzące wraz z przebiegiem ciąży obejmują hiperwentylację spowodowaną zwiększonym stężeniem progesteronu oraz zmniejszenie pojemności zalegającej i funkcjonalnej płuc, co jest bezpośrednio zależne od powiększającej się macicy. Zwiększonemu stężeniu progesteronu przypisuje się również wpływ na nasilanie refluksu żołądkowo - jelitowego, mogącego wyzwalać napad astmy. Sugerowana jest także rola progesteronu jako antagonisty kortyzolu względem oskrzelowych receptorów glikokortykoidowych. Stężenie immunoglobulin E ma tendencję do zmniejszania się wraz z przebiegiem ciąży, co odpowiada naturalnej ciążowej immunosupresji. Najczęściej pogorszenie stanu klinicznego u kobiet w ciąży z astmną ma miejsce w okresie od 29 do 36 tygodnia ciąży ( 27 ).
Ostry napad astmy wiąże się zawsze z dużym ograniczeniem wentylacji, mogącym szybko doprowadzić do hipoksemii kobiety, a w jej następstwie do hipoksemii i hipoksji płodu. Nasilona, przedłużająca się duszność o typie stanu astmatycznego może stać się powodem zamartwicy płodu.
Astma oskrzelowa u kobiety ciężarnej może być powodem między innymi:
porodu przedwczesnego
opóźnienia wzrostu płodu
małej urodzeniowej masy ciała
konieczności przeprowadzenia porodu drogą cięcia cesarskiego
nadciśnienia indukowanego ciążą - powikłanie to dotyczy przede wszystkim tych kobiet w ciąży, u których nie stosowano pochodnych metyloksantynowych.
Stwierdzenie ostrego napadu duszności u kobiety ciężarnej wymaga natychmiastowej diagnostyki różnicowej eliminującej takie przyczyny jak ciało obce w drogach oddechowych czy ich uraz chemiczny. We wstępnej ocenie należy także uwzględnić zakażenie dróg oddechowych.
Podczas ciąży fizjologicznie dochodzi do zmian metabolicznych mających związek z gospodarką węglowodanową. W pierwszych tygodniach ciąży, pod wpływem zwiększonego stężenia progesteronu i estrogenów, dochodzi do przerostu komórek beta trzustki i do zwiększenia wydzielania insuliny zarówno podstawowego, jak i po posiłku. Jednocześnie powoli zwiększa się wchłanianie w jelitach, co w rezultacie powoduje zmniejszenie stężenia glukozy na czczo. Po jedzeniu poziom glikemii osiąga nieco większe wartości, maksymalne stężenie występuje około 1 godziny po posiłku, a następnie bardzo szybko zmniejsza się. W drugim i trzecim trymestrze ciąży zapotrzebowanie na insulinę systematycznie rośnie. W ostatnich tygodniach ciąży, ze względu na zużywanie glukozy przez płód i łożysko organizm kobiety jest mniej odporny na długie przerwy między posiłkami, niejednokrotnie korzysta z substancji zapasowych i wcześniej dochodzi do pojawienia się ketozy głodowej. Specyficzne dla ciąży jest także zwiększenie glukoneogenezy w wątrobie ( 21 ).
Ciąża w sposób wyraźny wpływa na przebieg cukrzycy. U kobiet z cukrzycą istniejącą przed ciążą w pierwszym trymestrze ciąży zwykle zapotrzebowanie na insulinę nie zmienia się lub maleje. W drugiej połowie ciąży dla zapewnienia normoglikemii potrzeba od 80 do 100% insuliny więcej, zaś pod koniec ciąży zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się.
W przebiegu ciąży u niektórych zdrowych dotychczas kobiet trzustka nie jest w stanie sprostać zwiększonemu zapotrzebowaniu na insulinę. Wówczas dochodzi do rozwoju zaburzeń metabolicznych charakterystycznych dla względnego niedoboru insuliny. Cukrzyca ciążowa ujawnia się najczęściej między 24 a 28 tygodniem ciąży.
Warto podkreślić, że wpływ hipoglikemii i hiperglikemii na organizm kobiety ciężarnej jest różny. Hipoglikemia u ciężarnej pojawia się nagle. Objawy można podzielić na wynikające z reaktywnego wydzielania noradrenaliny i z zaburzenia funkcji ośrodkowego układu nerwowego. Do pierwszej grupy należą:
omdlenia, osłabienie, drżenia, kołatanie serca, zimny pot (zwłaszcza na klatce piersiowej), uczucie głodu, rozdrażnienie i niepokój.
Do grupy drugiej można zaliczyć:
ból głowy, zaburzenia orientacji, trudności w komunikacji, zaburzenia widzenia, osłabienie ruchowe, niedowład, ataksję.
W dalszym etapie dochodzi do utraty przytomności, konwulsji oraz śpiączki.
Jak dotąd brak jest przekonujących dowodów,że krótkotrwała hipoglikemia kobiety w ciąży - nawet połączona ze śpiączką - zagraża płodowi. Nie jest jasne, czy zwiększone ryzyko wad rozwojowych pojawia się w wyniku samej hipoglikemii czy też jest skutkiem współistniejącego niedotlenienia i kwasicy.
Leczenie hipoglikemii polega na uzupełnieniu niedoboru glukozy we krwi. W stanie śpiączki konieczne jest podanie dożylnie 10 - 20% glukozy w bolusie, aż do chwili uzyskania przez chorą przytomności. Następnie stosuje się wlew dożylny glukozy. Wszystkie te działania wykonuje się kontrolując poziom glikemii. Rokowanie jest dobre pod warunkiem że hipoglikemia nie była zbyt głęboka i długotrwała. Jednak należy podkreślić iż częste stany hipoglikemii prowadzą do uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego zarówno u matki, jak
i płodu.
Hiperglikemia, nawet umiarkowana, bez kwasicy sprzyja wadom wrodzonym płodu, makrosomii i hipoglikemii poporodowej. Po dłuższym okresie hiperglikemii pojawia się kwasica i w przypadku kwasicy lub śpiączki większość płodów obumiera wewnątrzmacicznie.
Hiperglikemia narasta powoli. Objawy hiperglikemii prowadzące do śpiączki stanowią: zwiększona diureza, pragnienie, zaburzenia łaknienia, zmniejszenie masy ciała, apatia, senność, uczucie osłabienia, objawy odwodnienia, zaburzenia widzenia, bóle brzucha, nudności, wymioty, charakterystyczny zapach acetonu z ust, zaburzenia orientacji i śpiączka.
Kobieta w ciąży z podejrzeniem hiperglikemii wymaga leczenia w oddziale szpitalnym. Istotne znaczenie ma uzupełnienie niedoboru płynów, elektrolitów - szczególnie potasu oraz insuliny. Zmniejszenie poziomu glikemii nie może być gwałtowne. Pełne wyrównanie zaburzeń może spowodować wyprowadzenie chorej ze śpiączki, stanu przedśpiączkowego i kwasicy.
Do nagłego zatrzymania krążenia w przypadku kobiet ciężarnych dochodzi według statystyk raz na 30000 późnych ciąż, ale w rzeczywistości takie przypadki należą do wyjątków.
Wśród przyczyn wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia wymienia się między innymi:
incydenty naczyniowo - mózgowe
zator płucny
krwotok maciczno - łożyskowy
zator wodami płodowymi
drgawki i krwotok w przebiegu rzucawki
pierwotna choroba serca
sporadycznie choroba niedokrwienna serca
Zasadniczym rytmem serca poprzedzającym nagłe zatrzymanie krążenia jest częściej rozkojarzenie elektromechaniczne, zaś sporadycznie migotanie komór.Występowanie tego typu zmian jest odpowoiedzialne za złe rokowanie zarówno w przypadku zatrzymania krążenia u kobiety ciężarnej.
Do typowych dla ciąży czynników, które zmniejszają przeżycie zalicza się zmiany anatomiczne utrudniające utrzymanie drożności dróg oddechowych i wykonanie intubacji dotchawiczej. Należą do nich:
pełne uzębienie
duże piersi
obrzęk głośni lub otyłość szyi
obrzęk nadgłośniowy
ciążowe ustawienie żeber
wysokie ustawienie przepony
W późnej ciąży dodatkowo dołączają się takie zjawiska, jak pogorszenie podatności klatki piersiowej, co spowodowane jest rozszerzeniem się żeber i ograniczeniem ruchów przepony przez narządy jamy brzusznej. Jest to bezpośrednim powodem utrudnionego obserwowania unoszenia się i opadania klatki piersiowej podczas wykonywania sztucznego oddychania. Jednocześnie należy mieć na uwadze fizjologicznie podwyższone ciśnienie śródżołądkowe i niedomykalność zwieracza żołądkowo - przełykowego, co razem daje wzrost ryzyka regurgitacji. Z tego powodu obowiązuje tu stosowanie manewru uciskowego na chrząstkę pierścieniowatą ( manewr Sellica) do chwili pełnej ochrony dróg oddechowych przez wprowadzenie rurki intubacyjnej z mankietem uszczelniającym. Czynności resuscytacyjne w odniesieniu do układu krążenia są utrudnione z powodu otyłości pacjentki, przerostu piersi, uciskania przez ciężarną macicę żyły głównej dolnej co upośledza powrót żylny i zmniejsza pojemność minutową serca. Dodatkowo pośredni masaż serca utrudnia ciążowe ustawienie żeber oraz wysokie ustawienie przepony [10, 25 ]
Zatrucia stanowią oddzielny problem terapeutyczny, z jakim można mieć do czynienia w przypadku ciężarnej. Incydenty toksykologiczne można podzielić na zatrucia przypadkowe i zatrucia samobójcze, przy czym te ostatnie mogą obejmować zarówno próby samobójcze matki, jak i zatrucia spowodowane próbami przerwania już istniejącej ciąży.
W grupie zatruć przypadkowych możemy wyróżnić między innymi zatrucia ostre i przewlekłe tlenkiem węgla, zatrucie alkoholem i zatrucia substancjami psychoaktywnymi jak amfetamina czy substancje opioidowe.
W drugiej grupie należy uwzględnić zatrucia różnymi lekami, między innymi lekami przeciwbólowymi. Należy tu wymienić paracetamol - obecnie najpopularniejszy środek stosowany przez kobiety ciężarne. Dodatkowo dochodzi do zatruć lekami uspokajającymi lub środkami ziołowymi o właściwościach poronnych, jak na przykład żywotnikiem zachodnim (thuja occidentalis) – krzewem zimozielonym popularnie występującym w parkach i ogrodach przydomowych.
Tlenek węgla jest gazem bezbarwnym i bezwonnym. W bardzo dużych stężeniach przekraczających 75% objętości ma znikomy zapach czosnku.
W Polsce zatrucia tlenkiem węgla występują często, a główną przyczyną ich występowania są kominy o wadliwej konstrukcji i niewłaściwa obsługa pieców domowych. Należy również podkreślić, że w przypadkach niekorzystnej, bezwietrznej pogody, kiedy brak jest tak zwanego ciągu kominowego dochodzi do cofania się gazów spalinowych do pomieszczenia, w którym znajduje się piec.
Tlenek węgla wchłania się do organizmu człowieka poprzez drogi oddechowe, a ilość pochłonięta jest uzależniona od jego stężenia w powietrzu, czasu ekspozycji i wentylacji płuc. Jako typowy gaz jest wydalany w postaci niezmienionej przez płuca, chociaż minimalne jego ilości mogą być metabolizowane do dwutlenku węgla i w tej formie również eliminowane z organizmu. Toksyczność tlenku węgla jest związana z jego bardzo szybką dyfuzją poprzez barierę pęcherzykowo - włośniczkową i wiązaniem się z hemoglobiną krwinek czerwonych. W efekcie reakcji:
HbO2 + CO - HBCO + O2
powstaje karboksyhemoglobina, której wiązanie jest 250 razy silniejsze niż w przypadku połączenia z tlenem. Hemoglobina taka traci zdolność przenoszenia tlenu, a zatem w organizmie obserwujemy objawy głodu tlenowego na poziomie pojedyńczych komórek i tkanek. Oprócz toksycznego działania w połączeniu z hemoglobiną, tlenek węgla ma także zdolność łączenia się na poziomie komórek z reduktazą cytochromową, co powoduje zmniejszanie utylizacji wcześniej dostarczonego tlenu. Poprzez tworzenie wolnych rodników w komórkach dochodzi zatem do nieodwracalnego uszkodzenia struktur błonowych ( 28 ).
W obrazie zatrucia tlenkiem węgla obserwuje się głównie objawy związane głodem tlenowym, co manifestuje się bólem głowy, wymiotami, zawrotami głowy, zaburzeniami równowagi, osłabieniem, uczuciem zmęczenia, tachykardią, zaburzeniami rytmu serca, spadkiem ciśnienia tętniczego, zaburzeniami orientacji, zaburzeniami świadomości, śpiączką i drgawkami. Wszystkie te objawy są odzwierciedleniem tego, iż tlenek węgla uszkadza w pierwszej kolejności narządy i tkanki najbardziej wrażliwe na niedotlenienie i kwasicę metaboliczną, to jest układ sercowo - naczyniowy i ośrodkowy układ nerwowy. Ciekawe jest to, iż poprzez reakcje z enzymami komórkowymi tlenek węgla indukuje zaburzenia w gospodarce węglowodanowej, czego następstwem staje się powstawanie kwaśnych metabolitów, takich jak pirogroniany i mleczany. Te ostatnie zostały wykorzystane jako wskaźnik diagnostyczno - rokowniczy zatrucia tlenkiem węgla. Ważnym prognostykiem zatrucia wydaje się wiek organizmu.Im młodszy jest organizm, tym bardziej wrażliwy - a zatem następstwa zatrucia dotkliwsze.
Późne następstwa zatrucia to między innymi: osłabienie lub utrata pamięci, psychozy w postaci stanów pobudzenia czy depresji, zaburzenia orientacji, zaburzenia mowy z możliwością całkowitej lub częściowej jej utraty, utrata wzroku, słuchu, smaku i powonienia. Często występują zawroty głowy i bóle głowy z towarzyszącymi zaburzeniami piramidowymi - tak zwany chód pingwini, czyli ostrożne poruszanie się z szeroko rozstawionymi nogami i ramionami lekko ugiętymi w wymuszonej pozycji. W obrazie tomograficznym obserwuje się trwałe uszkodzenia kory mózgowej i struktur podkorowych.
Dawka toksyczna tlenku węgla nie jest znana. Zagrożenie dla życia stanowi obecność w atmosferze tlenku węgla w ilości 0,1%. Stężenie przekraczające 0,15% powoduje w szybkim czasie zgon.
Obserwując obraz zatrucia tlenkiem węgla staje się oczywiste, że sytuacja taka w odniesieniu do kobiety ciężarnej może stanowić bardzo duże zagrożenie nie tylko dla niej samej, ale również dla rozwijającego się w jej organizmie dziecka. Staje się jasne, iż procesy niedotlenienia towarzyszące temu zatruciu mogą powodować głębokie uszkodzenia w organizmie płodu, jeśli do zatrucia dojdzie w okresie organogenezy. Zatrucie takie może więc pośrednio stać się odpowiedzialne za poronienia występujące w pierwszym trymestrze ciąży. Jednocześnie trudno wykluczyć powstawanie zespołów wielowadowych na skutek zaburzeń w funkcjonowaniu enzymów komórkowych blokowanych przez tlenek węgla.
W tym momencie warto wspomnieć o tym, iż tlenek węgla występuje w dymie tytoniowym. Przewlekłe palenie powoduje, iż w organizmie palacza stwierdzić można około 10% karbo ksyhemoglobiny we krwi, co odpowiada obrazowi lekkiego, przewlekłego zatrucia. Dlatego też należy pamiętać, iż palenie papierosów przez kobietę ciężarną , zarówno bierne jak i czynne, może być odpowiedzialne za dystrofię płodu, a także za wady nowo rozwijającego się organizmu, analogicznie jak w przypadku ostrego zatrucia. Tu jednak znaczenie ma nie tyle wysycenie hemoglobiny tlenkiem węgla, co fakt przewlekłej ekspozycji na ten czynnik.
W przypadku zatrucia tlenkiem węgla postępowanie ratownicze w stosunku do kobiety ciężarnej powinno być takie samo, jak w przypadku innych pacjentów ( 30 ). Obejmuje takie działania jak:
wyniesienie pacjentki z atmosfery nasyconej tlenkiem węgla na świeże powietrze
podanie 100% tlenu - tlenoterapia przez 3 - 4 godziny lub do momentu spadku poziomu hemoglobiny tlenkowęglowej poniżej 7%, następnie mieszanina z zawartością 50% tlenu przez 6 godzin, a następnie 30% tlenu przez 24 godziny. W przypadkach zatrucia ciężkiego, to jest gdy hemoglobina tlenkowęglowa przekracza 80% rozważyć należy zastosowanie komory hiperbarycznej. Dotyczy to między innymi chorych w śpiączce, kobiet w ciąży i noworodków. U chorych nieprzytomnych należy rozważyć intubację dotchawiczą celem utrzymania drożności dróg oddechowych.
leczenie komorowych zaburzeń rytmu - leki zależne od rodzaju stwierdzanych zaburzeń
zapobieganie obrzękowi mózgu:
uniesienie wezgłowia do 30 stopni ponad poziom
hiperwentylacja do pCO2 25-30 mm Hg (u osób zaintubowanych)
20% Mannitol w dawce 1g/kg.c.c
Furosemid w dawce 0,5 mg/kg.c.c
Sterydy
e. leczenie przeciwdrgawkowe:
Diazepam 5 mg/ min przez 2 -3 min, maksymalnie 30 mg
Phenytoina 0,5 mg/ kg.c.c /min jako dawka wysycająca
Phenobarbital 10 - 20 mg/ kg.c.c jako dawka nasycająca
f. zapewnienie komfortu cieplnego i spokoju.
Alkohol etylowy jest popularnym środkiem działającym depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Jego działanie jest prawdopodobnie związane z układem GABA - ergicznym. Jako substancja łatwo dostępna staje się jednym ze środków przyjmowanych przez kobiety, a mogącym mieć wpływ na rozwój płodu. Zespół uzależnienia alkoholowego jest typowym nałogiem. a nie przyzwyczajeniem, z wszystkimi cechami charakterystycznymi dla nałogu. Występuje w nim bardzo duża zależność fizyczna, zależność psychiczna, ostre objawy abstynencji oraz zjawisko tolerancji. Z toksycznego punktu widzenia alkoholizm należy rozpatrywać jako zatrucie przewlekłe, występujące po doustnym, wielomiesięcznym lub wieloletnim regularnym przyjmowaniu alkoholu.
Cząstki alkoholu etylowego są małe i hydrofilne, dzięki czemu łatwo wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Rozprzestrzeniają się swobodnie do wszystkich przestrzeni wodnych organizmu. Biologiczny okres półtrwania etanolu we krwi wynosi 74 minuty, ale u kobiety ciężarnej skraca się do około 42 minut, co związane jest z jego przemieszczaniem się do przestrzeni wodnej jaja płodowego. W uproszczeniu można powiedzieć, że pijana matka to również pijany płód (32).
Skutki spożywania alkoholu przez kobiety w ciąży są różne i w niewielkim stopniu zależą od ilości wypitego alkoholu. Wśród najczęściej wymienianych następstw dla kobiety ciężarnej wymieniane są:
skutki neurologiczne: śpiączka, drżenia i drgawki (zespół odstawienia), jadłowstręt, tachycardia, zlewne poty, omamy
skutki krążeniowe: zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków), uszkodzenia mięśnia sercowego
skutki pokarmowe: zaburzenia czynności wątroby (otłuszczenie wątroby, zaburzenia glukoneogenezy), zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie trzustki.
Opium i wszystkie środki z niego produkowane zwane są opiatami i należą do narkotyków pochodzenia roślinnego. Do ich produkcji wykorzystywane jest mleczko dojrzewających makówek. Działanie przetworów maku na organizm człowieka zależy od zawartości aktywnych składników opium w danym produkcie oraz od sposobu użycia narkotyku ( 11,12,13 ).
W chwili obecnej trudno jest określić wielkość grupy pacjentek ciężarnych stale przyjmujących środki psychoaktywne. Badania na temat kobiet przyjmujących substancje uzależniające lub uzależnionych od narkotyków, które zachodzą w ciążę i rodzą dzieci, są nieliczne. W Polsce problem ten obejmuje pacjentki, które zażywają głównie heroinę, chociaż zwiększa się stale grupa kobiet przyznających się do przyjmowania innych środków, takich jak amfetamina czy kokaina. W znacznej grupie pacjentek zażywanie opiatów jest połączone z równoczesnym spożywaniem alkoholu.
Powikłania medyczne najczęściej obserwowane u pacjentek uzależnionych od narkotyków wynikają z ich stylu życia : przeznaczania wszystkich sił i środków na zdobycie narkotyku, niedożywienia, niedokrwistości, zaniedbań higienicznych, zapalenia płuc, chorób przenoszonych drogą płciową. Są również związane ze sposobem przyjmowania środka uzależniającego – zakażeniami :
a. wirusem Hepatitis B
b. wirusem Hepatitis C
c. wirusem HIV
d. zapalenia tkanek miękkich
e. zapalenia żył
oraz powikłaniami narządowymi towarzyszącymi uszkodzeniom mięśnia sercowego, cukrzycy, nadciśnieniu. Z przyczyn wyżej wymienionych należy w przypadku ciężarnej uzależnionej traktować ją jak osobę z grupy wysokiego ryzyka i zachować wszelkie dostępne środki ostrożności przy kaniulacji naczyń, czy wykonywaniu jakichkolwiek procedur z naruszeniem ciągłości tkanek.
Odrębny problem stanowi występowanie u ciężarnych uzależnionych różnie opisywanych zespołów abstynenckich, z których najbardziej znanym jest tak zwany "zimny indyk", czyli zespół abstynencki po odstawieniu heroiny (11). Można się z nim spotkać u narkomanki, która na wieść o tym, że jest ciężarna zaprzestaje z dnia na dzień przyjmować heroinę. Jeśli przestaje ona przyjmować ten środek po długim czasie regularnego zażywania, zaczyna się czuć bardzo źle. Stan ten osiąga swoje apogeum w trzecim dniu od momentu przyjęcia ostatniej dawki. Objawy są podobne do symptomów bardzo silnej grypy : gorączka, bóle kończyn, pocenie się, niepokój, skurcze i bezsenność. Skóra zaczyna silnie swędzić i pojawiają się na niej guzki podobne do gęsiej skórki - stąd nazwa "zimny indyk". Ponadto osoba uzależniona stale jest niespokojna i czuje się wyobcowana, ma często niepokojące, lunatyczne sny. Objawy fizyczne słabną mniej więcej po upływie 7 - 10 dni, natomiast uczucie osłabienia i utrata dobrego samopoczucia mogą utrzymywać się jeszcze przez kilka miesięcy. W wyżej opisywanym przypadku konieczne jest szybkie zdiagnozowanie takiego zespołu i różnicowanie go z zespołami grypopodobnymi, gdyż stanowi on zagrożenie zarówno dla życia matki, jak i nienarodzonego dziecka.
Nie ma dotychczas przekonujących doniesień na temat teratogennego działania narkotyków z grupy opiatów. Jednak w większości prac podkreśla się wpływ narkotyku na zahamowanie wzrostu płodu oraz dysfunkcję rozwoju psychoneurologicznego. Dziecko takiej matki często rodzi się z dużą niedowagą. Istniej także duże ryzyko, że noworodek umrze w ciągu pierwszego tygodnia życia. Powodem tego jest tak zwany zespół NAS czyli noworodkowy zespół odstawienia (NAS - neonatal abstinence syndrom) w przeciwieństwie do zespołu uzależnienia i tolerancji na narkotyk, jaki rozwija się u płodu. W przypadku zespołu NAS, po porodzie noworodek ujawnia cechy rozdrażnienia, drżenia, pocenie się. Do objawów należą również "zatkany nos", trudności w karmieniu, biegunka i wymioty. Początek zespołu odstawienia jest zależny od rodzaju narkotyku przyjmowanego przez matkę. W przypadku heroiny, której okres półtrwania wynosi około 4 godzin - objawy odstawienia mogą się pojawić już w pierwszej dobie życia. Na ogół objawy abstynencji pojawiają się między drugą a czterdziestą ósmą godziną od chwili porodu i trwają 7 - 10 dni ( 21).
O wyżej wymienionych zjawiskach należy pamiętać dlatego, ze narkomanka rodząca to matka, której dziecko może mieć od chwili urodzenia duże problemy z oddychaniem. Przewidując taką sytuację należy być przygotowanym na konieczność wentylowania noworodka, aż do chwili pojawienia się wydolnego, własnego oddechu. Zasadne wydaje się przy tym rozpatrzenie jak najmniej traumatycznej intubacji noworodka jako najbezpieczniejszej formy zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. Jednocześnie zespoły abstynenckie występujące zarówno u matki, jak i u dziecka, wydają się być stanami bezwzględnie wymagającymi hospitalizacji, a bezpieczny transport takiej pacjentki jest wyzwaniem dla zespołów ratowniczych ze względu na trudności w przewidywaniu możliwych zdarzeń, takich jak przedwczesne odklejenie łożyska, przedwczesne odpłynięcie wód płodowych czy obumarcie płodu oraz psychozy.
Amfetamina (alfa-metylo-feno-tyl-amina) jest to substancja, która działa jak środek pobudzający na centralny układ nerwowy. Bardzo szybko dostaje się do krwioobiegu, po czym pobudza użytkownika w taki sam sposób, jak produkowana w organizmie adrenalina. Efekt ten jest podobny do impulsu "walki lub ucieczki". Działanie adrenaliny imitowane przez amfetaminę polega na zwiększeniu tempa pracy serca i ciśnienia krwi, rozszerzeniu oskrzeli, zwiększeniu poziomu cukru we krwi i przygotowaniu organizmu do działania w stanie podwyższonej gotowości.
W zależności od tolerancji danej osoby na amfetaminę oraz poziomu jej czystości efekty zaczynają się pojawiać około pół godziny po zażyciu. Osoba, która przyjęła narkotyk czuje przypływ energii, staje się bardziej czujna i gadatliwa, następnie doświadcza utraty apetytu, a jej oddech przyśpiesza się. Ten stan trwa od czterech do sześciu godzin. Gdy narkotyk przestaje działać, wspaniałe samopoczucie zostaje zastąpione przez zmęczenie i irytację, które trwają przez kilka następnych dni.
Osoby, które zażywają amfetaminę regularnie, mogą cierpieć na urojenia, halucynacje i uczucie paranoi. W niektórych przypadkach u użytkowników narkotyku zdiagnozowano chorobę psychiczną wymagającą wielomiesięcznej kuracji, bez gwarancji wyleczenia. Uważa się, że skutkiem tych zaburzeń psychicznych bywa często uszkodzenie neuronów w mózgu, nie jest jednak możliwe stwierdzenie z całą pewnością, czy ich funkcja w pełni powraca po zaprzestaniu stosowania amfetaminy ( 13 ).
U kobiet regularnie zażywających amfetaminę następują zaburzenia regularności miesiączkowania. Kobiety stosujące jednocześnie leki antykoncepcyjne i amfetaminę są narażone na niebezpieczne wahania ciśnienia krwi gdyż obie substancje powodują przyśpieszenie pracy serca.
W przypadku kobiety ciężarnej przewlekle przyjmującej amfetaminę należy pamiętać o tym, że amfetamina sprawia , iż receptory adrenergiczne stają się niewrażliwe na działanie amin katecholowych. Dlatego też w przypadku zaburzeń rytmu serca czy wahań ciśnienia krwi dawki katecholamin będą większe niż w przypadku pacjentki zdrowej. Zjawisko to dotyczy zarówno matki, jak i dziecka - płodu czy noworodka.
Paracetamol jest jednym z najbardziej popularnych środków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Zatrucia tym lekiem zwykle są zatruciami samobójczymi, sporadycznie trafiają się zatrucia przypadkowe. Paracetamol szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągając po 2-4 godzinach maksymalne stężenie we krwi. Wiąże się w 25% z białkami osocza, a metabolizowany jest głównie w wątrobie. Jego okres półtrwania średnio wynosi u dorosłych 3,6 godziny. W razie przedawkowania okres półtrwania wydłuża się nawet do 17 godzin, a w wyniku utleniania powstają toksyczne metabolity. Toksyczność paracetamolu jest następstwem przemian metabolicznych tego leku. Minimalna dawka toksyczna paracetamolu wynosi 140 mg/kg c.c. Jednorazowe przyjęcie tej dawki może spowodować przejściowe i odwracalne uszkodzenie wątroby. Dawka przekraczająca 250mg/kg c.c powoduje ostrą toksyczną martwicę wątroby.
Początkowe objawy przedawkowania paracetamolu są nieswoiste i rozwijają się w ciągu pierwszych kilku godzin. Należą do nich nudności i wymioty, bóle brzucha oraz brak łaknienia. W ciężkich zatruciach w pierwszej dobie może także pojawić się kwasica metaboliczna. Po około 18 - 24 godzinach od przedawkowania może ujawniać się uszkodzenie wątroby. Uszkodzenie wątroby wyraża się podwyższeniem aktywności transaminazy alaninowej i asparaginowej w surowicy oraz wydłużeniem czasu protrombinowego. W efekcie dochodzi do pojawienia się żółtaczki. Jeśli nie zostanie wdrożone leczenie, uszkodzenie wątroby nasila się w ciągu następnych 2 - 3 dni, po czym stopniowo ustępuje. W rzadkich przypadkach hepatotoksyczność jest tak duża, że następuje progresja w kierunku jej ciężkiego uszkodzenia z piorunującą niewydolnością włącznie. Zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia krwi, sinica spowodowana methemoglobinemią, skąpomocz, zapaść krążeniowa, drgawki i śpiączka stanowią następstwa postępowania procesu uszkodzenia.
Jedynym dokładnym wskaźnikiem zagrożenia uszkodzenia wątroby jest stężenie paracetamolu we krwi oznaczone między 4 a 10 godziną od przedawkowania. Przedawkowanie paracetamolu rozpoznaje się na podstawie wywiadu świadczącego o spożyciu co najmniej 140 mg tego leku na kg.c.c. i jego stężenia w osoczu powyżej zakresów terapeutycznych. Stężeniom mieszczącym się powyżej normogramu Prescotta może towarzyszyć uszkodzenie wątroby, a mieszczące się poniżej tej linii nie powodują istotnego jej uszkodzenia. Swoistym postępowaniem leczniczym jest zastosowanie N - acetylo - cysteiny wg poniższego schematu:
150 mg/kg.c.c ACC w 200 lm 5% glukozy wlew 1 godzinę
50 mg/kg.c.c ACC w 500 ml 5% glukozy wlew 4 godziny
100 mg/kg.c.c ACC w 1000ml 5% glukozy wlew 16 godz
W przypadku kobiety ciężarnej należy pamiętać, że wstępna faza zatrucia paracetamolem jest w swoim obrazie bardzo zbliżona do objawów zgłaszanych przez kobiety we wczesnym okresie ciąży. Konieczne wydaje się zebranie dokładnego wywiadu i różnicowanie tych dwóch stanów.